Оценка медицинских технологий в робот-ассистированной абдоминальной хирургии
Компания Intuitive Surgical и рынок хирургической робототехники. Оценка клинической эффективности роботического хирургического комплекса Da Vinci в хирургии органов брюшной полости. Минимизация затрат для ассистированных и лапароскопических операций.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | дипломная работа |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 30.07.2016 |
| Размер файла | 77,8 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Глава 3. Экономическая оценка робот-ассистированных операций на органах брюшной полости
3.1 Клинико-экономический анализ
С бурным развитием медицинских технологий стало ясно, что финансовое обеспечение всех разработок медицинского характера просто невозможно. Возникла необходимость в проведении серьезной оценки клинической, экономической и социальной эффективности любой технологии, перед принятием решения о ее дальнейшей судьбе. История клинико-экономических исследований начинается с 70-х годов XX века. За прошедшие 40 лет их значение существенно возросло и на настоящий момент клинико-экономическая оценка является обязательной. В 1995 году было организовано некоммерческое Международное общество фармакоэкономических исследований (ISPOR), главной задачей которого стало обеспечение рационального использования ограниченных ресурсов в здравоохранении. В Российской Федерации был принят приказом Министерства здравоохранения № 163 от 27.05.02 отраслевой стандарт “Клинико-экономические исследования. Общие положения” (ОСТ 91500.14.0001-2002), в котором прописана методология подобных исследований. В данном стандарте выделяются следующие виды клинико-экономического анализа:
1. анализ «затраты - эффективность" (cost-effectiveness analysis, СЕА), в котором проводится сравнение клинических результатов и экономичесих затрат двух и более вмешательств,
2. анализ "минимизации затрат" (cost minimization analysis, CMA) - частный случай анализа "затраты - эффективность", когда оцениваются два и более вмешательства, с одинаковой эффективностью и безопасностью, но разной стоимостью,
3. анализ "затраты - полезность (утилитарность)" (cost-utility analysis, CUA) - в котором результаты вмешательства представлены в единицах "полезности" для потребителя медицинской помощи (часто используется интегральный показатель "сохраненные годы качественной жизни" - QALY),
4. анализ "затраты - выгода" (cost benefit analysis, СВА) предполагает, что результаты вмешательств должны быть представлены в денежном выражении.
Какой вариант анализа наиболее приемлем для оценки робот-ассистированных операций?
В первую очередь, необходимо определить на основе каких клинических данных мы будем проводить оценку. Все зависит от целей исследователя и в зависимости от них это могут быть как ретроспективные данные одного конкретного учреждения, так и результаты научных исследований (преимущественно РКИ, мета-анализы, систематические обзоры). Первый вариант оправдан, если целью является оценка клинико-экономической эффективности эксплуатации технологии в отдельно взятой организации. На основе результатов подобного исследования, можно принять решения по оптимизации дальнейшей работы с данной технологией или даже поставить вопрос о целесообразности ее дальнейшего использования в принципе. Так же могут быть выработаны практические рекомендации для других организаций, только начинающих эксплуатацию технологии или находящихся на стадии принятия решения о ее внедрении. Серьезным ограничением использования ретроспективных клинических данных одной организации является фактически обязательное наличие систематической ошибки при их сборе и анализе. Организационные особенности конкретного учреждения, уровень профессионализма персонала, различия в интерпретации одних и тех же фактов, скрупулезность и честность исследователей при сборе и анализе клинических результатов - все это в высшей степени влияет на конечные показатели. Для принятия объективного решения на более высоком уровне, государственном или региональном, необходимо использование данных РКИ, мета-анализов и систематических обзоров. Большой ошибкой может стать принятие к финансированию технологии на основе превосходных результатов, полученных лишь в одной клинике, пусть даже крупной и авторитетной. В этой ситуации слишком высок риск того, что данная технология окажется глубоко убыточной в экономической плане и не эффективной в клиническом.
Объективная оценка клинико-экономической эффективности РХК в полной мере невозможна именно в связи с отсутствием достаточного количества клинических исследований хорошего качества. Исходя из данных, представленных в предыдущей главе, мы можем достоверно судить лишь о том, что при соблюдении показаний к робот-ассистированным вмешательствам, их результат не хуже, чем полученный при других методиках. Превосходство же использования РХК не доказано.
В связи с этим, наиболее подходящим методом оценки экономической эффективности является анализ "минимизации затрат" (cost minimization analysis, CMA). Однако для оценки эффективности использования РХК в конкретном учреждении мы имеем право проводить анализ «затраты - эффективность" и анализ "затраты - полезность».
Относительно анализа "затраты - полезность» стоит сказать отдельно. Использование показателя QALY для роботической хирургии поджелудочной железы, печени, селезенки не имеет серьезные ограничения и потому в исследованиях не применяется. Качество жизни пациента после удаления части поджелудочной железы или печени будет зависеть в наибольшей степени от факторов, не имеющих отношения к методике оперирования. Так, для поджелудочной железы ведущее значение будут иметь объем резекции и исходное состояние паренхимы железы, объективная количественная оценка которого фактически невозможна. Таким образом, проведение анализа "затраты - полезность» для роботических операций, являющихся предметом нашего исследования, не представляется возможным. Для оценки же других роботизированных вмешательств, как, например, РА простатэктомии, данный анализ может быть весьма полезен. Для данной операции имеются доказательства низкой степени о лучшем восстановлении эректильной функции и меньшем проценте пациентов с недержанием мочи, что имеет непосредственное влияние на качество жизни.
Вывод:
Для оценки клинико-экономической эффективности РА операций в абдоминальной хирургии более всего подходит анализ «минимизации затрат».
Для оценки клинико-экономической эффективности эксплуатации РХК в отдельно взятой организации возможно выполнение анализа «затраты-эффективность»
3.2 Оценка затрат на выполнение робот-ассистированных операций
Основным этапом клинико-экономического анализа является подсчет затрат на использование оцениваемой технологии.
В общем, затраты можно разделить на прямые, непосредственно связанные с использованием технологии, и на косвенные, обеспечивающие функционирование организации в целом.
В связи с тем, что и анализ минимизации затрат и анализ затраты-эффективность проводятся в сравнении как минимум двух методик, мы будем приводить данные по затратам сразу как для РХК, так и для лапароскопического оборудования (лапароскопический комплекс).
Прямые затраты на эксплуатацию РХК и ЛК состоят из:
1. Стоимость самого РХК и ЛК;
2. Ежегодное сервисное техническое обслуживание: ремонт и обновление оборудования и его компьютерных программ;
3. Покупка расходных материалов;
4. Расходы, связанные с размещением - оборудование специальной операционной;
5. Расходы на обучение персонала.
6. Заработная плата членов хирургической бригады, специалиста по техническому обеспечению и другого персонала, участвующего в операции;
7. Затраты на иные материальные ресурсы, потребляемые в процессе операции.
Отметим, что в большинстве исследований учитываются только прямые затраты, что возможно, согласно отраслевому стандарту.
К накладным расходам следует отнести заработную плату персонала, непосредственно не участвующего в операции, но выполняющего необходимые обязанности (зарплата главного врача, заведующего оперблоком и т.п.); коммунальные расходы; доля износа инвентаря в административно-хозяйственных и иных подразделениях, обслуживающих лечебно-диагностический процесс, но не участвующих непосредственно в роботических операциях; доля износа зданий, сооружений и т.п. [2].
Так же затраты можно разделить на разовые (закупку самого РХК, затраты на оборудование операционной и обучение персонала) и постоянные/эксплуатационные (закупка расходных материалов, заработная плата).
3.2.1 Стоимость РХК и ЛК
В главе №1 мы отразили различную стоимость самого РХК, сервисного обслуживания и расходных материалов в разных странах. В связи с этим расчет затрат должен проводится отдельно в каждой стране и экстраполяция данных тут невозможна. Более того, даже в одной стране, в зависимости от условий поставки РХК, его модели и комплектации, цена может сильно отличаться. Так, например, распространен вариант закупок двух консолей хирурга, одна из которых впоследствии используется для обучения, а вторая является «рабочей»
Стоимость покупки РХК Институтом хирургии им. А.В. Вишневского составила в 2008 г. 90 млн. руб (около €2,5 млн или $3,4 млн). По материалам сайтов государственных закупок www.zakupki.gov.ru и www.gostorgi.ru были проанализированы цены, по которым различные клиники в результате аукционов покупали РХК. В 2012-2013 гг. стоимость варьировалась в пределах 89-142 млн. руб, средняя стоимость составляла 122 419 тыс. руб (около €2,95 млн или $3,86 млн). С учетом среднего курса доллара на конец первого квартала 2014 г. (с 1 апреля 2014 года 35,6 руб. ) - РК стоил 137 309 000 руб.
Для сравнения, лапароскопическая стойка с необходимым набором инструментов на момент первого квартала 2014 г. стоила примерно в 30 раз дешевле, например, фирма KARLSTORZ продавала ее за 4.8 - 5.2 млн. руб., фирма LUTGmbH за 3.6 млн. руб. Средняя стоимость лапароскопической стойки составляла 4 533 000 руб. (апрель 2014 г.).
В дальнейшем для расчетов целесообразно использовать цены, актуальные в один период времени (апрель 2014г.):
Итого:
- для РХК - 137 309 000 руб.
- для ЛК - 4 533 000 руб.
3.2.2 Расходы, связанные с оборудованием операционной
В Институте хирургии им А.В. Вишневского РХК установлен в операционной, площадью 37 м2, в которой проводятся так же лапароскопические и традиционные «открытые» операции Дополнительные вложения на проведение ремонтных работ при установке не потребовались. Отметим, что при закупке как РХК так и лапароскопического оборудования, стоимость установки и наладки входила в стоимость контракта. Соответственно, затраты на подготовку операционных, а также на установку и наладку оборудования при оценке экономической эффективности не учитываются.
3.2.3 Затраты на обучение персонала (хирургов и медицинских сестер)
Стоимость обучения (включая издержки на транспорт, проживание и питание) всего медицинского персонала, занятого в работе на РХК включена в его цену. Дополнительных затрат на обучение персонала использованию РХК в Институте хирургии им. А.В. Вишневского не было. Отметим, что дополнительного обучения лапароскопической хирургии персонала, занятого в лапароскопической операции, в Институте хирургии не проводилось. Компаниями-производителями, как правило, периодически организуются однодневные бесплатные «мастер-классы», на которые приглашаются все желающие. Возможность посещения сотрудником данного мастер-класса появлялась в случае его проведения в нерабочее для сотрудника время или если сотрудник брал за свой счет отгул. Таким образом, дополнительных затрат на обучение не было.
3.2.4 Разовые затраты в годовом исчислении
В связи с тем, что текущие расходы и эффекты оцениваются в годовом исчислении, получившиеся значения разовых затрат должны быть приведены к годовым расходам. Для этого используется длительность периода амортизации имущества.
В РФ срок службы оборудования устанавливается Постановлением Правительства РФ №1 от 1 января 2002 г. «О классификации основных средств, включаемых в амортизационные группы» (в ред. Постановлений Правительства РФ от 09.07.2003 N 415, от 08.08.2003 N 476, от 18.11.2006 N 697, от 12.09.2008 N 676, от 24.02.2009 N 165, от 10.12.2010 N 1011).
Лапароскопическое оборудование и РХК относятся к медицинскому и хирургическому оборудованию (четвертая группа, код 14 3311000), для которого срок амортизации составляет от 5 до 7 лет. В соответствии с существующим законодательством налогоплательщик имеет право самостоятельного определения срока в этих пределах. В Институте хирургии им. А.В. Вишневского срок полезного пользования РК и ЛК определен в 6 лет.
При использовании линейного принципа начисления амортизации ее годовая величина равна общей стоимости оборудования, деленной на нормативную длительность эксплуатации:
Величина общих разовых затрат на один год эксплуатации = Общие разовые затраты / нормативный срок эксплуатации
Величина общих разовых затрат на один год эксплуатации РК = 137 309 тыс. руб. / 6 лет = 22 884 830 руб.
Величина общих разовых затрат на один год эксплуатации ЛК = 4 533 тыс. руб. / 6 лет = 755 500 руб.
3.2.5 Годовые эксплуатационные затраты
Затраты на техническое обслуживание, проведение диагностических и профилактических работ
Техническое обслуживание РК осуществляется специалистами из фирмы-изготовителя или ее аффилированных компаний. В годовую стоимость обслуживания включена страховка, в соответствии с которой не только ремонт, но и замена пришедшего в негодность оборудования (но не по вине медицинского и технического персонала клиники) осуществляется бесплатно.
За последние 4-5 лет стоимость годового технического обслуживания РК в мире колебалась от 6% до 10% от его стоимости и в среднем составляла $168 тыс.
Затраты на годовое техническое обслуживание РК в институте им. А.В. Вишневского составляли фиксированную сумму в 6,6 млн. руб. в год (начиная со второго года использования, поскольку в первый год эксплуатации оно осуществляется бесплатно). В других организациях, согласно материалам сайта госзакупок, стоимость обслуживания доходила до 9,6 млн. руб. в год. Средним значением было принято 8,1 млн. руб. в год. Соответственно, в среднем за год затраты на техническое обслуживание РК составляют 6 750 000 руб.
Стоимость годового обслуживания лапароскопического оборудования существенно меньше и составляет 115 000 руб .
Затраты на расходные материалы
Основные затраты по этой статье приходятся на инструменты, комплект которых значительно зависит от вида РА операции.
Одноразовые инструменты для лапароскопических операций на поджелудочной железе, печени и селезенке необходимы одни и те же, а стоимость их составляет 48763,3 руб.
Кроме того, как при роботических, так и при лапаросопических операциях на поджелудочной железе и селезенке использовались сшивающие аппараты:
Аппарат эндоскопический сшивающий прямой ECHELON 60 линейный с ножом, 340 мм - 16 666,7 руб.
Сменные кассеты со скобами к аппаратам Эшелон 60 - 10 166,7, руб
Стоимость многоразовых инструментов, необходимых при проведении робот-ассистированных операций на органах брюшной полости
Сразу отметим, что данные инструменты применяются как при РА операциях, так и при ЛС операциях.
1. Троакары со стилетом - изделия, предназначенные для осуществления доступа в брюшную полость, являются портами для рабочих инструментов. Используются как при роботических операциях, так и при лапароскопических. Существуют многоразовые и одноразовые варианты, цена на рынке для многоразовых троакаров составляет от 3 до 30 тыс. руб. Для расчетов можно использовать стоимость изделий, поставляемых компанией «Медфармсервис» (победитель нескольких аукционов на поставки инструментария в различные больницы).
· Троакар (универсальный с газоподачей, магнитный клапан со стилетом.), 12 мм - 7200 руб.
· Троакар (универсальный с газоподачей, силиконовый клапан со стилетом), 5 мм - 6300 руб.
· Стилет для троакара- 2565 руб.
Для анализируемых вмешательств необходимо по 2 троакара каждого вида со стилетами, что в сумме составляет 32130 руб.
2. Комплект рабочих инструментов
· Держатель монополярных электродов - 2 700,00 руб.
· Держатель биополярных инструментов - 2 700,00 руб.
· Ретрактор - 8640 руб.
· Эндоскопический многоразовый клипсонакладыватель средний/серебряный диаметр 10 мм - 58000 руб.
· Клипсы, 1 набор - 720 руб.
· Зажим (хирургический с кремальерой)- 9 900,00 руб.
· Зажим (окончатый) - 9 900,00 руб.
· Иглодержатель эндоскопический многоразового использования "Эндопас" 5 мм - 53000 руб.
Общая стоимость рабочих инструментов: 145560
Таким образом, комплект многоразовых инструментов для выполнения операций на органах брюшной полости стоит 177690.
Отметим, что эндоскопический аспиратор и эндовидеокамера (лапароскоп) входят в состав лапароскопического комплекса и учитываются в затратах на закупку самого оборудования.
Медицинские инструменты относятся к первой амортизационной группе, код 14 3311010 и имеют срок полезного пользования от 1 года до 2 лет. При определении срока службы в 2 года, стоимость многоразовых инструментов в годовом исчислении составляет 88835 руб. За 2014 год в Институте хирургии выполнено 170 ЛС и РА операций на органах брюшной полости, что дает стоимость в расчете на 1 операцию 522,6 руб.
В связи со сложностью учета многоразового инструментария, обусловленной тем, что в большинстве случаев факт использования конкретного инструмента не отражен в протоколе операции, а так же в связи с его относительно невысокой стоимостью в расчете на одну операцию, в дальнейшем можно учитывать только необходимые одноразовые инструменты.
Еще одним ограничением нашего исследования является то, что при РА и ЛС операциях используется инструментарий для открытой хирургии, однако в связи с тем, что его учет еще более труден, стоимость низка, а фактический срок службы может превышать 5 и более лет, данные затраты не учитывались.
3.2.6 Оплата труда всех задействованных в операциях специалистов
Годовая экономия заработной платы при переходе от ЛС к РА технологии может быть вызвана сокращением численности операционной бригады. Во время большинства ЛСО (в том числе ЛС ДРПЖ) обязательно участие двух хирургов высокой квалификации и одного хирурга средней или низкой квалификации (учащийся). В то же время РАО проводятся одним хирургом высокой квалификации и одним хирургом средней или низкой квалификации (учащийся). Таким образом, при переходе к РАО в бригаде становится на одного высококвалифицированного хирурга меньше.
Годовой заработок после уплаты налогов у хирургов в Институте хирургии им. А.В.Вишневского, выполняющих такого рода операции, составил по данным за 2013 г.:
- 317 771 руб. (д.м.н., профессор, зав. отделения);
- 306609 руб. (к.м.н., с.н.с.).
За 2013 г. бюджет их рабочего времени составил около 1 740 часов. Соответственно, стоимость одного часа рабочего времени равна примерно 178 руб. С учетом коэффициента использования рабочего времени 0,923, используемого согласно "Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении" (утв. Минздравсоцразвития РФ 12.07.2004), получим, что стоимость одного часа рабочего времени (6 УЕТ) у них равна 164 руб.
С 1 января 2012 г. в соответствии с Федеральным законом от 03.12.2011 N 379-ФЗ в течение 2012-2013 гг. для организаций здравоохранения общая величина страховых взносов в 2013 г. составляет 28%.
В 2013 г. приведенный выше процент отчислений в Пенсионный фонд применяется к выплатам, начисленным в пользу работника, которые не превышают 573 тыс. рублей, что соответствует рассматриваемой ситуации. Соответственно, размер выплат в перечисленные фонды составляет 164 х 0,28 = 45,92 руб. с каждых 6 УЕТ хирурга.
Следовательно, общая экономия на уменьшение численности хирургического персонала во время операции на одного высококвалифицированного хирурга составляет:
209,92 х t (среднее время операции в часах) х N (количество операций в год).
При грубых расчетах, если принять, что все изучаемые РА операции выполняются в равном объеме, то среднее время одной РА операции составит 248,325 мин., или 4,14 часа. При использовании альтернативных методик этот показатель составит 221,554 мин, или 3,36 часа. Если принять общее количество РА операций за 47 (количество федеральных квот высокотехнологичной медицинской помощи, выделяемых за год), то экономия в заработной плате составит:
209,92х3,36х47х2 - 209,92х4,14х47 = 209,92х47 х (3,36х2-4,14) = 25454,9 руб. в год
При этом, за одну РА операцию затраты Института на зарплату с начислениями для хирурга составляют 869 рублей. При использовании альтернативных методик затраты Института по зарплате с начислениями для двух хирургов составляют 1410,7 руб.
В соответствии со ст. 284.1 НК РФ организации, осуществляющие образовательную и (или) медицинскую деятельность в соответствии с законодательством РФ, вправе применять налоговую ставку 0 процентов. Поскольку Институт хирургии им. А.В. Вишневского, на примере которого осуществляются расчеты, удовлетворяет всем условиям этого документа, правомочно применить нулевую ставку налога на прибыль. Соответственно, эта составляющая равна нулю.
3.2.7 Накладные расходы
Накладные расходы при различных методиках (РА, ЛС или традиционных) одних и тех же операций не отличаются, поэтому для анализа минимизации затрат учет данного параметра не так важен.
Целесообразно вести расчет накладных расходов на один койко-день пребывания пациента в клинике. Определение его стоимости - трудная задача. Для масштабов региона или государства следует ориентироваться на нормативные значения. Так, в постановлении Правительства Российской Федерации от 22 октября 2012 г. N 1074 "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов" нормативы финансовых затрат на 1 койко-день в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, за счет средств соответствующих бюджетов - 1657 рублей, за счет средств обязательного медицинского страхования - 1756,2 рубля.
Реальные расходы организации могут значительно превышать определенный норматив. Приведем наши расчеты накладных расходов для Института хирургии им. А.В, Вишневского.
Институт хирургии им. А.В. Вишневского имеет 350 хирургических коек. Средняя занятость койки в 2014 году составила 244 койко-дня, а общее количество койко-дней в Институте составило 85400.
Несмотря на ряд ограничений (например, отражена сумма заработной платы всех сотрудников) стоимость накладных расходов на 1 койко-день составляет 6610,6 руб. При расчете расходов на операцию можно условно учесть стоимость одного койко-дня.
3.3 Анализ минимизации затрат для робот-ассистированных и лапароскопических операций на органах брюшной полости
Подобный анализ должен обязательно учитывать количество опреаций, выполненных в год. В Институте хирургии им. А.В. Вишневского в 2014 году было запланировано Министерством здравоохранения РФ 47 робот-ассистированных операций. Количество лапароскопических операций не регламентировано планом, однако оно ограниченно необходимостью проведения стерилизации после каждого вмешательства, что определяет реальную возможность для выполнения только 2-3 операций в неделю. За 2014г. В Институте хирургии было выполнено123 лапароскопические операции. Приведем расчеты для данного количества вмешательств.
Основной вклад в себестоимость РА операции вносят амортизационные и сервисные начисления, тогда как при ЛС операциях наибольшее значение имеет стоимость расходных материалов. В связи с этим очевидно, что стоимость РА операций будет напрямую зависеть от общего количества операций, выполняемых на РХК, и от срока службы самого РХК. По законодательству РФ, как уже было отмечено в пункте 3.2.1. данной работы, срок службы определяется самой организацией и составляет от 5 до 7 лет. В странах Запада срок службы РХК может быть определен от 5 до 10 лет.
При расчетах стоимости ЛС операций наблюдается совершенно другая картина. Стоимость в значительно меньшей степени зависит от срока службы ЛК и от общего количества операций, выполняемых с его помощью. При количестве операций больше 100 их стоимость практически уравнивается. Например, при 123 операциях в год, стоимость при пятилетнем сроке эксплуатации составляет 91534,7 руб., при шестилетнем - 90469,9 руб., при семилетнем - 89561,2 руб., а при десятилетнем - 87919,46 руб.. При шестилетнем сроке эксплуатации, увеличение общего количества операций с 123 до 223 приведет к снижению в стоимости с 90469,9 руб. до 87631,6 руб.
Стоимость дистальной резекции поджелудочной железы, при условии шестилетнего срока эксплуатации, в РА и ЛС варианте отражена на рис. 10. Как видно из графика, их стоимость не сравнивается даже при значительном количестве ежегодно выполняемых операций. Так, при 500 операциях стоимость РА и ЛС ДРПЖ составляет соответственно 123242,4 руб. и 85697,6 руб.
Согласно программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год, стоимость федеральной квоты на РА операции на поджелудочной железе составляет 230495 руб. Количество операций, при которых стоимость каждой из них при условии шестилетнего срока эксплуатации соответствует федеральной квоте, составляет 157.
Затраты на выполнение РА вмешательств в значительной степени зависят от общей интенсивности эксплуатации РХК. При увеличении количества операций, выполняемых с применением РХК, себестоимость каждой из них будет снижаться. От срока эксплуатации РХК цена РА операций зависит в меньшей степени.
Себестоимость выполнения ЛС операции в меньшей степени зависит от общего количества ЛС операций и является относительно постоянной величиной. Экономическая целесообразность эксплуатации РХК в текущих условиях возможна только при ежегодном выполнении более 157 операций.
Ограничения нашего исследования
Для решения практических задач следует учитывать, что сама государственная организация фактически не оплачивает закупку дорогостоящего оборудования. Так, в Институте хирургии им. А.В. Вишневского РХК был куплен за счет целевой субсидии из федерального бюджета. Затраты на сервисное обслуживание и расходные материалы несет уже сама организация (в случае ее статуса бюджетного или автономного учреждения здравоохранения). Вследствие этого реальные ее расходы будут существенно меньше. При определенном в настоящее время в государственном задании количестве операций в год равным 47 и шестилетнем сроке службы РХК, стоимость одной РА дистальной резекции поджелудочной железы расходы организации будет следующей:
стоимость сервисного обслуживания в пересчете на 1 операцию + стоимость расходных материалов + затраты на многоразовый инструментарий, зарплату хирурга и накладные расходы = 6750000/47 + 66230,57 + 8002,2 = 217849,2 руб.
Таким образом, стоимость самого РА вмешательства, без учета стоимости периоперационного лечения пациента, меньше, чем текущий размер федеральной квоты высокотехнологичной медицинской помощи.
Так же из рисунка видно, что по достижению уровня 150 операций в год дальнейшее увеличение количества операций мало влияет на реальные расходы организации.
Отдельно отметим, что затраты пациента, относящиеся к так называемой категории «платежи из своего кармана», в настоящем исследовании не учитывались, поскольку являются трудноучитываемыми.
3.4 Анализ затраты-результативность
Анализ затраты результативность возможен только с серьезными ограничениями. Поскольку в настоящее время убедительные доказательства превосходства РХК по клинической эффективности отсутствуют, для данного анализа мы можем брать только те результаты, которые заведомо получены с систематической ошибкой.
Так, при анализе собственных результатов выполнения РА, ЛС и традиционных ДРПЖ мы получили более благоприятные результаты в группе РА вмешательств. В этой ситуации возможен анализ затраты-результативность с оговоркой, что его результаты могут быть учтены при принятии организационных решений только на уровне самого Института хирургии.
Проведем такой анализ. В качестве эффекта выберем уменьшение продолжительности госпитализации после операции (данные представлены в таблице №8, глава 2, пункт 2.2). Стоимость одного койко-дня определена как 6,6106 руб. (см. пункт 3.2.7.). Остальные расчеты будут проведены для 47 операций в год при шестилетнем сроке службы оборудования.
Анализ будет произведен с расчетом коэффициента затраты результативность (Кес) с применением простого инкрементного подхода..
Таким образом, коэффициент затраты-результативность при РА операциях практически в 4,5 раза превышает таковой при ЛС ДРПЖ. Это говорит, о низкой эффективности применения РХК в данной ситуации. В случае ежегодного выполнения по 157 операций (точка безубыточности роботических вмешательств при текущем размере федеральной квоты ВМП) операции как ЛС, так и РА способом, анализ будет выглядеть следующим образом:
Коэффициенты практически уравниваются, что свидетельствует о сравнении клинико-экономической эффективности при данном количестве операций (по 157). С дальнейшим увеличением количества операций будет расти и клинико-экономическая эффективность применения РХК.
Заключение
Появление хирургических роботов ознаменовало новый этап развития минимально-инвазивных технологий в хирургии. Благодаря широкому спектру уникальных теоретических преимуществ, многие хирурги возлагали серьезные надежды на использование роботического комплекса в своей работе. Существенным ограничением стала крайне высокая стоимость эксплуатации хирургического робота. В настоящей работе мы попытались определить клинико-экономическую целесообразность роботохирургии.
В первой главе настоящей работы было показано, что сложившаяся ситуация на рынке хирургических роботов, позволяет компании-производителю, являющейся монополистом в данной области, существенно завышать цену на свою продукцию и услуги. К сожалению, ряд факторов ограничивает возможность появления альтернативных компаний и, вероятнее всего, в среднесрочной перспективе ситуация с ценами в данном сегменте рынке не изменится.
Во второй главе был проведен анализ научных публикаций, позволивший сделать вывод о том, что клиническая эффективность применения роботического хирургического комплекса не хуже, чем при использовании альтернативных методик. Однако доказать превосходство применения хирургического робота над остальными способами осуществления операций в настоящее время нельзя. Исходя из этого, в третьей главе нами был проведен анализ минимизации затрат, показавший, что уравнивание затрат на выполнение роботических, лапароскопических и традиционных вмешательств невозможно - при любых условиях эксплуатация РХК дороже других методик. Однако при увеличении количества операций происходит сближение затрат на альтернативные методики: говорить об экономической целесообразности мы можем только при осуществлении на роботе более 157 операций в год.
Отметим, что по общему признанию многих хирургов, робот дает целый ряд преимуществ, не поддающихся количественной оценке. Это и комфорт для хирурга, и наличие редких анатомических ситуаций, когда выполнить вмешательство в минимально-инвазивном варианте возможно только при помощи робота.
Повысить экономическую эффективность роботизированной хирургии можно путем снижения стоимости самого РХК и расходных материалов к нему. Произойти это может на фоне отказа страховых компаний финансировать методику в связи с отсутствием доказательств превосходства ее клинической эффективности.
Технология роботизированной хирургии существует в активном пользовании у хирургов всего лишь на протяжении последних 15-ти лет. Данный срок не позволяет оценить в полной мере все достоинства методики. Существует острая необходимость в ее дальнейшем изучении и проведении рандомизированных клинических исследований. В связи с этим, наш общий вывод заключается в следующем: финансирование роботизированной хирургии необходимо, однако закупка роботического хирургического комплекса возможна лишь при потенциальной возможности выполнения на нем более 160-200 операций ежегодно.
Практическое значение исследования: результаты расчетов экономической эффективности использования РХК могут быть использованы при обосновании размера компенсации затрат клиники на проведение высокотехнологичной операции со стороны государства и формировании цены на подобное лечение. Настоящая работа убедительно доказывает, что необходим пересмотр объемов ВМП, оказываемой с помощью РХК, в сторону значительного увеличения. Это обеспечит возможность рационального использования РХК.
Список собственных публикаций по теме исследования
1. Берелавичус С.В., Кригер А.Г., Титова Н.Л., Смирнов А.В., Поляков И.С., Калдаров А.Р., Сон А.И.. Себестоимость робот-ассистированных и лапароскопических операций. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2015. №4. С. 31-34
2. Кригер А.Г., Берелавичус С.В., Смирнов А.В., Горин Д.С., Ахтанин Е.А. Результаты «открытой», робот-ассистированной и лапароскопической дистальной резекции поджелудочной железы. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2015. №1. С.
3. Смирнов А.В. Робот-ассистированные операции при раке поджелудочной железы и органов периампулярной зоны. Евразийский онкологический журнал, 2014. №3. С. 1024
4. Берелавичус С.В., Смирнов А.В., Ионкин Д.А., Кригер А.Г., Дугарова Р.С. Робот-ассистированные и лапароскопические резекции селезенки при непаразитарных кистах. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова - принята в печать
Список литературы
1. "Номенклатура работ и услуг в здравоохранении" (утв. Минздравсоцразвития РФ 12.07.2004)
2. Оценка медицинских технологий. Стандарт формулярного комитета РАМН. М., 2010. С. 59.
3. Intuitive Surgical, Inc. Annual Report, 2010. P. 128.
4. Intuitive Surgical, Inc. Annual Report, 2013. P. 108.
5. Кислицин Д.П., Хрячков В.В., Добровольский А.А., Колмачевский Н.А. Робот-ассистированные вмешательства при заболеваниях гепатопанкреатодуоденальной зоны. XV Съезд Общества эндохирургов России (Материалы съезда). 2012.
6. Anger JT et al. Robotic compared with laparoscopic sacrocolpopexy: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2014 ;123 (1):5-12.
7. Asimakopoulos AD, et al. Randomized comparison between laparoscopic and robot-assisted nerve-sparing radical prostatectomy. J Sex Med. 2011 May;8(5):1503-12.
8. Bao PQ, Mazirka PO, Watkins KT. Retrospective comparison of robot-assisted minimally invasive versus open pancreaticoduodenectomy for periampullary neoplasms. J Gastrointest Surg. 2014 Apr;18(4):682-9.
9. Berber E, Akyildiz HY, Aucejo F, Gunasekaran G, Chalikonda S, Fung J. Robotic versus laparoscopic resection of liver tumours. HPB (Oxford). 2010Oct;12(8):583-6.
10. Bochner BH, et al. A randomized trial of robot-assisted laparoscopic radical cystectomy. N Engl J Med. 2014, 24;371(4):389-90.
11. Boggi, S. Signori, N. de Lio et al., Feasibility of robotic pancreatoduodenectomy. British Journal of Surgery, vol. 100, no. 7, pp. 917-925, 2013."
12. Breitenstein S, et al. Robotic-assisted versus laparoscopic cholecystectomy: outcome and cost analyses of a case-matched control study. Ann Surg. 2008 Jun;247(6):987-93.
13. Buchs NC, Addeo P, Bianco FM, Ayloo S, Benedetti E, Giulianotti PC. Robotic versus open pancreaticoduodenectomy: a comparative study at a single institution. World J Surg 2011;35:2739-2746.
14. Butturini G, Damoli I, Esposito A, Daskalaki D, Marchegiani G, Salvia R, et al. Robotic distal pancreatectomy: is hybrid operation a viable approach? J Pancreas (Online) 2012;13(Suppl. 5):592.
15. Camberlin C, Senn A, Leys M, De Laet C. Robot-assisted surgery: health technology assessment Health Services Research (HSR). Brussels: Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE); 2009. KCE reports 104C (D/2009/10.273/09).
16. Casciola L, Patriti A, Ceccarelli G, Bartoli A, Ceribelli C, Spaziani A. Robot-assisted parenchymal-sparing liver surgery including lesions located in the posterosuperior segments. Surg Endosc. 2011 Dec;25(12):3815-24.
17. Chalikonda S, Aguilar-Saavedra JR, Walsh RM. Laparoscopic robotic-assisted pancreaticoduodenectomy: a case-matched comparison with open resection. Surg Endosc 2012;26:2397-402.
18. Chan OC, Tang CN, Lai EC, Yang GP, Li MK. Robotic hepatobiliary and pancreatic surgery: a cohort study. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2011;18(4): 471-80.
19. Chan OC, Tang CN, Lai EC, Yang GP, Li MK. Robotic hepatobiliary and pancreatic surgery: a cohort study. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2011 Jul;18(4):471-80.
20. Choi GH, Choi SH, Kim SH, Hwang HK, Kang CM, Choi JS, Lee WJ. Robotic liver resection: technique and results of 30 consecutive procedures. Surg Endosc. 2012 Aug;26(8):2247-58.
21. Choi SH, Kang CM, Hwang HK, Lee WJ, Chi HS. Robotic anterior RAMPS in well-selected left-sided pancreatic cancer. J Gastrointest Surg 2012;16(4): 868e9.
22. Choi SH, Kang CM, Kim DH, Lee WJ, Chi HS. Robotic pylorus preserving pancreaticoduodenectomy with mini-laparotomy reconstruction in patient with ampullary adenoma. J Korean Surg Soc 2011;81:355-9.
23. Cirocchi R, Partelli S, Trastulli S, Coratti A, Parisi A, Falconi M. A systematic review on robotic pancreaticoduodenectomy. Surg Oncol. 2013 Dec;22(4):238-46.
24. Close A, Robertson C, Rushton S, Shirley M, Vale L, Ramsay C, Pickard R. Comparative cost-effectiveness of robot-assisted and standard laparoscopic prostatectomy as alternatives to open radical prostatectomy for treatment of men with localised prostate cancer: a health technology assessment from the perspective of the UK National Health Service. Eur Urol. 2013 Sep;64(3):361-9.
25. D'Annibale A, Orsini C, Morpurgo E, Sovernigo G. La chirurgia robotica. Considerazioni dopo 250 interventi. Chir Ital 2006;58(1):5e14.
26. D'Annibale A, Orsini C, Morpurgo E, Sovernigo G. La chirurgia robotica. Considerazioni dopo 250 interventi. Chirurgia Italiana 2006;58:5-14.
27. Daouadi M, Zureikat AH, Zenati MS, Choudry H, Tsung A, Bartlett DL, et al. Robot-assisted minimally invasive distal pancreatectomy is superior to the laparoscopic technique. Ann Surg 2012; 257(1):128-32.
28. De Vasconcellos AL, Schraibman V, Okazaki S, Concilio F, Epstein MG, Goldman SM, et al. Treatment of intraductal papillary mucinous neoplasms, neuroendocrine and periampullary pancreatic tumors using robotic surgery: a safe and feasible technique. J Robotic Surg 2011;5:35-41.
29. Draaisma WA, et al. Randomized clinical trial of standard laparoscopic versus robot-assisted laparoscopic Nissen fundoplication for gastro-oesophageal reflux disease. Br J Surg. 2006 Nov;93(11):1351-9.
30. Duran H, Ielpo B, Caruso R, Ferri V, Quijano Y, Diaz E, Fabra I, Oliva C, Olivares S, Vicente E. Does robotic distal pancreatectomy surgery offer similar results as laparoscopic and open approach? A comparative study from a single medical center. Int J Med Robot. 2014 Jan 16.
31. Gelmini R, Franzoni C, Spaziani A, Patriti A, Casciola L, Saviano M. Laparoscopic splenectomy: conventional versus robotic approach--a comparative study. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2011 Jun;21(5):393-8.
32. Giulianotti PC, Coratti A, Sbrana F, Addeo P, Bianco FM, Buchs NC, Annechiarico M, Benedetti E. Robotic liver surgery: results for 70 resections. Surgery. 2011 Jan;149(1):29-39.
33. Giulianotti PC, Sbrana F, Bianco FM, Elli EF, Shah G, Addeo P, et al. Robotassisted laparoscopic pancreatic surgery: single-surgeon experience. Surg Endosc 2010;24(7):1646e57.
34. Giulianotti PC, Sbrana F, Bianco FM, Elli EF, Shah G, Addeo P, et al. Robotassisted laparoscopic pancreatic surgery: single-surgeon experience. Surg Endosc 2010;24:1646-57.
35. Giza DE, Tudor S, Purnichescu-Purtan RR, Vasilescu C. Robotic Splenectomy: What is the Real Benefit? World J Surg. 2014 Dec;38(12):3067-73.
36. Gleitsmann, K., Bunker, K., Kriz, H., Ryan, K., Vandegriff, S., Liu, R., Thielke, A., & King, V. (2012). Robotic assisted surgery. Portland, OR: Center for Evidence-based Policy, Oregon Health and Science University.
37. Hammill C, Cassera M, Swanstrom L, Hansen P. Robotic assistance may provide the technical capability to perform a safe, minimally invasive pancreaticoduodenectomy. HPB. 2010;12:198
38. Ho C, Tsakonas E, Tran K, Cimon K, Severn M, Mierzwinski-Urban M, Corcos J, Pautler S. Robot-Assisted Surgery Compared with Open Surgery and Laparoscopic Surgery: Clinical Effectiveness and Economic Analyses [Internet]. Ottawa: Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; 2011 (Technology report no. 137). ).
39. Horiguchi A, Uyama I, Ito M, Ishihara S, Asano Y, Yamamoto T, et al. Robotassisted laparoscopic pancreatic surgery. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2011;18:488-92.
40. Hwang HK, Kang CM, Chung YE, Kim KA, Choi SH, Lee WJ. Robot-assisted spleen-preserving distal pancreatectomy: a single surgeon's experiences and proposal of clinical application. Surg Endosc. 2012. Presented at the SAGES 2012 annual meeting, March 7e10, 2012, San Diego, CA.
41. Jimйnez Rodrнguez RM, et al. [Prospective randomised study:robotic-assisted versus conventional laparoscopic surgery in colorectal cancer resection].Cir Esp. 2011 Aug-Sep;89(7):432-8.
42. Kandil E, Noureldine SI, Saggi B, Buell JF. Robotic liver resection: initial experience with three-arm robotic and single-port robotic technique. JSLS. 2013 Jan-Mar;17(1):56-62.
43. Kang CM, Kim DH, Lee WJ, Chi HS. Conventional laparoscopic and robotassisted spleen-preserving pancreatectomy: does da Vinci have clinical advantages? Surg Endosc 2011;25(6):2004e9.
44. Kim DH, Kang CM, Lee WJ, Chi HS. The first experience of robot assisted spleen-preserving laparoscopic distal pancreatectomy in Korea. Yonsei Med J 2011;52(3):539-42.
45. Lai EC, Yang GP, Tang CN. Robot-assisted laparoscopic liver resection for hepatocellular carcinoma: short-term outcome. Am J Surg. 2013 Jun;205(6):697-702.
46. Lai EC, Yang GP, Tang CN. Robot-assisted laparoscopic pancreaticoduodenectomy versus open pancreaticoduodenectomy - a сomparative study. Int J Surg 2012;10(9):475-9.
47. Machado MA, Makdissi FF, Surjan RC, Abdalla RZ. Robotic resection of intraductal neoplasm of the pancreas. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2009;19(6): 771e5.
48. Melvin WS, Needleman BJ, Krause KR, Ellison EC. Robotic resection of pancreatic neuroendocrine tumor. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2003;13(1):33e6.
49. Messer JC et al. Health-related quality of life from a prospective randomised clinical trial of robot-assisted laparoscopic vs open radical cystectomy. BJU Int. 2014 Dec;114(6):896-902.
50. Morino M, et al. Robot-assisted vs laparoscopic adrenalectomy: a prospective randomized controlled trial. Surg Endosc. 2004 Dec;18(12):1742-6.
51. Mьller-Stich BP et al. Robot-assisted versus conventional laparoscopic fundoplication:short-term outcome of a pilot randomized controlled trial. Surg Endosc. 2007. Oct;21(10):1800-5.
52. Nakamura M, Nakashima H. Laparoscopic distal pancreatectomy and pancreatoduodenectomy: is it worthwhile? A meta-analysis of laparoscopic pancreatectomy. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013 Apr;20(4):421-8.
53. Narula VK, Mikami DJ, Melvin WS. Robotic and laparoscopic pancreaticoduodenectomy: a hybrid approach. Pancreas 2010;39:160-4.
54. Nix J, et al. Prospective randomized controlled trial of robotic versus open radical cystectomy for bladder cancer: perioperative and pathologic results. Eur Urol. 2010 Feb;57(2):196-201.
55. Ntourakis D, Marzano E, De Blasi V, Oussoultzoglou E, Jaeck D, Pessaux P. Robotic left pancreatectomy for pancreatic solid pseudopapillary tumor. Ann Surg Oncol 2011;18(3):642-3.
56. Ntourakis D, Marzano E, Lopez Penza PA, Bachellier P, Jaeck D, Pessaux P. Robotic distal splenopancreatectomy: bridging the gap between pancreatic and minimal access surgery. J Gastrointest Surg 2010;14(8):1326e30.
57. Packiam V, Bartlett DL, Tohme S, Reddy S, Marsh JW, Geller DA, Tsung A.Minimally invasive liver resection: robotic versus laparoscopic left lateral sectionectomy. J Gastrointest Surg. 2012 Dec;16(12):2233-8.
58. Paraiso MF et al. A randomized trial comparing conventional and robotically assisted total laparoscopic hysterectomy. Am J Obstet Gynecol. 2013 May;208(5):368.e1-7.
59. Paraiso MF, et al. Laparoscopic compared with robotic sacrocolpopexy for vaginal prolapse: a randomized controlled trial.Obstet Gynecol. 2011 Nov;118(5):1005-13.
60. Parekh DJ, et al. Perioperative outcomes and oncologic efficacy from a pilot prospective randomized clinical trial of open versus robotic assisted radical cystectomy. J Urol. 2013 Feb;189(2):474-9.
61. Park JS, et al. Randomized clinical trial of robot-assisted versus standard laparoscopic right colectomy. Br J Surg. 2012 Sep;99(9):1219-26.
62. Porpiglia F et al. Randomised controlled trial comparing laparoscopic and robot-assisted radical prostatectomy. Eur Urol. 2013 Apr;63(4):606-14.
63. Sanchez BR, et al. Comparison of totally robotic laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass and traditionallaparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. Surg Obes Relat Dis. 2005 Nov-Dec;1(6):549-54.
64. Sarlos D, et al. Robotic compared with conventional laparoscopic hysterectomy: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2012 Sep;120(3):604-11.
65. Suman P, Rutledge J, Yiengpruksawan A. Robotic spleen preserving distal pancreatectomy is safe and feasible. Gastroenterology 2012;142(5):S1060e1.
66. Tomulescu V, Stгnciulea O, Bгlescu I, Vasile S, Tudor S, Gheorghe C, Vasilescu C, Popescu I. First year experience of robotic-assisted laparoscopic surgery with 153 cases in a general surgery department: indications, technique and results. Chirurgia (Bucur). 2009 Mar-Apr;104(2):141-50.
67. Trehan A, Dunn TJ. The robotic surgery monopoly is a poor deal. BMJ. 2013 Dec 19;347:f7470.
68. Troisi RI, Patriti A, Montalti R, Casciola L. Robot assistance in liver surgery: a real advantage over a fully laparoscopic approach? Results of a comparative bi-institutional analysis. Int J Med Robot. 2013 Jun;9(2):160-6.
69. Vasilescu C, Sgarbura O, Tudor S, Herlea V, Popescu I. Robotic spleenpreserving distal pancreatectomy. A case report. Acta Chir Belg 2009;109(3):396-9.
70. Walsh M, Chalikonda S, Saavedra JRA, Lentz G, Fung J. Laparoscopic robotic assisted Whipple: early results of a nove technique and comparison with the standard open procedure. Surg Endosc. 2011;25:S221"
71. Waters JA, Canal DF, Wiebke EA, Dumas RP, Beane JD, Aguilar-Saavedra JR, et al. Robotic distal pancreatectomy: cost effective? Surgery 2010;148(4): 814e23.
72. Yiengpruksawan A. Technique for laparobotic distal pancreatectomy with preservation of spleen. J Robotic Surg 2011;5:11-5.
73. Zeh HJ, Zureikat AH, Secrest A, Dauoudi M, Bartlett D, Moser AJ. Outcomes after robot-assisted pancreaticoduodenectomy for periampullary lesions. Ann Surg Oncol 2012;19:864-70.
74. Zhan Q, Deng XX, Han B, Liu Q, Shen BY, Peng CH, Li HW. Robotic-assisted pancreatic resection: a report of 47 cases. Int J Med Robot. 2013 Mar;9(1):44-51.
75. Zhan Q, Deng XX, Han B, Liu Q, Shen BY, Peng CH, Li HW. Robotic-assisted pancreatic resection: a report of 47 cases. Int J Med Robot 2013;9:44-51.
76. Zhou NX, Chen JZ, Liu Q, Zhang X, Wang Z, Ren S, et al. Outcomes of pancreatoduodenectomy with robotic surgery versus open surgery. Int J Med Robot 2011;7:131-7.
77. Zureikat AH, Moser AJ, Boone BA, Bartlett DL, Zenati M, Zeh HJ 3rd. 250 robotic pancreatic resections: safety and feasibility. Ann Surg. 2013 Oct;258(4):554-9.
78. Zureikat AH, Moser AJ, Boone BA, Bartlett DL, Zenati M, Zeh HJ. 250 robotic pancreatic resections. Safety and feasibility. Ann Surg 2013;258(4):554-562.
Размещено на Allbest.ru
...Подобные документы
Применение гастростомии в клинической практике как лечебного метода. Время начала клинической хирургии язвенной болезни. Распространение патогенетических принципов в желудочной хирургии. Прогресс онкологии. Ваготомия, внедрение органосохраняющих операций.
презентация [914,8 K], добавлен 20.04.2016Преимущества амбулаторной хирургии. Задачи хирургической амбулаторной службы. Оборудование хирургического и перевязочного кабинетов, оснащение операционной. Прием больных, осмотр, заполнение медкарты. Сбор анамнеза, обследование хирургического больного.
презентация [159,8 K], добавлен 02.04.2014Рост болезней органов пищеварения в связи с урбанизацией жизни. Дифференцированное применение лечебно-физкультурных комплексов, массажа, физиотерапевтических методов лечения на различных этапах хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости.
курсовая работа [944,5 K], добавлен 09.02.2009История сердечно-сосудистой хирургии как отрасли хирургии и медицинской специальности, ее подходы к решению проблем в период первых открытий. Зарождение кардиохирургии как хирургического направления в России. Открытия в области хирургии сердца и сосудов.
реферат [1001,2 K], добавлен 22.12.2013Структура хирургического отделения городской поликлиники. Организация амбулаторной хирургии. Обследование хирургического больного: объективное обследование пациента. Методики исследования хирургического больного. Преимущества амбулаторного лечения.
презентация [1,7 M], добавлен 28.10.2017Кардиохирургия и качество жизни. Эффективность хирургии сердца. Доступность хирургии сердца. Операция в ритме сердца. Робот оперирует сердце. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца. Мультифокальный атеросклероз. История искусственного сердца.
реферат [26,4 K], добавлен 27.12.2002Основные вехи в жизни и деятельности Ю.Ю. Джанелидзе. Многочисленные разработки известного хирурга в сфере лечения сердца. Вклад ученого в развитие хирургии органов движения, органов брюшной полости и крупных сосудов, внутренних органов грудной клетки.
реферат [18,1 K], добавлен 22.12.2012Пластическая хирургия - раздел хирургии, занимающийся восстановлением формы и функции тканей и органов. Задачи пластической хирургии. Пластические материалы применяемые в хирургии. Брефопластика - пересадка кожи мертворождённых плодов. Пластика сосудов.
учебное пособие [30,0 K], добавлен 24.05.2009Взаимоотношение средневековой схоластики и медицины. Начальные этапы развития хирургии в Западной Европе. Главные хирургические школы и направления их исследований, оценка достижений. Деятельность Амбруаза Паре и анализ его вклада в историю хирургии.
презентация [720,1 K], добавлен 05.04.2015Классификация и клинические проявления травм живота и брюшной стенки, алгоритм их диагностики. Методики рентгенологического исследования закрытых повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Лечебная тактика при травме живота.
реферат [24,4 K], добавлен 12.02.2013Послеоперационная спаечная болезнь органов брюшной полости. Морфологические и манипуляционные свойства новых образцов полимерных пленчатых имплантатов для использования их при операциях на органах брюшной полости. Результаты эксперимента "in vitro".
курсовая работа [2,7 M], добавлен 14.01.2014Основные этапы в истории хирургии. Понятие антисептики - комплекса мероприятий с целью уничтожения микробов в ране и вокруг нее. Механизм действия антисептических средств. Энзимотерапия в хирургической практике. Выбор доз антибактериального препарата.
лекция [45,7 K], добавлен 19.02.2012Этиология, клиника, классификация, гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости, принципы и подходы к их диагностике. Организация работы хирургического отделения. Предоперационная подготовка при гнойном перитоните, роль медицинской сестры.
курсовая работа [36,5 K], добавлен 16.06.2015Распределение больных по локализации повреждений органов брюшной полости, требующих оперативного пособия. Диагностика абдоминальных травм. Показатели цитокинетического статуса у здоровых и оперированных по разработанным методикам аутотрансплантации.
статья [23,4 K], добавлен 06.06.2014Показания к направлению в палаты интенсивной терапии больных, оперированных в плановом порядке по поводу заболеваний органов брюшной полости. Диагностика послеоперационного перитонита и кишечной непроходимости. Ведение больных после плановых операций.
реферат [24,3 K], добавлен 24.11.2009Подрез и его вклад в развитие урологии. Караваев как один из самых компетентных специалистов хирургической анатомии в Европе. Введение эфирной анестезии как эпохальное событие в хирургии. Основа современной системы организации медицинской помощи.
контрольная работа [20,5 K], добавлен 12.07.2012Ишемический инсульт как медико-социальная проблема. Анализ непосредственных результатов хирургического лечения больных с атеросклеротическим поражением внутренних сонных артерий. Оценка факторов риска возникновения ранних послеоперационных осложнений.
презентация [1,4 M], добавлен 17.05.2014Преимущества и назначение "малой" хирургии для пациентов. Организация деятельности амбулаторного хирургического кабинета медицинской организации. Функциональное назначение операционной и перевязочного кабинета. Показания для срочной госпитализации.
презентация [122,2 K], добавлен 30.09.2014Пленки биомедицинского назначения на основе хитозана. Оценка клинической эффективности защиты аутотрансплантата хитозановыми пленками импрегнированными антибиотиками. Наноразмерные комплексы плюроников с фотодитазином при лечении ожогов и гнойных ран.
дипломная работа [2,2 M], добавлен 21.09.2011История хирургии как отрасли медицины. Хирургия древнего мира, в Средние века, эпоху Возрождения. История русской и советской хирургии. Основные открытия в области хирургии. Хирургия желчных путей. Основные патологии желчных путей и пути их лечения.
реферат [23,7 K], добавлен 30.10.2008
