Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Методика массажа при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Слизистая оболочка желудка разделена на мелкие, диаметром 1-6 мм, участки - желудочные поля. На полях находятся углубления - желудочные ямочки, имеющие диаметр 0,2 мм; ямочки окружены ворсинчатыми складками, которые выражены в области привратника. В каждую ямочку открываются отверстия 1-2 протоков желудочных желез.

Различают желудочные железы (собственные), расположенные в области дна и тела, а также пилорические железы. Если кардиальные железы по своему строению являются разветвленными трубчатыми, то пилорические железы - простые смешанные железы альвеолярно-трубчатые. В слизистой оболочке (главным образом в пилорической части) залегают лимфатические фолликулы.

Топография желудка. Большая часть желудка располагается левее срединной плоскости. Проекция желудка на переднюю стенку живота занимает левую подреберную и надчревную области.

Скелетотопически вход в желудок залегает влево от позвоночного столба, на уровне X или XI грудного позвонка, выход - вправо от позвоночника, на уровне XII грудного или I поясничного позвонка.

Верхний (вертикальный при крючковидной форме) отдел малой кривизны располагается вдоль левого края позвоночного столба, нижний ее отдел пересекает позвоночный столб слева направо.

Задняя стенка желудка в области дна прилегает к селезенке; на остальном протяжении она примыкает к органам, расположенным на задней стенке живота: левому надпочечнику, верхнему концу левой почки, поджелудочной железе, аорте и отходящим от нее сосудам.

Желудок смещается при дыхании и в зависимости от наполнения соседних органов (поперечная ободочная кишка). Наименее подвижными точками являются кардиальная и привратниковая части, остальные части отличаются значительной смещаемостью. Низшая точка (нижний полюс) большой кривизны при крючковидной форме желудка и более вертикальном положении иногда достигает линии между подвздошными гребнями и располагается ниже нее.

Дно желудка располагается под куполом левой половины диафрагмы. Малая кривизна и верхний участок передней стенки примыкают к висцеральной поверхности левой доли печени.

Нижнепередняя поверхность тела и привратниковая части желудка прилежит к реберной части диафрагмы и к передней брюшной стенке в области надчревья. Левый участок большой кривизны примыкает к висцеральной поверхности селезенки; на остальном протяжении (вправо) она прилежит к поперечной ободочной кишке. Если желудок имеет форму рога и занимает более поперечное положение, большая кривизна располагается на уровне линии соединяющей концы ребер X ребер, или на уровне пупочного кольца.

Иннервация: ветви n. vagus и truncus sympaticus, образующие plexus gastrici.

Кровоснабжение: со стороны малой кривизны - из анастомозирующих между собой a. gastrica dextra (из a. hepatica propria) и a. gastrica sinistra (из truncus celiacus). Со стороны большой кривизны - также из анастомозирующих между собой aa. gastroepiploicae dextra (из a gastroduodenalis)и a. gastroepiploica sinistra (из a. lienalis) в области дна подходят aa. gastricae breves (из a. lienalis). Венозная кровь оттекает по одноименным венам, впадающим в систему воротной вены. Лимфа от стенок желудка оттекает главным образом по малой и большой кривизне. Лимфатические сосуды от кардиальной части, а также от прилегающих отделов передней и задней стенок и правой половины дна желудка подходят к кардиальным узлам (anulus lymphaticus cardius), от малой кривизны и прилегающей к ней участков стенок - в nodi lymphatici gastrici sinistri; от привратниковой части - в nodi lymphatici gastrici dextri, hepatici и pylorici от большой кривизны - в nodi lymphatici gastroomentalis dextri et sinistri.

Двенадцатиперстная кишка.

Двенадцатиперстная кишка. (duodenum), начинается под печенью на уровне тела XII грудного или I поясничного позвонка, справа от позвоночного столба. Начавшись от привратника желудка, кишка идет слева направо и кзади, затем поворачивает вниз и спускается впереди правой почки до уровня II или верхнего края III поясничного позвонка; затем она поворачивает влево, располагается сначала почти горизонтально, пресекая спереди нижнюю полую вену, а затем идет косо вверх впереди брюшной аорты и, наконец, на уровне тела I или II поясничного позвонка, слева от него переходит в тощую кишку. Таким образом, двенадцатиперстная кишка образует как бы подкову или неполное кольцо, охватывающее сверху, справа и снизу головку и отчасти тело поджелудочной железы.

Начальный отдел кишки - верхняя часть, которая вначале несколько расширена и образует ампулу, второй отдел - нисходящая часть, затем - горизонтальная (нижняя) часть, которая переходит в последний отдел - восходящую часть. При переходе верхней части в нисходящую заметен верхний изгиб двенадцатиперстной кишки, а при переходе нисходящей в горизонтальную - нижний изгиб двенадцатиперстной кишки. Наконец, при переходе двенадцатиперстной кишки в тощую образуется наиболее крутой изгиб - двенадцатиперстно-тощий. К задней поверхности изгиба подходит мышца подвешивающая двенадцатиперстную кишку, представляющая собой мышечно-соединительнотканный тяж, прикрепляющийся к левой ножке диафрагмы. Длина двенадцатиперстной кишки 27-30 см, диаметр наиболее широкой нисходящей части составляет 4,7 см. Незначительное сужение просвета двенадцатиперстной кишки отмечается на уровне середины длины нисходящей части, в том месте, где ее пересекает правая ободочная артерия, и на границе между горизонтальной и восходящей частями, где кишку пересекают сверху вниз верхние брыжеечные сосуды.

Стенка двенадцатиперстной кишки состоит из трех оболочек: слизистой, мышечной и серозной. Только начало верхней части (на протяжении 2,5 - 5 см) одето брюшиной с 3 сторон, нисходящая и нижняя части расположены забрюшинно покрыта адвентицией.

Мышечная оболочка двенадцатиперстной кишки имеет толщину 0,3-0,5 мм, больше чем толщина остальных отделов тонкой кишки. Она состоит из двух слоев гладких мышц: наружного - продольного слоя. И внутреннего кругового слоя.

Слизистая оболочка состоит из эпителиального слоя с подстилающей его соединительнотканной пластинкой, мышечной пластинки слизистой оболочки, и слоя подслизистой рыхлой клетчатки, отделяющей слизистую оболочку от мышечной. В верхней части двенадцатиперстной кишки слизистая оболочка образует продольные складки, в нисходящей и горизонтальной (нижней) частях - круговые складки. Круговые складки являются постоянными, занимают половину или 2/3 окружности кишки. В нижней половине нисходящей части двенадцатиперстной кишки (реже в верхней половине) на медиальном участке задней стенки имеется продольная складка двенадцатиперстной кишки, длиной до 11 миллиметров, дистально она заканчивается бугорком большим сосочком двенадцатиперстной кишки, на вершине которого расположено устье общего желчного протока и протока поджелудочной железы. Несколько выше его, на вершине малого сосочка двенадцатиперстной кишки, имеется устье встречающегося в отдельных случаях добавочного протока поджелудочной железы.

Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки, как и всей остальной тонкой кишки, образует на своей поверхности небольшие выросты - кишечные ворсинки, их до 40 на 1 мм, что придает ей бархатистый вид. Ворсинки листовидные, высота колеблется от 0,5 до 1,5 мм, а толщина от 0,2 до 0,5 мм.

В тонкой кишке ворсинки цилиндрические, в подвздошной - булавовидные. В центральной части ворсинки располагаются лимфатические капилляры. Кровеносные сосуды направляются через всю толщу слизистой оболочки к основанию ворсинки, проникают в нее, и, разветвляясь на капиллярные сети, доходят до вершины ворсинки. Вокруг основания ворсинок слизистая оболочка образует углубления - крипты, в них открываются устья кишечных желез. Железа представляют собой прямые трубочки, достигающие своим дном мышечной пластинки слизистой оболочки.

Они располагаются на всем протяжении слизистой оболочки тонкой кишки составляю почти сплошной слой и прерываясь лишь в местах залегания групповых лимфатических фолликулов. Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки, ворсинки и крипты выстланы однослойным призматическим эпителием с примесью бокаловидных клеток; самой глубокой части крипт находятся клетки железистого эпителия. В подслизистой основе двенадцатиперстной кишки залегают разветвленные трубчатые дуоденальные железы. Больше всего их в верхней части, по направлению книзу число их убывает. На протяжении слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки находятся одиночные лимфатические фолликулы.

Топография двенадцатиперстной кишки. Верхняя часть двенадцатиперстной кишки расположены справа от тела 1 поясничного или 12 грудного позвонка, на протяжении нескольких сантиметров от привратника внутрибрюшинно, поэтому она относительно подвижна. От верхнего края следует печеночно дуоденальная связка.

Верхним краем верхняя часть примыкает к квадратной доле печени. К передней поверхности верхней части прилежит желчный пузырь, который иногда соединен с ней небольшой брюшинной связкой. Нижним краем верхняя часть прилежит к головке поджелудочной железы. Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки расположена вдоль правого края тел 1,2 и 3 поясничных позвонков. Она покрыта брюшиной справа и спереди Сзади нисходящую часть прилежит к медиальному участку правой почки и левее - к нижней полой вене.

Середина кишки находится на уровне третьего поясничного позвонка, пересекая его справа налево, впереди нижней полой вены; лежит забрюшинно. Она покрыта брюшиной спереди снизу; лишь место перехода ее в тощую кишку (двенадцатиперстно-тощий изгиб) находится внутрибрюшинно; в этом месте, к противобрыжеечному ее краю от основания брыжейки поперечной ободочной кишки идет брюшинная верхняя дуоденальная складка. Восходящая часть достигают тела 1, 2 поясничного позвонка.

На границе горизонтальной восходящей части кишку пересекают почти вертикально верхние брыжеечные сосуды (артерия и вена), а левее - корень брыжейки тонкой кишки. Задняя поверхность восходящего отдела прилежит к брюшной аорте. Верхним краем нижняя часть двенадцатиперстной кишки примыкает к головке и телу поджелудочной железы.

Двенадцатиперстно-тощий изгиб, фиксирован мышцей, подвешивающей двенадцатиперстную кишку, и связкой. Мышца состоит из гладких мышечных волокон; верхним концом начинается от левой ножки поясничной части диафрагмы, нижним концом вплетается в мышечную оболочку кишки.

Брыжеечная часть тонкой кишки располагается в нижнем отделе брюшной полости, под брыжейкой поперечной ободочной кишки. Она начинается у двенадцатиперстно-тощего изгиба, слева от тела I (II) поясничного позвонка. Нижняя ее граница - в правой подвздошной ямке на уровне тела IV поясничного позвонка. Диаметр брыжеечной части тонкой кишки в начальной части равен 4,8-5,0 см, в дистальной - 2,7-3,0 см. Вся эта часть тонкой кишки располагается интраперитонеально, т.е. покрыта со всех сторон висцеральной брюшиной, за исключением узкой полосы места прикрепления брыжейки.

Глава III. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Эпидемиология. Классификация. Этиология и Патогенез. Клиническая картина. Диагностика. Лечение (диетотерапия, медикаментозное лечение, хирургическое лечение, диспансеризация и профилактика)

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - хроническое рецидивирующее заболевание, характерный признак которого в период обострения - образование язв слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Эпидемиология.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки относится к наиболее частым заболеваниям (около 5-10% взрослого населения) и занимает по распространенности 2-е место после ИБС. В России заболеваемость язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в 2001 г. составила 157,6 случая на 100000 населения. Чаще болеют мужчины, преимущественно до 50 лет.

Классификация.

Расширенная классификация язвенной болезни приведена в таблице:

Этиология и патогенез.

Наследственная предрасположенность занимает важнейшее место. Без определенной наследственной предрасположенности трудно представить возникновение язвенной болезни. Однако наследуется не само заболевание, а установлен ряд генетических факторов, наличие которых предрасполагает к возникновению язвенной болезни. Наследственно обусловленное увеличение массы обкладочных клеток, их гиперчувствительность к гастрину, повышение образования пепсиногена-1 и расстройство гастродуоденальной моторики способствуют повреждению слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. К снижению резистентности слизистой оболочки приводят дефицит мукопротеидов слизи и недостаточность выработки секретируемого IgA, выполняющих защитную функцию, 0 (1) группа крови, неспособность секретировать агглютиногены крови АВ в желудок, врожденная неполноценность артериальной сети, снабжающей кровью слизистую оболочку желудка (преимущественно малую кривизну) и луковицу двенадцатиперстной кишки.

Реализуется наследственная предрасположенность при неблагоприятных воздействиях: психоэмоциональных стрессах, грубых погрешностях в питании, вредных привычках (курении, злоупотреблении алкоголем, избыточном потреблении кофе), при неконтролируемом приеме НПВС. Безусловно, к факторам риска следует относить инфекцию H. pylori.

В основе патогенеза язвенной болезни лежит нарушение динамического равновесия между факторами агрессии и защиты слизистой оболочки.

Клиническая картина.

Клиническая картина язвенной болезни желудка характеризуется большим полиморфизмом и зависит от локализации язвенного дефекта, его размеров и глубины, секреторной функции желудка, возраста больного.

Основной симптом - боли. Они, как правило, имеют четкий ритм возникновения, связь с приемом пищи, периодичность. По отношению ко времени, прошедшему после приема пищи, принято различать ранние, поздние и «голодные боли».

Ранние боли появляются через 0,5-1 ч после еды, постепенно нарастают по своей интенсивности, сохраняются в течение 1,5-2 ч, уменьшаются и исчезают по мере эвакуации желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку. Ранние боли характерны для язв тела желудка. При поражении кардиального, субкардиального и фундального отделов болевые ощущения возникают сразу после приема пищи.

Поздние боли возникают через 1,5-2 ч после приема пищи, постепенно усиливаясь по мере эвакуации содержимого из желудка. Они характерны для язв пилорического отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки.

«Голодные» (ночные) боли возникают через 2,5-4 ч после еды и исчезают после очередного приема пищи. Эти боли также свойственны язвам двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка.

Сочетание ранних и поздних болей наблюдают у больных с сочетанными или множественными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки.

Выраженность болевых ощущений (от ноющих до режущих, сверлящих болей) зависит:

от локализации язвенного дефекта (незначительная - при язвах тела желудка и резкая - при пилорических и внелуковичных язвах);

возраста (более интенсивная - у молодых);

наличия осложнений.

Боли обычно купируются после приема антисекреторных препаратов. Локализация болей зависит от расположения язвенного дефекта. При язвах кардиального и субкардиального отделов боли чаще всего возникают в области мечевидного отростка грудины, при язвах тела желудка - в эпигастральной области слева от срединной линии, при язвах пилорического отдела и двенадцатиперстной кишки - справа от срединной линии. Указанная проекция болей не всегда соответствует той или иной локализации язвенного процесса. При язвах верхнего отдела желудка нередко наблюдают атипичные боли за грудиной или слева от нее, напоминающие таковые при стенокардии. при внелуковичных язвах боли могут ощущаться в спине или правой подлопаточной области. У многих больных наблюдают иррадиацию болей:

при высоких язвах (кардиального, субкардиального отделов) - в прекардиальную область, левую лопатку, грудной отдел позвоночника;

при язвах луковицы двенадцатиперстной кишки (особенно задней стенки) и залуковичного отдела - в поясничную область, под правую лопатку, в межлопаточное пространство, иногда и в правую подвздошную область.

Такое разнообразие вариантов локализации и иррадиации болей при язвенной болезни может служить причиной диагностических ошибок, становясь поводом для постановки диагноза хронического холецистита, ИБС, остеохондроза грудного и поясничного отделов позвоночника.

Иногда проявление иррадиирущих болей связано с развитием осложнений.

При пенетрации язвы в поджелудочную железу возможны упорные боли в поясничной области.

При пенетрации язвы в печеночно-двенадцатиперстную связку боли иррадиируют в левую половину грудной клетки.

У 24-28% больных язвенная болезнь протекает атипично: без болевого синдрома или с болями, напоминающими другое заболевание.

Диагностика.

Диагностика включает обнаружение язвенного дефекта, выявление H. pylori, исследование секреторной активности желудка.

Обнаружение язвенного дефекта. Обнаружить язвенный дефект можно рентгенологическим или эндоскопическим методом.

Характерный прямой признак язвы при рентгенологическом исследовании - симптом «ниши» - тень контрастной массы, заполнившей язвенный кратер. Силуэт язвы может быть виден в профиль (контурная ниша) или анфас на фоне складок слизистой оболочки («рельеф-ниша»). Маленькие «ниши» рентгенологически неразличимы. Форма контурной «ниши» может быть округлой, щелевидной, линейной, остроконечной или неправильной. Контуры малых язв обычно ровные и четкие. В больших язвах очертания становятся неровными из-за развития грануляционной ткани, скопления слизи, сгустков крови. У основания «ниши» видны маленькие выемки, соответствующие отеку и инфильтрации слизистой оболочки у краев язвы. Рельефная «ниша» имеет вид стойкого округлого или овального скопления контрастной массы на внутренней поверхности желудка или двенадцатиперстной кишки. При хронической язве рельефная «ниша» может иметь неправильную форму, неровные очертания. Иногда наблюдают конвергенцию складок слизистой оболочки к язвенному дефекту. К косвенным рентгенологическим признакам язвы относят наличие жидкости в желудке натощак, ускоренное продвижение контрастной массы в зоне язвы и регионарный спазм. В желудке и луковице спазм обычно возникает на уровне язвы, но на противоположной стороне. Там образуется втяжение контура стенки органа с ровными очертаниями - симптом «указывающего перста». Нередко наблюдают дуоденогастральный рефлюкс.

ФЭГДС - наиболее информативный метод (язву обнаруживают в 98% случаев), позволяющий не только обнаружить язвенный дефект и контролировать его заживление, но и провести гистологическую оценку изменений слизистой оболочки желудка, исключить малигнизацию. Язва в стадии обострения чаще всего округлая. Дно язвы покрыто фибринозным налетом и окрашено чаще в желтый цвет. Слизистая оболочка вокруг язвы гиперемирована, отечна. Края язвы обычно высокие, ровные, вокруг язвы формируется воспалительный вал. Для заживающей язвы характерны уменьшение гиперемии, сглаживание воспалительного вала, язва становится менее глубокой, дно очищается и покрывается грануляциями. По результатам биопсии краев и дна язвы подтверждают процесс заживления. Изменения в виде лейкоцитарной инфильтрации сохраняются длительное время после восстановления целостности слизистой оболочки.

Выявление H. pylori.

При ФЭГДС получают биоптаты слизистой оболочки желудка с последующим выявлением H. pylori.

Исследование секреторной функции желудка.

Исследование секреторной функции желудка имеет немаловажное значение, так как уровень желудочного кислотовыделения учитывают при определении оптимальной схемы лечения.

Из зондовых (инвазивных) методов обычно используют фракционное желудочное зондирование и зондовую pH-метрию различных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки.

Для стимуляции желудочной секреции оптимально использование субмаксимальных доз гистамина (0,008 мг/кг). Максимальный гистаминовый тест (0,024 мг/кг) применяют для исключения гистаминоустойчивой ахлоргидрии. Побочные эффекты гистамина: чувство жара, тошнота, головокружение, затруднение дыхания, покраснение кожи, тахикардия, снижение АД. Для их предупреждения за 30 мин до начала исследования вводят 2 мл 2% раствора хлоропирамина подкожно. При наличии противопоказаний к введению гистамина применяют синтетический аналог гастрина - пентагастрин в дозе 6 мкг/кг, который практически не вызывает побочных эффектов.

Определение pH содержимого различных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки проводят с помощью многоканального pH-зонда. Обычные показатели pH в желудке 1,3-1,7. У больного язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки они обычно снижены до 0,9-1,0. Удобно использовать pH-метрию для оценки воздействия лекарственных средств на процесс секреции соляной кислоты.

Беззондовые (неинвазивные) методы (десмоидную пробу, ацидотест) применяют редко, поскольку они не обладают достаточной чувствительностью и дают существенные погрешности в результатах.

Дифференциальная диагностика язв желудка и двенадцатиперстной кишки представлена в таблице. Диагностика доброкачественных и малигнизированных язв желудка основана на результатах цитологического и гстологического биопсийного материала.

Таблица 2 - Дифференциальная диагностика желудочных и дуоденальных язв

Изъязвления желудка и двенадцатиперстной кишки могут быть проявлением не только язвенной болезни, но и других патологических состояний организма. В этом случае диагностируют симптоматические язвы

Таблица 3 - Основные виды симптоматических язв желудка

Симптоматические язвы, как правило, острые, множественные, поверхностные, протекают со стертой клинической картиной, часто осложняются кровотечениями. Они быстро заживают при устранении вызвавшей их причины (чаще всего после прекращения приема лекарственных средств, особенно НПВС.

Таблица 4 - Дифференциальная диагностика между пептической и симптоматической (индуцированными приемом нестероидных противовоспалительных средств) язвами.

Дифференциальная диагностика доброкачественных и малигнизированных язв желудка основывается на результатах цитологического и гистологического исследований биопсийного материала.

Лечение.

Больных с обострением неосложненной язвенной болезнью можно лечить амбулаторно. Госпитализации подлежат больные:

с впервые выявленной язвой желудка;

осложненным и часто рецидивирующим течением;

выраженным болевым симптомом, не купирующимся при амбулаторном лечении;

язвенной болезнью развившейся на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний.

Диетотерапия.

Исключают блюда, вызывающие или усиливающие проявление заболевания (острые приправы, маринованные и копченые блюда). Питание дробное, 5-6 раз в сутки. В период обострения пищу готовят на пару.

Медикаментозное лечение.

Язвенная болезнь, ассоциированная с H. pylori. Около 95% случаев язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и 87% язвенной болезни желудка ассоциированы с H. pylori. В соответствии с рекомендациями Маастрихтского соглашения III (2005) лечение язвенной болезни, ассоциированной с H. pylori, подразумевает проведение эрадикационной (то есть направленной на уничтожение микроорганизмов) терапии. Современная схема эрадикационной терапии должна удовлетворять следующим требованиям:

уничтожению H. pylori не менее чем в 80% случаев;

возникновению побочных эффектов, обусловливающих прекращение лечения, менее чем в 5% случаев;

продолжительность курса терапии 10-12 дней.

В качестве терапии рекомендуют использование следующих схем.

Трехкомпонентную схему, которая включает любой из блокаторов H+ - K+- зависимой АТФ-азы (омепразол, лансопразол, рабепразол, эзомепразол) в стандартных дозах в сочетании с 2 антибактериальными препаратами - кларитромицином по 500 мг 2 аза в день и амоксициллином по 1000 мг 2 раза в день или метронидазолом по 500 мг 2 раза в день в течение как минимум 10 дней. Учитывая высокую распространенность в России штаммов H. pylori, резистентных к метронидазолу, предпочтительно сочетание кларитромицина с амоксициллином. Антисекреторные ЛС обеспечивают опртимальный уровень pH для антибактериальных препаратов и устраняют повреждающее действие соляной кислоты на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. В качестве базисного препарата рекомендуют применять наиболее эффективные на сегодняшний день антисекреторные ЛС (блокаторы H+ - K+-зависимой АТФ-азы)

Альтернативой 3 компонентной схемы считают квадротерапию на основе препарата висмута. Она включает блокатор H+ - K+-зависимой АТФ-азы стандартной дозе 2 раза в день, висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза в день, тетрациклин по 500 мг 4 раза в день и метронидазол по 500 мг 4 раза в день. При неэффективности лечения дальнейшую тактику определяют с учетом чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. К антибиотикам резерва относят левофлоксацин, фуразолидон, рифампицин.

При неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки антисекреторную терапию после курса эрадикации не продолжают. При язвенной болезни желудка, а также при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, протекающей на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний или с осложнениями, рекомендуют продолжить антисекреторную терпаию в течение 2-5 нед для достижения более эффективного заживления язвы.

Оценку эффективности эрадикации проводят не ранее 4-6 нед после окончания курса лечения с помощью как минимум 2 диагностических методов, причем при использовании методов непосредственного обнаружения бактерий в биоптате слизистой оболочки желудка (бактериологического, морфологического) необходимо исследование 2 образцов из тела желудка и одного - из антрального отдела. Цитологический метод подтверждения эрадикации неприменим. Дыхательный уреазный тест с изотопом 13С и определение H. pylori с помощью ПЦР в кале как неинвазивные признаны основными методами диагностики инфекции H. pylori.

Неудачи при эрадикационной терапии обычно связаны с резистентностью штамма H. pylori к используемым антибактериальным препаратам (чаще всего, производным нитроимидазола или макролидам). В таких случаях применяют схему лечения с другими ЛС; если и после этого эрадикации достичь не удается, следует определять чувствительность штамма H. pylori ко всему спектру используемых антибиотиков. Появление бактерий в организме больного в течении года после лечения расценивают как рецидив инфекции и для его лечения применяют более эффективные приемы.

Язвенная болезнь, не ассоциированная с Helicobacter pylori.

Применяют все группы антисекреторных препаратов: антациды, блокаторы Н2 - рецепторов, блокаторы H+ - K+-зависимой АТФ-азы - в обычных дозах.

Хирургическое лечение.

Абсолютные показания:

перфорация;

профузное кровотечение;

стеноз, сопровождаемый выраженными эвакуаторными нарушениями;

малигнизация.

Относительные показания:

многократные профузные желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе;

пенетрирующие язвы;

язвы, резистентные к лекарственной терапии.

При выборе метода хирургического лечения предпочтение отдают органосохраняющим операциям.

Диспансеризация и профилактика

Существуют 2 подхода к профилактической лекарственной терапии обострений язвенной болезни.

Непрерывная (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе (например, омепразолом по 20 мг/сутки). Применяют при неэффективности эрадикационнной терапии, осложнениях язвенной болезни (кровотечении или перфорации), сопутствующих эрозивно-язвенном рефлюкс-эзофагите и заболеваниях, при которых необходим прием НПВС, у больных старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением язвенной болезни.

Профилактическая терапия «по требованию». Подразумевает прием антисекреторных ЛС при появлени симптомов обострения язвенной болезни - в первые 2-3 дня в полной суточной дозе, а затем в течение 2 нед - в половинной дозе. Если симптомы обострения полностью исчезают, терапию следует прекратить, в противном случае проводят ФЭГДС и другие исследования, как это предусмотрено при обострении. Этот вид терапии используют при появлении симптомов язвенной болезни после успешной эрадикации H. pylori.

Прогноз при неосложненной форме язвенной болезни благоприятный. При достижении эрадикации рецидивы в течении 1-го года возникают только у 6-7% больных. Ранняя диагностика и своевременное лечение предупреждают развитие осложнений и сохраняют трудоспособность больных. Прогноз ухудшается при большой давности заболевания с частыми, длительными рецидивами, при осложненных формах язвенной болезни, особенно при злокачественном перерождении язвы.

желудок язвенный массаж двенадцатиперстный

Глава IV. Методика массажа и лечебной физкультуры при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Задачи ЛФК и массажа: регуляция нервных процессов в коре головного мозга, нормализация психоэмоционального состояния, снятие боли, стимуляция окислительно-восстановительных процессов и регенерация слизистой оболочки, улучшение пищеварения.

Массаж при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: Противопоказания к назначению массажа (по А. Ф. Вербову): заболевания желудка и кишечника в острой стадии и в периоде обострения, заболевания желудка и кишечника с наклонностью к кровотечению, острые воспалительные заболевания органов брюшной полости, туберкулёз брюшины и кишечника, доброкачественные и злокачественные опухоли органов брюшной полости.

О применении массажа больным язвенной болезнью говорят рентгенологические и лабораторные данные - изменение тонуса, моторики и секреции желудка под влиянием сегментарного массажа. Массаж можно применять в комплексном лечении больных язвенной болезнью, а при наличии противопоказаний для физиотерапевтического лечения (заболевания сердечно-сосудистой системы, возраст и так далее) и как самостоятельный, достаточно эффективный метод. После проведения курса лечения массажем (15-20 процедур) на фоне режима и диеты выявлено исчезновение рентгенологического симптома язвы - «ниши» и других объективных признаков заболевания. Кроме того, к концу лечения у больных отмечено изменение секреторной функции желудка: снижение уровня свободной хлористоводородной кислоты в первую и во вторую фазу секреции, часового напряжения пепсина, дебит часа, количества пепсиногена и уропепсина. Изменение моторной функции желудка выявлено, по данным электрогастрографии в однократных наблюдениях. Содержание в крови лецитина и холестерина имело тенденцию к нормализации, что свидетельствует об улучшении функции печени и кишечника. Изменение содержания в крови ацетилхолина позволяет высказать предположение о влиянии массажа и на парасимпатический отдел нервной системы. Получены данные о преимущественном действии массажа на симпатическую нервную систему.

Показания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии при отсутствии тошноты, рвоты, болезненных ощущений во время пальпации и других симптомов обострения воспалительного процесса. Противопоказания: острая стадия заболевания пищевого канала с наклонностью к кровотечениям; туберкулезные поражения; острые и подострые воспалительные процессы женских половых органов; беременность.

Массаж начинают со спины. Массируемый лежит на животе, руки расположены вдоль туловища. Производят продольное попеременное поглаживание от таза до шеи (5 -- 7 раз), продольное выжимание основанием ладони, которое выполняют с обеих сторон позвоночника, но более глубоко -- с левой стороны (4 -- 7 раз). На длинных мышцах спины делают разминание основанием ладони (4 -- 7 раз) и подушечками четырех пальцев (3 -- 5 раз). После комбинированного поглаживания (3 -- 4 раза) приступают к разминанию широчайшей мышцы спины -- ординарному (3 -- 4 раза) и двойному кольцевому (4 -- 6 раз), заканчивают потряхиванием и поглаживанием (по 2 -- 3 раза). То же самое выполняют с другой стороны. Это лишь подготовительный массаж. После него проводят продольное попеременное поглаживание (3 -- 4 раза), продольное выжимание по всей спине (4--6 раз), разминание основанием ладоней двух рук с обеих сторон позвоночника (3 -- 5 раз) и продольное попеременное поглаживание (3 -- 5 раз). После этого массажист становится продольно и приступает к массажу паравертебральных зон D9 -- D5 спинномозговых сегментов. Выполняет растирание прямолинейное подушечками больших пальцев, спиралевидное подушечками 2-го и 3-го пальцев (по 4 -- 8 раз), пунктирное подушечками больших пальцев (4 -- 6 раз), прямолинейное гребнями кулака (3--5 раз). После этих растираний проводит продольное поглаживание, выжимание (по 2 -- 4 раза) и приступают к разминанию ребром ладони длинных мышц в этой зоне (3 -- 5 раз), выполняют прием «пиление» (7--10 с), разминание фалангами пальцев, согнутых в кулак (3 -- 5 раз), заканчивают продольным поглаживанием (3 -- 5 раз). Теперь можно провести ординарное разминание под углом лопатки (4 -- 7 раз), выжимание поперечное (3 -- 5 раз), потряхивание и поглаживание (3 -- 4 раза) и вновь ординарное разминание (3-5 раз). Вокруг лопаточной области применяют растирание подушечкой большого пальца (3 -- 5 раз), подушечками четырех пальцев (3 -- 4 раза), гребнями кулака в различных направлениях (3 -- 5 раз). На лопатке можно провести те же приемы (по 2 -- 3 раза) и добавить растирание основанием ладони (3 -- 5 раз). После этого массажист подходит со стороны массируемой лопатки и выполняет растирание ребром ладони (или большим и указательным пальцами) с внутренней стороны лопатки (4 -- 7 раз). Теперь можно провести растирание межреберных промежутков и реберной дуги. Заканчивают массаж на спине тем же комплексом приемов, с которого начали, но сокращенным на 50 %. Массируя шею, применяют поглаживание (3 -- 5 раз), выжимание (3 -- 5 раз), разминание ординарное (3 -- 4 раза), двойное кольцевое (4 -- 6 раз), щипцевидное (3 -- 5 раз), поглаживание (3 -- 4 раза). Далее массажист становится продольно и приступает к растиранию паравертебральных зон спинномозговых сегментов С7 -- С3, используя приемы: прямолинейное одновременное растирание подушечками больших пальцев (4 -- 6 раз), подушечками 2-го и 3-го пальцев спиралевидное, пунктирное (по 3 -- 5 раз), двойное кольцевое разминание на верхних пучках трапециевидных мышц (3 -- 5 раз), двойное кольцевое разминание пластырной мышцы головы и шеи (4 -- 8 раз), выжимание ребром ладони (3 -- 4 раза), поглаживание (3 -- 5 раз). Весь комплекс можно повторить 2 -- 3 раза. Далее больной ложится на спину. На грудных мышцах выполняют поглаживание и выжимание (по 3 -- 4 раза), потряхивание (2 -- 3 раза), разминание двойное кольцевое, «двойной гриф» (по 3 -- 5 раз), вновь поглаживание и потряхивание (по 3 раза). Затем наступает очередь растирания грудины. Его делают основанием ладони (3 -- 4 раза), подушечками четырех пальцев -- кругообразное и пунктирное (по 2 -- 5 раз). На межреберных промежутках слева применяют прямолинейное, зигзагообразное, пунктирное растирание подушечками четырех пальцев (по 2 -- 4 раза), на большой грудной мышце -- выжимание и двойное кольцевое разминание (по 3 -- 5 раз), потряхивание и поглаживание (по 2 -- 4 раза). Затем идет растирание под левым реберным углом. Массируемый сгибает ноги в коленных и тазобедренных суставах. Массажист кладет правую руку на реберную дугу у мечевидного отростка так, чтобы большой палец слегка заходил под ребро, а остальные располагались сверху, на грудной клетке. Растирание выполняется сверху вниз, к спине (4 -- 6 раз). На животе проводят продольное поглаживание (3 -- 5 раз), на передней брюшной стенке -- поверхностное двойное кольцевое разминание (3 -- 6 раз), потряхивание (2 -- 4 раза). Больной сгибает ноги в коленных суставах. В этом положении массируют косые мышцы живота, выполняя ординарное и двойное кольцевое разминание (4--7 раз), сотрясение живота и поглаживание вокруг пупка подушечками четырех пальцев по часовой стрелке.

Продолжительность сеанса -- 10--15 мин. Массаж можно проводить ежедневно или через день.

Особенности ЛФК.

ЛГ применяют при затухании острых явлений - исчезновении диспептических явлений, исчезновении или значительном уменьшении болей, нормализации СОЭ, количества лейкоцитов, при отсутствии скрытой крови в кале.

Расширенный постельный режим: ЛГ проводят по 10-12 минут в ИП лежа, в медленном темпе, ритмично, без мышечного напряжения, больного обучают брюшному дыханию с малой амплитудой колебаний передней брюшной стенки.

Палатный режим: при улучшении состояния больного ЛГ проводят в течение 15-20 минут в ИП лежа, сидя, стоя; упражнения постепенно усложняют, но обязательно щадят эпигастральную область; назначают дозированную ходьбу.

Свободный режим: в фазе полной ремиссии продолжительность занятия - 20-25 минут, широко применяют упражнения с гантелями (массой 1-2 кг), мячами, гимнастической палкой, на гимнастической стенке и скамейке, посещение сауны, медленную продолжительную ходьбу, подвижные игры.

Размещено на Allbest.ru