Роль медицинской сестры в реабилитации больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное автономное профессиональное

образовательное учреждение Республики Татарстан «Казанский медицинский колледж»

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

Роль медицинской сестры в реабилитации больных с заболеваниями сердечно - сосудистой системы

2016



ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы.В России ежегодный экономический ущерб, обусловленный временной и стойкой утратой трудоспособности, преждевременной смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) превышает 30 млрд. и постоянно растет.

На сегодняшний день главным направлением в медицине является профилактика заболеваний. Для категории ССЗ актуальным является воздействие на факторы риска развития заболеваний.

В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания остаются ведущей причиной летальности во всем мире. В связи с этим представляется актуальным изучение причин заболеваемости ишемической болезнью сердца (ИБС), влияющих на риск сердечно-сосудистых заболеваний и летальность.

В последние десятилетия получено много данных о патогенезе ишемической болезни сердца. Тем не менее в силу сложности и неполной изученности механизмов ее развития и прогрессирования большое значение придается факторам риска ее развития. В связи с этим вполне продуктивным может быть путь систематизации данных о влиянии факторов риска на механизм развития ССЗ. Влияние на модифицируемые факторы риска у конкретного пациента может стать залогом эффективной профилактики ССЗ.

Коварство ишемической болезни сердца заключается в том, что в половине случаев это безболезненная форма. То есть человек долгое время живет не подозревая о развитии заболевания. Этот факт настораживает в том отношении, что значительная часть больных остается вне поля зрения врача, а, следовательно, не получает необходимой лечебной помощи.

В 2015 году в России общая заболеваемость возросла по сравнению с 2014 г. на 1,7% (с 64,7 млн. до 65,8 млн. случаев). При этом рост заболеваемости ССЗ составил 4,7% (с 6,3 млн. до 6,6 млн. случаев), главным образом за счет увеличения количества случаев и повторного инфаркта миокарда на 5,5% (с 2,33 млн. до 2,45 млн. случаев).

В общей структуре заболеваемости в 2015 г. заболеваемость ССЗ составила 10 %. инфаркт миокарда диагностика санитарный

Более половины пациентов, госпитализируемых в стационары общетерапевтического и кардиологического профилей, имеют ту или иную форму коронарной болезни сердца, чаще на фоне гипертонической болезни. Согласно статистике (2015 г.), в РФ около 10 млн. трудоспособного населения страдают ССЗ, более трети из них имеют стабильную стенокардию. Среди российских пациентов с ССЗпреобладают больные стенокардией II и IIIфункционального классов (ФК) по классификации Канадской ассоциации кардиологов.

Во всем мире продолжает расти число пациентов, страдающих ССЗ. Нежелание обращаться к врачам, пренебрежительное отношение к неприятным ощущениям в области сердца, отказ от рекомендуемого лечения приводят к постепенному прогрессированию заболевания, формированию значительных изменений в организме.

Сердечно-сосудистые заболевания - одна из главных причин, приводящих к инвалидизации населения, а также к ранней его смертности. При этом тенденция к поражению этими заболеваниями все чаще наблюдается среди молодых людей, что делает из них одну из важнейших проблем здравоохранения. Распознать развитие того или иного сердечно-сосудистого заболевания позволяют характерные симптомы, им свойственные, за счет чего начальный период развития этих заболеваний позволяет прийти к восстановлению функций значительно легче и при использовании меньшего количества медпрепаратов.

Цель исследования. Роль медицинской сестры в реабилитации больных с заболеванием сердечно-сосудистой системы.

Задачи исследования.

-провести анализ и обзор литературы по сердечно-сосудистым заболеваниям;

-изучить причины сердечно-сосудистых заболеваний;

- исследование причин сердечно-сосудистых заболеваний;

-показать роль медицинской сестры в реабилитации больных с заболеванием сердечно-сосудистых заболеваний;

- провести анкетирование.

Объект исследования -- пациенты РКБ, страдающие инфарктом миокарда.

Предмет исследования -- наблюдения и сестринский уход за больными с сердечно-сосудистыми заболеваниями на примере РКБ г .Казани.

Методы исследования

-статистический

-анкетирования

-анализ и синтез

Работа состоит из введения, двух глав, заключения, рекомендации, вывода, таблиц, списка использованной литературы.



ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ПО ДАННОЙ ТЕМЕ

1.1 Характеристика заболеваний ССЗ, классификация

инфаркт миокарда санитарный

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смерти во всем мире: ни по какой другой причине ежегодно не умирает столько людей, сколько от ССЗ.

По оценкам, в 2014 году от ССЗ умерло 17,5 миллиона человек, что составило 31% всех случаев смерти в мире. Из этого числа 7,4 миллиона человек умерли от ишемической болезни сердца и 6,7 миллиона человек в результате инсульта.

Более 75% случаев смерти от ССЗ происходят в странах с низким и средним уровнем дохода.

Из 16 миллионов случаев смерти от неинфекционных заболеваний в возрасте до 70 лет 82% случаев приходятся на страны с низким и средним уровнем дохода, а причиной 37% являются ССЗ.

Большинство сердечно-сосудистых заболеваний можно предотвратить путем принятия мер в отношении таких факторов риска, таких как употребление табака, нездоровое питание и ожирение, отсутствие физической активности и вредное употребления алкоголя, с помощью стратегий, охватывающих все население.

Люди, страдающие ССЗ или подвергающиеся высокому риску таких заболеваний (в связи с наличием одного или нескольких факторов риска, таких как повышенное кровяное давление, диабет, гиперлипидемиянуждаются в раннем выявлении и оказании помощи путем консультирования и, при необходимости, приема лекарственных средств.

Сердечно-сосудистые заболевания представляют собой группу болезней сердца и кровеносных сосудов, в которую входят:

· ишемическая болезнь сердца - болезнь кровеносных сосудов, снабжающих кровью сердечную мышцу;

· болезнь сосудов головного мозга - болезнь кровеносных сосудов, снабжающих кровью мозг;

· болезнь периферических артерий - болезнь кровеносных сосудов, снабжающих кровью руки и ноги;

· ревмокардит - поражение сердечной мышцы и сердечных клапанов в результате ревматической атаки, вызываемой стрептококковыми бактериями;

· врожденный порок сердца - существующие с рождения деформации строения сердца;

· тромбоз глубоких вен и эмболия легких - образование в ножных венах сгустков крови, которые могут смещаться и двигаться к сердцу и легким.

Инфаркт миокарда - это одна из форм ишемической болезни сердца, представляющая собой некроз сердечной мышцы, обусловленный резким прекращением коронарного кровотока вследствие поражения венечных артерий.

Болезни сердца и сосудов по-прежнему занимают лидирующую позицию по числу смертей во всем мире. Ежегодно миллионы людей сталкиваются с теми или иными проявлениями ишемической болезни сердца - самой распространенной формы поражения миокарда, имеющей множество видов, неизменно приводящей к нарушению привычного образа жизни, потере трудоспособности и уносящей жизнь большого числа заболевших.

Инфаркты и инсульты обычно являются острыми заболеваниями и происходят, главным образом, в результате закупоривания сосудов, которое препятствует току крови к сердцу или мозгу. Самой распространенной причиной этого является образование жировых отложений на внутренних стенках кровеносных сосудов, снабжающих кровью сердце или мозг.

Зачастую лежащая в основе заболевания болезнь кровеносных сосудов протекает бессимптомно. Инфаркт или инсульт могут быть первыми предупреждениями о заболевании. Симптомы инфаркта включают:

· боль или неприятные ощущения в середине грудной клетки;

· боль или неприятные ощущения в руках, левом плече, локтях, челюсти или спине.

Кроме того, человек может испытывать затруднения в дыхании или нехватку воздуха; тошноту или рвоту; чувствовать головокружение или терять сознание; покрываться холодным потом и становиться бледным. Женщины чаще испытывают нехватку дыхания, тошноту, рвоту и боли в спине и челюсти.

Люди, испытывающие эти симптомы, должны немедленно обращаться за медицинской помощью.

Для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и борьбы с ними ВОЗ определила ряд «наиболее выгодных» или высокоэффективных с точки зрения затрат мероприятий, практически осуществимых даже в условиях низкой обеспеченности ресурсами.

Примерами мер, которые могут осуществляться для снижения ССЗ на общенациональном уровне, являются следующие:

· всесторонняя политика борьбы против табака;

· налогообложение с целью снижения потребления продуктов с высоким содержанием жиров, сахара и соли;

· строительство пешеходных и велосипедных дорожек для повышения уровня физической активности;

· стратегии, направленные на снижение вредного употребления алкоголя;

· обеспечение правильного питания детей в школах.

Классификация и клиника инфаркта миокарда

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (ВОЗ, 1995 г.), выделяет следующие формы острого инфаркта миокарда:

1.Острый инфаркт миокарда (продолжительность менее 4 недель после возникновения острого начала);

2.Мелкоочаговый инфаркт миокард;

3.Крупноочаговый инфаркт миокард;

4. острый трансмуральный инфаркт миокарда;

В настоящее время трансмуральный (QS по данным ЭКГ) и крупноочаговый (Q по данным ЭКГ) объединили в понятие Q-образующий инфаркт миокарда или Q-инфаркт. Не Q-инфаркт является синонимом субэндокардиального (мелкоочагового) инфаркта миокарда.

1.2 Причина и факторы способствующие к развитию инфаркта миокарда

1.Причины и факторы риска инфаркта миокарда

2.Инфаркт миокарда представляет собой некроз (омертвение) участка сердечной мышцы по причине полного прекращения тока крови по коронарным артериям. Причины его развития хорошо известны и описаны. Результатом различных исследований проблемы ишемической болезни сердца стало выявление множества факторов риска, одни из которых от нас не зависят, а другие под силу каждому исключить из своей жизни.

Как известно, немаловажную роль в развитии многих заболеваний играет наследственная предрасположенность. Ишемическая болезнь сердца -- не исключение. Так, наличие среди кровных родственников больных ИБС или другими проявлениями атеросклероза в разы увеличивает риск появления инфаркта миокарда. Артериальная гипертензия, различные обменные нарушения, например, сахарный диабет, гиперхолестеринемия, также являются весьма неблагоприятным фоном.

В настоящее время, благодаря глубокому пониманию механизмов развития заболевания, появлению современных способов ранней диагностики, а также разработке новых лекарственных препаратов стало возможным бороться с нарушениями обмена жиров, поддерживать нормальные значения артериального давления и показатель сахара в крови.

Не стоит забывать, что исключение курения, злоупотребления алкоголем, стрессов, а также хорошая физическая форма и поддержание адекватного веса тела существенно снижают риски возникновения сердечно-сосудистой патологии в целом.

Причины инфаркта сердца условно делятся на две группы:

Значительные атеросклеротические изменения в коронарных артериях;

Не атеросклеротические изменения в венечных артериях сердца.

Проблема атеросклероза на сегодняшний день приобретает угрожающие масштабы и носит не только медицинский, но и социальный характер. Это обусловлено многообразием его форм, проявления которых способны значительно осложнять жизнь таких больных, а также потенциально опасны смертельным исходом. Так, коронарный атеросклероз обусловливает появление ишемической болезни сердца, одним из тяжелейших вариантов которой станет инфаркт миокарда. Наиболее часто у больных происходит одновременное поражение сразу двух или трех артерий, снабжающих кровью сердечную мышцу, при этом величина их стенозирования достигает 75 % и более. В подобных случаях весьма вероятно развитие обширного инфаркта сердца, затрагивающего сразу несколько его стенок.

Гораздо более редко, не более 5-7 % случаев, в качестве причины инфаркта миокарда могут выступать не атеросклеротические изменения питающих его сосудов. Например, воспаление артериальной стенки (васкулит), спазм, эмболия, врожденные аномалии развития сосудов, склонность к гиперкоагуляции (повышенной свертываемости крови) также могут приводить к нарушению кровотока в венечных артериях. Употребление кокаина, к сожалению, достаточно распространенное, в том числе, среди молодежи, способно приводить не только к выраженной тахикардии, но и к значительному спазмированию артерий сердца, что неминуемо сопровождается нарушением питания его мышцы с появлением в ней очагов некроза.

Стоит отметить, что лишь инфаркт, возникший в результате атеросклероза, является самостоятельной болезнью (нозологией) и одной из форм ИБС. В остальных случаях, когда имеет место не атеросклеротическое поражение, некроз миокарда будет лишь синдромом, осложняющим другие болезни (сифилис, ревматоидный артрит, травмы органов средостения и др.).

Имеются определенные различия в возникновении инфаркта сердечной мышцы в зависимости от половой принадлежности. В соответствии с различными данными, у мужчин возраста 45-50 лет инфаркт в сердце встречается в 4-5 раз чаще, чем среди женского населения. Это объясняется более поздним возникновением атеросклероза у женщин по причине наличия гормонов эстрогенов, оказывающих защитное действие. К 65-70 годам эта разница исчезает, и среди больных около половины - женщины.

Патогенетические механизмы развития инфаркта миокарда

При инфаркте миокарда обязательно поражается средний, мышечный, слой, а эндокард и перикард хоть и не всегда, но довольно часто также вовлекаются в патологический процесс.

Наиболее частое местоположение инфаркта миокарда -- стенка левого желудочка, имеющая наибольшую толщину (0,8 - 1 см). Это связано со значительной функциональной нагрузкой, поскольку отсюда выталкивается кровь под большим давлением в аорту. При возникшем неблагополучии - атеросклеротическом повреждении стенки коронарной артерии, значительный объем сердечной мышцы остается без кровоснабжения и подвергается омертвению. Наиболее часто некроз происходит в передней стенке левого желудочка, в задней, в верхушке, а также в межжелудочковой перегородке. Инфаркты правой половины сердца чрезвычайно редки.

Зона некроза миокарда становится заметной невооруженным глазом уже через 24 часа от начала его развития: появляется красноватый, а иногда и серо-желтый участок, окруженный темно-красной полосой. При микроскопическом изучении пораженного сердца распознать инфаркт можно при обнаружении разрушенных мышечных клеток (кардиомиоцитов), окруженных воспалительным «валом», кровоизлияний и отека. С течением времени очаг повреждения замещается соединительной тканью, которая уплотняется и превращается в рубец. В целом, на образование такого рубца уходит около 6-8 недель.

Развитие рубца можно считать благоприятным исходом заболевания, поскольку зачастую он позволяет прожить больному еще не один год до того момента, когда сердце перестанет справляться со своей функцией.

Повреждение и воспаление эндокарда чревато возникновением тромбов и тромбоэмболического синдрома, а перикардит с течением времени приведет к разрастанию соединительной ткани в полости сердечной сорочки. При этом полость перикарда зарастает и образуется так называемое «панцирное сердце», а этот процесс лежит в основе формирования в последующем хронической сердечной недостаточности вследствие ограничения его нормальной подвижности.

При своевременной и адекватной медицинской помощи большая часть больных, переживших острый инфаркт миокарда, остается жить, а в их сердце развивается плотный рубец. Однако никто не застрахован от повторных эпизодов остановки кровообращения в артериях, даже те больные, у которых проходимость сосудов сердца была восстановлена хирургическим путем (стентирование). В тех случаях, когда при уже имеющемся сформированном рубце возникает новый некроза, говорят о повторном инфаркте миокарда.

Как правило, второй инфаркт становится фатальным, однако точное их число, которое способен перенести больной, не определено. В редких случаях бывает и три перенесенных эпизода некроза в сердце.

Иногда можно встретить так называемый рецидивирующий инфаркт, который возникает в промежуток времени, когда в сердце образуется рубцовая ткань на месте перенесенного острого. Поскольку, как уже говорилось выше, на «созревание» рубца необходимо в среднем 6-8 недель, то именно в такие сроки и возможно возникновение рецидива. Этот вид инфаркта весьма неблагоприятен и опасен развитием различных смертельных осложнений.

Наиболее характерные признаки инфаркта появляются в острейшем периоде, когда в сердце возникает и расширяется зона некроза. Этот период длится от получаса до двух часов, а иногда и дольше. Существую факторы, провоцирующие развитие острейшего периода у предрасположенных лиц с атеросклеротическим поражением коронарных артерий:

Чрезмерные физические нагрузки;

Сильные стрессы;

Операции, травмы;

Переохлаждение или перегревание.

Сложно переоценить значение электрокардиографии (ЭКГ) в диагностике инфаркта миокарда(таблица№1). Пожалуй, этот метод остается одним из важнейших. ЭКГ доступна, проста в проведении, может записываться даже на дому, а вместе с тем дает большой объем информации: указывает локализацию, глубину, распространенность инфаркта, наличие осложнений (например, аритмии). При развитии ишемии, целесообразно записывать ЭКГ неоднократно со сравнением и динамическим наблюдением.

ЭКГ-признаки острой фазы некроза в сердце:

наличие патологического зубца Q, который является основным признаком омертвения мышечной ткани;

снижение величины зубца R вследствие падения сократительной функции желудочков и проводимости импульсов по нервным волокнам;

куполообразное смещение интервала ST кверху от изолинии вследствие распространения очага инфаркта от субэндокардиальной зоны к субэпикардиальной (трансмуральное поражение);

формирование зубца Т.

По типичным изменениям кардиограммы можно установить стадию развития некроза в сердце и достаточно точно определить его локализацию. Врачи бригад скорой помощи, кардиологи и терапевты без труда установят не только наличие инфаркта, но и другие нарушения со стороны сердечной мышцы и проводимости.

Помимо перечисленных методов, для диагностики инфаркта миокарда используютсяэхокардиография (позволяет определить локальную сократимость сердечной мышцы),радиоизотопная сцинтиграфия, магнитно-резонансная и компьютерная томография(помогает оценить размеры сердца, его полостей, выявить внутрисердечные тромбы).

Большинство смертельно опасных осложнений возникают в раннем постинфарктном периоде, поэтому очень важно тщательное и постоянное наблюдение за пациентом в условиях стационара. .

1.3 Влияние образа жизни на развитие инфаркта миокарда

Лечение и профилактика многих болезней зависят не столько от квалификации врачей и уровня медицины в целом, сколько от самого пациента. Правильный образ жизни помогает предупредить многие заболевания, в том числе и инфаркт.

Понятие здорового образа жизни включает в себя следующие составляющие:

· Физическая активность;

· Рациональное питание;

· Отказ от вредных привычек.

Физические нагрузки важны для нашего здоровья, и это неоспоримый факт. Однако заниматься физкультурой нужно с умом. Если у вас имеются какие-либо заболевания, то к тренировкам следует приступать после консультации со специалистом. Даже если в целом вы чувствуете себя абсолютно здоровым, наращивать интенсивность упражнений надо постепенно, не стремясь за один день побить все существующие спортивные рекорды.

Если плотный график или другие обстоятельства не оставляют времени на посещение спортклуба, для поддержания формы можно начать меньше пользоваться лифтом, ходить пешком вместо того, чтобы ездить на работу или выбираться в выходные на пешую прогулку. Любые упражнения способствуют нормализации веса, повышают физическую выносливость и устойчивость к инфекционным заболеваниям, придают бодрость духа и улучшают настроение.

Рациональное питание подразумевает, что потребляемая пища должна быть полноценным источником необходимых организму питательных веществ (белков, жиров и углеводов), витаминов и минералов. Кроме того, имеет значение калорийность рациона, то есть количество потребляемых калорий должно быть примерно равно расходу энергии. Избыток калорий накапливается в виде жировых отложений, приводя к избыточному весу. А он, в свою очередь, создает лишнюю нагрузку на сердечную мышцу, нарушает дыхание, снижая насыщение крови кислородом, и способствует развитию атеросклероза.

Если подробнее говорить о диете, которую стоит соблюдать для профилактики инфаркта миокарда, то она обязательно должна включать овощи и фрукты, нежирные сорта мяса и рыбы, маложирные молочные продукты, каши. Следует отказаться от жирной, жареной, острой и чересчур соленой пищи.

Отказ от вредных привычек, в первую очередь от курения и злоупотребления алкоголем -- необходимый компонент здорового образа жизни. Подавляющее большинство курильщиков имеют нарушения со стороны не только дыхательной, но и сердечно-сосудистой систем. Никотин приводит к развитию атеросклероза, вызывает спазм сосудов, в том числе коронарных, нарушает снабжение органов и тканей кислородом.

Чрезмерное употребление алкоголя нередко сопровождается повышением артериального давления, угрожая осложнить течение имеющейся ишемической болезни сердца развитием инфаркта миокарда. Поэтому если у вас повышенное давление, употребление алкогольных напитков лучше свести к минимуму или вовсе исключить.

Таким образом, предупреждение инфаркта миокарда складывается их двух составляющих: ведения здорового образа жизни и при необходимости обращения к специалистам для лечения имеющихся предрасполагающих заболеваний.

В любом случае болезнь лучше предупредить, чем лечить!

1.4 Течение заболевания и осложнения инфаркта миокарда

Основным клиническим проявлением некроза в сердце является боль, которая носит весьма интенсивный характер. Больные могут характеризовать ее жгучей, сжимающей, давящей, «кинжальной». Болезненность имеет загрудинную локализацию, может ощущаться справа и слева от грудины, а иногда охватывает переднюю часть грудной клетки. Характерным является распространение (иррадиация) болей в левую руку, лопатку, шею, нижнюю челюсть.

У большинства больных болевой синдром весьма ярко выражен, что вызывает и определенные эмоциональные проявления: чувство страха умереть, выраженное беспокойство или апатия, а иногда возбуждение сопровождается галлюцинациями.

В отличие от других видов ИБС, болевой приступ при инфаркте длится не менее 20-30 минут, а обезболивающий эффект нитроглицерина отсутствует.

При благоприятном стечении обстоятельств, на месте очага некроза начинает формироваться так называемая грануляционная ткань, богатая кровеносными сосудами и клетками фибробластами, образующими коллагеновые волокна. Этот период течения инфаркта называют подострым, а длится он до 8 недель. Как правило, протекает он благополучно, состояние начинает стабилизироваться, болевые ощущения ослабевают и исчезают, а пациент понемногу свыкается с тем, что перенес такое опасное явление.

В дальнейшем, в сердечной мышце на месте некроза образуется плотный соединительнотканный рубец, сердце адаптируется к новым условиям работы, постинфарктный кардиосклероз знаменует наступление следующего периода течения заболевания, продолжающегося всю оставшуюся жизнь после инфаркта. Перенесшие инфаркт чувствуют себя удовлетворительно, однако случается возобновление болей в области сердца и приступов стенокардии.

Случается, что диагностика инфаркта миокарда значительно осложняется необычным его течением. Это характеризует атипичные его формы:

Абдоминальная - характеризуется болями в эпигастрии и даже по всему животу, тошнотой, рвотой. Иногда может сопровождаться желудочно-кишечными кровотечениями, связанными с развитием острых эрозий и язв. Эту форму инфаркта необходимо отличать от язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, холецистита, панкреатита;

Астматическая форма - протекает с приступами удушья, кашлем, холодным потом;

Отечная форма - характерна для массивных некрозов с тотальной недостаточностью сердца, сопровождается отечным синдромом, одышкой;

Аритмическая форма, при которой нарушения ритма становятся основным клиническим проявлением ИМ;

Церебральная форма - сопровождается явлениями мозговой ишемии и характерна для больных с выраженным атеросклерозом сосудов, кровоснабжающих головной мозг.

При инфаркте миокарда могут возникать осложнения:

1) со стороны сердечно-сосудистой системы:

· нарушения сердечного ритма и проводимости;

· острая сердечная недостаточность (кардиогенный шок, отек легких);

· разрывы миокарда;

· острая аневризма сердца;

· перикардит;

· рецидив инфаркта миокарда, ранняя постинфарктная стенокардия;

2) некардиальные:

· желудочно-кишечное кровотечение (острое язвообразование);

· острая задержка мочи;

· нарушение психики (делирий).

Нарушения сердечного ритма и проводимости -- самые частые осложнения инфаркта миокарда. Половина летальных исходов приходится на первые 2 ч. В большинстве случаев они вызываются фибрилляцией желудочков.

Основной причиной смерти больных с инфарктом миокарда на госпитальном уровне является острая сердечная недостаточность, особенно ее самые тяжелые проявления: отек легкого и кардиогенный шок.Ведущей причиной смерти в стационаре является кардиогенный шок. Его признаки -- тахикардия, снижение АД, одышка, цианоз, холодный липкий пот, нарушение сознания, резкое снижение диуреза.

Разрывы миокарда -- свободной стенки левого желудочка, приводят к тампонаде сердца, падению АД, резкому повышению центрального венозного давления. Смерть наступает в течение нескольких минут.

Острая аневризма сердца формируется, как правило, при переднем инфаркте миокарда. Примерно у половины больных аневризма не вызывает симптомов. У остальных развиваются постинфарктная стенокардия, сердечная недостаточность, желудочковые тахиаритмии, тромбоэмболии, чаще наступает неожиданная остановка кровообращения.



1.5 Диагностика при ССЗ

Обычно диагноз инфаркта не вызывает значительных трудностей. В первую очередь, необходимо тщательно выяснить жалобы больного, расспросить его о характере болевых ощущений, уточнить обстоятельства возникновения приступа и наличие эффекта от нитроглицерина.

При осмотре больного заметны бледность кожных покровов, признаки потливости, возможен цианоз (синюшность).

Немало информации дадут такие методы объективного исследования как пальпация(ощупывание)и аускультация (выслушивание).Так, при пальпации можно выявить:

Пульсацию в области сердечной верхушки, прекордиальной зоне;

Учащение пульса до 90 - 100 ударов в минуту;

При аускультации сердца характерными будут:

Приглушение первого тона;

Негромкий систолический шум на верхушке сердца;

Иногда выслушивается IV тон, что связано с растяжением мышцы пораженного желудочка либо с нарушением проведения импульса от предсердий;

Возможно систолическое «кошачье мурлыканье» по причине возврата крови из левого желудочка в предсердие при патологии сосочковых мышц или растяжении полости желудочка.

У подавляющего числа страдающих крупноочаговой формой инфаркта миокарда наблюдается тенденция к понижению артериального давления, которое при благоприятных условиях может нормализоваться в последующие 2-3 недели.

Характерным симптомом некроза в сердце также является увеличение температуры тела. Как правило, значения ее не превышают 38 єС, а длится лихорадка около недели. Примечательно, что у пациентов более молодого возраста и у больных с обширным инфарктом миокарда увеличение температуры тела более длительное и значительное, чем при мелких очагах инфарцирования и у пожилых больных.

В анализе крови возможны следующие изменения:

Повышение уровня лейкоцитов (лейкоцитоз),увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) максимум приходится на 8-12 день от начала заболевания, а приходят в норму цифры СОЭ через 3-4 недели,появление так называемых «биохимических признаков воспаления» -- повышение концентрации фибриногена, С-реактивного белка,появление биохимических маркеров некроза (гибели).

Медсестру должны интересовать следующие факты из жизни пациента: боли в грудной клетке и повышение АД в предыдущие годы; наличие сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, вредных привычек (курение), хронических стрессовых ситуаций в быту и на работе; нарушения питания (переедание) и недостаточная физическая активность. Медсестра проводит анализ характера болевого приступа, который остается основой для выявления стенокардии.

Физикальное обследование в диагностике этого заболевания по значимости (ценности) уступает анализу субъективных проявлений (жалоб) в сочетании с анамнестическими данными. Во время приступа стенокардии нередко выявляют бледность и влажность кожи, учащенный пульс и повышение АД, ослабление тонов сердца и систолический шум при выслушивании сердца.

При осмотре можно обнаружить[11]:

- признаки нарушения липидного обмена;

- при осмотре глаз - ксантелазмы (от греч.: желтый, плоский)слегка возвышающиеся бляшки, образующиеся симметрично чаще всего вокруг век, иногда - на коже ушных раковин и липоидной дуге роговицы (краевое помутнение роговицы);

- при осмотре кожных покровов - ксантомы (от греч.: желтый), обычно - в коленных и локтевых областях; на сухожилиях разгибателей кистей и стоп, особенно на ахилловом сухожилии;

- признаки сердечной недостаточности: одышка, цианоз, набухание вен шеи, влажные хрипы в нижних отделах легких, отеки с возникновением ямки при надавливании в области лодыжек и голеней, иногда -на крестце (при нахождении больного в горизонтальном положении); патологическая пульсация в области сердца (аневризма).

1.6 Санитарно-курортное лечение инфаркта миокарда - один из вопросов реабилитации

Санаторно-курортное лечение на поликлиническом этапе реабилитации больных инфарктом миокарда значительно расширяет реабилитационно-профилактические мероприятия, и поэтому ему в настоящее время придается большое значение.

Преимущество санаторно-курортного лечения в программе реабилитации больных инфарктом миокарда заключается в относительно длительном и хорошем отдыхе, врачебном наблюдении и многостороннем комбинированном лечении, в комплексном влиянии на больного целым рядом воспитывающих в отношении здоровья факторов.

Улучшение кровообращения в сердечной мышце вследствие уменьшение гипоксемии, снижение потребления кислорода сердечной мышцей и экономизация сердечной деятельности в результате улучшения функций центральных механизмов регуляции, процессов терморегуляции, снижения эмоциональной нагрузки, а также нормализация психической функции больных, утративших веру в свое выздоровление, сокращение и при возможности отказ от медикаментозной терапии -- составляют основные задачи санаторно-курортной терапии.

В настоящее время признается, что санаторно-курортное .течение в системе реабилитации больных инфарктом миокарда носит вторично-профилактический характер. Во многих работах отмечается сохранение трудоспособности в течение 6-12 мес. после курортного лечения, удерживание стабильного состояния функциональной способности сердечно-сосудистой системы у 78,6%, у 80-90% больных.

Согласно существующим правилам отбора больных на санаторно-курортное лечение, преобладающему числу больных, перенесших инфаркт миокарда, проводят лечение в местных кардиологических санаториях (I, II и III классы тяжести). Наряду с этим для больных с латентной и I степенью коронарной недостаточности, без нарушений сердечного ритма и стабильной артериальной гипертонии целесообразно лечение на климатических курортах.

Лечение в местных кардиологических санаторияхприменяют в завершающем периоде фазы выздоровления, начиная с 3-4-го месяца заболевания, а также в поддерживающей фазе реабилитации в более поздние сроки постинфарктного кардиосклероза.

Санаторное лечение предусматривает расширение двигательного режима с использованием дозированной ходьбы, прогулок, лечебной гимнастики, процедур закаливающего действия с использованием природных климатических факторов (аэро- и гелиотерапия), водных процедур: душей, обливаний, ванн контрастных температур, кислородных ванн, физических упражнений и плавания в бассейне. Важным преимуществом санаторного лечения является лечебный режим, предусматривающий сочетание тренирующих нагрузок, отдыха и релаксации.

Существенное место в комплексном санаторном лечении отводится электротерапии. Принципы выбора вида ванн и электротерапии, определения комплексной программы реабилитации не отличаются от тех, которые определены для больных в III фазе реабилитации на поликлиническом этапе. Они основаны на клинико-функциональном состоянии больных, особенностях механизма действия физических факторов. Большое внимание уделяется психологическому аспекту реабилитации, реабилитации нарушений в центральной, вегетативной и периферической нервной системе. Устранение этих нарушений с помощью физических методов целенаправленного действия создает благоприятный фон для проведения рациональной и специальной психотерапии, осуществления физической реабилитации.

Доказано, что санаторное лечение, проведенное в поддерживающей фазе реабилитации, улучшает физическое и психическое состояние больных, снижает активность факторов риска ишемической болезни сердца, сокращает временную нетрудоспособность, частоту обострений заболевания. Положительный эффект лечения достигается у 94% больных, на протяжении года он сохраняется у 41% больных.

Наиболее эффективно лечение больных постинфарктным кардиосклерозом на Южном берегу Крыма (Ялта) - устойчивое клиническое состояние и сохранение работоспособности в отдаленный период после курортного лечения отмечалось у 67,8%, при этом у 6,1% эффект лечения в отдаленном периоде даже нарастал.

Сообщаются благоприятные результаты курортного лечения на побережье Каспийского моря больных инфарктом миокарда различной давности.

Менее оптимистично оцениваются результаты лечения на курортах влажных субтропиков Черноморского побережья, например, па курорте Геленджик. В процессе лечения наблюдались затяжные приступы стенокардии, нарушения сердечного ритма. Пока что имеющиеся в литературе данные не позволяют определить влияние курортного лечения на эффективность системы реабилитации, принятой у нас в стране (больница -- санаторий -- поликлиника). Только отдельные сообщения свидетельствуют о возможности повышения эффективности системы реабилитации «стационар -- санаторий -- поликлиника» при проведении дифференцированных программ курортной реабилитации в Сочи.

Если судить по основным функциональным методам исследования, то при курортном лечении чаще отмечалась благоприятная динамика показателей сократимости миокарда. Очевидно, один из главных механизмов, обеспечивающих компенсацию нарушенных функций сердца при ишемической болезни сердца в процессе климатической реабилитации, -- это действие курортного лечения на функциональные возможности миокарда, его метаболизм, нарушения которого составляют основу сердечной недостаточности. При учете тесной взаимосвязи сократимости миокарда и коронарного кровообращения при ишемической болезни сердца не исключено, что в основе урежения стенокардии, опережающего объективный показатель (прирост мощности пороговой нагрузки), лежит не только субъективный эффект благоприятного психологического и климатического фона курортного лечения, но и объективный эффект расширения функциональных возможностей миокарда (улучшение метаболических процессов) за счет «природной оксигенации» организма и повышения экономизации функции кровообращения и дыхания.

Значительным шагом вперед явилась разработка дифференцированных методов климатотерапии, морелечения, двигательных режимов, велотренировок, плавания в бассейне, физиотерапии на основе клинико-функциональных особенностей больных. Это позволило значительно повысить эффективность курортного лечения, предупредить и преодолеть неблагоприятные реакции акклиматизации.

При курортном лечении широко используются методы климатотерапии в виде аэротерапии, воздушных и солнечных ванн по режимам слабого и умеренного воздействия.

Рациональное применение плавания в море (зимой в бассейне) позволяет улучшить физическое и психическое состояние больных, перестроить функционирование системы кровообращения.

В республике Татарстан на реабилитации после заболеваний сердечно-сосудистой системы специализируется санаторий «Крутушка» - один из известнейших лечебно-профилактических учреждений, предоставляющих санаторно-курортное лечение. Располагается недалеко от Казани, на берегу реки Казанка. Рядом, в живописной долине, находится чистейшее озеро Голубое с прозрачной водой, обладающее ценными лечебными свойствами. Озеро богато иловыми лечебными грязями, а на берегу можно проводить закаливание организма. Зимой и летом, осенью и весной хвойно-лиственный лес создает свой собственный микроклимат, который и является главным излечивающим фактором.

В заключение можно подчеркнуть, что физические факторы, включающие санаторно-курортное лечение, эффективны на всех этапах реабилитации больных инфарктом миокарда, поэтому их следует более широко включать в этапную систему реабилитации, начиная с раннего периода реконвалесценции.

Важно учитывать, что санаторная реабилитация имеет свои показания и противопоказания. Перечислим их более подробно:

Показания - инфаркт миокарда трех (1,2,3-ей) функциональных групп, явная положительная динамика рубцевания повреждения. При инфаркте с незначительными очагами допускается перевод на санаторное восстановление не раньше, чем через двадцать дней с момента начала болезни. Если инфаркт миокарда привел к осложнениям или характеризуется крупными очагами повреждения, то начало реабилитации лучше перенести на более длительный период (от 30 дней и более).

Противопоказания - аневризма сердца или аорты (при нарушении процессов кровообращения), гипертония третьей степени, нарушения в кровообращении головного мозга, сахарный диабет, а также прочие заболевания, которые характеризуются серьезными сбоями в работе органов и систем организма.

Если физическая реабилитация прошла правильно, то пациента можно выписывать домой. При этом врач дает рекомендации по поводу допустимых нагрузок, питания, психологического восстановления и так далее. Если четко соблюдать указания, то инфаркт миокарда больше не возвращается.

1.7 Трудоспособность и реабилитация больных с инфарктом миокарда

Больному необходимо обеспечить полный покой, оградить его от неприятных известий, не допускать к нему знакомых, которые могут отрицательно воздействовать на его психику. Таким больным не следует смотреть телевизор. Всегда следует помнить, что больные с заболеваниями сердца должны находиться в режиме полного нервно-психического покоя.

Больные также всегда нуждаются в свежем воздухе, нехватку которого они постоянно ощущают. Поэтому комната больного должна хорошо проветриваться.

Если больному прописан строгий постельный режим, то ухаживающий родственник должен следить, чтобы он не нарушал его.

Многим больным удобна полусидячая поза в кровати, которую следует обеспечить, подкладывая под спину больного дополнительные подушки. Более крепкие больные предпочитают сидеть в кресле, тогда под ноги им следует подставлять скамеечку, а удобство позы также обеспечивать подкладыванием дополнительных подушек.

Больным с нарушением периферийного кровообращения рекомендуется лежачая поза с приподнятыми ногами, что обеспечивается валиком, подкладываемым под ноги.

Больные с нарушением кровообращения более подвержены образованию пролежней. Поэтому постель больного должна быть ровной и удобной, а простыня без складок. В постель не должны попадать крошки пищи и другие мелкие предметы. Следует заниматься профилактикой образования пролежней, ухаживая за кожей.

У больных с заболеваниями сердца и кровеносных сосудов возможны острые приступы болезни, возникающие ночью. Поэтому ухаживающий должен быть относительно недалеко от больного, чтобы услышать начало приступа и оказать ему помощь. У таких больных часто бывает сильная одышка, переходящая в приступы удушья с частым и поверхностным дыханием. В этом случае ухаживающий должен придать больному полусидячее положение, обеспечив его подкладными подушками. Следует обеспечить приток в комнату свежего чистого воздуха. Больному необходимо обеспечить полный покой.

При появлении отеков ног у ходячих больных или отеков в поясничной области и ногах у лежачих больных в результате ослабления сердечной деятельности следует вызвать врача. Отеки могут способствовать образованию пролежней.

При сердечных болях часто используют горчичники на область сердца и теплую грелку к ногам в сочетании с сосудорасширяющими средствами.

Особенно опасно, когда сердечные боли сочетаются с падением артериального давления, слабым пульсом, бледностью кожи, посинением губ и появлением холодного пота.

Лекарства во время острого приступа болезни даются именно те, которые назначил врач.

Питание больного производится по рекомендациям врача. Но следует помнить, что таким больным не следует давать много жидкости, острое, соленое и копченое, крепкие мясные и рыбные бульоны, жареное мясо, животные жиры и соль. Лучше, когда питание больного производится дробно, т.е. понемногу, но чаше.

Больные с сердечными заболеваниями должны также следить за регулярностью стула, при необходимости обеспечивая его и специальными средствами.

В комплексном решении основных проблем пациента(боль в грудной клетке, одышка и сердцебиение при физической нагрузке, нарушение потребности работать и двигаться, плохой сон, беспокойство и тревога, страх смерти, дефицит знаний о своем заболевании, неуверенность в благоприятном исходе, изменение социального статуса и др.) существенную роль играет медсестра.

Мероприятия, проводимые медсестрой в процессе ухода за больным :

- раннее распознавание и последующий контроль боли в грудной клетке;

- обучение пациента и членов его семьи методам ухода (самоухода);

- ознакомление пациента и его родственников с причинами и факторами развития ИБС, принципами ее предупреждения и лечения, оказания первой помощи при приступе стенокардии;

- обеспечение спокойной и доброжелательной обстановки в палате и домашних условиях, исключение психоэмоционального напряжения;

- организация правильного режима с разумным ограничением физической активности, достаточным отдыхом и сном;

- нормализация сна;

- постоянный контроль общего состояния больного, пульса (частота, ритмичность), АД и массы тела;

- выполнение назначений врача, касающихся диетотерапии и медикаментозного лечения ИБС, выявление отрицательных эффектов лекарственных препаратов.

Опыт ведения больных инфарктом миокарда, накопленный на протяжении 70-х годов ХХ столетия в специализированных отделениях стационаров и центрах реабилитации ряда стран мира (НРБ, ГДР, ПНР, РФ, ФРГ, Финляндия, США и др. ) свидетельствует о высокой эффективности проводимых мероприятии. Эффективность значительно возрастает в процессе дальнейшего совершенствования организационных форм реабилитации и широкого внедрения ее принципов в повседневную практику участкового врача поликлиники.

Существуют различные варианты организационной структуры поликлинического этапа реабилитации больных инфарктом миокарда. Авторы большинства работ, представляя результаты реабилитации больных, лишь констатируют факт их поликлинического или длительного диспансерного наблюдения [Живодеров В. М. и др., 2001; Сиротин. Б. 3. и др., 1997, и др.], подчеркивая в то же время необходимость и важность непрерывного совершенствования данного этапа. Совет по реабилитации. Международного общества кардиологов считает, что наблюдать больного в фазе выздоровления обязан поликлинический врач, направляя его при надобности для обследования и лечения в специализированные реабилитационные центры. Организационная структура последних в разных странах неодинакова. Это и центры профессиональной ориентации, университетские отделения профессиональных исследований, группы по трудоустройству больных с заболеваниями сердца, индустриальные реабилитационные отделения, отделения специальной диагностики и оценки различных видов профессиональной деятельности. Различаясь в структурном построении, эти центры имеют в принципе единые задачи для решения основных аспектов реабилитации больных.

В основе программ реабилитации больных инфарктом миокарда на любом этапе восстановительного лечения лежит принцип постепенно возрастающих физических нагрузок. В практической деятельности врачей амбулаторно-поликлинической сети целесообразно использование принципа и для деления поликлинического этапа на различные периоды, отличающиеся друг от друга по уровню не только физических, но и бытовых и трудовых нагрузок пациента. Оправдывает себя на практике деление поликлинического этапа на четыре таких периода [Юрасов В. С. и др., 1997; Куликова Н. М. и др., 2008].

Задачи, стоящие перед медицинским персоналом,осуществляющим реабилитацию больного, можно разделить на общие, единые для всех периодов, и частные, характерные лишь для определенного периода. К общим задачам относятся преемственное продолжение восстановительных мероприятий, коррекция режимов бытовой, трудовой и физической активности, проведение психотерапии и медикаментозного лечения. Частные задачи диктуются особенностями того или иного периода. Следует отметить, что течение любого периода поликлинического этапа зависит от ряда факторов, наиболее существенными из которых являются уровень функционального состояния сердечно-сосудистой системы, в первую очередь степень хронической коронарной недостаточности (ХКН) и состояние компенсации кровообращения. Определенное значение имеют и характерологические особенности пациента, а также вид труда (умственный, физический).

Задачами реабилитационной службы в первом периоде являются следующие:

1) преемственное продолжение восстановительных мероприятий с внесением коррекции в режимы повседневной бытовой и физической активности, в проводимую медикаментозную терапию;

2) определение степени восстановления трудоспособности;

3) составление индивидуальной программы реабилитации:

4) завершение периода временной нетрудоспособности с установлением оптимального срока возобновления работы;

5) определение объема служебных нагрузок и при необходимости рациональное трудоустройство;

6) назначение очередной явки в кабинет (отделение) реабилитации (кардиологии) и к участковому врачу.

Длительность периода врабатывания индивидуальна - у каждого больного и зависит, в частности, от вида профессии, возврата к прежней деятельности или необходимости переквалификации. Она бывает наименьшей при сохранении профессии и прежних условий труда, колеблясь, по нашим данным, от 2 до 4 нед. Основной задачей реабилитационной службы в этот период является изучение реакций больного в процессе служебной деятельности с последующей коррекцией режимов трудовой, бытовой и физической активности, а также проводимой медикаментозной терапии. Для постепенного вхождения в трудовую повседневную деятельность целесообразно строго регламентировать продолжительность рабочего дня с категорическим исключением сверхурочных и домашних работ, сведением к минимуму или даже запретом дополнительных служебных и общественных нагрузок, особенно во внеслужебное время. Пациенты должны полностью использовать обеденный перерыв не только для приема пищи, но и для отдыха.

Программа реабилитации. Во всех периодах программа должна быть построена с учетом мероприятий, направленных на практическое осуществление всех пяти аспектов восстановительного лечения больных инфарктом миокарда-- медицинского, физического, психического, профессионального, социального. Доля каждого аспекта неодинакова как на различных этапах реабилитации, так и в различных периодах поликлинического этапа. Например, доля медицинского аспекта в первых двух периодах поликлинического этапа меньше, чем на стационарном этапе, и равна, а подчас и превышает таковую на завершающей стадии санаторной реабилитации. В указанных периодах медицинский аспект включает в себя вопросы преемственного продолжения патогенетической медикаментозной терапии, проводимой на предшествующих этапах. Наименьший удельный вес этот аспект имеет в периоде полной работоспособности, когда врачом осуществляется поддерживающая и превентивная медикаментозная терапия с целью профилактики повторныхобострений ИБС.

Программа реабилитации должна быть составлена с учетом комплексной оценки состояния больного, позволяющей судить об эффективности как предшествующего этапа восстановительного лечения, так и периодов поликлинического этапа. Комплексная оценка предполагает изучениеклинико-анамнестических и инструментальных данных. В каждом конкретном случае устанавливается уровень функционального состояния сердечно-сосудистой системы (степень хронической коронарной и сердечной недостаточности, уровень повседневной физической активности). Непременным условием такой оценки является исследование с помощью инструментальных методов функций сердечно-сосудистой системы как в состоянии покоя, так и при физических нагрузках. Число таких методов в каждом амбулаторно-поликлиническом учреждении зависит от его оснащенности. Однако обязательным является исследование электрической функции сердца методом электрокардиографии. Использование этого метода при физических нагрузках возможно и в тех учреждениях, которые не имеют еще специального оборудования (велоэргометры, тредмилы и т. п.), ибо проведение таких тестов, как степ-тест и лестничная проба легко осуществимо на практике.

Роль и значение физического аспекта реабилитации на поликлиническом этапе не менее существенны, так как повышение физической активности прямо коррелирует со степенью восстановления и сохранения трудоспособности -- одной из важных задач поддерживающей фазы реабилитации больных инфарктом миокарда. Систематические физические тренировки этих лиц значительно повышают физическую работоспособность, что достигается вследствие улучшения реакций сердечно-сосудистой и дыхательной систем на физическую нагрузку и уменьшения клинических проявлений ИБС, в частности приступов стенокардии, что в свою очередь нормализует и психологическую реакцию пациента на заболевание. Вопросу влияния физических тренировок на больных, перенесших инфаркт миокарда, посвящены многочисленные научные исследования как зарубежных, так и отечественных авторов. Подробно он .освещен в монографии И. К. Шхвацабая, Д. М. Аронова, В. П. Зайцева (1978).

Следует отметить, что научно обоснованным методам двигательных режимов на поликлиническом этапе реабилитации уделяется в современной литературе еще недостаточное внимание. В то же время по сравнению со стационарным и санаторным этапами здесь имеются свои особенности, одна из которых -- присоединение к специальной физической активности повседневной деятельности человека в быту и на производстве, что увеличивает и количество энергозатрат организма. Задачи физической реабилитации на поликлиническом этапе состоят; Первый принцип в восстановлении физической работоспособности пациента до уровня, необходимого для повседневной бытовой и трудовой деятельности, и, во-вторых, в расширении уровня физической активности и стабилизации его в пределах, адекватных функциональным возможностям больного. Первая из этих задач решается, как правило, в периодах подготовительном, врабатывания и частичного ограничения нагрузок, вторая -- на протяжении всей поддерживающей фазы реабилитации.

...