Роль медицинской сестры в реабилитации больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы

Каких принципов следует придерживаться при проведении физической реабилитации на поликлиническом этапе? Во-первых, программа физической активизации должна быть составлена в строгой последовательности и преемственности по отношению как к предшествующему этапу восстановительного лечения, так и к периоду поликлинического этапа. Этот принцип заложен в основу реабилитационного процесса вообще. В подготовительном периоде за основу должен быть взят тот уровень физической активности, которого пациент достиг перед выпиской домой.

Вторым принципом физической реабилитации на поликлиническом этапе является принцип постепенного возрастания физических нагрузок до стабилизации двигательной активности в соответствии с функциональными возможностями сердечно-сосудистой системы больного. Претворение этого принципа в практическую деятельность врача тесно связано с критериями расширения двигательной активности больных. Одним из этих критериев является отсутствие тренирующего эффекта данной нагрузки при адекватной реакции на нее и стабильных показателях объективного состояния больного, в том числе и ЭКГ. Кроме того, при переводе пациента на более нагрузочный двигательный режим следует учитывать особенности течения ИБС, психологическую настроенность больного, а также свободное освоение им выполняемого двигательного режима.

Третий принцип физической реабилитации на поликлиническом этапе -- это непрерывность, регулярность нагрузки. Именно многократный, регулярно действующий физическийфактор способствует адаптации к нагрузкам. Последняя е результате синхронизации моторно-висцеральных соотношений приводит к снижению нагрузки на сердечнососудистую систему, стабилизируя ее деятельность. Патологические сдвиги различных функциональных параметров уменьшаются, врабатываемость организма наступает быстрее, период реституции укорачивается.

Четвертым принципом физической реабилитации является простота применяемой методики, что наряду с ее эффективностью необходимо для наиболее совершенного управления процессом восстановительного лечения.

При проведении физической реабилитации на поликлиническом этапе используются различные виды тренировок, в частности ЛГ в щадяще-тренирующем и тренирующем режимах с применением дозированной ходьбы, бега, элементов спортивных игр. Большая роль отводится велоэргомтгрическим тренировкам с умеренной нагрузкой (50% от пороговой мощности), со значительной нагрузкой (75% от пороговой мощности), с переменной нагрузкой (50--75--60% от пороговой мощности).

При физической реабилитации больных на поликлиническом этапе М. М. Круглый и А. Ю. Кобзев (1978) выделяют три двигательных режима: щадящий (IV), щадяще-тренирующий (V) и тренирующий (VI). В каждом из них использованы такие формы лечебной физкультуры, как утренняя гигиеническая гимнастика, лечебная гимнастика, дозированные прогулки, массаж, закаливание. Кроме того, в у щадяще-тренирующий режим включены малоподвижные игры (настольный теннис, бильярд и т. п.), а в тренирующий -- терренкур (облегченный вариант). Метод проведения лечебной физкультуры в щадящем режиме малогрупповой, в щадяще-тренирующем -- малогрупповой и групповой, в тренирующем -- групповой. Продолжительность занятия увеличивается от 25--30 мин в IV режиме до 30--35 мин в V и 35--40 мин в VI режиме. В IV режиме темп ходьбы 60--78 шагов в 1 мин на расстояние до 800--1000 м с отдыхом каждые 100--200 м; тренировка в ходьбе по лестнице с использованием облегченных вариантов подъема и спуска. В V режиме темп ходьбы 66--78 шагов в 1 мин, дистанция до 2--3 км; ходьба по лестнице облегченным и обычным способом. В VI режиме рекомендуется простая ходьба до 5 км в день. Следует отметить, что описанные двигательные режимы разработаны для больных, не прошедших последовательного санаторного этапа лечения, который, по мнению авторов, должен проводиться лишь спустя 2--6 мес после инфаркта миокарда.

Таким образом, при назначении адекватных двигательных режимов необходимо исходить из уровня функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы. Остановимся на некоторых методах физической активизации больных в амбулаторно-поликлинических условиях и обучении пациентов основным принципам этой активизации.

Лечебная гимнастика. На поликлиническом этапе реабилитации лечебная гимнастика (ЛГ) занимает второе место после дозированной ходьбы. Это объясняется рядом обстоятельств. Во-первых, некоторые пациенты, совершая дозированную ходьбу, психологически настроены отрицательно к занятиям ЛГ и прекращают их как только возвращаются домой из стационара или санатория. Во-вторых, группа лиц, работающих, как правило, в сфере административно-управленческого аппарата, в связи с нехваткой утреннего времени отдают предпочтение дозированной ходьбе. В-третьих, в незначительном проценте случаев занятия гимнастикой прекращаются в связи с различными семейными обстоятельствами.

На поликлиническом этапе реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, наряду с физическим аспектом большое значение имеет и психологический, наиболее тесно связанный со всеми аспектами (социальным, профессиональным, физическим, медицинским) и взаимообусловленный ими. Психические изменения после инфаркта миокарда определяются, по опубликованным данным, у 33--80% всех больных. На поликлиническом этапе в фазе выздоровления типы личностных реакций на болезнь идентичны с теми, которые выявляются в острой фазе. Различают адекватные (нормальные) и патологические(невротические психологические реакции [Зайцев В. П., 1978]. Выделены три подтипа адекватных реакций (пониженный с элементами анозогнозии, средний и повышенный) и пять подтипов патологических реакций (кардиофобиче-ский, депрессивный, или тревожно-депрессивный, ипохондрический, или депрессивно-ипохондрический, истерический и анозогнозический).

Пониженная адекватная реакция (с элементами анозогнозии) характеризуется правильной оценкой больным своего состояния, пониманием им сути болезни, но с одновременным частичным ее отрицанием, как правило, в виде переоценки своих физических возможностей и преуменьшения опасности заболевания.

При средней реакции больной правильно оценивает свое состояние и перспективу, выполняет все рекомендации врача. Повышенная реакция личности на болезнь характеризуется пессимистической оценкой больным своей перспективы, повышенным вниманием к своему состоянию, однако без нарушения поведения и без психопатологических симптомов.

Кардиофобическая реакция характеризуется чрезмерным страхом больного за свое сердце, что накладывает отпечаток и на его поведение (боязнь физической активации, отдаления от дома и т. п.). В клинической картине при приступах сильного страха наблюдаются бледность кожных покровов, потливость, сердцебиение, ощущение нехватки воздуха, дрожание тела и пр.

Для депрессивной (тревожно-депрессивной) реакции характерно изменение поведения больного в виде подавленности настроения, апатии, безнадежности и пессимистической оценки болезни и перспективы, постоянной тревоги и волнения; нарушается сон. Все это накладывает отпечаток на внешний вид больного (выражение печали или тревоги на лице, тихая, замедленная речь, слезливость).

Ипохондрическая (депрессивно-ипохондрическая) реакция отличается полиморфизмом жалоб и их несоответствием данным объективного обследования. Чрезмерная фиксация внимания больного на состоянии своего здоровья сопровождается постоянным контролем с его стороны функций организма (пульс, АД, ЭКГ и др.).

Истерическая реакция проявляется в демонстративном поведении больного, его эгоцентризме, эмоциональной лабильности и сопровождается вегетативными нарушениями (приступы удушья, тахикардия, «комок в горле» и др.).

Анозонозическая реакция выражается в отрицании болезни и выполнении рекомендаций врача, касающихся как лекарственных назначений, так и режима. Необходимо помнить, что при психопатологических реакциях всегда имеются проявления психической астении в виде повышенной слабости, утомляемости при небольших физических нагрузках и нервно-эмоциональном напряжении. Нередко отмечаются тахикардия, ощущение нехватки воздуха -- симптомы, характерные и для начальной стадии сердечной недостаточности.

Роль реабилитации в улучшении качества жизни больного общепризнанна. В то же время критерии эффективности реабилитационных мероприятий продолжают оставаться дискутабельными, что требует дальнейших комплексных исследований по данной проблеме. На сегодня, однако, перед практическим врачом поликлиник стоит повседневная задача -- оценить эффективность реабилитационных мероприятий, которые проводятся у больных после перенесенного инфаркта миокарда. По каким же критериям оценивать эту эффективность?

С нашей точки зрения, наиболее целесообразно при решении этого вопроса исходить из основных задач, стоящих перед службой реабилитации;

1) задач по восстановлению здоровья

2)сохранению здоровья

3)восстановления трудоспособности таких больных.

При анализе эффективности проводимых мероприятий могут быть выделены такие показатели, как трудоспособность, инвалидизация, летальность, повторность и рецидивы инфаркта миокарда, обострения ИБС без образования очаговых изменений, а также с развитием очаговой дистрофии миокарда, повторные госпитализации, динамика клинического состояния больных или уровень функционального класса, динамика уровня физической активности и некоторых инструментальных данных за период наблюдения. В зависимости от срока, прошедшего от момента инфаркта миокарда, эти критерии могут быть разделены на две группы: первая включает показатели, характеризующие ближайшие результаты реабилитации, относящиеся к временному промежутку, охватывающему фазу выздоровления после инфаркта и периоды «врабатывания» и «частичного ограничения нагрузок», вторая группа -- показатели, характеризующие отдаленные результаты реабилитации, т. е. поликлинический период «полной работоспособности» пациентов после заболевания.

Говоря об отдаленных результатах эффективности реабилитации, следует прежде всего уточнить длительностьпериода, называемого «отдаленным», -- вопрос, который дебатируется в литературе и различными авторами решается неоднозначно. Одни ограничивают этот период первым или двумя первыми годами после перенесенного инфаркта миокарда, другие -- продолжительностью фазы постконва-лесценции. В связи с тем что устойчивая стабилизация функционального "состояния сердечно-сосудистой системы больного наступает, как правило, через 2 года после перенесенного инфаркта миокарда (это признается большинством исследователей, занимающихся указанной проблемой, и подтверждено нашими данными), нам кажется целесообразным осуществлять наблюдение за больным по программам реабилитации в течение первых 2 лет постинфарктного периода. По завершении реабилитации в том понимании этого термина, которое определено Европейским региональным бюро ВОЗ т.е проведении «совокупности мероприятий, необходимых для обеспечения сердечных больных оптимальными физическими, психическими и социальными условиями, которые позволили бы им своими силами занять по возможности нормальное место в обществе», пациент должен находиться у участкового терапевта на активном диспансерном наблюдении в течение всей жизни с проведением мероприятий по вторичной профилактике повторных обострений ИБС.

Какие же параметры могут характеризовать ближайшие результаты поликлинического этапа реабилитации? К ним следует отнести прежде всего процент восстановления трудоспособности после перенесенного инфаркта миокарда и процент лиц, не возобновивших работу после заболевания. В первом показателе необходимо выделить лиц, вернувшихся на прежнюю должность либо на другую, но без снижения квалификации, и лиц, которым освидетельствована группа инвалидности (как правило, третья). Во втором показателе необходимо выделять лиц, оставивших работу в связи с выходом на пенсию либо освидетельствованием инвалидности (как правило, II или I группы), а также лиц, умерших в подготовительном периоде поликлинического этапа. Две последние группы лиц во втором показателе наиболее важны для оценки эффективности реабилитационных мероприятий, в то время как первая (выход на пенсию) будет характеризовать преимущественно возрастной состав наблюдаемого контингента. Критериями оценки эффективности реабилитации ближайшего постинфарктного периода могут служить также процент госпитализации больных по поводу обострений ИБС, динамика уровня функционального класса и физической активности или работоспособности, имевшие место в подготовительном периоде поликлинического этапа. Сюда же можно включить и реакцию сердечно-сосудистой системы в периоде врабатывания, процент обострений ИБС в первые 3 мес. работы.

Отдаленные результаты поликлинического этапа реабилитации будут характеризовать такие показатели, как сохранение трудоспособности у лиц, возобновивших после инфаркта миокарда работу; процент инвалидизации и летальности (с указанием сроков) в процессе продолжения профессиональной деятельности; частота повторных обострений ИБС с очаговыми изменениями или без таковых, но требующих госпитализации; динамика уровня функционального класса и физической активности или работоспособности (по данным толерантности к физической нагрузке) в различные сроки от момента перенесенного инфаркта миокарда.

Таким образом, на показатели ближайшего постинфарктного периода будут влиять преимущественно реабилитационные мероприятия, проводимые на стационарном, санаторном и начальном периодах поликлинического этапа, а на показатели отдаленного -- реабилитационные мероприятия поддерживающего периода поликлинического этапа и в значительной степени естественное течение ИБС.

ГЛАВА 2. ИЗУЧЕНИЕ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ФАКТОРОВ РИСКА ИНФАРКТА МИОКАРДА И ИХ ПРОФИЛАКТИКА

2.1 Материал и методы исследования

Материал исследования: 30 пациентов кардиологического отделения в возрасте от 30 до 89 лет (средний возраст -58,6 лет), имеющие факторы риска инфаркта миокарда и проживающие на территории Республики Татарстан. Исследование проводилось в ГАУЗ РКБ в отделении кардиологии.

В ходе данного исследования использовались такие общенаучные методы и приемы как:

1. Библиографический метод

2. Статистический метод (анкетирование)

3. Аналитический метод на основе анализа статистических данных

В ходе проведенной работы нами были разработаны мероприятия по профилактике инфаркта миокарда (в виде методической разработки занятия на тему «Профилактика инфаркта миокарда» с применением мультимедийных средств), для того, чтобы способствовать повышению уровня знаний по вопросам предотвращения возникновения заболевания.Нами была разработана школа здоровья с целью повышения эффективности первичной профилактики инфаркта миокарда.На основе школы здоровья для пациентов была составлена памятка, которая представлена в приложении 1. Для обследования была составлена анкета, которая представлена в приложении 2. Пациенты отвечали на вопросы анкеты, специально разработанной для нашего исследования, потом опрос проводился вновь, после обучения в школе профилактики инфаркта миокарда. Полученные результаты сравнились, проводилась оценка доступности предоставленного материала и эффективности работы «школы здоровья».

2.2 Результаты исследования

В анкетировании приняли участие пациенты кардиологического отделения в возрастном интервале от 30 до 89 лет. Среди них 13% пациентов находятся в возрастном интервале от 30-39 лет, 7% в возрасте от 40-49 лет, 40% в возрасте от 50-59 лет, 20% в возрасте от 60-69 лет, 10% в возрасте от 70-79 лет, 10% в возрасте от 80-89 лет.

ИМТ = Масса тела (кг)/рост в (м2)

На предоставленном рисунке мы видим, что у 33% опрошенных нормальный вес, у 47% избыточная масса тела и у 20% имеется ожирение.Приведенный нами анализ данных показал, что у 47% пациентов имеется избыточная масса тела и у 20% ожирение, что увеличивает вероятность повторного инфаркта миокарда.

До проведения школы 23% опрошенных употребляют жирную пищу, 7% употребляют растительную пищу и 70% смешанную пищу. Видно, что после проведения школы здоровья 23% опрошенных отказались от жирной пищи, 27% употребляют растительную пищу и 73% предпочитают смешанную пищу. Таким образом, 20% опрошенных сменили свою приверженность в пище и перешли на растительную пищу в результате посещения школы здоровья.

До проведения школы у 63% респондентов имеется гиподинамия. А после посещения школы показатели гиподинамии снизилось у 33% респондентов.

Таким образом, у 30% опрошенных наблюдалась снижение гиподинамии после посещения школы здоровья, что снижает риск развития повторного инфаркта миокарда.

До посещения школы 73% опрошенных не курят, 13% курят <10 сигарет, 7% курят 11-20 сигарет в день и 7% курят в день > 20 сигарет. А после проведения школы 77% опрошенных не курят, 17% курят <10 сигарет, 3% курят 11-20 сигарет в день и 3% курят в день > 20 сигарет.

До посещения школы не курили 73% опрошенных, после посещения не курят 77% пациентов. Таким образом, 4% опрошенных совсем отказались от курения после посещения школы здоровья.

До проведения школы 27% опрошенных не употребляли алкоголь, 46% опрошенных употребляли алкоголь не регулярно, 17% употребляли алкоголь еженедельно, но мало (1 стопка водки, или 125 мл сухого вина, или 375 мл пива в день), 10% опрошенных употребляли алкоголь еженедельно, но умеренно (2 стопки водки, или 250 мл сухого вина, или 750 мл пива в день). Пациенты, которые употребляют алкоголь еженедельно и много (более 2 стопок водки или 250 мл сухого вина, или 750 мл пива в день) нет. А после проведения школы 38% опрошенных не употребляют алкоголь, 55% опрошенных употребляют алкоголь не регулярно, 7% употребляют алкоголь еженедельно, но мало (1 стопка водки, или 125 мл сухого вина, или 375 мл пива в день), Пациентов, которые употребляют алкоголь еженедельно и много и более 2 стопок водки или 250 мл сухого вина, или 750 мл пива в день) нет.

Проведенный нами анализ данных показывает, что до посещения школы алкоголь употребляли 73% пациентов, после посещения школы 45% респондентов. Ранее алкоголь не употребляли 27% пациентов, после посещения школы число непьющих увеличилось до 38%. Таким образом, 11% опрошенных совсем отказались от употребления алкоголя.

До проведения школы 37% опрошенных часто испытывают стресс, 37% испытывают стресс иногда, 23% опрошенных испытывают стресс очень редко и 3% никогда не испытывают стресс. Видно, что после проведения школы 23% опрошенных часто испытывают стресс, 40% испытывают стресс иногда, 34% опрошенных испытывают стресс очень редко и 3% никогда не испытывают стресс.

Таким образом, ранее часто испытывали стресс 37% пациентов, после школы число испытывающих стресс снизилось до 23%. И нужно отметить, что стресс никогда в своей жизни не испытывал только один человек.

До проведения школы соль употребляют все пациенты: из них 63% употребляют <5 гр. соли (не досаливают во время еды) и 37% опрошенных >5 гр. соли (досаливают во время еды). А после посещения школы 23% опрошенных не употребляют соль, 50% употребляют <5 гр. соли (не досаливают во время еды) и 27% опрошенных >5 гр. соли (досаливают во время еды).

Таким образом, ранее употребляли соль 100% опрошенных, после школы употребляемых соль снизилось до 23%.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Сегодня очевидно, что снижение высоких показателей смертности, укрепление здоровья и увеличение продолжительности жизни населения возможно только при условии усиления профилактической направленности. У большинства пациентов уровень факторов риска остается высоким, что ведет к прогрессированию заболеваний, появлению осложнений и преждевременной смерти. Поэтому в задачи медсестер должны входить, помимо лечебно-диагностических, коррекция факторов риска, как до появления симптомов ИМ (с целью их предупреждения), так и после появления клинических признаков, в этих случаях контроль факторов риска приобретает особую важность и направлен на предупреждение прогрессирования заболевания. Таким образом, школа здоровья, целью которой является изменение образа жизни всего населения, играет первостепенную роль в профилактике ИМ.

В ходе проведенной работы нами были разработаны мероприятия по профилактике инфаркта миокарда (в виде методической разработки занятия на тему «Профилактика инфаркта миокарда» с применением мультимедийных средств), для того, чтобы способствовать повышению уровня знаний по вопросам предотвращения возникновения заболевания. Нами была разработана школа здоровья с целью повышения эффективности первичной профилактики инфаркта миокарда.

На основе школы здоровья для пациентов была составлена памятка, которая представлена в приложении

1.Для обследования была составлена анкета, которая представлена в приложении

2. Пациенты отвечали на вопросы анкеты, специально разработанной для нашего исследования, потом опрос проводился вновь, после обучения в школе профилактики инфаркта миокарда. В результате проведенного исследования были сделаны следующие выводы:

1. У половины опрошенных имеется избыточная масса тела и у 20% ожирение, что увеличивает вероятность повторного инфаркта миокарда.

2. 20% пациентов сменили свою приверженность в пище и перешли на растительную пищу в результате посещения школы здоровья.

3. У 30% опрошенных наблюдалась снижение гиподинамии после посещения школы здоровья, что снижает риск развития повторного инфаркта миокарда.

4. 4% опрошенных совсем отказались от курения после посещения школы здоровья.

5. 11% опрошенных совсем отказались от употребления алкоголя.

6. Ранее часто испытывали стресс 37% пациентов, после посещения школы число испытывающих стресс снизилось до 23%. И нужно отметить, что стресс никогда в своей жизни испытывал только один человек.

7. Ранее употребляли поваренную соль 100% опрошенных, после посещения школы употребляемых соль снизилось до 23%.

В результате данного исследования мы выявили высокую эффективность проведения программы школы здоровья.

Рекомендации:

1. Информировать населения о факторах риска инфаркта миокарда с помощью созданной нами памятки.

2. Проводить организационные мероприятия, конференции по профилактике инфаркта миокарда.

3. Представить разработанную нами школу в центрах здоровья, в поликлиниках, в ГАУЗ РКБ в кардиологических отделениях.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абрамович С.Г. Немедикаментозное лечение и профилактика ишемической болезни сердца и гипертонической болезни / С.Г. Абрамович - Иркутск: Издательство, 2005. - 209 с.

2. Беленкова Ю.Н. Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии / Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2007. - 399с.

3. Всероссийское научное общество кардиологов Кардиоваскулярная профилактика - Национальные рекомендации/ Всероссийское научное общество кардиологов - 2011

4. Гасилин В.С., Куликова Н.М. Поликлинический этап реабилитации больных инфарктом миакарда. - М.: Медицина. - 1984. -176 с.

5. Галявич А.С. Инфаркт миокарда / А.С. Галявич - Казань: ИД МеДДоК, 2013. -148 с.

6. Клиническая кардиология. Руководство для врачей: Практич. Пособие / В.В. Горбачев, А.Г. Мрочек, М.С. Пристром, В.П. Сытый, Т.Д. Тябут; Под ред. В.В. Горбачева. - Мн.: Книжный Дом, 2007. - 864 с.

7. Латфуллин И.А. Инфаркт миокарда / И.А. Латфуллин - Казань: Медицина, 1998. - 216 с.

8. Люсов А.А. Инфаркт миокарда /А.А. Люсов, Н.А. Волов, И.Г. Гордеев -М. :Литтерра, 2010. - 240с.

9. Люсов В.А. ЭКГ при инфаркте миокарда / В.А. Люсов, Н.А. Волов, И.Г. Гордеев -- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. -- 76 с.

10. Марков В.А. Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда / В.А. Марков, Е.В. Вышлов - Томск: 2011. - 148 с

11. Моисеев В.С. Алкоголь и болезни сердца / В.С. Моисеев, А.А. Шелепин. - Кардиология, 2009. - 213 с.

12. Основы кардиологии. Принципы и практика (2-е издание) / Под ред. проф. Клива Розендорффа -- Львов: Медицина свиту, 2007. 1060с.

13. Пропедевтика внутренних болезней. В 2 т. Т 1.: учеб.для студентов учреждений высш.проф.образования / [и.в.Маев, В.А.Шестаков,Т.М.Ляхова и др.], под ред. И.В.Маева, В.А.Шестакова - 2-е изд. Стереотип. - М.: Издательский дом «Академия», 2012. - 352 с.

14. Серия «Зарубежные практические руководства по медицине» №14 Кардиология. Под ред. Б. Гриффина и Э. Тополя пер. с англ. М.: «Практика, 2008. - 1248 с.

15. Сыркин А. Л. Инфаркт миокарда / А.Л. Сыркин. - М.: Медицина, 1991. -304 с.

16. Тополянский А.В. Кардиология: Справочник практ. врача/ А.В. Тополянский; Под общ. Ред. Акад. РАМН Р.С. Акчурина. - М.: МЕДпресс-информ, 2009. - 416с.

17. Фадеев П.А. Инфаркт миокарда / П. А. Фадеев. -- М.: ООО «Издательство Оникс»: ООО «Издательство «Мир и Образование», 2013. -- 128 с. --(Энциклопедия медицинских знаний).

18. Шилов А.М. Патофизиологические и клинические аспекты / А.М. Шилов. - М.: Миклош, 2011. - 164 с.

Размещено на Allbest.ru