Клиника и лечение гастрита А у пациентов гериатрического возраста

Хронический гастрит с поражением желез без атрофии сопровождается дегенеративными, дистрофическими изменениями эпителия желудочных желез.

Атрофический гастрит характеризуется гибелью желудочных желез, уменьшением количества обкладочных и главных клеток, истончением слизистой желудка. Воспалительная инфильтрация может быть выражена в различной степени. При запущенной атрофии слизистой желудка желудочные железы исчезают, подвергаются жировому перерождению, появляются поля фиброза.

Важнейшим проявлением нарушения дифференцировки желудочного эпителия, структурной перестройки слизистой является перестройка (метаплазия) эпителия по пилорическому типу с трансформацией фундальных желез в псевдо пилорические или метаплазия по кишечному типу, с появлением участков кишечного эпителия, содержащего бокаловидные клетки. Кишечная метаплазия указывает на тяжесть атрофического процесса, рассматривается как предраковое заболевание.

Атрофически-гипертрофический гастрит сопровождается компенсаторным разрастанием поверхностного эпителия с образованием псевдо полипов и утолщением складок слизистой при полной атрофии желез или перестройкой их по пилорическому типу.

Дифференциальный диагноз Дифференциальный диагноз при ХГ проводится с рядом заболеваний органов пищеварения, которые имеют общие диагностические критерии.

Выраженное утолщение складок желудка (при хроническим гастрите Менетрие), стойкая ахлоргидрия и ахилия, длительное наличие хеликобактерной инфекции в слизистой гастродуоденальной зоны обусловливают необходимость исключить рак желудка. Как известно, клинические проявления рака желудка имеют три периода (ранний -- начальный, явных клинических проявлений и терминальный). Синдром малых признаков развивается постепенно и проявляется снижением аппетита, неприятным привкусом во рту, часто отрыжкой с тухлым запахом, нерезко выраженным желудочным дискомфортом, слабостью, быстрой утомляемостью, апатией, что является обоснованием для целенаправленного обследования. Во втором периоде отмечается постепенное нарастание интенсивности болевого синдрома без связи с приемом пищи, анорексия, дисфагия, тошнота, рвота, хронические желудочные кровотечения, анемия, похудание, «беспричинная» длительная лихорадка. Пальпаторно отмечается болезненность и ригидность мышц передней брюшной стенки в надчревной области, иногда определяется округлое плотное образование (опухоль), увеличенный лимфатический узел в левой надключичной области (вирховский метастаз) или увеличение печени с неровной поверхностью. В третьем периоде обычно беспокоят сильные боли в животе с локализацией в эпигастральной области, отсутствие аппетита, отвращение к пище, тошнота, рвота, лихорадка, резкая слабость. Наблюдается кахексия, кожные покровы сухие, землистого цвета, развивается асцит. Диагноз подтверждается рентгенологическими, эндоскопическими, лабораторными исследованиями.

При ХГ типа В, а также А+В, протекающих нередко с развитием дуоденитов, ассоциированных с хеликобактерной инфекцией и сопровождающихся язвенноподобными болями, всегда необходимо исключить язвенную болезнь.

Следует учитывать, что при язвенной болезни боли в надчревной области бывают приступообразными с выраженной интенсивностью, характеризуются определенной ритмичностью в течение суток в зависимости от приема пищи (ранние, поздние, голодные, ночные), а также в течение года в зависимости от сезона (весенние, осенние обострения заболевания) и в зависимости от цикличности (периоды обострения и ремиссии). Чаще всего боли сочетаются с отрыжкой (воздухом, пищей, кислым), изжогой (изнуряющей и мучительной), тошнотой и рвотой, приносящей облегчение. Пальпаторно определяется болезненость в эпигастральной области, перкуторно над желудком -- положительный симптом Менделя, иногда положительные симптомы Боаса, Опенховского, Певзнера и др. Диагноз подтверждается рентгенологическими (наличие прямых или косвенных признаков пептической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки), эндоскопическими, морфологическими, лабораторными исследованиями (желудочной секреции, крови, кала на скрытую кровь).

На фоне ХГ с секреторной недостаточностью нередко развиваются хронические холециститы, которые, однако, могут протекать и самостоятельно.

Клиника хронических холециститов чаще всего проявляется тупыми болями в области правого подреберья, усиливающимися после приема жирной и жареной пищи, сопровождающимися иррадиацией в правое плечо, лопатку и шею. Периодически могут возникать резкие боли (желчные колики), частая отрыжка воздухом, горький или металлический привкус во рту, тошнота, чередование поносов и запоров. При пальпации живота определяется болезненность в области проекции желчного пузыря, положительные симптомы Мюсси--Георгиевского, Грекова--Ортнера, Мерфи--Образцова, Василенко и т. д. При проведении многомоментного фракционного дуоденального зондирования определяют различные виды дискинезии желчного пузыря и желчевыделительных протоков, подтверждающиеся при холецистографии и ультразвуковом исследовании. Эти виды исследований позволяют определить также форму, деформации, размеры желчного пузыря, наличие или отсутствие конкрементов в нем.

При наличии стойких дискинетических расстройств (тошнота, понос) и выраженных болей в животе необходимо также прицельно исключить хронический панкреатит. Клиническая симптоматика ею весьма вариабельна и чаще всего проявляется выраженными болями в левом подреберье и эпигастральной области, диспепсическими явлениями, панкреатическими поносами, похуданием, признаками сахарного диабета. При пальпации живота отмечается болезненность в эпигастральной области, левом подреберье, в точке Дежардена, холедохопанкреатической зоне Шоффара, точке Мейо-- Робсона и других зонах. Иногда пальпируется увеличенная и уплотненная поджелудочная железа. В период обострения в крови и в моче повышается содержание амилазы и липазы. В начальном периоде в дуоденальном содержимом концентрация ферментов увеличивается, а в атрофически-склеротический период -- снижается. Диагноз подтверждается рентгенологическими и ультразвуковыми исследованиями.

При всех формах ХГ отмечается нарушение стула с наличием поносов или запоров, повышенное газообразование. При этом целесообразно выяснить причину этих симптомов, являются они следствием основного заболевания или хронического воспалительною заболевания тонкой или толстой кишки. Хронические энтериты возникают чаще при наличии пищевой аллергии, гельминтозов, химических отравлений, хронического алкоголизма, радиационного поражения, хронических отравлений, врожденных энзимопатий. Клинически характеризуются болями в животе с локализацией в околопупочной области, здесь же определяется болезненность при пальпации, положительные симптомы Поргеса, Штернберга. Наличие у больных синдромов энтеральной диспепсии, копрологического, а также недостаточности всасывания позволяет поставить клинический диагноз, который подтверждается при лабораторном, рентгенологическом, биохимическом исследованиях.

Развитие хронического колита чаще всего связано с перенесенными кишечными инфекциями, наличием амебиаза, балантидиаза, лямблиоза, гельминтов, патогенных грибов, экзогенной интоксикации, пищевой аллергии, дисбактериоза. Клиника заболевания характеризуется нарушением стула (поносы или запоры), болями в животе с локализацией в боковых или нижних отделах живота, наличием метеоризма. Пальпаторно отмечается болезненность по ходу толстой кишки, около пупка и в подложечной области. Диагноз подтверждается результатами копрологического, рентгенологического, ректороманоскопического, колоноскопического и морфологического исследований.

7. Профилактика хронического гастрита

Первичная профилактика аутоиммуного гастрита и особых форм хронического гастрита не разработана.

Вторичная профилактика хронического гастрита (т. е. профилактика его обострений и прогрессирования) для большинства больных заключается в проведении успешного курса эрадикации Нр. Это касается всех Нр-позитивных больных хроническим гастритом. Успешная анти-хеликобактерная терапия обеспечивает выздоровление большинства больных или существенное улучшение клинической картины и морфологических характеристик слизистой оболочки желудка. Эрадикация Нр позволяет прервать трагическую последовательность прогрессирования изменений слизистой оболочки желудка (воспаление - атрофия - метаплазия - дисплазия - рак).

С целью профилактики обострения рефлюкс-гастрита больным рекомендуют питание 4-5 раз в день, избегать обильной еды, устранять причины, приводящие к повышению внутрибрюшного давления (запор, метеоризмы, тугие пояса, физические нагрузки, связанные с напряжением брюшного пресса).

Вторичная профилактика НПВП-индуцированного хронического гастрита предполагает отказ от приема этих препаратов, или использование селективных ингибиторов ЦОГ-2, или применение НПВП совместно с мизопростолом либо ингибиторами протонного насоса.

Для профилактики клинического проявления обострения хронического гастрита рационально использовать терапию "по требованию": при первом появлении знакомых пациенту симптомов тут же принять внутрь антацид, прокинетик или другие препараты, положительный эффект которых ему уже известен на опыте. Такое самолечение может продолжаться 2-3 дня, при отсутствии улучшения следует обратиться к врачу.

Важную роль в профилактике играет санаторно-курортное лечение, включающее питье минеральных вод, лечебное питание, бальнео- и климатолечение, физиотерапию. Питье минеральных вод - эффективный лечебный фактор. Ранее полагали, что на курорты со щелочными водами следует направлять больных с повышенной желудочной секрецией, а на курорты с соляными и соляно-щелочными водами - с секреторной недостаточностью. В настоящее время особенностям минеральной воды не придается решающего значения - важнее время ее приема. Больные с секреторной недостаточностью обычно пьют минеральную воду за 20-30 мин до еды, а с гиперацидным состоянием - спустя 1, 5-2 ч после еды. Лечение минеральными водами рационально проводить не только в санатории, но и в домашних условиях (по 4- 6 нед 1-2 раза в год).

Лица, страдающие хроническим гастритом, должны находиться под диспансерным наблюдением с профилактическим осмотром 2 раза в год для коррекции лечения и выработки плана обследования. Динамическому эндоскопическому наблюдению подлежат больные с повышенным риском развития рака желудка (аутоиммунный гастрит, атрофический гастрит, особенно с неполной кишечной метаплазией и с дисплазией высокой степени) и предъязвенным состоянием (неязвенная диспепсия язвенноподобного типа)

Размещено на Allbest.ru