Размещено на http://www.allbest.ru/

Хирургическая операция. Предоперационный период



Введение

«Не должно лечить болезнь по одному только ее имени, а должно лечить самого больного: его состав, его организм, его силы». М.Я. Мудров

Операция является ключевым моментом лечения хирургического больного. Именно от того, как прошла она, в первую очередь и будет зависеть состояние здоровья и даже жизнь больного. Вся деятельность хирурга направлена на обеспечение успеха оперативного лечения. Больной должен быть максимально подготовлен к вмешательству, операция должна быть выполнена на самом высоком профессиональном уровне, после операции должно быть проведено лечение, обеспечивающее восстановление организма после хирургической агрессии и корригирующее нарушения, вызванные самим заболеванием. Такой трудный путь до выздоровления должны пройти совместно хирург и больной. Всегда необходимо помнить, что операция-это путь через страдания к здоровью. И самая главная задача - максимально уменьшить их.

В процессе хирургического лечения принято выделять три периода:

предоперационный период;

операция (интраоперационный период);

послеоперационный период.

Учитывая, что характер предоперационного и послеоперационного периодов во многом зависит от вида оперативного вмешательства, в первую очередь необходимо рассмотреть классификацию операций.

Хирургическая операция - это лечебно-диагностическое мероприятие, осуществляемое посредством травматического воздействия на ткани и органы больного.



Классификация операций

Существует большое количество оперативных вмешательств. Классифицировать их принято по нескольким критериям.

По целостности кожных и слизистых покровов:

Различают операции кровавые и бескровные. Некоторые авторы разделяют на открытые и закрытые. Открытые (кровавые) операции сопровождаются рассечением кожных покровов или слизистых оболочек. Если же оперативное вмешательство не сопровождается повреждением покровов тканей, то операция считается закрытой или бескровной (вправление вывиха, репозиция перелома).

По цели выполнения.

Выделяют диагностические и лечебные операции.

Диагностические - это операции, выполняемые для уточнения характера патологического процесса и определения возможности лечения больного. Этот вид операций следует расценивать как последний этап диагностики, когда никакими другими неинвазивными методами невозможно решить диагностические задачи. К диагностическим операциям относятся пункции патологических и естественных полостей, различные виды биопсий, лапароцентез, лапароскопия, торакоскопия, артроскопия, диагностическая лапаротомия и торакотомия, артериография, флебография и. т.д. Следует отметить, что с развитием эндоскопической техники многие диагностические операции ушли в историю, так как появилась возможность производить диагностическое обследование с минимальной травматизацией. Однако и эти методы имеются предел возможностей. Иногда приходится выполнять с диагностической целью большую операцию. Так при злокачественных опухолях только после вскрытия полости и визуального обследования удается окончательно установить диагноз и определить возможность, а также целесообразность выполнения лечебной операции. Наиболее часто применяется диагностическая лапаротомия. Ради справедливости следует сказать, что в большинстве случаев такие операции планируются как лечебные и только вновь выявленные данные о характере патологического процесса (неудалимость опухоли, метастазы) переводит её в разряд диагностических.

Многие диагностические операции могут быть одновременно и лечебными. Например, пункция плевральной полости, пункция полости сустава. В результате их выполнения по характеру содержимого уточняется диагноз, а удаление крови или экссудата, разумеется, оказывает лечебное действие.

Лечебные операции.

Лечебные операции - это оперативные вмешательства, выполняемые с целью излечения больного или улучшении его состояния. Характер их зависит от особенностей патологического процесса, состояния больного и задач, которые стоят перед хирургом.

По планируемому результату.

В зависимости, какая цель стоит перед хирургом, излечить больного или облегчить его состояние операции делят на радикальные и паллиативные.

Радикальные - это операции, результатом которых является излечение больного от определенного заболевания.

Паллиативные - это операции, в результате которых основной патологический процесс устранить не удается, ликвидируется только его осложнение непосредственно или в ближайшее время, угрожающее жизни, а также способное резко ухудшить состояние больного.

Паллиативные операции могут быть этапом хирургического лечения. При определенных обстоятельствах радикальную операцию выполнить в данный момент невозможно или нецелесообразно. В таких случаях выполняется паллиативная операция, а при улучшении состояния больного или местных условий выполняется радикальная операция.

По срочности выполнения.

Выделяют экстренные, срочные и плановые операции.

Экстренные - это операции, выполняемые по жизненным показаниям (заболевания и травмы непосредственно угрожающие жизни) в первые минуты или часы поступления больного в стационар. Если даже на первый взгляд заболевание не представляет угрозу жизни в ближайшие часы, следует помнить о возможности развития серьёзных осложнений, резко отягощающих состояние больного.

Экстренные операции выполняются в любое время суток. Особенностью этих операций является то, что существующая угроза жизни не предоставляет возможности полноценно подготовить больного к оперативному вмешательству. Учитывая, что задачей экстренных операций является спасение жизни, они в большинстве случаев сводятся к минимальному объёму и могут быть не радикальными. Операционный риск этого вида операций всегда выше, чем плановых, поэтому увеличивать продолжительность и травматичность из-за стремления радикально излечить больного, абсолютно не обосновано. Экстренные операции показаны при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости, острых травмах, острых заболеваниях.

Срочные операции - это операции, выполняемые в ближайшие дни от момента поступления больного в стационар и установления диагноза. Продолжительность этого периода определяется временем, которое необходимо на подготовку больного к оперативному лечению. Срочные операции выполняются по поводу заболеваний и травм, которые непосредственно не представляют угрозу жизни, но задержка оперативного вмешательства может привести к развитию серьезных осложнений или заболевание перейдет в стадию, когда радикальное лечение станет невозможным. Этот вид операций выполняется у больных со злокачественными новообразованиями, заболеваниями, приводящими к выраженным нарушениям различных функций организма (механическая желтуха, стенозирование выходного отдела желудка и. т. д.). Сюда же можно отнести острые хирургические заболевания органов брюшной полости, в случаях, если консервативное лечение привело к улучшению состояния больного и замедлению развития патологического процесса, что позволило не выполнять экстренную операцию, а провести более длительную подготовку. Такие операции называют отсроченными. При таких ситуациях, в большинстве случаев, нецелесообразно оттягивать сроки оперативного вмешательства, так как может повториться экстренная ситуация.

Очевидным преимуществом срочных операций перед экстренными является возможность провести более глубокое обследование больного и эффективную предоперационную подготовку. Поэтому риск срочных операций существенно ниже экстренных.

Плановые - это оперативные вмешательства, выполняемые по поводу хронических, медленно прогрессирующих хирургических заболеваний. Учитывая медленное развитие патологического процесса, операция может быть отложена на длительный срок без ущерба для здоровья больного и выполнена в удобное для него время, в самой благоприятной ситуации после проведения углубленного обследования и полноценной предоперационной подготовки.

По количеству этапов.

Операции могут быть одномоментными и многомоментными.

В современной хирургии отмечается тенденция выполнения оперативных вмешательств одномоментно, т. е. в один прием. Однако бывают ситуации, когда выполнить операцию сразу технически невозможно или нецелесообразно. Если риск оперативного вмешательства велик, то возможно её разделить на несколько менее травматичных этапов. Причем второй этап чаще всего выполняется в более благоприятных условиях.

Выделяют также повторные операции. Это операции, выполняемые на том же органе в случае, если первая операции не позволила добиться желаемого эффекта или развилось осложнение, причиной которого является ранее выполненная операция.

По количеству органов, на которых выполняется оперативное вмешательство.

Выделяют сочетанные и комбинированные операции. Возможности современной анестезиологии позволяют выполнять обширные оперативные вмешательства одновременно на разных органах. Сочетанные - это операции, выполняемые одномоментно по поводу различных патологических процессов, локализованных в разных органах. Эти операции называются ещё симультанными. Преимущество таких операций в том, что в понимании больного во время одного оперативного вмешательства он излечивается от нескольких заболеваний.

Комбинированные - это операции, выполняемые по поводу одного заболевания, но на различных органах. Чаще всего такие вмешательства выполняются при лечении злокачественных заболеваний, в случаях, когда опухоль одного органа поражает соседние.

По степени инфицированности.

Оперативные вмешательства по степени инфицированности делятся на чистые, условно-чистые, условно-инфицированные, инфицированные.

Эта классификация имеет большую практическую значимость, так как, во-первых, до операции предполагается возможность развития инфекционного процесса, во-вторых, нацеливает хирургов на проведение соответствующего лечения, в-третьих, определяет необходимость проведения организационных мероприятий по профилактике передачи инфекции от одного больного к другому.

Чистые - это операции по поводу хронических, неинфекционных заболеваний, в ходе которых исключена возможность интраоперационного инфицирования (не планируется вскрытие полого органа и. т.д.). При этом виде операций развитие гнойно-воспалительного процесса расценивается как осложнение.

Условно-чистые - это операции, выполняемые по поводу хронических заболеваний, в основе которых не лежит инфекционный процесс, но во время оперативного вмешательства планируется вскрытие полого органа (вероятность интраоперационного инфицирования). При таких операциях возможно развитие гнойно-воспалительных осложнений, но они являются осложнением, так как хирург специальными оперативными приемами и методами консервативного лечения должен был провести профилактику их возникновения.

Условно-инфицированные - это операции, выполняемые по поводу острых хирургических заболеваний, в основе, которых лежит воспалительный процесс, но ещё не развилось гнойное осложнение. Сюда же относят операции на толстой кишке в связи с высокой степенью возможного инфицирования патогенной микрофлорой кишечника. При этих операциях опасность инфицирования очень велика и даже проводимые профилактические мероприятия не дают гарантии, что удастся избежать гнойного осложнения.

Инфицированные - это операции, предпринимаемые по поводу гнойно-воспалительных заболеваний. При этих операциях в тканях уже имеется инфекция и необходимо наряду с оперативным лечением проводить антибактериальную терапию.

По объему и травматичности.

По степени травматичности операции делят на четыре вида.

Малотравматичные - это небольшие по объему операции на поверхностных тканях (удаление поверхностных доброкачественных образований и. т. д.). Они не вызывают нарушений функций органов и систем больного.

Легкотравматичные - это операции, сопровождающиеся вскрытием внутренних полостей и удалением небольших анатомических образований (аппендэктомия, грыжесечение и. т. д.). Они вызывают преходящие нарушения функций разных органов и систем больного, которые самостоятельно нормализуются без специального лечения.

Среднетравматичные - это операции, сопровождающиеся удалением или резекцией органа (резекция желудка, операции на желчных путях и т.п.). При таких операциях отмечаются выраженные нарушения функций различных органов и систем, требующих интенсивной коррекции.

Травматичные - это операции, сопровождающиеся удалением одного или нескольких органов, резекцией нескольких органов, реконструкцией анатомических образований. Отмечаются выраженные функциональные расстройства, которые без специального лечения могут привести к смерти.

Разделение операций по травматичности играет роль при определении степени риска оперативного вмешательства. Однако следует помнить, что степень травматичности зависит не только от предполагаемого объема, но и от техники выполнения. Так среднетравматичная операция может превратиться в травматичную при возникновении интраоперационных осложнений. В тоже время применение современных технологий эндоскопических, эндоваскулярных операций позволяет снизить травматичность операции.

Выделяют также типичные и атипичные операции.

Типичные операции выполняются по общепринятым схемам, с применением отработанных приемов и методов. Атипичные операции выполняются, если хирург столкнулся с атипичным вариантом анатомического строения или патологический процесс приобрел необычный характер. Выполнение атипичных операций требует высокой квалификации оперирующего хирурга, который, базируясь на базе стандартных методов и приемов, в сжатые сроки изыщет наиболее оптимальный вариант операции и технически сможет выполнить её.

Специальные операции

Развитие техники, создание новых материалов в конце 20 века позволило внедрить в хирургии новые технологии. Появились операции, определяемые как специальные. К ним относят эндоскопические, эндоваскулярные, микрохирургические. Два первых вида имеют принципиальное отличие от традиционных операций. Во время их выполнения доступ к органу, на котором выполняется оперативное вмешательство, осуществляется через небольшие проколы или естественные отверстия, хирург не имеет непосредственного визуального и мануального контакта. Вся операция выполняется специальными инструментами под контролем телевизионной или рентгенологической техники. Преимуществом этих операций является уменьшение операционного риска, травматизации и облегчение состояния больных. При микрохирургических операциях хирурги оперируют, используя операционный микроскоп или специальные очки. Это позволяет визуализировать структуры невидимые без увеличения (сосуды, нервы). Микрохирургические операции используются в восстановительной и реконструктивной хирургии.

Операционная травма, опасности операции

Любая операция для организма является травмой. Случайная и операционная раны имеют одни и те же признаки - боль, разрушение тканей, кровотечение. Швейцарский хирург Heusser писал, что развивающийся послеоперационный шок - это травматический шок. В тоже время имеются и отличия.

Во-первых, операционная травма ожидаема.

Во-вторых, люди подвергающиеся операционной травмы ожидают излечения.

В-третьих, получают травму люди, исходно имеющие какое-либо заболевание и различные функциональные нарушения.

В-четвертых, операционная рана наносится в стерильных условиях, с применением обезболивания, предупреждением кровопотери и бережливом отношении к тканям.

Несмотря на это операцию следует рассматривать как акт травматической агрессии, влияющий на процессы жизнедеятельности. Кроме механического разрушения тканей и болевого синдрома в организме происходит ряд других изменений влияющих на функционирование органов и систем. Е. Л. Березов писал: «Операционная травма влечет за собой целый ряд физических, физико-химических, гормональных и других изменений в организме». В результате хирургической агрессии в организме развивается комплекс приспособительных реакций, которые определяются как «операционный стресс».

Основными факторами, обуславливающими его развитие, являются:

психоэмоциональное возбуждение;

боль;

рефлексы не болевого характера;

кровопотеря;

нарушение водно-электролитного баланса;

повреждение органов и тканей.

Все они оказывают существенное влияние на течение физиологических процессов в организме и вызывают различные патологические состояния, которые могут реализоваться в виде послеоперационных осложнений.

Поэтому любая операция представляет опасность для организма.

Основные опасности операций:

кровопотеря;

послеоперационный шок;

повреждение жизненно важных органов;

развитие инфекции;

интоксикация;

возникновение других не хирургических заболеваний или обострение хронических.

Кровопотеря. Любая операция сопровождается кровопотерей, кроме того, кровотечение может развиться в послеоперационном периоде. Если вовремя не предприняты меры по остановке его и возмещению кровопотери, может развиться геморрагический шок.

Послеоперационный шок. При современном развитии анестезиологии в клинической практике практически не приходится встречаться со случаями, когда развивается послеоперационный шок. Однако некупированный болевой синдром в послеоперационном периоде может вызывать развитие различных осложнений.

Повреждение жизненно важных органов приводит к развитию нового патологического процесса, который, чаще всего, непосредственно угрожает жизни.

Развитие инфекции. Строгое соблюдение правил асептики позволило снизить количество инфекционных осложнений до минимума. В тоже время никогда нельзя исключить возможности экзогенного и эндогенного инфицирования во время операции.

Интоксикация. Может быть обусловлена действием анестезиологических препаратов. В результате могут развиваться новые патологические состояния, которые нередко представляют угрозу жизни.

Возникновение других не хирургических заболеваний, обострение хронических. Снижение защитных факторов организма, воздействие операционной травмы может приводить к развитию новых заболеваний и обострению хронических.

хирургический лечение анестезия предоперационный

Предоперационный период

В большинстве руководств предоперационный период определяется как время от момента поступления до начала хирургического вмешательства. Нам представляется, что в настоящее время это несколько узкое понимание. Предоперационный период - это период от момента проявления хирургического заболевания до операции. Любой больной, почувствовав признаки заболевания, обращается к врачам, ему проводят диагностические исследования, он консультируется с врачами, обсуждает свою болезнь с коллегами, родственниками, принимает решение подвергнуться оперативному вмешательству, т. е. по сути, готовится к операции. При хронических заболеваниях он может длиться долго, в случае экстренной патологии время сжато до предела. У больного развивается острое заболевание или он получает травму, в кратчайшие сроки он доставляется в стационар, где устанавливается окончательный диагноз и больной готовится к операции. В современных условиях имеется тенденция смещения акцента помощи на амбулаторные лечебные учреждения, поэтому максимально возможная подготовка проводится ещё до поступления в стационар. Вышеизложенное свидетельствует, что общепринятое определение не совсем точно. По нашему мнению, время от момента поступления до момента операции следует обозначать как ближайший предоперационный период. Таким образом, можно определить предоперационный период как время подготовки больного к оперативному вмешательству. Длиться он должен столько, сколько необходимо для того, чтобы больному оперативное вмешательство было выполнено в самых благоприятных для него условиях с наименьшим риском и наибольшим лечебным эффектом. Продолжительность предоперационного периода зависит от характера патологии, состояния пациента, характера оперативного вмешательства. Вопрос, где подготовка проводится - в поликлинике или в стационаре не имеет принципиального значения. Обязательно следует помнить, что упущения в предоперационном периоде могут привести к катастрофе во время выполнения операции или послеоперационном периоде. Поэтому предоперационная подготовка должна проводиться грамотно и очень тщательно.

Под предоперационной подготовкой понимают комплекс диагностических и лечебных мероприятий направленный на подготовку больного к операции.

Основные цели предоперационного периода.

Обеспечить условия для достижения максимального лечебного эффекта оперативного вмешательства.

Свести до минимума риск операционного вмешательства и развития осложнений во время операции и в послеоперационном периоде.

Основные задачи предоперационного периода.

Установить точный диагноз, определить характер и распространенность патологического процесса.

Определить показания к оперативному лечению

Определить срочность выполнения операции.

Выявить сопутствующие заболевания.

Оценить состояние больного, выявить все функциональные нарушения, вызванные как основным патологическим процессом, так и сопутствующей патологией.

6. Определить противопоказания.

7. Определить риск оперативного вмешательства.

8. Определить объем оперативного вмешательства.

9. Определить метод обезболивания.

10.Провести подготовку (психологическую, общесоматическую, специальную, непосредственную подготовку) к операции и обезболиванию.

Первых шесть задач объединяются в диагностический этап предоперационного периода.

1. Установление точного диагноза, определение характера и распространенности патологического процесса.

Первоначально хирург должен решить следующие вопросы: 1) есть ли у больного хирургическая патология? 2) какое именно заболевание? 3) какая стадия заболевания? 4) возможно ли выполнение оперативного вмешательства исходя из характера патологического процесса?

Для этого хирург должен применить клинические и доступные ему лабораторные и инструментальные методы диагностики. Следует отметить, что невозможность выполнения какого-либо дополнительного метода диагностики не может служить оправданием для хирурга, не установившего диагноз. Особенно часто это может быть при ургентных заболеваниях. Хирург обязан поставить диагноз по клиническим симптомам. Разумеется, при хронических заболеваниях всегда есть возможность выполнить более глубокое обследование. Здесь должен соблюдаться принцип, больному должны быть проведены все возможные исследования, которые необходимы для более точного установления диагноза, характера и распространенности процесса. В современной хирургии все диагностические вопросы должны быть решены до операции, во время выполнения которой врач находит только подтверждение результатов исследований. Разумеется, что и сейчас не всегда полностью можно выяснить все нюансы, возможно при интраоперационной ревизии будут установлены новые факты или выявлены ошибки дооперационного обследования. Однако следует помнить, что если хирург знает до операции все особенности патологического процесса и выполняет операцию по предусмотренному плану, то результаты оперативного вмешательства будут лучше.

Определение показаний к оперативному лечению.

Проведя диагностические мероприятия, в результате которых хирург установил диагноз, определил стадию и распространённость процесса выставляются показания к операции. Показания к операции разделяют на абсолютные и относительные.

Абсолютные показания. Абсолютными показаниями являются заболевания и патологические состояния, которые представляют угрозу жизни больного и излечить их можно только хирургическим путем.

При ургентных заболеваниях абсолютные показания являются жизненными. Малейшая отсрочка с оперативным вмешательством в такой ситуации приводит к смерти больного или развитию смертельно опасных осложнений. К этой группе заболеваний относят различные виды кровотечений, асфиксию, травмы грудной клетки с нарушением дыхания, травмы черепа, органов брюшной полости, забрюшинного пространства, повреждение магистральных сосудов. Некоторые заболевания непосредственно в ближайшие часы могут не представлять угрозу жизни, но если не будет предпринято оперативное вмешательство, то патологический процесс может привести к развитию смертельно опасных осложнений. К таким заболеваниям относят острые заболевания органов брюшной полости, острую артериальную непроходимость, гнойно-воспалительные заболевания.

Абсолютными показаниями являются также быстро прогрессирующие хронические хирургические заболевания, их осложнения, которые могут в ближайшие дни и недели привести к резкому ухудшению состояния больного и создать угрозу жизни или перейти в стадию, когда оперативное лечение станет невозможным. К таким заболеваниям относят злокачественные заболевания, стеноз различных отделов желудочно-кишечного тракта, холедохолитиаз и. т. д.

Относительные показания выставляются при наличии медленно прогрессирующих хронических заболеваний, которые могут быть излечены только оперативными методами, но в настоящее время не представляют угрозу жизни или угрозу развития серьёзных осложнений. Оперативное лечение в таких случаях может быть отложено на неопределенный срок. Относительными показания являются также хронические заболевания, которые лечатся и с использованием хирургических методов, и консервативно.

Определение срочности выполнения операции.

Постановка диагноза, определение показаний к оперативному лечению предопределяет срочность выполнения операции. Все оперативные вмешательства по жизненным показаниям выполняются в экстренном порядке. В срочном порядке выполняются операции, предпринимаемые по абсолютным показаниям при быстро прогрессирующих заболеваниях, их осложнениях приводящих к ухудшению состояния больного в ближайшие дни и недели.

Все операции по относительным показаниям выполняются в плановом порядке.

Диагностика сопутствующих заболеваний, функциональных нарушений вызванных как основным патологическим процессом, так и сопутствующей патологией.

В хирургии, как ни в одной медицинской специальности наиболее верен принцип - «Лечить нужно больного, а не болезнь». Хирург, планируя операцию, должен четко представлять, что он будет оперировать не острый аппендицит, а больного с этим заболеванием. Поэтому до операции необходимо предвидеть - как организм может среагировать на операционную травму. Для этого необходимо:

Выявить все сопутствующие заболевания;

Установить какие функциональные нарушения, обусловленные основным и сопутствующими заболеваниями, развились в организме.

Поэтому больному необходимо провести комплекс исследований по результатам, которых можно оценить состояние больного, функцию основных жизненно важных систем. Всегда следует помнить, что сопутствующие заболевания могут вызвать функциональные расстройства, которые осложнят течение интраоперационного и послеоперационного периода. Может проявиться синдром взаимного отягощения, когда хирургическое заболевание утяжелит сопутствующую патологию. И наоборот сопутствующее заболевание приведет к усилению патологических сдвигов обусловленных основной патологией. Главное все нарушения следует оценивать комплексно, предвидя какие изменения могут возникнуть и в дальнейшем, при присоединении негативных факторов операционной агрессии.

Для диагностики сопутствующей патологии и развившихся функциональных нарушений применяются клинические методы обследования (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация), лабораторные и инструментальные исследования.

В каждом конкретном случае объем исследований может оказаться различным, но следует всегда придерживаться обязательного минимума обследования для операции.

Стандартный объем обследования хирургического больного:

клинический анализ крови;

биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, мочевина, глюкоза);

коагулограмма;

группа крови и резус-фактор;

общий анализ мочи;

серологические реакции на сифилис;

флюорография грудной клетки (давность не более 1 года),

электрокардиография;

осмотр терапевта;

для женщин - осмотр гинеколога.

При необходимости проводят дополнительные лабораторные и инструментальные исследования, привлекают специалистов других специальностей. Однако хотелось бы подчеркнуть, что в наш технологический век, никакой объем инструментальных исследований не может заменить методически грамотного анализа анамнеза заболевания и данных клинического обследования.

Определение противопоказаний.

Различаю местные и общие противопоказания.

Местными противопоказаниями могут быть: 1) невозможность технически выполнить оперативное вмешательство из-за характера патологического процесса; 2)наличие в зоне планируемого оперативного вмешательства другого заболевания, препятствующего выполнению оперативного вмешательства. Иногда при определении показаний и противопоказаний приходится решать трудный, но принципиальный вопрос - возможно ли выполнить оперативное вмешательство и целесообразно ли больного подвергать ему. К сожалению, приходится сталкиваться с ситуациями, когда стадия и распространенность процесса не позволяет выполнить операцию технически, или операция не приведет к излечению или хотя бы улучшению состояния. Чаще всего такие ситуации встречаются при злокачественных заболеваниях. Отказ больному в выполнении операции трудный для хирурга в моральном плане момент. Ведь часто это приговор больному.

Противопоказанием к выполнению операции могут стать воспалительные заболевания в зоне операции, так как они могут быть причиной развития гнойных осложнений. Выраженный спаечный процесс в брюшной полости является причиной отказа от выполнения лапароскопических операций.

Общие противопоказания. Наличие у больного серьёзных сопутствующих заболеваний может быть противопоказанием к оперативному вмешательству.

Вопрос о противопоказаниях к оперативному лечению всегда остается сложным. Он должен рассматриваться только в тесной связи с показаниями. Поэтому если оперативное вмешательство будет выполняться по жизненным показаниям, то противопоказания практически игнорируются. Абсолютные показания, также снижают значимость имеющихся противопоказаний. Только при относительных показаниях к оперативному вмешательству, противопоказания могут перевесить чашу весов в сторону отказа от операции или отсрочке её. Лучше придерживаться принципа, если больной может быть излечен только хирургическим путем, то при наличии противопоказаний в настоящее время следует не отказать больному, а отсрочить операцию. Используя это время для ликвидации состояния, послужившего противопоказанием.

Определение риска оперативного вмешательства.

В настоящее время благодаря развитию анестезиологии и хирургии риск оперативного лечения значительно уменьшился, но все же он есть. И его необходимо объективно оценивать. Адекватная оценка риска операции - это залог успешного лечения. Потому, что при этом не только констатируются факт, но и анестезиологи и хирурги нацеливаются на проведение комплекса мероприятий по его уменьшению. Высокий риск служит отказом для оперативного вмешательства. Это тоже в какой-то мере положительный момент, так как в ущерб качеству жизни пациента его не подвергают смертельной опасности, которая таится в неоправданно выполненной операции.

Определение степени риска-это реальная совокупная оценка состояния больного и определение прогноза оперативного лечения. Степень риска операции зависит от целого ряда факторов: 1) состояние больного (возраст, физическое состояние, характер основного заболевания, наличие сопутствующих заболеваний, степени функциональных расстройств жизненно важных систем); 2) объема и характера предстоящего оперативного вмешательства; 3) вида анестезии; 4) квалификации хирурга и анестезиолога; 5) уровня лечебного учреждения. Некоторые факторы можно устранить до операции, в тоже время во время операции могут возникнуть новые. Определить риск предстоящего оперативного вмешательства с учетом всех факторов достаточно трудно, так как в клинической практике еще не выработаны стабильные критерии его оценки. Впервые в 1961 г. Американская ассоциация анестезиологов приняла специальное решение о целесообразности определения операционного риска и предложила выделять 4 степени. За это время предложено много схем определения степени риска. До недавнего времени широко применялась классификация предложенная Рябовым. Но в настоящее время во всем мире получила распространение классификация, принятая Американским обществом анестезиологов - ASA. Последний съезд анестезиологов республики Беларусь принял решение ввести эту классификацию в лечебных учреждениях республики. В настоящее время осуществляется переход.

Степени риска анестезии и операции.

Классификация физического состояния больных по ASA.

Класс 1 - нормальные здоровые пациенты

Класс 2 - пациенты с умеренно выраженной системной патологией

Класс 3 - пациенты с выраженной системной патологией, ограничением активности, но без потери трудоспособности.

Класс 4 - пациенты с выраженной системной патологией, потерей трудоспособности, требующие постоянного лечения

Класс 5 - умирающие больные, которые без хирургической операции погибнут в течение ближайших 24 часов

Экстренность - при экстренных операциях символ «Э» добавляется к соответствующему классу.

Группы анестезиологического риска по ААА.

1. Пациенты, не имеющие заболеваний или имеющие только легкое заболевание, которое не приводит к нарушению общего состояния.

2. Пациенты, имеющие легкие или умеренные нарушения общего состояния, связанные с хирургическим заболеванием, которые только умеренно нарушают нормальные функции и физиологическое равновесие (легкая анемия 10-12 г/л, повреждение миокарда на ЭКГ без клинических проявлений, начинающаяся эмфизема, легкая гипертензия).

3. Пациенты с тяжелыми нарушениями общего состояния, которые связаны с хирургическими заболеваниями и могут значительно нарушать нормальные функции (например, сердечная недостаточность или нарушения дыхательной функции в связи с эмфиземой легких или инфильтративными процессами).

4. Пациенты с очень тяжелым нарушением общего состояния, которое может быть связано с хирургическими страданиями и приносит ущерб жизненно важным функциям и угрожает жизни (сердечная декомпенсация, непроходимость и т. д. - если пациент не относится к группе 7).

5. Пациенты, которые оперируются по экстренным показаниям и принадлежат к 1 или 2 группе по нарушению функции.

6. Пациенты, которые оперируются по экстренным показаниям и принадлежат к 3 или 4 группам по нарушению функции.

7. Пациенты, умирающие в ближайшие 24 часа как при проведении оперативного вмешательства и анестезии, так и без него.

Не всегда до операции удается предвидеть все факторы, определяющие риск оперативного вмешательства, некоторые могут выявиться только во время оперативного вмешательства, разумеется, они увеличивают операционный риск.

Определение объема оперативного вмешательства.

Важным моментом предоперационной подготовки является выбор объема предстоящей операции. Он зависит от двух факторов: 1) возможности выполнения оперативного вмешательства хирургом; 2) переносимости больным оперативного вмешательства. Оба фактора следует рассматривать во взаимосвязи. В плановой хирургии первый фактор можно не принимать во внимание. Всегда есть время перевести больного в лечебное учреждение, где ему будет оказана хирургическая помощь на высоком профессиональном уровне. При экстренных оперативных вмешательствах хирург должен объективно оценить свои возможности и, если он не владеет техникой радикального оперативного вмешательства, он обязан ограничиться минимальным объемом-устранением процесса непосредственно угрожающего жизни.

Существенное значение имеет второй фактор. Разумеется, всегда следует стремиться, чтобы оперативное вмешательство давало максимальный результат. Однако если состояние больного тяжелое и выполнение радикального оперативного вмешательства увеличивает риск, то целесообразно выполнять операции в минимальном объеме, устранять только угрожающие жизни состояния.

Определение метода обезболивания. Данный вопрос рассматривался в предыдущей лекции. Необходимо только отметить, что метод анестезии избирается с учетом состояния больного и предполагаемым объемом оперативного вмешательства.

Разумеется выбор объема оперативного вмешательства - это прерогатива хирурга, а метода анестезии - анестезиолога. Каждый несет ответственность за жизнь и здоровье больного в пределах своей компетенции. Однако наилучшим вариантом является совместное решение специалистов. Поэтому перед операцией необходимо провести консилиум и определить возможный объем оперативного вмешательства и вид анестезиологического пособия.

Принятие решения.

Решение о выполнении оперативного вмешательства принимают хирурги и пациенты.

На основании данных обследования, уточнив диагноз, выявив сопутствующую патологию и функциональные нарушения, имеющиеся в организме больного, определив показания и противопоказания, оценив риск оперативного вмешательства и возможность его выполнения, принимается решение о производстве оперативного вмешательства, определяется также время его выполнения. В наиболее сложных случаях, для принятия решения проводится консилиум, заключение которого заносится в историю болезни. Во избежание ненужных больному, а иногда неоправданно опасных операций, следует придерживаться принципа - оперативное вмешательство - вынужденный метод лечения и только оно может спасти или излечить больного.

После принятия решения в истории болезни оформляется предоперационный эпикриз. Он должен включать следующие разделы:

обоснованный диагноз;

показания к операции;

противопоказания;

план оперативного вмешательства;

вид обезболивания;

отметка о согласии пациента.

Иногда отражается необходимость проведения и план предоперационной подготовки. Чаще всего это необходимо при экстренных состояниях. Например, иногда, прежде чем больному выполнить операцию, необходимо провести кратковременную подготовку в течение нескольких часов. В этом случае эпикриз свидетельствует, что врачи своевременно установили диагноз и определили показания к оперативному вмешательству, но для коррекции выраженных нарушений вынуждены операцию отсрочить.

Решение о выполнении оперативного вмешательства должен принять больной. Согласно существующего законодательства, врач должен проинформировать пациента о результатах проведенного обследования, диагнозе, существующих и предполагаемом методе лечения, объяснить возможный риск оперативного лечения и характер осложнений, которые могут возникнуть. Особенно четко больному следует объяснить, какие последствия могут его ожидать в случае отказа, и какой результат ожидается от применения хирургического лечения. Опираясь на информацию, полученную от врача, больной принимает осознанное решение и подтверждает письменно свое согласие. Так соблюдается принцип информированного согласия в хирургии. Без согласия больных оперировать нельзя. Только если больной находится в бессознательном состоянии, и имеются угрожающие жизни состояния, хирурги могут производить операции. При операциях у детей (до 16 лет) и недееспособных граждан (психически больных) согласие дают в первом случае родители, во втором попечители.

Трудная ситуация возникает в случае отказа больного от оперативного вмешательства. Чаще всего это бывает в экстренной хирургии. Отказ обычно обусловлен тем, что больные заболели остро и психологически не подготовлены. В таких случаях в истории болезни оформляется предоперационных эпикриз и делается отметка об отказе больного. Лучше если отказ будет оформлен письменно. Следует обратить внимание, что отказ больного не освобождает врача от ответственности за состояние пациента. В такой ситуации хирург должен проводить возможное лечение, которое можно расценивать как предоперационную подготовку и пытаться убедить больного, что быстрейшее выполнение операции улучшить прогноз. Обо всех случаях отказа от операции при ургентных заболеваниях следует ставить в известность администрацию лечебного учреждения. Очень редко в практике, бывают случаи, когда больные категорически отказываются от оперативного лечения. Обычно после неоднократных бесед с лечащим врачом и осознания, что прогнозы врачей сбываются, состояние ухудшается, больные дают согласие.

Предоперационная подготовка

Предоперационная подготовка-это время от момента принятия решения о выполнении оперативного вмешательства до начала его выполнения. Непосредственная предоперационная подготовка включат комплекс мероприятий, которые предусматривают подготовку самого больного, его органов и систем и операционного поля.

Предоперационную подготовку подразделяют на общую и специальную.

Общая подготовка включает психологическую, общесоматическую и санитарно-гигиеническую.

Психологическая подготовка.

Психологическая подготовка должна проводится практически с момента поступления больного в стационар. Важным моментом в ней является получение согласия больного на операцию, ведь это значит, что больной осознанно принял решение и доверяет свою жизнь и здоровье врачам. Но, даже получив согласие, хирург не должен оставить больного наедине со своими волнениями, Для любого человека оперативное вмешательство является важным событием, но в силу отсутствия профессиональных знаний он не может полностью предвидеть, что его ожидает. Неизвестное пугает, поэтому больные волнуются, и как будет проходить оперативное вмешательство, и что он будет испытывать во время него и в послеоперационном периоде, и какой результат будет получен. Во время предоперационной подготовки врач должен уделить максимум внимания больному, постараться ответить на все волнующие вопросы и, если удастся, вселить оптимизм. Однако следует помнить, что не всегда возможно добиться спокойствия пациента только одними убеждениями, поэтому приходится применять фармакологические препараты. Больным назначаются успокаивающие, седативные препараты, транквилизаторы. Непосредственно перед операцией проводят премедикацию.

Общесоматическая подготовка.

Общесоматическая подготовка подразумевает проведение коррекции функциональных нарушений в организме больного, вызванных как основным заболеванием, так и сопутствующими. Необходимо добиться компенсации этих нарушений и создать резерв функционирования жизненно важных органов. Часто в общесоматической подготовке участвуют врачи других специальностей. Готовность больного к операции определяется совместно анестезиологом и хирургом. Если проведение лечебных мероприятий, предусмотренных первоначально, не привело к компенсации функциональных нарушений, принимается решение об отсрочке операции и назначении дополнительного лечения. Целесообразно в некоторых случаях перевести больного в специализированное отделение (соответствующее профилю сопутствующей патологии).

Санитарно-гигиеническая подготовка.

Проводится непосредственно перед операцией. Если позволяет характер патологии, больные принимают ванну, меняется нательное и постельное бельё. Экстренным больным проводят только протирание загрязненных участков тела.

Специальная подготовка.

Объем и характер специальной подготовки зависит от характера патологии и вида оперативного вмешательства. Учитывая, что наиболее распространенными операциями являются вмешательства на органах брюшной полости, рассмотрим, как проводится подготовка в таких случаях.

Подготовка желудка.

Больные должны идти на операцию с пустым желудком. В случае отсутствия нарушений эвакуации пищи из желудка при плановых операциях больному достаточно не принимать пищу и жидкость непосредственно перед операцией. Вечером ему разрешается неплотно поужинать. При нарушении пассажа пищи из желудка (стеноз привратника) в течение нескольких дней проводится промывание желудка 2 раза в сутки с использованием зонда. Эта процедура ликвидирует застой пищи в желудке и способствует восстановлению тонуса его стенки. При экстренных операциях больному производят промывание желудка с помощью толстого зонда непосредственно перед оперативным вмешательством.

Подготовка кишечника.

Всем больным перед плановыми операциями выполняется очистительная клизма. При этом опорожняется толстый кишечник. Если операция выполняется на желудке, желчевыводящих путях, тонком кишечнике в другой подготовке нет необходимости. Операции на толстом кишечнике требуют более тщательной подготовки. Её проводят по различным схемам, которые включают особые диеты, прием слабительных, неоднократные клизмы.

Больным с острыми заболеваниями брюшной полости клизмы перед операцией не выполняются (исключение - острая кишечная непроходимость). Это обусловлено двумя факторами. Во-первых, недостатком времени, во-вторых, применение клизмы в некоторых ситуациях может усугубить патологический процесс.

Подготовка мочевыводящей системы.

Непосредственно перед операцией больной должен самостоятельно помочиться, при невозможности катетеризируют мочевой пузырь и выпускают мочу.

Подготовка операционного поля.

Подготовка операционного поля включает, во-первых, проведение санитарно-гигиенических мероприятий (душ, ванна) и бритье волос в зоне предстоящей операции. Бритье производится в день операции сухим методом (без применения кремов и пенообразующих веществ). Перед экстренной операцией бритье производится непосредственно перед доставкой больного в операционную.

Подготовка к наркозу и премедикация. Являются важными компонентами непосредственной предоперационной подготовки. Они проводятся по принципам изложенным в предыдущих лекциях.

Профилактика эндогенной инфекции.

В предоперационном периоде следует предусмотреть развитие гнойно-воспалительных осложнений вызванных эндогенной инфекцией. С этой целью плановым больным необходимо провести санацию ротовой полости (удаление или лечение карриесных зубов). Следует обратить внимание, нет ли у больного хронических воспалительных процессов и при возможности провести санацию или вовремя диагностировать обострение. Для профилактики эндогенной инфекции применяют антибиотикотерапию в предоперационном периоде. Больным вечером перед операцией и при проведении премедикации вводят антибиотики широкого спектра действия.

Особенности подготовки больных при экстренных операциях

Некоторые особенности подготовки ургентных больных уже отмечались выше. Основным отличием предоперационного периода при экстренных операциях является недостаток времени и в большинстве случаев тяжелое состояние больного. Поэтому объём диагностических и лечебных мероприятий должен быть достаточным, но минимальным. Проводятся они в кратчайшее время. Однако при лечении ургентных больных следует помнить пословицу «Поспешая не спеши». В случае крайне тяжелого состояния больного иногда целесообразно отсрочить операцию, провести комплекс реанимационных мероприятий, энергичную интенсивную терапию и только добившись улучшения состояния, стабилизировав функцию жизненно важных органов, выполняют операцию. Так поступают, если больной находится в состоянии травматического шока или у больного выраженная интоксикация (перитонит и. т.д.). Только в случае кровотечения операция выполняется при любом состоянии больного. В таком случае оперативное вмешательство, обеспечивающее остановку кровотечения, входит в комплекс противошоковых мероприятий. В других случаях, попытки выполнения операций как можно быстрее, без проведения интенсивной терапии неоправданны. Операционная травма может усугубить состояние и провести к гибели.

Подготовка операционной бригады.

Несколько обособленно стоит вопрос подготовки операционной бригады. Это важный элемент предоперационной подготовки. Ведь не секрет, что во многом результат операции зависит от профессионального уровня оперирующих хирургов, операционных сестер и анестезиологов. При формировании операционной бригады необходимо исходить из принципа - оператор должен выполнить не только стандартную операцию, но и в случае столкновения с неожиданностями, возникновением осложнений суметь адекватно оценить ситуацию, выбрать правильное решение и технически грамотно произвести оперативное вмешательство. Оперирующий хирург, выполняя операцию на каком-либо органе, должен владеть основным объемом оперативных вмешательств вообще выполняемых при такой патологии. Не маловажное значение имеют некоторые психологические факторы. Лучшим вариантом является, если бригада слаженная и психологически совместимая. Это значительно облегчает и ускоряет выполнение оперативного вмешательства.

Интраоперационный период

Интраоперационный период - это время от момента доставки больного в операционную до завершения зашивания послеоперационной раны и выведения больного из наркоза.

Выделяют следующие этапы интраоперационного периода:

укладывание больного на операционный стол;

введение больного в наркоз или выполнение местного обезболивания;

подготовка операционного поля;

выполнение оперативного вмешательства;

выведение больного из наркоза.

Укладывание больного на операционный стол.

Укладывание больного на операционный стол нельзя недооценивать. Придание положения больного на время операции (возможно длительное) должно обеспечить хороший доступ хирургам к органам, на которых выполняется оперативное вмешательство, безопасность пациента, возможность проведения анестезии и мониторирования во время операции. Позиционирование больного может выполняться до введение больного в наркоз или после наступления наркотического сна. При укладке больного следует предвидеть, что во время оперативного вмешательства может возникнуть необходимость изменения положения.

Основные положения больных на операционном столе:

положение на спине, применяется при операциях на органах брюшной и грудной полостей;

положение на животе-операции на мягких тканях спины, ягодицах, органах грудной полости;

положение на боку с подложенным под поясницу валиком - операции на почке, органах грудной полости;

положение на животе или спине с выдвинутой на край стола или подставку конечностью - операции на конечностях;

...