Бруцеллез на юге России. Проблемы терапии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования

«Самарский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

Кафедра инфекционных болезней с курсом эпидемиологии

Бруцеллез на юге России. Проблемы терапии

Преподаватель:

Коннова Т.В.

Выполнила: студент

лечбного факультета 521 группы

Загоскин А.А.

Самара 2016 г

Содержание

Введение

1. Особенности бруцеллеза

1.1 Этиология

1.2 Эпидемиология

1.3 Патогенез

1.4 Классификации и Клиническое течение

2. Диагностика

3. Лечение

4. Профилактика

Заключение

Список литературы

Введение

В южную часть России входят Южный федеральный округ (ЮФО) и Северо-Кавказский федеральный округ(СКФО) . Юмжный федерамльный омкруг -- федеральный округ Российской Федерации на юге её европейской части. В его состав теперь входят Краснодарский край , три области - Астраханская, Волгоградская и Ростовская, а также три национальные республики - Адыгея, Калмыкия и Крым, и город городом со специальным статусом - Севастополь. Северо-Кавказский федеральный округ (CКФО) -- федеральный округ Российской Федерации, расположен на юге европейской части России, в центральной и восточной части Северного Кавказа. В СKФО входят: Республика Дагестан, Республика Ингушетия, Кабардино-Балкарская Республика, Карачаево-Черкесская Республика, Республика Северная Осетия -- Алания, Ставропольский край, Чеченская республика. Эти округа имеют достаточно благоприятный климат для сельского хозяйства и развития животноводства, но и эти же условия способствуют возникновению и распространению различных заболеваний среди населения. В данном случае уделяется особое внимание такому заболеванию как бруцеллез и стоит разобрать проблемы, связанные с ним.

Высокая чувствительность к бруцеллезу почти всех у сельскохозяйственных животных, легкость инфицирования затрудняют контроль за этой инфекцией среди них, а полиморфизм клинических проявлений затрудняет современную диагностику. В 1980 г. ВОЗ отмечала, что во всем мире ежегодно регистрируется около 500 тыс. случаев бруцеллеза. В последние годы эта цифра уменьшилась, но еще остается достаточно значимой. (6)

Распространение бруцеллеза на современном этапе связано с одной стороны с развивающимся частным животноводством, бесконтрольным завозом крупного и мелкого рогатого скота из неблагополучных территорий России и стран СНГ, с другой стороны - со снижением реальных возможностей осуществлять учет и вакцинопрофилактику поголовья скота частного сектора, ослаблением эффективного санитарного надзора за реализацией продуктов животноводства (2). Широкое распространение бруцеллеза, выраженная тенденция к росту заболеваемости, возможность неблагоприятных исходов, приводящих к длительной потере трудоспособности, а иногда и инвалидности определяют социально-экономическую значимость и актуальность этой проблемы.

Целью исследования является анализ заболеваемости бруцеллеза в Южном Федеральном округе и Северо-Кавказском федеральном округе Российской Федерации. Задачи исследования, следующие:

1) Изучить особенности бруцеллеза (этиологию, эпидемиологию, патогенез, клинику) бруцеллеза на юге России;

2) Изучить особенности современной диагностики и лечения бруцеллеза;

3) Определить эффективные меры профилактики бруцеллеза человека.

Объектом исследования являются данные о бруцеллезе как заболевании. Предметом исследования-проблема его диагностики, терапии профилактики в Южном федеральном округе и Северо-Кавказском федеральном округе Российской Федерации.

Для достижения цели будет применяться исторический и логический метод.

1. Особенности бруцеллеза

1.1 Этиология

Бруцеллез (синонимы: мальтийская лихорадка, болезнь Банги) - заболевание, обусловленное различными видами бруцелл, склонное к хроническому течению, характеризуется поражением опорно-двигательного аппарата, нервной, половой и других систем. Бруцеллез является системной зоонозной инфекцией, передаваемой от животных людям посредством потребления инфицированных продуктов, прямого контакта с инфицированными животными или ингаляцией аэрозолями. Распространена повсеместно.

Возбудитель - бактерии рода Brucella. Бруцеллёз - зоонозная инфекция, заболевание распространено среди крупного (КРС) и мелкого рогатого скота (МРС). Бруцеллы - факультативные внутриклеточные паразиты, род капсулированных неподвижных бактерий семейства Вruсеllасеае, отдела Gracilicutes представлены мелкими грамотрицательными бактериями шаровидной, овоидной или палочковидной формы (размерами 0,5-0,7х0,6-1,5 мкм), располагаются одиночно, парами и небольшими группами. Спор не образуют. Moгyт образовывать нежную капсулу при действии специфического бактериофага или при выращивании на среде с 10% иммунной сывороткой. Патогенны для человека и домашних животных. Бруцеллы являются аэробами, а некоторые виды - капнофилами (потребность в углекислом газе). Температурный оптимум роста бруцелл 37С; оптимальный рН 6,6-7,4. Они требовательны к питательным cредам. Посевы обычно проводят на 5% кровяной агар (с кровью барана) или печёночный агар Хеддльсона. На твёрдых средах бруцеллы образуют мелкие выпуклые гладкие мутноватые, с перламутровым оттенком S-колонии. В процессе диссоциации они формируют шероховатые R-колонии. В жидких средах дают равномерное помутнение. (3)

Род Вruсеllа включает в себя следующие виды:

* В. melitensis - подразделяется на 3 биотипа, основными хозяевами являются овцы и козы (иногда куры);

* В. abortus (палочка Банга) подразделяется на 9 биотипов, основной хозяин крупный рогатый скот;

* В. suis - подразделяется на 4 биотипа, основным хозяином типов 1, 2 и 3 являются свиньи (типа 2, кроме того, и зайцы), хозяином биотипа 4 являются северные олени;

* В. ovis - для человека не патогенны хозяином являются овцы;

* В. canis - основным хозяином являются собаки и распространены в странах 16 традиционно употребляющих в пищу их мясопродукты и изготовления из них.

* В. neotomae - для человека не патогенны, хозяином являются кустарниковые крысы. (5)

Наиболее частой причиной болезни является Brucella melitensis, несколько реже -- В. Abortus, далее идет B. suis, относительно редко -- B. canis. и недавно были описаны случаи заболевания, вызванные B. pinnipediae и B. cetaceae. Бруцеллез человека может быть обусловлен 4 видами бруцелл. Из четырех наиболее часто встречаемых видов бруцелл B. melitensis является наиболее вирулентной и вызывает наиболее тяжелые и острые случаи заболевания. B. suis ассоциируется с продолжительным течением заболевания, сопровождающимся развитием гнойных деструктивных повреждений. B. abortus и B. canis, как правило, вызывают легкие либо средней тяжести спорадические заболевания с редким развитием осложнений. (4)

У бруцелл определяют до 15 антигенных фракций; выделяют родовой Аг и видовые поверхностные М- (доминируют у В. melitensis), А- (преобладают у В. abortus и В. suis) и R- (у шероховатых форм) Аг. Для их идентификации применяют соответствующие антисыворотки. Третий поверхностный Аг - термолабильный L-Aг, имеющий сходство с Vi-Аг сальмонелл.

Бруцеллы длительно сохраняются в окружающей среде. Устойчивы к низким температурам и влажной среде, хорошо переносят замораживание, при 10-13С сохраняются в воде и влажной почве до 5 мес., в молоке - до 9 мес., в сыре - до 1 года. Малоустойчивы к высокой температуре: при кипячении погибают моментально, при 60оС - в течение 30 мин, при 70оС - в течение 10 мин. Чувствительны к большинству антибиотиков, к действию обычно применяемых анти-септиков и дезинфектантов в обычных концентрациях. Под действием антибактериальной терапии бруцеллы могут трансформироваться в L-формы. (3) . В козьем сыре, приготовленном из непастеризованного молока, бруцеллы сохраняют жизнеспособность до 8 нед., в молоке, в сухой почве -- до 40 дней, в сыром мясе -- до 3 мес., в засоленном -- до 30 дней, в шерсти -- до 4 мес. Бруцеллы погибают при кипячении, пастеризации, под воздействием прямых солнечных лучей, а также многих дезинфицирующих веществ. Чувствительны к стрептомицину, рифампицину, эритромицину и антибиотикам тетрациклиновой группы.(5)

Больные животные загрязняют бруцеллами почву, подстилку, корм, воду, становящиеся в свою очередь факторами, обусловливающими заражение человека. Зарегистрированы случаи заражения человека при уборке навоза.

Аспирационный путь заражения возможен при ингалировании воздушно-пылевой смеси, содержащей инфицированные фрагменты шерсти, навоза, земли. Этот путь инфицирования возможен при стрижке, сортировке шерсти, вычёсывании пуха и т.п., а также при уборке помещений и территорий, где содержат животных или обрабатывают сырьё от них. При этом бруцеллы могут также проникать через слизистую оболочку конъюнктивы глаз. Возможны случаи лабораторного аэрогенного заражения при работе с культурами бактерий. Известны случаи заражения людей через воду, однако эпидемиологическое значение этого пути передачи невелико. Возможны внутриутробное инфицирование плода и заражение детей при кормлении грудным молоком.

Естественная восприимчивость людей высокая. Постинфекционный иммунитет длится обычно 6-9 мес. Повторные заболевания наблюдают в 2-7% случаев.

I.2 Эпидемиология

Бруцеллез широко распространен во многих странах мира, встречается преимущественно в сельской местности, однако точные данные о заболеваемости бруцеллезом отсутствуют в связи с несовершенством эпидемиологических служб во многих странах мира. Причем истинный уровень заболеваемости даже в развитых странах может оказаться значительно выше зарегистрированного. Бруцеллез относится к группе зоонозов. Основными носителями являются сельскохозяйственные животные. Причем в природе наблюдается миграция бруцелл с одного вида животного на другой. Больные животные выделяют бруцелл с мочой, испражнениями, молоком, выделениями из половых путей, околоплодной жидкостью, бруцеллы также содержатся в абортированных плодах, последах. Заражение человека может происходить посредством нескольких механизмов передачи: фекально-оральный, аспирационный, контактный и вертикальный.(3) Наиболее часто заражение происходит алиментарным путем, при употреблении в пищу не пастеризованного молока и молочных продуктов, сырого мыса. Аспирационный механизм передачи реализуется посредством воздушно-пылевого пути передачи и встречается у работников скотобоен, ферм, сотрудников бактериологических лабораторий. Контактный механизм передачи реализуется посредством прямого (через поврежденную кожу, конъюнктиву, при половых контактах) и непрямого (через инфицированные испражнениями и выделениями животных шерсть, подстилку и т. д.) контактов. От человека к человеку бруцеллез может передаваться трансплацентарно, при грудном вскармливании и, редко, при половых контактах.(5) Заражение может произойти при переработке мясного сырья, кожи, шерсти животных, больных бруцеллёзом. В таких случаях проникновение бруцелл в организм человека происходит через кожные покровы, слизистые оболочки глаза, носа, ротовой полости. При этом для неё характерен выраженный профессиональный характер заболеваемости: она наиболее распространена в сельской местности среди работников животноводства. Заболеваемость людей связана с эпизоотиями среди крупного рогатого скота, овец и коз. Значительное место в отдельных случаях занимает возможность миграции бруцелл от биологически адаптированного хозяина к другим животным. Миграции способствуют чаще всего совместное содержание или совместный выпас разных видов животных. Наибольшую опасность представляют миграции В. melitensis на крупный рогатый скот. Заболевают в основном люди, работающие с животными: чабаны, пастухи, доярки, ветеринарные и зоотехнические работники, сотрудники, бактериологических лабораторий, рабочие мясокомбинатов, боен и перерабатывающих шерсть фабрик. Особенно опасным источником заражения бруцеллезом являются выкидыши, плацента, околоплодная жидкость, так как они содержат огромное количество возбудителей. (7)

Максимальное число заболеваний бруцеллёзом козье-овечьего типа приходится на весенне-летний период. При заражении бруцеллёзом от крупного рогатого скота сезонность выражена слабее, что объясняется длительным периодом лактации и заражением в основном через молоко и молочные продукты.Заболеваемость бруцеллезом регистрируется в течение всего года, но максимум отмечается в марте, январе и апреле, что связано с сезонностью абортов у коров. Чаще заболевают лица трудоспособного возраста -- 25-60 лет, при этом организм человека - это своеобразный «эпидемиологический» тупик для бруцеллеза и инфекция от больного человека здоровому не передается.

Эпизоотолого-эпидемиологическая ситуация по бруцеллезу начала обостряться с начала 90-х годов (1989-1990 гг.), когда показатели заболеваемости достигали уровня 1953 г. В частности, в Российской Федерации она остается напряженной и определяется циркуляцией инфекции среди сельскохозяйственных животных (крупного и мелкого рогатого скота), являющихся основным источником заболеваний для людей. Ежегодно в России заболевают до 700 человек, причем наиболее высокие показатели заболеваемости регистрируются в Ставропольском крае, Дагестане и Тыве. Из 89 административно-территориальных образований Российской Федерации бруцеллез был зарегистрирован в 44. Наиболее неблагополучная по бруцеллезу обстановка ежегодно наблюдается в Северо-Кавказском (СКФО), Сибирском (СФО) и Южном (ЮФО) федеральных округах (8)

Несмотря на проводимые ветеринарной службой оздоровительные мероприятия, эпидемиологический процесс бруцеллеза поддерживается циркуляцией возбудителя среди сельскохозяйственных животных.

В России ежегодно регистрируется увеличение количества людей впервые заболевших бруцеллезом:в 2009 г. -- 409 человек (интесивный показатель (ИП) на 100 тыс. населения 0,29), в 2010 г. -- 432 (ИП --0,30), в 2011 г. -- 487 чел (ИП -- 0,34), в том числе и среди детей: в 2009 г. -- 37 (ИП -- 0,14), в 2010 г. -- 37 (ИП -- 0,14), 2011 г. -- 55 (ИП -- 0,21). Заболевания регистрировались в 48 субъектах 8-ми федеральных округов. В 2011 г. в СКФО первичный бруцеллез диагностирован у 288 человек, в том числе у 37 детей (ИП --1,13). В СФО заболело 77 человек (ИП -- 0,39), в том

числе 16 случаев среди детей (ИП -- 0,41). В ЮФО зарегистрировано 59 человек (ИП -- 0,43), в том числе среди детей 3 случая (ИП -- 0,12). На долю этих трех федеральных округов приходится 87,1% случаев впервые выявленного бруцеллеза. На остальные пять федеральных округов приходится 12,9% больных бруцеллезом. Эпидемические осложнения по бруцеллезу в Российской Федерации являются отражением негативной тенденции развития эпизоотического процесса в результате распространения бруцеллеза среди сельскохозяйственных животных -- крупного (КРС) и мелкого рогатого скота(МРС).По данным Россельхознадзора в 2011 г. (11 месяцев) было выявлено 312 новых неблагополучных пунктов по бруцеллезу КРС и МРС, что на 18,3% больше, чем за аналогичный период 2010 г., из них:273 неблагополучных по бруцеллезу КРС и 39 пунктов по бруцеллезу МРС.(13)

Были также проанализированы клинические формы заболевания, их сезонность, половозрастной и профессиональный состав заболевших, пути заражения и источник инфекции, трудовой прогноз в различных очагах бруцеллеза. Очаги бруцеллеза смешанного типа -- Республики Дагестан, Калмыкия, а также Ставропольский край, крупного рогатого скота -- Республика Северная Осетия (Алания), Кабардино-Балкарская Республика, Волгоградская область. В указанных субъектах в 2008-2010 гг. заболели бруцеллезом 963 человека (77,1% от всего количества учтенных больных -- 1249). Установлено, что в очагах смешанного типа острые формы бруцеллеза установлены в 59,9% (51,1-73,1%) случаев, хронические -- 40,1%. Контактный путь передачи выявлен в 40,0-68,4% случаев, алиментарный --31,6-31,8%, источник не установлен -- 33,8-46,3%. При этом Владельцы скота болели в 63,2-70,1% случаев, лица, не имеющие отношения к животноводству -- 25,3-46,3%. Заболевали в возрасте 20-59 лет 63,8-84,0%, чаще мужчины -- 59,3-71,0%. Профессиональная заболеваемость установлена в 15,8-44% случаев, чаще в Ставропольском крае, из них инвалидность -- в 11,8-37,7%, также в этом регионе. В очагах бруцеллеза крупного рогатого скота заболеваемость была не высокой -- 66 случаев. Здесь также преобладали острые клинические формы заболевания -- 63,6% (41-100%) реже регистрировались хронические -- 36,4%. Преобладали больные в возрасте 20-59 лет -- 76,0-77,3%, чаще мужчины -- 68,4-72,7%. Сезонность заболевания не была четко выраженной. Инвалидность чаще всего регистрировалась в Кабардино-Балкарской Республике (в 4,4 чаще, чем число новых случаев бруцеллеза). (11)

В 2011 г. в Российской Федерации зарегистрировано 487 больных бруцеллезом людей (интенсивный показатель - ИП - 0,34), что на 11,4 % больше, чем в 2010 г. (432 больных, ИП - 0,30). Количество заболевших бруцеллезом детей в 2011 г. (55 человек, ИП - 0,21) по сравнению с 2010 г. (36 человек, ИП - 0,14) увеличилось на 34,5 %.

Больные бруцеллезом люди зарегистрированы на территории 36 субъектов Российской Федерации. Основная часть больных бруцеллезом (более 90 %) выявлена в Северо-Кавказском (57,8 %), Сибирском (21,0 %) и Южном (13,12 %) федеральных округах.

В Северо-Кавказском федеральном округе (СКФО) в 2011 г. бруцеллезом заболело 288 человек (ИП - 3,12). В СКФО отметим Республику Дагестан, Ставропольский край, Кабардино -- Балкарскую Республику, РСО-Аланию.

Наиболее высокая заболеваемость людей бруцеллезом зарегистрирована в Республике Дагестан, за последние 10 лет ежегодно регистрируется в среднем до 200 случаев впервые выявленного бруцеллеза среди людей, показатель заболеваемости варьировал от 5,5 до 10,5 на 100 тыс. населения. Обращает внимание высокая численность детей, заразившихся бруцеллезом (43,6 % от общероссийской), что, вероятно, является следствием привлечения их к уходу за сельскохозяйственными животными в индивидуальных хозяйствах. Высокая заболеваемость людей бруцеллезом свидетельствует о значительном распространении этой инфекции среди сельскохозяйственных животных в республике. Ведущими профессиями работников (как у мужчин, так и женщин), у которых был выявлен бруцеллез, являлись: ветеринарный врач - 24,48 %, рабочий по уходу за животными - 20,98 %, дояр - 13,99 %, ветеринарный фельдшер - 12,33 %.(15) Характерные эпидемиологические особенности бруцеллеза в республике: сезонный подъем отмечается в период с мая по октябрь; подавляющее большинство заболевших составляют сельские жители -- 85%; в структуре заболевших преобладают взрослые мужчины; в социально-профессиональной структуре преобладают владельцы личных подсобных хозяйств -- 61%; причиной заражения сельских жителей является контакт с больными животными в процессе ухода и содержания, а для городских жителей -- употребление инфицированных пищевых продуктов животноводства, приобретенных вне установленных мест торговли; преобладающим источником инфекции продолжает оставаться мелкий рогатый скот. Неустойчивая эпидемическая ситуация по бруцеллезу связана с нарастающим эпизоотическим неблагополучием среди сельскохозяйственных животных (крупного и мелкого рогатого скота) в индивидуальном секторе. (15)

На территории Ставропольского края длительное время существует активно действующий эпизоотический очаг бруцеллеза с сохранением высоких уровней заболеваемости среди населения. За последние пять лет, отмечается динамика роста заболеваемости вновь выявленным бруцеллезом, темп прироста в 2011 г. к 2007 г. -- 2 раза. Доля острого бруцеллеза значительна и варьирует в пределах от 67,8 до 79,2%, что говорит о высокой активности очага. Прослеживается тенденция к снижению удельного веса заболевания профессиональных групп риска (чабаны, животноводы, ветеринарные и зоотехнические специалисты) и роста доли больных бруцеллезом в группе не работающих лиц и пенсионеров, которые являются владельцами сельскохозяйственных животных. Происходит усиление роли в качестве источника инфекции частного поголовья сельскохозяйственных животных. Наблюдаются изменения в эпидемиологической значимости путей передачи инфекции с увеличением доли пищевого пути, при этом основными факторами передачи являются молоко и молочные продукты не прошедшие ветсанэкспертизу и термическую обработку и реализуемые индивидуальными владельцами поголовья в местах стихийной торговли или по «соседству», далее по значимости следует мясо и мясопродукты. (13)

Эпидемиологическая обстановка по бруцеллезу в Кабардино -- Балкарской Республике (КБР) остается неблагополучной и определяется наличием бруцеллеза среди сельскохозяйственных животных --крупного рогатого скота, являющимися основными источниками возбудителя бруцеллеза для людей. Наличие 3 бруцеллезных хозяйств в двух районах республики усугубляет эпидемиологическую ситуацию в республике. Отмечается ежегодное снижение заболеваемости бруцеллезом в республике: 2008 г. 10 случаев (показатель на 100 тыс. -- 1,12), 2009 г. 7 случаев (показатель на 100 тыс. -- 0,79), в 2010 г. и 2011 г. по 2 случая (показатель на 100 тыс. -- 0,22), что ниже среднего показателя по РФ (0,34) на 35,3%. Резкое снижение поголовья крупного рогатого скота с 344100 голов 2009 г, до 246 300 в 2011 г. (28,5%), а также снижение пораженности бруцеллезом крупного рогатого скота за 2010 год в частном секторе составила 0,23% (2009 г. -- 0,56%) и в общественном секторе 0,14 в 2010 г (2009 г. -- 0,3%) что способствовало снижению заболеваемости бруцеллезом в КБР.(16)

В РСО-Алания до 70-х годов ежегодно регистрировалось до 300 случаев заболевания бруцеллезом. В последующие три десятилетия число больных ограничилось 50 случаями. За последнее десятилетие отмечаются спорадические случаи заболевания, среднестатистический показатель заболеваемости составил 2,0 на 100 тыс. населения, с 2008 г. показатель не превышает 1,1. Случаи бруцеллеза ежегодно регистрируются практически на всех 9 административных территориях. Результаты эпидемиологических наблюдений свидетельствуют о том, что основными причинами заражения людей являются нарушения санитарно-ветеринарных правил, несвоевременное выявление больных животных и их изоляция.(9)

В Южном федеральном округе (ЮФО) в 2011 г. зарегистрировано 59 больных бруцеллезом (ИП - 0,43). В СКФО отметим Республику Калмыкию, Волгоградской область. Основная часть больных, 40 человек (67,8 %), выявлена в Республике Калмыкия. Среди детского населения зарегистрирован один случай заболевания. Республика Калмыкия является одним из неблагополучных по бруцеллезу регионов в Южном федеральном округе. В этой республике самый высокий в Российской Федерации показатель заболеваемости на 100 тыс. населения - 14,11. В течение 2007-2011 гг. в республике зарегистрировано 156 впервые выявленных случаев заболеваний бруцеллезом, в том числе 6 случаев у детей до 17 лет. Ежегодно показатели заболеваемости данной инфекцией превышают общероссийские показатели в 22-56 раз. Отмечается тенденция роста заболеваемости бруцеллезом среди населения, имеющего личное хозяйство. При этом в 2007-2011 гг. в республике официально зарегистрировано 4 неблагополучных хозяйств по бруцеллезу КРС, 3 --по МРС. Заболевания бруцеллезом в 20% протекали в острой форме, в 80% в хронической форме.(10)

В течение последних лет бруцеллез приобрел особую актуальность на территории Волгоградской области. Эпидемиологическая значимость определяется полиморфизмом клинических проявлений, склонностью к хроническому течению заболевания, приводящего к инвалидности. В 2011 г. на территории Волгоградской области отмечается снижение уровня заболеваемости по бруцеллезу в 2 раза (с 21 случая в 2010 г. до 11 случаев в 2011 г.). В 2010 г. в Волгоградской области зарегистрирован 21 случай бруцеллеза у человека, в том числе 2 очага групповой заболеваемости с числом пострадавших 7 человек и 3 человека. Источником заболеваний явился положительно реагирующий на бруцеллез крупный рогатый скот, выявленный при плановых обследованиях ветеринарной службой. От больных животных ГУ «Волгоградская областная ветеринарная лаборатория» выделен возбудитель -- Brucella abortus. Инфицирование людей происходило преимущественно в личных подсобных хозяйствах при уходе за больным КРС и употреблении молоко и молочные продукты без полной термической обработки (12).

В январе 2016 г. зарегистрировано 15 случаев бруцеллеза, впервые выявленного, в том числе у детей до 17 лет - 1 случая и у детей до 14 лет - 1 случай (в 2014 году - 22, 2 и 1 соответственно). Случаи заболевания бруцеллезом зарегистрированы в Ставропольском крае (7), Республике Дагестан (5), Томской области (1), республиках Калмыкия (1), Татарстан(1). (18)

1.3 Патогенез

бруцеллез заражение профилактика диагностика

Входными воротами для проникновения бруцелл в организм человека являются микротравмы кожи, слизистая оболочка пищеварительного и респираторного трактов. Инфицирующая доза составляет от 10 до 100 микробных тел. Известно, что заражение человека бруцеллезом с последующим развитием заболевания чаще всего происходит перорально -- при употреблении инфицированных продуктов, а также при контакте с больными животными и их выделениями. Не оставив на месте внедрения никаких изменений, бруцеллы, будучи захваченными полиморфно ядерными и мононуклеарными нейтрофилами, проникают по лимфатическим путям в регионарные лимфатические узлы, где происходит их размножение и накопление с развитием своеобразного лимфополиаденита, однако выраженные изменения при этом отсутствуют. Из лимфатических узлов бруцеллы поступают в кровь и гематогенно разносятся по всему организму, избирательно оседая в тканях, богатых ретикулоэндотелиальными элементами (печень, селезенка, лимфатические узлы, костный мозг). При этом повышается проницаемость сосудов, которое регистрируется как при остром, так и хроническом бруцеллезе. Повышение проницаемости капиллярной стенки свидетельствует об активности процесса. Нормализация ее наблюдается с наступлением клинического выздоровления. Повышенная проницаемость регистрируется и при отсутствии других клинических признаков, казалось бы, в период полного благополучия. По-видимому, она представляет собой фон, способствующий морфологическим изменениям, которые характерны для обострений и рецидивов болезни. В острой стадии болезни имеет место серозное воспаление внутренних органов вследствие повышения проницаемости капилляров с последующей дистрофией паренхиматозных элементов. В лимфатических узлах, печени и других органах последовательно развивается гиперплазия ретикулярных клеток. В подострой стадии заболевания выявляются продуктивно-воспалительные процессы (образование гранулем), которые часто сочетаются с дистрофическими изменениями и циркуляторными нарушениями, включая гепатолиенальный синдром. Пребывание бруцелл в крови и в различных органах вызывает быстро наступающую и длительно сохраняющуюся аллергическую перестройку, проявляющуюся в резко выраженной сенсибилизации организма к бруцеллезному антигену, развитием гиперчувствительности замедленного типа, сохраняющуюся длительное время даже после выздоровления. В стадии хронического бруцеллеза нарастающая сенсибилизация, развитие аутоиммунных процессов приводят к воспалительным изменениям пролиферативно-гранулематозного типа. Отмечается разрастание клеток ретикулоэндотелиальной системы, сопровождающееся образованием характерных для бруцеллеза гранулем. Их находят в различных органах и тканях. Когда инфекция из очагов своей локализации повторно поступает в те или иные органы, то это ведет обычно к новой атаке, новому клинически выраженному обострению (рецидив) и новым анатомическим изменениям, свидетельствующим об имеющейся аллергической реакции ранее пораженных тканей и систем. Если организм сильно аллергизирован, то новая бактериальная волна клинически значительно отличается от первой. Аллергия играет большую роль в формировании вторичных очагов инфекции. Необходимо отметить, что не каждое инфицирование приводит к развитию болезни. У некоторых лиц инфекция протекает без каких-либо клинических симптомов (первично -латентная), у других развивается острый инфекционный процесс или с самого начала протекает как хронический. Улиц с очень слабым иммунитетом даже живая бруцеллезная вакцина может вызвать реакцию, напоминающую заболевание бруцеллез. (4) Ответная реакция зависит, вероятно, от состояния иммунной системы. На проявления болезни существенно влияет и вид бруцелл, вызвавший заболевание. Наиболее тяжелое течение бруцеллеза связано с Br. melitensis, тогда как остальные бруцеллы вызывают более легкие заболевания. Однако в других случаях возникают рецидивы и обострения болезни и процесс затягивается на месяцы и годы (хронический бруцеллез). Иногда с самого начала бруцеллез протекает как хронический. Указанное зависит от вида возбудителя, но в большей степени от реактивности макроорганизма (его защитных свойств) и своевременного терапевтического вмешательства. Таким образом, патологический процесс при бруцеллезе на первых этапах заболевания обусловлен инфекционными факторами, которые в последующем уходит на второе место, уступая аллергическим и аутоиммунными реакциям. Под влиянием антибиотиков часть бруцелл может переходить в L -формы и длительно сохраняться внутриклеточно. После перенесенного бруцеллеза формируется иммунитет, но он не очень длительный и через 3-5 лет возможна реинфекция..(5)

1.4 Классификации и Клиническое течение

Инкубационный период при остром начале бруцеллеза может продолжаться около 3 нед, однако если бруцеллез начинается как первично -латентный, который затем переходит в клинически выраженную форму, то инкубация может длиться несколько месяцев. Многообразие клинических проявлений болезни обусловило необходимость разработки классификации клинических форм. Предлагалось очень много различных схем. Только в нашей стране было предложено свыше 30 классификаций (Г.А. Пандиков, А.Ф. Билибин, А. В. Выговский, Л.В. Яровой, Г.П. Руднев и др.), большинство из которых имеет лишь исторический интерес. Наиболее обоснованной и получившей наибольшее распространение является классификация клинических форм бруцеллеза, предложенная Н.И. Рагозой (1952). В ней был использован клинико-патогенетический принцип. Н.И. Рагоза показал фазность динамики бруцеллезного процесса. Он выделил 4 фазы:компенсированной; инфекции (первично -латентная); острого; сепсиса без местных поражений (декомпенсация); подострого или хронического рецидивирующего заболевания с образованием местных поражений (декомпенсация или субкомпенсация); восстановления компенсации с остаточными явлениями или без них. С этими фазами тесно связаны и выделены 5 клинических форм бруцеллеза: 1) форма первично-латентная; 2) форма остросептическая; 3) форма первично -хроническая метастатическая; 4) форма вторично-хроническая метастатическая; 5) форма вторично -латентная. В качестве отдельного варианта выделена септико -метастатическая форма, к которой относятся те случаи, когда на фоне остросептической формы появляются отдельные очаговые изменения (метастазы).(4)

В настоящее время предложена В.И. Покровским (2004) клиническая классификация, основанная на общепринятой классификации Г.П. Руднева (1955), при этом различают острую (длительностью до 1,5 мес.), подострую (до 4 мес.), хроническую (более 4 мес) и резидуальную (клиника последствий) формы. Для бруцеллеза характерны: бактериемия, лихорадка, лимфаденит, выраженная потливость. У животных бруцеллез проявляется инфекционными абортами в результате инфицирования плаценты и тканей плода, что обусловлено наличием в плаценте животных ускоряющего рост бруцелл эритритола. (3)

Острый бруцеллёз. Инкубационный период составляет 1-6 нед., иногда может удлиняться до 2-3 мес. при развитии латентной инфекции.

Чаще заболевание имеет постепенное начало (у пожилых лиц), при котором на протяжении различного времени (от нескольких суток до нескольких недель) больные жалуются на недомогание, разбитость, нарушения сна, снижение работоспособности, боли в суставах, различных группах мышц и пояснице. При объективном обследовании отмечают субфебрильную температуру тела, иногда увеличение периферических лимфатических узлов по типу микрополиаденопатии. В последующем нарастают признаки интоксикации, температура тела становится высокой, появляются ознобы и проливные поты, увеличиваются печень и селезёнка.

При остром развитии бруцеллёза отмечается повышение температуры тела до 39оС и выше в течение 1-2 первых дней заболевания. Лихорадку ремиттирующего, волнообразного или интермиттирующего характера сопровождает выраженный озноб, завершающийся профузным потоотделением. Лихорадочная реакция обычно продолжается несколько дней, но может удлиняться до 3-4 нед., принимая волнообразный характер. В большинстве случаев самочувствие больных вследствие умеренной интоксикации остаётся относительно удовлетворительным. Эта клиническая особенность, свойственная бруцеллёзу, часто является причиной затруднений при проведении дифференциальной диагностики заболевания. Больные жалуются на головную боль, эмоциональную неустойчивость, раздражительность, нарушения сна, боли в мышцах и суставах. При осмотре на высоте лихорадки отмечают гиперемию лица и шеи, бледность кожных покровов туловища и конечностей. Периферические лимфатические узлы, особенно шейные и подмышечные, незначительно увеличиваются в размерах, несколько болезненные при пальпации. Ранний клинический признак бруцеллёза - микрополиаденопатию, в настоящее время встречают не более чем в 20-25% случаев. При объективном обследовании в подкожной клетчатке, но чаще в области мышц и сухожилий можно пальпировать болезненные плотные узелки размером от горошины до мелкого куриного яйца - фиброзиты и целлюлиты, хотя их появление у больных более характерно для подострой формы бруцеллёза, увеличение печени и селезёнки, которые чувствительны при пальпации. В 10-15% случаев в остром периоде заболевания возможно развитие поражения опорно-двигательного аппарата, половой сферы, периферической нервной системы с соответствующей очаговой симптоматикой. Степень тяжести течения бруцеллёзной инфекции зависит от вида возбудителя, его вирулентности. Тяжелее протекает инфекция, вызванная В. melitensis.

С учетом рекомендаций Н.Д. Ющука с соавт. (1999, 2007), В.И. Покровского с соавт. (2003), Ю.В. Лобзина с соавт. (2000, 2003), Е.С. Белозерова с соавт. (2000) разработаны критерии оценки тяжести течения острого бруцеллеза.

Критериями легкого течения острого бруцеллеза служат:

? лихорадка до 38С, озноб, умеренная потливость,

? головная боль, эйфория, бессонница, общая мышечная слабость,

? снижение артериального давления, учащение пульса,

? ускорение скорости оседания эритроцитов, лейкопения, лимфоцитоз.

Среднетяжелое течение острого бруцеллеза характеризуется:

? лихорадкой до 40оС, выраженной потливостью, ознобом,

? головной болью, общей слабостью,

? артериальной гипотензией (<100/ 60 мм рт.ст.), тахикардией (> 100 в минуту),

? ускорением скорости оседания эритроцитов, лейкопенией, лимфоцитозом,

? атриовентрикулярной блокадой I степени, отрицательным зубцом Т,

? умеренным повышением уровня АСТ, ЛДГ, КФК МВ и сТnI,

? умеренным снижением функционального состояния ТДЗ АОС,

? угнетением иммунной системы: уменьшением содержания Т- и В- лимфоцитов, изменением параметров МФС (ФАЛ, ФЧ, БАС, КФА, КАФМ, КФАК, КФМ),

? изменением содержания провоспалительных цитокинов (ФНО-б, ИЛ-1в, ИЛ6).

Для тяжелого течения острого бруцеллеза характерны:

? температура 40оС и более, выраженный озноб и потливость,

? выраженная головная боль, депрессия, делирий, менингизм, серозный менингит,

? артериальное давление ниже 90/50 мм рт.ст., тахикардия,

? гепатоспленомегалия,

? значительное повышение уровня АСТ, ЛДГ, КФК МВ и сТnI,

? снижением функционального состояния ТДЗ АОС и иммунной системы,

? миокардит, эндокардит, перикардит,

? орхит, эпидидимит,

? на ЭКГ атриовентрикулярная блокада I - II степени, смещение сегмента ST, аритмии сердца,

? на ЭхоКГ расширение полостей сердца, вегетации на клапанах, нарушение систолической и диастолической функций левого желудочка,

? выраженное снижение функционального состояния ТДЗ АОС,

? значительное угнетение иммунной системы: уменьшение содержания Т- и В- лимфоцитов, изменения параметров МФС (ФАЛ, ФЧ, БАС, КФА, КАФМ, КФАК, КФМ),

? значимое изменение содержания провоспалительных цитокинов ФНО-б, ИЛ-1в, ИЛ6.

Подострый бруцеллез. Для подострой формы характерно рецидивирующее течение. Лихорадочные периоды длительностью в несколько дней с температурной реакцией разной степени выраженности чередуются с периодами апирексии. Температурная кривая приобретает неправильный характер, уровень ее подвержен значительным колебаниям в течение суток. Больные предъявляют разнообразные жалобы: на диффузные боли в мышцах, костях и суставах, парестезии, угнетённое настроение. Ухудшаются сон и аппетит, развивается мышечная слабость, появляются сухость во рту, жажда, запоры. При осмотре больных довольно часто выявляют фиброзиты и целлюлиты. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечают относительную брадикардию на высоте лихорадки и небольшую тахикардию в периоды нормальной температуры тела, приглушённость тонов сердца. В тяжёлых случаях могут быть обнаружены признаки инфекционно-аллергического миокардита, эндокардита и перикардита. Патологию органов дыхания выявляют редко (катаральные ангины, фарингиты, бронхиты, бронхопневмонии). В тяжёлых случаях возможно развитие менингизма и вялотекущего серозного менингита. Чаще, чем при остром бруцеллёзе развиваются полиорганные поражения и аллергические реакции в виде экзантемы, дерматитов, реакций со стороны поверхностных сосудов кожи и др.

Хронический бруцеллёз. Характерны вариабельность клинических проявлений и рецидивирующее течение. Температурная реакция и другие проявления интоксикации слабо или умеренно выражены. Периоды обострений сменяют ремиссии, длительность которых может достигать 1-2 мес. Ухудшение состояния наблюдают при возникновении свежих очаговых процессов.

В клинической картине хронического бруцеллёза преобладают очаговые поражения со стороны различных органов и систем. (3)

Поражение сердечно-сосудистой системы. Поражение сердечно-сосудистой системы у больных бруцеллезом характеризуется развитием кардиомиопатий, миокардитов, эндокардитов, перикардитов, аортитов, васкулитов с геморрагическими проявлениями, напоминающими ДВС-синдром (капилляропатии, кровоточивость десен, носовые кровотечения, геморрагическая сыпь).

Поражение органов дыхания. Поражение органов дыхания у больных бру-целлезом характеризуется развитием бронхита, пневмонии, ангины, фарингита. При этом необходимо отметить, что бруцеллезная пневмония отличается вялым течением и резистентностью к антибиотикотерапии.

Поражение опорно-двигательного аппарата. Признаки изменений опорно-двигательного аппарата характеризуются развитием рецидивирующих, длительно протекающих артритов с частым вовлечением околосуставной клетчатки (периартриты), бурситов, тендовагинитов, периоститов, перихондритов. Чаще поражаются коленные, плечевые и тазобедренные суставы, реже мелкие суставы кистей и стоп. При этом суставы опухают, подвижность в них ограничена, кожа над ними, как правило, нормальной окраски.

Нарушение подвижности и деформация суставов обусловлены разрастанием костной ткани. Характерны пери- и параартриты, бурситы, экзостозы. Типичными для бруцеллеза являются сакроилеиты.

Для выявления сакроилеитов существует ряд диагностических симптомов: * Эриксена - боль, возникающая при надавливании на гребень верхней подвздошной кости, * Нахласа - больного укладывают лицом вниз и сгибают ноги в коленных суставах, при подъеме ноги боль в крестцово-подвздошном сочленении, * Ларрея - боль в пораженном крестцово-подвздошном сочленении при растяжении за выступы крыльев подвздошных костей, * Джона-Бера - боль в крестцово-подвздошном сочленении при давлении на лонное сочленение перпендикулярно вниз. Миозиты при хроническом бруцеллезе проявляются болями в пораженных мышцах, при этом в толще мышц прощупываются болезненные уплотнения различной формы и размеров - в виде тяжей, валиков, реже имеют округлую или овальную формы. Помимо миозитов у 60% больных бруцеллезом выявляются фиброзиты, т.е. в подкожной клетчатке на голенях, предплечьях, на спине и пояснице прощупываются болезненные фиброзиты (целлюлиты) размерами от 5 мм до 4см. Поражения различных отделов позвоночника проявляются сильными болями, ограничением движений, деформациями, деструктивными изменениями.

Поражение нервной системы. При нейробруцеллезе в патологический процесс вовлекается как центральная, так и периферическая нервная система. Клинические наблюдения показали, что у 75,6% больных острым и у 77,7% хроническим бруцеллезом отмечались функциональные нарушения со стороны нервной системы. У 27,3% больных острым и 44,4% хроническим бруцеллезом поражения периферической нервной системы проявляются невралгиями, невритами, полиневритами, радикулитами, плекситами, особенно часто поражаются седалищный нерв и пояснично-крестцовое сплетение. Изменениями со стороны вегетативной нервной системы обусловлены гипергидроз, явления вегетативно-сосудистой дистонии (34,8%), парестезии (8,7%), нарушения секреторной и двигательной функций желудочно-кишечного тракта. Отмечается раздражительность (73,9%), плаксивость (31,9%), быстрая утомляемость (62,3%), слабость (86,6%), лабильность настроения (56,5%), нарушения сна (44,9%), головные боли (72,5%). При бруцеллезной инфекции, как правило, возникают психические расстройства, которые наблюдаются главным образом при хронических формах, чаще в отдаленном периоде, спустя несколько лет после момента заражения. При этом они проявляются в виде недлительного абортивного делирия, оглушенности с трудной доступностью больных, а также депрессии на фоне резко выраженной астении. Наблюдаются затяжные (до нескольких месяцев, иногда до полугода) и склонные к повторению депрессивные состояния с ипохондрическими включениями в структуре. Длительные поначалу ремиссии все более сокращаются, депрессивные приступы, напротив, все более удлиняются и в случае прогрессирования бруцеллеза у больных возможно формирование психического дефекта. Поражения центральной нервной системы у больных бруцеллезом характеризуются церебральными арахноидитами (2,8%), энцефалитами, гипоталамическими синдромами, менингитами, которые наблюдаются значительно реже, чем в прошлые годы, но протекают длительно и тяжело.

Поражение органов репродуктивной системы. Урогенитальная патология при бруцеллезе наблюдается как у мужчин, так и у женщин. У мужчин возможны орхиты, эпидидимиты, снижение половой функции вплоть до импотенции. Поражение обычно носит односторонний характер и характеризуется доброкачественным течением. Орхит сопровождается локальными изменениями в виде увеличения размеров мошонки, ее краснотой и увеличением регионарных лимфатических узлов. Поражение половой сферы у женщин проявляется оофоритами (13,6%), сальпингитами (9,1%), сальпингооофоритами (40,9%), эндометритами (4,6%), метритами, специфическими маститами, нарушениями менструальной функции, которая наблюдается в виде аменореи, гипо-, гипер- и альгодисменореи (27,3%). Характерным проявлением бруцеллезного процесса является прерывание беременности, мертворождение, преждевременные роды, врожденный бруцеллез у детей. Привычное невынашивание беременности связано с септическим действием бруцеллезной инфекции на организм, в частности действием на мускулатуру матки токсинов, вызывающих ее сокращение. При сохранении беременности у больных бруцеллезом она протекает с осложнениями: токсикоз, анемия различной степени, водянка беременных, нефропатия. Роды у беременных, страдающих бруцеллезом, часто осложняются несвоевременным излитием околоплодных вод в связи с воспалением околоплодных оболочек, развитием слабости родовой деятельности. У больных бруцеллезом женщин наблюдаются осложнения и в послеродовом периоде. К ним относятся плотное прикрепление плаценты, задержка последа и гипотонические кровотечения, особенно частые в раннем послеродовом периоде.

Резидуальный бруцеллёз. Резидуальный бруцеллёз (бруцеллёз последствий) для которого характерны остаточные явления, в основном функционального характера вследствие иммуноаллергической перестройки и расстройств вегетативной нервной системы, при этом больных беспокоит потливость, раздражительность, изменения нервно-психической сферы, артралгии, иногда субфебрилитет. Вместе с тем более тяжёлые последствия бруцеллёза могут быть связаны с развитием необратимых фиброзно-рубцовых изменений с вовлечением нервных стволов, сплетений, корешков, что провоцирует появление разнообразных неврологических симптомов. (3)

2. Диагностика

При распознавании учитывают эпидемиологические предпосылки. Во многих районах средней полосы и юго-запада бруцеллез давно уже ликвидирован (у животных), следовательно, условия для заражения людей отсутствуют. В этих регионах бруцеллез является завозной инфекцией. Необходимо уточнить пребывание в местах, где бруцеллез еще встречается. Но иногда заражение происходит от продуктов, инфицированных бруцеллами (брынза домашнего изготовления и др.). Диагностика и дифференциальная диагностика существенно различаются при разных формах бруцеллеза. Остросептическую форму бруцеллеза приходится дифференцировать от многих заболеваний, сопровождающихся высокой лихорадкой. Основное отличие бруцеллеза - хорошее самочувствие больных при температуре 39-40°С, хотя при некоторых болезнях (лимфогранулематоз, туберкулез) самочувствие также может оставаться удовлетворительным при высокой температуре. При этих болезнях имеются характерные органные поражения - значительное величение какой -либо группы лимфатических узлов, изменения легких. Далее, при стросептической форме бруцеллеза нет очаговых органных поражений (метастазов), может быть лишь увеличение печени и селезенки, отсутствуют изменения крови. Труднее дифференцировать хронические формы бруцеллеза. Основным при этих формах является поражение суставов, в связи с чем их приходится дифференцировать от многих болезней, которые характеризуются появлением артритов. Острые артриты могут появляться при многих острых инфекционных болезнях (псевдотуберкулез, иерсиниоз, паротит эпидемический, краснуха, скарлатина и др.). В этих случаях диагностика облегчается наличием симптоматики, характерной для того или иного инфекционного заболевания. Более тяжелое гнойное поражение суставов наблюдается при сепсисе и генерализованных формах ряда болезней (сап, мелиоидоз, листериоз). Отличие - тяжелое состояние больных, тогда как больные бруцеллезом чувствуют себя удовлетворительно или хорошо. (4)

Лаборатории, осуществляющие исследования на бруцеллез, должны соответствовать установленным требованиям по обеспечению безопасности работы с материалом, подозрительным или зараженным возбудителями инфекционных болезней III-IV групп патогенности (опасности), в соответствии с действующими нормативными документами.

Используют следующие методы: Бактериологический метод, Биологический метод, Методы идентификации бруцелл(Проба с раствором трипафлавина (на стекле), Реакция термоагглютинации), Иммунологические и молекулярно-биологические тесты выявления бруцелл и их растворимых антигенов(реакция иммунофлюоресценции (РИФ) - прямой метод, реакция нейтрализации антител (РНАт), иммуноферментный анализ (ИФА), а также молекулярно-биологический метод - полимеразная цепная реакция (ПЦР).)(3)

Бактериологический метод

При остром бруцеллезе с помощью бактериологического метода исследования выделить возбудителя из крови, по данным разных авторов, получить положительную культуру крови удается в 38-90% случаев; культура костного мозга позитивна в 90%, хотя шансы успешного выделения убывают со временем. Характерной особенностью рода Brucella является медленный рост на питательных средах, особенно в первых генерациях. При посевах крови, костного мозга и мочи культуры бруцелл обнаруживаются через 5 - 10 дней, а иногда через 20-30 дней после засева. При этом первые генерации культур В. abortus и В. ovis способны расти только при наличии в атмосфере повышенного содержания углекислоты (5-10%). Биовары В.abortus 5, 6 и 7 могут расти в обычных аэробных условиях. Для выделения культур бруцелл рекомендуются следующие среды: сывороточно-декстрозный агар, агар из картофельного настоя + сыворотка и кровяной агар (5% овечьей крови в среде), Albimi - агар, среда "Д", печеночные и мясопептонные агары и бульоны (pH сред - 6,8 - 7,2). В настоящее время в практике широко используется коммерческая среда для выделения бруцелл - эритрит агар (г. Махачкала). Посевы крови рекомендуется делать во время лихорадочного состояния больного, т.к. в этот период наблюдается наибольший процент выделения культур. Однако не исключена возможность получения гемокультуры и при нормальной температуре. Начиная с четвертого дня после посева, флаконы просматривают и при отсутствии роста культуры поверхность агара орошают бульоном. При положительном результате на поверхности агара появляются колонии бруцелл. Для определения принадлежности выделенных культур к роду Brucella можно использовать следующие методы: изучение морфологии колоний, микроскопия окрашенных препаратов по Граму или Козловскому, люминесцентная микроскопия и проба со специфической сывороткой в реакции агглютинации на стекле.

Биологический метод

Для выделения бруцелл из материалов, загрязненных посторонней микрофлорой и при малой концентрации бруцелл в исследуемом материале, используются морские свинки (весом 300-350 г) или белые мыши (весом 17-18 г). Исследуемый материал вводят подкожно в паховую область в дозах не более 0,5 мл для мышей и 1 мл для морских свинок. Перед вскрытием у свинок следует взять кровь из сердца для исследования сыворотки в реакции агглютинации. Для посевов у морских свинок берут целиком лимфатические узлы (регионарные к месту введения исследуемого материала): паховый, подчелюстной, шейный, парааортальный, кусочки селезенки, печени, костный мозг, кровь, мочу; у белых мышей лимфатические узлы: паховый, акселярный, парааортальный, подчелюстной, кусочки селезенки и печени. Лимфатические узлы, кусочки печени и селезенки помещают в стерильную чашку. После этого каждый лимфатический узел и кусочки органов (по возможности больше) берут "уколом" стерильной деревянной палочки и вносят первоначально в пробирку с агаром. Затем остатки посевного материала переносят в пробирку с бульоном. Посевы выдерживают при 370C в термостате 20-25 дней. Просмотр посевов на пробирках с агаром и бульоном производят каждые 3-4 дня, из помутневших бульонов делают высевы на пробирки со скошенным агаром.