Бруцеллез на юге России. Проблемы терапии

Иммунологические и молекулярно-биологические тесты выявления бруцелл и их растворимых антигенов

При обследовании населения перед профилактической вакцинацией: пластинчатая реакция агглютинации (Хеддльсона) или ИФА и кожно-аллергическая проба Бюрне или реакция лизиса эритроцитов. Для диагностики острого и подострого бруцеллеза проводят бактериологические исследования, ставят реакцию агглютинации и РПГА. В случаях отрицательного результата используют реакцию Кумбса. Может быть использована ИФА. Для диагностики хронического бруцеллеза и при проведении диспансерного наблюдения за переболевшими бруцеллезом рекомендуется реакция Кумбса, ИФА и аллергические тесты. Серологические реакции и аллергическая кожная проба по своему диагностическому значению в различные периоды заболевания не равноценны, вследствие чего не могут заменять друг друга. Это обуславливает необходимость применения комплексного серо-аллергического метода, являющегося наиболее надежным способом диагностики бруцеллеза. В ранние сроки от начала заболевания (в первые 6 месяцев) диагностическая ценность серологического метода выше, чем аллергического; серологические реакции в этот период оказываются положительными почти в 98% случаев. По мере удлинения срока заболевания процент положительных серологических реакций (реакция агглютинации, РПГА) начинает падать. В поздние периоды заболевания большую диагностическую ценность имеет реакция Кумбса, ИФА и внутрикожная аллергическая проба. При проведении обследования нужно учитывать, что если высокие титры антител почти всегда указывают на наличие инфекции, то антитела в низких титрах или их полное отсутствие не исключают возможности заболевания. В связи с этим рекомендуется проводить повторные исследования с интервалом 1-2 недели, особенно при подозрении на острую форму бруцеллеза.

Пластинчатая реакция агглютинации (реакция Хеддльсона)

Преимущество этого метода заключается в простоте постановки реакции, быстром получении результатов и чувствительности реакции. В качестве антигена для постановки реакции Хеддльсона и Райта применяют единый бруцеллезный диагностикум. Реакцию ставят на обычном оконном, тщательно вымытом, обезжиренном стекле, расчерченном на квадраты величиной 4x4 см каждый, по горизонтали должно быть 5 квадратов. На первом квадрате с левой стороны записывается номер испытуемой сыворотки, в последующие квадраты слева направо разливают (микропипеткой или 1 мл градуированной пипеткой) испытуемую сыворотку в следующих дозах: 0,04, 0,02, 0,01 и 0,03 (контроль сыворотки). К первым трем дозам сыворотки добавляют по 0,03 мл антигена. К последней дозе сыворотки (0,03) добавляют 0,03 мл физиологического раствора. Сыворотку осторожно смешивают с антигеном палочкой, начиная с минимальной дозы сыворотки. Контроль антигена ставят, добавляя 0,03 мл физиологического раствора к 0,03 мл антигена. Затем стекло слегка подогревают над пламенем спиртовки так, чтобы происходило равномерное нагревание всей поверхности стекла. В случае положительной реакции в первые же минуты в каплях сыворотки с антигеном появляются хлопья (агглютинат). Максимальный срок наблюдения 8 минут.(3)

Реакция агглютинации в пробирках (реакция Райта)

Реакция агглютинации является одним из основных методов диагностики бруцеллеза у людей. Наибольшую диагностическую ценность реакция агглютинации представляет при острой и подострой форме бруцеллеза. Реакция Райта появляется уже в первые дни заболевания и может долго сохраняться после исчезновения клинических симптомов. Но чаще всего реакция Райта,поставленная в различные периоды заболевания, сопровождается значительными колебаниями своего титра, временами она становится даже отрицательной на весьма продолжительный срок. В эндемичных районах диагностически значимым считается титр антител 1:320-1:640, в остальных -- 1:160. Высокий титр IgM-антител свидетельствует о недавнем заражении, IgG -- о текущей инфекции. Относительно низкий титр IgG?антител может быть результатом перенесенной или леченной инфекции. Необходимо отметить, что наборов для определения титра антител к B. canis пока нет.(5)

Антиглобулиновая проба (реакция Кумбса)

В диагностике бруцеллеза, особенно при хроническом течении инфекции, когда реакция агглютинации может быть отрицательной или положительной в низких титрах, важное место следует отвести выявлению неполных антител. При постановке реакции Кумбса используют предварительно оттитрованную антиглобулиновую сыворотку против глобулинов человека (например, антиглобулиновая сыворотка для иммуноэлектрофореза против глобулинов человека).

Иммуноферментный анализ (ИФА)

Метод используется для выявления бруцеллезного антигена в объектах внешней среды, пищевых продуктах и биологических объектах, а также для идентификации выделенных культур бруцелл. Метод характеризуется высокой чувствительностью, специфичностью, возможностью количественной и автоматизированной оценки результатов, воспроизводимостью и стандартностью основных ингредиентов анализа. С помощью ИФА можно выявить бруцеллы в концентрации 1x10 мкл/мл или 1-5 нг/мл бруцеллезного растворимого антигена.

Применение только одного ИФА при обследовании людей в очаге бруцеллеза крупного рогатого скота повышает эффективность диагностики бруцеллеза в 11,9 раз по сравнению с реакцией агглютинации, в 6 раз - реакцией Хеддльсона, в 1,2 раза -антиглобулиновой пробой Кумбса (РК). У больных хроническим бруцеллезом с большой давностью заболевания (более 5 лет) ИФА превосходила диагностические возможности реакции агглютинации в 2,33 раза, РПГА - в 7 раз, РК - в 1,4 раза.

Выявление бруцеллезного антигена в ИФА происходит за счет специфического взаимодействия бруцеллезных иммуноглобулинов, сорбированных на планшете, с бруцеллезным антигеном, содержащимся в исследуемом материале. Образовавшийся комплекс "антиген + антитело" выявляют с помощью конъюгата (бруцеллезные антитела, меченные пероксидазой хрена).(3)

Реакция нейтрализации антител (РНАт)

РНАт является модификацией реакции пассивной гемагглютинации и основана на нейтрализации антител специфическим антигеном, находящимся в исследуемом материале. Тем самым специфическая сыворотка лишается способности агглютинировать эритроциты, сенсибилизированные специфическим антигеном.

РНАт применяется для обнаружения бруцеллезного антигена в патологическом материале, пищевых продуктах и объектах внешней среды.(3)

Полимеразная цепная реакция (ПЦР)

В последние годы для определения ДНК бруцелл в различных объектах используется ПЦР. В основе метода ПЦР лежит многократное копирование (амплификация) специфического фрагмента ДНК-мишени, который является маркерным для данного вида. ПЦР обладает высокой чувствительностью, позволяет выявить 100-1000 бактериальных клеток в пробе. Установлено, что при диагностике бруцеллезной инфекции у людей ПЦР позволяет регистрировать активность инфекционного процесса при большой давности заболевания (60 мес и более). Оценку результатов ПЦР следует проводить с учетом того, что специфический праймер для проведения этой реакции является родовым и выявляет ДНК всех видов бруцелл. В эпидемиологической практике широкое использование ПЦР ограничено вероятностью выявления ДНК бруцелл у лиц без клинических проявлений, имеющих контакт не только с полевыми, но и с живыми вакцинными штаммами, применяемыми для иммунопрофилактики бруцеллеза животных. Важным преимуществом перед иммунологическими тестами выявления бруцеллезного антигена является высокая специфичность ПЦР (отсутствуют перекрестные реакции с ДНК Е. coli, V. cholerae, F. tularensis, Y. enterocolitica О:9, Y. pestis EV, S. typhimurium).(3)Инструментальные методы такие как Рентгенография суставов и позвоночника и Ультразвуковое исследование печени и селезенки применяются, но мало информативны на ранней стадии заболевания.

3. Лечение

Лечение включает:

Режим.

Диета.

Методы медикаментозного лечения:

- средства этиотропной терапии;

- средства симптоматической терапии;

- средства иммунотерапии и иммунокоррекции.

Принципы и методы терапии зависят от клинической формы бруцеллеза. При первично-латентных формах бруцеллеза лечение не проводят. Иногда инфицированные лица нуждаются в организации режима трудовой деятельности для предупреждения активизаци и бруцеллезной инфекции. Антибиотикотерапия может дать эффект только при остросептической (острой) форме бруцеллеза, при хронических формах назначение антибиотиков играет подсобную роль, основное значение имеет вакцинотерапия. При остросептической (острой) форме бруцеллеза необходимо назначать антибиотики в довольно больших суточных и курсовых дозах. Данные мета-анализа показывают, что монотерапия и длительность лечения антибиотиками менее 30 дней, дают более высокий процент рецидива, чем сочетание 2 и более антибиотиков и длительный (не менее 6 недель) курс терапии. Продолжительность лечения должна определяться клиническими проявлениями, наличием осложнений. Ряд авторов рекомендуют применение нескольких курсов антибиотикотерапии со сменой комбинаций препаратов.(3) Не оправдала себя прерывисто-курсовая схема этиотропной терапии. Антибиотики необходимо давать непрерывно. Длительное время общепринятым во многих странах методом антибиотикотерапии было назначение тетрациклина со стрептомицином. Тетрациклин назначали по 0,5 г через 6 ч в течение 3-6 нед, в течение первых 2 нед, кроме того, использовали стрептомицин (внутримышечно) в дозе 1 г через 12 ч. Замена тетрациклина доксициклином и стрептомицина гентамицином не имела преимуществ. Тетрациклин противопоказан беременным женщинам и детям до 8 лет. При невозможности использовать приведенную выше схему можно назначать бисептол (Co-trimoxazole) по 6 таблеток в сутки в течение 4 нед. Комбинация бисептол + рифампицин (по 900 мг в сутки) дает лучшие результаты. При проведении полного курса рецидивы наблюдаются редко. Назначаются витамины, патогенетические и симптоматические методы терапии. Лечение больных с первично- и вторично-хроническими формами проводится одинаково. Антибиотики при этих формах оказались неэффективными. Они могут назначаться лишь некоторым больным с выраженной лихорадкой, однако эти формы обычно протекают при нормальной или субфебрильной температуре тела. В этих случаях антибиотики (и химиопрепараты) противопоказаны, так как на первый план выступает аллергизация и снижение защитных сил организма. Основную роль при этих формах играет назначение препаратов, обладающих неспецифическим и специфическим десенсибилизирующим действием. При хронических формах наиболее эффективна вакцинотерапия, которая является не только десенсибилизирующим мероприятием, но и стимулирует имммуногенез.

Больным назначают комплекс витаминов, неспецифические стимуляторы кроветворения (пентоксил, нуклеиновокислый натрий, метацил). В зимнее время необходимо обязательно проводить общее ультрафиолетовое облучение субэритемными дозами (по 1/4 -3/4 биодозы). Применяют антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин и др.). При выраженных воспалительных изменениях (орхит, невриты и др.) назначают кортикостероидные препараты (по 40-50 мг преднизолона в течение 2-3 нед или эквивалентные дозы других кортикостероидов), которые снимают воспалительные явления, улучшают общее самочувствие, оказывают противоаллергическое действие, но не улучшают отдаленных результатов лечения. Для специфической десенсибилизации и повышения иммунитета применяют вакцинотерапию. При резко выраженной аллергической перестройке для десенсибилизации иногда используют бруцеллин, однако чаще всего специальную (убитую) лечебную вакцину. Живую вакцину назначают только с профилактическими целями. Предложены разные методы введения вакцины: внутривенный, внутримышечный, подкожный и внутрикожный. Необходимо помнить, что неточная дозировка вакцины может привести к декомпенсации и обострению болезни (при передозировке) или к отсутствию выраженного эффекта (при недостаточной дозе). В связи с этим выбор метода введения и расчет индивидуальной дозы играет большую роль. Наибольшее распространение получило подкожное и внутрикожное введение вакцины. Подкожно вакцину назначают при декомпенсации процесса и при выраженной клинической симптоматике. Важным принципом вакцинотерапии является индивидуальный подбор дозы препарата. В какой-то мере о выраженности реакции судят по интенсивности пробы Бюрне. Подкожное введение чаще начинают с 10 -50 млн. микробных клеток. Если местная и общая реакция отсутствуют, то вакцину в увеличенной дозе вводят уже на следующий день. Для лечения подбирают такую дозу, которая вызывает умеренную реакцию. Следующую инъекцию вакцины делают лишь после того, как исчезнет реакция на предыдущее введение вакцины. Однократно вводимую дозу в конце курса доводят до 1 -5 млрд. микробных клеток. Внутрикожная вакцинотерапия является более щадящей. Этот метод используют в стадии компенсации, а также при переходе заболевания в латентную форму. По выраженности кожной реакции подбирают рабочее разведение вакцины (оно должно вызвать местную реакцию в виде гиперемии кожи диаметром от 5 до 10 мм). Вакцину вводят внутрикожно в ладонную поверхность предплечья в первый день по 0,1 мл в 3 места, затем каждый день прибавляют по 1 инъекции и доводят на 8-й день до 10 инъекций. Если реакция на вакцину уменьшается, то берут более концентрированное разведение. (4) Следует учитывать, что даже при полном исчезновении всех клинических проявлений, у 20 -30% в дальнейшем может наступить обострение болезни. После окончания курса терапии больного наблюдают в течение 2 лет, каждые 3-6 мес. повторяют серологические исследования и посев крови. (5) Основание для снятия с диспансерного учёта - полное восстановление работоспособности, удовлетворительное самочувствие, отсутствие клинических симптомов. Прогноз для жизни благоприятный. (3) Информация об особенностях терапии в ЮФО и в СКФО очень скудная, исследований на эту тему практически не проводилось. Встречаются единичные работы, где оговариваются особенности терапии и особенности лечения и результативность. Так, изучена и охарактеризована антибиотикочувствительность/ устойчивость штаммов возбудителя бруцеллеза, выделенных на территории Ставропольского края от людей и сельскохозяйственных животных, где установлено было на 2011 что штаммы Brucella spp. высоко чувствительны к антибактериальным препаратам из группы аминогликозидов (стрептомицин, рифампицин) и доксициклину (84,0 -93,8 % штаммов), фторхинолонам (офлоксацин, ломефлоксацин, пефлоксацин, левофлоксацин) (77,8 -- 83,9 % штаммов), резистентны к тетрациклину и налидиксовой кислоте (47,0 % и 64,3 % штаммов соответственно). Полученные данные используются при мониторинге антибиотикорезистентности штаммов бруцелл в Ставропольском крае. (19)

Говоря о проблемах терапии бруцеллеза на юге России, учитывая всю информацию использованную при матанализе, можно предположить, что проблема терапии заключается в частой хронизации течения заболевания на юге России в связи с поздним обращением в медицинские учреждения, неосведомленности или пренебрежении профилактикой по предотвращению распространения бруцеллеза, уклонение от диагностики и планового осмотра КРС и МРС, пренебрежение лечением и самовольном прерывании курса лечения, недооценивание тяжести заболевания. В плане непосредственного лечения особых отличий в ведение таких больных нет.

4. Профилактика

Показанием к вакцинации людей является угроза заражения возбудителем козье - овечьего вида в связи с распространением бруцеллеза среди овец и коз, а также миграцией бруцелл этого вида на крупный рогатый скот или другой вид животных.

В районах, свободных от бруцеллеза козье - овечьего вида, иммунизация персонала хозяйств, неблагополучных по бруцеллезу крупного рогатого скота и других видов животных, не проводится.

Специфическая профилактика постоянным и временным работникам животноводства проводятся до полной ликвидации в хозяйствах животных, зараженных бруцеллами козье - овечьего вида, а персоналу предприятий по переработке сырья и продуктов животноводства до полной ликвидации таких животных в хозяйствах, откуда поступает скот, сырье и продукты животноводства.

Вакцинации подвергаются также работники бактериологических лабораторий, работающих с живыми культурами бруцелл и с зараженными животными. Для иммунизации людей против бруцеллеза используется сухая живая вакцина, приготовленная из вакцинного штамма коровьего вида (B. abortus 19-ВА). Эпидемиологическая эффективность вакцинации зависит от правильного определения показаний к их проведению, полноты отбора подлежащих иммунизации профессиональных групп, в том числе временного персонала, соблюдения сроков вакцинации и ревакцинации, методики проведения прививок, иммунологических свойств вакцины и соблюдения необходимых условий ее хранения. Контроль за планированием и проведением прививок возлагается на Центры государственного санитарно - эпидемиологического надзора. Перед вакцинопрофилактикой проводится медицинский осмотр всех лиц, подлежащих вакцинации (ревакцинации) с обязательным серологическим (реакция Хеддльсона или ИФА) и аллергическим (бруцеллезный аллерген) обследованием. Вакцинации подлежат лица с четкими отрицательными серологическими и аллергическими реакциями на бруцеллез. Вакцинация не проводится лицам моложе 18 лет, беременным и кормящим женщинам, а также имеющим противопоказания по состоянию здоровья. К работе с инфицированными животными или сырьем от них люди могут допускаться не ранее чем через 1 месяц после прививок с учетом развития у них иммунитета достаточной напряженности. Иммунитет сохраняет наивысшую напряженность в течение 5-6 месяцев. В связи с этим при определении сроков вакцинации в животноводческих хозяйствах необходимо строго руководствоваться данными о времени окота (ранний окот, плановый, внеплановый). Ревакцинация проводится через 10-12 месяцев после вакцинации лицам с отрицательными серологическими и аллергическими реакциями на бруцеллез. Прививки против бруцеллеза могут быть достаточно эффективными лишь при одновременном проведении всего комплекса санитарных и ветеринарных мероприятий.

Диспансерные профилактические осмотры профессиональных контингентов

С целью своевременного выявления заболевших бруцеллезом людей обязательным диспансерным профилактическим осмотрам при поступлении на работу и не реже 1 раза в 46 год подлежат контингенты, подвергающиеся риску заражения бруцеллезом:

- постоянные и временные работники животноводческих, звероводческих хозяйств (ферм) как благополучных, так и неблагополучных по бруцеллезу любого вида скота, занятые обслуживанием животных, первичной обработкой и транспортировкой сырья и продуктов животноводства из этих хозяйств;

- постоянные и временные работники предприятий по переработке сырья и продуктов животноводства, поступающих из районов и хозяйств, неблагополучных по бруцеллезу любого вида;

- медицинский, ветеринарный, зоотехнический и другой персонал, работающий с живыми культурами бруцелл или зараженным материалом, с больными и подозрительными в заражении бруцеллезом животными.

Руководство диспансеризацией осуществляют краевые, областные и районные отделы здравоохранения. Территориальные ЦСЭН контролируют охват контингентов, подлежащих периодическим медицинским осмотрам на бруцеллез, составляют перечень объектов с числом работающих в них, оценивают значение неблагоприятных производственных факторов. Администрация отобранных объектов представляет поименные утвержденные списки работающих, подлежащих периодическим медицинским осмотрам на бруцеллез. Проведение медосмотров осуществляет терапевт (территориальный или цеховой). При этом проводится серологическое обследование на бруцеллез в РХ или ИФА. На территориях с длительным благополучием по бруцеллезу сельскохозяйственных животных (не менее 5 лет) серологическое обследование проводят один раз в два года. Лица, положительно реагирующие на бруцеллез, больные с клиническими проявлениями, характерными для бруцеллезной инфекции, подлежат углубленному медицинскому осмотру с привлечением специалистов по профилю клинических проявлений (инфекционист, невропатолог, гинеколог, уролог, хирург и др.). Уточнение или подтверждение диагноза проводится в инфекционных стационарах (отделении, больнице) врачом-инфекционистом. Установление связи бруцеллеза с профессиональной деятельностью проводится в установленном порядке с обязательным участием инфекциониста и эпидемиолога. Основным документом, подтверждающим профессиональный характер заражения бруцеллезом, служит карта эпидобследования с заполненным вкладным листом. Лица с положительными и сомнительными серологическими реакциями без клинических проявлений (группа положительно реагирующих на бруцеллез) подлежат тщательному обследованию в динамике врачом инфекционистом (два раза в год с обязательным лабораторным исследованием сыворотки крови на бруцеллез). Профилактические медицинские осмотры животноводов следует проводить через 1-2 месяца после окончания массового окота и отела животных (обычно II квартал), работников предприятий по переработке сырья и продуктов животноводства - через 1-2 месяца после массового убоя скота (не позднее III квартала). Лица, временно привлекаемые к уходу за животными и к переработке сырья и продуктов животноводства, обследуются через 1-2 месяца после сезонных работ.

5. Заключение

Бруцеллез по-прежнему занимает первое место среди профессиональных заболеваний инфекционной и паразитарной этиологии. Практически не проводятся профосмотры с лабораторным обследованием на бруцеллез работников коммерческих хозяйств и предприятий. Сложившееся положение является следствием ослабления внимания руководителей учреждений госсанэпиднадзора и здравоохранения к проблеме бруцеллеза; недостаточной координации деятельности учреждений санитарного и ветеринарного надзора в организации и проведении противобруцеллезных мероприятий; сокращения лабораторных, в т.ч. бактериологических, диагностических исследований материала от людей; неудовлетворительного выявления и регистрации профессиональных заболеваний, ослабления контроля за организацией и проведением профосмотров на бруцеллез контингентов, профессионально связанных с риском заражения бруцеллезом; отсутствия зарегистрированных иммунобиологических препаратов для лабораторной диагностики бруцеллеза у людей; недостаточного уровня подготовки специалистов лечебно-профилактических учреждений по вопросам профилактики, лабораторной диагностики, клиники и лечения бруцеллеза.(1)

Бруцеллез встречается повсеместно встречается и даже при всех методах диагностики, все равно заболевание распространено по сегодняшний день и реальных данных о более точной ситуации нет, есть возможность располагать лишь предположительными оценками. При этом, выяснили, что бруцеллез во многих странах был ликвидирован в связи с контролем профилактических осмотров животных, в связи чем в этих странах снизилась опасность заражения человека. Однако, в нашей стране это заболевание все еще встречается, и наиболее неблагополучная обстановка наблюдается в ЮФО и в СКФО, где заболеваемость составляет 70-90 % от выявленных случаев по РФ. Наиболее высокая заболеваемость выявлена в СКФО в Дагестане, РСО Алании и в ЮФО в Волгоградской области и Республике Калмыкии, а также снижение числа болеющих в Кабардино-Балкарской республике. Также было отмечено, что наблюдается увеличение числа заболевших людей, не связанных с животноводством и снижение профзаболевания бруцеллезом.

Информация об особенностях терапии в ЮФО и в СКФО очень скудная, исследований на эту тему практически не проводилось. Встречаются единичные работы, где оговариваются особенности терапии и особенности лечения и результативность.

Говоря о проблемах терапии бруцеллеза на юге России, учитывая всю информацию использованную при матанализе, можно предположить, что проблема терапии заключается в частой хронизации течения заболевания на юге России в связи с поздним обращением в медицинские учреждения, неосведомленности или пренебрежении профилактикой по предотвращению распространения бруцеллеза, уклонение от диагностики и планового осмотра КРС и МРС, пренебрежение лечением и самовольном прерывании курса лечения, недооценивание тяжести заболевания. В плане непосредственного лечения особых отличий в ведение таких больных нет. Особенностей терапии не было выявлено в ходе исследования, усилия властей в этом вопросе должны быть направлены на профилактику, плановую и раннюю диагностику.

Список литературы

1) Атласова Х.В. Эпидемиологические аспекты бруцеллеза. Ретроспективный анализ заболевания бруцеллеза в РФ и РС(Я)./ Атласова Х.В./ National Youth Medical Forum. 2016

2) Плиева Ж.Г., Клинико-патогенетические особенности различных форм бруцеллеза, диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук/ Плиева Ж.Г.,2010 г., Москва, 52 с.

Ющук Н.Д., Инфекционные болезни,учебник / Ющук Н.Д. с соавт., 2-е издание, 2003 г, -544 с

3) Некоммерческое партнерство «Национальное научное общество инфекционистов», Клинические рекомендации. Бруцеллез у взрослых/ Шестакова И.В. с соавт., 2014 г,г. Москва, 71 с.

4) Ю.В. Лобзина. , Руководство по инфекционным болезням/ Ю.В. Лобзина.,. Санкт-Петербург, 2000. Часть 1 из 3., 186 с.

5) В. М. Семенова, Руководство по инфекционным болезням/ Под ред. В. М. Семенова. -- М.:МИА, 2008. -- с 745.

6) Ж.И. Возианова, Инфекционные и паразитарные болезни/ Ж.И. Возианова, том 3 , Киев, 2002 г, 904 с.

7) Бабанов С.А., Профессиональный бруцеллез сельскохозяйственных рабочих/ Бабанов С.А., публикация, Самара, 2015 г, 5с.

8) Курбонов К.М., Современные Эпизоотолого-Эпидемиологические особенности и надзор за бруцеллезом в республике Таджикистан/ Курбонов К.М, диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, Москва , 2015 г.,133 с.

9) Т.М. Бутаев. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ ПО БРУЦЕЛЛЕЗУ В РЕСПУБЛИКЕ СЕВЕРНАЯ ОСЕТИЯ-АЛАНИЯ / Т.М. Бутаев/ Инфекция и иммунитет2012, Т. 2, № 1-2. - С. 124.

10) С.Д. Джамбинов,. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ОБСТАНОВКА ПО БРУЦЕЛЛЕЗУ В РЕСПУБЛИКЕ КАЛМЫКИЯВ 2007-2011 гг. / С.Д. Джамбинов,/ Инфекция и иммунитет2012, Т. 2, № 1-2. - С. 136.

11) М.М. Желудков,. ЭПИДЕМИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ БРУЦЕЛЛЕЗА В РАЗЛИЧНЫХ ЭПИЗООТИЧЕСКИХ ОЧАГАХ / М.М. Желудков,/ Инфекция и иммунитет2012, Т. 2, № 1-2. - С. 144.

12) А.В. Злепко,. . АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ БРУЦЕЛЛЕЗА В ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ / А.В. Злепко / Инфекция и иммунитет 2012, Т. 2, № 1-2. - С. 147.

13) И.В. Ковальчук. ОСОБЕННОСТИ ЭПИДОБСТАНОВКИ ПО БРУЦЕЛЛЕЗУ В СТАВРОПОЛЬСКОМ КРАЕ В СОВРЕМЕННОМ ПЕРИОДЕ / И.В. Ковальчук / Инфекция и иммунитет 2012, Т. 2, № 1-2. - С. 156.

14) Г.И. Лямкин. О ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ БРУЦЕЛЛЕЗОМ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ/ Г.И. Лямкин / Инфекция и иммунитет 2012, Т. 2, № 1-2. - С. 166

15) Э.Я. Омариева ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БРУЦЕЛЛЕЗА В РЕСПУБЛИКЕ ДАГЕСТАН/ Э.Я. Омариева / Инфекция и иммунитет 2012, Т. 2, № 1-2. - С. 178.

16) К.Х. Хацуков ЭПИДНАДЗОР ЗА БРУЦЕЛЛЕЗОМВ КАБАРДИНО-БАЛКАРСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ / К.Х. Хацуков / Инфекция и иммунитет 2012, Т. 2, № 1-2. - С. 208

17) [Электронный ресурс] Обзор эпидемиологической ситуации по бруцеллезу в Российской Федерации и Пензенской области в 2013 году/ Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителя и благополучия человека по пензенской области.

18) [Электронный ресурс] Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации за январь 2016 г. (по данным формы №1 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях»)/ Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителя и благополучия человека .

19) Русанова Д.В., ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БРУЦЕЛЛЕЗА В СТАВРОПОЛЬСКОМ КРАЕ/Русанова Д.В., диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, Ставрополь - 2011, с 163

Размещено на Allbest.ru