Лучевая и рентгеноанатомия грудной клетки, верхних дыхательных путей и легких у взрослых

Размещено на http://www.allbest.ru/

ЛУЧЕВАЯ И РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ, ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И ЛЕГКИХ У ВЗРОСЛЫХ

Рентгеновское изображение грудной клетки формируется из костных элементов, мягких тканей, легких, органов средостения и диафрагмы (рис. 1). Из этих структур на обзорных рентгенограммах грудной клетки в прямой и боковой проекциях отображаются: ключицы, ребра, грудина, мягкие ткани, диафрагма, плевра, междолевые щели, трахея, корни легких, бронхи, легкие.

1 -- наружный край грудино-ключично-сосцевидной мышцы; 2 -- внутренний угол лопатки; 3 -- тень от складки кожи над ключицей; 4 -- трахея и главные бронхи (А и В -- углы отхождения правого и левого бронхов от трахеи); 5 -- корень правого легкого; 6 -- контур правой молочной железы; 7 -- тело ребра; 8 -- сустав бугорка ребра; 9 -- передний отрезок ребра; 10 -- контур левой молочной железы; 11 -- диафрагма; 12 -- грудина.

Рис. 1. Рентгенограмма грудной клетки в передней проекции (а) и схема (б) [Л.Д. Линденбратен, Л.Б. Наумов].

Ключицы при правильной установке пациента на обзорной рентгенограмме в передней проекции располагаются симметрично, имеют горизонтальное положение и не перекрывают верхушки легких.

Ребра. На рентгенограмме в передней проекции передние отрезки ребер имеют наклонное положение -- сверху вниз и медиально, задние расположены косо-вниз и латерально. Ребра располагаются параллельно и на одинаковом расстоянии друг от друга. Передние отрезки ребер более широкие, менее интенсивные, менее четко очерченные, чем задние отрезки, что объясняется их анатомическими особенностями и расположением по отношению к центральному пучку рентгеновских лучей и пленке. Хрящевые отделы передних отрезков ребер, если в них нет обызвествлений, не отображаются на рентгенограммах. Начальные обызвествления реберных хрящей начинаются в возрасте 18--19 лет, раньше всего в I ребре, затем в VII, VI, V, IV, III ребрах, и последним обызвествляется реберный хрящ II ребра. Обызвествление проявляется в виде отдельных мелких глыбок, полное обызвествление реберного хряща I ребра в среднем наступает в возрасте 30--35 лет, хрящей остальных ребер -- в 50 лет и позже. Темп обызвествления реберных хрящей зависит от состояния эндокринной системы.

Варианты развития ребер: добавочные шейные ребра, вилообразные раздвоения передних отделов ребер (ребра Л юшка), слияние ребер с формированием между ними костных перемычек, которые могут быть расположены с одной или обеих сторон. Они могут наслаиваться на области верхушек легких и симулировать наличие очага или инфильтрата.

На обзорных рентгенограммах в передней и задней проекциях, на рентгенограммах в боковых проекциях визуализируются нижние шейные и грудные позвонки. Отчетливое изображение четырех верхних грудных позвонков является критерием нормальной экспозиции обзорного снимка в передней проекции.

Мягкотканные элементы. Кожная складка над ключицей на рентгенограмме отображается в виде малоинтенсивного, но четко очерченного второго контура ключицы, иногда принимаемого за периостальные наслоения.

На внутренние отделы верхушек легких проецируются грудино-ключично-сосцевидные мышцы в виде структур незначительной интенсивности, прослеживаемых за пределами верхних отделов грудной клетки, что выражено не всегда симметрично.

На уровне второго-четвертого межреберий выявляется изображение большой и малой грудной мышц в виде небольшого снижения прозрачности, интенсивность которого несколько повышается по направлению к периферическим отделам легких. Нижний контур мышц определяется за пределами легочных полей. При оптимальной жесткости снимка интенсивность тени невелика, и через нее отчетливо прослеживается легочный рисунок.

Отображение на рентгенограмме в передней проекции молочных желез у женщин и девочек-подростков может создавать трудности в трактовке полученного изображения. Иногда тень соска принимается за метастаз, легочный очаг или инфильтративный фокус, особенно при атрофии молочных желез, когда пигментированный сосок в одном легочном поле виден хорошо, а в другом -- скрыт за тенью ребра. Молочные железы крупных размеров могут перекрывать изображение легких за ними. Разнообразные изменения в мягких тканях груди (большие пигментированные родимые пятна, обызвествления в подкожной клетчатке, келоидные рубцы, гематомы, абсцессы мягких тканей и т. д.) могут находить отражение на рентгенограмме легких.

Грудина отчетливо выявляется только на рентгенограмме в боковой проекции, ее профильное изображение является критерием правильности установки пациента при выполнении снимка в этой проекции. На рентгенограмме в передней проекции иногда может определяться рукоятка грудины, очертание которой может имитировать легочную патологию. Синостозирование грудины в нижнем отделе ее тела происходит в возрасте 15--16 лет, в верхнем -- в 25 лет.

Диафрагма представлена двумя куполами, правым и левым, которые имеют выпуклые контуры, хорошо подвижна в процессе дыхания. На рентгенограмме в передней проекции правый купол расположен на уровне переднего отрезка VI ребра, левый -- на одно ребро ниже. В боковой проекции одновременно визуализируются оба купола диафрагмы. В норме прилежащий к пленке купол диафрагмы всегда выше, что объясняется особенностями рентгеновской скиалогии.

Плевра подразделяется на париетальную и висцеральную. Париетальная плевра выстилает изнутри грудную полость, ограничивая средостение по боковым поверхностям. В области ворот легких формируется висцеральная плевра, покрывающая легкие со всех сторон и в междолевых бороздах. Между листками париетальной и висцеральной плевры по всей площади легких формируется пространство, которое называется плевральной полостью. В норме в ней происходит непрерывная экссудация жидкости, содержащей белки и электролиты, количество которой не превышает 1--2 мл, что обеспечивает скольжение висцеральной плевры вдоль париетальной во время акта дыхания.

Дубликатура плевры, идущая от корня легкого к диафрагме, образует так называемую легочную связку, которая на рентгенограммах в боковых проекциях определяется в виде структуры треугольной формы над диафрагмой. В этой связке из брюшной полости в грудную проходит нижняя полая вена. Доли легких отделены друг от друга междолевыми щелями, каждая из которых выполнена двумя листками висцеральной плевры. Плоскость косой междолевой щели слегка спиральна, имеет небольшую выпуклость, направленную вниз и кзади. Выпуклость горизонтальной щели направлена вверх.

Косая междолевая щель на рентгенограммах в боковых проекциях проецируется справа начиная от нижнего края Th_IV, а слева -- Th_|n, идет косо вниз и вперед к диафрагме, где визуализируется на расстоянии 3--4 см (справа) и 1,5--2 см (слева) от передней грудной стенки. Эта щель справа отделяет нижнюю долю от верхней и средней долей, слева разделяет верхнюю и нижнюю доли легкого. Горизонтальная междолевая щель на рентгенограмме в передней проекции в правом легком расположена на уровне переднего отрезка IV ребра, отграничивает верхнюю долю от средней. Нормальная междолевая плевра соответствует по своему расположению анатомо-топографическому ходу междолевой щели, имеет равномерную толщину не более 1 мм, ровный и четкий контур (рис. 2).



а -- передняя проекция; б -- правая боковая проекция; в -- левая боковая проекция. OL -- верхняя доля; UL -- нижняя доля; ML -- средняя доля; 4 -- четвертый грудной позвонок.

Рис. 2. Пространственное расположение основных междолевых щелей [W. Koch, W. Wieck].

Наряду с наличием трех долей в правом и двух долей в левом легком, возможно выявление добавочных долей: доли непарной вены в правом легком, язычковой доли -- в левом, задней добавочной доли -- в обоих легких и околосердечной -- в правом легком, в соответствии с наличием добавочных листков плевры в легких (рис. 3).

а -- правая боковая проекция; б -- левая боковая проекция; в -- передняя проекция. 1 -- доля непарной вены; 2 -- задняя доля; 3 -- околосердечная доля; 4 -- язычковая доля.

Рис. 3. Схематическое изображение добавочных долей легких [Л.С. Розенштраух, Н.И. Рыбакова, М.Г. Виннер].

На рентгенограммах в передней и боковой проекциях между диафрагмой и грудной стенкой определяются синусы, выстланные плеврой; на рентгенограммах в боковых проекциях -- передний и задний (более глубокий); на рентгенограмме в передней проекции -- боковые плевральные синусы. Между диафрагмой и сердцем выделяют правый и левый кардиодиафрагмальные углы, параметры которых зависят от состояния левого желудочка и правого предсердия.

Трахея определяется на рентгенограммах в передней проекции в срединной плоскости на фоне позвоночного столба в виде полосы просветления с четкими, ровными контурами, шириной 15-18 мм. В норме хрящи трахеи не определяются, но при обызвествлении они могут отображаться на снимке. Бифуркация трахеи располагается на уровне Th_v, угол бифуркации составляет 90° или меньше. Правый главный бронх короткий, широкий, выглядит как продолжение трахеи, в правом трахеобронхиальном углу скиалогически определяется непарная вена. Левый главный бронх длиннее, приблизительно в 1,5 раза уже правого и отходит от трахеи под большим углом. На рентгенограмме в боковой проекции трахея определяется в виде полосы просветления равномерной ширины; изменение формы трахеи в дистальном отделе является местом перехода трахеи в главные бронхи.

На обзорных рентгенограммах могут выявляться долевые и некоторые сегментарные бронхи, а при томографии бронхи прослеживаются вплоть до субсегментарных. Схема строения бронхиального дерева представлена на рис.4.

На рентгенограммах иногда выявляемые в норме продольно расположенные бронхи в прикорневых областях и медиально-базальных отделах легких имеют вид светлых полос, ограниченных параллельными линейными тенями стенок бронхов.

Поперечное или косое сечение бронхов образуют кольцевидные или овальные просветления.



а -- правое бронхиальное дерево, передняя проекция; б -- правое бронхиальное дерево, правая боковая проекция; в -- левое бронхиальное дерево, передняя проекция; г -- левое бронхиальное дерево, боковая проекция; R -- правый главный бронх; L -- левый главный бронх; 1 а-- 1 Ос -- сегментарные и субсегментарные бронхи.

Рис. 4. Схема строения бронхиального дерева с обозначением сегментарных и субсегментарных бронхов [C. Esser].

Корни легких расположены на медиальной поверхности легких в области их ворот. Они являются сложным образованием, состоящим из различных анатомических элементов. Понятие «корень» включает в себя долевые, зональные и промежуточный бронхи, легочные артерии и их долевые и зональные ветви, вены соответствующего порядка, лимфатические узлы, соединительную ткань и жировую клетчатку. На рентгенограммах в передней проекции корни расположены между передними отрезками II и IV ребер, верхняя граница корня левого легкого расположена примерно на одно межреберье выше верхней границы корня правого легкого. Это связано с тем, что краеобразующей верхнего полюса корня левого легкого является легочная артерия, а правого -- верхнедолевой бронх.

Ширина корня легкого у взрослого человека варьирует в пределах 2--3 см, в корне правого легкого по половине из этой величины приходится на правую легочную артерию и промежуточный бронх.

Правая и левая легочные артерии и их долевые разветвления выявляются в корнях легких в виде линейных и очаговых структур, в зависимости от того, расположены они перпендикулярно к ходу рентгеновских лучей (линейная тень) или параллельно по ходу лучей (очаговая тень). Критерием нормального корня, помимо его структуры и размеров, является также характер наружного контура легочной артерии. Он должен быть четким, справа -- прямым или вогнутым, слева -- вариабельным. Легочные вены и их долевые деления при рентгеноскопии и на обзорных рентгенограммах в корнях легких выявляются недостаточно отчетливо. Верхняя и нижняя ветви легочных вен пересекают легочные артерии в поперечном направлении и скрываются в тени средостения.

Бронхи выявляются в виде полосок просветления или колец с просветлением в центре, также в зависимости от их расположения к направлению рентгеновских лучей. Рядом с кольцевидной структурой бронха обычно определяется очаговая структура артериального сосуда в той же (ортоградной) проекции. В корне правого легкого можно видеть часть просвета правого главного и верхнедолевого бронхов. Между правой легочной артерией и сердцем расположен промежуточный бронх. Критерием нормальной структуры корня правого легкого является четкая визуализация границы между внутренней стенкой легочной артерии и промежуточным бронхом, в корне левого легкого сосуды и бронхи частично перекрываются средостением, в корне этого легкого можно проследить изображение дистального отдела левого главного бронха.

В норме соединительная ткань (строма) корня легкого на рентгенограммах не дифференцируется.

При анализе обзорной рентгенограммы легких всегда следует помнить, что многие анатомические структуры, участвующие в формировании сложного суммационного изображения, при данном исследовании могут неправильно интерпретироваться, если не учитывать особенности их рентгеносемиотики (рис. 5).

1 -- шейное ребро; 2 -- край грудино-ключично-сосцевидной мышцы; 3 -- сопроводительные полоски I--II ребер; 4 -- доля непарной вены; 5 -- костная перемычка между передними отрезками I--II ребер; 6 -- плотная перемычка в задних отрезках V--VI ребер; 7 -- ребро Люшка; 8 -- малая (горизонтальная) междолевая щель; 9 -- добавочная щель нижней доли; 10 -- околосердечная доля; 11 -- сосок; 12 -- тень молочной железы; 13 -- подключичная артерия; 14 -- обызвествленные реберные хрящи; 15 -- реберный желоб; 16 -- добавочная междолевая щель при наличии язычковой доли; 17 -- тень большой грудной мышцы; 18 -- лопатка.

Рис. 5. Анатомические структуры, которые могут быть источником диагностической ошибки [W. Zawadowski].

Легкие

Строение легкого обычно сравнивают со строением железы, состоящей из паренхимы и межуточной ткани (стромы). Паренхиму легкого составляют первичные дольки, ацинусы и вторичные дольки, формирующие сегменты легкого. Неизмененные дольки и строма на рентгенограммах не визуализируются.

Сегмент легкого рентгенологически имеет треугольную форму, широким основанием обращенную к поверхности, а вершиной -- к корню легкого. Анатомически сегменты напоминают конус или пирамиду. Через вершину сегмента внутрь его входят сегментарный бронх и артерия того же порядка. Коллекторы сегментарных вен располагаются по периферии сегмента, в его строме.

В норме на рентгенограмме границы между сегментами не видны, поэтому более точно положение и размеры сегментов определяются при томографии, бронхографии и ангиопульмонографии.

По международной анатомической номенклатуре в каждом легком выделяют 10 сегментов.

В правом легком:

*Верхняя доля:

--верхушечный (С,);

--задний (С_п);

--передний (С_ш).

*Средняя доля:

--латеральный (C_IV);

--медиальный (C_v).

*Нижняя доля:

--верхушечный (верхний) (C_VI);

--медиальный (сердечный) базальный (C_V|I);

--передний базальный (C_VI]I);

--латеральный базальный (С_1Х);

--задний базальный (C_v). В левом легком:

*Верхняя доля:

--верхушечно-задний (С₁₊₁₁);

--передний (С_ш);

--верхний язычковый (C_IV);

--нижний язычковый (C_v).

*Нижняя доля:

--верхушечный (верхний) (C_VI);

--медиальный (сердечный) базальный (C_VI1) -- непостоянный;

--передний базальный (C_V]II);

--латеральный ба-зальный (С_|Х);

--задний базальный

(С_х)- Соответственно топографии бронхов в корнях легких Линберг и Нельсон разработали теорию четырехзонального строения легких, согласно которой в каждом легком выделяют 4 зоны: верхнюю, нижнюю, переднюю и заднюю. В правом легком верхняя зона соответствует верхней доле, передняя -- средней доле, задняя -- верхушечному сегменту нижней доли; нижняя зона включает в себя базальные сегменты нижней доли. В левом легком верхняя зона включает в себя верхушечно-задний и передний сегменты, передняя -- верхний и нижний язычковые сегменты верхней доли; задняя -- верхушечный и нижняя -- базальные сегменты нижней доли (рис. 6-9).

а -- передняя проекция; б -- задняя проекция; в -- правая боковая проекция; г -- левая боковая проекция; 1-10 --ребра.

Рис. 6. Топография долей легких [D. Nagy].



а -- правая косая проекция; б -- правая боковая проекция; в -- передняя проекция; г -- левая боковая проекция; д -- левая косая проекция. 1 -- 10 -- номера сегментов; ах -- аксиллярный отдел.

Рис. 7. Топография сегментов верхних долей [F. Kovats, Z. Zsebok].

а -- правая косая проекция; б -- правая боковая проекция; в -- передняя проекция; г -- левая боковая проекция; д -- левая косая проекция. 1--10 -- номера сегментов.

Рис. 8. Топография сегментов средней доли и язычкового отдела [F. Kovats, Z. Zsebok].



а -- правая косая проекция; б -- правая боковая проекция; в -- передняя проекция; г -- левая боковая проекция; д -- левая косая проекция. 1--10 -- номера сегментов.

Рис. 9. Топография сегментов нижних долей [F. Kovats, Z. Zsebok].

В каждом легком различают три пояса, когда две горизонтальные линии, проходящие по нижнему краю медиальных концов передних отрезков II и IV ребер, делят легочные поля на верхний, средний и нижний пояса. В легких выделяют корневой, ядерный и плащевой отделы, в последнем паренхима представлена в наибольшем объеме (рис. 10).



а -- передняя проекция; б -- правая боковая проекция.

Рис. 10. Деление легкого на корневой, ядерный и плащевой отделы [H. Herrenheiser].

РЕНТГЕНОСЕМИОТИКА ЛЕГОЧНОГО РИСУНКА В НОРМЕ У ВЗРОСЛЫХ

Термин «легочный рисунок» обозначает совокупность нормальных анатомических структур, выполняющих на рентгенограммах легочные поля. В молодом и среднем возрасте этими структурами являются по преимуществу сосуды артериальной и венозной систем легких (рис. 11, 12) и, отчасти, ортоградные проекции бронхов 3-го и 4-го порядков. В определенной степени на прозрачность легких влияют мелкие разветвления артериальных и венозных сосудов. В более позднем (в среднем с 50--55 лет), а тем более в старческом возрасте в структуре легочного рисунка проявляется интерстициальная соединительная ткань, которая по мере прогрессирующей фиброзной трансформации обусловливает ячеистую перестройку рисунка, преимущественно в базальных отделах легких.



а -- передняя проекция; б -- правая боковая проекция.

Здесь и на рис. 12: 1а--10с -- сегментарные и субсегментарные артерии (темные) и вены (светлые).

Рис. 11. Схема деления артерий и вен правого легкого [EL Anacker, H. Stender].

а -- передняя проекция; б -- левая боковая проекция.

Рис. 12. Схема деления артерий и вен левого легкого [H. Anacker, H. Stender].

Для рентгеносемиотики легочного рисунка у людей молодого и среднего возраста характерны:

--радиарное центробежное направление артериальных сосудов, направляющихся от верхних и нижних участков корней в верхние и нижние (базальные) отделы легких, при количественном соотношении сосудистых ветвей соответственно 1:2 в этих отделах легких. При этом артерии, направляющиеся к верхушкам легких, располагаются преимущественно параллельно вертикальной оси средостения, а артерии в базальных отделах легких, отходящие от корней, имеют выраженный радиарный (веерообразный) центробежный ход;

--преимущественно горизонтальное расположение в легочных полях разветвлений венозных сосудов, что в большей степени наблюдается в средних и нижних поясах легких;

--равномерное сужение линейных сосудистых элементов от корней легких к их периферии для артериальных и для венозных сосудов;

--дифференциация линейных элементов легочного рисунка на всем протяжении легочных полей, за исключением кортикальных отделов легких, где от края грудной стенки, в полосе шириной 10--15 мм, в норме не определяются разветвления легочных сосудов;

--четкость контуров элементов нормального легочного рисунка;

--наличие своеобразной сосудистой петлистости (преимущественно в средних отделах легких), незамкнутой в периферической части, которая является отражением как истинного анатомического ветвления сосудов в легких, так и суммационного эффекта -- отражение сосудов, находящихся на различных глубинах в легких;

--наличие ортоградных проекций легочных сосудов, представляющих собой круглые и овальные структуры однородной и высокой плотности, от которых отходят 1--2 или более сосудистых веточек во фронтальной плоскости.

Среди многообразия индивидуальных вариантов легочного рисунка следует выделить три типа анатомического строения разветвлений артериальных сосудов в медиобазальных отделах легких.

1-й тип -- магистральный, когда имеются достаточно крупные сосуды, отходящие от корня легкого, от которых последовательно отходят четко определяемые более тонкие сосудистые веточки (в среднем 25% случаев);

2-й тип -- рассыпной, когда сразу при отхождении от корня легкого сосуды рассыпаются на множество мелких веточек (примерно 25% случаев);

3-й тип -- смешанный, представляющий собой сочетание вышеуказанных типов разветвлений артериальных сосудов (в среднем 50% случаев).

Следует отметить, что особенности строения венозных сосудов в легких подчиняются тем же закономерностям. На рентгенограммах легких, выполненных при вертикальном положении пациента, в верхней трети в норме артериальных сосудов меньше, чем в нижней трети. Это физиологически обусловливается более низким давлением в верхнем отделе легочных артерий. При горизонтальном положении пациента выраженность легочного рисунка в верхних и нижних отделах легких примерно одинакова.

С возраста 55--60 лет начинается прогрессирующая перестройка структуры легких, сопровождающаяся уплотнением соединительной ткани в междольковых перегородах. При этом наблюдается ячеистая перестройка (фиброзная трансформация) легочного рисунка, которая появляется вначале в нижненаружных отделах легочных полей и по мере старения человека постепенно распространяется полностью на нижние и в значительной степени на средние отделы легких, перекрывая линейные сосудистые элементы рисунка.

Изменяется воздушность легких, которая, по сравнению с равномерно распределенной в молодом и среднем возрасте, становится неоднородной: сниженной в отделах трансформированного рисунка (базальные и средние отделы легких) и повышенной по типу возрастного компенсаторного гиперпневматоза в вышележащих отделах. Понятно, что процессы прогрессирующего возрастного пневмосклероза и склеротических изменений сосудов в легких не обходят стороной корни легких, которые теряют четкость строения, становятся неоднородными по плотности (возрастная фиброзная трансформация корней), что в комплексе с указанными выше изменениями в паренхиме позволяет более уверенно определять возрастную перестройку структуры легких.

КТ АНАТОМИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Грудная клетка -- это костно-мышечный каркас, в который заключены органы грудной полости.

При КТ можно различить (последовательно от легочной ткани):

--плевру;

--тонкий слой экстраплеврального жира;

--внутригрудную фасцию;

--ребра;

--грудину;

--грудной отдел позвоночника;

--лопатки;

--внутренние межреберные мышцы;

--межмышечные жировые прослойки и сосуды;

--наружные межреберные мышцы;

--поверхностные мышцы грудной клетки;

--подкожную жировую клетчатку;

--кожу.

Ребра (передние, наружные, задние отрезки) отображаются фрагментарно, так как они идут косо по отношению к плоскости сканирования, реберные хрящи видны в переднем отделе грудной клетки между грудиной и костной частью ребра, их рентгеновская плотность выше окружающих мышц. Грудина изображается в поперечном сечении в переднем отделе грудной клетки, центрально расположена. Лопатки визуализируются в задней верхней части грудной клетки. Грудные позвонки располагаются в заднем отделе грудной клетки. Мышцы разделяются жировыми прослойками, в которых визуализируются сосуды и мелкие лимфатические узлы (рис. 20).

Плевра. При КТ разграничить висцеральную и париетальную плевру при отсутствии патологии невозможно. Отличить плевру от расположенных рядом мышц можно только при наличии экстраплеврального жира. Для оценки состояния плевры используются мягкотканное, плевральное окна (см. рис. 20).

Диафрагма. Начинается кзади от поясничных позвонков (справа -- L3, слева -- L2) в виде двух ножек, от связки между позвоночником и нижними ребрами и прикрепляется к ребрам (лате-рально и сзади), грудине (спереди). Правая купол диафрагмы выше левого. Ножки диафрагмы окружены жировой клетчаткой и на этом фоне отчетливо видны при КТ в виде двух дугообразных линейных структур перед поясничными позвонками. Кзади и кнутри от ножек диафрагмы располагается аорта, кпереди -- органы брюшной полости. Под правым куполом диафрагмы располагается печень, на аксиальных срезах изображение диафрагмы, диафрагмальной плевры сливаются и отдифференцировать их от печени невозможно. Слева к диафрагме прилежат левая доля печени, проксимальный отдел желудка, селезенка, и левый купол диафрагмы различим там, где к ней примыкает жировая клетчатка. Проксимальный отдел диафрагмы проецируется на срединные отделы легочных полей. Наружные отделы диафрагмы граничат с легочной тканью базальных сегментов и средней долей. Между диафрагмой и грудной стенкой выделяют реберно-диафрагмальные синусы: передний, задний (самый глубокий) и наружный. Между перикардом и диафрагмой различают кардио-диафрагмальный угол (синус) (см. рис. 20).

Трахея. Вход в грудную клетку расположен на границе шеи и грудной клетки. Ниже этого уровня располагается внутригрудной отдел трахеи, соприкасается с правым легким на расстоянии 1-3 см от надгрудинной связки. Расположение больших артерий и вен резко меняется при входе в грудную клетку. Безымянная артерия видна на КТ справа, затем в передней трети трахеи, где она делится на правую подключичную и сонную артерии. Правая внутренняя яремная вена и подключичные вены соединяются с правой плечеголовной веной латеральнее безымянной артерии. Левая сонная артерия располагается в средней или нижней трети грудной стенки слева. Левая подключичная артерия изначально расположена позади трахеи, затем направляется к первому ребру слева. Пищевод при входе в грудную клетку расположен позади трахеи или немного левее срединной линии, на уровне Th_[n на задней стенке трахеи имеется небольшое вдавление от пищевода. Мышцы, остатки вилочковой железы, сосуды, рукоятка грудины расположены кпереди от трахеи.

Верхушки легких видны на КТ с момента, когда трахея входит в грудную клетку. Наиболее четкое изображение имеет трахея, начиная от нижнего края седьмого шейного позвонка до уровня верхнего края пятого грудного позвонка. Длина трахеи колеблется от 9 до 11 см, внутригрудного отдела трахеи 60--90 мм. Форма нормальной внутригрудной части трахеи на КТ очень вариабельна у различных людей и на разных уровнях. Обычно она либо круглая, либо овальная. Также она может быть в форме подковы или квадратная. У детей трахея круглая или почти круглая. Диаметр трахеи в норме 15--18 мм, и у взрослых не превышает 22 мм (средний диаметр у женщин -- 17,5 мм и 19,5 мм у мужчин).

Передняя и боковые стенки представлены плотными хрящевыми кольцами, задняя (мемб-ранозная) -- плотными эластичными волокнами. Трахеальная стенка обычно видна на КТ как тонкая линия на фоне низкоконтрастного медиастинального жира, контрастируясь от прилежащей легочной паренхимы и сосудов. Кальцификация трахеальных хрящей заметна на КТ у лиц старше 40 лет. Они видны в виде многофокусных уплотнений в трахеальной стенке. Мягкие ткани стенки трахеи плохо визуализируются (только у 2% лиц).

Расположение внутригрудной части трахеи по отношению к окружающим сосудам и пищеводу зависит от уровня сканирования. Крупные сосуды расположены спереди и слева на 20-40 мм от трахеи. Безымянная артерия расположена кпереди от трахеи у 40% лиц. Иногда она располагается слева или справа от срединной линии. Левая сонная артерия расположена спереди и слева от трахеи в нижней части и латеральнее в верхней. Левая подключичная артерия вариабельна в расположении относительно верхней части трахеи. Медиастинальный жир отделяет верхнюю часть трахеи от левого легкого и окружает левую подключичную артерию.

В правой части верхнего средостения правое легкое прилежит к заднелатеральной поверхности трахеи. Последующие 20 мм касаются V₂--V₃ правой трахеальной стенки. Верхняя полая вена идет спереди и справа от трахеи; на входе в грудную клетку латеральнее трахеи располагается правая плечеголовная вена. У15% лиц ретротрахеальное пространство имеет небольшие размеры, и трахея прилежит к позвоночнику. Из-за этого пищевод располагается слева от трахеи.

Ниже уровня крупных сосудов дуга аорты видна в вертикальном положении на 10--20 мм кпереди и левее трахеи. На КТ прослеживается небольшое смещение трахеи при соприкосновении с аортой. Ниже входа в грудную клетку только сосудистые структуры граничат с правой стенкой аорты (см. рис. 20).

Бронхи

Бифуркация трахеи располагается на уровне Th_v, что соответствует на передней грудной стенке уровню 1--11 ребер. Главные бронхи почти под прямым углом расходятся к воротам легких и отчетливо видны на КТ.

Возможность визуализации бронхов на КТ зависит от их размеров, расположения по отношению к плоскости сканирования и условий сканирования. В поперечном сечении они визуализируются как кольцевидные образования с тонкими стенками и воздухом внутри, в продольном -- как две параллельные линии с полоской воздуха между ними. В продольном сечении чаще изображаются верхнедолевой, среднедолевой и бронхи 2--6-го сегментов, в поперечном сечении -- нижнедолевой, промежуточный и другие сегментарные бронхи (рис. 13-15).

Плотность воздуха ниже плотности легочной ткани, следовательно, бронхи диаметром более 1 мм можно оценить при КТ без их искусственного контрастирования. При КТ невозможно оценить состояние слизистой бронхов Изучение бронхиального дерева проводится при толщине слоя и шаге стола 8--10 мм, для более детальной оценки отдельных бронхов эти параметры уменьшают до 5 мм, эффективным является применение высокоразрешающей КТ.

В норме главные бронхи, промежуточный и долевые бронхи хорошо видны. Сегментарные бронхи также видны в поперечном сечении. Среднедолевой, язычковый и базальные бронхи видны при сканировании с интервалом 10 мм в 80%. При более плотном сканировании эти бронхи визуализируются чаще. Бронхи, расположенные дистальнее сегментарных и субсегментарных ветвей, не видны на КТ.

Правый главный бронх -- короткий, шире левого главного, расположен более вертикально, поэтому при КТ получают его сечения, являющиеся непосредственным продолжением трахеи. Через него дугообразно перебрасывается безымянная вена, направляясь к верхней полой вене. Длина правого главного бронха -- до 22 мм, ширина -- до 15 мм. Проксимальная его часть видна на уровне бифуркации, дистальная -- ниже на 1 см и латеральнее (вместе с его верхнедолевым, задним и передним сегментарными бронхами) на одном или двух срезах. Делится на правый верхнедолевой и промежуточный бронхи.

Верхнедолевой бронх отходит от боковой поверхности главного бронха несколько ниже бифуркации трахеи и идет латеральнее. Передний и задний сегментарные бронхи верхней доли часто видны как долевые бронхи. Они расположены почти горизонтально и идут в передне- и заднелатеральном направлении. Передний сегментарный бронх имеет более горизонтальное расположение, чем задний сегментарный и поэтому прослеживается на всем протяжении.

Промежуточный бронх начинается на 10 мм ниже отхождения верхнего долевого бронха, виден всегда. В 75% изображений он выглядит как кольцо, ограниченное легочной тканью.

Среднедолевой бронх берет начало от переднелатеральной поверхности промежуточного бронха на 25 мм ниже отхождения верхнедолевого бронха. Длина от 10 до 15 мм, диаметр 7 мм, направление передненижнелатеральное (вентральное) до разделения на медиальный (Б5) и латеральный (Б4) сегментарные бронхи. В 60% случаях сегментарные бронхи равны по размеру. Латеральный сегментарный (Б4) бронх расположен более горизонтально и длиннее медиального бронха. Сегментарные бронхи средней доли на КТ представлены очень бедно и при толщине среза 10 мм практически не видны.

Бронх верхнего сегмента (Б6) правой нижней доли длиной до 10 мм, направлен строго кзади, располагается приблизительно в горизонтальной плоскости, уровень отхождения его соответствует уровню отхождения среднедолевого бронха, или на 10 мм каудальнее, но из-за анатомо-физиологических особенностей может быть на 10 мм краниальнее среднедолевого бронха, часто в сопровождении ветви легочной артерии на его латеральной стороне. Этот бронх полностью делится по бифуркационному типу в 90%.

Короткий правый нижнедолевой ствол переходит в верхнесегментарный бронх (Б6) и визуализируется на одном срезе. Правая легочная артерия лежит латерально по отношению к базальному стволу, а правая нижняя легочная вена сзади. Легочная паренхима правой нижней доли лежит впереди базального ствола.

Базальные сементарные бронхи появляются на 10 мм дистальнее среднедолевого бронха, отходят под острым углом и имеют косое направление, калибр их небольшой, редко все дифференцируются на КТ. Внутренний базальный бронх

(Б7) -- мелкий, диаметром 5 мм, длиной до 20 мм, направление его вертикальное и кпереди, параллельно контуру сердца. Передний базальный бронх (Б8) также направлен вертикально и кпереди, диаметром 5 мм. Наружный базальный бронх (Б9) -- самая крупная бронхиальная ветвь, является продолжением основного ствола, диаметр около 10 мм. Нижняя легочная вена идет от латеральных отделов к медиальным позади базальных сегментарных бронхов и, естественно, визуализируется на КТ. Во многих случаях сегментарные легочные артерии, которые сопровождают сегментарные бронхи, могут раздваиваться или иметь больше ветвей. Легочные артерии расположены ближе к периферии, в местах соединения легких с бронхами. анатомия грудной дыхательный легкое

Левый главный бронх длиннее и уже правого, дугообразной формы, так как над ним лежит дуга аорты. Длина левого главного бронха -- до 50 мм, ширина -- до 13 мм. Дистальная часть этого бронха расположена на 10--20 мм ниже правого верхнедолевого бронха и визуализируется при 10 мм сканировании. Проксимальная часть сразу после отделения от трахеи направлена медиально к левой легочной артерии, кпереди от нисходящего отдела аорты и позади левой верхней легочной вены. Дистальнее левый главный бронх и левый верхнедолевой бронх визуализируются на двух уровнях (20 и 40 мм) после окончания визуализации трахеи. Несколько выше этих участков задняя стенка левого верхнедолевого бронха может определяться совместно с нисходящим отделом легочной артерии. В 90% случаев левое легкое располагается медиально по отношению к нисходящему отделу легочной артерии и латерально к нисходящему отделу аорты. Этот участок легкого касается задней стенки дистального отдела левого главного бронха и проксимального отдела левого верхнедолевого бронха, формируя «левую ретробронхиальную борозду», видимую на КТ.

Левый верхнедолевой бронх в 75% случаев визуализируется в краниальном направлении. Это ствол для переднего (БЗ) и верхушечно-заднего (Б 1+2) бронхов. В 25% случаев левый верхнедолевой бронх делится на три ветви: передний, верхушечно-задний и язычковый бронхи. Возможность визуализации сегментарных бронхов слева, как и справа зависит исключительно от диаметра и угла наклона бронхов к горизонтальной плоскости. В среднем их размер не превышает 5--7 мм, поэтому бронхи на КТ видны лишь тогда, когда они занимают всю толщину среза и стенка бронха дает отчетливое изображение. Передний сегментарный бронх (БЗ) левой верхней доли направлен кпереди и несколько латерально. Верхушечно-задний бронх (Б 1 +2) виден в 10--20 мм над левым верхнедолевым бронхом на уровне проксимального отдела левого главного бронха. Язычковый бронх визуализируется на КТ в 80% случаях, тогда как остальные бронхи только в 40%. Он отходит вместе с верхнедолевым, направляется кпереди и вниз, а также кнаружи за счет выбухания левого желудочка. Поперечное сечение этого бронха удается выделить только при его относительно вертикальном расположениии, что наблюдается редко.

Нижнедолевой бронх четко прослеживается, располагается кпереди и медиальнее нижнедолевой легочной артерии. Верхушечный бронх (Б6) визуализируется на 10--15 мм ниже уровня бифуркации левого главного бронха, еще ниже сегментарные ветви базальных бронхов. Внутренний и передний базальный бронхи часто отходят общим стволом (см. рис. 13-15).

Здесь и на рис. 14, 15:

1 -- трахея; 2 -- бифуркация; 3 -- правый главный бронх; 4 -- левый главный бронх; 5 -- верхнедолевой ПЛ; 6 -- промежуточный; 7 -- верхнедолевой ЛЛ; 8 -- нижнедолевой ЛЛ; 9 -- нижнедолевой ПЛ; 10 -- бронх нижней доли левого легкого; СДБ -- среднедолевой бронх правого легкого; ЯБ -- язычковый бронх. Сегментарные бронхи: Б1 -- верхушечный ВД; Б2 -- задний ВД; БЗ -- передний ВД; Б4--5 -- наружный, внутренний СД; Б4--5 -- верхний, нижний ЯБ; Б6 -- верхушечный НД; Б7 -- медиально-базальный НД; Б8 -- передний базальный НД; Б9 -- наружно-базальный НД; Б10 -- заднебазальный НД.

Рис. 13. Схема строения бронхиального дерева [O.H. Wegener].

срезы а--- коронарная плоскость; б -- сагиттальная плоскость

Рис. 7.14. Строение бронхиального дерева



Рис. 15 КТ-реконструкция бронхов.

В корне правого легкого на КТ визуализируются следующие структуры:

На уровне бронха верхней доли (спереди назад):

--верхняя легочная вена;

--верхняя правая легочная артерия (диаметр 20 мм) или ее сегментарные ветви;

--верхнедолевой бронх;

--ниже -- нижняя правая легочная артерия (15--18 мм);

--промежуточный бронх;

--легочная связка с заложенными в ней легочными венами. Корень левого легкого включает:

--левая легочная артерия (диаметр 25 мм) над левым главным бронхом и верхнедолевым бронхом;

--верхняя левая легочная вена кпереди от артерии и бронха (впадает в левое предсердие на уровне чуть ниже левого главного бронха);

--устье Б1--2, отходит бронх переднего сегмента;

--нижняя легочная артерия располагается кзади и кнаружи от нижнедолевого бронха (диаметр 15--18 мм);

--кпереди и кнаружи видны артерия и бронх язычковых сегментов;

--на 5--10 мм ниже бифуркации левого главного бронха отходят артерия и бронх 6-го сегмента;

--кнаружи от нижнедолевых артерии и бронха (между перикардом и бронхом) -- легочная связка, в которой проходит левая нижняя легочная вена. При анализе корня легких удается проследить взаимоотношении между артериями, венами и бронхиальным деревом, начиная от средостения и заканчивая уровнем сегментарного деления. Ветви легочной артерии сопровождают бронхи от выхода из средостения в каждое легкое и в целом имеет сходный характер расположения. Напротив, легочные вены идут отдельно и имеют много вариантов расположения. Сосудистые стволы получают отчетливое изображение при КТ. Общий ствол легочной артерии отходит от правого желудочка на уровне хрящевой части III правого ребра, направляется кверху, затем кзади и влево, принимает практически горизонтальное положение, бифуркация легочного ствола расположена на уровне Th_v под дугой аорты. Длина легочного ствола составляет от 30 до 60 мм, длина правой ветви -- от 27 до 75 мм, левой -- от 24 до 44 мм, калибр долевых сосудов -- 25 мм (рис. 20).

Правая легочная артерия направляется во фронтальной плоскости позади восходящей аорты и верхней полой вены, пересекает правый главный бронх и, изгибаясь книзу, входит в ворота легких. Делится на верхнюю и нижние ветви, ветвь к верхней доле правого легкого отдает, не доходя до ворот легкого. Верхняя группа правой легочной артерии (передний ствол) расположен кпереди от правого главного бронха. Из артериальных ветвей верхней доли правого легкого наиболее отчетливо видна ветвь переднего сегмента, которая идет в горизонтальной плоскости по внутренней стенке переднего сегментарного бронха кпереди. Передняя и задняя ветви верхней группы легочной артерии расположены медиально по отношению к одноименным бронхам. Нижняя группа правой легочной артерии (внутридолевая артерия) располагается кпереди и латерально к промежуточному бронху. Первая ветвь состоит из 1--3 восходящих ветвей, начинающихся с переднелатеральной поверхности и кровоснабжающих задний сегмент правой верхней доли. Следующие ветви сопровождают верхушечный сегментарный бронх правой нижней доли, идут в заднем направлении от корня, среднедолевая ветвь правой легочной артерии отходит чуть ниже и латерально от среднедолевого бронха и быстро делится на наружно- и внутрисегментарные ветви. Базальные ветви нижней группы правой легочной артерии сопровождают базальные сегментарные бронхи так же вариабельно.

Венозная система легких отличается по топографии от артериальной. Легочные вены хорошо визуализируются на томограммах на уровне Th_VIII и ниже. Вены каждого легкого соединяются в два крупных ствола (верхнюю и нижнюю легочные вены) и впадают в левое предсердие.

Венозное кровообращение в корне правого легкого представлено верхними и нижними легочными венами. Венозные стволы верхних отделов обоих легких сложно дифференцировать из-за их вертикального расположения, внутри корней они могут симулировать увеличенные лимфатические узлы. Верхняя легочная вена лежит кнаружи от переднего сегментарного и может визуализироваться на томограммах как округлое мягкотканное образование диаметром до 5 мм. У большинства людей задняя ветвь легочной вены расположена латеральнее верхнедолевого бронха и направлена к углу между передним и задним сегментарными бронхами (Б2 и БЗ). Она формирует верхнюю легочную вену при входе в средостение и соединении с передней ветвью легочной вены. Среднедолевое утолщение верхней легочной вены направлено прямо к средней доле и идет медиальнее среднедолевого бронха, затем входит в средостение и соединяется с верхней легочной веной. Правая нижняя легочная вена идет из нижней доли. Это единственная сосудистая структура, которая проходит позади бронхиального дерева справа на уровне базального сегментарного бронха.

Верхушка корня левого легкого на 20--30 мм выше, чем у правого, и его сосудистые структуры еще более вариабельны в расположении.

Левая легочная артерия направляется от общего ствола вверх, влево и кзади, перекидываясь через левый главный бронх, кпереди от которого лежит верхняя легочная вена, не делится на верхние и нижние группы артерий. Четыре из восьми верхнедолевых артериальных ветвей начинаются с верхней и латеральной поверхностей основного ствола левой легочной артерии. Наиболее часто встречающиеся верхнесегментарная артериальная ветвь направлена медиально к заднесегментарному бронху и передняя ветвь -- медиально к передне-сегментарному бронху. Задняя субсегментарная ветвь -- непостоянная находка. Левая легочная артерия идет вдоль левого главного бронха и резко сворачивает вниз как нисходящая левая легочная артерия. Задняя ветвь, идущая к верхнему сегменту левой нижней доли и передняя ветвь прилежащая к язычковому бронху верхней доли -- первые являются основными артериальными ветвями нисходящего отдела левой легочной артерии по направлению к нижнедолевому бронху. Ветви легочной артерии из язычкового и верхнего сегментов сопровождают одноименные бронхи. Латеральные ветви, участвующие в кровоснабжении левой нижней доли, обнаруживаются при КТ так же часто. Нисходящая ветвь левой легочной артерии переплетается с бронхами базальных сегментов и кровоснабжает нижнюю долю левого легкого.

Левые легочные вены такие же, как и справа. Левая легочная вена располагается кпереди от легочной артерии, а на нижележащем срезе -- кпереди от левого главного бронха. Верхняя легочная вена имеет заднюю и передневерхнюю ветви и входит в средостение кпереди левого главного бронха. Средняя ветвь легочной вены, соединяющаяся с верхней легочной веной обычно идет от язычкового сегмента левой верхней доли и входит в средостение каудальнее верхней легочной вены. Нижняя легочная вена -- заднекорневая структура и, так же как и справа, проходит позади базального бронха (см. рис. 20).

Легкие

На КТ легкие отображаются как поля низкой плотности, расположены в грудной полости, граничат снаружи с грудной стенкой, изнутри со средостением и снизу с диафрагмой. При анализе изображения в легочном и медиастенальном окнах можно различить сосуды, бронхи, междолевые плевральные листки и собственно легочную ткань. Плотность неизмененной легочной ткани-----850 НU (от --700 до --900). Плотностные показатели равномерно увеличиваются сверху вниз примерно на 20 HU через каждые 100 мм, за счет сдавления альвеол и увеличения объема циркулирующей крови в нижерасположенных отделах.

Градиент плотности легочной ткани сверху вниз составляет 200 HU. Аналогичный градиент плотности наблюдается в направлении от кортикальных отделов легких к внутренним.

Легкие имеют два типа кровоснабжения -- легочное и бронхиальное из малого и большого кругов кровообращения. Ветви легочной артерии и бронхов располагаются параллельно друг другу и имеют одинаковый диаметр только в области корней легких. В субплевральных областях видны только сосуды. Крупные сосуды отображаются в виде округлых или овальных образований с четкими контурами.

Легочные вены располагаются в соединительнотканных перегородках между дольками и сегментами, вне связи с бронхиальным деревом

Бронхиальные артерии отходят от аорты, располагаются в стенке бронха, не визуализируются на поперечных срезах. Легочный рисунок образован сосудами и элементами соединительнотканной стромы.

С помощью КТ можно визуализировать доли легких в каждом легком. Тем не менее междолевые щели не видны на срезе толщиной 10 мм, вследствие их наклонного расположения. Их локализация может быть определена по косвенным признакам, в пространствах шириной 20-- 30 мм отсутствуют крупные сосуды. Они идут из задневерхнего в передненижнем направлении (большие щели) и из заднего в переднем направлении (малые щели) (см. рис. 19).

Горизонтальная междолевая щель в правом легком располагается на урове Th_v почти в аксиальной плоскости, имеет вид полусферы, чуть ниже верхнедолевого бронха она изображается как бессосудистая зона, занимающая передние две трети легочного поля. Также можно ориентироваться на анатомические структуры, хорошо и постоянно видимые на томограммах: рукоятка грудины, бифуркация трахеи, угол лопатка. Кроме того обзорная томограмма позволяет более точно установить положение аксиального среза по отношению к позвоночнику и ребрам и косвенно разделить легкие на доли.

Расположение отдельных сегментов можно определить по направлению сосудов и бронхов в доле. Каждый сегмент основанием обращен к грудной стенке или диафрагме, а вершиной к корню (рис. 17). Границы сегментов не видны на КТ.

Верхушечный сегмент (С1) правого легкого прилежит к плевре, в виде неправильного конуса суживается к корню, располагается в центральномедиальных отделах срезов верхней доли.

Задний сегмент (С2) правого легкого основанием направлен кнаружи и кзади, граничит со II--IV ребрами, вершиной повернут к верхнедолевому левому бронху.

Передний сегмент (СЗ) правого легкого широким основанием прилежит к передней грудной стенке между хрящами I и IV ребер, к восходящей аорте, правому предсердию и верхней полой вене.

Нижняя граница правой верхней доли проходит через уровень бифуркации по ходу четвертого межреберья.

Верхушечнозадний сегмент (С 1+2) левого легкого по форме и топографии соответствует С1 и С2 правого легкого, основание его соприкасается с задними участками III--IV ребер, медиально прилежит к дуге аорты и подключичной артерии.

Передний сегмент (СЗ) левого легкого занимает область, ограниченную I--IV ребрами и средостением, соприкасается с легочным стволом.

Сегменты средней доли правого легкого и язычковые сегменты верхней доли левого легкого располагаются относительно симметрично и соприкасаются с сердцем.

Медиальный сегмент (С5) правого легкого и нижний язычковый сегмент левого легкого (С5) проникают между сердцем и передней стенкой в реберно-диафрагмальный синус, справа прилежит к диафрагме, а слева ее не достигает. Латеральный сегмент (С4) правого легкого и верхний язычковый сегмент левого (С4) легкого имеют треугольную форму. С4 справа вершиной направлен к правой ветви легочной артерии, слева к сечению левого главного бронха, основанием прилежат к ребрам по переднеподмышечной поверхности грудной стенки.

Нижняя граница средней доли направлена косо вниз и кпереди от четвертого межреберья по средней аксилярной линии к восьмому межреберью по парастернальной линии. Слева междолевая граница условно располагается между уровнем головки V ребра по паравертебральной линии и передним отрезком VIII ребра по среднеключичной линии.

Верхушечный сегмент (С6) нижних долей легких определяется на уровне 10--15 мм выше бифуркации трахеи паравертебрально и вдоль задних отделов ребер. Этот сегмент занимает по мере снижения уровня срезов все большее пространство до уровня шестого-седьмого грудных позвонков, где, как правило, составляет около половины объема доли.

...