Лучевая и рентгеноанатомия грудной клетки, верхних дыхательных путей и легких у взрослых

Медиальный базальный (сердечный) (С7) сегмент преимущественно выражен справа, расположен в нижних отделах легких в зоне между задней границей сердца и позвоночником, слева может объединяться с передним базальным сегментом, из-за отхождения Б7 и Б8 совместным стволом.

1 -- верхушечный ВД; 2 -- задний ВД; 3 -- передний ВДПЛ; 4 -- наружный СДПЛ; 5 -- внутренний СДПЛ; 6 -- верхушечный НДПЛ; 7 -- медиальный базальный; 9 -- наружно-базальный; 8 -- передний базальный; 10 -- задний базальный.

Рис. 7.17. Сегментарное строение легких. Аксиальные КТ-срезы и схемы.

Рис. 7.18. Междолевая плевра на разных уровнях (высокоразрешающая К'Г).

Передний базальный сегмент (С8) располагается позади внутренних сегментов средней доли, конусообразно расширяется книзу, основание его находится на диафрагмальной поверхности нижней доли, а боковая поверхность прилежит к грудной стенке в подмышечной области между VII и IX ребрами. Слева сегмент отделен от язычковых сегментов вырезкой и визуализируются крайне редко. Следует отметить, что визуализация большого числа бронхиол говорит о наличии в них патологического процесса.

а -- схема строения вторичной легочной дольки:

1 -- дольковая бронхиола; 2 -- терминальные ветви бронхиолы; 3 -- альвеолярные ходы; 4 -- дольковая артерия; 5 -- междольковые перегородки; 6 -- междольковые вены; 7 -- междольковые лимфатические сосуды. б -- вторичная легочная долька в КТ-изображении.

Рис. 7.19. Строение вторичной дольки [O.H. Wegener].

Вторичная легочная долька

Интерпретация легочного рисунка, полученного при КТ, базируется на возможности дифференцированного анализа структурных элементов легочной дольки.

Анатомические элементы вторичной легочной дольки и их изменения при патологических процессах можно оценивать только по данным высокоразрешающей КТ.

Вторичная легочная долька имеет полигональную форму, размер ее -- 10--25 мм.

Структурные элементы легочной дольки (рис. 18):

--междольковая перегородка;

--корень;

--паренхима.

Междольковая перегородка -- это интерстициальная строма, исходящая из висцеральной плевры, внутри которой проходят междольковые вены и периферическая лимфатическая сеть. Наибольшую толщину (до 1 мм) имеют междольковые перегородки, расположенные в субплевральных отделах легких. При ориентации дольки перпендикулярно плоскости среза, перегородки могут визуализироваться в норме. В остальных случаях в норме междольковые перегородки не видны. Дифференциация полигональных структур является признаком патологического процесса, поражающего периферические лимфатические сосуды и междольковые вены.

Корень дольки, расположенный в центральной части вторичной дольки, включает в себя: внутридольковую артерию, бронхиолу, сосуды глубокой лимфатической сети, окруженные футляром аксиального легочного интерстиция (периваскулярное и перибронхиальное интерстициальное пространство). При перпендикулярной ориентации корень виден как округлая структура в центре дольки, при продольной -- линейная структура. Диаметр внутридольковой артерии и бронхиолы 1 мм, терминального бронха -- 0,7 мм, респираторной бронхиолы -- 0,3 мм. При КТ удается визуализировать только артерию, неизмененные бронхиолы не видны, поскольку толщина их стенки находится ниже порога разрешающей способности рентгеновского компьютерного томографа. На поперечных срезах в центре дольки обычно дифференцируются линейные, У-образные или точечные структуры, представляющие собой внутридольковые артерии, наименьшие из них расположены не ближе 1 мм к висцеральной плевре. Ортоградное сечение артериолы симмулирует очаг.

Паренхима дольки расположена между корнем и междольковыми перегородками. Она представляет собой ацинусы, разделенные септальным интерстицием, что создает необходимые условия для визуализации анатомической структурной организации легочной дольки. Плотность легочной паренхимы выше плотности воздуха. Анализ состояния паренхимы нужно проводить в легочном окне, поскольку при более значительной ширине окна эти различия могут нивелироваться. Таким образом, на уровне вторичной легочной дольки присутствуют все три компонента легочного интерстиция: центральный -- в центре дольки вокруг артерий и бронхов, а также периферический и септальный в междольковых перегородках.

Ацинус -- часть легочной паренхимы, окружающая респираторную бронхиолу. Его размеры -- 6--10 мм. Количество ацинусов в дольке обычно не превышает 10. Внутриацинарные сосуды имеют диаметр 0,5 мм и могут быть выявлены на КТ.

Легочный интерстиций (периферический, центральный, септальный)

Центральный интерстиций образован соединительнотканными волокнами, окружающими сосуды и бронхи. Он непосредственно связан с корнем легкого и средостением. Интерстиций является морфофункциональной структурой, идущей от корня легкого до мельчайших генераций артерий и бронхов в ацинусах. Плотные эластичные волокна образуют футляры для крупных артерий, бронхов, лимфатических сосудов, нервных волокон. С уменьшением калибра сосудов эластические волокна замещаются на коллагеновые, толщина легочного каркаса уменьшается и совсем исчезает на уровне капилляров.

Периферический интерстиций является непосредственным продолжением соединительнотканных волокон висцеральной плевры, он распространяется в легочною ткань и образует междольковые перегородки. В них располагаются вены и лимфатические сосуды, отводящие лимфу к висцеральной плевре.

Септальный интерстиций образует перегородки между отдельными ацинусами внутри вторичных долек. Между волокнами септального интерстиция располагаются вены и лимфатические сосуды, при помощи которых септальный интерстиций объединяет все интерстициальные структуры легкого в единую систему на уровне вторичной дольки.

I -- восходящая аорта; 2 -- нисходящая аорта; 3 -- верхушка сердца; 4 -- дуга аорты; 5 -- левая общая сонная артерия; 6 -- легочная артерия; 7 -- подключичная артерия; 8 -- внутренняя грудная артерия; 9 -- правое предсердие; 10 -- левое предсердие; 11 -- правое ушко сердца; 12 -- левое ушко сердца; 13 -- собственные мышцы спины; 14 -- главные бронхи; 15 -- пуговка аорты; 16 -- плевральная полость; 17 -- хорды сердца; 18 -- ключица; 19 -- позвоночный столб; 20 -- легочный конус; 21 -- ребра; 22 -- грудная поверхность диафрагмы; 23 -- эпикард; 24 -- щитовидная железа; 25 -- печень; 26 -- нижняя доля легкого; 27 -- средняя доля легкого; 28 -- верхняя доля легкого; 29 -- длинная мышца спины; 30 -- папиллярные мышцы; 31 -- большая грудная мышца; 32 -- передняя зубчатая мышца; 33 -- трапецевидная мышца; 34 -- межреберные мышцы; 35 -- миокард; 36 -- пищевод; 37 -- перикард; 38 -- правое легкое; 39 -- левое легкое; 40 -- межжелудочковая перегородка; 41 -- коронарный синус; 42 -- селезенка; 43 -- грудина; 44 -- трахея; 45 -- брахиоцефальный ствол; 46 -- легочный ствол; 47 -- непарная вена; 48 -- левая плечеголовная вена; 49 -- нижняя полая вена; 50 -- верхняя полая вена; 51 -- большая вена сердца; 52 -- подключичная вена; 53 -- клапан аорты; 54 -- митральный клапан; 55 -- клапан легочной артерии; 56 -- трехстворчатый клапан; 57 -- клапан коронарного синуса; 58 -- правый желудочек; 59 -- левый желудочек; 60 -- подкожная жировая клетчатка; 61 -- легочные вены.

Рис. 20. Схемы аксиальных и корональных срезов грудной клетки [W. Swobodnic, H. Herrmann].

Рис. 20. Продолжение.

Рис. 20. Продолжение.

Рис. 20. Продолжение.

Рис. 20. Окончание.

МРТ АНАТОМИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

1 -- восходящая аорта; 2 -- главные бронхи; 3 -- нисходящая аорта; 4 -- верхняя полая вена.

Рис. 21. МРТ. Аксиальный срез на уровне корней легких. Т1-ВИ.

Структуры стенки грудной клетки (грудной отдел позвоночника, грудина, ребра, ключицы, скелетные мышцы) хорошо дифференцируются на МРТ. Мышцы грудной стенки отделены друг от друга жировыми прослойками, имеют среднюю интенсивность МР-сигнала на Т1 и слабо пониженную на Т2-ВИ. Интенсивность МР-сигнала от мышечной ткани принимается за эталон оценки интенсивности сигнала от других тканей.

Костные элементы имеют слабо повышенную интенсивность сигнала на Т1-ВИ за счет наличия костного мозга и среднюю на Т2-ВИ. Детализация структуры костных элементов невозможна из-за малого содержания протонов водорода в костных балках.

Подкожная жировая клетчатка имеет повышенную интенсивность МР-сигнала на Т1- и на Т2-ВИ. Объем клетчатки зависит от конституциональных особенностей.

Диафрагма выглядит в виде полоски пониженной или средней интенсивности МР-сигнала, равномерной толщины (около 6 мм), прослеживается лучше всего на сагиттальных срезах. Участки диафрагмы, прилежащие к легкому, на МРТ в аксиальной проекции визуализировать не удается. Трахея и главные бронхи отчетливо дифференцируются из-за отсутствия сигнала от воздушного столба в их просвете и на любом типе изображения и повышенной интенсивности сигнала от клетчатки средостения. Стенки трахеи и главных бронхов имеют среднюю или несколько пониженную интенсивность МР-сигнала. Толщина их равномерная (трахеи -- 3 мм, главных бронхов -- 2 мм).

Долевые бронхи отображаются в проксимальном отделе на протяжении 10--20 мм, далее на фоне легочной ткани сигнал от бронхов не прослеживается вследствие истончения их стенки и расположения относительно плоскости сканирования.

1 _ трахея; 2 _ <<пуговка>> аорты; 3 _ левый главный бронх -диафрагмы и положения сердца. Верхушки лег-; 4 _ правый главный бронх; 5 - легких на аксиальных и сагиттальных томограммах вый желудочек.

Рис. 22 мрт Корональные срезы Т1-ВИ.

1 -- грудина; 2 -- позвоночный столб; 3 -- печень; 4 -- легочная паренхима; 5 -- трахея.

Рис. 23. MPT. Сагиттальный срез на уровне корня легких. Т1-ВИ.

Лимфатические узлы в корнях легких в норме не видны.

Легкие имеют неправильную конусовидную на уровне форму. Правое легкое короче и шире левого, располагаются выше ключиц (на уровне C_VII). Ткань легкого имеет пониженную интенсивность сигнала на Т1- и Т2-ВИ за счет воздуха в альвеолах. Структура легких на МР-томограммах представлена сосудистыми элементами, выраженность их зависит от расположения сосудов, особенностей гемодинамики. Сосуды визуализируются в виде четко очерченных структур слабо повышенной интенсивности сигнала на Т1- и Т2-ВИ, в зависимости от угла наклона к плоскости сканирования имеют лентовидную или округлую форму. Сосуды истончаются к периферии, прослеживаются до 4--5 уровней деления, в периферических отделах легких не визуализируются. Дифференцировать артерии и вены не представляется возможным. Плевра (костальная, висцеральная) в норме не дифференцируется.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

На эхограммах грудной клетки последовательно отображаются:

--кожа -- гиперэхогенная линейная структура;

--подкожная клетчатка -- гипоэхогенная зона;

--наружные и межреберные мышцы (передние, задние в зависимости от доступа) -- гипоэхогенная прослойка;

--листки париетальной и висцеральной плевры -- две параллельные эхогенные полоски толщиной 1--2 мм. В норме они подвижны в фазы вдоха и выдоха;

--ребра -- эхогенные параллельно расположенные структуры с выраженной дистальной тенью, разделены на равные промежутки;

--легочная ткань -- однородная, несколько повышенной эхогенности (из трансторакального доступа), пониженной эхогенности (из диафрагмального доступа) зона. Визуализируется между ребрами на большем или меньшем протяжении, наиболее отчетливо -- средние и нижние отделы легких, реберно-диафрагмальные синусы. Верхние отделы легких наиболее трудны для визуализации вследствие анатомотопографических особенностей данной зоны грудной клетки;

--корни легких -- возможна визуализация крупных бронхов и сосудов. Прикорневые отделы из трансторакального доступа неинформативны, возможна оценка этих областей при проведении эндопищеводного, эндотрахеального (бронхиального) УЗИ;

--диафрагма -- гиперэхогенная линейная структура, толщиной 3--5 мм.

ЛИТЕРАТУРА

1. Владыкина М.И. Рентгенологическая картина легочного рисунка у детей.-- Л.: Медицина, 1975.- 192 с.

2. Кац Д.С, Mac K.P., Гроскин С.А. Секреты рентгенологии / Пер. с англ.-- М.-- СПб.: БИНОМ - Невский Диалект, 2003.-- 704 с.

3. Линденбратен Л.Д., Наумов Л.Б. Медицинская рентгенология: 2-е изд., перераб. и доп.-- М.: Медицина, 1984.- 384 с.

4. Общее руководство по радиологии / Под ред. H.Pettersson // Серия по медицинской визуализации.-- Институт NICER, 1995.-- Т. П.-- Р. 669-773.

5. Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека.-- СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2004.- 724 с.

6. Розенштраух Л.С, Рыбакова И.И., Виннер М.Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания: Руководство для врачей.-- 2-е изд.-- М.: Медицина, 1987.-- 640 с.

7. Трофимова Т.Н., Бельчикова Н.С., Голимбиевская ТА. и др. Легочный рисунок в норме и при патологических процессах в лучевом изображении.-- СПб.: СПбМАПО, 2001.-- 37 с.

8. Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной клетки.-- СПб., 2003.-- С. 104-- 119.

9. Фениш X. Карманный атлас анатомии человека на основе Международной номенклатуры / Пер. с англ. С.Л. Кабак, В.В. Руденок под ред. С.Д. Денисова. 4-е изд.-- Мн.: Интерпрес-сервис, 2002.-- 464 с.

10. Шик Я.Л. Скиалогия в рентгенодиагностике.-- Л.: Медицина, 1967.-- 118 с.

11. Яковец В.В. Рентгенодиагностика заболеваний органов головы, шеи и груди.-- СПб.: Гиппократ, 2002.-- 576 с.

12. Swobodnic W., Herman M. etal. Atlas der Internistischen Ultraschullanutome.-- Stuttgart-N4, 2000.- S. 10-35.

13. U. Wegener O.H. Whole Body Computed Tomography.-- Boston, 1992.-- P. 542-657.

Размещено на Allbest.ru