Сестринский уход за пролежнями различной тяжести

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство образования и науки РФ

Областное государственное бюджетное

профессиональное образовательное учреждение

«Карсунский медицинский техникум»

Ульяновской области

Курсовая работа

Тема:

Сестринский уход за пролежнями различной тяжести

Специальность: 34.02.01 - Сестринское дело/ медицинская сестра/

р.п. Карсун

2016 год

Содержание

Введение

1. Теоретическая часть

1.1 Этиология и патогенез

1.2 Клиническая картина

1.3 Лечение

1.4 Профилактика

2. Практическая часть

2.1 Наблюдение из практики

Заключение

Список литературы

Приложения

Введение

Актуальность темы. Проблема профилактики пролежней до сих пор сохраняет свою актуальность. Не смотря на то что на сегодняшний день существует огромное количество средств и методов по борьбе с возникновением пролежней, число пациентов с пролежнями не уменьшается, что существенно тормозит процесс лечения, а иногда приводит и к смерти пациента.

Пролежни - одна из главных причин ухудшения качества жизни пациентов, находящихся на длительном постельном режиме и нуждающихся в уходе. Ежегодно от 1,5 до 3 миллионов пациентов сталкиваются с проблемами возникновения пролежней (70% пациентов, у которых возникают пролежни -- это пожилые люди, 66% -- пожилые люди с переломами бедра (шейки бедра), 33% пациенты в реанимационных отделениях, 3-25% -- люди, находящиеся дома (лежачие больные)).

Предмет изучения: сестринский процесс.

Объект исследования: сестринский процесс при пролежнях различной тяжести.

Цель курсовой работы: Описать роль медицинской сестры в профилактике возникновения пролежней.

Задачи. Для достижения данной цели исследования необходимо изучить:

- этиологию и предрасполагающие факторы хронического гепатита;

- клиническую картину и особенности диагностики хронического гепатита;

- принципы оказания первичной медицинской помощи при хроническом гепатите.

Теоретическая значимость: поможет изучить этиологию, патогенез, клинику, профилактику и лечение пролежней.

Практическая значимость: изучу роль медицинской сестры в лечение и уходе за больными с пролежнями.

1. Теоретическая часть

1.1 Этиология и патогенез

Пролежень -- это повреждение кожных покровов в результате длительного действия локального давления. В результате этого сдавливаются капилляры, так что соответствующая область кожи больше не получает достаточного количества крови и кислорода.

Уменьшенное кровообращение ведет к накоплению в ткани токсичных продуктов с последующим повышением проницаемости капилляров, расширением сосудов, образованием отека и развитием клеточной инфильтрации. Эти воспалительные реакции в своей начальной стадии вызывают повышенное кровенаполнение с ростом капиллярного давления, благодаря чему в это время токсичные продукты обмена еще могут удаляться.

Клетки кожи сохраняют способность к регенерации -- при условии, что с этой области полностью снята нагрузка. Однако если действие давления продолжается, из-за все усиливающейся кислородной недостаточности в коже происходят необратимые изменения, ведущие к ее омертвению. С практической точки зрения, если своевременно снять давление, всегда можно предотвратить развитие пролежней.

Причина, из-за которой могут образоваться пролежни -- различные манипуляции с лежачим больным:

· когда пациента тянут по постели;

· вытаскивают из-под него мокрое белье;

· пытаются подпихнуть под него судно.

В это время происходит значительное смещение поверхностных слоев мягких тканей по отношению к глубоко расположенным слоям, в результате чего мелкие кровеносные сосуды рвутся и кровоснабжение этих отделов нарушается. Аналогичным образом пролежни могут образовываться и у слабых лежачих пациентов, которые, не имея упора в ногах, начинают медленно сползать по стулу или кровати из положения сидя или полусидя, что едва заметно глазу, но очень ощутимо для мягких тканей.

Факторы, влияющие на развитие пролежней:

· нарушение осязания;

· травмы и заболевания спинного и головного мозга;

· повышенная температура и потоотделение;

· недержание мочи и кала;

· грязная кожа;

· крошки и мелкие предметы в постели;

· складки, швы, пуговицы на белье;

· сниженное питание и недостаток питья;

· особенности диеты, избыточный вес и истощение;

· сердечно-сосудистые заболевания;

· сахарный диабет;

· аллергическая реакция на средства по уходу за кожей;

· возраст.

1.2 Клиническая картина

Пролежни, в принципе, могут развиться на любой части тела. Наибольший риск имеет то место, где давление, создаваемое весом тела, и противодавление со стороны опорной поверхности действуют на область кожи, лежащую над костным выступом и имеющую незначительную прослойку подкожной жировой ткани.

В качестве типичных мест локализации можно назвать:

· крестцовую область;

· пятки;

· седалищные кости;

· большие вертелы бедренных костей;

· боковые лодыжки.

В этих местах возникает до 95% всех пролежней.

Вначале появляются локальная бледность, синюшность и отечность кожи. Далее наступает отслойка верхнего слоя кожи с образованием пузырей и ее омертвение. Инфицирование углубляет и расширяет процессы омертвения тканей.

Повреждение проходит в своем развитии различные стадии в зависимости от степени и продолжительности сжатия.

Стадия I. Резко ограниченное покраснение кожи, которое можно устранить путем снятия давления. У лиц с темным цветом кожи заметить эту стадию можно также по обесцвечиванию кожи, повышенной температуре, отеку или затвердению.

Стадия II. Частичная потеря кожи с разрушением эпидермиса (верхнего слоя кожи) и дермы, однако еще без вовлечения подкожной клетчатки. Речь идет о поверхностной язве, которая клинически проявляется в виде потертости, пузыря или плоского кратера.

Стадия III. Повреждение всех слоев кожи, которое может достигать фасций (соединительнотканных оболочек, покрывающих мышцы), причем последние еще не поражаются. Язва имеет вид глубокого кратера с подрытыми или плоскими краями.

Стадия IV. Потеря кожи на всю толщину с обширными очагами омертвения тканей и повреждениями мышц, сухожилий и костей, подрытыми краями раны и образованием карманов. В стадиях III и IV возникает опасность септических (инфекционных) осложнений.

1.3 Лечение

Лечение представляет значительные трудности и проводится по общим правилам ведения гнойно-некротических язв.

Самое благоприятное время для лечения пролежней -- это стадия, предшествующая образованию пузырей. Если произошло образование пузыря, следует готовиться к продолжительному лечению. Эти раны заживают очень медленно, и сроки выздоровления будут исчисляться не днями, а неделями.

Лечение пролежня опирается на три краеугольных камня. Первым требованием является восстановление кровоснабжения поврежденного участка кожи путем полного снятия давления. Без снятия давления заживление невозможно, и все дальнейшие мероприятия бессмысленны. При этом снятие давления должно быть обеспечено на весь период лечения. Любое, даже длящееся всего минуты давление снова вызывает повреждение и приведет к обратному развитию процесса.

Местная терапия раны охватывает тщательную, по возможности хирургическую обработку раны, а также постоянную очистку ран гидроактивными повязками, кондиционирование раны со стимуляцией развития грануляционной ткани, а также завершающую эпителизацию, тоже с помощью влажной обработки раны.

В качестве третьего мероприятия показана вспомогательная терапия для улучшения общего состояния пациента и устранения болей. У престарелых пациентов часто наблюдается кахексия (истощение) в сочетании с белковой недостаточностью, так что необходимо обеспечить соответствующий прием пищи с повышенным содержанием белка и достаточным количеством витаминов и минеральных веществ.

Первичная оценка общей ситуации:

· локализация язвы;

· степень тяжести;

· общее состояние раны;

· оценка статуса пациента;

· оценка его готовности к сотрудничеству.

Этиологическая и местная терапия включают в себя полное устранение давления на язву вплоть до заживления.

Кроме того дополнительно необходимы:

· нормализация общего состояния;

· улучшение питания;

· борьба с болью;

· соответствующая хирургическая обработка раны;

· борьба с инфекцией;

· лечение влажными повязками для продолжения очищения раны, кондиционирования и рубцевания;

· при необходимости -- пластическая хирургия.

Если язва зажила, то необходимо осуществлять контроль и продолжение терапии согласно плану лечения. Если заживления язвы не произошло, то проводится тщательная проверка качества выполнения всех мероприятий (особенно снятие нагрузки), после чего назначается лечение очистившейся раны. Необходимо создать влажные условия содержания раны, используя, например, альгинаты (в форме салфеток и порошка для заполнения ран), гидроколлоидные повязки (Hydrocoll, Duoderm, Hydrosorb и др.), способствующие очищению и закрытию раны.

Для заживления раны можно использовать самые разнообразные заживляющие средства: мази «Левосин», «Левомиколь», «Актовегин», «Солкосерил», облепиховое масло и др. Нередко пролежни осложняются присоединением вторичной инфекции, и тогда необходимо использование антисептических и антибактериальных средств, таких как борная кислота, белый стрептоцид в порошке, 3%-ный раствор перекиси водорода, раствор фурацилина в разведении 1 : 5000, мази «Левомиколь» и «Левосин».

В целях фитотерапии пролежней можно использовать отвар коры дуба.

Приготовление: 1 ч. л. высушенной и измельченной коры молодого дуба заливают 1 стаканом кипящей воды, кипятят 30 мин, настаивают 10 мин, процеживают. Отваром коры дуба смазывают и промывают поверхность пролежней. Салфетки, пропитанные отваром коры дуба, используют для повязок.

Для лечения обширных и долго незаживающих пролежней применяют водные настои и отвары цветков календулы, которые оказывают успокаивающее, ранозаживляющее и противовоспалительное действие.

Приготовление настоя: 2 ч. л. цветков календулы заливают 2 стаканами кипятка, настаивают 15 мин, процеживают. Принимают по 1/2 стакана 4 раза в день перед едой. Приготовленный настой также используют наружно для промывания нагноившихся пролежневых участков и пропитывания салфеток для повязок.

1.4 Профилактика

Конечно, лучше всего предотвратить образование пролежней. Нужно постоянно следить за кожей лежачего больного, чтобы она не подвергалась раздражению. При наличии признаков образования пролежней необходимо принять ряд мер.

Уменьшение давления в области поражения -- это самое важное, что вы можете сделать. В частности, нужно поворачивать лежачего больного с бока на бок, если пролежни появляются на спине. Рекомендуется ночью лежать на животе.

Это положение имеет ряд преимуществ:

· при положении на животе давление распределяется по всему телу;

· задняя сторона тела, испытывающая нагрузку днем при сидении, освобождается;

· утром пациент сам может легко обнаружить появление красных пятен на передней части тела;

· положение на животе предотвращает появление контрактур.

Под места костных выступов дополнительно подкладывают валики, например, мягкие подушки из пера или поролона. Под неподвижные конечности можно подложить мешочки, наполненные круглым зерном, например пшеном. Под крестец подкладывают резиновый круг.

Смысл применения разнообразных валиков и противопролежневых матрасов в том, что они увеличивают площадь соприкосновения тела с поверхностью, на которой лежит пациент, а значит, уменьшают давление на каждый участок тела, минимизируя нарушения кровообращения и таким образом снижая риск возникновения пролежней.

Уменьшение раздражения кожи

Уменьшение раздражения кожи -- с этой целью необходимо:

· стелить мягкое белье;

· исключить на белье пациента грубые швы, пуговицы, заплатки;

· регулярно и часто оправлять постель, чтобы под пациентом не было складок и мелких предметов;

· для ухода за кожей использовать низкоаллергенные проверенные средства, например детское мыло;

· избегать пахучих и ярких;

· чаще проводить туалет промежности, т. к. частицы кала и мочи являются сильными раздражителями;

· ни в коем случае не ограничивать в питье пациента с недержанием мочи, т. к. при недостатке жидкости повышается концентрация мочи, а соответственно и сила раздражения;

· коротко стричь ногти себе и пациенту: себе -- чтобы случайно не поцарапать пациента, а пациенту -- чтобы он не расчесывал кожу, т. к. при длительном лежании или сидении сдавленные участки зудят;

· следить за тем, чтобы пациент был одет и закрыт одеялом соответственно температурным условиям комнаты, так как при перегревании пациента усиливается потение и увеличивается риск развития пролежней.

В сидячем положении пролежни прежде всего развиваются в нижней часть крестца (на копчике), в области шва ягодиц и на седалищных костях. Поэтому всех пациентов обучают отжиматься руками каждые 10-15 мин, таким образом освобождая от нагрузки седалищные кости. Подножки в коляске должны быть отрегулированы таким образом, чтобы бедра получали опору до колен по всей длине.

Особую осторожность проявляют при смене подушек или обуви (особенно на каблуках). Если у человека, пользующегося инвалидной коляской, образовались пролежни в области ягодиц, его укладывают в постель на бок или на живот до заживления язв. Пациенту обеспечивают необходимую подвижность, чаще меняя положение тела. Если больной способен самостоятельно двигаться, он должен менять положение тела каждые 15 мин. При неспособности пациента к движению его положение меняют хотя бы через каждый час (если больной находится в кресле) или через каждые 2 ч (если он находится в постели).

Многие люди используют решетки для хранения яиц или овечью шкуру в качестве покрывала для матраца. Но, ни то ни другое не может уменьшить давление на кожу и предотвратить развитие пролежней. Необходим мягкий, но упругий матрас. Для этого подходит поролоновый матрас, толщина которого должна быть не менее 15 см. Ложе должно быть ровное, без бугорков и ямок. Можно приобрести специальный противо-пролежневый матрас, но даже при его наличии у больного все равно могут образовываться пролежни. Надувной матрац с насосом под кроватью гораздо удобнее.

Сначала пролежни обрабатывают физиологическим раствором. Затем на рану накладывается самоклеющаяся повязка из прозрачной пленки. Она остается на ране до четырех дней. Дело в том, что в организме образуются особые вещества, так называемые факторы роста. Они способствуют заживлению ран. Если менять повязку каждый день, то с кожи будут удаляться и эти вещества, до того как они успеют проявить свое действие. Герметическая повязка обеспечивает надежный контакт факторов роста с раной и ускоряет заживление.

Нельзя допускать загрязнения кожи, чрезмерной сухости и влажности, так как это понизит способность кожи к внешним воздействиям. Следует использовать обычную воду, мыло и мочалку из хлопчатобумажной ткани или натуральной губки, питательные и увлажняющие кремы, подсушивающие мази, присыпку. Если внимательно наблюдать за кожей, становится ясно, в какой момент что применять.

Общее правило такое: влажную кожу нужно подсушивать, а сухую -- увлажнять. Антибактериальное мыло не используют, т. к. вместе с вредными бактериями уничтожаются и полезные микроорганизмы, кожа после такого мыла не способна сопротивляться даже незначительной инфекции. Спиртосодержащие средства, такие как лосьоны и камфорный спирт, можно использовать только у пациентов с жирной кожей.

При мытье кожу в местах сдавления не трут. Чтобы не травмировать верхние слои кожи, употребляют мягкие губки и пользуются ими очень осторожно. При высушивании кожи ее не вытирают, а промакивают. Покрасневшие участки кожи ни в коем случае не массируют, но легкий регулярный массаж вокруг этих мест весьма желателен.

У людей, страдающих недержанием мочи, и лежачих больных вероятность возникновения пролежней в несколько раз выше, чем у обычных людей, так как моча и кал оказывают раздражающее влияние на кожу. Эти люди нуждаются в тщательном уходе за кожей. При уходе за ними используют средства, специально предназначенные для обмывания и протирания кожи в случае недержания мочи.

Обязательно также устраивают воздушные ванны для кожи.

Пациента в одиночку не подтягивают, не тащат и не выдергивают из-под него белье, особенно мокрое, не подпихивают под него судно. Для всего этого есть несложные приемы, основной смысл которых состоит в том, что больного надо сначала приподнять, а только потом двигать или подкладывать под него что-либо. Пациента не оставляют в неудобном положении, а слабых больных не усаживают с целью придать им полусидячее положение, т. к. их мышечной активности недостаточно, чтобы удержаться в этом положении, и они начинают сползать. Таких пациентов обеспечивают упором (любым приспособлением для упора) в ногах.

2. Практическая часть

2.1 Наблюдение из практики

Я проходила практику в ГУЗ «Карсунской РБ». Во время прохождения практики я проводила уход за кожей тяжелобольной пациентки во время лечения в стационаре.

1 этап сестринского процесса - обследование

Объективно: незначительные боли в области крестца, лопаток, потливость.

Субъективно: состояние пациента средней тяжести; положение в постели - пассивное; поверхность кожи не повреждена, отмечается ее покраснение в области крестца, лопаток, температура - 37.0, АД - 135/90,ЧДД - 18, пульс - 89.

2 этап сестринского процесса - диагностика

Сестринский диагноз: пролежни 1 стадии.

Проблемы пациента:

Настоящие: незначительная боль в области крестца, лопаток, потливость.

Приоритетные: покраснение поверхностей кожи.

Потенциальные: риск развития или усугубления имеющихся пролежней.

Краткосрочная цель: к седьмому дню гиперемия кожи уменьшится.

Долгосрочная цель: к моменту выписки больного из стационара состояние пациента будет удовлетворительное.

3 этап сестринского процесса - планирование ухода

Проведу текущую оценку риска развития пролежней не менее 1 раза в день (утром) по шкале Ватерлоу (см. приложение №1). Изменю положение тела пациента каждые 2 часа, включая ночь. Обработаю кожу спины салфеткой, смоченной теплой водой, камфорным спиртом или раствором уксуса. В течение дня обеспечу пациента употреблением жидкости не менее 1,5 л в сутки. Под места образования пролежней подкладываю ватно-марлевые круги или резиновые круги. Образовавшиеся пролежни обработаю кварцеванием, начиная с 1 - 2 мин и постепенно увеличивая время экспозиции до 5 - 7 мин. Мокрое и загрязненное постельное и нательное белье поменяю. При смене постельного и нательного белья слежу, чтобы на них в местах образования пролежней не было швов, заплаток, складок. Места покраснения кожи обрабатываю слабым раствором перманганата калия. Проведу контроль АД, ЧДД, пульс, температуру тела.

4 этап сестринского процесса - реализация плана

Провела текущую оценку риска развития пролежней не менее 1 раза в день (утром) по шкале Ватерлоу (см. приложение №1). Мокрое и загрязненное постельное и нательное белье поменяла (см. приложение №2). Места покраснения кожи обработала слабым раствором перманганата калия. Провела контроль АД, ЧДД, пульс, температуру тела (см. приложения №3-6).

5 этап сестринского процесса - оценка ухода

При своевременном уходе и лечении пролежней наступило улучшение состояния пациента

Заключение

Изучив сестринское обследование пациентов при пролежнях, можно сделать вывод, что работа медицинской сестры в лечении, реабилитации и уходе больных очень важна, потому что медицинская сестра рассказывает больному и его родственникам о правильном уходе, профилактике заболевания и его лечения для быстрого выздоровления пациента.

При правильном сестринском обследовании, постановке сестринского диагноза, при планировании ухода, осуществление сестринского ухода за пациентом с пролежнями - наступило улучшение состояния пациента.

Список литературы

1. Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Пролежни» (Приказ МЗ РФ № 123 от 17.04.2002).

2. Воробьев А.А., Цуриков Ю.М., Поройский С.В. Лечение пролежней у тяжелобольных пациентов // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН. - 2007.- №2. - С. 33-34.

3. Климиашвили А.Д. Диагностика, лечение и профилактика пролежней. // Амбулаторная хирургия. - 2007. - №3. - С. 64-68.

4. Климиашвили А.Д. Профилактика и лечение пролежней. // Медицина неотложных состояний. - 2007. - №5 (12). - С. 99-103.

5. Климиашвили А.Д. Профилактика и лечение пролежней. // Русский медицинский журнал. - 2004. - Т. 12, №12. - С. 40-45.

6. Петров С.В. Общая хирургия. - СПб.: Лань, 2007. - 672 с.

Приложение 1. Оценка риска развития пролежней по Ватерлоу

Телосложение: масса тела относительно роста	балл	Тип кожи	Балл	Пол, возраст, лет	Балл
Среднее Выше среднего Ожирение Ниже среднего	0 1 2 3	Здоровая Папирусная бумага Сухая Отечная Липкая (повышенная температура) Изменение цвета Трещины, пятна	0 1111 2 3	Мужской Женский 14-49 50-64 65-74 75-81 более 81	1 2 3 2 3 4 5
Особые факторы риска	балл	Недержание	Балл	Подвижность	Балл
Нарушение питания кожи, например, терминальная кахексия Сердечная недостаточность Болезни периферических сосудов Анемия Курение	8 5 5 2 1	Полный контроль/ через катетер Периодическое Через катетер/ недержание кала и мочи	2 3	Полная Беспокойный, суетливый Апатичный Ограниченная подвижность Инертный Прикованный к креслу	0 1 2 3 4 5
Аппетит	балл	Неврологические расстройства	Балл	Лекарственная терапия	Балл
Средний Плохой Питательный зонд/только жидкости Не через рот/ анорексия	0 1 2 3	Например, диабет, множественный склероз, инсульт, моторные/сенсорные, параплегия	от 4 до 6	Цито статические препараты Высокие дозы стероидов Противовоспалительные	4 4 4

Приложение 2. Смена постельного и нательного белья у тяжелобольного пациента

Продольный способ смены постельного белья тяжелобольному

1. Чистую простыню скатываю валиком по длине на 2/3.

2. Убираю одеяло, осторожно приподнимаю голову пациента и убираю подушки.

3. Поворачиваю пациента на бок от себя.

4. На освободившейся половине постели скатываю грязную простыню валиком к середине кровати (под пациента).

5. На освободившуюся часть кровати раскатываю подготовленную чистую простыню валиком к пациенту.

6. Поворачиваю пациента на другой бок лицом к себе.

7. Убираю грязную простыню с освободившейся части кровати, расправляю чистую, натягиваю и заправляю со всех сторон под матрас.

8. Укладываю пациента на спину, подкладываю подушки в чистых наволочках.

9. Сменяю пододеяльник, укрываю пациента одеялом.

Смена нательного белья у тяжелобольного пациента

· Установила доверительные отношения с пациентом, объяснила цель и ход манипуляции, получила его согласие.

· Вымыла, осушила руки.

· Приготовила все необходимое.

· Надела маску, перчатки.

· Приподняла верхнюю половину туловища пациента.

· Осторожно скатала грязную рубашку до затылка.

· Приподняла обе руки пациента и скатанную у шеи рубашку перевела через голову пациента.

· Затем сняла рукава. Если у пациента повреждена рука, то рубашку сначала снимаю со здоровой руки, а затем с больной.

· Положила грязную рубашку в клеенчатый мешок.

· Одеваю пациента в обратном порядке: вначале одела рукава (сначала на больную руку, затем на здоровую, если одна рука повреждена), потом перекинула рубашку через голову и расправила под телом пациента.

· Сняла перчатки, помыла руки.

Приложение 3. Измерение артериального давления

пролежень лечение уход

1. Усадить или уложить пациента в зависимости от его состояния

2. Обнажить руку пациента, расположив ее ладонью вверх, на уровне сердца

3. Подложить валик или кулак под локоть пациента

4. Наложить манжету тонометра на плечо пациента на 2-3 см выше локтевого сгиба (между манжеткой и рукой пациента должен свободно проходить палец)

5. Найти пальпаторно на локтевой аптерии пульсацию, приложить фонендоскоп

6. Соединить манжету с тонометром

7. Нагнетать постепенно воздух баллоном до исчезновения пульсации +20-30 мм ртутного столба сверх того

8. С помощью вентиля баллона снижать постепенно движение в манжетке, приоткрыв вентиль большим и указательным пальцами правой руки против часовой стрелки

9. Запомнить по шкале на тонометре появление первого тона - это систолическое давление

10. Отметить по шкале на тонометре прекращение последнего громкого тона, при постепенном снижении давления - это диастолическое давление.

11. Для получения точных результатов измерить давление 3 раза на разных руках

12. Взять минимальное значение А\Д и записать данные в лист динамического наблюдения

Приложение 4. Измерение пульса

1. Установить доверительные отношения. Проинформировала пациента о предстоящей процедуре. Получила согласие на процедуру.

2. Вымыть и осушить руки.

3. Придала пациенту удобное положение (сидя, лежа) и предложила расслабить руку, при этом кисть и предплечье не должны быть навесу.

4. Прижала II, III, IV пальцами лучевые артерии на обеих руках пациента (I палец должен находиться со стороны тыла кисти) и почувствовала пульсацию артерий.

5. Взяла часы или секундомер и исследовала пульсацию артерии (характеристики пульса).

6. Определила ритм пульса в течение 30 секунд.

7. Определила частоту пульса за 1 минуту.

8. Прижала артерию сильнее к лучевой кости и определила напряжение пульса.

9. Определила наполнение пульса (степень наполнения артерии кровью).

10. Определила величину пульса (по напряжению и наполнению пульса).

11. Сообщила пациенту результат исследования (частоту пульса).

12. Помогла пациенту занять удобное для него положение или предложила встать.

13. Вымыла руки.

14. Записала результаты исследования в температурный лист.

Приложение 5. Измерение ЧДД

Алгоритм:

Этапы	Обоснование
I. Подготовка к процедуре: Доброжелательно и уважительно представиться пациенту. Уточнить, как к нему обращаться.	Установление контакта с пациентом.
2. Предупредить пациента, что будет проведено исследование пульса.	Исключается возможность управления дыханием.
3. Получить согласие пациента на проведение процедуры.	Обеспечиваются права пациента на информацию.
4. Вымыть и осушить руки.	Обеспечение инфекционной безопасности
5. Попросить пациента или помочь ему удобно лечь (сесть) в постели, чтобы видеть верхнюю часть его грудной клетки и живота (эпигастральную область).	Для уточнения (определения) типа и ритма дыхания.
6. Определить тип и ритм дыхания.	Обеспечивается точность (достоверность) подсчета ЧДД.
II. Выполнение процедуры: Взять пациента за руку так, как для исследования пульса, наблюдать за экскурсией грудной клетки или за движениями эпигастральной области живота пациента. Считать дыхательные движения за 1 минуту. Примечание: если не удается наблюдать экскурсию грудной клетки, то положить руки (пациента и свою) на грудную клетку (у женщин) или на эпигастральную область (у мужчин), имитируя исследование пульса (продолжая держать руку за запястье)	Определение ЧДД
8. Зафиксировать результат на бумаге и перенести данные в лист сестринского наблюдения или температурный лист.	Обеспечение контроля за состоянием органов дыхания и сердечно-сосудистой системы.
III. Окончание процедуры: Вымыть и осушить руки.	Обеспечение инфекционной безопасности.

Приложение 6. Измерение температуры тела

Алгоритм:

Этапы	Обоснование
I. Подготовка к манипуляции. 1. Приготовить все необходимое. 1.1.Приготовить сухой чистый термометр: проверить его целостность, при необходимости - протереть насухо чистой салфеткой. 2. Осмотреть кожу в подмышечной области (при наличии гиперемии, местных воспалительных процессов нельзя проводить измерение температуры, т. к. показания термометра будут выше, чем температура тела). 3. Проинформировать пациента о целях и ходе предстоящей манипуляции и получить его согласие. 4. Вымыть и осушить руки, надеть перчатки. 5. Полотенцем пациента (или салфеткой) осушить подмышечную область. II. Выполнение манипуляции. 6.Посмотреть показания термометра и встряхнуть его так, чтобы ртутный столбик опустился в резервуар ниже 35є С. 7. Расположить резервуар термометра в подмышечную впадину так, чтобы он полностью соприкасался с кожей (пациент должен прижать плечо к грудной клетке). Примечание: обратите внимание, чтобы между термометром и телом пациента не было белья. 8. Время измерения температуры - 10 минут. 9. Извлечь термометр, посмотреть его показания. III. Окончание манипуляции. 10. Сообщить пациенту показания термометра. 11. Встряхнуть термометр, чтобы ртутный столбик погрузился в резервуар. Погрузить термометр в дезраствор. 12. Снять перчатки, погрузить их в дезраствор. 13. Вымыть и осушить руки. 14. Результаты термометрии занести в температурный лист (и в сестринскую историю болезни).	Эффективное проведение манипуляции. Объективность результатов обследования. Право пациента на информацию и его участие в манипуляции. Инфекционная безопасность. Объективность результатов обследования. Достоверность результата измерения температуры. Для получения достоверного результата. Достоверность результата. Оценка результата обследования. Право пациента на информацию. Профилактика ВБИ. Профилактика ВБИ. Устранение химического воздействия талька на кожу. Обеспечение преемственности в сестринском уходе. Информация для лечащего врача.

Приложение 7. Карта сестринского осмотра

ОГБПОУ «Карсунский медицинский техникум имени В.В. Тихомирова»

КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

________________________________________(ФИО пациента, возраст)

Ф.И.О. __________________________

Выполнено студентом группы:_____

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Дата и время поступления _____________________________________

Дата и время выписки_________________________________________

Ф.И.О._______________________________________________________

Пол _______ Возраст ________

Постоянное место жительства__________________________________

Адрес родственников и № телефона_____________________________

Образование _________________________________________________

Место работы, профессия или должность родителей

Инвалидность ________________________________________________

(есть, нет. род и группа инвалидности)

Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет,

через ____ часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

Врачебный диагноз:

основное заболевание _________________________________________

осложнения___________________________________________________

ЖАЛОБЫ в настоящее время

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

* Кашель: есть/нет;

§ сухой или с мокротой;

§ время появления кашля: утро, вечер, ночь;

§ постоянный или периодами;

§ связан с определенным положением тела (указать каким) _____________, с приемом пищи, с резкими запахами, изменением температуры окружающей среды.

* Мокрота:

§ количество - до 50 мл, 50 - 100 мл, более 100 мл;

§ откашливается: легко, с трудом, в каком положении отходит лучше

§ характер и цвет мокроты: слизистая, гнойная, «ржавая», вязкая, густая, жидкая, стекловидная, пенистая розовая;

§ запах мокроты: есть/нет.

* Кровохарканье: есть/нет;

§ прожилки или чистая кровь;

§ цвет крови (алая или темная);

§ частота: несколько раз в день, ежедневно, несколько раз в неделю;

* Боли в груди или спине: есть/нет;

§ характер боли: тупая, острая, ноющая, колющая, другая;

§ Локализация __________________________________________;

§ связь: с дыханием, физическим напряжением, кашлем, изменением положения тела;

§ иррадиация боли (указать куда) ___________________________

§ что облегчает боль ____________________________________;

§ усиливается ли боль:

при надавливании на грудную клетку,

при наклонах туловища в разные стороны,

при глубоком дыхании,

при положении на правом/левом боку.

* Одышка: есть/нет;

§ постоянная, в покое, при физическом напряжении, ходьбе, в зависимости от положения тела в постели, при разговоре

§ характер одышки -- инспираторная, экспираторная, смешанная;

* Приступы удушья: есть/нет;

§ связь с физической нагрузкой (в покое, при ходьбе, при подъеме по лестнице);

§ с различными запахами (указать какими) ,

§ длительность ______;

§ сопровождается: кашлем сухим или с мокротой, клокочущими или громкими свистящими хрипами;

§ поведение и положение больного во время приступа;

§ эффективность применяемой терапии (какой именно).

СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ

* Боли в области сердца: есть/нет;

§ постоянные или приступами;

§ локализация: загрудинные, в предсердечной области, в области верхушечного толчка, иррадиация (указать куда)_______________________,

§ характер: ноющие, колющие, сжимающие, тупые, давящие, другие

§ -сопровождаются ощущением тоски и страха, слабостью, холодным потом, головокружением, _______________________________________

§ интенсивность (указать какая) _____________________________

§ продолжительность-до 5 мин., 5-15 мин, более 15 минут;

§ частота болевых приступов - несколько раз в день, в неделю, в месяц,

§ возникает: при физическом напряжении, волнении, во время сна, в покое, при приеме пищи, при смене температуры окружающей среды;

§ поведение и положение больного во время приступа болей

§ болевой приступ облегчает (указать что) ______________________

* Сердцебиение, перебои: есть/нет;

§ постоянное, приступами;

§ интенсивность _________________________________________,

§ длительность - несколько минут, до часа, несколько часов;

§ частота - несколько раз в день, в неделю, в месяц;

§ * возникает при физическом напряжении, в покое, при перемене положения тела, при волнении, приеме пищи, изменении температуры окружающей среды;

§ сопровождается: одышкой, болями в сердце, страхом, общим дискомфортом;

§ снимается - самостоятельно, при приеме лекарственных средств (каких);

* Наличие перемежающейся хромоты, онемения, чувства «ползания мурашек»;

* Отеки: есть/нет;

§ локализация __________________________________________

§ время их появления (к вечеру, утром).

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

* Аппетит: хороший, пониженный, повышенный, извращенный, отвращение к пище

* Прием пищи (отметить): ___________

§ способен самостоятельно пользоваться всеми необходимыми столовыми приборами;

§ частично нуждается в помощи, например, при разрезании пищи

§ полностью зависим от окружающих (необходимо кормление с посторонней помощью).

* Насыщаемость: обычная, быстрая, постоянное ощущение голода.

* Жажда: есть/ нет

§ выпивает жидкости за сутки - до 2 литров, 2-3 литра, более 3 литров.

* Сухость во рту: есть/ нет.

* Слюноотделение: нормальное / гиперсаливация.

* Привкус во рту: кислый, горький, металлический, сладковатый, притупление или потеря вкусовых ощущений.

* Запах изо рта: есть/ нет (указать какой),

* Глотание и прохождение пищи: болезненное, затрудненное.

* Какая пища не проходит (указать)._____________________________

* Отрыжка, есть/ нет

§ воздухом, пищей, желудочным содержимым.

* Изжога: есть/ нет;

§ связь с приемом и видом пищи: есть/ нет;

§ что облегчает изжогу (указать) ________________________________

* Тошнота: есть/ нет,

§ зависимость от приема пищи и ее характера: да/ нет.

* Рвота: есть/ нет;

* натощак, после приема пищи,

* облегчает самочувствие больного: да/ нет;

* характер рвотных масс

· съеденной пищей,

· съеденной накануне пищей,

· желчью,

· цвета «кофейной гущи»,

· с примесью свежей крови.

* Боли в животе: есть/ нет;

§ локализация________________________________________________

§ иррадиация________________________________________________

§ обстоятельства возникновения: до еды, после еды, ночные боли,

§ облегчает боль: прием пищи, рвота, прием медикаментов, тепло;

§ зависимость от приема и характера пищи: да/' нет;

§ характер боли: острая, тупая, ноющая, в виде приступов пли постепенно нарастающая,

§ длительность _________, чем сопровождаются __________________

* Распирание и тяжесть в подложечной и других областях: есть/ нет.

* Вздутие живота: есть/ нет.

* Отхождение газов: есть/ нет.

* Урчание в животе: есть/ нет.

* Стул:

§ регулярный, нерегулярный,

§ самостоятельный, затрудненный, после каких-либо мероприятий (клизмы, слабительные);

§ запоры: есть/.нет, сколько дней.

§ поносы: есть/ нет, частота стула в сутки;

§ бывают ли боли при акте дефекации, да/ нет;

§ характер каловых масс (жидкие, водянистые, кашицеобразные, типа рисового отвара);

§ цвет и запах кала _____________________________________

§ примеси: слизь, кровь, гной, остатки не переваренной пищи, глисты, нет;

§ выделение крови (перед дефекацией, во время или в конце ее).

* Возможность самообслуживания при дефекации (отметить):_______

§ не нуждается в помощи,

§ частично нуждается в помощи (при использовании клизмы, свечей);

§ постоянно нуждается в помощи в связи с грубым нарушением тазовых функций

· Жжение, зуд, боли в области заднего прохода: есть/нет.

СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

* Боли в поясничной области: есть/нет;

§ характер: тупые, острые, приступообразные;

§ иррадиация_______________________________________________

§ длительность______________________________________________

§ причина возникновения или усиления_________________________

§ облегчает боли (указать что) _________________________________

* Мочеиспускание:

§ не нарушено, нарушено (прерывистое, непроизвольное);

§ дизурические явления: есть/ нет;

§ резь, жжение, боли во время мочеиспускания, (в начале, в конце, во время акта);

§ частота мочеиспускания

§ ночное мочеиспускание: есть/ нет;

§ количество мочи за сутки; до 400 мл, 400-700 мл, до 2 л, более 2 л;

§ цвет мочи: нормальный, темный, цвета «мясных помоев», пива, наличие крови;

§ прозрачность: прозрачная, мутная.

* Возможность самообслуживания при мочеиспускании (отметить):

§ не нуждается в помощи,

§ частично нуждается в помощи (при использовании катетера);

§ постоянно нуждается в помощи в связи с грубым нарушением тазовых функций

ПОЛОВАЯ СИСТЕМА

* Молочные железы: нагрубание, болезненность, молозиво, наличие уплотнения.

* Влагалищные выделения: есть/нет

§ характер: гнойные, гноевидные, творожистые, пенистые, кровянистые

* Боли внизу живота: есть/нет.

§ характер: тянущие, ноющие, схваткообразные, острые, тупые, кинжальные;

§ возникают, усиливаются: в покое, при движении.

* Нарушение менструальной функции;

§ менструации: болезненные, обильные, продолжительные, редкие, скудные,

§ регулярность: регулярные,; нерегулярные;

* Маточные кровотечения: есть/нет.

* Жжение, зуд, неприятные ощущения во влагалище: есть/нет.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

* Изменение роста: есть/ нет.

* Нарушение веса: ожирение, истощение, нет.

* Изменение кожи: чрезмерная потливость или сухость, огрубение ее, появление багровых кожных рубцов, гнойничковые образования.

* Менструальный цикл: нарушен/ нет.

* Половое влечение: нарушено, не нарушено.

* Волосяной покров: избыточное оволосение, появление его на несвойственных данному полу местах, выпадение волос.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

* Головная боль: есть/ нет.

* локализация______________________________________

* время возникновения__________________________________________

* характер: острая, тупая, распирающая, сжимающая, другая__________

интенсивность________________________________________________

§ продолжительность_________________________________________

§ сопутствующие симптомы: шум в голове, рвота на высоте головной боли, боли в лице, другие ______________________________________

§ условия появления_______________________________________

* Тошнота и рвота, связанные с головной болью есть/нет: приносящие облегчение, не приносящие облегчения.

* Расстройства обоняния: есть/нет:

* отсутствует: справа, слева, двухсторонние нарушения,

* снижено: справа, слева, двухсторонние нарушения;

* повышено; справа, слева, двухсторонние нарушения;

* извращено: справа, слева, двухсторонние нарушения *Расстройства зрения есть/нет:

§ острота зрения справа ___ слева _______;

§ цветоощущение нарушено/не нарушено;

* двоение в глазах есть/нет;

другое________________________________________________________

* Боль в лице есть/нет:

§ локализация________________________________________________

§ время возникновения

§ характер: острая, тупая, распирающая, сжимающая, другая

§ интенсивность ______________________________________

§ продолжительность_________________________________________

§ сопутствующие симптомы: шум в голове, слезотечение, другие

§ условия появления ________________________________________

§ чем облегчается или снимается _______________________________

§ лекарственные препараты снимающие боль__________________

* Нарушения вкуса есть/нет:

* отсутствует: справа, слева, двухсторонние нарушения,

* снижено: справа, слева, двухсторонние нарушения;

* повышено: справа, слева, двухсторонние нарушения;

* извращено: справа, слева, двухсторонние нарушения;

* Асимметрия лица есть/ нет.

* Нарушения слуха есть/нет

* отсутствует: справа, слева, двухсторонние нарушения,

* снижено: справа, слева, двухсторонние нарушения,

* повышено: справа, слева, двухсторонние нарушения;

* извращено: справа, слева, двухсторонние нарушения;

* звон, шумы в ухе: справа, слева, двухсторонние нарушения;

* слуховой аппарат используется/ нет

* Расстройства глотания есть/нет:

§ поперхивание жидкой пищей,

§ поперхивание твердой пищей,

§ невозможность глотания.

* Головокружение: есть/ нет;

* характер: постоянное, периодическое;

* вращение предметов: есть/ нет;

* продолжительность__________________________________________

* условия появления __________________________

сопутствующие симптомы: шаткость, тошнота, рвота, другие

§ Чем облегчается или снимается

* Нарушение устойчивости есть/нет: сидя, при попытке встать из любого положения, вставание из положения лежа, при стоянии, при поворотах, при наклонах, при ходьбе.

* Нарушение координации: есть/нет

* при движении;

* в положении стоя;

* при сложных и точных движениях.

* Нарушения походки есть/нет/ неустойчивость при ходьбе; скованность, трудность начала движения, отклонение от линии движений, покачивание, затруднения поворотов.

* Слабость в конечностях: есть/ нет

* локализация_____________________________________

* степень двигательного нарушения: легкое, умеренное, выраженное, грубое, полное отсутствие мышечного напряжения при движении;

* наличие атрофии (описать) _______________________________

* объем движений в парализованных конечностях активный________

* объем движений в парализованных конечностях пассивный______

* Боли в парализованных конечностях: есть/ нет;

* характер: ___________________________________________________

§ интенсивность ____________________________________

§ локализация ____________________________________________

§ время возникновения _________________________________

§ продолжительность_________________________________________

§ сопутствующие симптомы ___________________________

§ условия появления _____________________________________

* Нарушение чувствительности в конечностях: есть/ нет;

§ характер; снижение, повышение, чувство мурашек, другое

§ локализация _____________________________________________

* Наличие припадков, судорог;

§ характер ____________________________________________

§ локализация ______________________________________________

§ время возникновения ______________________________

§ продолжительность_________________________________

§ сопутствующие симптомы: шум в голове, другие_______________

§ предвестники есть/нет,

§ условия появления_______________________________________

§ лекарственные препараты______________________________

* Нарушение речи есть/ нет:

* невнятная речь,

* невозможность говорить;

невозможность понимать сказанное.

* Сон:

* нарушен, не нарушен

- характер нарушения: затрудненное засыпание, поверхностный сон с частыми пробуждениями, сонливость, раннее пробуждение,

ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

* Боли в конечностях: есть/ нет;

* характер: _____________________________________________

§ интенсивность______________________________________________

§ локализация________________________________________________

§ время возникновения ______________________________________

§ продолжительность_________________________________________

§ Сопутствующие симптомы _________________________________

§ условия появления ________________________________________

* Боли в суставах: есть/ нет, локализация _________________________

§ связь: с физической нагрузкой, с переменой погоды.____________

§ время появления болей: в покое, ночью.________________________

§ припухлость суставов: есть/ нет, локализация__________________

§ покраснение суставов: есть/ нет, локализация.__________________

§ затруднение при движении в суставах (сгибание, разгибание): есть/ нет, локализация

§ скованность по утрам: есть/ нет.______________________________

* Боли и затруднения при движении в позвоночнике: есть/ нет.

* Возможность самообслуживания (отметить):_____________________

§ Одевание:

· не нуждается в посторонней помощи;

· частично нуждается в помощи, например, при одевании обуви, застегивании пуговиц и т.д.;

· полностью нуждается в посторонней помощи.___________________

§ Вставание с постели:

· не нуждается в помощи;

· нуждается в наблюдении или минимальной поддержке;

· может сесть в постели, но для того, чтобы встать, нужна существенная поддержка,

· не способен встать с постели даже с посторонней помощью.

§ Передвижение

· может без посторонней помощи передвигаться на расстояния до 500м,

· может передвигаться с посторонней помощью в пределах 500 м;

· может передвигаться с помощью инвалидной коляски;

· не способен к передвижению.

§ Подъем по лестнице:

· не нуждается в помощи;

· нуждается в наблюдении или поддержке;

· не способен подниматься по лестнице даже с поддержкой.

§ Посещение туалета:

· не нуждается в помощи;

· частично нуждаюсь в помощи (удержание равновесия, использование туалетной бумаги, снятие и одевание брюк и т.д.)

· нуждается в использовании судна, утки.

ЛИХОРАДКА

Повышение температуры тела: есть/ нет, указать какая______________

в какое время суток (утро, день, ночь)

длительность лихорадочного периода ____________________________

ознобы; есть/нет;

потоотделение: есть/нет.

Что снижает температуру______________________________________

ЖАЛОБЫ ОБЩЕГО ХАРАКТЕРА

* Недомогание, слабость, утомляемость, снижение работоспособности, похудание, снижение аппетита.

* При подозрении на аллергическое заболевание собирается аллергологический анамнез по следующей схеме:

* Жалобы, обычно встречающиеся при аллергических состояниях:

· жжение, зуд кожи и слизистых;

· высыпания на коже различного характера;

· внезапный отек каких-либо частей тела;

· зуд в носу, приступы чихания, затруднение глубокого дыхания через нос, заложенность носа (дыхание через нос невозможно), внезапный насморк с водянистыми выделениями;

· ощущение напряжения глаз, слезотечение, светобоязнь;

· боли в мышцах и суставах;

· отсутствие ощущения глубины вдоха,

· чувство временного затруднения дыхания в покое, приступы удушья;

· ощущение пульсации в различных частях тела (в висках при легком их сдавливании, в голове, в конечностях),

· сердцебиение,

· ощущение дискомфорта в эпигастрии, внезапный метеоризм, отрыжка воздухом, приступообразные боли в животе,

· внезапная тошнота, рвота, понос, запоры, связанные с определенной пищей;

· приступы полиурии;

· чувство тяжести в голове, головная боль, мигрень;

· нарушение сна;

· повышение температуры, не связанное с простудой или инфекцией.

* Влияние на заболевание или его обострение:

* факторов окружающей среды: времени года, суток, метеорологических факторов, сырости, охлаждения, перегревания на солнце, купания;

* физической нагрузки, отрицательных эмоций, нервного перенапряжения, профессиональных вредностей (каких), определенного места (дома, на работе и т. д.);

* различной пищи: мяса, рыбы, грибов, яиц, молока, масла, ягод, плодов, овощей, хлебных злаков, хлеба и мучных изделий, орехов, пива, вина, других алкогольных напитков, чая, кофе, какао и др. продуктов;

* разных запахов, цветов, пыльцы трав, деревьев, сена;

* контакта с шерстью, волосами, перхотью животных, перьями птиц, с домашней пылью, мебелью, коврами, книгами, одеждой, постельными принадлежностями, аквариумом,

* беременности, менструации, кормления ребенка.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Начинается с момента появления первых симптомов настоящего заболевания и заканчивается началом сестринского обследования

* Когда впервые заболел_______________________________________

* С чем связывает больной свое заболевание______________________

* Предшествовали ли началу заболевания психические травмы, физическое или умственное переутомление, недостаточный сон, инфекции, интоксикации, переохлаждения и др.

* Начало заболевания - острое, или постепенное.

* Первые симптомы:____________________ _______________

* Через какое время после начала заболевания впервые обратился за медицинской помощью __________________________________________

* Когда (и какая) была оказана первая помощь, ее эффект __________

* Подробно, в хронологической последовательности, описать динамику начальных симптомов заболевания, появление новых симптомов и дальнейшее их развитие до момента настоящего обследования больного

* Описать мероприятия диагностического и лечебного характера и их результаты от момента первого обращения за медицинской помощью до настоящего обследования больного по возможности используются амбулаторная карта и другие документы (выписываются кратко основные, отражающие патологию)_____________________________________________

* Трудоспособность за период настоящего заболевания

* Психические переживания в связи с болезнью (отношение больного к болезни на разных этапах и внутренняя (субъективная) картина болезни)

* Психологическая ситуация в связи с болезнью: влияние болезни на взаимоотношения.

· в семье _________________________________________

· на службе _________________________________________

· с окружающими больными медицинским персоналом, __________

· врачом ___________________________________

* Отношение больного к обследованиям, манипуляциям, процедурам

* Перенесенные аллергические заболевания больного и его родственников: бронхиальная астма, крапивница, отек Квинке, поллинозы, аллергическая ринопатия, мигрень, экзема, дерматит, сывороточная болезнь, анафилактический шок, ложный круп, экссудативный диатез.

* Реакции больного:

· на введение лекарств, вакцин, сывороток (каких)_______________

· возникновение инфильтратов после инъекции лекарств; _______

· на контакты с химическими веществами (какими)_______________

· косметическими средствами, средствами от насекомых и т. д.;_____

· на укусы пчел, комаров, блох, клопов и др. насекомых и т.д. ______

* Эффекты от применения антигистаминных и десенсибилизирующих средств, глюкокортикоидных гормонов:________________________________

* Наличие у больного очагов инфекции в настоящее время: кариес, хронический тонзиллит, хронический холецистит и др.__________________

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

* Место рождения____________________________________________

...