Сестринский уход за пролежнями различной тяжести

* Ребенок от___________ беременности, ___________ родов

* Исходы предыдущей беременности____________________________

* Как протекала беременность__________________________________

* Как протекали роды_________________________________________

* Ребенок родился с массой тела_______, длиной тела _______________

* Закричал сразу: да, нет

* Оценка по шкале АПГАР при рождении _________ баллов

* Нервно-психическое развитие до 1 года________________________

* Вскармливание до 1 года : естественное, искусственное

* Применяли смеси ___________________________________________

* Схема введения прикорма _____________________________________

* Проф. Прививки : по возрасту, не проводились

* Причины мед. отводов________________________________________

* Посещал ДДУ: да, нет

* Проводилось закаливание: да, нет

* Методы закаливания_________________________________________

* Бытовые условия:

жилплощадь: благоустроенная/неблагоустроенная,____ этаж, ___ кв. м,

количество проживающих на ней лиц ________, жилье: теплое, холодное, сырое;

* Численность семьи _____, обеспеченность: ниже прожиточного минимума, на уровне прожиточного минимума, средний доход, высокий.

* наличие в семье других членов, требующих внимания, заботы (дети, инвалиды, хронические больные): есть/нет. ____________________________

* Характер питания:

· питается: дома, в столовой;

· регулярно/не регулярно, частота ____ раз в день;

· характер принимаемой пищи:_______________________________

* Пребывание на воздухе ___________.

* Физическая активность: менее 30 мин в день, более 30 мин.

* Занятия физкультурой и спортом: да/нет,

* Перенесенные ранее заболевания травмы _______________________

· операции__________________________________________________

· осложнения _____________________________________________ Перенесенные инфекционные заболевания______________________________

туберкулез, болезнь Боткина, сифилис. __________________________

* Соблюдение правил личной гигиены: баня, смена белья и прочее (отметить):

персональный туалет (умывание лица, причесывание, чистка зубов, бритье): не нуждается в помощи; нуждается в помощи.

прием ванны: без посторонней помощи; нуждается в посторонней помощи.

* Каким профилактическим прививкам подвергался, когда и сколько раз _____________________________________________

* Болезни ближайших родственников (наследственность):__________

* Переливалась ли ранее кровь или кровезаменители _________

и были ли реакции на переливание ____________________

* Религиозный статус: христианин, буддист, мусульманин, неверующий.

* Прочие сведения -- в зависимости от характера заболевания и личности больного _______________________________________________

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

ФИЗИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

* Оценка состояния: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое;

* Оценка сознания: ясное, оглушенное, сопор, кома; ориентирован - дезориентирован;

* Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное;

* Критика к своему состоянию: правильно оценивает свое состояние, недооценивает, переоценивает;

* Нарушение речи: нет/есть: невозможность/трудность говорить при сохранение понимания обращенной речи (афазия моторная); невозможность/трудность понимания обращенной речи при сохранении возможности говорить (афазия сенсорная), невозможность/ трудность называть предметы сохранение понимания обращенной речи (афазия моторная); смешанная афазия; отсутствие голоса; заикание; косноязычие; врожденная немота.

* Телосложение: правильное, неправильное;

* Рост__________ Вес_________

* Тип конституции: нормостенический, астенический, гиперстенический.

КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ, ПОДКОЖНО-ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА, ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА

* Состояние кожи:

* цвет: розовые, синюшные, бледные, красные, мраморные, другие_________________

* тургор; нормальный, снижен;

* влажность: нормальная, повышенная, сниженная;

* сыпь_______________________________________________________

* пролежни (их описание)______________________________________

* дефекты (локализация, описание)

* Видимые слизистые:

§ цвет: розовые, бледные, красные, бордовые, синюшные;

§ влажность: сухие, влажные;

§ сыпь ______________________________________________________

* Особенности придатков кожи (ногти, волосы): (при патологии описать) G

* Жировая клетчатка:

§ наличие отеков: есть /нет;

§ характер___________________________________________________

§ локализация ___________________________________________

* Лимфоузлы:

§ локализация увеличенных л/у ________________________

§ величина: до 1 см, 1-2 см, 2-3 см, более 3 см;

§ консистенция: эластичная, плотная, размягченная;

§ болезненность при пальпации: есть/нет.

КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА

* Скелет:

§ Деформация: есть/нет;

§ Деформация позвоночника: есть/ нет;

§ Отсутствие конечностей (описать): _____________

§ Наличие протезов: есть/нет.

* Суставы:

§ Деформация: есть/нет;

§ Движения в суставах: в полном объеме, ограничены;

§ мышечные контрактуры (описать)_________________________

§ суставные контрактуры (описать) _________________________

§ Болезненность при пальпации: есть/нет (локализация)

* Тонус мышц: нормальный, снижен, отсутствует, повышен.

* Мышечная сила: достаточная, снижена, отсутствует.

§ локализация: все мышечные группы, одной половины тела, в руках, в одной руке, в ногах, в одной ноге,

* Наличие скелетного вытяжения, гипсовых повязок, остеосинтеза:

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

* Дыхание через нос: свободное, затруднено.

* Перкуссия придаточных пазух: болезненна, безболезненна

* Изменение голоса: есть/нет.

* ЧДД _____в мин.

* Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная.

* Характер дыхания: глубокое, поверхностное, ритмичное, патологическое.

* Окружность грудной клетки:

§ В покое ____см; на вдохе _____см; на выдохе ____см;

§ Экскурсия грудной клетки ___________ см;

* Аускультация легких: дыхание везикулярное, бронхиальное, жесткое, ослабленное (описать где) _______________________________________

* Наличие шумов, хрипов: (описать) ____________________________

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

* Наличие видимых извитых височных артерий: есть/нет.

* Наличие расширенных вен голени: есть/нет.

* Пульс:

§ Частота: _____________в мин.

§ Симметричность: есть/нет;

§ Ритмичный - аритмичный;

§ Наполнение: хорошее, слабое;

* Артериальное давление на обеих руках: правой ___ левой ___ мм/рт.ст.

* Область сердца: изменена, не изменена.

* Видимая пульсация: есть/нет

* Аускультация:

§ Тоны ясные, приглушенные,

§ Сердцебиение: ритмичное, аритмичное.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

* Слизистые полости рта:

§ цвет: розовые, бледные, красные, бордовые, синюшные,

§ влажность: сухие, влажные;

§ высыпания: есть/нет,

* Зубы: (описать)______________________________________________

* Живот: Участвует в акте дыхания: равномерно, неравномерно;

§ Симметричный /нет;

§ Наличие расширенных вен передний брюшной стенки: есть/нет;

§ Увеличение в объеме: есть/нет.

* Поверхностная пальпация: безболезненна, болезненна.

· Симптомы раздражения брюшины: есть/нет.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

* Поколачивание по поясничной области: болезненно, безболезненно.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

* Видимое увеличение щитовидной железы: есть/нет.

· Экзофтальм: есть/нет.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

* Менингеальные знаки: есть/нет.

* Зрачковые рефлексы: живые, вялые, отсутствуют, разная величина зрачков.

* Нарушение походки: нет/есть.

* Чувствительность: сохранена, снижена, отсутствует, повышена.

* Координация движений.

· Пальценосовая проба: выполняет уверенно, мимопопадание, интенсивное дрожание,

· Проба Ромберга; устойчив, отклонение вправо, влево

* Вегетативная нервная система:

· Ладони, стопы: потливость, сухость;

· Микроклимат, вызывающий ухудшение самочувствия: душный, теплый, холодный, влажный, наличие резких запахов, нет.

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС ПАЦИЕНТА

* Настроение: ровное приподнятое, пониженное, тоскливое, легко меняющееся

* Поведение: соответствующее ситуации, несоответствующее ситуации, спокойное, суетливое, агрессивное, возбужденное, растерянное.

* Интерес к познанию окружающего: сохранен, снижен, отсутствует.

* Способность самостоятельно спланировать, осуществить и проконтролировать свой день:

сохранена, не сохранена.

* Жизненная активность: обычная, повышена, понижена, отсутствует

* Способность сосредоточить внимание сохранена, снижена, отсутствует.

* Легкость переключения внимания: присутствует, отсутствует.

* Особенности внимания: нормальное, рассеянное, легко отвлекаемое, легко истощаемое.

* Особенности восприятия:

· Чувствительность к происходящему: обычная, повышенная, пониженная, отсутствует

· Искажение восприятия: присутствует, отсутствует.

* Особенности памяти:

· Способность к запоминанию: сохранена, снижена, повышена

· Способность к воспроизведению полученной информации, сохранена, снижена, повышена

* Особенности мышления:

· Вид мышления: конкретное, абстрактное, теоретическое.

· Наличие расстройств мышления по содержанию: навязчивые идеи, сверхценные идеи, бред

* Особенности сознание:

· Нарушения ориентировки во времени, присутствуют, отсутствуют, изменена.

· Нарушения в собственной личности: присутствуют, отсутствуют, изменена.

· Нарушения в пространстве: присутствуют, отсутствуют, изменена.

* Особенности эмоций:

* Преобладание эмоционального настроя: положительного, отрицательного.

* Неустойчивость эмоционального состояния: присутствует, отсутствует.

* Особенности эмоционального реагирования: бурное проявление эмоций, спокойное проявление, скупость эмоционального реагирования.

* Волевая активность: сохранена, отсутствует, повышена, понижена.

* Двигательная активность: повышена, снижена, наличие суетливости, импульсивности, заторможенности.

* Речевая активность: повышена, понижена.

· Особенности речи пациента: на уровне понимания смысла текста и простых понятий,__________________________________________________

· На уровне оперирования сложными терминами и понятиями_____________

* Умственная работоспособность и темп умственной деятельности:

· Способность сосредоточенно работать в течение 20-30 минут: присутствует, отсутствует.

· Способность удовлетворительно работать в течение всего дня: присутствует, отсутствует.

* Особенности общения и поведения:

· Отношение к другим пациентам: положительное, отрицательное, безразличное.

· Желание вступать в контакт с другими людьми: отсутствует, присутствует, снижено значительно, снижено умеренно.

* Соблюдение этических социальных норм:

· Принятие и выполнение общественно приемлемых норм поведения: да/нет

· Соблюдение режима: отделения; да/нет

* Особенности поведения пациента: уравновешен, неуравновешен, возбужден, не сдержан, сдержан.

* Особенности мотивационно-личностной сферы:

· Стремление к выздоровлению: выражено, не выражено.

* Отношения с родственниками: хорошие, конфликтные, напряженные, отсутствуют

ОСНОВНЫЕ ЖИЗНЕННО-ВАЖНЫЕ ПОТРЕБНОСТИ

1. Дышать.

2. Есть.

3. Пить.

4. Выделять.

5. Спать, отдыхать.

6. Быть чистым.

7. Одеваться, раздеваться.

8. Поддерживать температуру.

9. Двигаться.

10. Общаться.

11. Поддерживать состояние, или быть здоровым.

12. Избегать опасности.

13. Иметь жизненные ценности.

14. Играть, учиться, работать.

потребности	Нарушение потребности по данным обследования
	субъективного	объективного
Дышать	одышка кашель боль в грудной клетке	цианоз (синюшность) затруднение дыхания через нос изменение частоты, ритма или глубины дыхания лихорадка
Есть, пить	нарушение аппетита отрыжка . тошнота рвота боли в животе злоупотребление алкоголем отсутствие зубов, ' кариозные зубы жажда сухость во рту	запах изо рта наличие кариозных зубов рвота во время обследования сухость кожи и слизистых
Выделять	понос запор вздутие живота нарушение мочеиспускания и мочеобразования отсутствие мочи малое количество мочи увеличенное количество мочи частое болезненное мочеиспускание отеки	отеки явные; отеки скрытые; изменение характера стула; сухость кожи, снижение упругости и эластичности кожи, окраска кожи; изменение количества мочи; визуальное изменение мочи.
Спать	Бессонница нарушение сна прерывистый сон сонливость засыпание под утро	выражение лица (усталость, утомленность, потухший взгляд, бедная мимика) зевота
Быть чистым	кожный зуд боль и жжение в области естественных складок	Изменение кожи в области естественных складок гиперемия нарушение целостности сыпь на коже, расчесы неприятный запах неприятный запах изо рта грязное белье неухоженные ногти сальные волосы
Одеваться, раздеваться	Невозможно самостоятельно раздеться или одеться боль при движении паралич конечностей резкая слабость психические расстройства	пациент не может самостоятельно одеться или раздеться одежда пациента не соответствует размеру (мала или велика), что затрудняет движение одежда не соответствует сезону (отсутствие теплой зимней одежды)
Поддерживать температуру тела	озноб потливость чувство жара головная боль ломота в теле, суставах сухость во рту	гиперемия лица появление "гусиной кожи" горячая на ощупь кожа сухость кожи и слизистых трещины на губах изменение температуры тела учащение пульса и ЧДД влажная кожа отклонение в температурном режиме помещений
Двигаться	невозможность или ограничение двигательной активности в связи с: болью слабостью отсутствием конечности наличием параличей расстройством психической деятельности.	болезненность при движении изменения в области суставов, гиперемия местное повышение температуры пассивное положение в кровати отсутствие конечности
Общаться	желание или нежелание пациента общаться с окружающим миром: родственники медперсонал соседи по палате средства массовой информации книги	нарушение слуха нарушение зрения нарушение движения нарушение интеллекта расстройство сознания
Поддерживать состояние или быть здоровым	Медсестра определяет, какие потребности пациент может удовлетворять самостоятельно, а в удовлетворении каких потребностей ему нужна помощь и в каком объеме	Медсестра постоянно наблюдает за состоянием пациента и при его ухудшении вызовет врача и окажет до его прихода неотложную доврачебную помощь.
Избегать опасности	наличие в образе жизни пациента факторов риска и отношение его к ним, степень приспособления пациента к условиям жизни с факторами риска; знает ли пациент, как эти факторы влияют на его здоровье; есть ли у него желание к оздоровлению своего образа жизни. медсестра в беседе с пациентом о состоянии его здоровья, обращает внимание на чувство страха, напряжение и опасения за свое здоровье. медсестра выясняет, ощущает ли пациент поддержку семьи в своем состоянии.
Иметь жизненные ценности	Медсестра в беседе с пациентом выявляет его жизненные ценности и их влияние на здоровье. Вам предлагается минимум вопросов, которые медсестра должна выяснить, общаясь с пациентом: Что представляет собой пациент, его психическое и физическое здоровье? Что он имеет (социально-производственный, социально-бытовой, семейный статус)? Что человек говорит о себе, своем здоровье, в частности? Что человек делает в плане сохранения или укрепления здоровья (или наоборот, его ухудшения)? Причем выяснить есть ли расхождения слов с делом. Что пациент дает людям, насколько он ценен для семьи, общества? Что человек берет от общества, в чем нуждается? К чему человек стремится, удовлетворен ли он жизнью вообще, собой, окружающими его людьми?___________________________________________
Играть, учиться, работать	Медсестре необходимо в беседе с пациентом определить, насколько выражена эта потребность у пациента: Как он относится к своей работе, какое место в его жизни она занимает, Есть ли у него стремление к самообразованию, учебе, Какую социальную роль в жизни он играет. Как он проводит свое свободное время, чем увлекается.

Размещено на Allbest.ru

...