Острая ишемия конечности при эмболии, тромбозе и травме нижних конечностей

Повреждения магистральных артерий являются одним из самых драматичных разделов политравмы, так как пациенты с травмами магистральных сосудов погибают, зачастую, в ближайшие часы от момента травматизации.

Результаты лечения этой категории больных зависят не только от обширности повреждения, но и от того, насколько срочно и адекватно оказана помощь на догоспитальном этапе и этапах неспециализированной и специализированной помощи.

Большинство больных с политравмой в сочетании с повреждением магистральных сосудов погибают еще до этапа оказания специализированной ангиохирургической помощи. Причиной этого является массивная кровопотеря, приводящая к геморрагическому шоку.

По данным большинства авторов, чаще всего повреждается поверхностная бедренная артерия - 30-35% случаев, затем плечевая - 15-20% и подколенная артерия - 12-15%. Ранения сосудов голени возникают чаще, чем сосудов предплечья. На долю сонных, подключичных и подвздошных сосудов приходится не более 10-15% от общего числа ранений.

Результаты лечения пострадавших зависят от величины раны сосуда, типа сосуда (артериальный или венозный), вида повреждения сосуда (закрытое или открытое), его диаметра, полное пересечение или частичное, изолированное повреждение или сочетанное, степени кровопотери, стадии шока, удаленности места происшествия от медицинских центров, времени, прошедшего от момента получения травмы и адекватности оказания медицинской помощи на всех этапах.

Несмотря на существование множества классификаций, наиболее удобной из которых является классификация, предложенная Н.А. Шором в 2007 году.

Приводим названную классификацию:

1) Время, прошедшее после травмы:

В пределах 3-х дней (свежее повреждение).

От 3-х до 30 дней (осложненное повреждение).

Свыше 30 дней (отдаленные последствия сосудистой травмы).

2) Причина повреждения:

А) механическое воздействие:

- колото-резаные ранения;

- ранение огнестрельным оружием;

Б) воздействие тупой травмы:

В) ятрогенные повреждения;

Г) воздействие электрического тока или радиации.

3) Характер повреждения и его локализация:

А) открытое (ранение сосуда):

- касательное, непроникающее в просвет;

- боковое ранение;

- сквозное ранение;

- полный перерыв сосуда.

Б) закрытое:

- ушиб сосуда с внутристеночной гематомой;

- разрыв отдельных слоев;

- разрыв или размозжение всех слоев сосуда;

- сдавление сосуда костным отломком или вывихнутым сегментом конечности;

- прокол стенки сосуда костным отломком;

При этом должно быть приведено название сосуда, который поврежден.

4) Характер повреждения окружающих тканей:

При свежих и осложненных повреждениях:

1) при отсутствии таких повреждений;

2) значительное разрушение мягких тканей;

3) повреждение нервов;

4) повреждение костей;

5) повреждение мягких тканей, костей и нервов (частичная или полная ампутация конечности).

При отдаленных последствиях сосудистой травмы - изолированное или сочетанное повреждение артерии или вены.

5) Клинические проявления:

А) свежие повреждения:

- наружное или внутреннее кровотечение;

- гематома;

- шок;

- анемия;

- ишемия конечности.

Б) осложненные повреждения:

- гематома мягких тканей, в том числе, пульсирующая гематома;

- нагноение мягких тканей и гематомы;

- вторичное (аррозивное) кровотечение;

- контрактура в суставах поврежденной конечности;

- артериальная или венозная недостаточность конечности

При отдаленных последствиях сосудистой травмы:

- травматическая аневризма (артериальная или артерио-венозная);

-болезнь травмированного (перевязанного) сосуда;

-фолькмановская контрактура;

-посттромботический синдром.

Жалобы больных характерные для артериального кровотечения конечностей:

Наиболее характерной жалобой, указывающей на артериальное повреждение, является особенно сильное, "фонтанирующее", пульсирующее кровотечение из раны при поступлении или в ближайшем анамнезе. При образовании внутритканевых гематом больные предъявляют жалобы на наличие в зоне повреждения сосуда напряженной, иногда пульсирующей припухлости значительных размеров. Гематома нередко сдавливает сосудисто-нервный пучок, что приводит к появлению "стреляющих" болей и отеку конечности. Последний бывает иногда настолько выраженным, что клиническое течение такого повреждения напоминает синдром раздавливания (crush -- синдром).

Жалобы со стороны других органов и систем позволяют заподозрить или установить наличие сочетанных или комбинированных повреждений.

Анамнез заболевания - дата и время заболевания, возможная причина, обращался ли за медицинской помощью и куда, или занимался самолечением, какие медикаменты принимал и какай эффект от их приема, данные предварительных дополнительных методов исследования - лабораторных, рентгенологических, инструментальных. Данные об анамнезе помогают установить причину острой патологии.

Клиническое физикальное обследование:

Оценка общего состояния больного с артериальным кровотечеием конечности (сознание, конституция, питание). Как правило, повреждение сосудов сопровождается клиникой геморранического шока. Больные находятся в состоянии возбуждения или наоборот могут быть заторможенными при массивной кровопотере.

Сбор информации о внешнем виде больного с артериальным кровотечением (осмотр кожи, подкожного слоя, пальпация лимфатических узлов, щитовидной и молочной желез). Отмечается бледность кожных покровов, холодный, липкий пот.

Состояние сердечной системы больного с кровотечением в т.ч. (осмотр и пальпация области сердца и магистральных сосудов шеи в проекционных точках, определение перкуторных границ сердца, аускультация сердца и сосудов; определение специальных симптомов. Характерны низкие цифры АД, тахикардия.

Состояние органов дыхания (осмотр грудной клетки и верхних дыхательных путей, пальпация грудной клетки, перкуссия и аускультация легких; определение специальных симптомов).

Состояние органов брюшной полости - осмотр живота, пальпация и сукуссия желудка, пальпация кишечника, печени, селезенки, поджелудочной железы, почек, органов малого таза, перкуссия и аускультация живота.

Обследование костно-мышечного аппарата (осмотр и пальпация).

Локальный статус:

к местным признакам повреждения артерии относятся: наличие раны с наружным пульсирующим кровотечением; свернувшейся или пульсирующей гематомы (при закрытом повреждении артерии) в зоне повреждения, над которой может выслушиваться систоло-диастолический шум, совпадающий с сердечным ритмом; признаки ишемии тканей (бледность или синюшная окраска кожи, снижение температуры кожи, замедленное наполнение капилляров после надавливания, снижение болевой чувствительности, нарушения функции мышц по типу ишемической контрактуры); отсутствие или ослабление пульса дистальнее места повреждения. Интенсивность периферической пульсации и степень ишемии зависят от характера повреждения артерии (боковой дефект, полное пересечение) и его локализации. Неврологическая симптоматика указывает на механическое повреждение нерва или ишемическую нейропатию, так как нервные волокна первыми реагируют на гипоксию.

Ведущим синдромом при кровотечении из артерии конечности является геморрагический, основным клиническим симптомом - наличие наружного пульсирующего кровотечения или нарастающая гематома мягких тканей.

В соответствии со стандартными схемами план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) больного с поврежением магистральных артерий конечностей включает:

1. Клинический анализ крови - снижение числа эритроцитов, гемоглобина, гематокрита в периферической крови.

2. Клинический анализ мочи - без изменений.

3. Коагулограмма: наиболее часто характерно нарушение свертываемости крови в сторону гиперкоагуляции.

4. УЗИ-допплерография - метод, позволяющий выявить наличие или отсутствие кровотока в различных сегментах магистральных сосудов. Этот метод прост в использовании и может применяться в медицинских учреждениях общего профиля для решения вопроса о целесообразности госпитализации пациента в специализированное сосудистое отделение.

5. Цветовое дуплексное сканирование - метод, позволяющий визуализировать как стенки сосудов, так и окружающие ткани. Этот метод может определить место повреждения сосуда, оценить состояние выше- и нижележащих сегментов, наличие, объем и распространенность гематомы. При помощи дуплексного сканирования можно выявить разрывы мышц. Как правило, данного метода исследования бывает достаточно для диагностики повреждения магистральных сосудов конечностей и принятия решения о дальнейшей тактике и объеме хирургического лечения.

6. Ангиография применяется для диагностики повреждений артерий реже ультразвуковых методов. При ангиографии наблюдается внезапный обрыв контрастирования магистральной артерии с возможным паравазальным попаданием контрастного вещества. Если пациент в состоянии шока, этот метод вряд ли возможен, так как является инвазивным. Диагностическая процедура может перейти в малоинвазивное вмешательство для временной или окончательной остановки кровотечения при продолжающемся кровотечении или при неустойчивом гемостазе в одном из магистральных сосудов. Следует помнить, что при касательном ранении сосуда и остановившемся кровотечении на ангиограммах можно не выявить признаков повреждения. Поэтому самым важным диагностическим мероприятием по выявлению травм магистральных сосудов является ревизия раны при проведении ПХО.

Лечение:

Выбор лечебной тактики:

Тактика лечебных мероприятий должна строиться, исходя из объема полученных повреждений, общего состояния больного и угрозы декомпенсации витальных функций, которую таят в себе поврежденные органы.

Оказание первой врачебной помощи на догоспитальном этапе.

При наличии открытых повреждений сосудов необходимо предпринять все усилия по временной остановке кровотечения, которая достигается следующими методами: наложением кровоостанавливающего жгута проксимальнее повреждения при артериальном кровотечении и дистальнее повреждения при венозном кровотечении; либо более надежными методами гемостаза, такими как наложение зажимов в ране или перевязка поврежденных сосудов (при наличии условий); наложением тугой давящей повязки с тугой тампонадой раны по возможности стерильными салфетками (в основном при венозном кровотечении).

Обычно вышеперечисленным методам временного гемостаза предшествует пальцевое пережатие вышележащих сосудов, что необходимо делать в местах, наиболее удобных для пережатия там, где сосудисто-нервный пучок расположен наиболее поверхностно и может быть прижат к глубже расположенным костным образованиям

После выведения больного из шока все усилия должны быть направлены на реваскуляризацию поврежденного органа. По данным А.В.Покровского и др. (1997), результаты восстановительных операций хуже, если после травмы прошло больше 6 часов. На этапе оказания специализированной ангиохирургической помощи после того, как установлен объем поврежденного сосудистого русла и произведена первичная хирургическая обработка раны, необходимо определиться с видом оперативного вмешательства, восстанавливающего кровоток.

При загрязненных либо инфицированных ранах необходимо отдать предпочтение шунтирующим операциям. При этом в качестве шунта необходимо применять аутовену, так как использование синтетических трансплантатов в гнойной ране противопоказано из-за угрозы развития аррозивного кровотечения из анастомоза.

При полном пересечении сосуда восстановление его целости необходимо выполнять путем наложения анастомоза по типу "конец в конец". Этот вид соединения является физиологическим и гемодинамически оптимальным. Перед наложением анастомоза необходимо ножницами экономно срезать рваные края поврежденного сосуда под углом параллельно друг другу (рис.3). Этот прием предотвращает сужение анастомоза.

При боковом повреждении артерии и ровных краях артериотомной раны необходимо наложить непрерывный или узловой шов атравматической монофиламентной нерассасывающейся нитью. При пересечении сосуда больше чем на Ѕ диаметра, либо при рваных ранах стенки сосуда предпочтительно его пересечь в косой плоскости и, после обработки его краев, наложить анастомоз "конец в конец". При ранениях, располагающихся вдоль сосуда, либо протяженных повреждениях, идущих в косом направлении, имеет смысл воспользоваться вшиванием аутовенозной заплаты. При контузии сосуда на протяжении, превышающем 3-5 см, наложить анастомоз по типу "конец в конец", как правило, не удается даже после мобилизации его концов из мягких тканей и перевязки отходящих от сосуда ветвей. Подобные ситуации требуют замещения сегмента сосуда аутовеной. Чаще всего, в качестве трансплантанта используется реверсированный сегмент большой подкожной вены. При повреждении глубоких вен сегмент аутовены нужно брать с неповрежденной конечности. Большая подкожная вена на стороне повреждения глубоких вен может участвовать в коллатеральном кровообращении, поэтому ее лучше сохранить.

11. Принципы проведения экспертизы нетрудоспособности и диспансеризации

Больные с перенесенными артериальными эмболиями и острыми артериальными тробмозами конечностей должны находиться под диспансерным наблюдением. Два раза в год, а по показаниям и чаще, должны быть осмотрены семейным доктором и сосудистым хирургом. Обязательно необходимо контролировать показатели коагулограммы. При необходимости сосудистый хирург назначает УЗИ магистральных артерий конечностей. После получения инвалидной группы обязаны один раз в год должны проходить освидетельствование на ВТЭК.

Спасибо за внимание!

Размещено на Allbest.ru