Ведение беременности и родов

Показанием к взятию мазка на трихомониаз также является длительное отсутствие желанной беременности.

Для взятия мазка женщину укладывают на гинекологическое кресло, Сначала берут мазок из уретры, для этого пальцем, введенным во влагалище, слегка массируют переднюю стенку влагалища, затем в мочеиспускательный канал вводят ложечку Фолькмана и легким поскабливанием получают материал, который наносят на предметное стекло в виде буквы "и". После взятая мазка из уретры во влагалище вводят стерильное зеркало Куско, обнажают шейку матки и после протирания ватными шариком другим концом ложечки Фолькмана берут мазок из цервикального канала н наносят на предметное стекло в виде буквы "С", Из прямой кишки мазок наносят в виде буквы "г".

Далее берут выделения из заднего свода влагалища пинцетом и наносят в виде буквы V. Мазки высушивают и отправляют в лабораторию,

16. Больная С., 37 лет, обратилась к фельдшеру ФАПа с жалобами на умеренные кровяные выделения из половых путей, болей нет. Анамнез: 3-е родов, 6 искусственных абортов. Гинекологические заболевания отрицает. Последняя менструация была 2 месяца назад. Состоит в браке. Два дня назад появились скудные кровяные выделения из половых путей. Объективное исследование: Общее состояние удовлетворительное, кожа и слизистые обычной окраски. Пульс 72 уд/мин, АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Со стороны внутренних органов патологий не выявлено.

Осмотр при помощи зеркал: Влагалище рожавшей женщины, отмечается цианоз слизистой влагалища и шейки матки, шейка цилиндрической фориы, чистая, наружный маточный зев закрыт. Бимануальное исследование: Тело матки увеличено до 11-12 недель беременности, мягкое, подвижное, безболезненное, округлой формы. Придатки не определяются. Выделения темные, кровяные, умеренные с небольшим количеством прозрачных пузырьков.

1. Состояние удовлетворительное

Предворительный диагноз: угроза самопроизвольного прерывания беременности, поставлен на основании жалоб на кровяные выделения из половых путей, болей нет. Из анамнеза: 3-е родов, 6 искусственных абортов. Гинекологические заболевания отрицает. Последняя менструация была 2 месяца назад. Состоит в браке. Два дня назад появились скудные кровяные выделения из половых путей. Объективное исследование: Общее состояние удовлетворительное, кожа и слизистые обычной окраски. Пульс 72 уд/мин, АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Со стороны внутренних органов патологий не выявлено.

2.Тактика фельдшера заключается в госпитализации беременной в отделение патологиибеременных ЦРБ. Методы обследования: влагалищного, бимануального осмотра, ультразвукового исследования.

17. Женщина 20 лет. Месячные с 12-ти лет по 3-4 дня через 28 дней. Половая жизнь в браке. Б - 0. Консультируется с фельдшером ФАПа по поводу задержки месячных, считает себя беременной. Хочет сделать аборт. Последняя менструация с 1 по 3 апреля, на приеме 16 июня. Знает, что у нее Rh (-) принадлежность крови, муж Rh (+).

Задания:

1. Оценить состояние беременной. Сформулировать диагноз и обосновать его.

2. Тактика фельдшера в данной ситуации. Дополнительные методы обследования, цель.

3. Выполнить манипуляцию «Бимануальное исследование беременной при первой явке в женскую консультацию».

1. Настоящие проблемы - боязнь нежелательной беременности. Потенциальные проблемы - осложнение аборта.

2. Беременность подтверждается признаками вероятными и сомнительными, на основании жалоб, теста, осмотра в зеркалах и бимануального исследования, УЗИ. Срок - по задержке месячных с учетом регулярной менструальной функции.

3. Попытаться уговорить женщину отказаться от аборта в пользу родов, учитывая 1-ю беременность.

4. Мазки на gn, кровь на RW, ВИЧ-инфекцию и гепатит. Контроль ФГ. Для первобеременной обязательно группа крови и резус-фактор. В случае резус-отрицательной крови, уговорить не делать аборт из-за риска гемолитической болезни будущего плода.

5. Выполнение манипуляции.

Алгоритм биманульного исследования:

Большим и указательным пальцами левой руки разводят половые губы, указательный и средний пальцы правой руки вводят во влагалище.

Левая рука располагается на передней брюшной стенке и фиксирует исследуемый орган.

Пальцами правой руки находят влагалищную часть шейки матки и определяют консистенцию, состояние наружного зева.

Сближая пальцы обеих рук, определяют: положение матки, форму, величину, болезненность.

18. Женщина 23-х лет. Месячные с 12-ти лет по 3-4 дня через 28 дней. Половая жизнь в браке. Родов - 2, абортов - 2. Обратилась за консультацией в смотровой кабинет по поводу зуда и жжения во влагалище, болей в области вульвы и белей. В зеркалах: влагалище гиперемировано, обильные творожистые выделения. Шейка чистая. При бимануальном исследовании патологии не выявлено.

Диагноз: кандидоз влагалища

Так как пациентка жалуется на зуд и жжение во влагалище, боли в области вульвы и белей. В зеркалах: влагалище гиперемировано, обильные творожистые выделения.

Консультация гинеколога.

Доп. Методы:

Бимануальное влагалищное исследование

Микробиологические и бактериоскопическое исследование выделений из влагалища

Цитологические исследования выделений из влагалища

Технология взятия мазка У женщин при взятии материалов на обнаружение трихомониаза используются гинекологические зеркала, ложка Фолькмана, желобоватый зонд, гинекологический пинцет.

Техника взятия мазка у женщин на трихомониаз заключается в сборе выделений последовательно из трех участков: уретры, цервикального канала и влагалища. С целью получения выделений уретры врач вводит палец во влагалище и надавливает на переднюю его стенку. Затем в уретру вводится стерильная ложечка, которой и забирается материал на исследование.

После этого доктор вводит во влагалище зеркало и визуализирует шейку матки. Из канала шейки матки содержимое также забирается отдельной ложечкой. На завершающем этапе с помощью ватного тампона выделения собираются с заднего свода влагалища.

В том же порядке, в каком материал был взят, он наносится на предметное стекло. Это стекло разделено на три области: U, C и V. Соответственно под отметкой U наносят отделяемое уретры, под отметкой C - содержимое канала шейки матки, а в области с буквой V - выделения влагалища. Для каждой из этих зон установлены свои нормы показателей.

20. Женщина 36 лет пришла на профосмотр. Жалоб нет. Менструация с 12 лет по 3-4 дня через 28 дней, умеренные. Половая жизнь с 20 лет в браке. Родов - 2, абортов - 2. Последний аборт 5 лет назад, гинекологу не показывалась 5 лет. Последняя менструация неделю назад. В зеркалах: шейка цилиндрической формы. Зев щелевидный. Вокруг наружного зева обширная эрозированая поверхность диаметром 4 см, при дотрагивании не кровоточит. PV: матка и придатки - без патологических изменений. Женщина волнуется нет ли у нее рака.

1. Настоящие проблемы - боязнь выявления онкологического заболевания.

2. У женщины имеется эрозия шейки матки (псевдоэрозия).

3. Необходимо взять мазки на онкоцитологическое исследование и направить женщину к врачу-гинекологу ЖК.

4. Выполнить манипуляцию.

Мазок на онкоцитологию проводит врач-гинеколог. Данное исследование не требует специального оборудования, поэтому осуществляется в условиях любой поликлиники. Мазок нельзя проводить во время менструации. Также за 2 дня перед процедурой необходимо воздержаться от половых сношений, использования тампонов, спринцевания. Если у женщины имеются воспалительные процессы, то необходимо достигнуть ремиссии. Исследование проводится на гинекологическом кресле. Сначала доктор осуществляет наружный осмотр половых органов с целью исключения воспалительных процессов. Затем, при помощи гинекологического зеркала обнажается шейка матки, оценивается её цвет, гладкость, влажность, подвижность. При помощи специального шпателя берётся соскоб с наружного зева и цервикального канала. После этого материал переносится на предметное стекло для микроскопии со специальной окраской по Папаниколау (ПАП-тест). Данное исследование безболезненно, не имеет неблагоприятных последствий, является доступным для каждой женщины.

21. Фельдшер наблюдает женщину после искусственного аборта при сроке 11-12 недель на гинекологическом отделении. Жалобы на распирающие боли внизу живота, отдающие в прямую кишку. Температура 37єС, пульс 88 уд/мин, АД 110/70. Живот несколько напряжен, над лобком пальпируется образование, исходящее из малого таза, выделения скудные, кровянистые. Мочится регулярно.

1. Настоящие проблемы - боль и плохое самочувствие. Потенциальные проблемы - ухудшение состояния.

2. По клиническим симптомам, более всего вероятна гематометра, однако нельзя исключить травму матки и кишечника. Акушерка не высказывает своих опасений женщине, вызывает врача для консультации.

3. В случае гематометры показано повторное выскабливание полости матки, назначение антибиотиков, сокращающих, спазмолитиков. При подозрении на перфорацию - лапаротомия.

4. Выполнение манипуляции.

Этапы:

* обработка наружных половых органов и влагалища;

* обнажение шейки матки с помощью зеркал и фиксация шейки пулевыми щипцами;

* расширение цервикального канала;

* выскабливание слизистой оболочки матки кюреткой;

* обработка шейки матки настойкой йода и снятие инструментов.

После опорожнения мочевого пузыря, в положении больной на гинекологическом кресле, непосредственно перед операцией производят двуручное влагалищное исследование, при котором устанавливают величину и положение матки. После обработки наружных половых органов и влагалища спиртом и йодной настойкой шейку матки обнажают ложкообразными зеркалами, которые передают помощнику.

Шейку матки захватывают двумя парами пулевых щипцов за переднюю губу и низводят к входу во влагалище. Пулевые щипцы перекладывают в левую руку. С помощью маточного зонда определяют длину и направление полости матки. В большинстве случаев матка находится в положении anteflexioversio, поэтому все инструменты вводят в матку вогнутостью кпереди. При положении retroflexio uteri направление инструментов должно быть кзади во избежание травмирования матки.

При необходимости шеечный канал расширяют металлическими расширителями Гегара до величины, соответствующей наибольшей кюретке, которую будут применять (чаще всего до № 10-11). Расширители вводят, начиная с малого размера, без чрезмерного усилия, продвигая их только силой кисти, а не всей руки. Расширитель продвигают вперёд до тех пор, пока он не преодолеет препятствие внутреннего зева. Каждый расширитель оставляют в канале на несколько секунд, если следующий по размеру расширитель входит с большим трудом, то следует ещё раз ввести предыдущий.

Для выскабливания используют кюретки. Движение кюретки вперёд должно быть осторожным до дна матки, обратное движение выполняют более энергично, с надавливанием на стенку матки, при этом захватывают и удаляют части слизистой оболочки или плодного яйца. Выскабливают последовательно переднюю, заднюю, боковые стенки и углы матки, постепенно уменьшая размеры кюреток. Выскабливание выполняют до появления ощущения того, что стенка матки стала гладкой.

Особенности выскабливания стенок полости матки зависят от характера патологического процесса. Неровную, бугристую поверхность полости матки можно наблюдать при интерстициальной или субмукозной миоме. В этих случаях выскабливание следует выполнять осторожно, чтобы не повредить капсулу миоматозного узла. Такое повреждение может вызвать кровотечение, некроз узла и его инфицирование.

При аденокарциноме эндометрия соскоб может быть очень обильным, и, если опухоль прорастает всю толщу стенки матки, при выполнении операции стенку матки можно травмировать кюреткой. При беременности не следует выскабливать матку до «хруста», поскольку такое выскабливание сильно повреждает нервномышечный аппарат матки.

После выскабливания пулевые щипцы снимают, шейку матки обрабатывают йодной настойкой, а зеркала удаляют. Соскоб тщательно собирают в ёмкость с 10% раствором формалина и отправляют на гистологическое исследование. Во всех случаях подозрения на злокачественную опухоль следует выполнять раздельное диагностическое выскабливание. Сначала выскабливают слизистую оболочку цервикального канала, не заходя за внутренний зев. Соскоб собирают в отдельную пробирку. Затем выскабливают слизистую оболочку полости матки, и этот соскоб помещают в другую пробирку. В направлениях на гистологическое исследование отмечают, из какой части матки был получен соскоб.

22. 60-ти летняя женщина обратилась в смотровой кабинет с жалобами на кровомазание в течение недели. В прошлом гинекологическими заболеваниями не болела. Менопауза в течение 10-ти лет. Спрашивает фельдшера, может ли она поехать с внуками на дачу, приняв кровоостанавливающие таблетки.

1. Настоящие проблемы - беспокойство по поводу кровомазания и невозможность решить домашние проблемы. Потенциальные проблемы - риск развития тяжелой патологии.

2. Наиболее вероятной причиной кровомазания в менопаузе является рак эндометрия.

3. При отсутствии своевременного лечения может быть некурабельная стадия заболевания.

4. Направить женщину в ЖК для квалифицированной консультации, настроить на срочное лечение. Показано раздельное диагностическое выскабливание матки с последующим гистологическим исследованием.

Подготовить инструментарий для диагностического выскабливания

1. Корнцанг или длинный пинцет (для обработки наружных половых органов).

2. Ложкообразное зеркало Симса.

3. Подъемник Отта.

4. Длинный пинцет (для обработки внутренних половых органов).

5. Пулевые щипцы - 2 штуки (для фиксации шейки матки).

6. Зонд Плейфера (для обработки цервикального канала).

7. Маточный зонд.

8. Расширителей Гегара с № 10.

9. Кюретки № 1 и № 2.

10. Две емкости с 10 % раствором формалина (для фиксации материала, отдельно, из цервикального канала и полости матки).

11. Стерильные шарики.

23. Студентка 18-ти лет принимает марвелон 1-й месяц, который ей назначен в центре планирования семьи. На 12-й день от начала приема появились мажущие кровянистые выделения. Обратилась за консультацией в смотровой кабинет.

1. Настоящие проблемы - боязнь нежелательной беременности, осложнения от гормо-нальных препаратов.

2. В течение 1-го месяца приема марвелона довольно часто наблюдается кровомазание посреди менструального цикла, в связи с низкой дозировкой препарата.

3. Не прекращать прием марвелона. Выделения прекратяться, и в срок придет менструальная подобная реакция. Во втором цикле кровомазание чаще не бывает. Фертильность восстанавливается. Рекомендовать обратиться в ЦПС.

4. Выполнение манипуляции.

Основные расчеты при ведении календаря

Самым простым способом ведения менструального календаря является заполнение необходимых дат на обычном перекладном календаре. Можно воспользоваться другим способом - разработаны специальные календари, которые дают более подробную информацию о характере менструальной функции женщины. В современном ритме жизни большинство женщин забывают заполнять необходимые графы, поэтому можно использовать удобную форму календаря, который помещается по размерам в небольшом кошельке. Это позволяет женщине вести учет дней цикла каждый день. Своего рода достижением считается компьютерная версия менструального календаря, когда женщина может скачать его экземпляр на компьютер или ноутбук, что является наиболее удобным вариантом для занятых в бизнесе представительниц женского пола.

Каждая женщина вначале должна для себя уточнить основные понятия, чтобы правильно заполнять календарь. Расчет всех дней цикла должен начинаться вестись только с первого дня менструации, а не с момента ее окончания. Как правило, женщины это путают и считают первым днем день окончания менструального кровотечения. При начале очередной менструации отмечается этот день. Временной промежуток между двумя менструациями составляет продолжительность цикла. У каждой женщины он имеет свои особенности, в среднем составляет около 28 дней с возможными колебаниями от 21 до 35 дней. Для одной женщины 21 день является нормальным по продолжительности, для другой это может быть 30 дней. Если цикл уже установился и является регулярным, то его длительность по дням не меняется. Нарушения возникают при развитии заболеваний (причина может быть в гормональных нарушениях, в развитии воспалительных процессов). Допускается в течение года отклонение от нормы в сторону укорочения или удлинения интервала, но не более одного раза. С этой целью и необходимо вести регулярно менструальный календарь, чтобы можно было определить, является ли отклонение от нормы патологическим состоянием или допустимой нормой. Также в календаре отмечается, как долго длится менструальное кровотечение и характер выделений. При отсутствии нарушений кровотечение из половых путей может длиться до семи дней, при этом оно не должно быть обильным и превышать более 50 мл в сутки по объему теряемой крови. В своем календаре женщина должна схематично отмечать объем кровопотери (скудные, средние или обильные выделения), чтобы в дальнейшем была возможность врачу оценить наличие патологии.

24. Девочка 15-ти лет обратилась в женскую консультацию. Со слов матери девочка жалуется на кровотечение из половых путей в течение недели. Месячные с 13-ти лет по 5-7 дней, нерегулярные, часто обильные, болезненные, последние месячные закончились 2 недели назад. Половую жизнь отрицает. Недавно испытала стресс. Кожные покровы обычной окраски. Пульс 68, АД 110/60. Живот мягкий, безболезненный. Мать обеспокоена тем, что девочке назначат выскабливание полости матки.

Эталон ответа:

Диагноз. Дисфункциональное маточное кровотечение ювенильного периода на фоне стресса (несовершенство связи в системе кора гипоталамус гипофиз яичник матка). ДифД.: болезнь Вельгофа; синдром поликистозных яичников; гормонопродуцирующих опухолей яичников; рак шейки, тела матки; прерывшееся маточная беременность. (миома; аденокарцинома; полипы эндометрия; гиперпластические процессы.) Диагностика: ОАК (тромбоцитопения); ОАМ; Биохимические тесты; Коагулограмма; УЗИ (Эхоскопия) органов малого таза; Тесты функциональной диагностики; Гормональный профиль; Определить титр хорионического гонадотопина. Консультация: Гематолог, ЛОР. Лечение: 1 этап-срочная остановка кровотечения, кровоостанавливающая терапия: Кальция глюконат, Дицинон, Транксановая кислота, Викасол. Сокращающие маточные средства: Окситацин, Метилэргометрин, Питуитрин, Мамофизин.

Мазки на Gn: Зеркало Куско вводится во влагалище. Корнцангом с ватным шариком удаляют избыток выделений. Одним концом шпателя берутся выделения из цервикального канала и наносятся на предметное стекло слева. Другим концом берется мазок из уретры и наносится в центр предметного стекла. Затем опаленным концом палочки берется мазок из прямой кишки и наносится в правый угол предметного стекла.

25. В смотровой кабинет поликлиники обратилась женщина 57 лет с указанием на кровянистые выделения из половых путей втечение месяца. Менструаций нет 5 лет. Половой жизнью не живет. Р-4. Аб-6. Не показывалась врачу более 5 лет. Объективно: кожа и слизистая бледноваты. Пульс 72 уд/мин, ритмичный. АД 110/70. Живот мягкий, безболезненный. В зеркалах: шейка матки превращена в опухоль, напоминающую «цветную капусту», кровоточащую при дотрагивании. PV: не осмотрена из-за боязни спровоцировать кровотечение.

Эталон ответа:

1. Настоящие проблемы: - кровянистые выделения из половых путей. Потенциальные проблемы: - анемия после кровотечения; - метастазирование в соседние и отдельные органы; - угроз жизни.

2. Диагноз: рак шейка матки. Экзофитная форма. Женщину срочно нужно отправить к онкогинекологу. В случае усиления кровотечения во время осмотр возможно тугая тампонада влагалища и госпитализация в стационар.

3. Кольпоскопия - это исследование влагалищной части шейки матки, детальный ее осмотр с помощью бинокулярного микроскопа - кольпоскопа. Для получения максимального количества качественной информации во время процедуры используют дополнительные тесты: обработка шейки матки раствором Люголя и 5% раствором уксусной кислоты, применение различных оптических фильтров. Это позволяет доктору выявить наиболее подозрительные в отношении дисплазии участки ткани.

Подготовка к кольпоскопии. В особой подготовке к кольпоскопии матки нет необходимости. Процедуру не проводят только во время менструации. Не очень подходящий период и середина цикла, так как в это время в канале шейки матки много слизи. Лучшее время, чтобы сделать кольпоскопию - канун менструации или несколько дней после ее окончания. Перед процедурой врач, скорее всего, порекомендует: в течение 1-2 дней воздержаться от вагинального секса без презерватива; за день или два не использовать тампоны; не производить спринцевания. Проведение процедуры Процедура проводится также как и обычный осмотр у врача в гинекологическом кресле. Во влагалище устанавливается смотровое зеркало, обнажающее шейку матки, что позволяет изучить эпителий стенок влагалища и шейки матки под перпендикулярно направленным пучком света от расположенного в нескольких сантиметрах кольпоскопа. Вся процедура обычно длится 10-20 минут. Схема проведения кольпоскопииКольпоскопия матки может быть простой (обзорной) и расширенной. Простая кольпоскопия означает без обработки шейки матки какими-либо веществами, и заключается в осмотре слизистой. По ней доктор определяет величину и форму шейки, состояние ее поверхности, рельеф и цвет слизистой, особенности сосудистого рисунка, границу цилиндрического и плоского эпителия, наличие и характер разрывов, оценивает характер выделений. Кольпоскопия расширенная - это осмотр шейки матки после обработки ее поверхности 3% раствором уксусной кислоты, благодаря которому, вследствие кратковременного отека поверхностного слоя слизистой оболочки и сокращения кровеносных сосудов, четко выявляются патологические изменения на поверхности шейки. Следующим этапом расширенной кольпоскопии является обработка тканей раствором Люголя - для диагностики предраковых заболеваний. Дело в том, что при таких состояниях эпителиальные клетки бедны гликогеном, поэтому раствором не окрашиваются, что дает врачу возможность их выявить. По результатам осмотра под кольпоскопом гинеколог решит, следует ли делать биопсию (т.е. брать пробы тканей на дополнительный анализ).

26. К фельдшеру ФАПа обратилась женщина 22-х лет с жалобами на неприятные ощущения во влагалище, которые появились после введения во влагалище ватного тампона с 9% уксусной кислотой, введенного после coitusс целью контрацепции. Тампон удалила через 20 минут из-за болей во влагалище.

Объективно: наружные половые органы без патологии. В зеркалах: слизистая влагалища гиперемирована. Шейка матки конической формы без дефектов. На задней стенке влагалища дефект 3 * 2 см, кровоточит при дотрагивании. PV: не осмотрена из-за болей во влагалище.

Диагноз: химический ожог, истинная эрозия на стенке влагалища.

Лечить нужно спринцевание, мазевые, масляные тампоны

Влагалищная ванночка является гинекологической процедурой, которая назначается с целью лечения шейки матки. Во время манипуляции влагалищную часть шейки матки погружают в лекарственный раствор. Длительность процедуры, как правило, составляет до пятнадцати минут и проводится для снятия различных воспалительных процессов в шейке матки как дополнение к основному лечению.

Показания для ванночек

Показаниями для назначения ванночек шейки матки являются следующие заболевания:

* цервицит;

* эрозия;

* эндоцервицит;

* кольпит.

А так же при подготовки к обследованию и предоперационной подготовки.

Противопоказания

Применение влагалищных ванночек противопоказано:

* в послеабортный период,

* в послеродовой период,

* при менструациях.

Подготовка к ванночкам для влагалища

Перед процедурой необходимо освободить прямую кишку, мочевой пузырь, осуществить гигиену половых органов. Так же ванночку используют пере началом лечения тампонами, вагинальными свечами и таблетками, в комплексе с терапевтическим лечением самостоятельно.

Методика проведения влагалищной ванночки после осмотра гинеколог назначает соответственное лечение и в том числе индивидуальную схему обработки влагалища. Проведение процедуры делится на три неразрывные части:

* Первый этап считается подготовительным, он заключается в том, что пациента ложится в гинекологическое кресло;

* На втором этапе гинеколог вводит специальное зеркало куско и закрепляет его. Стерильными шариками удаляет слизь и вливает первую порцию раствора, которая тут же под наклоном зеркала сливается. Затем заливается лекарственная порция закрывая собой всю влагалищную часть шейки матки и оставляется на время от пяти до пятнадцати минут. После этого наклоняется зеркало вниз и раствор сливается.

* На заключительном этапе стерильными тампонами просушиваются стенки влагалища и извлекается зеркало.

Процедура выполняется амбулаторно в условиях полной стерильности опытным специалистом.

Инструмент, используемый для проведения влагалищной ванночки является одноразовым. В результате манипуляции, как правило, уменьшаются боли и воспалительные процессы рассасываются. Сразу после процедуры можно покинуть клинику.

27. Больная С., 42 года обратилась к фельдшеру ФАПа с жалобами на постоянные ноющие боли внизу живота, учащенное мочеиспускание, обильные месячные. Наследственность не отягощена, из перенесенных заболеваний отмечает корь, грипп.

Менструации с 14 лет, без особенностей. Последние нормальные менструации - год назад. Половая жизнь с 20 лет, брак первый. Роды - 1, абортов - 3 без осложнений. Бесплодие в течение последних 5 лет. 2 года назад была диагностирована миома матки размерами с 8-недельную беременность. В течение последнего года появились ноющие боли внизу живота, учащенное мочеиспускание, менструации стали обильными и продолжительными.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Отмечается бледность кожных покровов и видимых слизистых. АД - 110/70 мм рт. ст. Пульс 70 ударов в мин. Патологии со стороны внутренних органов не обнаружено. При пальпации живота обнаружено бугристое плотное образование, исходящее из органов малого таза, безболезненное, верхний полюс его располагается на 2 поперечных пальца ниже пупка.

Данные осмотра в зеркалах: шейка и стенки влагалища чистые. Бимануальное исследование: влагалище рожавшей, шейка цилиндрическая. Тело матки плотное, бугристое, ограничено в подвижности, соответствует 18 недельной беременности, безболезненное. Придатки пальпировать не удается. Своды глубокие. Выделения слизисто-кровянистые.

Эталон ответа.

1. Диагноз:большая миома матки и малигнизация может быть, т.е. из доброкач. в злокач. опухоль перейти поставлен на основании жалоб.

2. Диагностика: УЗИ органов малого таза с помощью влагалищного датчика. Для лучшей визуализации исследование проводят с наполненным мочевым пузырем. Метод высокоинформативен и позволяет выявить размеры опухоли и ее форму;

- гистероскопия - метод информативен для распознания субмукозных и интерстициальных с центрипетальным (деформирующим полость) ростом миом. Во время гистероскопии гинеколог берет биопсию (кусок ткани) из полости матки для дальнейшего гистологического исследования;

- лапароскопия - применяют только в том случае, когда миому невозможно отличить от опухоли яичника;

- КТ и МРТ - используют редко в силу дороговизны исследований.

1. Корнцанг или длинный пинцет (для обработки наружных половых органов).

2. Ложкообразное зеркало Симса.

3. Подъемник Отта.

4. Длинный пинцет (для обработки внутренних половых органов).

5. Пулевые щипцы - 2 штуки (для фиксации шейки матки).

6. Зонд Плейфера (для обработки цервикального канала).

7. Маточный зонд.

8. Расширителей Гегара с № 10.

9. Кюретки № 1 и № 2.

10. Две емкости с 10 % раствором формалина (для фиксации материала, отдельно, из цервикального канала и полости матки).

11. Стерильные шарики.

28. Женщина 33-х лет. Месячные с 12 лет по 3-5 дней через 28 дней. Половая жизнь вне брака. На диспансерном учете по поводу хронического аднексита и вторичного бесплодия. Родов 2, абортов 2. При обследовании в мазках на гонококк выявлено 40-50 лейкоцитов. Врач поручил акушерке провести обследование с провокацией.

Диагноз: гонорея

Лечению подлежат половые партнёры при обнаружении хотя бы у одного из них гонококков бактериоскопическим или бактериологическим методом.

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Элиминация возбудителя.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГОНОРЕИ

Физиотерапию в виде магнитотерапии, индуктотермии, электрофореза и фонофореза лекарственных веществ, лазеротерапии, терапии ультрафиолетовым облучением и ультравысокими частотами применяют при отсутствии острых явлений воспалительного процесса.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГОНОРЕИ

В лечения гонореи основное место принадлежит антибиотикотерапии для воздействия на возбудителя. Однако следует учитывать рост штаммов гонококка, устойчивых к применяемым в настоящее время антибиотикам. Причинами неэффективного лечения могут служить широкие возможности гонококка образовывать Lформы, вырабатывать влактамазу, сохраняться внутри клеток. Лечение назначают с учётом формы заболевания, локализации воспалительного процесса, наличия осложнений, сопутствующей инфекции, ограничения применения ЛС изза наличия у них побочных эффектов, чувствительности возбудителя к антибиотикам.

Схемы лечения гонореи:

Этиотропное лечение свежей гонореи нижних отделов мочеполовой системы без осложнений заключается в назначении одного из антибиотиков:

* цефтриаксон -- 250 мг внутримышечно однократно или

* азитромицин -- 2 г внутрь однократно или

* ципрофлоксацин -- 500 мг внутрь однократно или

* цефиксим -- 400 мг внутрь однократно или

* спектиномицин -- 2 г внутримышечно однократно.

Альтернативные схемы лечения:

* офлоксацин -- 400 мг внутрь однократно или

* цефодизим -- 500 мг внутримышечно однократно или

* канамицин -- 2,0 г внутримышечно однократно или

* триметоприм + сульфаметоксазол (80 мг + 400 мг) -- 10 таблеток внутрь 1 раз в день 3 дня подряд.

Фторхинолоны противопоказаны детям и подросткам до 14 лет, женщинам в периоды беременности и кормления грудью. При применении альтернативных схем необходим постоянный контроль чувствительности гонококка. Частое сочетание гонореи с хламидийной инфекцией диктует необходимость тщательной диагностики и лечения последней.

Для этиотропного лечения гонореи нижних отделов мочеполовой системы с осложнениями и гонореи верхних отделов и органов малого таза применяют:

* цефтриаксон -- 1 г внутримышечно или внутривенно каждые 24 ч 7 дней или

* спектиномицин -- 2,0 г внутримышечно каждые 12 ч 7 дней.

Альтернативные схемы лечения:

* цефотаксим -- 1 г внутривенно каждые 8 ч или

* канамицин -- 1 млн ЕД внутримышечно каждые 12 ч или

* ципрофлоксацин -- 500 мг внутривенно каждые 12 ч.

Терапию данными препаратами можно проводить в более короткие сроки, но не менее чем в течение 48 ч после исчезновения клинических симптомов. После исчезновения острых симптомов воспалительного процесса лечение можно продолжить следующими препаратами перорального применения:

* ципрофлоксацин -- 500 мг внутрь через каждые 12 ч;

* офлоксацин -- 400 мг внутрь через каждые 12 ч.

На время лечения исключают приём спиртных напитков, следует воздерживаться от половых контактов. В период диспансерного наблюдения настоятельно рекомендуют использование презерватива.

При отсутствии эффекта от антибиотикотерапии необходимо назначить другой антибиотик с учётом чувствительности возбудителя. При смешанной инфекции следует выбирать препарат, дозу и длительность введения с учётом выделенной флоры. После окончания лечения антибактериальными препаратами целесообразно назначать эубиотики интравагинально (лактобактерии, бифидумбактерии бифидум, лактобактерии ацидофильные).

С целью профилактики сопутствующей хламидийной инфекции к схемам лечения следует добавлять один из антибиотиков, воздействующих на хламидии:

* азитромицин 1,0 г внутрь однократно или

* доксициклин 100 мг 2 раза в день внутрь в течение 7 дней или

* джозамицин 200 мг внутрь в течение 7-10 дней.

При наличии ассоциации гонореи с трихомониазом обязательным считают назначение антипротозойных препаратов (метронидазола, тинидазола, орнидазола). Лечение неосложнённой гонореи у беременных осуществляют на любом сроке, назначают антибиотики, не влияющие на плод:

* цефтриаксон 250 мг внутримышечно однократно или

* спектиномицин 2 г внутримышечно однократно.

Противопоказаны тетрациклины, фторхинолоны, аминогликозиды.

При наличии хорионамнионита беременных госпитализируют и назначают внутривенно бензилпенициллин по 20 млн Ед в сутки до исчезновения симптоматики или ампициллин 0,5 г 4 раза в день в течение 7 дней. При свежей острой гонорее нижних отделов мочеполовых путей достаточно проведения этиотропного лечения. В случаях торпидного или хронического течения заболевания, отсутствии симптоматики рекомендуют лечение антибиотиками дополнить иммунотерапией, физиотерапией, местной терапией. Местная терапия включает в себя инстилляции ЛС (1-2% раствора серебра протеината, 0,5% раствора серебра нитрата) в уретру, влагалище, микроклизмы с настоем ромашки (1 столовая ложка на стакан воды). Иммунотерапию гонореи подразделяют на специфическую (гонококковую вакцину) и неспецифическую (пирогенал©, продигиозан ©, аутогемотерапия). Иммунотерапию проводят либо после стихания острых явлений на фоне продолжающейся антибиотикотерапии, либо до начала лечения антибиотиками при подостром, торпидном или хроническом течении. Детям до 3 лет иммунотерапия не показана. В целом использование иммуномодулирующих средств при гонорее в настоящее время ограничено и должно быть строго обоснованным.

При терапии острых форм восходящей гонореи показано проведение комплекса лечебных мероприятий, включающих в себя госпитализацию, постельный режим, гипотермию гипогастральной области (пузырь со льдом), инфузионную терапию, десенсибилизацию (антигистаминные препараты). С дезинтоксикационной целью и с целью улучшения реологических свойств крови назначают низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин ©, реоглюман © или их аналоги), реамберин ©, изотонические растворы глюкозы или натрия хлорида, глюкозопрокаиновую смесь, растворы

Бактериологический анализ мазка на гонококки

Этот метод анализа мазков на гонорею делают, если при бактериоскопии гонококки выявлены не были. Анализ проводится путем «посева» взятого материала в специальную среду. Активное размножение гонококковых микроорганизмов определят наличие заболевания.

Анализ мазка на гонококки расшифровывается следующим образом:

* положительный результат - в материале обнаружены гонококки Нейссера; считается положительным, когда наличие гиперемии с инфильтрацией превышает диаметр 5 мм;

* отрицательный результат - в образце не обнаружены ДНК гонококков Нейссера.

Отрицательным результат также может быть при некачественном заборе биоматериала.

Бакпосев из цервикального канала

Биоматериал берется из шейки матки, анализ показан:

* беременным женщинам;

* пациенткам, в чьем мазке на флору были обнаружены грамотрицательные диплококки;

* при воспалительных процессах в органах малого таза;

* при вульвовагините хронической или рецидивирующей формы.

Также материал для бакпосева посева на микрофлору берется из влагалища и уретры. Анализ помогает выявить трихомониаз, туберкулез, гонорею, микоплазмоз и другие заболевания, вызванные патогенными микроорганизмами. Таким же образом диагностируют уреплазмоз - бакпосев на уреаплазму делается на основе проб со сводов влагалища, шейки матки и слизистой уретры.

29. Больная Д., 31 года, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на внезапно возникшую боль режущего характера внизу живота, боль отдает в задний проход. Отмечает кратковременную потерю сознания, сразу же после приступа боли появились головокружение, тошнота.

Анамнез: 1 нормальные роды, 2 медаборта, хронический двусторонний сальпингоофаднексит с частыми обострениями. Последняя менструация 7 недель назад, после еды тошнота, рвота 1-2 раза в день.

Объективное исследование: Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, больная адинамичная, кожа и слизистые бледные, цианоз губ, холодный пот. Пульс 110 уд/мин, слабого наполнения, ритмичный. АД 90/70 мм рт. ст. Живот вздут, отстает в акте дыхания, при пальпации и перкуссии болезненный больше в левой подвздошной области, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Перкуторно притупление звука в отлогих местах живота. Стул был накануне, отмечается задержка газов.

Осмотр при помощи зеркал: слизистая влагалища и шейки матки слегка цианотичны, длина шейки матки 3 см, наружный зев приоткрыт, из цервикального канала отходят дегтеобразные мажущие выделения. Задний свод нависает. Бимануальное исследование: Шейка матки обычной конструкции, смещение ее болезненно, наружный зев пропускает кончик пальца. Тело матки несколько больше нормы, мягковато, слегка болезненно; придатки справа не увеличены, несколько болезненны при пальпации; слева определяется опухолевидное образование, ограниченно подвижное, тесноватой консистенции, болезненное. Задний свод нависает, болезненный.

Эталон ответа:

Диагноз: Внематочная беременность, прервавшаяся по типу трубного аборта.

УЗИ трансвагинальными датчиками. Colpocentesis.Определение хорионического гонадотропина крови.

Методика определения групп крови.

Моноклинальные антитела (ABO-титрующие: цоликлоны анти-А и анти-В) получаются при помощи генной инженерии. Их готовят в промышленных масштабах из крови стерильных мышей, поэтому исключается заражение гепатитом или СПИДом. Цоликлон анти-А окрашивается в голубой цвет; анти-В - в розовый.

Цоликлоны наносятся на планшет одной большой каплей (0,1 мл) под соответствующими надписями: анти-А, анти-В. Рядом наносится по одной маленькой (0,01 мл) капле исследуемой крови. После смешивания реагентов и крови реакцию агглютинации наблюдают в течение 2,5 минут.

Оценка результатов:

* кровь Oбв(I) группы - агглютинации нет ни с цоликлоном анти-A, ни с анти-B (эритроциты не содержат антигенов A и В);

* кровь Aв(II) группы - агглютинация произошла только с цоликлоном анти-A (эритроциты содержат только антиген A);

* кровь Bб(III) группы - агглютинация произошла только с цоликлоном анти-B (эритроциты содержат только антиген B);

* кровь ABO(IV) - агглютинация наблюдается с обеими цоликлонами (эритроциты содержат оба антигена). В этом случае производится контрольное исследование дабы исключить аутоагглютинацию. Одна капля (0,1 мл) изотонического раствора хлорида натрия смешивается с каплей (0,01 мл) исследуемой крови - реакция агглютинации должна отсутствовать.

30.Больная И., 46 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровотечение их половых путей, слабость, головокружение. В анамнезе 2-е родов, 4 медаборта. Последние 2 года менструальный цикл нарушен: интервал между менструациями составляет 2-3 месяца; пятнадцать дней назад после 2-х месячного отсутствия менструации началось кровотечение, которое продолжается до настоящего времени.

Объективное обследование: кожные покровы и слизистые бледные, пульс 88 уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст. Патологии со стороны внутренних органов не выявлено.

Осмотр при помощи зеркал: Влагалище рожавшей женщины, слизистая влагалища и шейки матки розовые, наружный зев щелевидный, из зева отходят кровяные выделения, зев закрыт.

Бимануальное исследование: Тело матки в правильном положении, не увеличено, безболезненное, умеренно подвижное. Придатки матки не определяются, б/б, своды глубокие б/б, выделения кровяные, обильные.

Ответ к задаче

Диагноз: дисфункциональное маточное кровотечение климактерического периода.

Дифференциальная диагностика и тактика ведения больной: дифференциальная диагностика проводится с доброкачественными и злокачественными опухолями матки, нарушенной маточной беременностью, фолликуломой яичника. С этой целью необходимо изучить анамнез больной, провести общее обследование, использовать дополнительные методы диагностики (зондирование полости матки, ультразвуковое исследование, гистерография, анализ мочи с количественным определением содержания хорионического гонадотропина).

При миоме матки менструальный цикл не нарушается, а отмечаются обильные, длительные менструации. При бимануальном исследовании влагалища определяется изменение величины и формы матки. При ультразвуковом исследовании обнаруживаются увеличение матки и миоматозные узлы. При гистерографии отмечается деформация и дефект наполнения полости матки. Рак эндометрия характеризуется кровотечением в межменструальный период либо в менопаузе. Уточнению диагноза помогает диагностическое выскабливание и гистологическое исследование полученного соскоба. При дифференциальной диагностике с хорионэпителиомой необходимо помнить, что чаще всего хорионэпителиома развивается после патологической беременности (пузырный занос, аборт). Типичны ациклические рецидивирующие кровотечения. Большое значение в диагностике хорионэпителиомы имеет гистологическое исследование соскоба, полученного при диагностическом выскабливании слизистой матки. Информативным является и резкое возрастание титра гонадотропина в моче больной. Дисфункциональное маточное кровотечение следует дифференцировать с фолликуломой яичника. Эта опухоль встречается в любом возрасте, но чаще в климактерическом периоде и менопаузе. Клетки опухоли продуцируют эстрогены, что приводит вначале к аменорее, а затем -- кровотечению. При бимануальном исследовании определяется увеличение яичника. При гистологическом исследовании эндометрия обнаруживается железисто-кистозная гиперплазия. Для уточнения диагноза проводится биконтрастная гинекография или лапароскопия, которые позволяют выявить опухоль яичника.

Рекомендации для дальнейшего лечения: первой задачей при лечении дисфункционального маточного кровотечения является осуществление быстрого гемостаза. Второй -- предупреждение рецидива. Третьей -- нормализация менструального цикла. Лечение дисфункционального маточного кровотечения начинают с гемостаза. У женщин в климактерическом периоде гемостаз лучше проводить путем выскабливания слизистой матки, что имеет не только лечебное, но и диагностическое значение. Поскольку возраст больной составляет 46 лет, лечение должно быть направлено на регуляцию менструальной функции: назначаются комбинированные эстроген-гестагенные препараты с 5-го по 25-й день менструального цикла в течение трех менструальных циклов с целью их нормализации либо назначаются гестагены во II фазе менструального цикла.

31. Больная 17 лет доставлена в гинекологическое отделение с жалобами на острую боль в правой подвздошной области, боль сопровождалась головокружением, обморочным состоянием, тошнотой и однократной рвотой; заболела внезапно утром. Боль распространилась по всему животу, отдает в прямую кишку.

Анамнез: половой жизнью не живет, менструальный цикл не нарушен, последняя менструация 2 недели назад. 6 месяцев тому назад была операция аппендэктомия по поводу острого гнойного аппендицита, заживление операционной раны вторичным натяжением.

Объективное исследование: общее состояние средней тяжести, сознание ясное, кожные покровы и видимые слизистые бледные. Пульс 100 уд/мин, ритмичный, слабого наполнения, АД 100/65 мм рт. ст. Живот вздут, в акте дыхания участвует слабо, при пальпации болезненный, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Перкуторно определяется притупление звука в отлогих местах живота. Отмечается задержка газов, мочеиспускание не нарушено.

Осмотр н.п.о: Virgo! (вирго!). Ректоабдоминальное исследование: матка не увеличена, обычной формы и консистенции, придатки слева не определяются, справа пальпируется слегка увеличенный яичник, болезненный.

Эталон ответа к заданию

1. Апоплексия яичника (анемическая форма). Геморрагический шок. 2 Анемическая (с выраженным внутренним кровотечением) и болевая формы. Оперативное лечение. Лапаротомия, клиновидная резекция, ушивание яичника. Реинфузия. Препараты содержащие железо (сорбифер, фенюльс, феррум - Лек и др.).

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища (кульдоцентез) -- ближайший и наиболее удобный доступ в полость малого таза (прямокишечноматочное углубление, Дугласово пространство), где скапливается жидкость (кровь, гной, экссудат) при различных патологических процессах, чаще гинекологического происхождения. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища производится в стационаре в случаях, когда необходимо выяснить наличие или отсутствие свободной жидкости (кровь, гной, серозная жидкость) в полости малого таза. Полученную серозную жидкость направляют на бактериологическое и цитологическое исследование (для диагностики воспалительного процесса в полости малого таза или ранней диагностики рака яичника Обнаружение крови или скопления другой жидкости в брюшной полости. Дифференциальная диагностика различных заболеваний (внематочная беременность, разрыв кисты яичника, апоплексия яичника, воспалительные заболевания, опухоли яичников, подозрение на малигнизацию и др.) на основании характера жидкости, полученной из брюшной полости при аспирации. В прошлом наиболее частыми показаниями были подозрение на внематочную беременность и апоплексию яичника (в настоящее время лапароскопия заменяет этот метод исследования). К редким показаниям к проведению пункции относят ВЗОМТ и подозрение на малигнизацию. Необходимые инструменты ложкообразные зеркала, пулевые щипцы, корнцанги, шприц объёмом 10 мл, пункционная игла длиной 10-см с широким просветом и косо срезанным концом. Ниже шейки матки в области заднего свода между расходящимися крестцовоматочными связками брюшина очень близко подходит к стенкам влагалища. Именно в этом месте и проводят пункцию брюшной полости через задний свод влагалища. После обработки наружных половых органов и влагалища спиртом и 2% раствором йода с помощью зеркал обнажают влагалищную часть шейки матки, заднюю губу матки захватывают пулевыми щипцами и оттягивают кпереди вниз. В растянутый таким образом задний свод влагалища строго по средней линии (между крестцовоматочными связками) вводят толстую длинную иглу, надетую на шприц, на глубину 1-см . Жидкость извлекают обратным движением поршня или одновременно с медленным извлечением иглы, затем проводят её бактериологическое и/или цитологическое исследование. Пункцию как метод диагностики чаще всего применяют при подозрении на прервавшуюся внематочную беременность: при свежем скоплении крови в прямокишечно-маточном углублении кровь попадает в шприц сразу же после прокола тонкой стенки заднего свода.

Если игла проходит некоторое расстояние после прокола и кровь, попадающая в шприц, густоватая, тёмная со сгустками (из гематоцеле), то это свидетельствует о внематочной беременности. Результаты пункции брюшной полости могут быть как ложноположительными (при попадании иглы в сосуд параметрия, влагалища или матки), так и ложноотрицательными (дефект просвета иглы, скопление небольшого количества крови в брюшной полости или выраженный спаечный процесс в области придатков матки).

Иногда при пункции получают не тёмную кровь, а серозную жидкость с геморрагическим компонентом, что не исключает нарушенной эктопической беременности. Кровь можно обнаружить при апоплексии яичника, разрыве селезёнки, а также при рефлюксе менструальной крови и после выскабливания матки. В связи с этим более предпочтительной является лапароскопия. В некоторых случаях пункцию используют при подозрении на абсцесс придатков матки (пиовар, пиосальпинкс), если нижний полюс его близко прилежит к заднему своду влагалища.

При извлечении гноя в полость гнойной опухоли вводят антибиотики. При воспалительных заболеваниях половых органов, протекающих с образованием экссудата в прямокишечноматочном углублении, пункцию проводят для выяснения характера экссудата (гнойный, серозный) и лабораторного исследования пунктата для посева на среду, микроскопии осадка.

роженица влагалищный катетеризация

Размещено на Allbest.ru

...