Клиническая фармакология диуретиков

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Диуретики (от греч. дйп?сзуйт -- мочеиспускание; мочегонные средства) -- средства различной химической структуры, тормозящие в канальцах почек реабсорбцию воды и солей, увеличивающие их выведение с мочой; повышающие скорость образования мочи и таким образом уменьшающие содержание жидкости в тканях и серозных полостях.

Существуют разнообразные классификации диуретиков.

С позиций клинической фармакологии, представляется наиболее удобной классификация, предусматривающая деление диуретиков:

1) по преимущественной локализации действия в нефроне.

2) по ведущему механизму действия.

3) по силе клинического эффекта.

4) по скорости наступления эффекта и его продолжительности.

5) по влиянию на выведение калия (К), магния (Мg), кальция (Са), мочевой кислоты и др.

6) по влиянию на КЩР.

1. Деление диуретиков по преимущественной локализации действия в нефроне

В области клубочка действуют: а) сердечные гликозиды (СГ) и б) производные метилксантина. СГ способствуя увеличению общей и почечной гемодинамики, приводят к увеличению почечного кровотока и величины клубочковой фильтрации. Производные метилксантина (теофиллин, теобромин, кофеин), расширяют сосуды почек, улучшают почечный кровоток и величину клубочковой фильтрации. С этими механизмами связано незначительное увеличение диуреза при применении указанных препаратов. Однако, в большинстве случаев только увеличение клубочковой фильтрации не приводит к заметному увеличению диуреза из-за интенсивной реабсорбции натрия в нижележащих отделах нефрона. Выраженный диурез можно получить лишь блокируя реабсорбцию натрия и воды в канальцах.

Таким образом, указанные препараты не являются диуретиками в истинном их понимании, а их способность незначительно увеличивать диурез используется лишь по специальным показаниям. Например, у больных с сердечной недостаточностью диурез возрастает при назначении сердечных гликозидов и др. Монотерапия ксантиновыми производными в качестве диуретических средств в настоящее время не применяется, однако в сочетании с ингибиторами канальциевого транспорта натрия они могут способствовать мощному диуретическому эффекту.

Из современных препаратов к факультативным диуретикам гемодинамического действия могут быть отнесены антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, агонисты допамина,

"Истинные" диуретические средства.

Диуретики, действующие на проксимальный каналец нефрона Реабсорбция натрия и воды в проксимальных отделах нефрона подавляется: 1) ингибиторами карбоангидразы и 2) осмотическими диуретиками.

1) Ингибитор карбоангидразы - ацетазоламид (син. диакарб, фонурит) замедляет образование ионов водорода в канальцевом эпителии и уменьшает его секрецию в просвет канальцев и их обмен на ионы натрия. Снижение реабсорбции натрия сопровождается увеличением выведения бикарбонатов.

Ингибиторы карбоангидразы являются слабыми натрийуретиками, так как значительная часть нереабсорбированного в этом отделе натрия реабсорбируется далее в петле Генле и обменивается на ионы калия в дистальном канальце. С этим связан выраженный калийурез при применении диакарба.

Осмотические диуретики.

Маннитол, мочевина. Вводятся внутривенно капельно.

Механизм заключается в увеличении в просвете нефрона мало- или нереабсорбируемых осмотически активных веществ. Это сопровождается задержкой воды и снижением концентрации натрия в проксимальных канальцах, что прекращает его реабсорбцию и приводит к поступлению большого объема жидкости и солей в последующие отделы нефрона.

Эффект осмодиуретиков связан также с увеличением ОЦК и объёма внеклеточной жидкости, что приводит к снижению секреции альдостерона и диуретического гормона.

Необходимо обратить внимание на следующие практически значимые моменты: - вследствие значительного увеличения осмолярности (осмотического давления) крови, имеет место активное поступление в кровеносное русло жидкости из полостей и тканей мозга - эффект "промокашки", ввиду чего основными показаниями к назначению осмодиуретиков следует считать их применение в качестве дегидратирующих средств для предупреждения и уменьшения отека мозга; -вследствие наличия в их действии так называемой "гиперволемической фазы"-увеличения ОЦК и внеклеточной жидкости, осмодиуретики противопоказаны при выраженной почечной и сердечной недостаточности, отеке легких.

Диуретики, действующие на всем протяжении петли Генле особенно в ее восходящем отделе - "петлевые диуретики". Фуросемид (син. лазикс, фурантрил, фурезикс, фусид).

Буметанид (син. буринекс, бумекс) Этакриновая кислота (син. урегит, эдекрин) Пиретанид.

Торасемид.

"Петлевые" диуретики поступают в просвет нефрона (в основном за счет секреции и частично клубочковой фильтрации) и с током провизорной мочи достигают восходящего отдела петли Генле, где связываются с рецепторами наружных мембран канальцевых клеток и блокируют энергетические механизмы, обеспечивающие перенос ионов хлора из просвета канальца через базальную мембрану. Первично угнетая, снижая реабсорбцию хлора, "петлевые" диуретики, вторично опосредованно уменьшают реабсорбцию натрия и воды. Препараты этой группы вызывают выраженный натрийурез, хлорурез, калийурез и диурез. При длительном применении в больших дозах возможно развитие гипохлоремии и гипохлоремического алкалоза.

Необходимо отметить, что "петлевые" диуретики могут способствовать улучшению почечной перфузии , перераспределению почечного кровотока. В отличие от других препаратов, они эффективны и при снижении клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин, а фуросемид сохраняет диуретическую активность при снижении ее до 10-5 и даже 2 мл/мин. Увеличение дозы фуросемида вызывает параллельное нарастание диуреза.

У урегита этого действия нет: эффект наступает при увеличении дозы до 200, реже - 400 мг.

Фуросемид помимо диуретического действия способен непосредственно понижать тонус артерий и вен, особенно при внутривенном его введении. Последнее делает его абсолютно показанным в лечении острого отека легких.

Возможно развитие ототоксического действия при внутривенном введении больших доз (накапливается в кохлеарном аппарате внутреннего уха). Этому особенно способствует сочетание с аминогликозидами и цефалоспоринами (фуросемид уменьшает их элиминацию почками).

"Петлевые" диуретики вызывают увеличение экскреции Са2+ и Мg2+. Продолжительное применение может вызвать значительную гипомагнемию у некоторых больных, так как Са2+ активно реабсорбируется в дистальном извитом канальце, "петлевые" диуретики обычно не вызывают гипокальциемию. Однако, при расстройствах, которые сопровождаются гиперкальциемией, экскреция Са2+ может быть значительно повышена путем сочетания петлевых диуретиков с инфузией солевого раствора. Этот эффект весьма важен при лечении больных с гиперкальциемией.

Диуретики, действующие на кортикальный сегмент петли Генле, а также на начальный отрезок дистального канальца - «тиазидовые» диуретики.

Гипотиазид (син. гидрохлортиазид, дихлотиазид, эзидрекс) Циклометиазид (син. навидрекс)

Политиазид Хлорталидон (син. оксодолин, гигротон).

Клопамид (син. бринальдикс) Индапамид (син. индап, арифон) Метазолон Тикранафен.

Диуретики этой группы являются одними из наиболее широко распространенных мочегонных препаратов, а гипотиазид ряд авторов считает эталонным мочегонным средством, с действием которого сравнивают другие препараты.

Основным механизмом действия этих препаратов ряд авторов считает угнетение энергетического метаболизма (угнетение Na+, -АТФ-азы), в результате чего снижается реабсорбция натрия и воды.

Определенное значение в мочегонном эффекте имеет подавление карбоангидразы в проксимальном канальце, но значительно более слабое, чем у диакарба.

Угнетая реабсорбцию натрия, они приводят к выраженному повышению секреции калия. Они также повышают выведение магния, что необходимо учитывать при их применении у больных с тяжелой сердечной недостаточностью, т.к. у них обычно отмечается исходно пониженный уровень магния вследствие вторичного гиперальдостеронизма, а дальнейшее снижение магния может способствовать желудочковой аритмии.

В отличие от "петлевых" диуретиков, угнетающих реабсорбцию кальция в петле Генле, тиазиды увеличивают ее в дистальных извитых канальцах, что может привести к гиперкальцемии.

Мочегонный эффект препаратов данной группы уменьшается при снижении скорости клубочковой фильтрации и прекращается при значениях 30 мл/мин, что делает их неэффективными при тяжелой почечной и сердечной недостаточности. Выведение их почками и их эффективность уменьшается при щелочной реакции мочи.

Большинство препаратов этой группы обладают гипотензивным свойством, механизм которого окончательно не установлен. Считают, что они оказывают прямое расслабляющее действие на гладкие мышцы резистивных сосудов, а также нивелируют влияние сосудосуживающих импульсов. Причем, гипотензивный эффект не параллелен натрийуретическому.

Могут вызывать парадоксальное уменьшение диуреза у больных с несахарным диабетом.

"Тиазиды" показаны при идиопатической гиперкальциемии для уменьшения образования кальциевых камней.

Диуретики, действующие на дистальный каналец нефрона (его конечный отрезок и собирательные трубочки.

К диуретикам, действующим на дистальный канадец, относятся ингибиторы альдостерона и блокаторы каналов проницаемости натрия через люменальную мембрану. Так как в дистальном канальце реабсорбируется сравнительно небольшое количество натрия , диуретики, действующие на этом участке нефрона, характеризуются слабым натрийуретическим действием и не могут вызывать значительный водный диурез. Эти препараты препятствуют секреции калия, снижая его экскрецию с мочой, и получили название калийсберегающих диуретиков.

1) "Конкурентные" ингибиторы альдостерона - верошпирон (син. спиронолактон, альдактон, спиро), канкреонат калия (солдактон), обладая структурным сходством с альдостероном, связывается со специфическими для альдостерона цитоплазматическими белковыми рецепторами, не позволяя ему проявить своего действия. В результате снижается реабсорбция натрия и секреция калия в этой части нефрона.

2) "Неконкурентные" ингибиторы альдостерона - триамтерен (син. дайтек, птерофен), амилорид (син. мидамор, туритрид), дихлорфенамид (син. даранид).

Они, непосредственно оказывая влияние на натриевые ионные каналы апикальной мембраны, уменьшают реабсорбцию натрия и снижают секрецию калия. Выраженность калийсберегающего действия этих препаратов не зависит от содержания альдостерона в плазме крови.

2. Деление диуретиков по ведущему механизму действия

1. Мощные, или сильно действующие ("потолочные") диуретики:

- фуросемид, этакриновая кислота;

2. Диуретики средней силы действия, производные бензотиадиазина (тиазидные диуретики):

- дихлотиазид, политиазид;

3. Калийсберегающие диуретики:

1) антагонисты альдостерона:

- спиронолактон (верошпирон, "Гедеон Рихтер"); 2) с неизвестным механизмом действия:

- триамтерен, амилорид.

По силе действия это слабые диуретики.

4. Ингибиторы карбоангидразы:

- диакарб (ацетазоламид).

Данный препарат как мочегонное также относится к слабым диуретикам.

Все четыре вышеперечисленные группы средств в первую очередь выводят соли , прежде всего натриевые и калиевые, а также анионы хлора, бикарбонатов, фосфатов. Именно поэтому препараты этих четырех групп называют салуретиками.

5. Осмотические диуретики:

- маннитол, мочевина, концентрированные растворы глюкозы, глицерин, сорбит.

Эти мочегонные средства выносят в отдельную группу, поскольку они в первую очередь выводят из организма воду.

Использование диуретиков призвано изменить баланс натрия в организме, сделать его отрицательным. Только в этом случае увеличенная экскреция натрия будет сопровождаться повышением выделения воды из организма и спадением отеков.

"Потолочные, высокие", сильные, мощные диуретики (High ceiling diuretics).

ФУРОСЕМИД (Furosemidum) - считается петлевым диуретиком, так как диуретический эффект связан с угнетением реабсорбции ионов натрия и хлора на всем протяжении петли Генле, особенно в восходящем ее отделе.

Фуросемид (лазикс) табл по 40 мг, ампулы 1% раствор 2 мл (20 мг).

При приеме внутрь хорошо всасывается (до 90%). Однако всасываемость не устойчива и колеблется от 50 до 75%. При ХНК, выраженном отечном синдроме всасываемость уменьшается. Биодоступность в среднем 60%, следовательно, для создания в плазме крови концентрации, достигаемой внутривенным введением, внутрь следует назначать в дозе в 2-4 раза большей. Связь с белками плазмы 90-97%.

Т1/2 короткий - 1-1,5 ч. Выводится, в основном, почками путем клубочковой фильтрации канальцевой секреции (до 80%), но есть и экстраренальный путь выведения (до 20% через ЖКТ). Этот % увеличивается у больных с ХПН.

При внутривенном введении действие начинается через 5 мин и продолжается 2-3 ч, при приеме внутрь - через 30 мин - 1 ч.

И продолжается в среднем 6 ч.

При приеме внутрь эффект наступает в течение часа, а длительность действия равна 4-8 часам. При внутривенном введении мочегонный эффект наступает через 3-5 минут (в/м через 10-15 минут), достигая максимума через 30 минут. В целом эффект длится около 1, 5-3 часов.

Доза колеблется от 20 мг до 500 мг и более (при ХНК), до 1000 мг и более (при ХПН).

Этакриновая кислота (урегит; Acidum etacrinicum; Uregit) - таб. по 0, 05; 0, 1.

Препараты этой группы тормозят реабсорбцию натрия на 10-20%, поэтому являются мощными, кратковременно действующими диуретиками.

Фармакологический эффект обоих препаратов практически одинаков. Механизм действие фуросемида связывают с тем, что он существенно усиливает почечный кровоток (за счет увеличения синтеза простагландинов в почках). Кроме того, этот препарат угнетает процессы энергообразования (окислительное фосфорилирование и гликолиз) в почках, крайне необходимые для реабсорбции ионов. Фуросемид умеренно (в два раза) увеличивает выведение с мочой калия и гидрокарбонатного иона, в большей степени кальция и магния, но снижает экскрецию мочевой кислоты. Помимо диуретического эффекта, фуросемиду присущи следующие действия, обусловленные как прямым влиянием на все гладкие мышцы сосудистой стенки, так и снижением содержания в них натрия, что, в итоге, снижает чувствительность миоцитов к катехоламинам:

1) прямой кардиостимулирующий;

2) противоаритмический;

3) сосудорасширяющий;

4) контринсулярный.

Кинетика урегита и буметанида близка к таковой фуросемида, однако они больше подвергаются метаболизму в печени и значительная часть выводится в виде метаболитов, так, например, буметанид - лишь на 20-30%.

Урегит хуже переносится больными, выпускается в таб. и ампулах по 50 мг. Максимальная суточная доза - 200 мг.

Буметанид выпускается в дозе 1 мг и ампулах по 0,25 мг.

Буметанид (буринекс) является производным метаниламида. По силе действия 1 мг буметанида соответствует 40 мг фуросемида. Эффект при приеме внутрь наступает через 2 ч и длится 4-бч., при внутривенном введении - через 15 -30 мин и длится около 2 ч. Быстро и полно всасывается в ЖКТ, на 90% связывается с белками плазмы, выводится с мочой з неизмененном виде 60%, с калом в виде метаболитов - 40%.

Назначают по 1-2мг натощак, внутривенно по 0,5-1 мг по тем же показаниям, что и фуросемид.

Противопоказания - анурия, печеночная кома, резкие электролитные нарушения. Назначают по 2,5-5 мг/сут.

Показания к применению:

- в таблетках:

1. При хронических отеках, обусловленных хронической сердечной недостаточностью, циррозом печени, хроническим нефритом;

2. Как препараты выбора при сердечной недостаточности с тяжелыми нарушениями гемодинамики;

3. В комплексной терапии больных с гипертонической болезнью. - в растворе (в/в):

1. При остром отеке мозга и легких (дегидратационная терапия, отнятие воды из тканей);

2. При необходимости проведения форсированного диуреза (при острых медикаментозных отравлениях и отравлениях другими химическими веществами, выделяющимися преимущественно с мочой);

3. Гиперкальциемия различного генеза;

4. При гипертоническом кризе;

5. При острой сердечной недостаточности.

Доза фуросемида, впрочем как и любого другого мочегонного средства, считается правильно подобранной тогда, когда для данного больного диурез в период активной терапии увеличивается до 1, 5-2 литров/сутки.

Этакриновая кислота имеет те же показания к применению, что и фуросемид, за исключением гипертонической болезни, так как она непригодна для длительного применения.

Побочные эффекты.

Одной из наиболее часто встречающихся нежелательных реакций является гипокалиемия, которая сопровождается слабостью всех мышц, анорексией, запорами и нарушениями ритма сердечных сокращений. Этому способствует также и развитие гипохлоремического алкалоза, хотя данный эффект особого значения не имеет, поскольку действие данных препаратов не зависит от реакции среды.

Основные принципы борьбы с гипокалиемией:

- прерывистое назначение мочегонных средств, вызывающих потерю калия;

- комбинирование их с калийсберегающими диуретиками;

- ограничение натрия в пище;

- обогащение путем богатой калием диеты (изюм, курага, печеный картофель, бананы);

- назначение препаратов калия (аспаркам, панангин).

Препараты этой группы также задерживают секрецию мочевой кислоты, вызывая тем самым явления гиперурикемии. Это особенно важно учитывать у больных, страдающих подагрой.

Помимо гиперурикемии препараты могут вызвать явления гипергликемии и обострение сахарного диабета. Этот эффект наиболее вероятен у больных с латентным и манифестным типами течения диабета.

Способствуя повышению концентрации натрия в эндолимфе внутреннего уха, данные препараты вызывают ототоксический эффект (поражение слуха) . При этом, если использование фуросемида вызывает обратимые изменения, то применение урегита, как правило, сопровождаются необратимыми нарушениями слухового аппарата.

Следует также сказать о невозможности сочетания фуросемида и этакриновой кислоты с нефро- и ототоксичными антибиотиками (цепорин, цефалоридин - цефалоспорины первого поколения), аминогликозидными антибиотиками (стрептомицин, канамицин и др. ), которые тоже оказывают повреждающее побочное действе на орган слуха.

При применении препаратов внутрь отмечаются незначительные, легкие диспепсические расстройства.

При приеме возможны кожные сыпи, снижение числа эритроцитов, лейкоцитов крови, поражения печени, поджелудочной железы. В эксперименте препараты иногда оказывают тератогенное действие.

Противопоказания к назначению мощных диуретиков:

- гиповолемия, выраженная анемия, почечная и печеночная недостаточность.

К препаратам мощного, но кратковременного действия относят также торасемид, буметанид, пиретанид.

Диуретики средней силы (производные бензотиадиазина или тиазидные диуретики).

Типичный представитель ДИХЛОТИАЗИД (Dichlothiazidum; в таб. по 0,025 и 0,100). Хорошо всасывается из ЖКТ. Мочегонный эффект развивается через 30-60 минут, достигает максимума через два часа и продолжается 10-12 часов.

Препараты этой группы снижают активную реабсорбцию хлора, соответственно, пассивную натрия и воды в широкой части восходящей части петли Генле.

Механизм действия препарата связан с уменьшением энергообеспечения процесса переноса хлора через базальную мембрану. Кроме того, тиазидные диуретики умеренно угнетают активность карбоангидразы, что также увеличивает натрийурез. Хлорурез под действием данного препарата осуществляется в количестве, эквивалентном натрийурезу (то есть хлорурез возрастает также на 5-8%). При использовании препарата отмечается умеренная потеря гидрокарбонатного аниона, магния, но увеличение в плазме крови ионов кальция и мочевой кислоты.

Среди всех мочегонных средств тиазиды оказывают наиболее выраженное калийуретическое действие; между тем тиазиды оказывают также наиболее выраженный антигипертензивный эффект, который объясняется мочегонным действием (уменьшение ОЦК), а также снижением содержания натрия в сосудистой стенке, что снижает сосудосуживающие реакции биологически активных веществ. Дихлотиазид также потенцирует действие гипотензивных средств, используемых одновременно с ним.

Данный препарат уменьшает диурез и чувство жажды при несахарном мочеизнурении, снижая при этом повышенное осмотическое давление плазмы крови.

Гипотиазид (гидрохлортиазид, эзидрекс) табл. по 25 и 100 мг . Хорошо всасывается из ЖКТ (90%). Связь с белками плазмы практически незначимая 40-65%. Биодоступность 71%. Фармакокинетика двухкамерная: Т1/2 быстрой фазы 1,7 ч, медленной - 13,1 ч. Аккумулируется в эритроцитах. Максимальная концентрация в крови достигается через 1-4 часа.

Диуретический эффект начинается через 1-2 часа; максимум - через 4 часа, продолжительность 6-12 часов.

Выводится из организма главным образом почками в неизмененном виде, путем активной секреции (100%).

Циклометиазид назначают по 0,5-2 мг/сут. Из "тиазидов" для амбулаторной практики очень удобен политиазид, который в отличие от предыдущих препаратов, действует 48-72 часа.

Оксодолин (хлортолидон, гигротон) - нетиазидный сульфаниламидный диуретик. Всасывается медленно, в течение 10ч, но почти полностью - до 93%. Кумулирует в эритроцитах, связь с белками плазмы 75.5%. Т1/2 - 19-29ч. Выводится из организма с мочой (до50%), остальное с желчью, через ЖКТ. Диуретический эффект начинается через 2-4 часа и продолжается 24ч и даже до 2-3 суток.

Выпускается в табл. по 50 мг. Назначают утром по 50-200мг, поддерживающая доза 25-100 мг/сут.

Индапамид (индап, арифон) гипотензивное средство диуретического ряда. Наряду с диуретическим эффектом оказывает вазодилятирующее действие. Снижает общее периферическое сопротивление (ОПС), не влияет на сердечный выброс, не нарушает липидный обмен. Механизм снижения ОПС связан с угнетением, уменьшением реактивности сосудистой стенки к норадреналину и ангиотензину II, увеличением синтеза простагландинов, обладающих сосудорасширяющей активностью. Антигипертензивный эффект развивается через 7-10 дней от начала приема.

Хорошо всасывается из ЖКТ, максимальная концентрация в крови устанавливается через 2 ч. Связь с белками плазмы 70-79%, обратимо связывается с эритроцитами. Т1/2 - 14ч. Экскретируется почками в неизмененном виде (до 70%) и фекалиями.

Назначают по 2,5 мг 1р/сут, реже 2 р/сут. МСД - 10 мг.

Побочное действие - тошнота, дискомфорт в эпигастрии, слабость, утомляемость, аллергические реакции, ортостатическая гипотония, нарушения электролитного баланса и КЩР.

Противопоказания - острое нарушение мозгового кровообращения, тяжелые нарушения функции почек и печени, сахарный диабет в стадии декомпенсации, беременность и лактация.

Клопамид (бринальдикс) - отличается от гипотиазида более высокой натрийуретической активностью, которая наступает через 1-З ч после приема и продолжается 8 -24 ч. Выпускается в табл. по 20 мг, макс. доза 80 мг, выше которой диуретический эффект не нарастает.

Ксипамид - относительно новый диуретик с уникальным перитубулярным механизмом действия; ингибирует реабсорбцию Na+ и С1- в начальном отделе дистального канальца с перитубулярной стороны.

Эффективность ксипамида не зависит от состояния клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. Ксипамид особенно эффективен у больных с резистентным отечным синдромом и ХПН любой степени тяжести.

При приеме внутрь Достаточно хорошо всасывается, биодоступность 73%. Очень активно связывается с белками плазмы - 99%. Т 1/2 - 7ч, при снижении функции почек удлиняется до 9ч, а при циррозе печени - не изменяется.

Эффект наступает через 1 ч , максимум действия через 3-6ч продолжается 12-24ч. Назначают по 10-20 мг/сут, при ХПН - 40 мг/сут.

К этой же группе относится пиретанид, 6 мг которого по эффективности равны 40 мг фуросемида. Торасемид обладает более длительным действием, чем фуросемид. Назначают 2,5-5 мг/сут.

Достоинства тиазидных диуретиков:

1. достаточная активность действия;

2. действуют достаточно быстро (через 1 час);

3. действуют достаточно долго (до 10-12 часов);

4. не вызывают выраженных изменений в кислотно-основном состоянии.

Недостатки тиазидных диуретиков:

1. Так как препараты этой группы действуют преимущественно в дистальных канальцах, они в большей степени вызывают гипокалиемию. По этой же причине развивается гипомагниемия, а ионы магния необходимы для поступления калия внутрь клетки.

2. Применение тиазидов приводит к задержке в организме солей мочевой кислоты, что может спровоцировать артралгии у больного с подагрой.

3. Препараты повышают уровень сахара в крови, что у больных сахарным диабетом может привести к обострению заболевания.

4. Диспепсические расстройства (тошнота, рвота, понос, слабость).

5. Редкое, но опасное осложнение - развитие панкреатита, поражения ЦНС.

Показания к применению:

1. Наиболее широко используется при хронических отеках, связанных с хронической сердечной недостаточностью, патологией печени (цирроз), почек (нефротический синдром).

2. При комплексном лечении больных с гипертонической болезнью.

3. При глаукоме.

4. При несахарном диабете (пародоксальный эффект, механизм которого не ясен, но снижается ОЦК, следовательно, снижается чувство жажды).

5. При идиопатической кальциурии и оксалатных камнях.

6. При отечном синдроме новорожденных.

Близкими по активности к тиазидам, но превосходящими их по длительности действия являются препараты КЛОПАМИД (БРИНАЛЬДИКС) и ОКСОДОЛИН (ГИГРОТОН), а также ИНДАПАМИД и ХЛОРТАЛИДОН.

Калийсберегающие диуретики.

СПИРОНОЛАКТОН (верошпирон; Spironolactonum, Verospironum, "Гедеон Рихтер", Венгрия; в таб. по 0,025) - слабый калийсберегающий диуретик, являющийся конкурентным антагонистом альдостерона. Спиронолактон по химической структуре очень похож на альдостерон (стероид), а потому блокирует альдостероновые рецепторы в дистальным канальцах нефрона, что нарушает обратное поступление (реабсорбцию) натрия в клетку почечного эпителия и увеличивает экскрецию натрия и воды с мочой. Этот диуретический эффект развивается медленно - через 2-5 суток и довольно слабо выражен . Торможение реабсорбции профильтровавшегося в клубочках натрия составляет не более 3%. Вместе с тем, торможение калийуреза проявляется сразу же после введения препарата. Активность спиронолактона не зависит от кислотно-основного состояния. Препарат обладает существенной длительностью действия (до нескольких суток). Это препарат медленного , но длительного действия. Препарат повышает кальцийурез, оказывает прямое положительное инотропное действие на сердечную мышцу.

Верошпирон (спиронолактон, альдактон) табл. по 0,025.

Хорошо всасывается из ЖКТ (до90%). В процессе всасывания подвергается метаболизму в стенке кишечника (имеет высокий пресистемный клиренс). Метаболизируется в печени при "первом прохождении " в большом проценте. Имеет низкую биодостунность - 30%. Активно связывается с белками плазмы - более 90%. Т 1/2 составляет 10-35ч.; при ХНК и циррозе печени, с мочой, выводится 20-35% в неизмененном виде. Назначают после еды (чтобы снизить величину пресистемного клиренса и повысить биодоступность) 3-4 раза в день. Суточная доза препарата - 100-300 мг. Действие начинается через 72 ч и более, полный терапевтический эффект.

Имеется комбинированный препарат альдактона (верошпирона) с тиазидом - альдактон-сальтуцин (50мг альдактона и 5 мг сальтуцина): назначают 6-8 табл/сут.

Триамтерен (птерофен, дайтек) табл.

При приеме внутрь всасывается на 30-70% (до 90%). Более 90% метаболизируется в печени. Метаболиты выводятся в основном с желчью, 5-10% - через почки. Т1/2 - 3ч а метаболита до 12ч, связь с белками плазмы 50-80%.

Назначают по 100-200 мг в сутки.

Входит в состав комбинированного с гипотиазидом препарата триампур. Гипотиазид повышает концентрацию триамтерена в 1,5-2 раза.

При ХПН Т1/2 увеличивается до 10ч. У пожилых людей концентрация триамтерена и его метаболита повышается в 5 раз, что может вызвать тошноту, рвоту, изменение цвета мочи (голубой или зеленый).

Диуретический эффект развивается через 6-8 ч. и продолжается 12-1бч. и более.

Амилорид (мидамор) табл. по 5 мг.

При приеме внутрь всасывается часть препарата, примерно 30-50%. Биодоступность до 40%. Пик концентрации наступает через 3-4 ч. Не метаболизируется в печени, в 25-50% выводится в неизмененном виде.

Т1/2 - 8-9,5 ч. При почечной недостаточности Т1/2 удлиняется до 8-140ч; необходимо избегать его назначение либо снижать дозу наполовину. Применение при печеночной недостаточности безопасно.

Назначают по 5-20 мг/сут (реже до 30 мг).

Входит в состав комбинированных препаратов Модуретик (5мг амилорида и 50 мг гапотиазида); амилорид в комбинации с 40 мг фуросемида или 50-100 мг урегита.

Показания к применению:

1. Первичный гиперальдостеронизм (синдром Кона - опухоль надпочечников). До оперативного лечения или при наличии к нему противопоказаний, препаратом выбора для консервативной терапии является верошпирон.

2. При вторичном гиперальдостеронизме, развивающемся при хронической сердечной недостаточности, циррозе печени, нефропатическом синдроме.

3. В комплексной терапии больных гипертонической болезнью.

4. Спиронолактон показан для комбинирования его с другими диуретикими, вызывающими гипокалиемию, то есть для коррекции калиевого баланса, нарушенного при использовании других мочегонных средств (тиазиды, диакарб).

5. Препарат назначают при подагре и сахарном диабете.

6. Спиронолактон назначают также для усиления кардиотонического действия сердечных гликозидов (здесь также важен тот факт, что спиронолактон тормозит калийурез).

7. Гипокалиемия,вызваннаяприменениемдругих ЛС - сердечных гликозидов, глюкокортикостероидов, гомонов и др.

Побочные эффекты:

1. Диспепсические расстройства (боли в животе, диарея).

2. При длительном использовании совместно с препаратами калия - гиперкалиемия.

3. Сонливость, головные боли, кожные сыпи.

4. Гормональные расстройства (препарат имеет стероидное строение): - у мужчин - может возникнуть гинекомастия; - у женщин - вирилизация и нарушения менструального цикла

5. Тромбоцитопения.

Препарат этой же группы - ТРИАМТЕРЕН (птерофен). Выпускается в капсулах по 50 мг. Слабый калийсберегающий диуретик, начало действия через 2 - 4 часа, продолжительность эффекта - 7-16 часов. Нарушает реабсорбцию натрия в собирательных трубочках и тормозит калийурез (дистальные отделы). Препарат усиливает действие других мочегонных средств, особенно тиазидов, предотвращая развитие гипокалиемии. Способствует выведению уратов. Оказывает гипотензивное действие достаточной силы. Препарат нельзя назначать беременным женщинам, так как происходит угнетение редуктазы, фермента, переводящего фолиевую кислоту в фолиниевую.

Калийсберегающим диуретком слабой силы, по среднй продолжительности действия является также препарат АМИЛОРИД (таб. по 5 мг). Препарат ТРИАМПУР является комбинацией триамтерена и дихлотиазида.

Ингибиторы карбоангидразы (КАГ).

ДИАКАРБ (Diacarbum; ацетазоламид, фонурит, диамокс; в порошках и таблетках по 0, 25 или в ампулах по 125; 250; 500 мг). Препарат является мочегонным средством средней скорости и длительности действия (эффект возникает через 1-3 часа и длится около 10 часов, при внутривенном введении - через 30-60 минут, в течение 3-4 часов).

Препарат ингибирует фермент карбоангидразу, который в норме способствует соединению в нефроцитах углекислого газа и воды с образованием угольной кислоты. Кислота диссоциирует на протон водорода и гидрокарбонат-анион, который поступает в кровь, а протон водорода - в просвет канальцев, обмениваясь на реабсорбируемый ион натрия, который вместе с гидрокарбонат-анионом пополняет щелочной резерв крови.

Снижение активности КАГ при применении диакарба происходит в проксимальных отделах нефрона, что приводит к снижению образования в клетках канальцев угольной кислоты. Это обусловливает снижение поступления в кровь гидрокарбонат-аниона, служащего для пополнения щелочного резерва крови, и поступления в мочу иона водорода, обменивающегося на ион натрия. В результате увеличивается выведение натрия с мочой в виде гидрокарбонатов; реабсорбция хлора меняется мало. Последнее в сочетании с уменьшением образования и поступления в кровь гидрокарбонатного аниона приводит к развитию гиперхлоремического ацидоза. Компенсаторно повышается калийурез, что ведет к гипокалиемии.

Снижение активности КАГ диакарбом в эндотелиальных клетках, клетках хориоидального сплетения, ведет к снижению секреции и улучшению оттока спинномозговой жидкости, что способствует снижению внутричерепного давления. Диакарб понижает продукцию внутриглазной жидкости и снижает внутриглазное давление, особенно значимо у больных с острым приступом глаукомы.

Обмен натрия на калий ведет к тому, что этот диуретик, являясь сравнительно слабым мочегонным средством (торможение реабсорбции натрия не более 3%), вызывает сильнейшую гипокалиемию. Кроме того, в связи с тем, что гидрокарбонат натрия не поступает обратно в кровь на пополнение щелочных резервов, развивается сильнейший ацидоз, а в условиях ацидоза действие диакарба прекращается. Таким образом, можно сделать вывод, что диакарб как мочегонное средство используется редко.

Диакарб (ацетазоламид, фонурит) хорошо всасывается из кишечника при приеме внутрь, а среднем 90% связь с белками плазмы - практически значимая (90-95%). Почти не подвергается метаболизму и выводится почками в неизмененном виде до 100%. Т1/2 -2,5-3,5 часа.

Диуретический эффект начинается через 2 часа, достигает максимума к 6ч и заканчивается через 12ч после приема. Диуретический эффект нестойкий, т.к. вместе с уменьшением содержания бикарбоната снижается натриевый и водный диурез.

Диакарб назначают по 0,25 - 1 таблетке на 1 прием в сутки ежедневно (по 125-250 мг, не более 500мг 1 раза в день, лучше после завтрака) в течение 3 - 4 дней с последующим перерывом на 2-3 суток, затем такие курсы и повторяют на протяжении 2-3 недель.

Показания к применению:

1. При лечении больных с острым приступом глаукомы (можно в/в).

2. Черепно-мозговая травма с повышением внутричерепного давления.

3. При некоторых формах малых приступов эпилепсии.

4. В сочетании с петлевыми диуретиками для профилактики или устранения метаболического алкалоза.

5. При отравлении салицилатами или барбитуратами для увеличения диуреза и щелочности мочи.

6. При значительном повышении содержания мочевой кислоты в крови с угрозой выпадения ее в осадок при лейкозах, лечении цитостатиками.

7. Для профилактики высотной болезни.

Осмотические диуретики.

К этой группе мочегонных средств относятся маннитол, концентрированные растворы глюкозы, глицерин. Объединяют эти препараты в одну группу общие механизмы действия. Последние обусловливают то, что диуретически эффект этих мочегонных средств сильный, мощный. диуретик фармакологический серозный ингибитор

МАННИТОЛ (МАННИТ; Mannitolum) - шестиатомный спирт, являющийся наиболее сильным из существующих осмотических диуретиков. Он способен увеличить диурез на 20% от всего профильтровавшегося в клубочках натрия.

Выпускается в герметически закрытых флаконах по 500 мл, содержащих 30,0 препарата, а также в ампулах по 200, 400, 500 мл 15% раствора.

Выводится медленно. При внутривенном введении, находясь в крови, маннитол, как и другие диуретики этой группы, резко повышает осмотическое давление в плазме крови, что приводит к притоку жидкости из тканей в кровь и увеличению ОЦК ("высушивающий эффект"). Это приводит к снижению реабсорбции натрия и воды в дистальной части нефрона, а также обусловливает усиление фильтрации в клубочках. Кроме того, маннитол хорошо фильтруется через мембрану клубочков и создает высокое осмотическое давление в моче, а реабсорбции в канальцах не подвергается. Маннитол не подвергается биотрансформации и выводится неизмененным, а потому постоянно притягивает воду и первично выводит ее за собой. Применение осмотических диуретков не сопровождается гипокалиемией и изменением кислотно-основного состояния.

По способности выводить воду из организма, маннитол - почти самый сильный препарат.

Маннитол (манит, осмотерол) вводится внутривенно капельно в виде 15% раствора в дозе от 0,5 до 1,5 г/кг веса больного, но не более 140-180 г в сутки. Действие начинается через 15-20 мин и продолжается 4-5 часов.

Мочевина (карбамид) вводится также внутривенно капельно в виде 30% раствора (разводится ex tempore в 5-10% растворе глюкозы) из расчета 0,75-1,5 г/кг. Эффект наступает через 1-1,5 часа и продолжается в среднем 5-6 часов.

Показания к применению:

Предупреждение развития или ликвидация отека мозга (шок, опухоль мозга, абцесс) является наиболее распространенным показанием.

Маннитол показан как средство дегидратационной терапии при отеке легких, возникшем после токсического действия на них бензина, скипидара, формалина; а также при отеке гортани. При проведении форсированного диуреза, в частности при отравлении лекарственными средствами (барбитуратами, салицилатами, сульфаниламидами, ПАСК, борной кислотой), при переливании несовместимой крови.

Для уменьшения повреждения канальцев почек при резком падении фильтрации (у больных с шоками , ожогами, сепсисом, перитонитом, остеомиелитом, у которых препарат улучшает почечный кровоток), при тяжелых отравлениях гемолитическими ядами (выпадение в осадок белков, гемоглобина - опасность закупорки почечных канальцев и развития анурии).

Маннитол используют при отравлении препаратами, выделяющимися почками, в начальном периоде острой почечной недостаточности (ОПН), для профилактики ОПН.

Ишемия почки при операциях с искусственным кровообращением.

Маннитол увеличивает ренальный плазмоток и гломерулярное гидростатическое давление, вследствие вызываемой им вазодилятации афферентных артериол.

Побочные эффекты:

- головная боль, тошнота, рвота, иногда аллергические реакции.

Под силой действия диуретиков следует понимать их способность выводить определенное количество натрия, выраженное в % по отношению ко всему профильтрованному натрию, и увеличивать скорость диуреза.

1. Сильные или мощные диуретики вызывают экскрецию 20-25% профильтрованного натрия и увеличение скорости выделения мочи до 8 мл/мин и более. Сюда относятся "петлевые" диуретики (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид и др.) и в меньшей степени осмотические диуретики (маннитол, мочевина). Но для последних в основном характерен более мощный водный диурез, чем натрийурез.

2. Диуретики средней силы, умеренные, вызывают экскрецию 5-10% профильтрованного натрия и увеличение скорости выделения мочи до 5 мл/мин. Сюда относятся "тиазидовые" диуретики (гипотиазид, политиазид, циклометиазид, "калийсберегающие" диуретики - верошпирон, амилорид, триамтерен, и в последнее время - диакарб.

3. Подразделение диуретиков по скорости наступления эффекта и продолжительности действия

При остром отеке легких препаратом выбора будет фуросемид, оказывающий мощное, быстрое и относительно короткое действие, вызывая при этом не только мочегонный, но и венодилятирующий эффект. При наличии метаболического алкалоза, глаукоме, внутричерепной гипертензии диуретиком выбора можно считать диакарб, а для профилактики рецидива мочевого кальциноза - "тиазиды". Работая с больными или разбирая ситуационные задачи со своими преподавателями на практических занятиях Вы сможете более четко представить себе алгоритм выбора диуретиков в конкретной клинической ситуации, основываясь на знаниях представленной классификации.

Помимо вышеуказанных диуретиков есть комбинированные препараты: Альдактазид = Спиронолактон 25 мг + Гипотиазид 25 мг рек. 1 -4 р/д.

Диазид = Триамтрен 50 мг + Гипотиазид 25 мг рек. 1 -4 р/д Максзид = Триамтрен 75 мг + Гипотиазид 50 мг рек. 1 р/д Максзид-25 мг = Триамтрен 37,5 мг + Гипотиазид 25 мг -1 р/д Модуретик = Амилорид 5 мг + Гипотиазид 50 мг - 1 или 2 р/д Триампур = Триамтрен 25 мг + Гипотиазид 12,5 мг.

В проведении диуретической терапии можно выделить 2 этапа:

1. Активная терапия.

2. Поддерживающая терапия.

Под активной терапией понимают:

а) при отечном синдроме - достижение определенной степени преобладания выведения натрия и воды над поступлением, снижение массы тепа больных;

б) при артериальной гипертонии величину снижения артериального давления до оптимальных величин для данного больного.

К активной терапии чаще прибегают при наличии выраженного отечного синдрома или высокой артериальной гипертонии. Обычно диуретики назначают ежедневно, дозу подбирают индивидуально таким образом,

чтобы создать в организме отрицательный баланс натрия и увеличить диурез в 1,5-2 раза по сравнению с количеством принятой жидкости (выпитой и введенной), реже в 2,5 раза (у больных анасаркой).

Ежедневная активная терапия лучше, чем прием диуретиков через 1-2-3 дня, т.к. перерывы в приеме препаратов ведут к накоплению натрия и воды и плохо переносятся больными. Как пишется в Вашингтонском справочнике лучше ежедневно добиваться диуреза в 2-2,5 л, чем 4 литра через день.

Побочное действие диуретиков.

Применение диуретиков нередко сопровождается побочными эффектами, которые прежде всего касаются водно -электролитного гомеостаза, кислотно-щелочного равновесия, обмена углеводов и липидов, фосфатов, мочевой кислоты. Имеются также специфические виды побочного действия, например, эндокринные нарушения при лечении спиронолактоном, ототоксическое -- при использовании петлевых диуретиков.

1. Нарушения водного баланса

Эти нарушения легко обратили на себя внимание сразу, как только началось широкое клиническое применение диуретиков и их использование здоровыми людьми для уменьшения массы тела.

Дегидратация. Вследствие усиленной экскреции натрия мочегонные средства, особенно часто петлевые (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, пиретанид, торасемид) и тиазидовые (гидрохлортиазид), могут вызывать внеклеточную дегидратацию. При этом уменьшается объем циркулирующей крови. «Синдром обезвоживания и обессоливания» может развиться вследствие неправильного подбора дозы (обычно это касается "петлевых" диуретиков) или назначения больших доз, если больные получают "форсированный" диурез. "Форсированным" диурезом называется увеличение выведения мочи в 4-5 и более раз по сравнению с количеством "принятой" жидкости.

Клинически это проявляется резким ухудшением состояния в виде ортостатической гипотензии, тахикардии (особенно ночью и по утрам), аритмии, диспепсических расстройств (тошнота, рвота), головной боли, дезориентацией, возможно даже развитием комы и др. Реже встречается общая дегидратация, при которой понижается тургор кожи, отмечается выраженная сухость во рту.

Особенно неблагоприятно общая дегидратация влияет на больных с недостаточностью кровообращения, циррозом печени, тяжелыми заболеваниями почек, на состояние пожилых пациентов, у которых нередко развивается общая заторможенность, принимаемая за церебральные нарушения сосудистого генеза.

При лабораторном исследовании - выраженная дегидратация, гипонатриемия, гипокалиемия, гипохлоремия и т.д.

Для коррекции необходима отмена диуретиков и проведение инфузионной терапии, направленной на восстановление водно-электролитного баланса, а также необходимо повысить количество потребляемой воды и поваренной соли.

Гипергидратация -- менее типичный побочный эффект. Она возможна при использовании осмотических диуретиков (особенно маннитола), вызывающих переход жидкости из интерстиция в сосуды. Возможно развитие отека легких, особенно при сопутствующем нарушении выделительной функции почек.

Меры помощи заключаются в ограничении количества воды и соли в рационе, назначении петлевого или тиазидового мочегонного препарата.

2. Нарушения электролитного баланса.

Гипокалиемия (уменьшение уровня калия в сыворотке крови ниже 3,5 ммоль/л). Данный побочный эффект является наиболее типичным при использовании тиазидовых диуретиков (гидрохлортиазид, циклометиазид, хлорталидон, клопамид, в меньшей степени -- индапамид). Несколько реже гипокалиемия наблюдается у пациентов, получающих ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид ) или препараты петлевого действия. Частота ее развития, обычно колеблется в пределах 5-50%, а при лечении гидрохлортиазидом -- от 50 до 100%. Она прямо пропорциональна дозе диуретического препарата. Так , гипокалиемия при назначении гидрохлортиазида в суточной дозе 25 мг зарегистрирована у 19% больных, 50 мг -- у 31%, а 100 мг -- у 54% . При некоторой условности этих данных важно, что в случае однократного приема препарата в течение суток риск развития гипокалиемии уменьшается.

Наиболее часто гипокалиемия возникает у женщин и пожилых больных. Ее развитие облегчается при гиперальдостеронизме (нефротический синдром, сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, цирроз печени), при одновременном назначении двух диуретиков, сочетании салуретиков с глюкокортикостероидными препаратами, способствующими потере калия, и при малом содержании калия в пищевом рационе.

Механизм гипокалиемии в основном связан с увеличением поступления ионов натрия в дистальные канальцы, к месту Na/K обмена (петлевые диуретики, тиазиды ). Аналогичным эффектом сопровождается повышенный приток бикарбонатов в дистальный отдел нефрона (ацетазоламид ). Повышенная почечная экскреция хлоридов, вызываемая диуретиками, также играет роль в повышении секреции ионов калия из крови в просвет канальцев. В механизме развития гипокалиемии играет роль и уменьшение объема внеклеточной жидкости, закономерно приводящее к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и усилению канальцевой секреции калия под влиянием альдостерона.

Гипокалиемия опасна прежде всего в связи с сердечными аритмиями (тахикардия, экстрасистолия), особенно при уровне калия менее 3 ммоль/л. Она усиливает токсичность сердечных гликозидов, что требует тщательного контроля содержания калия в крови. Кроме того, гипокалиемия способствует нарушению белкового баланса организма.

Для гипокалиемии характерно появление мышечной слабости, мышечные подергивания, сердцебиение, вздутие живота, запоры, анорексия. Могут наблюдаться судороги икроножных мышц, полиурия. Характерны изменения на ЭКГ - снижение сегмента SТ, снижение амплитуды или инверсия зубца Т, удлинение интервала QТ.

Для предотвращения гипокалиемии необходимо стремиться к использованию минимально эффективной дозы диуретиков, средней длительности действия; ограничить потребление поваренной соли до 4-6 г/сут, увеличить потребление калия с пищей, калийсберегаюшие диуретики или препараты калия. Используют богатую калием диету, назначают препараты (панангин или аспаркам, хлорид калия и др.). Следует помнить, что запасы калия восстанавливаются только в дни, свободные от приема диуретиков. Для лучшего усвоения калия рекомендуется его вводить вместе с глюкозой (декстрозой) и расчетной дозой инсулина, назначаются нестероидные и стероидные анаболики.

Коррекция гипокалиемии заключается в назначении также калийсодержащих заменителей поваренной соли, например, санасола, которые не только восполняют потери калия, но и потенцируют салуретический эффект мочегонных препаратов. Заслуживает внимания назначение комбинированных диуретических препаратов (триампур, в котором сочетаются гидрохлортиазид и триамтерен), снижающих риск развития гипокалиемии.

Гиперкалиемия (уровень калия в сыворотке крови превышает 5,5 ммоль/л) может развиться вследствие бесконтрольного применения калийсберегающих диуретиков (спиронолактон, триамтерен, амилорид). Гиперкалиемия регистрируется у 9-10% больных, получающих указанные препараты, особенно у пожилых пациентов, страдающих заболеваниями почек с ухудшением их выделительной функции (особенно при почечной недостаточности), а также сахарным диабетом. Обычно ее выраженность невелика (около 6,0-6,1 ммоль/л ) и для жизни не опасна (угроза остановки сердца возникает при уровне калия 7,5 ммоль/л и выше). Облегчает развитие гиперкалиемии одновременный прием калийсберегающего диуретика и солей калия, в том числе заменителя поваренной соли санасола и аналогичных препаратов, потребление большого количества богатых калием фруктовых соков.

Калийсберегающие диуретики нельзя сочетать с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, блокаторами рецепторов к ангиотензину-II, поскольку эти препараты сами способны повышать уровень калия в крови.

У больных появляются дискомфорт в эпигастрии, металический вкус во рту, мышечная слабость, регидность и парестезии в pyкax и ногах. На ЭКГ регистрируются уширение интервала РQ, высокие "гигантские" зубцы Т, уширение комплекса QRS, возможна внезапная остановка сердца.

Меры помощи при гиперкалиемии заключаются в исключении пищевых продуктов, содержащих много калия, назначении петлевых диуретиков (в/вено вводят фуросемид 4-6мл); внутривенном введении раствора глюконата кальция ( 10мл 10% раствора при выраженных изменениях на ЭКГ); в/венном введении 10% раствора глюкозы или декстрозы 300-400мл с инсулином (из расчета 1 ЕД инсулина на 3 г глюкозы или декстрозы), для перемещения ионов калия во внутриклеточное пространство; гидрокарбонат натрия в/венно по 40-160 мэкв до исчезновения ЭКГ признаков.

При неэффективности указанных мероприятий - гемодиализ.

Гипомагниемия - (концентрация магния в сыворотке крови ниже 0,7 ммоль/л) может быть вызвана теми же диуретическими препаратами, что и гипокалиемия. Снижение уровня магния в крови наблюдается примерно у половины больных, получающих диуретическую терапию, особенно часто -- у пожилых больных и лиц, злоупотребляющих алкоголем. Механизм развития гипомагниемии обусловлен в основном непрямым действием препаратов (уменьшение объема циркулирующей крови, альдостеронизм). Повышенная экскреция с мочой магния может привести к его дефициту и развитию аритмий, особенно при применении "петлевых" диуретиков, в меньшей степени "тиазидовых".

Гипомагниемия, как и гипокалиемия, манифестируется преимущественно нарушениями сердечного ритма, повышением токсичности сердечных гликозидов. Ее коррекция требует применения солей магния в/в или внутрь, которые содержатся в уже упомянутых препаратах панангине, аспаркаме.

Гипонатриемия (уровень натрия в сыворотке крови ниже 135 ммоль/л) в 25-30% случаев обусловлена бесконтрольным приемом диуретических препаратов. Наиболее часто она наблюдается при использовании тиазидовых диуретиков, реже -- петлевых и калийсберегающих препаратов. Более редкое развитие гипонатриемии у больных, получающих петлевые мочегонные, объясняется тем, что последние нарушают почечные механизмы осмотического концентрирования и разведения мочи, тогда как тиазидовые диуретики, преимущественно влияющие в области кортикального разводящего сегмента восходящего колена петли Генле, блокируют лишь механизмы разведения мочи. В основе гипонатриемии и гипоосмотичности крови лежит прежде всего увеличение почечной экскреции натрия, увеличение активности РААС, усиление жажды и повышение питьевой активности, что способствует гемодилюции. Гипокалиемия, вызываемая диуретиками, тоже благоприятствует развитию гипонатриемии, так как ведет к перемещению натрия из внеклеточного пространства внутрь клеток и вызывает изменение реактивности осморецепторов, благодаря чему повышается секреция антидиуретического гормона (АДГ) и повышается реабсорбция осмотически свободной воды.

...