Медико-социальные аспекты состояния здоровья детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Нарушения опорно-двигательного аппарата занимают особое место в детской патологии, влияя на характер детской и подростковой инвалидности. Нарушения функций нижних конечностей и осанки - сложнейшая медицинская и социальная проблема. Внимание к ней не ослабевает на протяжении многих лет. Число детей и подростков с ортопедическими патологиями растет в течении последних лет. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила первое десятилетие 21 века периодом улучшения качества диагностики и лечения болезней костно-мышечной системы. Болезни опорно-двигательного аппарата (ОДА) занимают одно из первых мест среди заболеваний детей раннего возраста и подростков. В условиях нестабильной демографической ситуации в стране, которая характеризуется высоким уровнем смертности, в том числе и младенческой, актуальной проблемой охраны детства является разработка мероприятий, направленных на сохранение здоровья новорожденных и профилактику их заболеваний.

По данным научного Центра здоровья детей РАМН за последние годы процент практически здоровых детей составляет всего 6-10 % от их общего числа, составляющего 50 миллионов. Более 500 тысяч детей страдают различными нарушениями опорно-двигагельного аппарата. Движения, перемещения в пространстве - одна из важнейших функций живых существ, в том числе и человека. Функцию движения у человека выполняет опорно-двигательный аппарат, объединяющий кости, их соединения и скелетные мышцы. Невзирая на то, что опорно-двигательная система является, казалось бы, самой крепкой структурой нашего организма, в детском возрасте она наиболее уязвима. Именно в младенчестве и подростковом возрасте обнаруживают такие патологии как кривошея, плоскостопие, сколиоз, кифоз и другие нарушения осанки. И если вовремя не принять должных мер для устранения врожденных или появившихся у ребенка дефектов, в зрелом возрасте его могут ожидать более тяжелые последствия: межпозвоночные грыжи, остеохондроз, остеопороз и т.д. Опорно-двигательный аппарат разделяют на пассивную и активную части. К пассивной части относят кости и их соединения, от которых зависит характер движения. Активную часть составляют скелетные мышцы, которые благодаря способности сокращаться приводят в движение кости скелета. У человека с функциями опорно-двигательного аппарата связано то, что обеспечило преимущество перед остальными представителями органического мира - труд и речь. Нарушение формирования опорно-двигательного аппарата у детей первого года жизни и детей младшего возраста относятся к числу наиболее распространенных видов патологии опорно-двигательного аппарата у детей.

При всем разнообразии врожденных и раноприобретенных заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата у большинства детей наблюдаются сходные проблемы. Ведущей проблемой является - двигательный дефект (задержка формирования, недоразвитие, структур опорно-двигательного аппарата, нарушение или утрата двигательной функции).

Концепция здоровья и болезни является основополагающей категорией медицины и биологии. Состояния пограничные между нормой и патологией, квалифицируются с использованием термина «донозологическая патология». Состояние организма ребенка, при котором поддержание успешного дальнейшего роста и развития обеспечивается за счет более высокого, чем в норме, напряжения регуляторных систем и функций. Физиологические изменения могут не выходить за пределы клинической нормы, поэтому существует опасность выпадения из поля зрения родителей и врачей при проведении профилактических осмотров. В валеологии это определяется как «третье» состояние, которое непременно корректируется комплексом реабилитационных мероприятий и здоровым образом жизни. Наиболее часто встречающиеся в популяции показатели считаются нормой, а ребенок, анатомо-физиологические показатели которого соответствуют норме, считается здоровым.

Объект исследования:

Дети первого года жизни и раннего периода (до трех лет).

Предмет исследования:

Медико-социальные аспекты здоровья детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата. Проявления нарушений опорно-двигательного аппарата у детей раннего периода жизни. Современны методы реабилитации и лечения.

Цель работы:

Изучить медико-социальные аспекты состояния здоровья детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата. Доказать необходимость раннего проведения комплекса реабилитационных мероприятий. Для достижения цели необходимо решить следующие задачи:

o изучить нормальное физиологическое развитие детей и определить отклонения от нормы;

o исследовать основные проявления нарушений опорно-двигательного аппарата у детей раннего возраста;

o изучить динамику патологии опорно-двигательного аппарата у детского населения Вологодской области по данным обращаемости за период с января 2012 года по январь 2016 года;

o провести сравнительный анализ наиболее часто встречающихся нарушений опорно-двигательного аппарата;

o определить особенности лечебно-педагогической коррекционной работы при нарушениях опорно-двигательного аппарата у детей;

o обосновать с позиций полученных результатов новые подходы к системе коррекции и профилактики.

1. Физиологическое развитие здорового ребенка и отклонения от нормы

Процесс физического развития детей, развертывающейся по естественным законам, одновременно, во многом, обусловлен конкретными общественными условиями жизни, деятельности и особенно физическим воспитанием. В зависимости от совокупности факторов и условий физического развития возможно гармоничное всестороннее развитие, либо ограниченное дисгармоничное развитие.

В инструкции по комплексной оценке состояния здоровья детей утвержденной приказом Минздрава РФ от 30.12.2003. №621, определены четыре базовых критерия состояния здоровья детей:

o Наличие или отсутствие функциональных нарушений или хронических заболеваний

o Уровень функционального состояния основных систем организма

o Степень сопротивляемости организма неблагоприятным внешним условиям

o Уровень достигнутого развития и степень его гармоничности.

Здоровье человека закладывается в раннем возрасте и определяется как анатомо-физиологические, возрастно-половые особенности растущего организма и влияние на него условий окружающей среды. Здоровье человека является одним из интегральных показателей, которые определяются комплексом социально-психологических, медико-биологических характеристик и включает целостную систему таких различных факторов воздействия как окружающая среда, образ жизни, биологические факторы и организация медицинской помощи.

А.И. Вялков и Р.Г. Органов (2001) выделяют следующие факторы в развитии заболеваний:

o Социально-экономические факторы (жилищные условия, материальное благосостояние семьи).

o Социально-биологические факторы (возраст родителей, пол, течение антенатального периода).

o Организационные или медицинские факторы (качество медицинской помощи, доступность медико-социальной помощи).

Характерными особенностями детского организма является интенсивный рост и непрерывное развитие. Подходить к оценке тех или иных особенностей детей с нормами, установленными для взрослых лишь уменьшенными пропорционально возрасту ребенка, его весу или росту неправильно. Нельзя также говорить о нормах для детей вообще, без дифференцирования их в возрастном разрезе. Для облегчения дифференцированного подхода к ребенку целесообразно подразделять все детство на отдельные периоды. Рядом авторов предложено много различных схем разделения детского возраста на отдельные возрастные этапы. В работе использована периодизация Д.Б. Эльконина, являющаяся интеграцией концепций Л.С. Выготского и А.Н. Леонтьева. В основе возрастной периодизации Д.Б. Эльконина лежат ведущие деятельности, определяющие возникновение психологических новообразований на конкретном этапе развития. Рассматриваются отношения продуктивной деятельности и деятельности общения.

Периодизация развития Д.Б. Эльконина.

a) Этап раннего детства.

Младенчество-до 1 года; ранний возраст- от 1 года до 3 лет

b) Этап детства.

Дошкольный возраст - от 3-х до 7 лет; младший школьный возраст - от 7 до 11 лет.

c) Этап отрочества.

Подростковый возраст- 11-15 лет; старший школьный возраст - 15-17 лет; юношеский - 17-23 года; возраст молодости «начало зрелости» - 23-30 лет; первый период зрелости - 30-40 лет; возраст собственно зрелый - 40-60 лет ; пожилой возраст - 60-75 лет; старческий - 75-90 лет; долгожителей - старше 90 лет.

Влияние различных факторов на состояние здоровье детей имеет различную долю значимости в разные возрастные периоды и это необходимо учитывать при организации профилактической и реабилитационной помощи детям. По мнению Баранова А.А: «Охрана здоровья детей должна быть построена не на стратегии лечения болезней, а на стратегии первичной, вторичной, а также третичной профилактики заболеваний». К первичной профилактике относится система мер предупреждения возникновения и воздействия факторов риска развития заболевания (рациональное питание, физическая активность, оздоровление окружающей среды, рациональный режим). Вторичная профилактика - комплекс мероприятий по устранению выраженных факторов риска, которые при определенных условиях могут привести к возникновению рецидива, хронизации патологического процесса. Наиболее эффективным методом вторичной профилактики является диспансеризация. Диспансеризация - комплексный метод выявления заболеваний, динамического наблюдения, рационального последовательного оздоровления. Ряд специалистов предлагают термин - третичная профилактика, как комплекс мероприятий, имеющий цель восстановления нормального функционирования органов и систем детского организма. Врожденные и приобретенные заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата наблюдаются у 5-7% детей в возрасте до трех лет. Отмечаются следующие виды патологии опорно-двигательной системы: врожденный вывих бедра, дисплазия тазобедренного сустава, кривошея, деформации нижних конечностей, аномалии развития позвоночника, недоразвитие и дефекты конечностей.

1.1 Причины нарушения опорно-двигательного аппарата

o Внутриутробная патология (инфекционные заболевания матери, последствия острых и хронических соматических заболеваний матери, тяжелые токсикозы беременности, несовместимость по резус-фактору или группам крови, травмы, ушибы плода, интоксикации).

o Родовые травмы, асфиксии.

o Патологические факторы, действующие на организм ребенка на первом году жизни: нейроинфекции, ушибы и травмы головы, осложнения вакцинации.

При всем разнообразии врожденных и раноприобретенных заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата у большинства детей наблюдаются сходные проблемы (симптомы), которые могут иметь различную степень выраженности:

o Тяжелая степень

Ребенок не овладевает навыками ходьбы и манипулятивной деятельности, не может самостоятельно обслуживать себя.

o Средняя степень

Ребенок овладевает ходьбой, но ходьба неуверенная, с помощью специальных приспособлений (костылей, канадских палочек, ходунков), не передвигается самостоятельно по улице. Навыки самообслуживания развиты не полностью из-за нарушений манипулятивной функции.

o Легкая степень

Ребенок ходит самостоятельно, уверенно, как в помещении, так и за его пределами, полностью себя обслуживает, манипулятивная деятельность развита достаточно. Могут наблюдаться неправильные патологические позы и положения, нарушение походки, недостаточно ловкие движения. Мышечная сила снижена, имеются недостатки функциональных возможностей кистей и пальцев рук (мелкой моторики)

В последнее время в коррекционной педагогике нарастает интерес к проблеме ранней комплексной помощи детям с нарушениями опорно-двигательного аппарата. Младенческий и ранний возраст (с рождения и до трех лет) в жизни ребенка являются наиболее ответственными (сенситивными) для развития моторных функций. В последние годы отмечается рост числа детей, родившихся с признаками ортопедической патологии, которая почти всегда, в дальнейшем проявляется в той или иной степени нарушениями развития и является фактором риска по возникновению у ребенка двигательной патологии. По мере роста ребенка, при отсутствии адекватной лечебно-педагогической помощи постепенно формируется более сложная патология, нарушения опорно-двигательного аппарата закрепляются[15]. Многолетние исследования показали, что в случае раннего выявления в первые месяцы жизни и организации адекватной коррекционной работы, возможно, достичь значительных успехов в преодолении патологии. Исследования К.А. Семеновой, Л.О. Бадаляна, Е.М. Мастюковой показывают, что при условии ранней диагностики - не позднее 4-6 месячного возраста, и раннего начала адекватного систематического медико-педагогического воздействия практическое выздоровление и нормализация функций могут быть достигнуты в 60-70% случаев к 2-3 - летнему возрасту. Особенно значимую роль при этом играют врач невролог, ортопед, инструктор лечебной физкультуры, специалисты по медицинскому массажу и родители.

1.2 Развитие детей раннего периода и проявления нарушений формирования опорно-двигательного аппарата

Развитие ребенка на первом году жизни условно разделяют на пять основных этапа: период новорожденности, 1-3 месяца, 3-6 месяцев, 6-9 месяцев, 9-12 месяцев. В каждый возрастной период формируются специфические функции, которые служат показателями возрастного развития и определяют его последовательный ход. Для выявления нарушений моторного развития на первом году жизни необходимо знать основные этапы развития здорового ребенка.

Период новорожденности.

Для новорожденного ребенка характерна сгибательная поза. Руки согнуты во всех суставах, приведены к грудной клетке, кисти сжаты, ноги согнуты в коленях и приведены. Спонтанная двигательная активность проявляется в виде хаотичных нескоординированных движений. К третьей неделе ребенок в положении на животе делает попытку приподнять голову. К концу первого месяца у ребенка формируется лабиринтный выпрямляющий установочный рефлекс на голову (в положении на животе или на спине ребенок поднимает и удерживает голову). У здорового новорождённого стопы находятся в умеренном тыльном сгибании по отношению к голеням под углом. Определённую двигательную реакцию у новорождённого вызывают температурные и болевые раздражители. Так, в ответ на воздействие холода двигательная активность уменьшается, появляется сосудистая кожная реакция в виде мраморности кожных покровов, часто возникают плач, тремор конечностей и подбородка. При перегреве нарастает беспорядочность движений. Для болевых раздражений характерна недифференцированная хаотическая общая и местная реакция с движением в противоположном от раздражителя направлении. Мелкоразмашистый тремор рук и нижней челюсти, возникающий при крике или беспокойстве ребёнка в первые 3 дня жизни, обычно не является патологией. При нарушении моторного развития в период новорожденности у детей могут отмечаться различные варианты изменения мышечного тонуса. Гипертонус мышц (повышение мышечного тонуса) выражается в общей скованности: при всех манипуляциях ребенок сохраняет сгибательную позу. При мышечной гипотонии ребенок лежит с разогнутыми во всех суставах конечностями. Объем пассивных движений значительно увеличен, спонтанная двигательная активность снижена. К концу первого месяца жизни у ребенка не сформирован лабиринтный установочный рефлекс на голову.

Период 1-3 месяцев.

В норме сгибательная поза еще сохраняется, но уже менее выражена. Наблюдаются нарастание объема движений в конечностях, повышается активность верхних конечностей. К концу периода ребенок может короткое время удерживать вложенный в руку предмет, совершать активные повороты головы в стороны, лежа на спине пытается поднять голову. В положении на животе поднимает голову, опираясь на предплечья. Энергетический запрос мышц в этот период не велик, а наибольшую работу производят мышцы челюстей и щек. Появляются непроизвольные ползающие движения. Ребенок способен повернуть голову в сторону источника звука, перевернуться со спины на бок и на живот, при поддержки за подмышки стоять, но при этом подгибать нижние конечности. К концу периода непроизвольное ползание исчезает. При нарушении двигательного развития тонус мышц-сгибателей остается повышенным или нарастает. Объем активных движений снижен, отсутствует активность верхних конечностей, кисти остаются сжатыми в кулаки. Патологическими признаками являются сохраняющиеся снижение мышечного тонуса и дистония (меняющийся характер мышечного тонуса). На животе сохраняется сгибательная поза (руки располагаются под грудью, ноги согнуты в бедрах и коленях, таз приподнят). При мышечной гипотонии поза остается распластанной, ноги разогнуты. Опора на руки практически отсутствует. При гипертонусе активизируется ассиметричный шейный тонический рефлекс, который вызывает ассиметрию мышечного тонуса и позы. Проявляется этот рефлекс в том, что при повороте головы в сторону разгибаются конечности, в направлении которых повернута голова, ребенок принимает позу «фехтовальщика». Реакция выпрямления отсутствует или развивается недостаточно. В положении на животе ребенок плохо поднимает голову и не удерживает ее, не выдвигает руки вперед, не опирается на предплечья.

Период 3-6 месяцев.

Поза ребенка определяется развивающимися выпрямляющими реакциями туловища и зависит от двигательной активности. Ребенок часто должен менять позу, быстро поворачиваться на живот, поднимать голову, поворачиваться во все стороны. В начале периода ребенок начинает ползать назад, к восьми месяцам двигаться вперед, вставать на четвереньки. Ребенок способен хватать и удерживать в руке игрушки, по одному предмету в каждой руке. Появляются хватательные движения направленные к цели,- «петлеобразные», с частыми промахами. Увеличивается число движений, когда кисть руки открывается до захвата предмета. Движения связаны со значительным мышечным напряжением. К концу периода повышается точность движений и снижается мышечное напряжение. В шесть месяцев ребенок способен сидеть не продолжительное время, а к семи-восьми месяцам садиться самостоятельно, к восьми-девяти встает. Одновременно со вставанием на четвереньки, ползанием, сидением формируется реакция равновесия. С улучшением контроля над положением туловища руки освобождаются для более дифференцированных действий. При нарушении моторного развития и возникновении проблем опорно-двигательного аппарата отмечается снижение возрастной спонтанной активности, появляются патологические позы на спине и животе. Ребенок не может самостоятельно изменить положение тела. У детей с двигательной патологией имеет место задержка двигательного развития на более ранней стадии, отсутствие оптической опоры рук, невозможность приподняться на выпрямленных руках, манипулировать одной рукой при опоре на трех других конечностях, появляется патологическая опора на пальцы, а не на всю стопу («цыпочки»). Если ребенка посадить, он не в состоянии удерживать правильную позу даже кратковременно. Реакции равновесия не выражены. Попыток передвигаться самостоятельно нет, или ребенок передвигается неправильным способом [6].

Период 9-12 месяцев

При нормальном развитии происходит дальнейшее усложнение характера движений, направленных на поддержание туловища в вертикальном положении, что способствует высвобождению рук для манипулятивной деятельности. Ползание становится основной формой передвижении. Совершенствуется самостоятельное сидение, умение сесть из любого положения тела, совершенствуется способность вставать. Ребенок начинает ходить сначала у опоры, позднее самостоятельно. Дифференцируются движения пальцев: появляется указательный жест, ребенок начинает руками мять и рвать бумагу. Появляются координированные движения двух рук - ребенок может хлопать в ладоши. «Петлеобразные» движения сменяются движениями с «прямым приближением» к предмету. Появляются хватательные движения вслепую за счет предварительного нацеливания. К концу периода может взять предмет двумя пальцами. При нарушении двигательного развития патологические признаки, как правило, заметны уже на предыдущих этапах. Это относится, прежде всего к произвольной двигательной активности. В этот период появляются и становятся более выражены нарушения опорно-двигательного аппарата. Поза и нарушения моторики зависят от степени выраженности патологических рефлексов и степени изменения мышечного тонуса. Наличие выраженных тонических рефлексов является неблагоприятным диагностическим признаком. Таким образом, в течение первого года жизни идет интенсивное формирование всех структур системы управления движениями, формирование и развитие опорно-двигательного аппарата, что является основой для новых преобразований на следующем этапе развития.

1.3 Диагностика нарушений развития статико-моторных функций

Для распознавания двигательных нарушений у ребенка первого года жизни исследуются так называемые безусловные физиологические рефлексы, последовательность их появления и обратного развития. Безусловные рефлексы - это сокращения определенных мышц или групп мышц, возникающие у здорового ребенка в ответ на раздражение покровных тканей (поверхностные рефлексы), а также сухожилий мышц и надкостницы (глубокие рефлексы). У ребенка до года определяются особые физиологические рефлексы, являющиеся генетически закрепленными автоматическими реакциями и отражающими непроизвольную реакцию на сильные внешние раздражители, а также на изменение положения тела в пространстве или взаимоположения головы, туловища и конечностей. Они обеспечивают оптимальную регуляцию движений ребенка до того времени, как у него появится целенаправленная деятельность.

К моменту рождения у ребенка имеются сосательный и шаговый автоматизм, выработанные во внутриутробном периоде под контролем генетической программы. Шаговый автоматизм подразумевает не только шаговые движения ног при вертикальном положении тела, но тесную связь движений головы, туловища, рук и ног, наблюдаемую у животных при горизонтальной ходьбе на четырех лапах. Такая связь необходима плоду, «сгруппированному» в матке, а также обеспечивает согласование позы и движений тела грудного ребенка. Дальнейшее двигательное развитие требует ослабления этой связи, угнетения физиологических рефлексов и высвобождения рук, ног, туловища и головы от взаимных влияний. Это обеспечит во втором триместре жизни у ребенка формирование произвольных движений рук, переворачивания на бок, живот и спину, навыков самостоятельного сидения, а после 8-10 мес. - самостоятельного вставания в кроватке и первых шагов.

По мере развития грудного ребенка физиологические рефлексы появляются и исчезают в строго фиксированные периоды, а к году большая их часть полностью редуцируется. Однако при нарушении развития нервной системы у детей эти рефлексы могут быть заторможенными или, напротив, чрезмерно выраженными, сроки их появления и исчезновения существенно сдвигаются, по сравнению с нормой. Особенно важно отметить, что своевременно неисчезнувшие (не редуцированные) рефлексы переносятся на второй и далее годы жизни и «оказываются» в несвойственном им периоде развития, закрепляясь в памяти мозга вместе с новыми двигательными навыками, что извращает развитие этих навыков и препятствует нормальному становлению движений. Поэтому исследование физиологических рефлексов у детей грудного возраста позволяет врачу определить ранние отклонения от программы развития движений нередко до появления грубых двигательных нарушений. Описанные ниже физиологические рефлексы, лежат в основе развития статико-моторных функций. Знания о закономерностях их появления и редукции помогают своевременно диагностировать и предупреждать развитие двигательных расстройств.

o Сосательный рефлекс новорожденного - возникновение сосательных движений при прикосновении к губам или штриховом их раздражении.

o Поисковый рефлекс - поворот головы новорожденного в сторону раздражения, сопровождающийся сосательными движениями.

o Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина - открывание рта и наклон головы новорожденного вперед при давлении на ладонную поверхность обеих кистей рук ребенка. Эти рефлексы отражают готовность нервной системы ребенка к обеспечению сосательного поведения и выражены уже к моменту рождения. Сосательный рефлекс, как наиболее важный, сохраняется, постепенно ослабевая, до года, а поисковый и ладонно-ротовой в норме должны исчезнуть к 4-5 мес.

o Близкими к сосательному по происхождению являются хватательные рефлексы, которые проявляются с рождения и направлены на закрепление ребенка на матери в период сосания. По сути, они аналогичны хватательному поведению новорожденных животных (например, обезьян), которые закрепляются и «висят» на матери при ее передвижении.

o Ладонный хватательный рефлекс - сгибание пальцев и захват предмета ребенком в ответ на штриховое раздражение его ладони. Рефлекс Робинсона - ребенок повисает в воздухе, захватив в ладонь пальцы исследующего.

o Подошвенный хватательный рефлекс - сгибание пальцев ног при нажиме на переднюю часть подошвы новорожденного. Кистевые хватательные рефлексы уже не должны определяться после 4-5 мес., а стопные иногда могут вызываться до 10-12 мес. В первые три месяца жизни выявляются рефлексы, связанные с еще незаторможенным в этот период шаговым автоматизмом, который «переносится» из внутриутробного периода. После 3-х мес. шаговые рефлексы угнетаются, чтобы «не мешать» развитию новых автоматизированных двигательных реакций, обеспечивающих регуляцию позы ребенка.

o Рефлекс ползанья Бауэра - при надавливании на стопы лежащего на животе ребенка появляются движения ползания.

o Шаговый рефлекс - при опускании вертикально приподнятого ребенка стопами на горизонтальную плоскость и наклоне его туловища вперед возникает «шаговая» реакция. Следующие рефлексы также определяются с рождения и должны исчезнуть в промежуток от 3-х до 5-ти мес. В период до появления активных целенаправленных действий они обеспечивают первичное согласование положения туловища, головы и конечностей, двигательные реакции на внешние воздействия, зависимость позы туловища и конечностей от положения головы и шеи.

o Моро рефлекс - при внезапном раздражении (громкий хлопок, удар по постели) у лежащего на спине ребенка происходит разгибание шеи, туловища, ног, руки при этом разводятся в стороны, а затем приводятся к туловищу.

o Переса рефлекс - в ответ на проведение указательным пальцем исследующего по позвоночнику ребенка возникает задержка дыхания с последующим криком, выгибание туловища и приподнимание таза.

o Галанта рефлекс - при штриховом раздражении кожи по околопозвоночной линии новорожденный изгибается в ту же сторону.

o Шейный асимметричный тонический рефлекс - если повернуть голову ребенка набок, то на стороне лица рука и нога разгибаются, а на противоположной - сгибаются.

o Шейный симметричный тонический рефлекс - при наклоне головы ребенка вперед отмечается сгибание рук и разгибание ног.

o Лабиринтный тонический рефлекс (отражает регуляцию движений грудного ребенка со стороны вестибулярного аппарата) - при наклоне головы ребенка вперед отмечается сгибание всех конечностей, при отведении головы назад - разгибание.

Шейные и лабиринтные установочные рефлексы определяют взаимозависимость положения конечностей и туловища от положения головы в период внутриутробного развития плода, а затем и после рождения. При этом обнаруживаются не только влияния с головы на туловище и конечности, но обратные влияния на голову. Одни из них сохраняются лишь до 4-х мес., другие, постепенно ослабевая, могут определяться до года, третьи появляются в 4-5 мес. и исчезают после 8-9 мес.

o Установочный лабиринтный рефлекс - ребенок поднимает голову над поверхностью, на которой лежит, а также при подтягивании его за руки вверх.

o Установочные симметричный и асимметричный тонические рефлексы - обеспечивают возвращение тела из неестественного положения в нормальное. Они обусловлены раздражением рецепторов лабиринтов и других проприорецепторов.

o Ландау тонический рефлекс - при приподнимании ребенка в положении на животе он поднимает голову, а затем отмечается разгибание туловища и ног, но если голову ребенка пригнуть к груди, то тонус мышц-разгибателей сразу же снижается и ребенок «складывается», как перочинный нож.

o Оптический установочный рефлекс - при внезапном приближении к горизонтальной плоскости приподнятый над поверхностью и наклоненный лицом вниз ребенок вытягивает вперед руки. К году большинство физиологических рефлексов новорожденных угнетается и исчезает.

Таблица 1 - Нормативные сроки появления и угасания безусловных рефлексов у детей раннего возраста (до года) по М.М. Безруких

Определяя безусловные рефлексы ребенка, можно определить уровень повреждения его нервной системы и в дальнейшем опорно-двигательной системы. Например: дуга рефлекса Моро замыкается на уровне шейного отдела спинного мозга, поэтому снижение или отсутствие рефлекса свидетельствует о повреждении спинного мозга на этом уровне, асимметрия рефлекса может указывать на травматическое повреждение плечевого сплетения. В этих случаях развивается так называемый периферический паралич руки с угнетением безусловных рефлексов, снижением тонуса и атрофией мышц конечности, отсутствием кожной чувствительности. При поражении головного и спинного мозга может развиться центральный паралич с повышением мышечного тонуса, усилением рефлексов. Нарушения статико-моторного развития вследствие поражения структур центральной нервной системы могут проявиться задержкой темпов угасания физиологических рефлексов новорожденного, отставанием или искажением формирования новых двигательных навыков за счет активации своевременно не исчезнувших ранних физиологических рефлексов и автоматизмов.

Рассмотрим основные закономерности развития статико-моторных функций ребенка и возможности диагностики их нарушений на ранних этапах.

В первые секунды и минуты после рождения характерна глубокая «спячка», проявляющаяся обездвиженностью, выраженной мышечной гипотонией, отсутствием реакций на болевые и тактильные раздражения, что является следствием интранатальной гибернации - состояния физиологического «наркоза» плода в родах, развивающегося за счет мощного выброса организмом матери в его кровь нейропептидов и нейрогормонов. Затем «спячка» мгновенно прекращается, сменяясь появлением судорогоподобной реакции, проявляющейся выраженным разгибанием головы, позвоночника, конечностей с разведением пальцев рук, умеренным открыванием глаз в сочетании с открыванием рта. С первой минуты жизни вызываются физиологические рефлексы. После завершения этих реакций повышается мышечный тонус в сгибателях конечностей, определяющий характерную флексорную позу, спонтанные движения плавательного характера, напоминающие ходьбу, самопроизвольно возникает разведение рук (рефлекс Моро), асимметричная поза. В этот же период появляется дрожание (тремор) подбородка, рук, а затем ног. Он исчезает у большинства детей к концу первой недели жизни и на следующих возрастных этапах в норме регистрируется лишь у некоторых новорожденных в момент крика. В течение первых 30-50 минут жизни интенсивность спонтанной двигательной активности ребенка постепенно уменьшается. Заторможенность указанных двигательных проявлений, отсутствие тремора по истечении 10 минут после рождения, отсутствие поискового, хватательного, ладонно-ротового рефлекса и рефлекса Галанта являются следствием тяжелого поражения центральной нервной системы ребенка, а впоследствии и двигательной системы.

Таким образом, первыми тревожными сигналами угрозы предстоящего нарушения двигательного развития у ребенка раннего возраста является патологическая активация ранних автоматических реакций. Так, в сосательном, поисковом рефлексах новорожденного, ладонно-ротовом рефлексе Бабкина участвуют мимические и артикуляционные мышцы, несвоевременное угасание этих автоматизмов препятствует речевому развитию малыша. Для ладонного хватательного рефлекса, рефлекса Робинсона характерно сгибание пальцев и захват предмета ребенком в ответ на штриховое раздражение его ладони. Персистенция этих рефлексов ведет к тому, что, захватив игрушку, ребенок не может разжать руку, следовательно, не может манипулировать предметом. Неблагоприятное влияние на двигательное развитие малыша оказывает несвоевременное угасание ранних тонических рефлексов позы (позотонических) - лабиринтного тонического рефлекса, шейных симметричного и асимметричного тонического рефлексов, рефлекса с головы на туловище и с таза на туловище.

В норме к концу 3-го месяца жизни ранние позотонические рефлексы ослабевают и под контролем структур головного мозга, ответственных за преодоление силы тяжести (ядер вестибулярной системы ствола), начинают формироваться выпрямляющие рефлексы туловища - установочные шейный, лабиринтный рефлекс, симметричный и асимметричный шейно-тонические рефлексы. В дальнейшем они будут определять позу ребенка и развитие произвольных движений (антигравитационные автоматизмы).

Кинезиологическая диагностика нейромоторных нарушений по В.Войта основана на исследовании реакций ребёнка на резкую перемену положения тела. Данный метод позволяет оценить хронологический возраст формирования установочных реакций у детей первого года жизни. Реакции положения - это провоцируемые рефлекторные позы и движения, возникающие в ответ на определённые изменения положения тела. При этом различные возрастные этапы характеризуются специфическим ответом на перемену положения, отражающим состояние постуральной активности ЦНС.

Приводим следующие реакции положения Войта, диагностическое значение которых сохраняется с момента новорожденности, до периода полной вертикализации ребёнка.

I. Реакция на тракцию: медленный перевод ребёнка в положение, сидя, из положения, лежа на спине. Большой палец исследователя вкладывается в кисть малыша, провоцируя хватательный рефлекс, а остальными пальцами врач фиксирует предплечье. Реакция в возрасте от рождения до конца 6 недели: голова свисает назад, ноги согнуты и слегка абдуцированы. После перинатального периода сгибательное положение ног усиливается с формированием их сгибательной синергии. С 7 недели до конца 6-го месяца начинается сгибание головы и всего корпуса с подтягиванием ног. В 3 месяца ребёнок сгибает голову до уровня туловища, в 5 месяцев - до уровня груди, ноги подтягивает до живота. С 7 до 9 месяцев сгибательные движения головы, туловища и ног становятся менее заметными, ребёнок легко подтягивается руками, пытаясь принять вертикальное положение, сгибательная синергия ног не выражена, ноги полуразогнуты в коленных суставах. С 10 до 14 месяцев при тракции ребёнок легко подтягивает себя вверх, голова находится на линии туловища, сгибание сохраняется лишь в области люмбосакрального перехода, ноги разогнуты в коленных суставах. При провокации пробы важно исходное срединное симметричное положение головы и тела ребёнка. Также необходимо спокойное состояние ребёнка во время исследования во избежание не корректной трактовки его результатов.

Патологические реакции:

· асимметричное положение головы;

· выраженная аддукция бёдер при сгибательном положении ног (угол между бёдрами менее 90°);

· сильное разгибание одной или обеих ног с их приведением подошвенным сгибанием стоп, разведением пальцев стоп;

· первоначальное сгибание ног, быстро переходящее в экстензорно-аддукторное положение с подошвенным сгибанием стоп, возможным перекрёстом голеней;

· отставание фазы от календарного возраста;

· различные фазы положения для головы и ног;

· провокация позы опистотонуса;

· атаксия, проявляющаяся в виде отсутствия попытки подтянуться руками, чрезмерного поднятия вверх разогнутых ног.

Реакция Ландау. Ребёнок, поддерживаемый ладонью за живот, удерживается в строго горизонтальном положении. Реакция в возрасте от рождения до конца 6 недели: голова слегка опущена, туловище слегка согнуто, руки и ноги в положении полусгибания. С 7 недели до 3 месяцев - симметричное поднятие головы до уровня плеч, сохраняется лёгкое сгибательное положение туловища, рук и ног. С конца 3 до конца 6 месяца - симметричное разгибание шеи, туловища вплоть до тораколюмбального перехода. Ноги согнуты под прямым углом с лёгкой аддукцией, руки несколько согнуты. В возрасте 7-8 месяцев ребенок, активно сопротивляясь, принимает положение, при котором голова, туловище и ноги вытягиваются до горизонтальной линии, руки находятся в положении лёгкого сгибания.

Патологические реакции:

· асимметричное положение головы и туловища;

· поза опистотонуса;

· свисание головы, конечностей, отсутствие разгибания туловища;

· недостаточное разгибание головы, вытягивание рук с внутренней ротацией, сгибательной установкой кистей, вытягиванием ног.

Реакция аксилярного подвешивания. Ребёнок удерживается за туловище в вертикальном положении, головой вверх и спиной к исследователю. При проведении пробы важно, чтобы ребёнок не висел на плечевом поясе, и исследователь не провоцировал разгибательную позу прикосновением к трапециевидной мышце. Реакция в возрасте от рождения до конца 3 месяца: Ноги в положении среднего сгибания, как при реакции Ландау. С 3 по 7 месяцы жизни: Проявление сгибательной синергии в ногах. С конца 8 месяца: Редукция сгибательной синергии. Ноги занимают слегка разогнутое положение, положение стоп соответствует тыльному сгибанию.

Патологические реакции:

· экстензорно-аддукторная установка ног, положение стоп соответствует подошвенному сгибанию, возможно разведение пальцев стоп;

· асимметричное положение ног с формированием экстензорно-аддукторной установки с одной стороны;

· внутренняя ротация ног;

· аддукторный спазм;

· отставание фазы от календарного возраста;

Реакция Моро у ребёнка старше 3 месяцев. Горизонтальная реакция. Ребёнок, удерживаемый исследователем вертикально, спиной к врачу, наклоняется вбок до горизонтального положения. Реакция в возрасте от рождения до конца 10 недели: Моро-подобное обхватывающее движение рук, кисти раскрыты. Сгибание верхней ноги в тазобедренном и коленном суставах, с тыльным сгибанием, пронацией вышележащей стопы, веерообразным расхождением её пальцев. Разгибание нижележащей ноги с тыльной флексией стопы, её супинацией и сгибанием пальцев. С 10 по 20 недели жизни: Моро-подобная реакция рук сохраняется, дифференцированное положение ног редуцируется, они принимают сгибательное положение. С 4 до 7 месяца жизни: Все конечности принимают положение лёгкого сгибания. Кисти раскрыты или слегка сомкнуты, стопы в положении тыльного сгибания. С 7 до 9 месяцев: Руки слегка согнуты, позднее принимают положение лёгкого разгибания. Ноги слегка разогнуты в коленных суставах и согнуты в тазобедренных суставах. Стопы - в положении тыльного сгибания. С 9 до 14 месяцев: «Верхние» конечности разогнуты, стопы - в положении тыльного сгибания.

Патологические реакции:

· выраженное сгибание «верхней» руки со сгибательной установкой кисти;

· выраженное разгибание «верхней» руки с внутренней ротацией, сгибательной установкой кисти;

· выраженное сгибание «верхней» руки с ретракцией плеча, ульнарным сгибанием кисти;

· разгибание «верхней» ноги с внутренней ротацией;

· темповая задержка сгибания «верхней» ноги;

· гипотония туловища;

· отставание фазы от календарного возраста.

Реакция горизонтального подвешивания: Ребенок удерживается за плечо и бедро в боковом положении. Реакция в возрасте от рождения до конца 6 недели: Моро-подобные движения свободной рукой. Свободная нога - согнута. В возрасте 6-7 недель: Моро-подобное разгибание свободной руки, свободная нога - согнута. В возрасте 3-4 месяцев: Лёгкое сгибательное положение свободной руки, свободная нога - согнута. В возрасте 4-6 месяцев: Становится возможной пронаторная установка свободной руки, формируется опора на раскрытую ладонь. Свободная нога - согнута. В возрасте 8-10 месяцев: Установка свободной руки с опорой на ладонь. Установка свободной ноги с разведением в тазобедренном суставе и опорой на наружный край стопы, с 10 месяцев - опора на полную стопу.

Патологические реакции:

· выраженное разгибание свободной ноги с вытяжением носка;

· выраженное разгибание свободной руки с внутренней ротацией, сгибательной установкой кисти;

· с 5-6 месяцев могут выявляться провоцируемые атетоидные движения кисти, стопы и пальцев.

Реакция вертикального подвешивания. Из исходного положения, лежа на спине в возрасте от рождения до 4 месяцев и лежа на животе - в возрасте с 5 до 9 месяцев, ребёнок захватывается за колени и поднимается вертикально, вниз головой. Реакция в возрасте от рождения до конца 6 недели: Фаза обхватывания, как при рефлексе Моро. С 6 недель до 3 месяцев: Боковое разгибание рук с раскрытием кистей, разгибанием в шейном отделе позвоночника, сгибанием таза. С 4 до 6 месяцев: Разведение рук с раскрытыми ладонями в стороны и вверх. Разгибание туловища в шейном и грудопоясничном отделах позвоночника. Сгибательная установка таза, уменьшающаяся в динамике. С 7 до 9 месяцев: Руки разогнуты вверх, ладони раскрыты, симметричное разгибание шеи и туловища до люмбосакрального перехода. С 9 месяцев: Ребёнок хватается за исследователя и подтягивается вверх.

Патологические реакции:

· вытягивание рук назад в сочетании со сгибательной установкой кистей;

· вытягивание рук вверх в сочетании со сгибательной установкой кистей;

· пронаторная установка рук;

· недостаточное разгибание шеи;

· асимметричное положение головы, туловища и/или рук;

· отставание фазы от календарного возраста.

· Реакция на «маятникообразное» раскачивание при аксилярном подвешивании. Из исходного положения соответствующего аксилярному подвешиванию ребёнок пассивно раскачивается вперёд-назад.

Патологические реакции:

· если при аксилярном подвешивании обе ноги вытянуты, при раскачивании патологическая установка усиливается;

· вытягивание и отставание при раскачивании одной ноги от другой является признаком гемипареза;

· явления дисметрии в виде избыточного раскачивания одной или двух конечностей, как проявление патологии мозжечка.

Проба на оптическую опору рук.

Реакция в возрасте от 5 месяцев: При резком перемещении тела ребёнка из вертикального положения в горизонтальное с приближением к опоре - разгибание головы и шеи, вытягивание рук с открытыми кистями с формированием оптической опоры.

Патологические реакции:

· фиксированное сгибание одной или двух рук со сгибательно-пронаторной установкой кистей;

· вытягивание рук, сопровождающееся атетоидными движениями в кистях и пальцах;

· отсутствие симметричного выпрямления шеи.

Кинезиологическая диагностика по Войта позволяет оценить двигательные возможности ребёнка первого года жизни и своевременно приступить к коррекции выявленных нарушений.

Период от 1 года до 3 лет.

Начиная со второго года жизни, скорость роста и развития ребенка снижается. На смену интенсивным ростовым процессам приходят процессы клеточных дифференцировок, что обеспечивает существенно качественное изменение свойств детского организма, постепенно приближая его к зрелому состоянию. Тоническая мускулатура, которая обеспечивает удержание позы, достаточно сформирована и дальнейшее ее развитие идет в сторону количественного нарастания и повышения функциональной устойчивости. Годовалый ребенок использует кисти рук главным образом для хватания и удержания предметов и простейших манипуляций с ними, к возрасту трех лет появляется способность к некоторым тонким движениям (начало рисования). Степень развития скелетных мышц и уровень скоординированности движений, развития опорно-двигательного аппарата в целом, определяют облик ребенка. Ребенок в возрасте одного года имеет возможность прямохождения в невысоком темпе, а к трем годам ребенок может передвигаться достаточно быстро (хотя настоящий бег появится только на следующем этапе развития - в этом возрасте ребенок не отрывает ног от земли, а истинный бег обязательно включает безопорную фазу). Этот период характеризуется формирование целенаправленных движений, появления новых разнообразных движений (базовых, спортивных, игровых), существенного роста двигательной активности ребенка. Характерной особенностью этого периода является формирование предметных действий. Ребенок осваивает большое количество «инструментальных движений»- учится, есть вилкой и ножом, работать ножницами, расчесываться, выполнять графические движения. Совершенствуется ходьба, появляется бег, прыжки, но структура этих движений вариативная. Двигательные реакции ребенка являются интегральной формой адаптации к внешней среде, и резкое увеличение количества самостоятельных действий ребенка в этот период развития служит основой его познавательной активности. Темпы моторного развития ребенка с двигательной патологией могут широко варьироваться. Часто обнаруживается диспропорция в развитии отдельных функций. Так уровень развития эмоциональной сферы может значительно опережать уровень двигательного и речевого развития. Становление реакции выпрямления у детей с двигательной патологией в раннем возрасте резко задержано и качественно не полноценно. К году дети не могут самостоятельно сидеть. У многих отмечается вынужденное положение тела, невозможность поворотов со спины на живот, патологическая опора при попытке поставить на ноги. Практически у всех детей выявляются нарушения функции кистей и пальцев рук. У большинства детей отмечается патологическое состояние кистей рук, характеризующееся плотным сжатием, или вялостью, паретичностью. В тяжелых случаях хватание и манипуляции с предметами недоступны детям даже к концу раннего периода.

2. Нарушения опорно-двигательного аппарата у детей раннего возраста

2.1 Врожденные и раноприобретенные виды нарушений опорно-двигательного аппарата у детей

Если говорить о видах патологий опорно-двигательного аппарата у детей, то специалисты разграничивают, прежде всего, понятия «врожденные патологии опорно-двигательного аппарата» и «приобретенные патологии опорно-двигательного аппарата». К наиболее часто встречающимся врождённым патологиям опорно-двигательного аппарата у детей относятся: врожденный вывих бедра, деформации стоп и различные аномалии развития позвоночного столба.

Приобретенные патологии опорно-двигательного аппарата у детей раннего возраста -- это, в первую очередь, травмы позвоночника и повреждения спинного мозга, системные заболевания скелета, повреждения конечностей и головы ребенка. Различные степени заболеваний и нарушений опорно-двигательного аппарата вызывают и различные по своей тяжести состояния детей - от легких нарушений двигательной функции до тяжелых поражений костной ткани, суставов, полной неподвижности, нарушений речи и интеллекта [40,47]. Отклонения в развитии у детей с такой патологией отличаются значительной полиморфностью и диссоциацией в степени выраженности. Врожденная патология опорно-двигательного аппарата:

· врожденный вывих бедра - это самый частный из врожденных дефектов опорно-двигательного аппарата. Когда говорят о частоте этой патологии, то имеют в виду не только сформированный вывих бедренной кости, которая редко наблюдается в первые дни жизни, а так называемую дисплазию (неправильное расположение головки бедренной кости), на фоне которого впоследствии может формироваться вывих. У детей раннего возраста встречается двух- и односторонний вывих, причем у девочек чаще, чем у мальчиков[40, стр 56].

· кривошея- деформация шеи, характеризующаяся неправильным положением головы (наклоном вбок и поворотом ее в сторону поражения). Возникает кривошея вследствие патологических изменений в мягких тканях, главным образом в грудино-ключично-сосцевидной мышце. Чаще указанная деформация бывает правосторонней и встречается у девочек. Бывает и двусторонняя кривошея. Врожденную кривошею можно диагностировать на 2-3-й неделе жизни ребенка. На пораженной стороне в результате изменений грудино-ключично-сосцевидной мышцы появляются припухлость плотной консистенции (тяж), неспаянная с подлежащими мягкими тканями.

· Приведение переднего отдела стопы (косолапость) и другие деформации стоп - это деформация стопы, характеризующаяся ее отклонением внутрь от продольной оси голени. Врожденная косолапость может быть одним из признаков как системных заболеваний и дисплазии скелета - артрогрипоза, дизостоза, остеохондродисплазии, так и пороков развития, например продольной эктромелии. Врожденная косолапость как самостоятельное заболевание относится к часто встречающимся деформациям. Обычно она выявляется при рождении и в дальнейшем прогрессирует. Обнаруживается врожденная контрактура суставов стопы, проявляющаяся подошвенным сгибанием в голеностопном суставе (эквинусом), опущением наружного края стопы (супинацией) приведением переднего его отдела (аддукцией).

· аномалии развития позвоночника (сколиоз).

По данным Минздрава РФ, второе место в структуре патологической распространенности у детей принадлежит нарушениям опорно-двигательного аппарата (25,9%) из общего числа патологий у детей раннего возраста. Более тщательное исследование нарушений от начальных до значительных форм диагностируется у 50-65% детей. Это обусловлено тем, что медицинский персонал фиксирует наиболее выраженные нарушения (например: искривление позвоночника - сколиоз, и не всегда указывает наличие функциональных нарушений в виде сутулой спины, ассиметрии лопаток и др.).

Анализ общероссийских показателей за последние десятилетия выявил неблагоприятные тенденции: почти в три раза сократилось количество детей 1 группы здоровья (с 15,7 до 5,8%) , в то же время в 2,5 раза возросла численность 3 группы здоровья (с 11,5 % до 26, 6%). Большинство детей (60-70%) во всех возрастных группах имеют 3-4 морфофункциональных отклонения, только 10-20% детей 1-2 отклонения. Вызывает тревогу рост числа детей, имеющих 5 и более морфофункциональных отклонения.

2.2 Патология опорно-двигательного аппарата детей (по обращаемости) в период с января 2012 по январь 2016 года

В течение четырех лет, в период с января 2012 года по январь 2016 года, автором были собраны данные детей, чьи родители обращались за медико-педагогической помощью. На основе собранных данных можно проанализировать количество обращений с той или иной патологией, превалирующее число диагнозов патологии опорно-двигательного аппарата, связь диагноза с полом, динамику встречающейся патологии, случаи положительной и отрицательной динамики. Всего с нарушениями опорно-двигательного аппарата обратился 251 ребенок в возрасте от 0 до 3 лет, из семей, проживающих на территории города Вологды и Вологодской области. Из них 112 мальчиков и 139 девочек. Все обратившиеся дети были разделены по возрастному признаку на следующие группы: от рождения (0) до 3 месяцев; с 3 месяцев до 6 месяцев; с 6 месяцев до 9 месяцев; с 9 месяцев до 12 месяцев; с 1 года до 3-х лет; старше 3-х лет.

...