Сердечно-сосудистая недостаточность

К препаратам первой очереди применения при Г. б. многие годы относили тиазидные Мочегонные средства. Максимум их антигипертензивного действия достигается на 3--4-й день после приема первой дозы. Чаще всего применяют гипотиазид (дихлотиазид) в начальной дозе 12,5--25 мг один раз в день. Если снижение АД не достигнуто, через 4 дня суточную дозу увеличивают до 25--50 мг (в два приема). В более высоких суточных дозах гипотиазид не обеспечивает дополнительного антигипертензивного действия и часто вызывает побочные реакции. Комбинация небольшой дозы тиазидного диуретика с в-адреноблокатором, если монотерапия последним недостаточна, может в ряде случаев обеспечить желаемый эффект. Циклометиазид назначают в начальной дозе 0,25 мг 1--2 раза в день, максимальная доза до 1 мг в день. В процессе лечения диуретиками их антигипертензивный эффект может сохраняться годами, а собственно мочегонное действие прекращается через одну -- две недели вследствие приспособительного напряжения системы регуляции водно-солевого обмена. Длительное применение этих препаратов может привести к гипокалиемии, что требует назначения диеты, богатой калием, и препаратов калия (панангин, троммкардин по 1--2 таблетки 3 раза в день; 10% раствор калия хлорида по 1 столовой ложке 3 раза в день после еды). Избыточной экскреции калия препятствует диуретик триамтерен и содержащий его в комбинации с гипотиазидом препарат триампур, назначаемый по 1--2 таблетки в сутки. Тиазидные диуретики противопоказаны больным со сниженной толерантностью к углеводам или сахарным диабетом, а также при нарушениях обмена мочевой кислоты (подагра, мочекаменная болезнь). Применение верошпирона, способного задерживать в организме калий, имеет преимущество при наличии у больного Г. б. вторичного гиперальдостеронизма.

При неэффективности монотерапии в-адреноблокатором (или его комбинации с диуретиком) назначают собственно антигипертензивные средства из группы преимущественно центрального действия (резерпин, клофелин, метилдофа). Их испытывают для монотерапии, а в случае ее недостаточности комбинируют с тиазидным диуретиком или вазодилататорами с разным механизмом действия (апрессин, коринфар, каптоприл и др.) либо используют готовые комбинированные препараты (например, адельфан). Лишь при неэффективности таких комбинаций применяют октадин (гуанетидина сульфат, исмелин), лечение которым затруднено в связи с побочными действиями. Резерпин по 0,25 мг или раунатин по 2 мг после проверки их переносимости больным (возможны вазомоторный ринит, диарея) назначают вначале по 1--2 таблетки 4 раза в день (но не более 8 таблеток в сутки, т.к. антигипертензивное действие от применения больших доз не возрастает); через 7--10 дней после достижения эффекта дозу постепенно снижают до поддерживающей необходимый уровень АД (обычно до 4--2 таблеток в сутки). При использовании метилдофа (допегит) его дозу от начальной (125--250 мг) до поддерживающей (250--1000 мг в сутки) увеличивают медленно под контролем изменений АД в ортостатической пробе. Антигипертензивный эффект препарата достигает максимума через 2--3 ч и сохраняется около 8 ч, но при длительном лечении достаточно принимать препарат 2 раза в сутки. Метилдофа нередко оказывает седативное действие, иногда избыточное (заторможенность); в ряде случаев отмечается идиосинкразия (покраснение лица, чувство жара). В ходе лечения необходимо ежемесячно определять число лейкоцитов в крови, т.к. метилдофа может вызывать лейкоцитопению и агранулоцитоз. Препарат противопоказан при заболеваниях печени и беременности.

Из лекарственных средств центрального действия наиболее эффективен клофелин, но его использование предпочтительно в виде коротких курсов (1--3 дня) или разовыми назначениями, когда необходимо добиться быстрого снижения АД. Действие клофелина проявляется примерно через час после приема внутрь или через 10--15 мин после рассасывания таблетки под языком и сохраняется 6--8 ч. Суточные дозы клофелина могут варьировать в широких пределах (от 3 до 10 таблеток по 0,075 мг). Для постоянного лечения Г. б. применение клофелина нежелательно не только из-за присущих ему побочных действий (сонливость, заторможенность, снижение скорости психомоторной реакции), но и в связи с часто наблюдаемым снижением эффекта, требующим повышения дозы, а также из-за тяжелых гипертензивных кризов, возникающих при внезапной отмене препарата, которую не всегда можно предвидеть. В подобных случаях необходимо ввести внутримышечно 0,5--1 мл 0,01% раствора клофелина; при необходимости через 30--60 мин введение повторяют. Одновременно назначают анаприлин (пропранолол) внутрь по 40 мг 4 раза в сутки.

Широко применявшиеся в 50--60-е гг. для лечения Г. б. ганглиоблокаторы используют только в практике неотложной терапии (для купирования гипертензивных кризов), т.к. длительное их применение сопряжено с многочисленными побочными действиями.

Каптоприл, или капотен (ингибитор превращения ангиотензина I в ангиотензин II), назначают при неэффективности других антигипертензивных средств или их комбинаций. Он особенно эффективен при высокорениновых формах Г. б. Предсказать эффективность длительного лечения каптоприлом помогает фармакологическая проба: больному предлагают принять натощак 25 мг каптоприла, после чего каждые 15 мин на протяжении 2 ч измеряют у него АД. Пробу считают положительной, если хотя бы при одном из измерений диастолическое АД оказалось ниже исходного на 20% или более. Лечение начинают с приема каптоприла по 25 г 3 раза в день, при необходимости суточную дозу увеличивают на 25 мг каждые 2--3 дня. Лечение каптоприлом в суточной дозе более 150 мг часто сопровождается побочными действиями, из которых наиболее серьезны снижение сопротивляемости к бактериальным заболеваниям (в подобных случаях препарат отменяют) и задержка в организме калия, требующая применения диуретиков, способствующих выведению калия.

Вазодилататоры практически не применяют для монотерапии из-за недостаточной выраженности либо продолжительности антигипертензивного эффекта. Исключение представляет б-адреноблокатор празозин, иногда применяемый изолированно, однако без комбинации с другими средствами устойчивый эффект достигается редко. В некоторых случаях (чаще при лабильной гипертензии) может быть достаточным прием 10--20 мг коринфара (фенигидина) 3--4 раза в сутки. Если больной не получает диуретики, под влиянием коринфара могут появиться отеки. Коринфар относится к средствам быстрого действия (снижение АД наступает через 20--60 мин после приема внутрь или через 10--15 мин после рассасывания таблетки под языком). Поэтому его можно использовать как средство неотложной терапии при гипертензивных реакциях, в т.ч. при кризах. Вызываемая коринфаром тахикардия легко устраняется пропранололом, с которым коринфар можно комбинировать для постоянной антигипертензивной терапии. Другие вазодилататоры применяются в основном в комбинации с антигипертензивными средствами центрального действия.

Вырабатывая комбинированную антигипертензивную терапию, следует использовать сочетание средств, влияющих на разные звенья патогенеза артериальной гипертензии (например, комбинации средства центрального действия или в-адреноблокатора с диуретиком и вазодилататором). Фармакологическая промышленность многих стран выпускает готовые комбинированные формы антигипертензивных средств, например резерпина и дигидралазина (адельфан), в т.ч. в сочетании их с гипотиазидом (адельфан-эзидрекс) и дополнительно с хлоридом калия (трирезид), резерпина, бринальдиксаидигидроэргокристина (кристепин).

Если комбинации антигипертензивных средств в максимально переносимых дозах не эффективны, артериальная гипертензия расценивается как рефракторная к обычной терапии. Для устранения рефрактерности больного следует госпитализировать в стационар, где могут быть применены с этой целью гемодиализ или плазмаферез либо инфузии простагландина Е2 (динопростон). Курс лечения динопростоном состоит из 2--4 инфузии с перерывом между ними в 2--3 суток.

Санаторно-курортное лечение возможно при неосложненном течении Г. б. Больные Г. б. обычно плохо адаптируются к изменениям климатических условий, в связи с чем целесообразнее лечить их в местных санаториях. Возможно лечение больных в ранних (IA--IIA) стадиях заболевания на курортах Крыма и Кавказа (за исключением горных) в нежаркое время года. Не подлежат санаторно-курортному лечению больные Г. б. со злокачественным течением, а также больные Г. б. III стадии, с частыми кризами или выраженными проявлениями коронарной, цереброваскулярной и почечной недостаточности.

Лечебная физкультура применяется с целью воздействия на нейрогуморальные механизмы регуляции гемодинамики, процессы обмена, реактивность сосудистой системы больных, процессы гемокоагуляции, а также для уменьшения субъективных проявлений болезни. Она показана всем больным Г. б. и во всех ее стадиях. В I и II стадиях применяются утренняя гимнастика (зарядка), лечебная гимнастика, дозированная ходьба, терренкур (восхождение по гористой местности), плавание, туризм, гребля, подвижные игры (волейбол, бадминтон, городки), лыжные прогулки. Основной является лечебная гимнастика, которая проводится ежедневно в течение 20--30 мин. Рекомендуются общеразвивающие упражнения, чередующиеся с дыхательными; выполняются в спокойном темпе, без усилия и напряжения. Специальными упражнениями для больных Г. б. являются дыхательные, упражнения на расслабление различных мышечных групп, на тренировку вестибулярного аппарата и на координацию (рис. 1 ). В III стадии заболевания при развитии осложнений назначают лечебную гимнастику в положениях лежа и сидя, дозированную ходьбу. При наличии у больных головных болей, жалоб на головокружения рекомендуют массаж затылочной области головы и плечевого пояса по В.Н. Мошкову (по 10--15 мин через день).

Прогноз определяется наличием и выраженностью связанных с артериальной гипертензией поражений органов -- цереброваскулярной и коронарной недостаточности, гипертрофии и дилатации сердца, развития артериолонефросклероза. При неадекватном лечении прогрессирующий характер течения Г. б. приводит к сердечной недостаточности и (или) почечной недостаточности, которые могут стать причиной смерти больных. Значительная артериальная гипертензия повышает риск развития геморрагического инсульта, а также инфаркта миокарда (у больных ишемической болезнью сердца), которые также могут иметь летальный исход или приводить к инвалидности. Систематическая адекватная антигипертензивная терапия существенно улучшает витальный прогноз и продляет трудоспособность больных Г. б., значительно уменьшая частоту геморрагических инсультов и замедляя развитие сердечной, почечной, а по некоторым данным и коронарной недостаточности.

Профилактика. Первичная профилактика Г. б. направлена на улучшение социальных условий жизни населения и формирование индивидуальных навыков здорового образа жизни. Рекомендации социального характера совпадают с таковыми при профилактике атеросклероза.

Примерный комплекс гимнастических упражнений при гипертонической болезни:

1 -- сидя на стуле с опущенными руками, ноги вместе, попеременно поднимают и опускают руки (вверх -- вдох, вниз -- выдох); повторяют четыре -- шесть раз каждой рукой;

2 -- сидя на стуле с согнутыми в локтевых суставах руками на уровне плеч, ноги вместе, производят круговые движения руками в плечевых суставах (указано стрелками); повторяют пять -- шесть раз, дыхание произвольное;

3 -- сидя на стуле с разведенными в стороны руками, ноги вместе -- вдох, левую ногу сгибают в коленном суставе и прижимают бедро к груди и животу с помощью рук -- выдох; те же движения правой ногой: повторяют два -- три раза;

4 -- сидя на стуле с разведенными в стороны руками, ноги на ширине плеч -- вдох, туловище наклоняют в сторону, руки опускают на пояс -- выдох; возвращаются в исходное положение; повторяют три -- пять раз;

5 -- сидя на стуле с опущенными руками, ноги на ширине плеч, руки поднимают вверх -- вдох; опуская руки, отводят их назад и наклоняются вперед, не опуская голову -- выдох: повторяют три -- четыре раза;

6 -- в выпрямленных опущенных руках гимнастическая палка, ноги вместе, делая шаг назад левой ногой, поднимают палку вверх над головой -- вдох; возвращаются в исходное положение -- выдох: те же движения правой ногой; повторяют три -- пять раз;

7 -- в выпрямленных опущенных руках гимнастическая палка: ноги на ширине плеч, туловище поворачивают в сторону, палку поднимают вперед -- вдох; возвращаются в исходное положение -- выдох; те же движения в другую сторону: повторяют три -- пять раз;

8 -- руки вдоль туловища, ноги вместе; руки и правую ногу отводят в сторону, держат их в этом положении две секунды -- вдох; опускают руки и ногу -- выдох, те же движения левой ногой; повторяют три -- четыре раза;

9 -- руки разведены в стороны, ноги вместе, делают широкие круговые движения руками вперед, затем назад (указано стрелками), дыхание произвольное; повторяют три -- пять раз;

10 -- руки на поясе, ноги на ширине плеч; производят круговые движения туловищем (указано стрелками) попеременно влево и вправо, дыхание произвольное; повторяют два -- три раза;

11 -- руки вдоль туловища, ноги вместе, спокойная ходьба на месте 30--60 с.

5. Последствия гипертонических состояний

Артериальная гипертония, или, как ее часто называют, гипертоническая болезнь -- одна из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Современный образ жизни привел к тому, что 39,2% мужчин и 41,4% женщин в нашей стране имеют повышенный уровень артериального давления, причем половина из этих больных о своей болезни не знает. Из этой половины лишь половина лечится, а среди тех, кто лечится, лишь половина лечится эффективно.

Таким образом, из 100 человек больных гипертонией, только 12 человек получают полноценное эффективное лечение, остальные предоставлены своей судьбе.

Причиной более 50% смертей в России являются прямые осложнения гипертонии или болезней, которые начинаются с нее: инсульты, инфаркты миокарда, сердечная и почечная недостаточность. В то же время доказано, что снижение уровня диастолического АД только на 2 мм рт.ст. Приводит к снижению частоты инсульта на 15%, ишемической болезни сердца -- на 6%.

Широко распространено сравнение нашего сердца с насосом, который выталкивает кровь к кровеносные сосуды (аорту, артерии и их мелкие ответвления -- артериолы)

Протяженность кровеносных сосудов в нашем организме составляет около 111000 км. С каждый ударом сердце прокачивает 60-80 г обогащенной кислородом крови в аорту, самую крупную артерию нашего организма. Оттуда кровь поступает в артерии и их более мелкие ответвления -- артериолы. Они несут кровь капиллярам -- микроскопическим сосудам, которые снабжают кислородом и питательными веществами каждую клетку нашего организма. После передачи кислорода клеткам кровь вновь возвращается к сердцу через сеть венозных сосудов.

Чтобы продвигать кровь по разветвленной системе артерий и вен, необходимо затратить определенную силу или энергию. Сила, воздействующая на стенки сосудов во время тока крови, и есть то, что мы назваем давлением. Сердце не сокращается непрерывно, и за каждым ударом следует период релаксации, или отдыха. При этом давление крови на стенку сосуда после сердечного удара называется систолическим и в показаниях дается первым. Давление крови на стенку сосуда в период отдыха сердца -- между двумя ударами -- называется диастолическим. Для разных возрастных групп существуют разные нормативные показатели артериального давления:

Высокое артериальное давление способствует склерозу артерий и развитию атеросклеротических бляшек на стенках сосудов.

Атеросклероз сужает просвет артерий и приводит к стенокардии (приступам внезапной боли в груди вследствие острого недостатка кровоснабжения и нехватки кислорода).

Сужение просвета артерий в ногах вызывает такие симптомы, как боль и скованность при хождении. Это заболевание называется перемежающаяся хромота.

Тромбоз -- еще одна распространенная форма осложнений, наблюдающихся в артериях, измененных гипертонией. В происхождении артериальных тромбов решающее значение имеют изменения внутренней поверхности артериальной стенки -- атеросклеротические изменения, которые ведут к тромбозу артерий мозга, сердца, нижних конечностей.

Тромбоз артерий сердца является самой частой причиной инфарктов.

Тромбоз в каротидной артерии мозга является причиной инсульта. Кратковременная закупорка артерий мозга, обусловливающая временный перерыв в кровоснабжении определенного участка мозга, ведет к микроинсульту. Повторяющиеся эпизоды микроинсультов могут привести к ослаблению функций мозга и слабоумию (деменции).

Последствие гипертонии может стать аневризма -- выпячивание стенки артерии. Со временем аневризма может разорваться, что чревато внутренними кровотечениями, мозговым кровотечением, инсультом и смертью.

Тромбоз нижних конечностей является частой причиной старческой гангрены.

Артериальная гипертония кровеносных сосудов глаз приводит к поражению органов, которые они снабжают, и, в первую очередь, дегенерации сетчатки. Вследствие утолщения стенок внутриглазных сосудов и геморрагии может развиться полная или частичная потеря зрения.

Повышенное давление заставляет сердечную мыщцу работать в усиленном режиме, чтобы обеспечить адекватное снабжение тканей кислородом. Чем выше сопротивление кровеносных сосудов, тем с большей нагрузкой приходится работать средцу. С течением времени оно начинает приобретать все большие размеры (гипертрофия). Интенсивный труд изнашивает сердце, его стенки истончаются, сердце начинает ослабевать, что приводит к сердечной недостаточности.

Хроническая сердечная недостаточность приводит к нарушению кровоснабжения всех органов и тканей.

Повышенное давление также оказывает повреждающее действие и на маленькие артерии и артериолы: мышцы, из которых построены стенки артерий, утолщаются, сжимая сосуд, что припятствует нормальному току крови внутри него. Это часто приводит к повреждению почек.

Функции почек состоят в фильтрации жидкости организма, выводе шлаков и отходов с образующейся мочой и возвращении полезных веществ в кровоток. Повышенное артериальное давление заставляет почки работать в усиленном режиме.

Каждая почка состоит из миллиона мельчайших фильтров, которые называются нефронами. Повреждение сосудов внутри почечных нефронов приводит к повреждению фильтрующей способности почек и постепенной гибели нефронов. Оставшиеся нефроны принимают на себя дополнительную нагрузку, однако при этом происходит серьезное нарушение обмена веществ. В результате таких изменений белок, нужный организму, выводится с мочой, а отходы, которые в норме выводятся, попадают в кровоток, уменьшается количество выделяемой мочи. Процесс приводит к тяжелому состоянию -- уремии -- и самоотравлению организма. Впоследствии развивается почечная недостаточность, единственным способом лечения которой является искусственный диализ.

Тяжелое проявление артериальной гипертензии -- гипертонические кризы, когда кровяное давление резко подскакивает до критических цифр, в результате чего повышается внутричерепное давление, развивается гиперемия головного мозга, сопровождающаяся общемозговым и очаговыми симптомами: резкой головной болью, головокружением, тошнотой или рвотой.

Список литературы

1) Белоусов Ю. Б., Моисеев В. С., Лепахин В. К. « Клиническая фармакология и фармакотерапия» М., 1997, стр.89-163.

2) Беркинбаев С. Ф. Гипертоническая болезнь: этиология, патогенез, классификация, клиническое течение, диагностика и лечение Актобе, 2000.

3) Веденеева И.А., Головина О.В. « Артериальная гипертония : классификация и лечение» Ч., 1998, 254 стр.

4) Гогин Е. Е., Сененко А. Н., Тюрин Е. И. Артериальная гипертензия. - Л.: Медицина, 1983.

5) Диагностика и лечение внутренних болезней /под ред. Комарова Ф. И. Москва, Медицина, 1996. Т1.

6) Лекарственные средства. - Машковский М.Д. - М. Медицина, 2002 г.

7) Маколкин В. И., Подзолоков В. И. Гипертоническая болезнь. Москва, Издательский дом «Русский врач», 2000.

8) Машковский Окороков А.Н. «Лечение болезней внутренних органов» М., 1997, т.3, стр.43-75.

9) Мартынов А.И., Остроумова О.Д., Мамаев В.И., Гедгафова С.Ю. Сравнительный анализ влияния различных классов гипотензивных препаратов на регресс гипертрофии миокарда левого желудочка у пожилых больных. Российский кардиологический журнал. 2001. №3. С. 29-33.

10) “Медицинский справочник для фельдшеров”, под ред. А.И.Шабанова, Ленинград, издательство “Медицина”, 1969г.

11) Седоренко Б.А., Преображенский Д.В. «Краткий справочник по лечению гипертонической болезни» М., 1997, стр 93.

Размещено на Allbest.ru