Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

Введение

Глава 1. Теоретические основы изучения проблемы влияния физической реабилитации на личность больных гипертонической болезнью

1.1 Определение, этиология, патогенез, клиника, лечение гипертонической болезни

1.2 Классификация гипертонической болезни

1.3 Методы диагностики

1.4 Методы лечения и реабилитации

1.4.1 Модификация образа жизни и лечебная физкультура

1.4.2 Массаж и фитотерапия

1.4.3 Медикаментозное лечение и физиотерапия

1.5 Профилактика

Глава 2. Методические основы исследования проблемы влияния физической реабилитации на личность больных гипертонической болезнью

2.1 Характеристика диагностической программы исследования

2.2 Описание программы физической реабилитации больных гипертонической болезнью

Глава 3. Результаты эксперимента по изучению влияния дифференцированной программы физической реабилитации на личность больных гипертонической болезнью

3.1 Анализ результатов констатирующего этапа эксперимента

3.2 Сравнительный анализ результатов, полученных на констатирующем и контрольном этапах эксперимента

3.3 Выводы. Рекомендации

Заключение

Литература

Приложение А

Приложение Б

Приложение В

Введение

Гипертоническая болезнь - это хроническое патологическое состояние организма, проявляющееся стойкой длительной артериальной гипертензией, в развитии которой имеют значение генетическая предрасположенность, дисфункция центральной нервной и нейроэндокринной систем и мембрано-рецепторная патология, приводящая к структурной перестройке сосудов, сердца, почек [1, 4].

Повышенное АД в развитых странах выявляется у 25-30% взрослого населения. Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия) диагностируется в 90-95% случаев всех артериальных гипертоний, остальные 5-10% составляют симптоматические гипертензии. Значение повышенного АД как фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний подтверждено данными эпидемиологических исследований [4, 5]. У лиц с диастолическим артериальным давлением 105 мм рт. ст. риск развития инсультов в 10 раз выше, ишемической болезни сердца - в 5 раз выше, чем при диастолическом артериальном давлении 76 мм рт. ст. [6]. Риск развития сердечно-сосудистых поражений значительно возрастает при сочетании артериальной гипертонии с другими факторами: курением, гиперхолестеринемией, сахарным диабетом. Около 50% смертности от сердечно-сосудистых заболеваний приходится на артериальную гипертонию [1].

Проблемы лечения, реабилитации и профилактики гипертонической болезни постоянно находятся в центре внимания терапевтов, кардиологов, психотерапевтов и других специалистов органов здравоохранения и лечебной физической культуры. В лечении данного заболевания физическая реабилитация занимает значительное место.

Физическая реабилитация при гипертонической болезни располагает большим арсеналом средств активного воздействия на функциональные системы организма больных: ЛФК, трудотерапия, лечебный массаж, физиотерапия. Своевременные мероприятия адекватной активизации больных с помощью дозированных физических нагрузок, которые воздействуют на сердечно-сосудистую, дыхательную систему, способствуют тренировке и укреплению органов кровообращения, что в свою очередь способствует повышению толерантности к физической нагрузке, и тем самым восстанавливает физическую работоспособность больных гипертонической болезнью [2, 7].

Лечение гипертонической болезни начинают с медикаментозной терапии и только при снижении артериального давления используют физические методы лечения. Лечебная физическая культура (ЛФК) при гипертонической болезни в сочетании с медикаментозным лечением, диетой и другими средствами оказывает многогранное восстанавливающее действие на организм больного. ЛФК с точно дозированной, постепенно увеличивающейся нагрузкой укрепляет сердечную мышцу, нормализует сократительную способность сердца и восстанавливает функцию регулирующих систем в соответствии с объёмом нагрузки [9].

В связи с большой распространенностью гипертонической болезни возникает необходимость постоянного совершенствования средств, форм, методов и методик лечебной физической культуры и лечебного массажа, что и обусловило выбор данной темы исследования.

Работа выполнялась согласно "Сводного плана научно-исследовательской работы в сфере физической культуры и спорта на 2006- 2010 г.г." Министерства Украины по делам семьи, молодежи и спорта по теме 4.3.3.2п. "Медико-биологическое обоснование комплексного подхода к физической реабилитации тренированных и нетренированных лиц с заболеваниями различных систем организма с использованием информационного моделирования".

Цель нашей работы - изучить влияние дифференцированной программы физической реабилитации на личность больных гипертонической болезнью I-II стадии на поликлиническом этапе физической реабилитации.

Объект исследования - женщины, больные артериальной гипертонией.

Предмет исследования - изучение особенностей личности больных артериальной гипертонией.

Гипотеза: в результате прохождения программы физической реабилитации больных артериальной гипертонией, улучшается не только общее самочувствие больного, но и показатели его эмоционально-личностной сферы.

Цель, объект, предмет и гипотеза исследования позволяет сформулировать следующие задачи:

1. Обобщить различные подходы современных исследователей к понятию «Гипертоническая болезнь», рассмотреть этиологию, патогенез, клинику, лечение, классификацию данного понятия.

2. Изучить современную научно-методическую литературу по проблеме применения средств физической реабилитации при гипертонической болезни I-II стадии.

3. Разработать и обосновать дифференцированную программу физической реабилитации для больных гипертонической болезнью в условиях поликлиники, оценить ее эффективность.

Для решения поставленных цели и задач в работе использовались следующие методы:

1. Теоретический анализ литературы по проблеме исследования.

2. Психолого-педагогический эксперимент в единстве трех этапов (констатирующий, формирующий и контрольный).

3. Метод обработки данных: качественный и количественный анализ результатов исследования.

Метод представления данных - таблицы, рисунки, диаграммы.

Для изучения влияния дифференцированной программы физической реабилитации на личность больных гипертонической болезнью I-II стадии на поликлиническом этапе физической реабилитации нами использовались следующие психодиагностические методики: тест смысложизненных ориентаций (Джеймс Крамбо, Леонард Махолик, адаптация Д.А. Леонтьева), методика самооценки эмоциональных состояний (А.Уэссман и Д.Рикс), методика «Шкала дифференциальных эмоций».

Теоретическая значимость - обобщены различные подходы современных исследователей к понятию «Гипертоническая болезнь», рассмотрены этиология, патогенез, клиника, лечение, классификация, изучены подходы лечения и реабилитации больных гипертонической болезнью.

Практическая значимость заключается в том, что в работе представлена дифференцированная программа физической реабилитации для больных гипертонической болезнью, полностью готовая к использованию, составлены рекомендации для больных.

База исследования: исследование осуществлялась на базе поликлиники «ААА» города «БББ». В исследовании приняли участие 20 женщин, больных артериальной гипертонией, в возрасте 40-50 лет.

Глава 1. Теоретические основы изучения проблемы влияния физической реабилитации на личность больных гипертонической болезнью

1.1 Определение, этиология, патогенез, клиника, лечение гипертонической болезни

Этиология гипертонической болезни

По мнению ряда авторов, ГБ - многофакторное заболевание, в развитии которого основное значение имеет сочетание генетической предрасположенности и приобретенных изменений регуляции кровообращения, а так же воздействия внешней среды[21, с. 24; 22, с. 212; 23, с. 444].

Выделяют 3 наиболее существенные причины ГБ:

- хроническое психоэмоциональное перенапряжение - повторяющиеся стрессы, конфликтные ситуации, длительное чрезмерное напряжение внимания и т.п. (теория Г.Ф. Ланга - А.Л. Мясникова);

- генетически обусловленный дефект почечно-объёмного механизма регуляции АД;

- наследственный дефект ионных насосов клеточных мембран, приводящий к нарушению обмена Ca₂+ и Na + [24, с. 243].

Выделяют ряд факторов, участвующих в развитии ГБ. Основные факторы, определяющие уровень АД - сердечный выброс и общее периферическое сосудистое сопротивление.

- Генетические факторы не вызывают сомнения, так как ГБ очень часто носит семейный характер, и наследование имеет полигенную форму.

- Эмоциональный стресс, особенно длительное нервнопсихическое расстройство.

- Диета с большим потреблением поваренной соли.

Этот фактор обычно сочетается с генетической предрасположенностью к ГБ. Кроме того, повышенное содержание в пище натрия сопровождается снижением в ней K+, Ca₂ + и Mg₂+, что играет роль в патогенезе ГБ.

- Гормональные факторы - усиление прессорных влияний гипоталамо-гипофизарной системы, избыточное выделение катехоламинов и активация ренин-ангиотензиновой системы.

- Почечный фактор имеет большое значение. При высокой активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы развивается вазоконстрикторная гипертензия, при низкой активности - гиперволемическая гипертензия.

- Расовые факторы - афроамериканцы умирают от ГБ в 6 раз чаще, чем белые американцы.

- Тучность.

- Курение и злоупотребление алкоголем.

- Профессиональные вредности - чрезмерное длительное напряжение внимания, сдерживание отрицательных эмоций (например, учителями, преподавателями, врачами и др.), вибрация, электромагнитное поле, постоянный шум и т.п.

- Гиподинамия, малоподвижный образ жизни [25, с. 222].

Патогенез гипертонической болезни

Для возникновения АГ необходимы повышение сердечного выброса и увеличение общего периферического сопротивления или сочетание обоих этих факторов. Разнообразные механизмы, участвующие в регуляции АД, включаются в патогенез артериальной гипертензии не одновременно. На начальных этапах болезни механизмы, ведущие к повышению АД, нейтрализуются механизмами, нормализующими АД. Это в значительной степени определяет динамику процесса [26, с. 67].

Началом ГБ является длительное психоэмоциональное перенапряжение, которое приводит к снижению тормозного влияния коры головного мозга на подкорковые центры и к появлению застойного очага возбуждения в гипоталамогипофизарной системе. При этом нарушается регуляция подкорковых вегетативных центров и нейроэндокринная регуляция жиро-белкового обмена. Возникают стойкое перевозбуждение прессорных центров и, как следствие, спазм артериол и повышение АД. Это вызывает стимуляцию барорецепторов каротидного синуса и дуги аорты, которые на начальных этапах заболевания способны через стимуляцию кардиовазомоторного центра продолговатого мозга нормализовать АД. При сохранении психоэмоционального перенапряжения нарастает нагрузка на барорецепторы синокаротидной зоны. К нарушению центральной регуляции вазомоторных влияний присоединяется активация симпатико-адреналовой системы с увеличением в крови содержания катехоламинов, также способствующих подъёму АД.

Спазм артериол почки в сочетании с симпатическими влияниями приводит к включению почечного фактора, прежде всего в виде почечно-объемного механизма регуляции АД и через юкстагломерулярный аппарат - к включению ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, усиливающей спазм артериол. На включение в патогенез болезни почечного фактора влияет избыточное потребление соли. Длительному спазму артериол способствует генетически обусловленный дефект клеточных мембран, в том числе и мембран гладкомышечных клеток, приводящий к накоплению в клетках Са₂+и Na+. Это делает их особо чувствительными к прессорным влияниям нейромедиаторов и других гуморальных факторов [27, с. 17].

Реакция почечно-объемного механизма (вероятно, в силу генетического дефекта) в ответ на повышение АД характеризуется снижением экскреции Na+ что ведёт к задержке в организме воды и натрия, в том числе и в гладкомышечных клетках стенок артериол, к поступлению воды в плазму крови и межтканевую жидкость. Возникает и прогрессирует гиперволемия, увеличиваются венозный возврат и сердечный выброс. Задержка натрия и воды усиливает и тонус сосудов, их сенсибилизацию к прессорным факторам, что также способствует повышению АД [28, с. 214].

Вместе с тем увеличение объёма плазмы крови, в свою очередь, усиливает секрецию натрийуретического гормона, который при определённой концентрации ингибирует активность Na, K и АТФаз не только в почках, но и во всем организме. Это увеличивает экскрецию натрия и воды почками. Однако при этом не снижается гиперволемия. Кроме того, натрийуретический гормон задерживает натрий и воду в эритроцитах и в стенках артериол, что усиливает сосудистое сопротивление и прогрессирование гипертензии.

При увеличении АД до определенного уровня устанавливается новое равновесие между поступающей и экскретируемой солью и прекращается задержка воды. Также происходит «перенастройка» (по П.К. Анохину) барорецепторов на новый, повышенный уровень АД. Возникает замкнутый круг, в результате которого рост АД прогрессирует в течение длительного времени [29, с. 154].

Нарушение регуляции жиро-белкового обмена проявляется накоплением в крови липопротеинов низкой плотности и липопротеинов очень низкой плотности; снижением содержания липопротеинов высокой плотности и липопротеинов очень высокой плотности, а также всех тех изменений, которые характеризуют атеросклероз. Однако нарушение жиро-белкового обмена оказывает влияние на механизмы регуляции АД, а постоянно повышенное АД накладывает особенности на динамику атеросклеротического процесса. Изменение липидного состава плазмы крови может влиять на липопротеины мембран клеток. Вместе с тем доказана зависимость между АГ и патологией липидов клеточных мембран, в результате чего нарушается функция катионных помп, транспорт Са2+, Na+ и других катионов, а на значение мембранного фактора в патогенезе ГБ было указано выше. Кроме того, АГ оказывает постоянное давление на стенки аорты, крупных и средних артерий. В ответ на длительную нагрузку в стенках сосудов развивается гиперэластоз, сменяющийся впоследствии эластофиброзом и повреждением эндотелия. Таким образом, развиваются характерный для ГБ артериосклероз и необходимые условия для атеросклеротического процесса. Постоянно прогрессирующие повреждающие факторы приводят к тому, что гипертоническая макроангиопатия, как правило, выражена резче, чем при атеросклерозе [30, с. 58].

На определенном этапе (в связи с ригидностью стенок артерий, атеросклеротическим разрушением барорецепторов и другими причинами) атеросклероз артерий как патологический процесс, включается в патогенез ГБ.

В целом, очевидно, что возникновение и патогенез ГБ зависят от сочетания 3 факторов: хронического психоэмоционального перенапряжения, которое реализуется как ГБ в том случае, если имеются соответствующие предпосылки в виде генетического дефекта клеточных мембран, ведущего к нарушению обмена Са2+ и Na+, и возможными генетическими нарушениями функции почечно-объемного механизма [31, с. 137].

Клиническая картина гипертонической болезни

Клиническая картина ГБ является неспецифичной и зависит от степени, стадии, формы и тяжести течения заболевания. Клинические проявления ГБ помимо собственно повышения АД определяются поражением органов-мишеней. У некоторых больных неосложненная ГБ (особенно в I стадии) в течении многих лет протекает бессимптомно, не вызывая заметного ухудшения самочувствия и профессиональной работоспособности [32, с. 70].

ГБ может протекать как доброкачественная и злокачественная.

При доброкачественном течении ГБ начало заболевания сопровождается появлением неспецифических симптомов - головной боли, усталости, головокружения и т.п.

В пато- и морфогенезе ГБ при доброкачественном течении выделяют доклиническую (транзиторную, функциональную), сосудистую (распространенных изменений сосудов) иорганную (изменений органов в связи с изменениями сосудов) стадии.

Доклиническая стадия характеризуется эпизодическими повышениями АД. При этом появляются морфологические признаки спазма артериол, плазморрагия, связанная с гипоксией стенок сосудов, постепенно развиваются гиперплазия и гипертрофия гладкомышечных клеток, гипертрофия и гиперэластоз стенок артериол. В связи с периодическим подъемом периферического сопротивления начинает развиваться компенсаторная гипертрофия стенки левого желудочка сердца.

Изредка уже в эту стадию ГБ у больных может развиться гипертонический криз, т.е. резкий и длительный спазм артериол. В этом случае, помимо выраженной плазморрагии, в стенках артериол появляются очаги фибриноидного некроза и диапедезные периваскулярные кровоизлияния.

Сосудистая стадия характеризуется стойким повышением АД и типичными изменениями сосудов, прежде всего артериол, крупных и средних артерий, а также сердца. В связи с постоянными спазмами и гипоксией стенок артериол развивается их плазматическое пропитывание, которое заканчивается гиалинозом или артериолосклерозом. Это наиболее характерный признак ГБ. Артериолосклероз развивается во всех органах, но наиболее выражен он в артериолах почек, головного мозга, сетчатки глаз и поджелудочной железы.

Изменения крупных и средних артерий (макроангиопатия) характеризуются появлением в их стенках сначала гиперэластоза, который постепенно сменяется эластофиброзом с расщеплением эластических мембран, замещением эластина коллагеном и развитием артериосклероза. В интиме этих сосудов прогрессирует атеросклероз, который имеет некоторые особенности, связанные с гемодинамическим фактором: атеросклеротическое поражение сосудов выражено интенсивнее, оно распространяется на большинство сосудов мышечного типа; фиброзные бляшки располагаются циркулярно, что резко стенозирует просветы сосудов. Эти изменения наиболее выражены в аорте, коронарных артериях сердца, сосудах головного мозга, почек, поджелудочной железы, в сонных и позвоночных артериях. В этой стадии нарастает гипертрофия миокарда, масса сердца достигает 900-1000 г («бычье сердце»), толщина стенки левого желудочка достигает 2-3 см. Гиперфункция гипертрофированных кардиомиоцитов в условиях прогрессирующей гипоксии, обусловленной поражением сосудов миокарда, приводит к дистрофии и гибели мышечных клеток, изменениям интрамуральной нервной системы, развитию диффузного мелкоочагового кардиосклероза и миогенному расширению полостей сердца - эксцентрической гипертрофии миокарда.

Органная стадия развивается в результате нарушения внутриорганного кровообращения в связи с гиалинозом и атеросклерозом сосудов. Вторичные изменения органов могут развиваться быстро в результате острого спазма и/или тромбоза артерии, а также в результате фибриноидного некроза ее стенки при гипертоническом кризе. В этих случаях возникает инфаркт или кровоизлияние. Изменения в органах могут нарастать медленно, по мере прогрессирования нарушений внутриорганного кровотока. В этой ситуации развиваются атрофические и склеротические процессы.

Злокачественная ГБ - не самостоятельное заболевание, а вариант или фаза течения ГБ. От доброкачественной формы ГБ она отличается более высоким уровнем АД - 220/140 мм рт. ст., причем рост АД быстро прогрессирует. Характерно течение болезни по типу повторяющихся гипертонических кризов, сопровождающихся фибриноидным некрозом артериол и образованием аневризм их стенок. Злокачественной формой ГБ чаще страдают мужчины в возрасте 30-50 лет, но иногда и лица моложе 30 лет. Нередко эта форма заболевания появляется в динамике доброкачественной ГБ, но может возникать и изначально [33, с. 214].

Клинические проявления заключаются в резкой головной боли, зрительных нарушениях, наблюдаются кровоизлияния в сетчатку глаз, часто развиваются признаки сердечной и почечной недостаточности, а также гематурия как результат фибриноидного некроза приносящих артериол и петель почечных клубочков. Изредка встречается «гипертензивная энцефалопатия» в виде отека мозга, сопровождающегося потерей сознания.

Морфологические изменения в виде гиалиноза и сегментарного фибриноидного некроза возникают в артериолах всех органов, но органом-мишенью являются почки. Патологию их интерлобулярных артерий при злокачественной артериальной гипертензии иногда называют «пролиферативным эндартериитом». Однако здесь нет воспаления, а происходит утолщение стенки артерий за счет пролиферации гладкомышечных клеток и склероза интимы.

В ответ на фибриноидный некроз стенок приносящих артериол и капиллярных петель клубочков появляются мелкие кровоизлияния, клеточная реакция и склероз клубочков и стромы. Возникает злокачественный нефросклероз Фара, который быстро прогрессирует и заканчивается почечной недостаточностью. В настоящее время злокачественная АГ встречается относительно редко [34, с. 692].

1.2 Классификация

В соответствии с рекомендациями ВОЗ, Европейского общества гипертензии и Европейского общества кардиологов (2007), выделяют степени, стадии и формы ГБ.

Классификация гипертонической болезни по степени повышения АД [14, с. 32].

Согласно этой классификации, ГБ - повышение САД до 140 мм рт. ст. и выше или ДАД до90 мм рт. ст. и выше, если такое повышение стабильно, то есть подтверждается при повторных измерениях АД (не менее чем 2-3 раза в разные днина протяжении нескольких недель). Разделение уровней АД на нормальный и высокий условно, так как разграничительная черта между ними отсутствует. Однако известно, что уровень АД и смертность вследствие сердечно-сосудистых заболеваний находятся в прямой взаимосвязи: чем выше АД, тем выше смертность.

Термин «степень» предпочтительнее термина «стадия», поскольку понятие «стадия» подразумевает прогрессирование во времени.

Классификация ГБ по степени повышения АД у взрослых старше 18 лет представлена в приложении А.

Классификация гипертонической болезни по степени риска [15, с. 34,35].

Прогноз течения заболевания лиц с ГБ и решение о дальнейшей тактике их ведения зависит не столько от уровня АД, сколько от наличия сопутствующих факторов риска, вовлечения в процесс «органов-мишеней», а также наличия ассоциированных клинических состояний. В связи с этим, в современную классификацию ГБ введена классификация больных в зависимости от степени риска.

Чтобы оценить суммарное влияние нескольких факторов риска на прогноз заболевания экспертами ВОЗ предложена (1999 г.) и одобрена экспертами Всероссийского научного общества кардиологов (2001 г.) классификация риска по четырем категориям (низкий, средний, высокий и очень высокий риск).

Классификация гипертонической болезни по степени риска представлена в приложении Б.

Классификация гипертонической болезни по стадиям [16, с. 16].

В Российской Федерации по-прежнему актуально, особенно при формулировке диагностического заключения, использование 3-х стадийной классификации ГБ.

Разделение на стадии употребляется для обозначения органных изменений, связанных с артериальной гипертензией.

Гипертоническая болезнь I стадии предполагает отсутствие изменений в органах-мишенях, выявляемых при обследовании.

Гипертоническая болезнь II стадии предполагает наличие одного или нескольких изменений со стороны органов-мишеней.

Гипертоническая болезнь III стадии устанавливается при наличии одного или нескольких ассоциированных (сопутствующих) состояний.

Установление III стадии болезни не отражает развитие заболевания во времени и причинно-следственные взаимоотношения между АГ и имеющейся патологией (в частности, стенокардией).

Наличие ассоциированных состояний позволяет отнести больного в более тяжелую группу риска и поэтому требует установления большей стадии заболевания, даже если изменения в данном органе не являются, по мнению врача, непосредственным осложнением ГБ.

В работах различных авторов, дополнительно классифицируется ГБ по этиологическому признаку и по форме течения[17, с. 58; 18, с. 88; 19, с. 93].

По этиологии: первичная, вторичная

По форме течения различают: легкую (мягкую), умеренную и тяжелую формы. Каждая из этих форм характеризуется величиной ДАД:

90-104 мм рт.ст. - легкая;

105-114 мм рт.ст. - умеренная;

более 114 мм рт.ст. - тяжелая.

В работах В.С. Паукова и П.Ф. Литвицкого (2004) так же присутствует классификация по тяжести течения: доброкачественная ГБ - с медленным развитием заболевания и злокачественная, отличающаяся более высоким уровнем АД при которой рост АД быстро прогрессирует [20, с. 212].

1.3 Методы диагностики

Диагностика пациентов с АГ проводится в соответствии со следующими задачами:

- определение степени и стабильности АД;

- исключение вторичной (симптоматической) АГ или идентификация ее формы;

- оценка общего сердечно-сосудистого риска;

- выявление других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний; диагностика поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний, которые могут повлиять на прогноз и эффективность лечения.

Диагностика АГ и дальнейшее обследование включает следующие этапы:

- повторные измерения АД;

- выяснение жалоб и сбор анамнеза;

- физикальное обследование;

- лабораторно-инструментальные методы исследования: более простые на первом этапе и более сложные на втором этапе обследования [35, с. 78].

Измерение АД служит основой диагностики и лечения АГ.

АД - весьма изменчивый гемодинамический параметр и зависит от многих факторов, включая эмоции, физические нагрузки, пищу, курение, прием алкоголя, дыхание и пр. АД также зависит от возраста, этнической принадлежности и времени суток (ночью АД обычно ниже).

Ртутный сфигмоманометр остается эталонным прибором для измерения АД по Короткову и его продолжают использовать в ряде стран, несмотря на токсичность ртути. Анероидный сфигмоманометр, широко распространенный в России, обеспечивает необходимую точность измерения АД, только в случае регулярной (не реже 1 раза в 6 мес.) проверки и калибровки. Альтернатива ртутным и анероидным сфигмоманометрам - профессиональные автоматические приборы для измерения АД, обеспечивающие высокую точность измерения, хранение данных и исключающие ошибки в измерении, связанные с врачом (например, тенденцию к округлению цифр). Их применение ограничивает высокая стоимость [36, с. 23]. гипертонический болезнь физический реабилитация

Суточное мониторирование АД имеет ряд преимуществ перед традиционным измерением, когда его проводит врач: дает информацию о профиле АД вне медицинского учреждения в течении суток, позволяет оценить влияние повседневной активности больного на АД, а также выявить пациентов с недостаточным снижением АД ночью.

Суточное мониторирование проводят в следующих случаях:

- подозрение на «гипертонию белого халата»;

- подозрение на амбулаторную (скрытую) АГ, на ночную АГ;

- определение степени ночного снижения АД;

- рефрактерная АГ;

- АГ при беременности.

Возможными показаниями к суточному мониторированию АД являются также пожилой возраст или подбор антигипертензивной терапии.

Домашнее измерение АД (самостоятельное измерение пациентом) дает дополнительную информацию врачу и может улучшить приверженность к лечению у пациентов [37, с. 709].

Сбор анамнеза проводится для выявления:

1 Длительности и степени повышения АД в прошлом.

2 Факторов риска, таких как: наличие АГ и сердечно-сосудистых заболеваний, дислипидимии, сахарного диабета у близких родственников, курение, уровень физической активности, особенности рациона питания.

3 Симптомов поражения органов-мишеней:

- со стороны головного мозга и глаз симптомами являются - головная боль, головокружения, нарушения зрения, нарушение чувствительности и движений;

- со стороны сердца - сердцебиение, боль в груди, одышка, отеки нижних конечностей;

- при поражении почек - жажда, полиурия, гематурия;

- при поражении периферических артерий - похолодание конечностей, перемежающаяся хромота;

4 Предшествующей антигипертензивной терапии (препараты, дозы, эффективность).

Физикальное исследование проводится с целью выявления признаков поражения органов-мишеней (головной мозг, сетчатка, сердце, периферические артерии).

Признаками поражения головного мозга являются шумы при аускультации сонных артерий, нарушение чувствительности и движений.

При поражениях сердца - локализация и характер верхушечного толчка, нарушения ритма, желудочковый галоп, хрипы в легких, отеки.

Поражение периферических артерий характеризуется отсутствием, снижением или ассиметрией пульса, кожными ишемическими нарушениями.

Лабораторные исследования включают проведение обязательных и дополнительных тестов.

Обязательные тесты:

- биохимический анализ крови (глюкоза натощак, общий холестерин и холестерин липопротеинов высокой плотности; триглицериды; реатинин; мочевая кислота и калий сыворотки);

- общий анализ крови (гемоглобин и гематокрит);

- анализ мочи (тест-полоска и исследование осадка);

- электрокардиограмма;

Рекомендуемые дополнительные тесты:

- эхокардиография;

- ультразвуковое исследование сонных и бедренных артерий;

- глюкоза плазмы после еды (если уровень глюкозы натощак превышает 6,1 ммоль/л);

- С-реактивный белок (высокочувствительный);

- микроальбуминурия (особенно важно при диабете);

- исследование глазного дна (при тяжелой АГ).

Дифференциальная диагностика проводится при необходимости дифференцировать эссенциальную АГ и вторичную (симптоматическую АГ). Чтобы заподозрить вторичную АГ, врач должен ориентироваться на данные анамнеза и физикального исследования.

Данные анамнеза, позволяющие предположить симптоматическую АГ:

- случаи поликистоза почек у близких родственников;

- болезни почек, инфекции мочевыводящих путей, гематурия, злоупотребление анальгетиками (болезни паренхимы почек);

- приступы потливости, головной боли, тревожности, сердцебиений (феохромоцитома);

- приступы мышечной слабости и судорог (гиперальдостеронизм).

Признаки позволяющие предположить вторичную АГ:

- внешний вид, характерный для симптома Кушинга;

- кожные признаки нейрофиброматоза (феохромоцитома);

- пальпируемые увеличенные почки (поликистоз);

- шум в проекции почечных артерий (реноваскулярная АГ);

- сердечный шум или шум перикардиальной области (болезни аорты или коарктация аорты);

- сниженный и замедленный пульс на бедренных артериях и низкое АД при измерении на ногах (коарктация аорты).

При подозрении на вторичную АГ пациента необходимо направить в специализированное учреждение, где будет проведен дальнейший дифференциально-диагностический поиск.

Диагноз формулируют с указанием стадии заболевания, его степени, характера повреждения органов-мишеней, а также риска осложнений [38, с. 87-91].

1.4 Методы лечения и реабилитации

ВОЗ и Международное общество по изучению АГ считают, что у людей молодого и среднего возраста, а также у больных сахарным диабетом необходимо поддерживать АД на уровне 130/85 мм рт. ст.

Следует добиваться его снижения у людей пожилого возраста до 140/90 мм рт. ст.

Целями лечения АГ являются не только снижение АД, но также защита органов-мишеней, устранение факторов риска (отказ от курения, компенсация сахарного диабета, снижение концентрации холестерина в крови и избыточной массы тела, повышение двигательной активности и др.). Конечная цель - снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний и смертности [39, с. 72].

Немедикаментозное лечение показано всем больным. У 40-60% пациентов с начальной стадией ГБ при невысоких значениях АД оно нормализуется без применения лекарственных средств.

При выраженной гипертонии немедикаментозная терапия в комбинации с медикаментозной способствует снижению дозы лекарственных средств и тем самым уменьшает риск их побочного действия, повышает эффективность лечения и улучшает прогноз.

Основу немедикаментозного лечения составляют: диета, снижение избыточной массы тела и достаточная физическая активность.

Сохраняют свое значение и другие методы: психологические. К ним относятся: психотерапия, аутогенная тренировка, саногенное мышление, релаксация, цветомузыка и др. [40, с. 28].

Применяется акупунктура, лечебный массаж, физиотерапевтические методы (электросон, диадинамические токи, гипербарическая оксигенация и др.), водные процедуры (плавание, душ), фитотерапия, мануальная терапия и др. [41, с. 27].

Одним из непременных условий эффективности лечения является разъяснение пациенту особенностей его болезни.

Соблюдение здорового образа жизни, рациональная реализация всех перечисленных профилактических и реабилитационных мероприятий должны способствовать повышению эффективности восстановительной терапии, снижению возможности осложнений, улучшению прогноза и повышению качества жизни пациента [42, с. 33].

1.4.1 Модификация образа жизни и лечебная физкультура

Модификация образа жизни

Одним из главных методов немедикаментозного лечения при ГБ является модификация образа жизни. Основные направления метода - это избавление от вредных привычек (курения, избыточного употребления алкоголя), а также увеличение двигательной активности, ограничение содержания в пищевом рационе поваренной соли, нормализации массы тела.

Избыточное употребление алкоголя может повышать АД и вызывать резистентность к проводимой терапии.

Курение является стимулятором симпатической нервной системы. Несмотря на то, что повышение АД после выкуренной сигареты кратковременное, длительное курение может обуславливать длительное повышение АД.

Физическая активность способствует снижению АД. Нет необходимости в интенсивных упражнениях и больших затратах времени: достаточно умеренных физических нагрузок. Физические упражнения должны быть терапией выбора для больных с ГБ I стадии и использоваться как дополнение к лекарственной терапии больных с заболеванием II и III стадии [43, с. 34].

Увеличение массы тела тесно коррелирует с повышением АД, а ее снижение у больных с ожирением оказывает достаточно выраженное антигипертензивное действие. Уменьшение массы тела на 1 кг сопровождается снижением САД на 3 мм рт. ст., а ДАД на 1-2 мм рт. ст. [44, с. 259].

Назначение диеты для снижения АД у лиц с АГ и ожирением имеет целый ряд преимуществ по сравнению с лекарственной терапией, так как позволяет снизить уровень АД у больных с мягкой гипертензией в той же, или большей мере, что и монотерапия антигипертензивными препаратами. Благодаря диете нормализуется сниженная толерантность к глюкозе, улучшаются липидный профиль и состояние суставов при их дегенеративных изменениях, повышается переносимость нагрузок [45, с. 12].

Снижение содержания соли в пище до 6 г ассоциируется с понижением САД на 5-10 мм рт. ст. и ДАД на 2,2 мм рт. ст. Снижение АД в ответ на ограничение соли более существенно у людей пожилого возраста. Пациенту с ГБ рекомендуют уменьшить потребление соли до 5-6 г/сут (1 чайная ложка) или готовить пищу без соли [46, с. 43].

В исследовании DASH (Диета DASH - Dietary Approaches to Stop Hypertension - диетологический подход к лечению гипертонии, конкретные диетические рекомендации Национальных Институтов здоровья США) использование больными низкосолевой диеты, которая включает фрукты, овощи и продукты с низким содержанием жиров, позволило достичь снижения АД у пациентов с АГ на 11,4/5,5 мм рт. ст.

Пациентам с АГ и «высоким нормальным» АД, особенно людям пожилого возраста, рекомендуется поддерживать адекватный уровень потребления калия (>100 ммоль/сут). Диета богатая овощами и фруктами, как источник калия предпочтительнее, чем таблетки или другие добавки [47, с. 456].

Лечебная физкультура

Лечебная физическая культура (ЛФК) - это прежде всего терапия, использующая наиболее адекватные биологические пути мобилизации собственных приспособительных, защитных и компенсаторных резервов организма для ликвидации патологического процесса. При ГБ ЛФК стимулирует трофические процессы и сократительную функцию миокарда, улучшает периферическое кровообращение, нормализует процессы регуляции сердечной деятельности [48, с. 21, 26].

ЛФК при гипертонической болезни применяется с целью общего укрепления организма, улучшения деятельности центральной нервной, сердечно-сосудистой и других систем, нормализации моторно-сосудистых рефлексов и сосудистого тонуса, улучшения обмена веществ, с целью замедления развития атеросклероза [49, с. 247].

Методика ЛФК зависит от стадии болезни и преобладания тех или иных ее проявлений.

Противопоказаниями к занятиям ЛФК при ГБ являются:

- значительное повышение АД (свыше 220/130 мм рт. ст.) до его стабилизации на более низких цифрах;

- состояния после гипертонического криза, со значительным снижением АД (на 20-30% от исходного уровня), сопровождающегося резким ухудшением самочувствия больного;

- развивающийся острый инфаркт миокарда;

- предынсультное состояние больного;

- нарушение сердечного ритма (мерцательная тахикардия), экстрасистолии (более чем 4 экстрасистолы на 40 сокращений сердца), параксизмальная тахикардия;

- развитие приступа стенокардии, резкой слабости и выраженной одышки;

- тромбозы и тромбоэмболии.

Занятия ЛФК больных ГБ на различных этапах реабилитации и в зависимости от стадии болезни имеют ряд особенностей. Больным с I стадией ГБ, в зависимости от их функциональных возможностей и предшествующего двигательного опыта, рекомендуются занятия лечебной гимнастикой, художественной гимнастикой (для женщин), туризмом, волейболом, теннисом, городками, ходьбой, бегом, плаванием и прогулками на лыжах. ЛФК в этой стадии имеет профилактическую и лечебную направленность. Лечебная гимнастика проводится групповым способом в исходных положениях: лежа, сидя и стоя. Используются упражнения для всех мышечных групп, темп выполнения средний, продолжительность занятий 25-30 мин. Больные с I стадией проходят лечение амбулаторно, а также в профилакториях и санаториях. Обычно у лиц с пограничной АГ и у больных ГБ I стадии используют нагрузки, при которых частота сердечных сокращений (ЧСС) не должна превышать 130-140 уд/мин, а АД - 180/100 мм рт. ст.

В последние годы при ГБ применяется выполнение упражнений в изометрическом режиме (статические упражнения). Гипотензивное действие статических нагрузок обусловлено их положительным влиянием на вегетативные центры с последующей депрессорной реакцией. Так, спустя час после выполнения таких упражнений АД понижается более чем на 20 мм рт. ст. Упражнения в изометрическом режиме выполняют в положении сидя или стоя, без отягощения. Изометрические упражнения обязательно сочетают с произвольным расслаблением мышц и дыхательными упражнениями (ДУ). Обычно используют нагрузки для мышц рук, плечевого пояса, туловища, ног, реже для мышц шеи, брюшного пресса.

Через несколько месяцев занятий больные с пограничной гипертензией и I стадией заболевания при стойком нормальном АД могут переходить к занятиям физической культурой в группах здоровья, плаванием, оздоровительным бегом, некоторыми спортивными играми, продолжая применять упражнения в расслаблении мышц.

При ГБ II стадии характер реабилитационного воздействия и условия, в которых оно проводится (поликлиника, стационар или санаторий), зависят от состояния больного, выраженности имеющихся осложнений и степени адаптации к физической нагрузке. На этой стадии большой удельный вес занимают специальные упражнения, в частности, на расслабление мышц. Необходимы и достаточно эффективны дозированная ходьба, плавание, умеренная велоэргометрическая нагрузка, терренкур, игры, аутогенная тренировка.

При ГБ III стадии и после гипертонических кризов занятия проходят, как правило, в условиях стационара [50, с. 269].

ЛФК на стационарном этапе. В условиях стационара весь процесс реабилитации строится по трем двигательным режимам: постельный: а) строгий, б) расширенный; палатный (полупостельный); свободный. При строгом постельном режиме лечебную гимнастику (ЛГ) не проводят. Во время расширенного постельного режима решаются следующие задачи: улучшение нервно-психического статуса больного; постепенное повышение адаптации организма к физической нагрузке; путем тренировки интра- и экстракардиальных факторов кровообращения. Занятия ЛГ проводятся индивидуально или групповым способом. Лечебная физкультура проводится в форме ЛГ, утренней гигиенической гимнастики (УГГ), самостоятельных занятий. Занятие ЛГ проводится лежа на спине с высоко приподнятым изголовьем и сидя. Применяются упражнения для всех мышечных групп, темп медленный. Выполняют элементарные гимнастические упражнения для верхних и нижних

конечностей без усилия, с ограниченной и постепенно возрастающей амплитудой движений в мелких и средних суставах конечностей, чередуя их с ДУ (2:1). Количество повторений 4-6 раз, продолжительность занятий от 15 до 20 мин. В занятия включают упражнения на расслабление, постепенную тренировку вестибулярного аппарата и диафрагмальное дыхание. ЛГ сочетается с массажем стоп, голени и воротниковой зоны.

На этапе палатного (полупостельного) режима решаются следующие задачи: устранение психической подавленности больного; улучшение адаптации сердечно-сосудистой системы к возрастающим нагрузкам путем строго дозированной тренировки; улучшение периферического кровообращения, устранение застойных явлений; обучение правильному дыханию и психической саморегуляции.

Занятия ЛГ проводятся в положениях сидя и стоя для всех мышечных групп с небольшим мышечным усилием в медленном и среднем темпе. Больной выполняет элементарные физические упражнения преимущественно для суставов верхних и нижних конечностей с полной амплитудой, рекомендуется применение упражнений статического и динамического характера в сочетании с дыханием (2:1). Общая продолжительность занятий до 25 мин. Упражнения повторяются 4-6 раз. Широко используются упражнения на расслабление мышц.

В период свободного режима решаются задачи улучшения функционального состояния центральной нервной системы и ее регуляторных механизмов; повышения общего тонуса организма, приспособляемости сердечно-сосудистой и дыхательной систем и всего организма к различным физическим нагрузкам; укрепления миокарда; улучшения обменных процессов в организме.

Этот двигательный режим в условиях стационара отличается наибольшей двигательной активностью. Больному разрешается свободно ходить по отделению, рекомендуется ходить по лестнице (в пределах трех этажей) с паузами для отдыха и дыхательными упражнениями. Формы ЛФК: ЛГ, УГГ, самостоятельные занятия. ЛГ проводят сидя и стоя, с возрастающей амплитудой движений рук, ног и туловища. Включаются упражнения с предметами, на координацию, на равновесие, на расслабление мышечных групп. В процессе занятия и в конце его используются элементы аутогенной тренировки. Соотношение ДУ к общеразвивающим упражнениям (ОРУ) 1:3. Общая продолжительность занятий составляет 20-35 мин [51, с. 164].

ЛФК на поликлиническом этапе является важным звеном, так как в амбулаторных условиях проходят лечение и восстановление больные с

пограничной артериальной гипертензией, ГБ I стадии. Больные других стадий ГБ по завершении восстановительного лечения в стационаре и санатории также попадают в поликлиники по месту жительства, где проходят поддерживающую фазу реабилитации. Поликлинический этап физической реабилитации больных ГБ включает в себя три режима двигательной активности: щадящий двигательный режим (5-7 дней); щадяще-тренирующий режим (2 недели); тренирующий двигательный режим (4 недели).

Щадящий двигательный режим решает следующие задачи: нормализация АД; повышение функциональных возможностей кардиореспираторной системы; активизация обменных процессов в организме; укрепление сердечной мышцы. ЛФК включает занятия на тренажерах, дозированную ходьбу, массаж, физиотерапевтические процедуры.

Занятия ЛГ проводятся групповым способом в положениях сидя и стоя, назначаются упражнения для крупных и средних мышечных групп, темп медленный и средний. Соотношение ОРУ к дыхательным - 3:1, число повторений 4-6 раз. В занятия также включаются упражнения на расслабление, равновесие, координацию движений. Продолжительность занятия 20-25 мин. УГГ должна проводиться весь период занятий, включая 10-12 упражнений, которые должны периодически меняться.

Из тренажеров наиболее подходят при ГБ: велотренажер, бегущая дорожка (темп медленный), шагающий тренажер. При этом АД не должно превышать 180/110 мм рт. ст., а ЧСС 110-120 уд/мин. Широко используется дозированная ходьба, начиная со 2-3-го дня - расстояние 1-2 км при темпе 80-90 шагов/мин.

Задачами щадяще-тренирующего режима являются: дальнейшая нормализация АД; активизация обменных процессов; укрепление и тренировка сердечной мышцы; повышение адаптации сердечно-сосудистой системы к физическим нагрузкам; подготовка к бытовым и профессиональным физическим нагрузкам.

Занятие ЛГ более интенсивное, более продолжительное до 30-40 мин, в основном стоя, для отдыха - сидя. При выполнении физических упражнений участвуют все мышечные группы. Амплитуда движений максимально возможная. В занятия включаются наклоны и повороты туловища, головы, упражнения на координацию движений, ОРУ, ДУ. Соотношение ОРУ к ДУ 4:1. Дополнительно вводятся упражнения с отягощениями (гантели - от 0,5 до 1 кг, медицинболы - до 2 кг)

Средства физической реабилитации те же, что и в щадящем режиме, но интенсивность нагрузки и ее объём возрастают. Так, дистанция дозированной ходьбы увеличивается до 3 км. Вводится дозированный бег «трусцой» начиная с 30 до 60-метровых отрезков, который чередуется с ходьбой.

Тренирующий двигательный режим решает следующие задачи:тренировка сердечно-сосудистой и дыхательной систем; повышение физической работоспособности и выносливости больного; расширение функциональных возможностей кардиореспираторной системы; адаптация организма к бытовым и трудовым нагрузкам; достижение максимальной индивидуальной физической активности.

На занятиях ЛГ применяются различные исходные положения, амплитуда движений максимальная, темп средний, количество повторений упражнений 8-10 раз, ОРУ к ДУ - 4:1, продолжительность занятий 40-60 мин. Для отягощения применяются гантели - от 1,5 до 3 кг, медицинболы - до 3 кг. Широко используются упражнения на координацию движений, равновесие, тренировка вестибулярного аппарата, ДУ. Применяются отдельные элементы спортивных игр: броски, передачи мяча, игра через сетку, но необходимо помнить об эмоциональном характере игр и их влиянии на организм и, следовательно, о строгом контроле и дозировке.

Дистанция ходьбы увеличивается последовательно в пределах от 4 до 8 км, темп составляет 4 км/час. Дозированный бег на расстояние 1-2 км со скоростью 5 км/ч. Летом рекомендуются прогулки на велосипеде, зимой - на лыжах [52, с. 167].

1.4.2 Массаж и фитотерапия

Массаж

Терапевтическое действие массажа заключается в нормализации тормозно-возбудительного отношения корковых процессов и восстановлении их динамического равновесия. Скелетная мускулатура, являясь мощным регулятором вегетативных функций, активно влияет на гемодинамику.

Особенностью массажа при ГБ является направление массажных приемов - сверху вниз.

Под влиянием массажа снижаются неприятные ощущения в области сердца, тяжесть в голове, головные боли и шум в ушах, улучшается сон, повышается работоспособность и снижается артериальное давление.

При правильном проведении массажа АД понижается на 10-20 мм рт. ст. Необходимо измерение АД до и после процедуры массажа.

Рекомендуется проводить массаж головы, воротниковой зоны, межлопаточной области.

Массируется задняя поверхность шеи, начиная от волосистой части головы, верхняя часть спины и позвоночного столба. Применяется непрерывное поглаживание, полукружное растирание, поперечное и продольное разминание. Особенно тщательно массируют сосцевидные отростки. Показан массаж нижних конечностей [53, с. 62].

Кроме указанных зон при ГБ применяют и массаж живота. Массаж живота нормализует внутрибрюшное давление, устраняет высокое стояние диафрагмы, улучшает деятельность кишечника, рефлекторным путем через вегетативную нервную систему снижает артериальное давление. Область живота массируют энергично, воздействие должно быть глубоким, но, в то же время мягким, эластичным и безболезненным [54, с. 254].

Показания: Гипертоническая болезнь I-II стадии при отсутствии сосудистых кризов и выраженных явлений склероза сосудов головного мозга, сердца, почек.

План массажа: воздействие на паравертебральные зоны шейных и верхних грудных спинномозговых сегментов С7 - С2 и Th5 -Th1.

Положение пациента при массаже головы, воротниковой зоны, межлопаточной области - сидя на стуле; массаж живота выполняют в положении пациента лежа на спине, а массажист стоит сбоку со стороны правой руки пациента.

Массаж головы и воротниковой зоны продолжают 10 - 15 минут, массаж живота 10 минут ежедневно. Курс массажа состоит из 15 процедур и повторяется через каждые 1,5-2 месяца [55, с. 309].

При ГБ применяют сочетание классического и точечного массажа, воздействуя на места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы с обеих сторон, на места прохождения малого затылочного нерва, на область шеи сзади и область под затылочным бугром головы - поглаживание и растирание, надавливание и точечные седативные воздействия на 4-5 сек [56, с. 20].

Методика проведения массажа при гипертонической болезни представлена в приложении В.

Фитотерапия

Фитотерапия имеет важное значение в комплексном лечении ГБ. Основная цель фитотерапии - нормализовать давление. Значительного и стойкого его понижения удается достичь только при ГБ I и II стадии. В III стадии, а также при злокачественной гипертонии, траволечение практически неэффективно.

Лечение травами при ГБ если и не приносит исцеления, то часто тормозит развитие болезни и улучшает самочувствие больных. Выраженным гипотензивным действием обладают следующие растения: магнолия белая, омела белая, сушеница топяная, пустырник, рябина черноплодная, чистец полевой. Кроме того, в сборах применяют: аирный корень, астрагал, лист березы, боярышник, бруснику, буквицу лекарственную, валериану, донник, душицу, землянику, календулу, лен, липу, мелиссу, мордовник, мяту, пастушью сумку, подорожник, солодку голую, спорыш, укроп, чернику, шиповник, щавель конский [57, с. 97, 154, 186].

Дополнительно к сборам или самостоятельно можно принимать в том или ином виде отдельные лекарственные растения. Например, настой пустырника или жидкий экстракт магнолии крупноцветной, настой омелы белой. Рекомендуют также черноплодную рябину - можно выжимать сок и принимать его по 50г в течение 1-2 месяцев. Необходимо знать, что черноплодная рябина противопоказана при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также при гастритах с пониженной кислотностью.

...