Роль медицинской сестры в уходе за новорожденными

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

медицинский сестра новорожденность патронаж

Введение

1. Теоретические основы роли медицинской сестры в уходе за ребенком в период новорожденности в современных условиях

1.1 Понятие и периодизация новорожденных

1.2 Система ухода и патронажа за новорожденными

2. Исследование алгоритма действий медицинской сестры в уходе за ребенком в период новорожденности

2.1 Система ухода за новорожденным ребенком

2.2 Алгоритм обеспечения жизни новорожденного

Заключение

Список использованной литературы

Введение

Тема здоровья ребенка была актуальна во все времена, ведь дети - это будущее любого государства, любой нации. Очень остро эта тема стоит и в настоящее время. И не случайно внимание Федерального правительства и властей Красноярского края обращено к этой теме - за последнее время принят ряд федеральные законов, законы края, направленные на защиту прав и здоровья ребенка.

Первые отрывочные сведения о здоровом и больном ребенке появились в глубокой древности. В трудах ученых Индии, Китая, Древнего Египта, Древней Греции уже содержались советы по вскармливанию и уходу за детьми. А начало учения о ребенке принято относить к IV веку до нашей эры, к времени написания книги «О природе ребенка» отцом медицины Гиппократом. Следом за Гиппократом о детях, об уходе за ними и воспитании, пишут Цельс, Гален и Соран (I и II века). В XV-XVIII веках возрастает интерес к лечению детей и его особенностям появляется большое количество трудов, посвященных воспитанию и выхаживанию детей, в которых подчеркивалось наличие особенностей детского организма, отличающих его от взрослого и определяющих нетипичное течение заболеваний, особенно в раннем детском возрасте, значение грудного вскармливания, физического воспитания и правильного ухода для гармоничного роста и развития ребенка и профилактики заболеваний.

В 1650 г. выходит научный труд английского врача Глиссона о рахите, за этой работой следует серия публикаций Сиденгама, Хабержена, Дженнера, посвященных изучению инфекционных болезней у детей. Примерно через 100 лет после работы Глиссона публикуется первое руководство по педиатрии в 28 главах. Оно было написано в 1764 г. шведским врачом Нилем Розен фон Розенштейном. Через 30 лет его руководство было издано в России на русском языке.

Большой вклад в науку о здоровом ребенке внесли такие ученые, как профессор Н.М. Максимович-Амбодик - изложил ценные мысли об особенностях детей и методах их выхаживания в своих лекциях и книге «Искусство повивания, или наука о бабичьем деле»; профессор Н.Ф. Филатов - основоположник отечественной педиатрии; Н.П. Гундобин - автор классификации периодов детского возраста, Л.А. Кисель, Г.Н. Сперанский, В.И. Молчанов, М.С. Маслов, А.Ф. Тур, Ю.Ф. Домбровская и др. Эти ученые в своих трудах огромное внимание уделяли разделу о здоровом ребенке, его вскармливании и воспитании.

Предмет работы- медицинская сестра в уходе за ребенком в период новорожденности

Объект работы-новорожденные дети.

Цель работы- определение роли медицинской сестры в уходе за ребенком в период новорожденности в современных условиях.

Задачи:

- определить понятие и особенности ухода за ребенком в период новорожденности в современных условиях

-исследовать практики ведения медицинской сестры в уходе за ребенком в период новорожденности в современных условиях

-рассмотреть особенности и рекомендации ухода за ребенком в период новорожденности в современных условиях

Работа состоит из введения, двух глав, заключения и списка использованной литературы.

1. Теоретические основы роли медицинской сестры в уходе за ребенком в период новорожденности в современных условиях

1.1 Понятие и периодизация новорожденных

Поскольку ребенок постоянно растет и развивается и на каждом возрастном этапе своей жизни предстает в особом морфологическом, физиологическом и психологическом качестве, возникает определенная потребность выделить в процессе человеческого онтогенеза ряд периодов, или этапов, развития.

Среди многочисленных классификаций онтогенетического развития человека наиболее распространенной и проверенной временем и практикой, используемая в настоящее время несколько видоизмененной условная периодизация, предложенная Н.П. Гундобиным (1906 г). В основе периодизации лежат гистоморфологические и функциональные особенности. С понятием же периода связываются представления об очерченном отрезке времени онтогенеза, в пределах которого особенности морфологии (органогенеза) и физиологических отправлений являются более или менее однозначными. При этом в каждом периоде происходит генетически обусловленное созревание тех структур, которые обеспечивают особенности функции, характерные для соответствующего возрастного периода.

Согласно данной классификации для дифференцированного подхода к ребенку выделяют выделяют 2 этапа и 6 периодов в развитии ребенка от зачатия до наступления половой и социальной зрелости.

I. Внутриутробный этап - антенатальный период (от зачатия до рождения, т. е. до 38-42-й недели беременности):

а) эмбриональная фаза (от зачатия до 12-й недели беременности);

б) плацентарная (фетальная) фаза (с 12-й недели до рождения).

II. Интранатальный этап - период родов.

III. Внеутробный этап - постнатальный период (с момента рождения):

1.Перио дноворожденности-неонатальный период (от рождения до 28 дней):

а) ранний неонатальный период (от рождения до 7 дней);

б) поздний неонатальный период (от 7-го до 28-го дня).

2. Период грудного возраста - младенчества (с 28 дней до 12 месяцев).

3. Преддошкольный период - старший ясельный возраст (от 1 года до 3 лет).

4. Дошкольный период (от 3 до 7 лет).

5. Младший школьный период - препубертатный (от 7 до 11 лет).

6. Старший школьный период = пубертатный - период полового созревания (с 11 до 17-18 лет).

Принято особо выделять так называемый перинатальный период (от 28-й недели беременности до 7-го дня жизни ребенка), поскольку риск наступления гибели плода (ребенка) особенно велик и, следовательно, этот период времени требует особого внимания медиков.

Во всех родильных домах существуют отделения для новорожденных детей, где выделены палаты для здоровых доношенных детей, недоношенных, перенесших родовую травму. Детей, подозрительных на инфекцию, помещают в палату с боксами, больных детей- в изолятор.

Для ухода за новорожденными выделяется специальный штат медицинских сестер.

Под отделения (палаты) новорожденных отводят самые светлые, сухие, просторные, хорошо проветриваемые помещения. На каждую койку отводится не менее 2,5 м² площади.

В детских отделениях (палатах) находится только необходимое оборудование. Вся мебель и предметы ухода должны быть легко моющимися. В палате для новорожденных помещаются: кроватки, весы, пеленальный стол, шкафчик для хранения инструментов, медикаментов и материала, шкафчик для чистого белья, бачок для сбрасывания загрязненных пеленок, кран с горячей и холодной водой, столик для записей в историю развития новорожденных.

Кроватки лучше иметь металлические, окрашенные светлой краской. На сетку кроватки кладут тюфячок из волоса или морской травы. Плотную тюфячную наволочку можно набить мягкой стружкой. Перины из перьев не допускаются. На тюфячок кладется клеенка, а на нее - простынка. Подушечка тоненькая, набита волосом или морской травой, можно обойтись и без подушечки.

На каждого ребенка в течении суток требуется 3 распашонки, 3 кофточки, 20 подгузников, 20 легких пеленок, 10 теплых пеленок, 2 пододеяльника, 1 простыня.

Температура в палатах для доношенных детей 20-22⁰С, для недоношенных - 22-24⁰С.Необходимо проветривание палат во время каждого кормления новорожденного; летом окна держат открытыми.

Сотрудники детского отделения подвергаются систематическому медицинскому обследованию (включая рентгенологические и лабораторные исследования). Заболевшие, бациллоносители, соприкасающиеся в быту с инфицированными больными, к обслуживанию детей не допускаются.

Уход за новорожденными должен содействовать созданию наиболее благоприятных условий для их развития. К основным принципам ухода относится ограждение новорожденных от неблагоприятных влияний внешней среды, особенно от инфекции.

Уход за новорожденными поручается медицинским сестрам с соответствующей подготовкой; в небольших родильных домах (отделениях) уход за новорожденными производит акушерка. Санитаркам разрешаются уборка и другие виды вспомогательной работы.

Персонал при поступлении на дежурство тщательно моет руки до локтей с мылом и щеткой, после чего дезинфицирует их (спирт, хлорамин и др.). Перед пеленанием каждого ребенка руки вновь моют и протирают дезинфицирующим раствором.

Ребенка, поступившего из родовой в детскую палату, одевают в нагретое белье, укладывают в кроватку и внимательно следят за его состоянием. Следует иметь в виду, что у новорожденного могут наступить рвота, нарушение дыхания (цианоз), кровотечение из пуповины.

Два раза в сутки (утром до первого кормления и вечером) производят туалет новорожденных. При этом осматривают ребенка, проверяют все складки кожи, повязку на пуповине, проводят уход за кожей и органами чувств, измеряют температуру, выполняют врачебные назначения. Во время утреннего туалета новорожденных взвешивают.

Уход за кожей имеет очень большое значение. При неправильном уходе на нежной коже ребенка легко образуются опрелости, ссадины и другие повреждения, являющиеся входными воротами для инфекции. В связи с этим на коже возникают гнойные процессы, которые могут привести к септическим заболеваниям.

При утреннем и вечернем туалете тщательно осматривают все тело ребенка, обращая внимание на складки кожи, где легко образуется опрелость (за ушами, на шее, в подмышечных и паховых областях и др.)

До отпадения пуповинного остатка новорожденного не купают, потому что через незажившую пупочную рану может проникнуть инфекция. Поэтому до отпадения пуповины и заживления пупочной ранки ограничиваются тем, что личико ребенка обмывают ваткой, смоченной теплой кипяченной водой или 2% раствором борной кислоты: влажной ваткой протирают и обсушивают кожу за ушами, ушные раковины, шейные складки, ладони и подошвы, затем обсушивают все тело.

Если при осмотре обнаруживаются участки покраснения кожи, необходимо смазать их стерильным вазелином или подсолнечным маслом.

Если ребенок помочился или оправился, то перепеленание и туалет производят также между кормлениями. Загрязненные пеленки убирают, нижнюю часть тела ребенка обмывают струей теплой воды. При этом надо следить за тем, чтобы вода не попадала на область пуповинного остатка. После обмывания кожу обсушивают путем прикладывания (не протирания!) чистой пеленки, легко впитывающей влагу. Кожу ягодиц и паховые складки профилактически смазывают стерильным маслом.

Опрелость обычно является результатом неправильного ухода за новорожденными. Для ее устранения надо улучшить уход, предохранить кожу от загрязнения мочой и калом. При легкой опрелости (покраснение кожи) ограничиваются смазыванием стерильным маслом. Если появляется мацерация покрасневшей кожи, рекомендуется смазывание этих участков 3% раствором марганцовокислого калия с последующим припудриванием порошком следующего состава: Acidi borici 1,0, Bismuthi subnitrici, Zinci oxydati aa 5,5, Talci veneti, Amili tritici aa 50,0. Особое внимание уделяется профилактике гнойничковых заболеваний. При появлении гнойников ребенка изолируют. Ребенок подлежит врачебному наблюдению.

1.2 Система ухода и патронажа за новорожденными

Глаза ребенка промывают ватными шариками, пропитанными раствором фурацилина 1:5000. Каждый глаз протирают отдельной ваткой от наружного угла глаза к внутреннему.

Уход ушами ограничивается протиранием ушных раковин при утреннем туалете; слуховой проход обычно очищать не требуется.

Носовые ходы очищают в том случае, если дыхание затруднено и в носу имеется слизь или корочки. Носовые отверстия осторожно протирают ватным жгутиком, пропитанным вазелиновым маслом.

Слизистую оболочку полости рта протирать категорически запрещается, потому что при этом возможно нарушение ее целости, что ведет к возникновению ссадин и заболеваний. Даже при молочнице (следствие плохого ухода и вскармливания) слизистую полости рта рекомендуется не протирать, а осторожно смазывать 10% раствором буры с глицерином.

Пеленание новорожденных. У доношенных новорожденных при пеленании в первые дни покрывают головку и ручки, в дальнейшем ручки и головку оставляют открытыми. С 3-4-го дня на ребенка надевают распашонку, распахивающуюся сзади, и теплую кофточку с запахом спереди (распашонка и кофточка имеют завязки из мягкой тесьмы). Рукава кофточки длинные, зашитые на концах. Нижнюю часть тела завертывают в подгузник и пеленки.

Техника пеленания сводится к следующему. Ребенка кладут на подгузник, разостланный на пеленках. Под пеленкой находится одеяло.

Подгузник- квадратная пеленка, сложенная углом в виде треугольника. Широкое основание подгузника достигает области поясницы, нижние кончики протягивают между ножками, наружные концы завертывают вокруг туловища. Большой мягкой пеленкой обвертывают туловище ребенка. Таким же образом ребенка обвертывают теплой пеленкой и одеялом. Между легкой и теплой пеленкой кладут небольшую белую клеенку.

При наличии большого количества белья клеенку можно заменить дополнительной пеленкой, сложенной в 6-8 раз. Подобная замена имеет преимущество в отношении профилактики опрелости кожи и кожных заболеваний.

Прививки новорожденных

В соответствии со статьями 9 и 10 Федерального закона от 17 сентября 1998г. №157- ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, №38, ст.4736; 2000, №33, ст.3348; 2003, №2, ст. 167; 2004, №35. ст.3607; 2005, №1 (часть I), ст.25; 2006, №27, ст.2879; 2007, №43, ст.5084; №49, ст.6070; 2008, №30 (часть II), ст.3616; №52, (часть I), ст.6236; 2009, №1, ст.21; №30, ст. 3739; 2010, №50, ст.6599) с целью обеспечения эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации по инфекциям, управляемым средствами специфической профилактики.

По истечении 3-х суток жизни проводится перинатальный скрининг на заболевания: гепатириоз, муноцидоз, адреногенетический синдром и т.д.

Вакцинация БЦЖ

Проводится на 4-7 день жизни непосредственно в палате после осмотра педиатра.

Проводится на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча после предварительной обработки кожи 70%-ным раствором этилового спирта. Вакцину вводят строго внутрикожно в объеме 0,1 мл. На месте введения образуется папула беловатого цвета, 6-8 мм в диаметре. Через 15-20 минут папула исчезает и кожа приобретает нормальную окраску.

Введена также щадящая иммунизация препаратом вакцины БЦЖ-М, используемая у недоношенных детей, а также у новорожденных с гнойно-септическими заболеваниями, гемолитической болезнью новорожденных. Тяжелыми родовыми травмами, генерализованными кожными заболеваниями.

Вакцинация против паротита

Вакцинируются дети с 12 месяцев до 7 лет, ранее не болевшие. Вакцинация обязательна для мальчиков, так как одним из осложнений после перенесенного паротита может быть орхит и впоследствии бесплодие. Вакцина вводится подкожно, под лопатку или в область плеча. Иммунитет сохраняется в течении 8 лет.

Профилактика кори

Предусматривает введение противокоревой вакцины всем детям в 12 месяцев и в 7 лет, а с 1990г. тем, у кого не будет обнаружено противокоревых антител.

Показания к проведению прививок:

1) Плановые прививки для детей по календарю и военнослужащих;

2) Внеплановые прививки при угрозе профессионального заболевания, проживании и предстоящей поездки на эпидемиологическую территорию, экстренной вакцинопрофилактике лиц, контактирующих с источником инфекции.

Противопоказания к проведению прививок:

1)сильная реакция (повышение температуры тела, в месте введения вакцины отек, гиперемия при первом или повторном введении);

2)осложнения при первом или повторном введении4

3)иммуносупрессия;

4)иммунодефицитное состояние;

5)злокачественные болезни крови. Новообразования;

6)прогрессирующие заболевания нервной системы;

7)беременность;

8)аллергические реакции, анафилактический шок.

5. Вскармливание новорожденных

Нормальным питанием для новорожденных детей является грудное молоко матери. Только грудное вскармливание обеспечивает вполне правильное развитие ребенка. Заболеваемость и смертность детей, вскармливаемых грудью матери, во много раз ниже, чем у детей, находящихся на искусственном питании.

Поэтому медицинские работники разъясняют женщинам роль грудного вскармливания и принимают все меры к тому, чтобы каждая мать кормила своего ребенка грудью.

Эта задача разрешается довольно легко потому, что большинство женщин (80-90%) способны вскармливать своих детей грудью, особенно в течении первых недель и месяцев жизни. Успех вскармливания грудью в большей мере зависит от соблюдения правил и техники кормления.

Доношенных детей кормят грудью 6-7 раз в сутки, через 3-3,5 часа с 6-часовым ночным перерывом.

При кормлении соблюдают меры предупреждения инфицирования новорожденных:

1) с целью профилактики капельной инфекции- рот и нос матери во время кормления закрывают маской;

2)родильница моет руки перед каждым кормлением теплой водой с мылом;

3)перед каждым кормлением соски обмывают кипяченой водой.

Во время кормления новорожденного укладывают на специальную пеленку, которую расстилают на постели матери.

Большое значение имеет техника прикладывания ребенка к груди. В первые дни после родов при необходимости мать кормит ребенка лежа, слегка повернувшись к лежащему ребенку и придерживая его рукой. Впоследствии родильница кормит ребенка сидя на постели. В дальнейшем мать при кормлении садится на стул или табуретку, поставив ногу на скамеечку, поддерживает одной рукой головку и спинку ребенка, лежащего у нее на коленях.

Перед кормлением женщина сцеживает свободной рукой несколько капель молока, чтобы устранить загрязнение молочных протоков. После этого она захватывает сосок указательным и большим пальцами и вкладывает его в рот ребенка вместе с околососковым кружком. Захватывание соска вместе с околососковым кружком способствует правильному сосанию и предупреждает заглатывание ребенком воздуха. При кормлении надо следить за тем, чтобы ноздри ребенка не соприкасались с грудью матери; закрытие ноздрей мешает дыханию ребенка. После окончания кормления родильница высушивает сосок и надевает чистый лифчик, поддерживающий молочные железы в приподнятом положении.

При каждом кормлении следует прикладывать ребенка только к одной груди. Прикладывание ко второй груди допускается только в первые дни после родов, когда еще мало молока, а также при пониженной секреции молока (гипогалактия).

Каждое кормление продолжается 15-20 минут; хорошо сосущий ребенок в первые 5 минут высасывает около 50% необходимого количества молока. При каждом кормлении грудь должна максимально освобождаться от молока. Установлено, что неполное опорожнение молочных желез при кормлении ведет к понижению продукции молока.

Молоко, оставшееся в груди после кормления, необходимо сцедить руками или прокипяченным молокоотсосом.

При плоских и втянутых сосках и при трещинах на сосках рекомендуется кормить через стеклянную накладку с резиновой соской.

Большое значение для новорожденного имеет количество молока, получаемого при кормлении. Для определения необходимого количества молока пользуются следующим расчетом. В течении первых 8-9 дней новорожденный при каждом кормлении должен получать молоко в количестве, равном числу дней жизни. Умноженному на 10. Так, на второй день жизни ребенок при каждом кормлении должен получить 20 мл молока, на третий- 30 мл, на пятый- 50 мл и т.д. Суточная потребность молока для ребенка этого возраста определяется по формуле: X=10 х n, где X-суточная потребность в молоке, n-день жизни ребенка.

О достаточном количестве получаемого молока свидетельствует хорошее самочувствие ребенка, спокойный сон, активное сосание. Если возникают сомнение в достаточности высасываемого молока, назначается контрольное взвешивание ребенка до и после кормления (разница в весе показывает количества полученного молока ребенком). С первых дней жизни ребенку рекомендуют давать ежедневно 30-50 мл кипяченной воды или чая. В жаркое время года количество воды доводят до 100-120 мл.

Хорошим показателем правильности вскармливания и развития является весовая кривая новорожденного. У новорожденных в течении первых 3-4 дней жизни наблюдается физиологическое снижение веса. Доношенные новорожденные теряют в весе около 100-300 гр, что составляет 6-8% первоначального веса. С 4-5-го дня вес ребенка начинает нарастать. К моменту выписки из родильного дома вес новорожденного достигает первоначального уровня (при рождении) или превышает его.

Уход за недоношенными новорожденными

При определении недоношенности и ее степени учитывают анамнез, данные акушерского исследования, а главное- данные исследования ребенка.

Недоношенные дети вялые, сонливые, крик слабый, дыхание поверхностное, нередко регулярное, рефлексы понижены. При незначительной незрелости отсутствуют сосательный и глотательный рефлексы. У недоношенных слабо развита терморегуляция, в связи с чем при охлаждении температура тела у них понижается, при перегревании- повышается.

Иммунитет у недоношенных детей понижен, отсюда их повышенная восприимчивость к заболеваниям, связанным с инфекцией (грипп, пневмония, пиодермия, сепсис).

Выживание и развитие недоношенных детей в значительной степени зависят от ухода и вскармливания. Недоношенных детей тщательно оберегают от охлаждения. Первый туалет производят осторожно и быстро, на утепленном столике (грелки, нагретые пеленки), под обогревательной лампой, завертывают в согретые пеленки и одеяло. В дальнейшем пеленание и туалет производят при обязательном согревании ребенка.

Для обогревания недоношенных детей предложены кувезы и грелки. Кувезы имеют разную автоматическую регуляцию температуры, влажности и др.

При отсутствии кувезов обходятся грелками, в которые наливают воду, нагретую до 60⁰С. По грелке кладут с каждой стороны и одну- в ножном конце кровати. Грелки не следует подкладывать под ребенка, смену их необходимо производить не сразу, а по очереди.

Недоношенные дети чувствительны к перегреванию. При перегревании ребенок проявляет беспокойство, температура повышается, кожа краснеет, появляется потливость. В таких случаях надо снизить температуру грелок (или в кувезе).

Недоношенных детей тщательно оберегают от инфекции, чему способствует их выделение в специальные палаты. В маленьких учреждениях, где специальную палату выделить не удается, недоношенного ребенка приходится держать в общей палате новорожденных за застекленной перегородкой. При уходе за недоношенными детьми правила асептики и антисептики соблюдаются самым тщательным образом.

Исключительно важно для недоношенного ребенка вскармливание женским, лучше всего материнским молоком. Способ вскармливания недоношенных новорожденных зависит от степени их незрелости, общего состояния, способности к сосанию и глотанию. Первое кормление целесообразно назначить через 4-6 часов после рождения. Количество кормлений в сутки зависит от особенностей ребенка. А.Ф.Тур рекомендует кормить детей при весе 2000-2500 гр 7-8 раз в сутки, при весе 1500-2000 гр 8-10 раз, при весе 1000-1500 гр 10-14 раз.

Если недоношенный ребенок сосет удовлетворительно, его кормят грудью, соблюдая общепринятые правила. Если ребенок сосет плохо, скоро утомляется, то прикладывание к груди можно чередовать с кормлением из бутылочки через резиновую соску. Прикладывание к груди производится в начале 1-2 раза в сутки; когда ребенок окрепнет, прикладывают к груди чаще, а впоследствии отказываются от соски совсем. Если ребенок не берет грудь и не может сосать соску, его кормят сцеженным подогретым молоком из ложечки небольшими порциями. Пользуются небольшой чайной ложкой; лучше всего иметь ложечку с оттянутым кончиком. До и после кормления ребенку дают вдыхать кислород. Слабых детей можно кормить молоком из пипетки. Молоко из пипетки капают на верхнюю губу ребенка поблизости к ноздрям. Молоко стекает через носоглотку и попадает в пищевод.

Наиболее слабых детей, у которых отсутствует способность к сосанию и глотанию, кормят через зонд. Для этого используются мягким катетером №13-15, который соединяют посредством стеклянной трубочки с воронкой. Зонд вводят в пищевод ребенка через рот без всякого насилия. Кончик зонда перед введением смазывают стерильным вазелиновым маслом. Молоко должно поступать беспрерывно, чтобы в желудок не попадал воздух.

Тщательно следят за температурой, весом, кожей, органами чувств, действием кишечника, общим состоянием и поведением недоношенного ребенка. Недоношенных детей держат в родильном доме не меньше 7 дней, затем переводят в специализированное отделение для длительного выхаживания. При выписке матери дают подробные наставления об уходе и вскармливании недоношенного ребенка. Детскую консультацию оповещают о выписке недоношенного ребенка заранее.

Асфиксия новорожденного

Состояние новорожденного оценивается по шкале Апгар, предложенной в 1950 году.

Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар проводится на 1-й и 5-й минутах после его рождения. Удовлетворительное состояние ребенка при рождении оценивается 8-10 баллами.

Легкая асфиксия (оценка по шкале Апгар на 1-й минуте после рождения 6-7 баллов). Дети, родившиеся в этом состоянии, специального лечения обычно не требуют. При стабильном состоянии к концу 2-го часа после рождения вопрос о переводе ребенка решается в общем порядке.

Асфиксия средней тяжести (оценка по шкале Апгар 4-5 баллов через 1 минуту после рождения). У большинства детей, родившихся в этом состоянии отмечается нарушение функции ЦНС (повышенная нервно-рефлекторная возбудимость, высокая судорожная готовность и др.). Кожные покровы у этих детей имеют «мраморный» рисунок; имеются дыхательные нарушения, нарушения функции желудочно-кишечного тракта и т.д. Решение о необходимом объеме лечения принимает неонатолог.

Тяжелая асфиксия (оценка по шкале Апгар через 1 минуту после рождения 0-3 балла). У детей этой группы нарушены практически все жизненные функции. Оказание помощи таким новорожденным должно происходить в строгой последовательности:

1. прогнозирование необходимости реанимационных мероприятий и подготовка к их выполнению;

2. оценка состояния ребенка сразу после его рождения;

3. восстановление проходимости дыхательных путей (удаление слизи отсосом);

4. восстановление дыхания;

5. восстановление сердечной деятельности;

6. введение лекарственных средств.

При решении вопроса о начале лечебных мероприятий следует определить наличие признаков живорожденности: самостоятельное дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины, произвольные движения. При отсутствии всех 4 признаков ребенок считается мертворожденным и реанимации не подлежит. Если присутствует хотя бы один признак, необходимо начать реанимационные мероприятия.

Когда прогнозируется рождение ребенка в тяжелой асфиксии, в родильном зале должна присутствовать реанимационная бригада из двух человек - неонатолога и детской медицинской сестры.

Реанимация в родильном зале является лишь первым этапом оказания помощи. Дальнейшее лечение проводится в палате интенсивной терапии детского отделения.

Новорожденные, перенесшие асфиксию, нуждаются в особо тщательном наблюдении. У таких детей может развиться рецидив асфиксии, могут появиться признаки внутричерепных кровоизлияний.

Родовые травмы новорожденных

При патологических родах могут возникнуть различные повреждения плода: вывихи, переломы костей, гематомы, парезы и параличи, повреждения позвоночника и др. Наиболее часто встречающимся повреждением является внутричерепная родовая травма новорожденных.

Типичным проявлением внутричерепной травмы являются кровоизлияния, локализующиеся в мозговых оболочках, в веществе мозга и его желудочках. Реже внутричерепная травма возникает в связи со сдавливанием мозга и протекает без кровоизлияний. Внутричерепная травма может развиться на почве кровоизлияний, связанных с асфиксией. Однако наиболее частой причиной внутричерепной родовой травмы является сочетание асфиксии со сдавлением головки плода стенками родовых путей. Возникновению внутричерепных и других родовых травм способствуют сложные и неправильно выполненные акушерские операции.

Клинические признаки внутричерепных родовых травм проявляются сразу после рождения или несколько позднее (на 2-3-й день жизни). Симптомы различны в зависимости от величины и локализации внутричерепных кровоизлияний.

Наиболее ранним симптомом является возбуждение ребенка. Новорожденный беспокоен, вскрикивает, производит автоматические движения; бывают общие судороги или судорожные подергивания отдельных мышц, чаще всего лица.

Возбуждение вскоре сменяется сонливостью, новорожденный перестает кричать, вяло сосет или совсем не берет грудь. Дыхание нерегулярное, замедленное, пульс замедлен. Бывает аритмия. Кожа бледна или несколько цианотична, конечности холодные. Температура тела понижается; реже наблюдается повышение температуры тела.

У недоношенных детей симптомы внутричерепной родовой травмы неотчетливые, возбуждение и судороги наблюдаются редко; травма проявляется тяжелым общим состоянием (неправильное дыхание, цианоз, понижение температуры, общая вялость, нарушение акта сосания и глотания и др.). Тяжелые внутричерепные родовые травмы могут закончиться гибелью новорожденного.

При правильном уходе выживает большинство детей, родившихся с признаками внутричерепной родовой травмы. Уход направлен в первую очередь на прекращение внутричерепного кровотечения. С этой целью ребенку создается общий покой. Новорожденного укладывают в кроватку так, чтобы верхняя часть тела была приподнята, к головному концу кроватки подвешивают пузырь со льдом (пузырь должен висеть близко от головки, но не давить на нее). Ребенка хорошо укутывают, к ножкам кладут грелку температурой 60⁰ С.

В первые 3-4 дня ребенка к груди матери не прикладывают, кормят в кроватке сцеженным сырым материнским молоком из бутылочки или ложечки. При расстройстве глотания ребенка кормят через зонд. Пеленание и туалет производят бережно. По назначению врача проводят лечение. Внутрь дают кровоостанавливающие и общеукрепляющие средства; проводят седативную (или противосудорожную терапию).

Профилактика внутричерепных кровоизлияний основывается на борьбе с асфиксией и бережном ведении родов. Большое значение имеет бережное оживление детей, родившихся в асфиксии.

Септические заболевания новорожденных

Сопротивляемость новорожденных к распространенным микробам (стрептококки, стафилококки, кишечная палочка и др.) значительно ниже, чем у детей старшего возраста и у взрослых.

При неблагоприятных условиях микробы могут проникнуть через пупочную ранку, дыхательные пути, кожу, желудочно-кишечный тракт ребенка и вызвать различные инфекционные заболевания. Возникшие местные инфекционные процессы (например, нагноение пупочной ранки, гнойничковые заболевания кожи) у новорожденных нередко являются источником общих септических заболеваний. Септические заболевания у новорожденных протекают при явлениях резкой интоксикации организма и поэтому называют токсикоинфекционными.

Токсикоинфекционные заболевания новорожденных начинаются обычно с 4-8-го дня жизни. При легкой форме у ребенка наблюдаются обычно вялость, понижение активности сосания, вторичное снижение веса. При более резко выраженных формах ребенок вял и беспокоен, кожа бледная или серовато- желтушная, бывает цианоз; вес снижается, ребенок плохо сосет или не берет грудь, срыгивает, появляется понос. Температура обычно не повышается или повышается незначительно. При тяжелом течении заболевания возникают пневмония, отит, энтерит; падение веса бывает резким, отмечается бурное развитие токсических явлений.

Токсикоинфекционные заболевания опасны не только для каждого заболевшего, но и для окружающих здоровых новорожденных, так как распространяются по типу эпидемических заболеваний. При отсутствии хорошей изоляции заболевших возможно заражение здоровых детей.

К родовспомагательным учреждениям предъявляются строгие требования в отношении предупреждения токсикоинфекционных заболеваний новорожденных; возникновение их расценивается как чрезвычайное событие. Установлено, что токсикоинфекционные заболевания возникают вследствие грубого нарушения санитарно- гигиенического режима родильного дома. При правильной организации работы, в частности при соблюдении правил асептики и антисептики при ведении родов и ухода за новорожденным, токсикоинфекционных заболеваний практически не бывает. Имеет большое значение личная гигиена медицинского персонала, санитарно-гигиенический режим детских палат и своевременная изоляция заболевших матерей и новорожденных детей.

Родильницы, имеющие признаки инфекции (повышение температуры, насморк, кашель, гиперемия зева и др.), изолируются от здоровых матерей; при кормлении ребенка они особенно тщательно закрывают рот и нос маской, моют руки и молочную железу. Заболевших детей изолируют немедленно при появлении первых, даже нерезко выраженных признаков. Заболевших детей помещают в бокс, где имеются индивидуальные предметы ухода за ними и специальные халаты для врача и акушерки.

При возникновении токсикоинфекционных заболеваний родильный дом закрывают для дезинфекции.

Самостоятельно работающая акушерка должна немедленно сообщить врачу о всех, даже нерезко выраженных, заболеваниях новорожденных.

Патронаж к новорожденному

Первый патронаж к новорожденному

После выписки новорожденного из родильного дома сведения по телефону передаются в детскую поликлинику, где в журнале посещения новорожденных записывают Ф. И. О. матери, адрес и дату рождения ребенка. В течение первых трех дней после выписки из родильного дома участковый врач и медицинская сестра выполняют первый патронаж новорожденного. Дети с факторами риска, врожденными аномалиями и заболеваниями, недоношенные или переношенные, а также первый ребенок в семье должны быть осмотрены в первый день после выписки из родильного дома.

Анамнез включает сбор социальных, биологических и генеалогических сведений. В обменной карте содержатся сведения о беременности и родах, состоянии ребенка при рождении (оценка по шкале Апгар), основные параметры физического развития (масса тела, длина тела, окружность головы и грудной клетки), группа здоровья и группа риска.

Объективное обследование проводится по системам: кожные покровы, поза, голова, грудная клетка, живот, гениталии, конечности, нервное и психическое развитие

Проводят инструктаж родителей по вопросам ухода за ребенком, вскармливания и воспитания.

Рекомендации по уходу. Детскую кроватку следует поставить в светлом месте комнаты, но не на сквозняке. Новорожденного кладут в кроватке на бок, без подушки.

Купание производится ежедневно в специальной детской ванночке, которую не используют для стирки пеленок или детского белья. Продолжительность купания - 10 мин. Хорошо добавить в воду отвары трав (череды, ромашки). Ребенка следует постепенно погружать в воду, завернутым в пеленку, чтобы не вызвать беспокойства.

Утренний туалет - каждое утро после первого кормления ребенка умывают ватным тампоном, смоченным теплой кипяченой водой, глаза - от наружного угла к внутреннему, отдельным тампоном каждый глаз. Нос очищают ватными турундами, смоченными вазелиновым маслом.

Пеленание - важный момент ухода за новорожденным. Рекомендуют свободное и широкое пеленание. Для свободного пеленания ребенку надевают распашонку с зашитыми рукавами. Ноги укладывают в пеленку.

Правильное вскармливание новорожденного обеспечивает его своевременное гармоничное развитие и формирует иммунитет. Прикладывание ребенка к груди сразу после рождения стимулирует лактопоэз. Необходимо разъяснить матери преимущества грудного вскармливания и на период становления лактации рекомендовать грудное кормление по требованию ребенка.

При отсутствии женского молока могут быть назначены его заменители - адаптированные к женскому молоку смеси.

С первых дней жизни малышу необходим правильный режим дня (чередование во времени основных физиологических потребностей: сна, бодрствования, питания, прогулок, гигиенических и закаливающих мероприятий). Это способствует формированию определенного ритма жизни.

При первом патронаже новорожденного необходимо рассказать матери о состояниях, требующих срочной медицинской помощи, и сообщить, куда надо обращаться за помощью при заболеваниях.

Второй патронаж к новорожденному

Второй патронаж к новорожденному осуществляется на 14-й день жизни ребенка. Его цель - повторное обследование новорожденного по органам и системам для установления состояния здоровья, контроль выполнения рекомендаций, ответы на вопросы матери в связи с возникшими проблемами, инструктаж.

При сборе анамнеза необходимо выяснить вопросы вскармливания, режима дня, поведения новорожденного.

Объективное обследование проводится поэтапно.

Необходимо оценить, как ребенок прибавляет в массе. Если бывают срыгивания, то следует объяснить матери, что у детей до 1 года имеется физиологическая недостаточность в работе сфинктерного аппарата желудочно-кишечного тракта.

При заглатывании воздуха во время кормления ребенка следует подержать вертикально 10 мин после кормления. Если срыгивания упорные, постоянные, бывает рвота фонтаном, ребенок плохо прибавляет в весе, то его необходимо обследовать в стационаре.

С двухнедельного возраста у детей могут возникать схваткообразные боли в животе (колики), что обусловлено адаптацией ЖКТ к новым условиям жизни. Это проявляется внезапным беспокойством ребенка.

Мать обязана сообщить о таких симптомах участковому врачу, который оценивает, являются ли данные изменения функциональными отклонениями или обусловлены органической патологией.

Инструктаж проводится матери о значении массажа и гимнастики для новорожденного. Массаж и гимнастику подключают к закаливающим и оздоровительным мероприятиям.

Основными приемами массажа являются поглаживание, растирание, разминание, поколачивание, вибрация. На начальных этапах массаж должен быть легким, из всех приемов применяют преимущественно поглаживание, так как оно способствует расслаблению мышц.

Первое упражнение: ребенок лежит на спине, мать дает ему ухватиться руками за свои большие пальцы, затем разводит руки новорожденного в стороны и сводит их вместе, скрестив на груди. Упражнение помогает расслабить мышцы грудной клетки и плечевого пояса.

Второе упражнение: ребенок лежит на спине, мать поднимает его руки над головой и опускает через стороны вниз. Упражнение расслабляет мышцы плечевого пояса, верхних конечностей.

Третье упражнение: ребенок лежит на спине, мать берет его за голени и плавно пригибает колени к животу, затем разгибает ноги. Упражнение расслабляет мышцы ног, помогает ребенку освободить кишечник от газов.

Четвертое упражнение: ребенок лежит на животе, мать подпирает ступни ребенка руками, это заставляет малыша выпрямлять ноги и ползти вперед (рефлекторное ползание). Упражнение способствует развитию мышц ног, рук и спины.

Для воспитания и развития зрительного сосредоточения новорожденного над кроваткой на расстоянии 40-50 см от лица подвешивают игрушки.

Третий патронаж к новорожденному проводится на 21-й день жизни ребенка.

2. Исследование алгоритма действий медицинской сестры за ребенком в период новорожденности

2.1 Система ухода за новорожденным ребенком

Для оценки работы поликлиники используется целый ряд статистических показателей, основные из которых:

* показатель среднего числа посещений на 1 жителя;

* показатель удельного веса профилактических посещений в поликлинику;

* показатель полноты охвата населения диспансерным наблюдением;

* показатель доли больных, состоящих на диспансерном учете;

* показатель эффективности диспансеризации.

Наибольшую значимость в анализе деятельности поликлиники имеет показатель среднего числа посещений на 1 жителя, который, с одной стороны, характеризует обеспеченность населения амбулаторно-поликлинической помощью, с другой, напрямую связан с уровнем финансирования учреждения. Фактическое значение этого показателя за отчетный период сравнивается с показателем планового объема амбулаторно-поликлинической помощи, который ежегодно утверждается как норматив в территориальной Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. В 2008 г. значение этого показателя составляло 9,4 посещений на 1 жителя.

Для оценки уровня организации профилактической работы в поликлинике рассчитывают показатель удельного веса профилактических посещений в поликлинику, который должен составлять не менее 30% от числа всех врачебных посещений:

Диспансеризация представляет собой ведущее направление в деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений, включающее комплекс мер по ранней диагностике заболеваний, постановке на учет и лечению больных, предупреждению возникновения и распространения заболеваний, формированию здорового образа жизни. Показатель полноты охвата населения диспансерным наблюдением дает общее представление об уровне организации динамического наблюдения за состоянием здоровья населения, и его значения колеблются в интервале 60-70? по отдельным субъектам Российской Федерации.

Более точно оценить организационный уровень работы по диспансеризации населения можно, рассчитав показатель доли больных,

состоящих на диспансерном учете, который представляет собой процентное отношение числа больных, состоящих на диспансерном учете по поводу конкретного заболевания, к общему числу зарегистрированных больных с данным заболеванием. Для больных, страдающих социально значимыми заболеваниями (сахарный диабет, злокачественные новообразования, психические расстройства и расстройства поведения, ВИЧ-инфекция, туберкулез и другие) этот показатель должен приближаться к 100%.

И, наконец, наиболее значимая качественная характеристика диспансерной работы - показатель эффективности диспансеризации,

который рассчитывается как отношение числа больных, состоящих на диспансерном учете, и у которых на конец отчетного года отмечался один из следующих возможных исходов: улучшение, без изменений, ухудшение (к общему числу больных, состоящих на диспансерном учете по поводу данного заболевания).

В работе детских поликлиник наряду с общими для всех амбулаторно-поликлинических учреждений формами первичной учетной медицинской документации используются следующие специальные формы.

* История развития ребенка (ф. 112/у);

* Карта профилактических прививок (ф. 063/у);

* Журнал учета профилактических прививок (ф. 064/у);

* Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и школ-интернатов (ф. 026/у-2000);

* Санаторно-курортная карта для детей (ф. 076/у-04) и др.

С 2007 г. в соответствии с Приказом МЗиСР № 102 на каждом врачебном участке должен заполняться «Паспорт врачебного участка (педиатрического)» ф. 030/у-пед.

Паспорт предназначен для получения информации о прикрепленном детском населении, половозрастном и социальном составе детей, структуре заболеваемости, наличии детей, имеющих право на получение набора социальных услуг, а также для учета обеспечения их необходимой бесплатной медицинской помощью, восстановительным лечением, комплексной реабилитацией, в том числе на санаторно-курортном этапе. Паспорт дает возможность анализировать обоснованность медицинских назначений, проведений лечебно-профилактических мероприятий, качества оказания медицинской помощи. Наличие в паспорте сведений о детях, находящихся в трудной жизненной ситуации (дети из групп социального риска, дети-инвалиды, дети, оставшиеся без попечения родителей, и другие) позволяет своевременно проводить медико-социальные мероприятия, в том числе с привлечением правоохранительных органов и органов социальной защиты населения. Включение в Паспорт таблицы по юношам допризывного возраста дает возможность оценить лечебно-оздоровительные мероприятия по их подготовке к военной службе. Анализ данных Паспорта позволяет планировать работу на врачебном (педиатрическом) участке и оценивать эффективность работы врача-педиатра участкового. Паспорт ведется на основании «Истории развития ребенка» (ф. 112/у) и других утвержденных форм медицинской документации. На основании данных Паспорта врач-педиатр участковый планирует ежемесячную, квартальную и годовую работу на врачебном участке и готовит пояснительную записку к отчету о проделанной работе.

Для оценки работы детской поликлиники применяется целый ряд статистических показателей, основные из которых:

* охват ранним врачебным наблюдением новорожденных;

* удельный вес детей, находящихся на грудном вскармливании от 0 до 3 мес (от 3 до 6; от 6 до 12 мес) жизни ребенка;

* общий показатель диспансеризации детского населения;

* полнота охвата детей профилактическими прививками;

* распределение детей по группам здоровья.

Охват ранним врачебным наблюдением новорожденныххарактеризует своевременность диспансерного наблюдения за новорожденными, и его значение должно приближаться к 100%.

Показатели удельного веса детей, находящихся на грудном вскармливании от 0 до 3 мес (от 3 до 6; от 6 до 12 мес) жизни ребенка характеризуют охват детей первого года жизни естественным вскармливанием. Рекомендуемые значения этих показателей для детей от 0 до 3 мес жизни - 80%, от 3 до 6 мес - 50%, от 6 до 12 мес - 30%.

Общий показатель диспансеризации детского населенияхарактеризует охват динамическим наблюдением здоровых и больных детей. Значение этого показателя должно приближаться к 1000?.



Показатель полноты охвата детей профилактическими прививками

характеризует работу детских поликлиник и консультаций по иммунизации детского населения в рамках Национального календаря профилактических прививок. Значение этого показателя должно приближаться к 100%.

* Показатель может рассчитываться по каждому виду профилактических прививок, предусмотренных Национальным календарем профилактических прививок.

...