Роды при тазовом предлежании плода. Роль акушерки в профилактике осложнений при данной патологии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Роды при тазовом предлежании плода. Роль акушерки в профилактике осложнений при данной патологии

Содержание

Глава I. Классификация тазового предлежания

1.1 Причины тазового предлежания

1.2 Методы диагностики

1.3 Биомеханизм родов

1.4 Течение беременности и родов

1.5 Ведение беременности и родов

Глава II. Роль акушерки в профилактике осложнений данной патологии

Заключение

Список литературы

Введение

Ведение беременных с тазовым предлежанием плода - важная и сложная акушерская проблема. Тазовое предлежание плода наблюдается примерно в 3-4 % родов, при этом перинатальная смертность составляет 24.3-25.4 % [1, 2].

При этом важно отметить, что такой неблагоприятный перинатальный исход наблюдается даже при исключении таких факторов, как недоношенность и врожденные аномалии, что обусловлено рядом осложнений, характерных для родов при тазовом предлежании.

Дети, родившиеся в тазовом предлежании, значительно чаще нуждаются в интенсивном лечении [3]. Так, согласно исследованиям Albrechtsen S. (1997), 8.8 % этих детей, рожденных через естественные родовые пути, нуждаются в интенсивном наблюдении и лечении.

Перинатальная смертность при тазовом предлежании плода при различных методах родоразрешения колеблется от 5 до 14,3 %. Нередко тазовое предлежание сочетается со снижением функциональной активности и гипоксией плода, развитием плацентарной недостаточности (ПН.).

Среди причин перинатальной заболеваемости и смертности первое место занимают асфиксия и родовая травма. По данным ряда авторов, травматические повреждения у плода в родах при тазовом предлежании наблюдаются в 10-13, а асфиксия - в 3-8 раз чаще, чем при головном.

Клиническими проявлениями перенесенной асфиксии и травмы плода являются недостаточность мозгового кровообращения и энцефалопатия различного генеза: гипоксического, травматического или сочетанного. Так, недостаточность мозгового кровообращения варьируется от 12,4-22,8 %, а энцефалопатия - от 11,2-26,8 %.

Наиболее частыми последствиями родовой травмы являются параличи, эпилепсия, косоглазие, неврозы, эндокринные заболевания, отставание психомоторного и физического развития, синдром минимальных мозговых дисфункций.

Исследования, проведенные в дошкольный период, свидетельствуют о большей частоте неврологических изменений у детей, родившихся при тазовом предлежании.

Согласно данным литературы, у детей 9-13 лет, родившихся в тазовом предлежании, выявлены парезы центрального происхождения в 4,2 %, эпилепсия - 3 %, признаки отставания умственного развития - 5 % наблюдений, 3,8 % детей, рожденных в тазовом предлежании, в возрасте 3,5-10,5 лет имели органическое поражение центральной нервной системы, 1 % - отставания в нервно-психическом развитии.

Неблагоприятные отдаленные последствия у детей, рожденных в тазовом предлежании, могут проявляться центральными парезами, эпилепсией, гидроцефалией, отставанием в умственном развитии, врожденными вывихами тазобедренных суставов и др.

У матери возможны такие осложнения как разрывы шейки матки, влагалища, промежности, повреждения подвздошно-крестцового и лобкового сочленений, послеродовые кровотечения и послеродовые гнойно-септические заболевания.

С целью снижения частоты осложнений при тазовых предлежаниях плода разработано множество гимнастических комплексов [4]. Однако их эффективность зависит от множества факторов, в результате чего корригирующая гимнастика в последние годы подвергается сомнению [5].

Недостаточная эффективность способов антенатальной коррекции, высокие уровни перинатальной заболеваемости и смертности при родоразрешении через естественные родовые пути определяют чрезвычайно высокую частоту кесарева сечения при тазовых предлежаниях, достигающую в настоящее время 70-80 %.

Цель дипломной работы - роды, при тазовом предлежании плода. Роль акушерки в профилактике осложнений при данной патологии.

Задачи:

- выявить факторы риска тазового предлежания плода;

- изучить оптимальную тактику ведения беременности и родов при тазовых предлежаниях плода;

- изучить роль акушерки при данной патологии;

- изучить профилактические мероприятия.

Методы исследования:

- сбор данных;

- обобщение.

Глава I. Классификация тазового предлежания

Тазовое предлежание - это продольное расположение плода, при котором тазовый конец предлежит ко входу в малый таз.

Наиболее часто (63,2-76,0 %) встречается чисто ягодичное предлежание, реже 20,6-24,0 % - смешанное ягодичное.

Ножное предлежание составляет всего 11,4-13,4 %. Чисто ягодичное предлежание наблюдается чаще у первородящих, смешанное ягодичное и ножное - у повторнородящих женщин. Нередко в родах наблюдается переход одного типа тазового предлежания в другой.

Существуют следующие варианты тазовых предлежаний:

Ягодичные предлежания (сгибательные):

- чисто ягодичные (неполные) - ко входу в таз обращены ягодицы: ножки вытянуты вдоль туловища, т.е. согнуты в тазобедренных и разогнуты в коленных суставах и стопы расположены в области подбородка и лица;

- смешанные ягодичные (полные) - ко входу в таз обращены ягодицы вместе с ножками, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах, несколько разогнутыми в голеностопных суставах, плод в позе "на корточках".

Ножные предлежания (разгибательные):

- полные - ко входу в таз предлежат обе ножки плода, слегка разогнутые в тазобедренных и согнутые в коленных суставах;

- неполные - предлежит одна ножка, разогнутая в тазобедренном и коленном суставах, а другая, согнутая в тазобедренном и коленном суставах, располагается выше; встречаются чаще, чем полные;

в) коленные - ножки разогнуты в тазобедренных суставах и согнуты в коленных, а коленки предлежат ко входу в таз.

В редких случаях наблюдаются разновидности ножных предлежании - коленное предлежание (предлежат согнутые колени), переходящее во время родов в ножное. Ножные предлежания образуются во время родов.

Ягодичные предлежания встречаются почти вдвое чаще ножных (чаще у первородящих) и наблюдаются в 30-33 % всех случаев тазового предлежания.

Из ножных предлежании неполные встречаются вдвое чаще полных. Коленное предлежание встречается крайне редко (0,3 %). Позиции и виды позиций определяются по спинке плода (так же как при головных предлежаниях).

Факторы, способствующие возникновению тазовых предлежаний:

Материнские причины:

- аномалии развития матки;

- опухоли матки; узкий таз;

- опухоли таза;

- снижение или повышение тонуса матки;

- многорожавшие женщины;

- рубец на матке.

Плодовые причины:

- недоношенность;

- многоплодие;

- задержка внутриутробного развития;

- врожденные аномалии плода (анэнцефалия, гидроцефалия);

- неправильное членорасположение плода;

- особенности вестибулярного аппарата у плода.

Плацентарные причины:

- предлежание плаценты;

- маловодие или многоводие;

- короткая пуповина.

1.1 Причины тазового предлежания

Причины происхождения тазовых предлежании неоднородны, они изучены еще недостаточно. Однако выяснено, что возникновению тазовых предлежании способствуют следующие факторы:

- повышенная подвижность плода при многоводии, недоношенной беременности (относительное количество вод больше, чем при доношенной беременности), многоплодной беременности (нередко сопутствует многоводие);

- препятствия к установлению головки во входе таза: узкий таз, предлежание плаценты, опухоли в нижнем сегменте матки, гидроцефалия и другие аномалии развития;

- маловодие и аномалии развития матки, ограничивающие подвижность плода и условия к повороту его головкой книзу в конце беременности.

- понижение тонуса матки и возбудимости ее нервно-рецепторного аппарата. При этом снижается способность матки реагировать на движения плода сокращениями мускулатуры, которые корригируют положение плода в полости матки.

Известно, что сокращения матки в ответ на раздражение ее стенки плодом способствуют созданию головного предлежания.

Факторы, обусловливающее тазовое предлежание плода, многочисленны и изучены не до конца. Препятствовать установлению головки ко входу в малый таз может наличие у женщины фибромы матки, опухолей яичников, анатомического сужения или неправильной формы таза, аномалий строения матки (внутриматочной перегородки, гипоплазии, двурогой или седловидной матки).

Тазовое предлежание может наблюдаться при повышенной подвижности плода, вызванной многоводием, гипотрофией или недоношенностью, гипоксией, микроцефалией, анэнцефалией, гидроцефалией и другими факторами, связанными с патологией ребенка.

С другой стороны, ограниченная подвижность плода в полости матки при маловодии, короткой пуповине или ее обвитии также способствует формированию неправильного предлежания.

К тазовому предлежанию плода может приводить акушерско-гинекологический анамнез матери, отягощенный неоднократными выскабливаниями матки, эндометритами, цервицитами, многократными беременностями, абортами, осложненными родами.

Данные состояния часто приводят к развитию патологического гипертонуса нижних сегментов матки, при котором головка стремится занять положение в верхних, менее спазмированных отделах полости матки.

Изменение тонуса миометрия также может быть вызвано рубцом на матке, нейроциркуляторной дистонией, неврозом, переутомлением беременной, перенесенным стрессом и т. д.

Тазовое предлежание плода нередко сочетается с низким расположением или предлежанием плаценты.

В многочисленных наблюдениях, которые проводит акушерство и гинекология, отмечается, что тазовое предлежание плода развивается у тех женщин, которые сами были рождены в аналогичной ситуации, поэтому рассматривается вопрос о наследственной обусловленности ножных и ягодичных предлежаний.

1.2 Методы диагностики

Диагноз тазового предлежания ставят в 32-34 нед. беременности, т. к. после 34 нед. положение плода как правило фиксируется.

Диагностика основывается на данных наружного акушерского, влагалищного, ультразвукового исследования.

Наружное акушерское исследование (четыре приема Леопольда) позволяет заподозрить тазовое предлежание.

В процессе осуществления первого приема в дне матки определяют округлую, плотную, баллотирующую головку, нередко смещенную от средней линии живота вправо или влево.

Дно матки при тазовых предлежаниях стоит выше, чем при головном предлежании, при одном и том же сроке беременности. Это обусловлено тем, что тазовый конец плода в отличие от головного обычно находится над входом в малый таз до конца беременности и начала родов.

При втором приеме наружного акушерского исследования по спинке плода определяют его позицию и вид.

При третьем приеме над входом или во входе в таз прощупывается крупная, неправильной формы предлежащая часть мягковатой консистенции, не способная к баллотированию.

Четвертый прием позволяет уточнить характер предлежащей части и ее отношение ко входу в малый таз. Тазовый конец плода, как правило, располагается высоко над входом в малый таз.

Сердцебиение плода при тазовых предлежаниях наиболее отчетливо прослушивается выше пупка, иногда на его уровне, справа или слева (в зависимости от позиции).

Во время наружного акушерского исследования при хорошо развитых мышцах брюшной стенки, повышенном тонусе матки, нарушении жирового обмена, двойне, анэнцефалии диагностика тазового предлежания затруднена.

При влагалищном исследовании через передний свод прощупывается объемистая мягковатой консистенции предлежащая часть плода, которая более плотная и круглая по сравнению с головкой.

При наружном акушерском исследовании заподозрить разгибание головки плода можно на основании несоответствия размеров определяемой в дне матки головки плода и предполагаемой его массе, а также по выраженной шейно-затылочной борозде. Чрезмерное разгибание встречается крайне редко.

Диагноз уточняется при влагалищном исследовании:

- через передний свод влагалища при беременности прощупывается объемная мягковатой консистенции предлежащая часть (в отличие от округлой плотной головки плода);

- в родах можно пропальпировать копчик, седалищные бугры, ножки плода при смешанном ягодичном и ножном предлежаниях.

Дифференциально-диагностические отличия стопы и ручки: у ножки имеется пяточная кость, пальцы ровные, короткие, большой палец не отстает и не обладает большой подвижностью; отличия колена и локтя: у колена имеется округлая подвижная надколенная чашечка.

В диагностике тазовых предлежании большое значение имеет ультразвуковое сканирование, которое позволяет определить не только предлежание, но и пол, вид, массу плода, положение головки (согнута, разогнута), обвитие пуповины, локализацию плаценты, размеры и степень ее зрелости, количество вод, аномалии развития плода и др.

Различают четыре варианта положения головки плода при тазовом предлежании плода (угол измеряется между позвоночником и затылочной костью головки плода):

- головка согнута (угол больше 110°);

- головка слабо разогнута (поза военного) - I степень разгибания (угол от 100° до 110°);

- головка умеренно разогнута - II степень разгибания (угол от 90° до 100°); тазовое предлежание беременность родоразрешение

- чрезмерное разгибание головки ("смотрит на звезды") - III степень разгибания (угол меньше 90).

Положение головки плода наиболее четко определяется при УЗИ. Клиническими признаками разгибания головки плода являются несоответствие размеров головки плода предполагаемой его массе (размеры головки представляются большими), расположение головки в дне матки, наличие выраженной шейно-затылочной борозды.

При записи ЭКГ плода желудочковый комплекс QRS плода обращен книзу, а не кверху, как при головном предлежании.

При амниоскопии можно установить характер предлежания плода, количество и цвет околоплодных вод, возможное предлежание петель пуповины. При необходимости используют рентгенографию.

1.3 Биомеханизм родов

Продвижение плода по родовому каналу начинается в конце первого периода родов, после излития околоплодных вод. В начале родов ягодицы, как правило, располагаются поперечным размером над одним из косых или поперечных размеров плоскостей входа в малый таз.

При тазовых предлежаниях различают шесть моментов механизма родов. Первый момент - внутренний поворот ягодиц. Он начинается при переходе ягодиц из широкой в узкую часть полости малого таза. Поворот совершается таким образом, что в выходе таза поперечный размер ягодиц оказывается в прямом размере таза.

Первой опускается ягодица плода, обращенная кпереди. Она подходит под лобковую дугу, образуется точка фиксации между нижним краем лонного сочленения таза матери и подвздошной костью плода, обращенной кпереди.

Второй момент - боковое сгибание поясничной части позвоночника плода.

Дальнейшее поступательное движение приводит к боковому сгибанию позвоночника плода. При этом ягодица, обращенная кзади, выкатывается над промежностью и вслед за ней из-под лобкового сочленения окончательно рождается ягодица, обращенная кпереди.

В это время плечики вступают своим поперечным размером в тот же косой размер входа в таз, через который прошли ягодицы, так, что спинка плода поворачивается кпереди.

Третий момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот туловища. Поворот завершается установлением плечиков в прямом размере выхода.

Спинка плода поворачивается к бедру роженицы в соответствии с позицией (при первой позиции - к левому бедру, при второй позиции - к правому). Плечико плода, обращенное кпереди (граница верхней и средней трети плечевой кости), подходит под лобковую дугу, образуя точку фиксации.

Плечико, обращенное кзади, располагается впереди копчика над промежностью. После образования точки фиксации в результате бокового сгибания шейно-грудной части позвоночника (четвертый момент) рождаются плечевой пояс и ручки.

Пятый момент - внутренний поворот головки (в норме затылком кпереди).

После рождения плечевого пояса головка вступает в косой размер плоскости входа в малый таз косым размером, противоположным тому, в котором проходили плечики.

При переходе из широкой в узкую часть таза головка совершает внутренний поворот, в результате которого сагиттальный (стреловидный) шов оказывается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка - под лобковым сочленением, где образуется точка фиксации.

После образования точки фиксации происходит сгибание головки (шестой момент). Следствием сгибания является рождение головки.

Вследствие быстрого рождения конфигурации головки не происходит, и она имеет округлую форму.

Особенности родов при ножных предлежаниях.

При полном ножном предлежании первыми из половой щели показываются ножки, при неполном предлежании, как правило, ножка, обращенная к симфизу.

Когда ножки или одна ножка родились до подколенной ямки, ягодицы вступают во вход в таз в одном из косых размеров, и в дальнейшем механизм родов не отличается от такового при ягодичном предлежании.

В норме ножки появляются из половой щели при полном раскрытии щейки матки. Однако выпадение ножки может произойти и при неполном раскрытии шейки, что неблагоприятно для плода.

Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях располагается на одной из ягодиц: при первой позиции - на левой, при второй - на правой. Отек тканей может переходить на наружные половые органы - мошонку или половые губы.

При ножных предлежаниях родовая опухоль располагается на ножках, в результате чего они становятся сине-багровыми.

Отклонения от нормального механизма родов.

При продвижении по родовым путям плод может повернуться спинкой кзади с образованием заднего вида. При согнутой головке в момент ее рождения область переносицы упирается в симфиз, и над промежностью выкатывается затылок. Продвижение головки при заднем виде замедляется.

При заднем виде может произойти тяжелое осложнение - чрезмерное разгибание (запрокидывание) головки. При этом подбородок задерживается над симфизом. Без оказания пособия рождение головки невозможно.

Запрокидывание ручек. При продвижении плода ручки могут терять типичное расположение, отходить от грудки и задерживаться в матке. Ручки могут располагаться впереди личика, по бокам головки, запрокинуться за затылок (I, II и III степени запрокидывания).

Запрокидывание ручек чаще всего возникает при неправильном оказании пособия и преждевременных попытках извлечения плода.

При нарушении механизма родов без акушерской помощи рождение плода невозможно. Плод нередко при этом может погибать от асфиксии.

1.4 Течение беременности и родов

В первой половине беременности часто наблюдаются угроза прерывания (45,9 %), токсикоз (27,5 %), истмико-цервикальная недостаточность (9 %).

Во второй половине беременности чаще, чем при головном предлежании отмечаются угроза преждевременных родов (39,3 %), задержка роста плода (5,3 %), маловодие (5,3 %).

Осложнения родов. Наиболее частым осложнением при родах в чисто ягодичном, ягодично-ножном и особенно в ножном предлежании является несвоевременное (преждевременное или раннее) излитие околоплодных вод.

Это осложнение обусловлено отсутствием плотного пояса соприкосновения между предлежащей частью и родовым каналом, вследствие чего нет деления вод на передние и задние.

При каждой схватке околоплодные воды перемещаются в нижний отдел матки, оказывая большое давление на околоплодные оболочки, способствуя их разрыву. При длительном безводном промежутке возможно инфицирование оболочек, плаценты, матки и плода.

Выпадение петель пуповины и мелких частей плода может происходить в момент излития околоплодных вод.

При не плотном поясе соприкосновения между тканями плода и матери выпадение петель пуповины не столь грозная патология, как при головном предлежании.

При наличии более плотного пояса соприкосновения, когда тазовый конец вставляется в таз, не исключено сдавливание выпавшей пуповины, приводящее к гипоксии и гибели плода.

Первичная и вторичная слабость родовой деятельности развивается при тазовом предлежании в 2-3 раза чаще, чем при головном, и обусловлена как функциональной неполноценностью матки, так и отсутствием давления на нижний сегмент матки плотной части.

Слабость родовой деятельности, как правило, сочетается с несвоевременным излитием околоплодных вод. Раскрытие шейки матки происходит медленно. Тазовый конец долго остается над входом в таз.

В период изгнания имеются особенности, в результате которых роды в тазовом предлежании относятся к патологическим. Одна из них заключается в том, что наиболее крупная и плотная часть плода - головка - рождается последней.

Первым по родовому каналу продвигается менее объемный тазовый конец, который не может расширить родовые пути до такой степени, которая необходима для благополучного прохождения плечевого пояса и головки.

При вступлении в таз плечевого пояса могут возникнуть затруднения для продвижения головки.

При рождении плода в тазовом предлежании неизбежно происходит сдавление пуповины головкой. Прижатие пуповины к родовым путям начинается с того момента, когда плод рождается до пупка и головка вступает в таз.

Если в течение 3-5 минут задерживается рождение туловища и головки, то возникает гипоксия плода, которая может привести к его гибели.

Одним из осложнений является вколачивание ягодиц в таз при ягодичном предлежании. Это зачастую становится следствием клинического несоответствия плода и таза матери.

В первой половине беременности часто наблюдаются угроза прерывания (45,9 %), ранний токсикоз (27,5 %), истмико-цервикальная недостаточность (9 %).

Во второй половине беременности чаще, чем при головном предлежании, отмечают угрожающие преждевременные роды (39,3 %), гестоз (59 %), задержку роста плода (33,3 %), преждевременное созревание плаценты (25 %), маловодие (17,4 %), хроническую внутриутробную гипоксию плода (27,8 %).

Среди причин перинатальной заболеваемости и смертности при родах в тазовом предлежании первое место занимают асфиксия и родовая травма. По данным различных авторов, травма плода при тазовом предлежании возникает в 10-13, а асфиксия - в 3-8 раз чаще, чем при головном.

Клиническими проявлениями перенесенной асфиксии и травмы плода, родившегося в тазовом предлежании, являются недостаточность мозгового кровообращения и энцефалопатия различного генеза: гипоксического, травматического или смешанного.

Наиболее серьезной травмой, встречающейся при тазовом предлежании в 2 раза чаще, чем при головном, является внутричерепное кровоизлияние, возникающее в результате чрезмерного и длительного давления на головку плода во время родов.

Мелкие и множественные кровоизлияния по ходу сосудов объясняют венозным застоем и гипоксией. Более крупные внутричерепные геморрагии могут быть следствием разрыва мозговых сосудов под влиянием механического воздействия из-за неподготовленности родовых путей для рождения следующих за тазовым концом более крупных частей плода - плечевого пояса и головки, при этом отмечена специфичность повреждений: разрыв мозжечкового намета и внутренних органов, кровоизлияния в органы брюшной полости, повреждения спинного мозга.

Встречаются и другие виды травмы плода: паралич плечевого и лицевого нерва, перелом бедра, плеча, ключицы, вывих конечностей, повреждение мышц и наружных половых органов.

Наиболее частыми последствиями родовой травмы являются параличи, эпилепсия, косоглазие, неврозы, эндокринные заболевания, признаки отставания умственного и физического развития.

Исследования, проведенные в дошкольный период, свидетельствуют о большей частоте неврологических изменений у детей, родившихся в тазовом предлежании. В школьном возрасте у них в два раза чаще отмечены задержка умственного или физического развития, параличи, атаксия, головные боли или судороги, очаговые изменения на электроэнцефалограмме. У детей, родившихся в тазовом предлежании, в 9-13 лет выявлены парезы центрального происхождения в 4,2 % случаев, эпилепсия в 3 %, признаки отставания умственного развития у 5 % детей.

У новорожденных, родившихся в тазовом предлежании, патология со стороны опорно-двигательного аппарата встречается в 3 раза чаще, чем у детей, рожденных в головном.

Среди заболеваний опорно-двигательного аппарата отмечены врожденная мышечная кривошея в 9,8 % случаях, врожденный вывих бедра в 1,7-2,2 % случаев, сочетание этих двух патологий, косолапость, пяточно-вальгусная установка стоп, сгибательная контрактура коленного сустава, дисплазия тазобедренных суставов - в 20-22,5 % случаев.

Патология опорно-двигательного аппарата у таких детей составила 28,4 %, в том числе дисплазия тазобедренного сустава - у 18,9 %, вальгусная деформация стопы - у 3,8 % и мышечная кривошея - у 5,7 %.

Рядом исследователей изучено влияние тазового предлежания на развитие и становление функций отдельных органов и систем в антенатальном онтогенезе. В различные сроки беременности исследовались морфофункциональные характеристики гипоталамуса и продолговатого мозга, яичников, яичек плодов, новорожденных и детей.

Было установлено, что при тазовом предлежании происходит повышение функциональной активности нейросреторных клеток и гибель большого числа нейронов, что вызывает поступление большого количества нейрогормонов (окситоцина и вазопрессина) в кровоток.

Это неблагоприятно отражается как на течении периода адаптации, так и на дальнейшем развитии ребенка. Увеличение содержания окситоцина в крови способствует спазму сосудов пуповины, плаценты и приводит к гипоксии плода.

Повышение концентрации вазопрессина вызывает судороги, гипонатриемию, олигурию, нарушение сердечно-сосудистых реакций, процессов терморегуляции. При сравнительном изучении строения головного мозга плода при головном и тазовом предлежании обнаружено, что при тазовом предлежании замедляется процесс созревания нейронов, которые в большей степени подвергаются дистрофическим изменениям.

При изучении влияния тазового предлежания на состояние фетальных половых желез - яичников и яичек - выявлены заметные различия по сравнению с их состоянием при головном предлежании. В ткани гонад наблюдается стаз и расширение сосудов, множественные экстравазаты, что связывают с наблюдаемым всегда в таких случаях расстройством кровообращения в предлежащей части плода. В фетальных яичках в родах нарастает отек тканей, который сказывается на морфологическом развитии органа и на становлении его функции.

Отек приводит к гибели внутриканальцевых клеточных элементов и снижению функциональной активности тестикул. Кроме того, при тазовом предлежании перемещение фетальных яичек из паховой области в мошонку запаздывает на 3-4 нед, что создает условия для возникновения крипторхизма.

Последний может стать причиной гипогонадизма, олигоили азооспермии, водянки задержанного яичника, развития злокачественной опухоли в неопустившемся яичке.

Следовательно, тазовое предлежание плода может вызывать патологические изменения в морфологическом и функциональном развитии фетальных органов и систем, что оказывает влияние на течение раннего неонатального периода, а также обуславливает различные заболевания в отдаленном послеродовом периоде.

Обращает на себя внимание ранний период новорожденности у детей, родившихся в тазовом предлежании, с нарушениями в вертебробазилярной системе кровообращения.

Такие осложнения, как синдром дыхательных расстройств, асфиксия, аспирационный синдром, встречаются у таких детей чаще, чем у новорожденных без нарушений гемодинамики в позвоночных артериях.

Возникновение асфиксии при травме позвоночных артерий возникает за счет наступающей при этом ишемии ретикулярной формации, которая является триггером для запуска дыхания в процессе нормальных родов.

Следует отметить, что в группе новорожденных, родившихся через естественные родовые пути, были выявлены гипоксически - травматические поражения ЦНС у 6 %, тогда как у новорожденных, родившихся путем операции кесарево сечение, таких осложнений выявлено не было.

Необходимо отметить, что после родов отмечается некоторое улучшение показателей вертебрального кровотока, однако обращает на себя внимание асимметрия нарушений с равной частотой, отмечаемой с обеих сторон.

При проведении нейросонографии новорожденным с нормальными показателями вертебробазилярного кровотока не выявляются эхографические признаки гипоксического поражения ЦНС.

При наличии нарушений обнаруживаются эхографические признаки гипоксического поражения головного мозга и гидроцефалии (увеличение размеров желудочков головного мозга).

У новорожденных, родившихся через естественные родовые пути, обнаруживают эхографические признаки гипоксического и травматического поражения.

Столь высокий процент вертебробазилярных нарушений у новорожденных при рождении их через естественные родовые пути объясняется недооценкой всех факторов, осложняющих течение беременности и родов при тазовом предлежании плода и травматичным ведением таких родов.

Серьезным и опасным осложнением в процессе извлечения плода является чрезмерное разгибание головки плода, вследствие чего возникают кровоизлияния в мозжечок, субдуральные гематомы, травмы шейного отдела спинного мозга и разрывы мозжечкового намета.

Выявленные нарушения артериального кровотока в позвоночных артериях у новорожденных, родившихся путем операции кесарева сечения, обусловлены сохраняющимися антенатальными нарушениями кровотока в этой зоне.

В то же время следует учитывать, что при тазовом предлежании плода извлечение его должно быть максимально бережным, а разрез на матке достаточным, чтобы избежать дополнительной травматизации шейного отдела позвоночника.

Вследствие того, что в стенке позвоночной артерии имеется вертебральный гломус, обеспечивающий вегетативную регуляцию артерий, малейшее раздражение этого гломуса при сдавлении артерий, как правило, вызывает ее спазм и как следствие гемодинамические нарушения в вертебробазилярной системе головного мозга.

При диагностике тазового предлежания необходимо выяснить причину его возникновения и постараться при возможности провести коррекцию.

При тазовых предлежаниях нередко встречаются преждевременный или ранний разрыв плодного пузыря и отхождение вод в связи с отсутствием их деления на передние и задние.

Во время разрыва плодного пузыря происходит выпадение мелких частей или пуповины, что вызывает угрозу для жизни плода. Тазовые предлежания плода менее интенсивно, чем головка, раздражают нейрорецепторы таза матери, поэтому возникает слабость родовой деятельности.

При ножных предлежаниях часто происходит запрокидывание ручек, задерживается рождение головки, прижимается пуповина, возникает внутриутробная гипоксия, а потом и гибель плода.

При попытке преждевременно извлечь задержавшуюся головку возникает спастическое сокращение мышц шейки, что может привести к травме нижнего сегмента матки и травме плода.

Длительный безводный период, а также использование операций приводят к инфицированию родовых путей, к развитию в послеродовом периоде воспалительных заболеваний половых органов, нарушению инволюции матки, септических состояний.

1.5 Ведение беременности и родов

Беременные с тазовым предлежанием до 28-30 недели нуждаются только в выжидательном наблюдении, поскольку у большинства (у 70 % повторнородящих и у 30 % первородящих) происходит спонтанный поворот плода на головку.

С 30 недели беременности рекомендуют упражнения, направленные на изменение тазового предлежания в головное.

Беременная, лежащая на кушетке, попеременно поворачивается на правый и левый бок и лежит на каждом из них по 10 мин. Процедуру повторяют 3-4 раза 3 раза в день. Поворот плода на головку может произойти в течение 1-й недели.

При использовании гимнастических упражнений повышается тонус мышц передней брюшной стенки и матки в результате раздражения барорецепторов матки. Одновременно происходит раздражение вестибулярного аппарата плода.

Исправить предлежание позволяет наружный профилактический поворот плода на головку под контролем УЗИ. В настоящее время рекомендуется проводить его в 38 недели беременности в условиях стационара с учетом противопоказаний и осложнений.

Для проведения наружного поворота обязательно применяют b-миметики с целью снижения тонуса матки и проводят кардиомониторинг плода до поворота и в течение 1 часа после его выполнения.

Метод родоразрешения при тазовом предлежании должен быть определен до родов. С учетом этого целесообразна госпитализация беременных с тазовым предлежанием в стационар при сроке 39 нед.

Стационар должен быть обеспечен хорошо подготовленными кадрами, оснащен современным оборудованием, иметь круглосуточную анестезиологическую и реанимационную службы.

При тазовом предлежании родоразрешение возможно как с применением кесарева сечения, так и через естественные родовые пути.

Выбор метода родоразрешения при тазовом предлежании плода определяется возрастом, паритетом, соматическим и акушерским анамнезом, сроком беременности, готовностью женского организма к родам, размерами таза, целостью плодного пузыря, разновидностью тазового предлежания плода, положением его головки, состоянием и массой плода.

Из-за осложнений при родоразрешении через естественные родовые пути у беременных с тазовым предлежанием большинство акушеров расширяют показания к кесареву сечению. Частота кесарева сечения в различных клиниках варьирует от 50 до 90-100 %.

Показаниями к кесареву сечению во время беременности у первородящих являются:

- возраст старше 30 лет;

- экстрагенитальные заболевания, требующие выключения потуг;

- выраженное нарушение жирового обмена;

- пороки развития внутренних половых органов;

- беременность после ЭКО, особенно неоднократного;

- сужение размеров таза;

- рубец на матке после кесарева сечения и консервативной миомэктомии;

- предполагаемая масса плода менее 2000 г или более 3600-3800 г;

- задержка роста плода III степени;

- перенашивание беременности;

- признаки гипоксии плода по данным кардиотокографии;

- нарушение кровотока в системе мать - плацента - плод при допплерометрии;

- гемолитическая болезнь плода;

- разгибание головки III степени по данным УЗИ;

- тазовое предлежание первого плода при многоплодной беременности;

- дополнительные показания к срочному прерыванию беременности;

- настойчивое требование пациентки.

Показаниями к кесареву сечению во время беременности у повторнородящих являются:

- неблагоприятный перинатальный исход предыдущих родов;

- предполагаемая масса плода 3800 г и более;

- гипоксия, задержка роста плода III степени, их сочетание;

- беременность после ЭКО и дополнительные осложнения;

- неподготовленность родовых путей при переношенной беременности;

- рубец на матке;

- сужение таза;

- разгибание головки III степени;

- тяжелая форма гемолитической болезни плода;

- экстрагенитальные заболевания, требующие выключения потуг.

Возраст первородящих 30 лет и более предполагает слабость родовой деятельности, часто вторичную во втором периоде родов, когда необходимы интенсивные сокращения матки для изгнания плода.

Огромное значение при тазовом предлежании плода имеют оценка размеров и формы малого таза. При тазовом предлежании плода даже небольшое уменьшение одного из размеров таза может привести к травме плода в процессе родов, поскольку при рождении головка не успевает приспособиться к тазу матери. Объективную оценку размеров и формы костного таза можно получить при рентгенопельвиметрии.

Для прогнозирования характера родовой деятельности важным признаком является зрелость шейки матки, определяемая по шкале Бишопа и по данным УЗИ.

Незрелая шейка матки при доношенной беременности, особенно при преждевременном излитии околоплодных вод, предполагает слабость родовой деятельности, что неблагоприятно при тазовом предлежании плода.

При родоразрешении учитывают массу плода. Самая низкая смертность при тазовом предлежании установлена при массе плода от 2000 до 3500 г. При тазовом предлежании у первородящих крупным считается плод массой более 3600-3800 г.

Серьезным осложнением в процессе рождения головки является чрезмерное ее разгибание (III степень), которое затрудняет прохождение через плоскости малого таза, создавая условия для травм головного и спинного мозга.

Для определения метода родоразрешения важное значение имеет состояние плода. Хроническая гипоксия плода, задержка роста плода требуют осторожного родоразрешения, поскольку осложнения в родах усугубляют тяжесть состояния плода.

Следует принимать во внимание осложнения беременности, приводящие к гипоксии плода (перенашивание, гемолитическая болезнь плода и т.д.).

При доношенной беременности, нормальных размерах таза, средних размерах плода, согнутой или незначительно разогнутой головке, зрелой шейке матки, при чисто ягодичном предлежании у первородящей, при чисто ягодичном или смешанном ягодичном предлежании у повторнородящей роды можно вести через естественные родовые пути.

В процессе родов могут появиться осложнения со стороны матери и/или плода. В таких случаях приходится прибегать к оперативному родоразрешению (экстренное кесарево сечение, крайне редко экстракция плода за тазовый конец).

Ведение родов через естественные родовые пути. При ведении родов через естественные родовые пути в первом периоде родов необходимы: уточнение характера предлежания, профилактика раннего излития околоплодных вод и выпадения петель пуповины, мониторный контроль за состоянием плода и развитием родовой деятельности, обезболивание схваток.

Для профилактики раннего вскрытия плодного пузыря, выпадения петель пуповины роженице рекомендуют соблюдать постельный режим. Лучше лежать на том боку, куда обращена спинка плода.

Это способствует усилению родовой деятельности, правильному вставлению предлежащей части. После излития околоплодных вод обязательно влагалищное исследование для уточнения диагноза и исключения выпадения пуповины. При выпадении петли пуповины и отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути производят кесарево сечение.

С началом родовой деятельности при целом плодном пузыре роды следует вести выжидательно. При отсутствии возможности проведения УЗИ необходимо наружными ручными приемами и при влагалищном исследовании уточнить характер предлежащей части.

Во время влагалищного исследования при чисто ягодичном предлежании пальпируется часть плода мягковатой консистенции, определяется крестец, копчик, седалищные бугры, щель между ягодицами, заднепроходное отверстие, половые органы плода, паховый сгиб.

По расположению крестца распознают позицию и вид плода: при переднем виде первой позиции он обращен влево и кпереди, при заднем виде второй позиции - вправо и кзади.

При смешанном ягодичном предлежании рядом с ягодицами прощупывается стопа. При ножном предлежании определяются стопы плода и ягодицы выше них.

Пальпацию половых органов и заднепроходного отверстия следует проводить очень осторожно, чтобы не нанести травму. При отсутствии УЗИ возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики ягодичного и лицевого предлежания, ручки и ножки плода.

При лицевом предлежании рот и молярные возвышения имеют прямоугольную форму, а седалищные бугры и анус располагаются на одной линии.

При ножных предлежаниях пяточный бугор, короткие и ровные пальцы, отсутствие отведения большого пальца позволяют отличить ножку от ручки плода. Колено отличается от локтя подвижным надколенником.

Возможность определения предлежащей части повышается после излития околоплодных вод.

В процессе наблюдения за сердечной деятельностью плода необходимо учитывать ее особенности, связанные со сдавлением животика ножками и раздражением n. splanchnicus, что приводит к тахикардии, особенно в конце первого и второго периодов родов.

При кардиомониторном наблюдении, помимо высокой базальной частоты сердечных сокращений (БЧСС), нередко появляются акцелерации в ответ на схватку и ранние децелерации во время потуг.

К начальным признакам гипоксии плода в первом периоде родов относят тахикардию (БЧСС 175-190 в минуту) или брадикардию (БЧСС до 100 в минуту), периодическую кратковременную аритмию или монотонность ритма; во втором периоде родов - снижение БЧСС до 80 в минуту, периодическую монотонность ритма в сочетании с аритмией.

К выраженным признакам гипоксии в первом периоде родов относятся тахикардия до 200 в минуту или брадикардия до 80 в минуту, стойкая монотонность ритма или аритмия, длительные поздние урежения ЧСС.

Во втором периоде родов - тахикардия более 200 в минуту или брадикардия ниже 80 в минуту, стойкая аритмия в сочетании с монотонностью или длительным поздним урежением ЧСС.

Оценка родовой деятельности проводится с помощью токографии и ведения партограммы. При нормальном течении родов скорость раскрытия шейки матки в активную фазу родов при тазовом предлежании плода должна быть не менее 1,2 см/ч у первородящих и не менее 1,5 см/ч у повторнородящих.

Использование токографии и партограмм позволяет своевременно диагностировать аномалии родовой деятельности и своевременно изменить тактику ведения родов.

При болезненных схватках и установившейся родовой деятельности целесообразно обезболивание. С этой целью применяют анальгетики (промедол), спазмолитики (но-шпа, папаверин, бускопан), эпидуральную анестезию.

При применении эпидуральной анестезии возможно профилактическое введение окситоцина в небольших дозах, чтобы избежать развития слабости родовой деятельности.

Во втором периоде родов необходимы тщательное наблюдение за состоянием плода (кардиомониторинг), его продвижением по родовым путям. В зависимости от вида тазового предлежания (при рождении ребенка в тазовом предлежании оказывается то или иное пособие).

При хорошей родовой деятельности, продвижении плода по родовому каналу до прорезывания ягодиц вмешиваться в родовой процесс не следует.

В периоде изгнания плода при тазовом предлежании, в отличие от головного, появление мекония не является признаком гипоксии, так как он механически выдавливается из кишечника в момент прохождения по родовым путям.

С профилактической целью в конце первого - начале второго периода начинают внутривенное введение окситоцина. В конце второго периода при прорезывании ягодиц для предупреждения спазма шейки матки и ущемления в ней головки внутривенно вводят 1,0 мл 0,1 % раствора сульфата атропина или другие спазмолитики.

После прорезывания ягодиц для оказания пособия целесообразно различать четыре этапа рождения плода:

- до пупка;

- от пупка до нижнего угла лопаток;

- плечевого пояса и ручек;

- головки.

Ответственный момент наступает после рождения плода до пупка. С этого времени, во-первых, происходят натяжение и прижатие пуповины головкой, вступившей в таз, поэтому изгнание плечевого пояса и головки должно произойти в ближайшие 3-5 мин.

Задержка рождения плода более 5-6 мин чревата развитием острой гипоксии и антенатальной гибелью плода. Во-вторых, при вступлении головки в полость таза и уменьшении объема матки возможны преждевременная отслойка плаценты и острая гипоксия плода.

Если в процессе рождения плода имеется значительное натяжение пуповины, препятствующее продвижению туловища и головки, то пуповину можно пересечь между двумя зажимами и ускорить рождение ребенка.

Для того чтобы роды в тазовом предлежании закончились благоприятно для матери и плода, во втором периоде необходимо оказать ручное пособие в зависимости от вида тазового предлежания.

При чисто ягодичном предлежании в нашей стране наибольшее распространение получило пособие по методу Н.А. Цовьянова [6] и метод Морисо-Левре-Лашапелль для выведения последующей головки плода.

Ручное пособие при чисто ягодичном предлежании по методу Цовьянова.

Цель этого пособия - сохранить нормальное членорасположение плода.

В период изгнания необходимо удерживать ножки вытянутыми и прижатыми к туловищу плода.

Ножки прижимают скрещенные ручки к грудной клетке и препятствуют их запрокидыванию, а стопы, располагаясь на уровне личика, сохраняют сгибание головки.

Ножки, вытянутые вдоль туловища, превращают тело плода в конус, постепенно расширяющийся кверху.

На уровне плечевого пояса он достигает максимального объема (в среднем 42 см), который складывается из объема грудной клетки, обеих скрещенных на груди ручек и прижатых к ним ножек. Все это превышает объем последующей головки (32-34 см), поэтому ее рождение происходит без затруднения.

Техника ручного пособия по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании. Пособие начинают оказывать после прорезывания ягодиц в прямом размере выхода таза, когда они переходят или уже перешли в один из косых его размеров.

Большие пальцы охватывают бедра плода, располагаясь на задней их поверхности и осторожно прижимая их к туловищу, остальные четыре пальца помещают на поверхности крестца.

По мере рождения тазового конца плода руки, перемещаясь по туловищу плода, постоянно находятся на промежности роженицы.

При этом категорически не следует потягивать плод, так как это способствует запрокидыванию ручек и разгибанию головки.

При оказании пособия по Цовьянову с целью профилактики образования заднего вида туловище удерживают спинкой кпереди.

При хорошей родовой деятельности плод быстро рождается до пупка, затем туловище постепенно переходит в косой размер и к моменту рождения плода до нижнего угла лопаток туловище вновь устанавливается в прямом размере выхода таза. Плечико, обращенное кпереди, подходит под лонную дугу.

Для рождения ручки, обращенной кзади, плод поднимают кпереди (к животу матери). При этом из крестцовой впадины рождается задняя ручка и обычно выпадают ножки плода.

После этого в глубине зияющей половой щели появляются подбородок, рот, нос плода. Для освобождения головки достаточно направить ягодицы плода на себя и кпереди. При этом головка рождается без какого-либо дополнительного вмешательства.

Во время оказания пособия для удержания головки в согнутом состоянии ассистент осторожно надавливает на нее через переднюю брюшную стенку таким образом, чтобы рука постоянно находилась в соприкосновении с опускающейся головкой.

Пособие при смешанном ягодичном предлежании. При рождении до нижнего угла лопатки проводится выжидательная тактика. Плод удерживают руками, не сдавливая его и отклоняя в сторону симфиза.

После рождения до нижнего угла лопатки все манипуляции производят так же, как при чисто ягодичном предлежании, начиная с рождения нижних углов лопаток. Если плод не рождается быстро и без затруднений, оказывают классическое ручное пособие.

Ручное пособие по методу Цовьянова при ножных предлежаниях. При ножных предлежаниях осложнения у плода наблюдаются чаще, чем при ягодичных.

Осложнения связаны с тем, что рождающиеся ножки не способны подготовить родовые пути для последующего прохождения плечевого пояса и головки. При ножных предлежаниях, кроме классических осложнений (запрокидывание ручек, разгибание головки), возможно ущемление головки при неполном раскрытии шейки или при ее судорожном сокращении.

Эти осложнения можно предотвратить, если к моменту изгнания крупных частей плода шейка матки будет раскрыта полностью. С этой целью ножки удерживают во влагалище до полного раскрытия шейки.

При диагностике ножного предлежания и решении вести роды через естественные родовые пути устанавливают тщательное наблюдение за состоянием роженицы и плода.

При появлении в вульварном кольце пяток плода их прикрывают стерильной пеленкой и ладонью, приложенной к наружным половым органам, препятствуют преждевременному выпадению ножек из влагалища.

По мере продвижения и опускания ягодиц во влагалище вместе с находящимися там ножками образуется смешенное ягодично-ножное предлежание.

Противодействие рождающимся ножкам следует оказывать до тех пор, пока не наступило полное раскрытие маточного зева, на что указывают сильное выпячивание промежности предлежащей частью плода и зияние заднепроходного отверстия.

Когда ягодицы спускаются до преддверия влагалища, ножки плода, несмотря на оказываемое им противодействие, начинают выступать из-под боковых сторон ладони акушера.

После этого противодействие ножкам больше не оказывают, и они, а вслед за ними ягодицы и туловище плода, рождаются без затруднений до угла лопаток.

Если при оказании пособий при тазовом предлежании задерживается рождение плечевого пояса, ручек и головки, то применяют классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях.

Указанные манипуляции производят также при запрокидывании ручек и затруднениях при их выведении, а также при разгибании головки.

В момент оказания пособий по Цовьянову при отсутствии показаний к быстрому извлечению плода все манипуляции следует производить медленно, не спеша, без потягивания плода за туловище и несвоевременного отклонения его кпереди, что особенно актуально при рождении головки.

Отклонение туловища резко кпереди до образования точки фиксации между нижним краем лобкового сочленения и подзатылочной ямкой может привести не только к ее разгибанию, но и к повреждению мышц шеи, позвоночных артерий, шейного отдела позвоночника, спинного мозга.

В процессе родов при тазовом предлежании может возникать необходимость оказания классического ручного пособия.

Классическое ручное пособие при тазовом предлежании плода заключается в выведении ручек и головки во втором периоде родов.

Показанием к ручному пособию является задержка рождения ручек и головки, которая находится в полости малого таза.

Если после рождения туловища до нижних углов лопатки не произошло рождение ребенка, в течении 2-3 мин, то приступают к ручному пособию.

Методика. Сначала освобождают ручки, а затем головку плода. Ручки начинают освобождать после рождения туловища плода до угла лопатки обращенной кзади.

Первой освобождают ручку, обращенную кзади (к промежности), так как только в этом отделе родовых путей акушер может ввести руку и достичь локтевого сгиба ручки плода.

Каждая ручка плода выводится одноименной рукой акушера - правая ручка - правой, левая ручка - левой.

Первой всегда освобождается ручка, обращенная кзади.

Для освобождения обращенной кпереди ручки туловище плода поворачивают так, чтобы вторая ручка находилась со стороны промежности.

Освобождение ручек проводят при расположении туловища плода в прямом размере. При первой позиции левой рукой берут за голеностопные суставы ножек и туловище плода размещают параллельно правому паховому сгибу матери.

Правой рукой входят со стороны промежности в родовые пути и доходят до локтевого сгиба ручки плода. Умывательным движением (перед личиком) извлекают ручку.

При этом следует избегать сильного давления на плечевую кость и предплечье из-за опасности их повреждения. Ручка, обращенная кпереди, иногда рождается сама. Если этого не происходит, то плод следует повернуть на 180° так, чтобы оставшаяся ручка была бы обращена к промежности. Для этого двумя руками обхватывают грудку плода (большие пальцы расположены на спинке) и осторожно поворачивают плод так, чтобы спинка прошла под лоном.

С целью облегчения такого сложного движения плод следует слегка подтолкнуть вверх, внутрь матки. Для освобождения второй ручки туловищу плода вновь придается положение, параллельное паховому сгибу матери, и ручка извлекается за локтевой сгиб перед личиком плода (умывательное движение).

После освобождения ручек приступают к освобождению головки. При извлечении головка должна совершить такие же движения в полости малого таза, как и при самопроизвольных родах: сгибание, внутренний поворот и затем фиксироваться подзатылочной ямкой под лоном с тем, чтобы во время сгибания родился сначала подбородок, а затем личико с волосистой частью головки.

...