Роды при тазовом предлежании плода. Роль акушерки в профилактике осложнений при данной патологии

В процессе извлечения головки важно правильно ее захватить и делать влекущие движения строго в соответствии с направлением проводной оси таза.

Головку захватывают чаще всего приемом Морисо-Левре-Лашапель. При этом туловище плода располагается на предплечье левой руки акушера, II и III пальцы этой руки располагаются на верхней челюсти плода, способствуя сгибанию головки.

Иногда II палец вводят в рот, чтобы, нажав на нижнюю челюсть, согнуть головку. II и IV пальцы правой руки располагают на плечиках плода, а III - на затылке, помогает сгибанию головки.

Тракции проводятся по направлению проводной оси таза, следуя за поворотом головки, которая к концу изгнания располагается в прямом размере таза. Если головка находится в широкой части полости малого таза, то влечение осуществляют косо кзади, книзу и кпереди, при нахождении головки в узкой части полости малого таза - книзу и кпереди. Во время извлечения головки ассистент придерживает дно матки, препятствуя разгибанию головки.

Во время оказания ручных пособий при тазовых предлежаниях необходимо обращать внимание на то, чтобы спинка плода поворачивалась кпереди, так как образование заднего вида чревато осложнениями, связанными с рождением головки.

Ввиду большого количества осложнений для плода и новорожденного при тазовых предлежаниях нередко встает вопрос о кесаревом сечении во время родов. Показаниями к экстренному кесареву сечению в родах являются:

- излитие околоплодных вод при неподготовленной шейке матки;

- ножное предлежание плода;

- аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация);

- признаки гипоксии плода по данным кардиомониторинга;

- отсутствие продвижения тазового конца плода;

- предлежание или выпадение петель пуповины в первом периоде родов;

- выпадение ножки (ножек) плода при неполном раскрытии шейки матки у первородящих.

Расположение тазового конца плода в широкой части полости малого таза не является препятствием для кесарева сечения.

Течение и ведение третьего периода родов не отличаются от таковых при головном предлежании.

Послеродовый период у большинства родильниц протекает нормально, но послеродовые заболевания наблюдаются чаще, чем при головных предлежаниях.

Это связано с более частым повреждением мягких родовых путей из-за применения пособий и хирургических вмешательств при тазовом предлежании плода.

Материнская смертность при тазовых предлежаниях плода не превышает таковую при головном предлежании.

Чаще наблюдаются асфиксия новорожденного, внутричерепные кровоизлияния, повреждения спинного мозга, пороки развития, разрывы органов брюшной полости и кровоизлияния в них, повреждения шейного отдела позвоночника и плечевого сплетения, переломы и вывихи конечностей (особенно часто встречается вывих тазобедренных суставов).

В дальнейшем у детей могут возникать церебральные парезы, эпилепсия, гидроцефалия, отставание в умственном развитии.

Глава II. Роль акушерки в профилактике осложнений данной патологии

Профилактика осложнений для матери и плода включает раннюю диагностику тазовых предлежании, своевременную госпитализацию беременной при сохранившемся тазовом предлежании плода, выбор рационального метода родоразрешения, мониторный контроль в родах, правильное выполнение акушерских пособий в родах, своевременное решение вопроса о кесаревом сечении.

У пациенток, отнесенных к группе высокого риска по формированию тазовых предлежании плода, следует проводить профилактические мероприятия по предупреждению нарушений сократительной деятельности матки, развитию ФПН, нормализации функции нервной системы.

Беременной необходим щадящий режим, полноценный ночной сон, дневной отдых. Особое внимание уделяют сбалансированному рациональному питанию в целях профилактики крупного плода.

С 22-24-й недели назначают курсы спазмолитических препаратов (но-шпа) в половинной лечебной дозе 4-5 дней в неделю.

Распределение беременных по типам функционирования вегетативной нервной системы позволяет дифференцированно подходить к психопрофилактической подготовке к родам, индивидуальному психотерапевтическому воздействию, применению аутогенной тренировки.

Проводят обучение произвольной мышечной релаксации, контролю за тонусом мускулатуры, снятию нервной возбудимости, активизации внимания и овладению собственными эмоциями.

При выявленном тазовом предлежании плода с 35-й недели (а в группе риска с 30-й недели) рекомендуется применение комплексов корригирующей гимнастики, основанных на изменении тонуса мышц передней брюшной стенки и матки, для перевода тазового предлежания в головное.

С этой целью беременная, лежа на твердой жесткой поверхности, 3-4 раза через каждые 10 мин попеременно поворачивается на правый и левый бок. Упражнения повторяют 3 раза в день перед едой в течение 7-10 дней.

Наружный профилактический поворот плода на головку, предложенный Б.Л. Архангельским, нередко приводит к таким осложнениям, как: преждевременная отслойка плаценты, вскрытие плодных оболочек, преждевременные роды, разрыв матки, острая гипоксия плода, травма плода и др.

Противопоказаниями для выполнения наружного профилактического поворота являются: угроза прерывания беременности, узкий таз, возраст первородящих старше 30 лет, бесплодие или невынашивание беременности в анамнезе, рубец на матке, предлежание плаценты, крупный плод, обвитие пуповины, аномальное количество околоплодных вод.

Относительно высокий процент неудач профилактического поворота, опасность серьезных осложнений и достаточно широкий круг противопоказаний, многие из которых и являются причиной тазовых предлежаний, ограничивают применение этого пособия в широкой акушерской практике.

Принимая во внимание особенности течения беременности при тазовых предлежаниях плода, на этапе наблюдения этих беременных в женской консультации следует более тщательно оценивать состояние плода и фетоплацентарного комплекса с привлечением современных методов диагностики (УЗИ, допплерометрия, КТГ).

В женской консультации следует проводить профилактику гестоза, преждевременных родов, перенашивания беременности.

Таким образом, основными путями профилактики неблагоприятных исходов родов при тазовых предлежаниях плода являются:

- выделение групп риска по формированию тазовых предлежаний плода;

- сохранение физиологического течения беременности;

- медикаментозная профилактика, своевременное выявление и терапия угрозы прерывания беременности, гестоза, ФПН;

- предупреждение перенашивания беременности и крупного плода;

- использование корригирующей гимнастики;

- тщательный учет факторов риска возможных осложнений при выборе способа родоразрешения;

- соответствующий заблаговременный отбор беременных для выполнения кесарева сечения в плановом порядке;

- эффективная подготовка организма к родам;

- рациональное ведение родов, предупреждение несвоевременного излития околоплодных вод, аномалий сократительной активности матки и кровотечений;

- своевременная диагностика осложнений в родах и пересмотр тактики их ведения;

- бережное родоразрешение с применением соответствующих ручных пособий и операций;

- рациональное ведение послеродового периода;

- тщательное обследование новорожденных с применением клинических инструментальных и лабораторных методов диагностики.

Выявлены следующие особенности ведения беременности и родов при тазовом предлежании плода [18]:

- регулярное наблюдение за беременной в женской консультации (кардиомониторные, гистерокардиографические, ультразвуковые и другие исследования по пренатальной оценке состояния плода);

- проведение для исправления неправильного предлежания плода корригирующей гимнастики при отсутствии противопоказаний в сроки с 30 по 35 нед.;

- ранняя дородовая госпитализация в акушерский стационар для обследования и решения вопроса о способе родоразрешения.

В I периоде родов мониторное наблюдение, постельный режим на боку, соответствующему позиции плода, профилактика гипоксии плода, контроль родовой деятельности. Во II периоде применяются пособия по Цовьянову, классическое ручное пособие для выведения ручек, прием Морисо-Левре для быстрого выведения головки плода; в/в капельно используется раствор окситоцина (в начале II периода), при прорезывании головки - спазмолитики, проводится эпизиотомия, профилактика кровотечения.

Заключение

Послеродовый период у большинства родильниц протекает нормально, но послеродовые заболевания наблюдаются чаще, чем при головных предлежаниях. Это связано с более частым повреждением мягких родовых путей из - за применения пособий и хирургических вмешательств при тазовом предлежании плода.

В решении проблемы снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности особое значение имеют ранняя диагностика осложнений гестационного процесса, прогнозирование и выбор рациональной тактики ведения беременности и родов у женщин группы высокого риска: одним из наиболее серьезных факторов риска для матери и новорожденного остается тазовое предлежание плода.

В настоящее время в распоряжении врача имеются клинические и современные инструментальные методы диагностики тазового предлежания, оценки состояния матери, размеров ее таза, анатомо-функционального состояния плода и других факторов, определяющих прогноз родов при данном осложнении.

Однако, несмотря на достигнутые успехи практического акушерства в снижении перинатальных потерь при тазовом предлежании плода, до конца не решены вопросы тактики ведения беременности и обоснования выбора оптимального метода родоразрешения беременных этой группы.

Нередко тазовое предлежание сочетается с клиническими проявлениями плацентарной недостаточности (ПН) (гипоксия плода и синдром задержки его роста), пороками развития плода, нарушениями его функционального состояния на фоне внутриутробного инфицирования [7,8].

Основными причинами гибели детей при родах в тазовом предлежании являются родовой травматизм, церебральные поражения, тяжелая асфиксия при задержке рождения головки, выпадение и сдавление петель пуповины [9]).

Клиническими проявлениями перенесенной асфиксии и родовой травмы плода являются недостаточность мозгового кровообращения и энцефалопатия различного генеза: гипоксического, травматического или сочетанного.

Наиболее частыми последствиями перенесенной асфиксии и родовой травмы являются параличи, эпилепсия, косоглазие, неврозы, эндокринные заболевания, отставание психомоторного и физического развития, синдром минимальных мозговых дисфункций, миелорадикулопатия шейного отдела позвоночника [Бондарева и соавт., 1995; Чернуха Е.А., Пучко Т.К., 1999; Сидорова И.С., Макаров И.О. 1999; Сидорова И.С., Макаров И.О. 1999; Cherry S., Merkatz I., 2003). Общая заболеваемость новорожденных при родах в тазовом предлежании превышает 15 % (Савельева Г.М. и соавт., 2000; Серов В.Н. и соавт., 1997)].

Исследования, проведенные среди детей дошкольного возраста [Дзикович, Катько E.H., 1994; Бондарева М.В., Кузьменко Л.Г., Мареева Е.В., 1995; Катько E.H., 1997], свидетельствуют о большей частоте неврологических нарушений среди родившихся в тазовом предлежании.

Многочисленные осложнения у плода и матери при родах с тазовыми предлежаниями всегда являлись поводом для споров о тактике ведения беременности и родоразрешения женщин с данной патологией. Ведение беременных с тазовым предлежанием плода - важная и сложная акушерская проблема. Частота тазовых предлежаний варьирует в пределах от 2,7 % до 5,4 %. Перинатальная смертность в 4-5 раз выше, чем при головных предлежаниях.

Роды при тазовых предлежаниях относят к патологическим, так как сопровождаются рядом осложнений:

- околоплодные воды часто отходят преждевременно из-за отсутствия пояса соприкосновения;

- нередко возникает выпадение пуповины, приводящее к гипоксии и гибели плода;

- затяжной характер родовой деятельности;

- запрокидывание ручек или разгибание головки, нередко приводящее к гибели плода;

- сдавление пуповины, особенно при ножном предлежании, что также может привести к тяжёлой асфиксии и гибели плода;

- спазм маточного зева с ущемлением туловища или шеи плода.

Исходя из выше изложенного, расширились показания к операции кесарева сечения, которое осуществляется в 50-70 % случаев и более.

Поэтому очень важным в деятельности акушерки является своевременная диагностика тазового предлежания плода, проведение мероприятий по исправлению неправильного предлежания плода при отсутствии противопоказаний, ранняя дородовая госпитализация в акушерский стационар и адекватное родоразрешение.

Ведение беременных женщин с тазовым предлежанием наряду с соблюдением традиционных принципов оптимальной диспансеризации имеет ряд особенностей.

Женщина приходит на прием 1 раз в неделю, при необходимости - чаще. Заслуживают внимания и рекомендуются с целью перевода тазовых предлежаний в головные различные комплексы гимнастических упражнений.

Обучение проводит акушерка. Беременные женщины с тазовыми предлежаниями плода должны быть заблаговременно госпитализированы для родоразрешения (за 10-15 дней).

Им показаны во время беременности более частые кардиомониторные, гистерокардиографические, ультразвуковые и другие исследования по пренатальной оценке состояния плода.

Ведение родов при тазовых предлежаниях осуществляется согласно приказу №572н [Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. N 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)].

При этом учитываются все данные обследования беременной (состояние женщины и плода), на основании которых принимается решение о ведении родов через естественные родовые пути или о родоразрешении операцией кесарево сечение в плановом порядке.

Ведение беременности и родов при тазовых предлежаниях плода требует глубоких знаний и высокого профессионального мастерства для оказания квалифицированной помощи пациентке и плоду.

Вышеперечисленное определяет повышенное внимание, уделяемое ведению беременности и родов при тазовом предлежании.

В связи с этим необходимым представляется комплексный подход к оценке состояния плода и новорожденного при тазовом предлежании с целью обоснования выбора оптимального метода родоразрешения.

Исходя из поставленных целей, можно сделать вывод о проделанной работе:

- выявила факторы риска тазового предлежания плода;

- изучила оптимальную тактику ведения беременности и родов при тазовых предлежаниях плода;

- изучила роль акушерки при данной патологии;

- изучила профилактические мероприятия.

Методы исследования, которые применялись при работе по данной дипломной работе:

- сбор данных;

- обобщение.

Список литературы

1. Фомичева Л.В. Беременность и роды после кесарева сечения. Омск, 1996. - 19 с.

2. Albrechtsen S., Rasmussen S.5 Dalaker K., Irgens L.M. Factors i influencing delivery method in breech presentation. // Acta Obstet. 1 Gynecol. Scand. 1998. - v. 77. - n. 4. - p. 416-421.

3. Gilady Y., Battino S., Reich D., Gilad G., Shalev E. Delivery of the very low birthweight breech: what is the best way for the baby? // Isr. J. Med. Sci. 1996. - v. 32. - n. 2. - p. 116-120.

4. Дикань И.Ф. Метод предупреждения и исправления тазового предлежания плода. // Акуш. гинекол. 1961. - № 5. - с. 71-72.

5. Lindqvist A., Nord'en-Lindeberg S., Hanson U. Perinatal mortality and route of delivery in term breech presentations. // Br. J. Obstet. Gynaecol. 1997. - v. 104. -n. 11. -p. 1288-1291.

6. Ручные пособия при тазовых предлежаниях: ручное пособие по Цовьянову, классическое ручное пособие. Сидорова И.С., Макаров И.О. 1999.

7. Акушерство от десяти учителей: Учебное пособие для мед. вузов / Под ред. С. Кэмпбелла и К. Лиза; Пер. с англ. под ред. В.Н. Серова - 17-е изд. - М.: Мед. ин-форм. агенств, 2004. - 455 с.

8. Макаров О.В. Клинические лекции по акушерству: Изд-во "ГЭОТАР-Медиа", 2007. - 640 с.

9. Родовая деятельность и ее регуляция: Руководство для врачей / В.В. Абрамченко. - СПб.: Элби-СПб, 2006. - 386 c.

10. Чернуха Е.А., Пучко Т.К. Тазовое предлежание плода: Руководство для врачей. 2-е изд. // Е.А. Чернуха, Т.К. Пучко. - 2007. - 176 с.

11. Акушерство. Физиология беременности: Учебное пособие / Е.Г. Гуменюк, О.К. Погодин, Т.А. Власова, ПетрГУ. - Петрозаводск: ИнтелТек, 2004. - 169 с.

12. Аномалии родовой деятельности: Учеб-метод. пособие / Н.А. Егорова, А.Ф. Добротина, В.И. Струкова и др. - Н. Новгород: НГМА, 2002. - 58 с.

13. Беременность и роды высокого риска: Ариас Ф. // Пер. с англ. Медицина, 1989. - 656 с.

14. http://www.medicalj.ru.

15. Международный студенческий научный вестник, электронный научный журнал.

Размещено на Allbest.ru