Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство образования и науки Российской Федерации

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

Российский государственный социальный университет

Факультет психологии, социальной медицины и адаптационно-реабилитационных технологий

Кафедра социальной медицины, рекреации и адаптивной физической культуры

Выпускная квалификационная работа

Физическая реабилитация лиц с грыжами в поясничном отделе позвоночника у мужчин 35 - 45 лет

Студент: Маркин Сергей Михайлович

4 курса очного отделения

Факультета психологии, социальной медицины и адаптационно-реабилитационных технологий

49.03.02. Физическая культура для лиц с отклонениями в состоянии здоровья (адаптивная физическая культура)

Руководитель: д.б.н., доцент, Карташев В.П.

Москва 2016г.

Оглавление

• Глава 1. Обзор литературы
• 1.1 Анатомо-физиологические особенности позвоночника и прилегающих тканей
• 1.2 Особенности пояснично-крестцового отдела позвоночника
• 1.3 Причины межпозвоночной грыжи
• 1.4 Диагностика межпозвоночной грыжи
• 1.5 Лечение межпозвоночной грыжи
• 1.5.1 Консервативные методы лечения
• 1.5.2 Оперативные методы лечения
• Глава 2. Организация и методы исследования
• 2.1 Методы исследования
• 2.2 Организация исследования
• 2.2.1 Тест подвижности позвоночного столба в сгибании
• 2.2.2 Оценка силы прямых мышц живота
• 2.2.3 Оценка силовой выносливости мышц спины
• 2.2.4 Оценка боли по ВАШ
• 2.2.5 Педагогические наблюдения
• 2.2.6 Методы математической статистики
• 2.2.7 Методика САН
• 2.3 Структура занятия
• Глава 3. Результаты исследования
• Выводы
• Список литературы
• Приложение 1

• Введение

Проблема исследования: Дегенеративно-дистрофический процесс позвоночника занимает значительное место в общей структуре заболеваемости. Важность социальной проблемы определяется тем ущербом, который наносит временная или стойкая утрата трудоспособности, лишающая возможности активной профессиональной деятельности, а также ухудшения качества жизни в связи с ограничением двигательной активности.

Проблема межпозвонковых грыж чрезвычайно актуальна, но, к сожалению, в настоящее время заболевание плохо поддается реабилитации. Это объясняется как ограниченностью лечебных средств, влияющих на процессы, проходящие в суставном хряще непосредственно, так и установившимся во врачебной среде мнением, что только появление боли является показанием к назначению медикаментозного лечения. Реже оценивается влияние терапии на функциональные возможности позвоночника и качество жизни людей. Основные принципы лечения больных сводятся к медикаментозной и физической терапиям. При этом важно одновременное осуществление реабилитационных мероприятий (Цветкова Е.С., 1997; Тануйлова О., 1998; Боровков Н.Н., 1999; Митрович Д. и другие) [34].

В предупреждении и устранении двигательных нарушений реабилитации с последствиями заболеваний опорно-двигательного аппарата, большую роль играет методически обоснованное использование средств восстановительного лечения (лечебной физической культуры, мануальной терапии, физиотерапии и массажа, трудотерапии и рационально построенного двигательного режима).

Восстановительная терапия тесно связана со всем процессом лечения больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и является частью его. Между тем, в руководствах по мануальной терапии, ревматологии, физиотерапии, ортопедии и неврологии отводится мало места для подробного освещения принципов лечения, в основе которого лежит применение различных средств физической реабилитации, оказывающих действие патогенетического характера. Отсутствуют также в руководствах, вопросы сочетанного применения данных методов

Цель исследования: повысить эффективность физической реабилитации лиц с грыжами в поясничном отделе позвоночника

Задачи

1) Определить необходимость использования средств, форм и методов физической реабилитации грыж в поясничном отделе позвоночника для людей разного возраста.

2) Разработать и внедрить в практическую работу методики физической реабилитации при грыжах в поясничном отделе позвоночника.

3) Определить эффективность представленной методики физической реабилитации

Объект исследования: физическая реабилитация при грыжах в поясничном отделе позвоночника

Предмет исследования: Средства и методы физической реабилитации лиц с грыжами в поясничном отделе позвоночника

Гипотеза: Использование предложенной методики лечебной физической культуры, позволяет организовать процесс лечения в условиях лечебно-диагностического центра и обеспечить стойкую ремиссию.

Новизна работы: Заключается в том, что разработана методика лечебной физической культуры, в основе которой лежат занятия на блочных и силовых тренажерах, а так же используется вытяжение на инверсионном столе, физиотерапия и массаж. В сумме все эти методы, позволили добиться положительной динами в ходе эксперимента и доказать ее эффективность.



Глава 1. Обзор литературы

1.1 Анатомо-физиологические особенности позвоночника и прилегающих тканей

Едва ли какое-либо другое сочленение костей в организме человека имеет столь же разнообразные функции, как позвоночник. Он буквально несет наше тело, являясь его опорой и принимая на себя тяжесть не только нашего непосредственного веса, но и груз который переносится - от сумки с продуктами до маленького ребенка.

Кроме того, задачей позвоночника является защита спинного мозга - важнейшего скопления нервных клеток и волокон - от повреждений, способных вызвать нарушения чувствительности [15,17].

Система позвоночника реализует:

Ш преодоление гравитации в виде преодоления сил тяжести и сохранения равновесия при различных движениях; перемещение тела в пространстве;

Ш преодоление гравитации предметов окружающего мира при манипулировании с ними;

Ш соединение различных элементов организма в виде структурных относительно жестких связей (череп, ребра, тазовые кости), структурно-функциональных (мышцы плечевого и тазового пояса) и функциональных связей (рефлекторные вертебро-висцеральные, вертебро-вазальные, вертебро-мускулярные);

Ш создание условий для сохранения анатомо-физиологической целостности элементов, находящихся в позвонковом канале, межпозвонковых отверстиях поперечных отростков шейных позвонков;

Ш участие в кроветворной функции;

Ш участие в обмене веществ, особенно минеральном.

Многообразие и сложность элементов, определяющих выполнение позвоночником специфических функций, позволяет, с одной стороны, признать его в качестве самостоятельной системы, с другой - предопределяет участие, как отдельных его элементов, так и всей системы позвоночника в деятельности других сложных систем организма во взаимодействии с внешней средой [35].

Позвоночный столб состоит из 33-34 позвонков. Шейные, грудные и поясничные позвонки относятся к истинным, а крестцовые и копчиковые к ложным (Рис.1.1.).

Каждый позвонок (за исключением позвонка С1 - атланта) состоит из расположенного спереди тела и отходящих ножек, которые, соединяясь в виде дуги, замыкают позвоночное отверстие. Расположенные одно над другим они в совокупности образуют позвоночный канал, в котором находится спинной мозг. Верхняя граница спинного мозга располагается на уровне позвонка С1, нижняя на уровне позвонков L1-L2. Пространство между стенками позвоночного канала и спинным мозгом заполнено жировой тканью, оболочками мозга, между листками которого циркулирует спинномозговая жидкость. В спинном мозге выделяют шейный, грудной, поясничный и крестцовый отделы, а также сегменты - отрезки спинного мозга, дающие начало одной паре спинномозговых нервов. Участки дуг, расположенных ближе к телу позвонка, сужены. Такие участки двух смежных позвонков ограничивают межпозвонковые отверстия, через которые из позвоночного канала выходят спинномозговые нервы, направляющиеся к ниженазванным структурам и заканчивающиеся в коже, мышцах, слизистых оболочках и т.д. особыми образованиями, воспринимающими раздражение, - рецепторами [57].

Остистые и поперечные отростки позвонков можно рассматривать как своеобразные рычаги, обеспечивающие двигательную функцию позвоночника.

А

Б

Рис.1 Строение позвонков различных отделов позвоночника (А)

Строение позвоночника (вид сзади и сбоку) (Б)

Позвонки прочно, но вместе с тем подвижно, соединены между собой межпозвоночными дисками и суставами, а также связочным аппаратом, ограничивающими движения в позвоночных двигательных сегментах [15].

Прочность и одновременно оптимальную подвижность позвоночного столба обеспечивают многочисленные мышцы и связки, но, прежде всего, межпозвоночные диски.

Межпозвоночный диск эластичен и может изменять форму; он состоит из мягкого студенистого ядра, окруженного волокнистым хрящевым кольцом. Студенистое ядро скользит при движении назад и вперед, играя роль эластичного амортизирующего движение буфера [55].

Важным звеном в механизме адаптации к внешним нагрузкам, кроме мышц - разгибателей спины, являются мышцы брюшного пресса, при сокращении которых повышается давление брюшной полости. Известно, что позвоночник может разгружаться при подъеме тяжести за счет увеличения давления в брюшной полости [15].

В позвоночном столбе, как и во всем двигательном аппарате, различают пассивную и активную части. К пассивной части относятся позвонки, межпозвонковые суставы, связки и диски. Активная часть позвоночного столба - мышцы шеи и туловища, которые создают силы сжатия и растяжения элементов пассивной части. Мышцы шеи и туловища являются основным фиксатором межпозвонковых суставов. Напряжение мышц шеи и туловища играет большую роль в амортизации толчков и сотрясений, возникающих при движении человеческого тела. Мышцы формируют и сдерживают физиологические кривизны позвоночника. Мышцы шеи и туловища обеспечивают движения этих отделов позвоночного столба и выполняют статическую и динамическую функции. Статическая функция обеспечивает фиксацию головы и туловища. Эта работа является для организма тяжелой, так как она приводит к утомлению ЦНС (при статической работе мышцы не имеют периода отдыха). Динамическая работа указанных мышц связана с перемещением головы и туловища в пространстве [3,12,55].

Движения в межпозвонковых суставах между соседними позвонками малы по амплитуде, но благодаря эластичности дисков, расположенных между телами позвонков, амплитуда движения между смежными позвонками увеличивается. Так при сгибании туловища происходит сдавление передних отделов дисков, при разгибании задних [6].



1.2 Особенности пояснично-крестцового отдела позвоночника

Дегенеративно-дистрофические изменения наиболее часто развиваются в поясничном отделе позвоночника [26]. Главным источником неврологических осложнений остеохондроза этого отдела является грыжа диска. Ее возникновению способствуют, прежде всего, особые условия функционирования: более высокие нагрузки на межпозвоночные диски в сочетании со значительными амплитудами перемещения элементов, составляющих позвоночный двигательный сегмент. Большая частота выпадения диска связана также с некоторыми анатомическими особенностями, прежде всего с большей, чем в других отделах позвоночника, высотой межпозвонковых дисков.

При подборе физических упражнений для занятий лечебной гимнастикой следует учитывать следующие анатомо-биомеханические особенности пояснично-крестцового отдела позвоночника [31]:

v Внутридисковое давление в пораженном диске снижается в горизонтальном положении и повышается почти вдвое в вертикальном. В связи с этим в острой и подострой стадии заболевания физические упражнения выполняют в исходном положении лежа на спине, на животе, на боку и стоя на четвереньках.

v Грыжа межпозвоночного диска чаще всего вступает в «конфликт» с нервными корешками. Раздражение с последних передается на паравертебральные мышцы, что вызывает ответную реакцию в виде напряжения мышц. В то же время напряжение мышц, усиливая сдавление нервного корешка, ухудшает кровоснабжение. Кроме того, контрактура длинных мышц спины фиксирует диск в состоянии протрузии, а грыжа, продолжая раздражать нервные окончания, поддерживает и усиливает мышечное напряжение. Исходя из этого, необходимо включать в занятия уже на ранних стадиях заболевания упражнения на расслабление мышц туловища и конечностей.

v Сгибание туловища сопровождается расширением заднего межпозвоночного промежутка, натяжением задней продольной связки, увеличением диаметра межпозвоночного отверстия, что способствует фиксации фрагмента диска, уменьшению сдавления нервного корешка. С этой целью в занятиях уже в подострой стадии заболевания используют: а) физические упражнения, направленные на сгибание позвоночника («кифозирующие» упражнения); б) исходное положение - лежа на животе с подведением под живот небольших размеров ватно-марлевого валика (подушечки). Благодаря этому при выполнении упражнений, связанных с некоторым разгибанием туловища, не будет происходить переразгибания в поясничном отделе позвоночника.

v При увеличении разгибания в поясничном отделе усиливается давление на задние отделы фиброзного кольца и заднюю продольную связку, богато иннервированную, а иногда и на нервный корешок, что проявляется болевым синдромом, напряжением длинных мышц спины. В связи с этим не следует включать в лечебную гимнастику физические упражнения, направленные на разгибание поясничного отдела позвоночника (особенно в острую и подострую стадии заболевания).

v «Вытяжение» позвоночника по его оси сопровождается увеличением межпозвоночного промежутка и диаметром межпозвоночного отверстия, что способствует декомпрессии нервного корешка. Отсюда вытекает необходимость включения физических упражнений, направленных на «вытяжение» поясничного отдела позвоночника, уже в острой и подострой стадиях заболевания.

v Патологическая подвижность тел смежных позвонков с явлениями нестабильности и смещения их вследствие уплощения дегенерированного диска, спондилоартроза с подвывихом суставов и ослаблением натяжения связочного аппарата позвоночника может привести к резкой деформации и сужению межпозвоночных отверстий и способствовать появлению симптомов компрессии нервных корешков. В связи с этим необходимо учитывать следующее: а) активные движения, способствующие увеличению подвижности в поясничном отделе позвоночника, еще более травмируют дегенерированный межпозвоночный диск и усиливают раздражение нервного корешка (эти движения можно рекомендовать лишь вне стадии обострения); б) для стабилизации пораженного отдела позвоночника, укреплении мышц туловища, тазового пояса и конечностей, в занятиях используют статические упражнения (вначале по 2-3 с).

v Наиболее часто локализация протрузии и пролапсов межпозвоночного диска соответствует самым перегруженным отделам: L_4-5 и L_5-S₁. Патологическая подвижность обнаруживается в сочленениях L_4-5. В связи с этим при занятиях лечебной гимнастикой больному необходимо фиксировать поясничный отдел позвоночника поясом штангиста (при локализации на уровне L_5-S₁) или ортопедическим корсетом ленинградского типа (при локализации выше L_5-S₁) [39].

1.3 Причины межпозвоночной грыжи

Как уже описывалось выше, каждый межпозвонковый диск состоит из гелеобразного пульпозного ядра, окруженного плотной и прочной оболочкой (фиброзным кольцом). Если в результате повреждения или изношенности тканей, появившейся с возрастом, начинается процесс дегенерации диска, часть пульпозного ядра может выдавливаться через разрыв в наружной оболочке. Такое явление и называется межпозвоночной грыжей.

Чаще всего грыжа диска появляется между четвертым и пятым позвонками в поясничном отделе позвоночника. На эту область постоянно оказывается давление, поскольку она должна выдерживать вес всей верхней части тела. Это становится особенно актуальным при сидении или стоянии. Кроме того, нижняя часть позвоночника активно участвует в движении тела во время выполнения повседневных действий, например, когда мы поворачиваем торс из стороны в сторону или сгибаем и выпрямляем спину при наклоне или поднятии различных предметов.

Основная причина грыжи во всех отделах позвоночника - остеохондроз. Но выделяют и другие предрасполагающие факторы этой патологии: естественное старение организма, нарушение обменных процессов, травмы позвоночника, аномалии развития, нарушение осанки, резкие движения, чрезмерные физические нагрузки, воспалительные заболевания и т.п.

Размеры грыжи поясничного отдела позвоночника зависят от своевременности постановки диагноза. Но чтобы понять причины развития заболевания, сначала нужно разобрать строение поясничного отдела позвоночника. Он состоит из 5 позвонков (кстати, их отмечают буквой L), межпозвоночных дисков, фиброзного каркаса (кольца) и гелеобразного хряща. Межпозвоночные диски выступают, по сути, амортизаторами, равномерно распределяя давление на позвонки. При развитии заболевания происходит образование микротрещин на межпозвоночном диске, что приводит к разрушению фиброзного кольца. Тогда возникает межпозвонковая грыжа поясничного отдела позвоночника, иначе говоря - выпячивание межпозвоночного диска. Заболевание возникает из-за:

· Тяжелых физических нагрузок

· Травм

· Слабого кровоснабжения

· Сидячего образа жизни

· Неправильного положения спины при поднятии тяжестей

· Лишнего веса

Существует и ряд других факторов, также способствующих развитию грыжи поясничного отдела позвоночника (см. фото) - это наличие различных заболеваний (остеохондроз, сколиоз и др.), вредных привычек (курение способствует развитию кислородного голодания, ограничивая доступ необходимых элементов к межпозвоночным дискам), неправильное питание, частое употребление кофе (при этом ухудшается кровообращение) и пр.

Что касается патогенеза, то развитие грыжи дисков позвоночника поясничного отдела проходит 2 стадии: протрузия и энтрузия. На начальном этапе происходит повреждение внутренних волокон фиброзного кольца. При этом кольцо все же удерживает студенистое пульпозное ядро. А вот на следующей стадии ядро попадает в спинномозговой канал. Происходит формирование грыжи поясничного отдела позвоночника.

1.4 Диагностика межпозвоночной грыжи

Врач начнёт оценку вашего состояния с полного медицинского осмотра и составления медицинской истории, включающей подробную информацию о симптомах. Он или она проведут неврологический осмотр для того, чтобы проверить мышечные рефлексы, чувствительность и мышечную силу.

Врач также может посоветовать проведение других диагностических тестов, чтобы подтвердить диагноз или узнать больше о месте расположения и величине межпозвоночной грыжи.

Эти тесты могут включать:

рентген. Рентген использует маленькие дозы радиации для воспроизведения изображения тела. Рентген позвоночника может быть необходим для того, чтобы исключить другие причины боли в пояснице или шее;

компьютерную томографию (КТ). КТ - это диагностическое изображение, созданное после того, как компьютер прочитает рентгеновский снимок. КТ может показать форму и размер спинного канала, его содержимое и близлежащие структуры, включая мягкие ткани. Тем не менее, визуальное подтверждение межпозвоночной грыжи может быть затруднительно для данного исследования;

магнитно-резонансную томографию (МРТ). Это диагностический тест, который производит трёхмерные изображения структур нашего тела с помощью мощных магнитов и компьютерных технологий. Он может показать спинной мозг, нервные корешки и окружающие их области, равно как и дегенерацию и опухоли. МРТ показывает мягкие ткани лучше, чем КТ. Снимок МРТ, сделанный на высокопольном аппарате, обычно предоставляет наиболее убедительные признаки межпозвоночной грыжи. Т2-взвешенные снимки позволяют увидеть чёткую визуализацию дискового материала в спинном канале;

миелограмму; Миеолограмма - это инъекция контрастного вещества в спинной канал при проведении КТ. Миелограмма помогает более точно определить величину и локализацию межпозвоночной грыжи. Данное исследование может представлять опасность для здоровья пациента.

электромиелограмму (ЭМГ); При ЭМГ маленькие иглы втыкаются в различные мышцы для измерения электрической активности. ЭМГ измеряет мышечный ответ, который указывает на степень активности нерва. ЭМГ может помочь определить, какой нервный корешок сдавливается межпозвоночной грыжей.

Золотым стандартом диагностики грыжи диска является все же проведение МРТ пораженного отдела позвоночника. Другие исследования логично провести уже после проведения МРТ.

1.5 Лечение межпозвоночной грыжи

1.5.1 Консервативные методы лечения

Для абсолютного большинства людей, страдающих от межпозвоночных грыж, подходят т.н. «консервативные» методы лечения, которые могут включать:

· вытяжение позвоночника для увеличения межпозвонковых расстояний;

· специально разработанную лечебную гимнастику (ЛФК);

· иглоукалывание;

· физиотерапия;

· различные виды массажей, например, с использованием раскаток с эбонитовыми валиками и т.д.

Вытяжение позвоночника.

Данный метод заключается в растяжении околопозвоночных связок и мышц, благодаря которому они растягиваются, давление внутри диска снижается, и уменьшается болевой синдром. Вытягивание позвоночника, которое возможно на 1-4 мм, приводит к:

· уменьшению грыжи;

· улучшению проведения по пораженным нервам импульсов;

· нормализации обменных процессов и кровоснабжения в очаге патологии.

Виды вытяжения позвоночника

· вертикальное вытяжение;

· горизонтальное вытяжение, которое, в свою очередь, делится на:

· подводное;

· сухое.

Смысл метода вертикального вытяжения позвоночника заключается в растяжении позвоночного столба под тяжестью собственного веса, которое производится на перекладине или турнике. Существуют также специальные аппараты, но в настоящее время их применение при грыже межпозвоночных дисков ограничено.

Такое вытягивание можно проводить и дома, однако, производить это необходимо очень осторожно и только после согласования с врачом. Самостоятельное назначение и выполнение каких-либо физических нагрузок категорически не рекомендовано.

Вертикальное вытяжение проводится, как правило, при наличии патологии в грудном и пояснично-крестцовом отделах позвоночника, при грыже шейного отдела этот способ неэффективен.

Подводное горизонтальное вытяжение позвоночника проводится в специальной ванной или бассейне. При его осуществлении пациента помещают в емкость с водой, температура которой составляет 36-37єС, и фиксируют там специальными щитами на бортиках. Вес груза при этом варьируется от одного до нескольких десятков килограммов. Длительность проводимой процедуры устанавливается для каждого пациента индивидуально и может колебаться от пары минут до нескольких часов. Курс лечения обычно включает в себя 10-20 сеансов. Вытяжка позвоночника противопоказана при заболеваниях почек, желчного пузыря и сердечнососудистой системы.

ЛФК.

Физические упражнения, применяемые при остеохондрозе позвоночника, условно можно разделить на пассивные, активные и активно-пассивные.

Пассивные физические упражнения.

1. Лечение положением.

Метод основан а придании телу пациента (его частей) такого положения, в котором происходит расслабление напряженной мускулатуры, освобождение участков компрессии нервных корешков и соединительно-тканных или мышечных структур, вовлеченных в патологический процесс, а также уменьшение болевого синдрома, связанного с этим. Лечение положением может быть кратковременным в виде принятия обезболивающих поз, или длительным, например, на период сна.

2. Использование дополнительной фиксации позвоночника с помощью поясов, корсетов, воротников и повязок.

Этот метод позволяет временно иммобилизировать участки позвоночника или конечностей для придания им обезболивающего или наиболее стабильного положения.

3. Пассивные движения.

Основной задачей таких движений является динамическое преодоление мышечного напряжения и устранение функциональных блоков. Условно можно отнести приемы мануальной терапии и остопатии, массажа

4. Вытяжение позвоночника.

Метод пассивного воздействия на позвоночный столб применяется с целью его дистракции, расслабления паравертебральной мускулатуры, снятия болевого синдрома и восстановления позвоночника. На сегодняшний день выделяют следующие подгруппы: аутогравитационное - вытяжение под собственным весом тела, применяют функциональные кровати, специально разработанные устройства; суховоздушное дозированное - с использованием дополнительных тяг и весов; подводное - горизонтальное и вертикальное в воде.

В современное время появилась возможность точного дозирования процедур вытяжения по направлению, амплитуде, частоте, интенсивности и продолжительности динамических колебаний в разных плоскостях в зависимости от индивидуальных особенностей пациента, что позволяет говорить о перспективности таких методов.

Активные физические упражнения.

1. Лечебная гимнастика.

Является основным методом лечения больных с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника. Используют специальные гимнастические упражнения с целью последовательного расслабления и растяжения напряженной мускулатуры, снятия или уменьшения болевого синдрома, восстановления подвижности позвоночника и профилактики остеоходроза. Гимнастические упражнения при этом могут быть - общеразивающими, специальными, дыхательными, корригирующими, расслабляющие и т.д.

2. Плавание и аква аэробика.

На первых этапах могут быть погружения в воду без нагрузки, с комбинированным применением водных процедур. Затем базовые двигательные движения и постепенное освоение основных стилей, с точной дозировкой и освоением правильной техники.

3. Механотерапия.

В современном развитии представлена циклическими и силовыми занятиями на специальных тренажерах для восстановления подвижности, силы и выносливости у разных категорий больных. Особенное значение имеют тренировки силового характера изокенетического и изотонического характера. При этом в такой работе, как правило, применяется методика с использованием индивидуального порогового максимума - максимальный вес, который пациент может поднять 10 раз безболезненно и без развития патологической реакции.

Активно-пассивные упражнения.

1. Постизометрическая релаксация.

В 1979 году в Америке эта методика была описана под названием Muscle Energy Procedures. Она применялась для мобилизации суставов перед проведением деблокирования (авторы являются ортопедами). В последующем методика была обозначена как постизометрическая релаксация, применявшаяся для вызывания гипотонии мышцы в лечении тендинозов, патологических моторных стереотипов и в качестве самостоятельного лечебного приема. Были обоснованы нейрофизиологические предпосылки постизометрической релаксации (Иваничев Г.А., 1990). Сущность методики заключается в сочетании кратковременной 5-10 с изометрической работы минимальной интенсивности и пассивного растяжения мышцы в последующие также 5-10 с. Повторение таких сочетаний проводится 3-6 раз. В результате в мышце возникает стойкая гипотония и исчезает исходная болезненность.

2. Проприоцепивная нейро-мышечная фасилитация.

Во всех мышцах, суставах, связках существуют проприорецепторы, реагирующие на растяжение или сжатие. Проприоцепторы - это периферические элементы сенсорных органов, расположенные в мышцах, связках, суставных сумках, в коже и свидетельствующие об их работе (сокращения мышц, изменения положения тела в пространстве). С помощью определённых манипуляций, воздействуя на данные рецепторы, можно стимулировать, инициировать и облегчить выполнение какого-либо движения. Метод PNF включает в себя ряд упражнений, способствующих растяжению болезненных, напряженных мышц в организме. Широко используется в клинической и спортивной практике, в том числе и для коррекции функциональной мышечной асимметрии. Недостатком этого метода является сложность использования его без специальной подготовки, и не возможность занятий самостоятельно.

2. Метод биологической обратной связи.

Биологическая обратная связь позволяет получать информацию о ходе выполнения заданий в режиме реального времени. Спортсмен обучается произвольному контролю и управлению сформированными функциями. Данный метод позволяет увеличивать активность ослабленных мышц, уменьшать активность гиперактивных мышц, нормализовать реципрокные взаимоотношения мышц-антагонистов, то есть приблизиться к возможности дифференцированной коррекции функциональной мышечной асимметрии. Биологическая обратная связь позволяет автоматизировать наиболее совершенные механизмы управления двигательным актом, нормализует латерализацию головного мозга [54].

3. Нейро-мышечная активация (НМА)

НМА - метод двигательной реабилитации, основанный на стимуляции нейро-мышечных связей путем изолированного увеличения или уменьшения нагрузки на отдельные мышечные группы, приводящий к рефлекторной активации мышц-синергистов или антагонистов.

Широкое распространение получил метод гравитационной НМА с использованием специализированных подвесных систем.

Пассивные подвесные системы представляют собой различные устройства, позволяющие изменить гравитационную нагрузку на тело человека (или отдельно взятый двигательный сегмент) таким образом, что при выполнении физических упражнений происходит существенное перераспределение мышечных усилий. Изначально ПС стали использоваться в середине прошлого века для лечения больных полиомиелитом, а первые устройства для этого были сконструированы в Германии (Thomsen) и Англии (Guthrie-Smith), в то время этот метод получил свое первое название - слинг-терапия (лечение подвесами).

Основной механизм действия при использовании ПС заключается в том, что: при изменении гравитационных условий в антигравитационных мышцах (обеспечивающих преимущественно вертикальное положение) происходит снижение тонических (позных) рефлексов, они расслабляются, а тренировочная нагрузка (в виде различных статических, динамических, диагональных др. ФУ), за счет активации новых нейромышечных рефлекторных связей и «перепрограммирования» первичных двигательных реакций, становиться более эффективной.

Иглоукалывание.

Вокруг этого метода лечения не утихают многолетние споры о его эффективности, но практика показывает, что в умелых руках подготовленного специалиста иглорефлексотерапия - это мощный инструмент, позволяющий помочь в лечении грыжи позвоночника. Иглоукалывание при межпозвоночной грыже имеет следующие цели:

· Купирование болевого синдрома, который всегда сопровождает это заболевание.

· После снятия боли устраняется спазм мышц, поддерживающих позвоночник, мышцам придается правильный тонус.

· Снятие воспалительных процессов в месте образования грыжи.

· Активизация обменных процессов в очаге поражения, общая активизация обмена веществ в организме, способствующая повышению иммунитета.

· Устранение защемления нервных волокон в месте появления грыжи.

Очень важно при иглоукалывании врачу иглорефлексотерапевту работать совместно с другими специалистами, чтобы отслеживать течение заболевания, отмечать тенденции к улучшению состояния и вносить соответствующие коррективы в процедуру.

Правильная процедура иглоукалывания не должна вносить никакого дискомфорта в состоянии пациента, наоборот, после удачного сеанса, который может продлиться от 10 минут до 1,5 часа, должно быть приятное расслабление, ощущение тепла в очаге болезни. После процедуры рекомендуется полежать, полностью расслабившись в течение не менее 1 часа, а потом надеть специальный корсет и избегать сильных физических нагрузок. Обычно после 4-5 сеансов, в сочетании с другими методами лечения, чувствуется значительное облегчение, что почти всегда подтверждается объективными медицинскими исследованиями.

Физиотерапия.

В процессе реабилитации больных широко используют методы физиотерапии - электрофорез лекарственных средств, ультразвуковая терапия, магнитотерапия, электронейростимуляция, криотерапия, прогревающие процедуры.

Криотерапия (лечение местным охлаждением посредством использования жидкого азота) вызывает мощное усиление кровообращения в пораженном сегменте позвоночника, уменьшает отек нервного корешка и повышает способность тканей к восстановлению. Метод хорошо зарекомендовал себя именно в комплексном лечении межпозвонковых грыж, в сочетании с другими методами терапии.

Лазеротерапия помогает примерно 30% пациентов за счет активизации местного кровообращения и способности улучшать «рассасывающие» процессы. К плюсам лазеротерапии можно отнести безопасность метода.

Электрофорез выполняется на область поясницы. Его делают, как правило, с применением лекарственных препаратов, например, карипазима. Благодаря электрофорезу препарат доставляется «прямо в цель», грыжа постепенно уменьшается, перестаёт оказывать давление на нервное окончание, и боли прекращаются. Карипазим воздействует на весь межпозвонковый диск, который становится более эластичным, как бы омолаживается.

Лечебный массаж.

Лечебный массаж - это приёмы ручного воздействия на кожу, мышцы, ткани и органы человека. Массаж помогает вылечить болезни позвоночника и нервной системы, восстановить организм после травм или операции. Лечебный массаж бывает общим и локальным. Общий массаж воздействует на всё тело. Во время локального массажа специалист массирует отдельные участки - спину, шею, ноги, или руки.

Методика массажа снимает боль в спине и шее, выправляет осанку, улучшает кровообращение и обмен веществ. Врач применяет специальные гели, кремы и масла во время сеанса - это усиливает лечебный эффект массажа.

Массажисты используют во время процедуры 5 основных приёмов: разминание, поглаживание, растирание, вибрации и активно-пассивные движения. Эти приёмы воздействуют на рецепторы кожи и мышц. Рецепторы передают импульсы в центральную нервную систему. В зависимости от применённой методики импульсы повышают тонус нервной системы или, наоборот, расслабляют её.

Курс лечебного массажа ускоряет процессы восстановления в организме, ускоряет ток лимфы, повышает иммунитет, стимулирует выброс в кровь биологически активных веществ.

Массаж снимает мышечные причины статических позвоночных нарушений и ликвидирует болезненное перенапряжение мышц спины при наличии иных изменений статики.

С помощью массажа, воздействуя на мышечные волокна, можно снять локальную ригидность и затвердение мышц, а также гелозы и мышечные боли приемами, оказывающими местно-сосудистое действие. Улучшение кровоснабжения тканей двигательного сегмента способствует рассасыванию эдематозных вздутий и разрывает порочный круг суставных и артрозных нарушений.

Процедуру начинают после того, как утихнет острая боль. Проводится всегда в положении больного лежа на животе, обязательно на твердой основе, не допускающей прогибания позвоночника в поясничном отделе. С этой же целью под живот подкладывается подушка. Голени должны быть приподняты под углом 45, что способствует расслаблению тела, особенно пояснично-крестцового отдела.

При массаже поясничной области особое внимание надо уделять болевым точкам или участкам. Вокруг этих мест и непосредственно в болевой точке следует проводить особо тщательную проработку.

Массаж выполняется ежедневно, можно 2 раза в день - утром и вечером. Длительность сеанса 8-12 мин, если заболевание локализуется в поясничной области, при поражении крестцовой области увеличивается до 15 минут, по мере восстановления - до 20 минут.

Массируемые части должны быть предельно расслаблены. Массаж обязательно сочетается с активными и пассивными движениями в суставе.

Массаж может проводиться с различными согревающими средствами. [3]

1.5.2 Оперативные методы лечения

В редких, наиболее тяжёлых, случаях пациентам требуется пройти консультацию у нейрохирурга для выбора наиболее адекватного операционного метода. Пациенты, остановившие свой выбор на операции, должны помнить, что хирургия на позвоночнике может привести к целому ряду серьёзных и стойких осложнений, поэтому, прежде чем пойти на операцию, лучше проконсультируйтесь с врачом-нейрохирургом, который поможет вам сделать выбор, адекватный ситуации.

Хирургия может быть полезна для пациентов с межпозвоночной грыжей, которая вызывает синдром конского хвоста, часто связанный с наличием грыжи диска в анатомически узком позвоночном канале.

Дискэктомия (частичное удаление диска, вызывающего боль в ноге) может обеспечить облегчение быстрее, чем нехирургическое лечение. Дискэктомия имеет лучшие результаты через год, но не через 4 и 10 лет. Исследования менее агрессивной микродискэктомии не показало существенных отличий в результатах.

Мы не рекомендуем применение оперативного лечения с установкой различных металлических фиксаторов, так как в дальнейшем пациент не может получить адекватного консервативного лечения межпозвоночной грыжи и должен проводить повторные операции.

Мы за последние 2 года не смогли взять на консервативное лечение ни одного пациента после полной замены диска из-за нестабильности искусственного диска и наличия фиксирующих устройств и вынуждены были направить этих пациентов на повторные операции, что в разы повышает возможность инвалидизации пациента.

Выбор оперативного лечения межпозвоночной грыжи должен быть тщательно обоснован из-за наличия частых осложнений и малой эффективности операции.

Оперативное лечение грыжи: основные методики.

Известно, что консервативная терапия более безопасна, но длиться довольно долго. Кроме этого, она предусматривает прием лекарств, которые негативно влияют на желудочно-кишечный тракт и могут провоцировать аллергии, но самым большим их недостатком является то, что они не влияют на саму причину грыжи, а лишь устраняют воспаление нервных корешков.

Преимуществами хирургической терапии является быстрый обезболивающий эффект. Кроме этого, она является радикальной и дает положительные результаты на многие годы. Если говорить об основных методиках оперативного вмешательства, которые применяются при грыже позвоночника, то следует указать следующее:

ламинэктомия или открытая декомпрессия;

малоинвазивные оперативные вмешательства (лазерное удаление грыжи, эндоскопическая дискэктомия, холодноплазмовая нуклеопластика, спиральная нуклеотомия, метод хемонуклеолиза, гидропластика).

Ламинэктомия.

Данная операция по удалению грыжи проводится под общей анестезией и длится около трех часов. Она предусматривает удаление части костной ткани над нервным корешком и части межпозвоночного диска. Благодаря подобным оперативным манипуляциям вокруг нерва создается свободное пространство, что восстанавливает кровоснабжение, снимает боль и устраняет симптомы раздражения нервных волокон.

При проведении операции хирург имеет возможность провести стабилизацию структур позвоночника при повреждениях фасеточных суставов между соседними позвонками. Заканчивается операция ушиванием рассеченных тканей. Период ограничения физической активности после оперативного вмешательства может иметь различную продолжительность, что зависит от возраста пациента и его состояния перед проведением операции.

Существует также интерламинарная ламинэктомия (выполняется при выпадении межпозвоночного диска, предусматривает резекцию желтой связки и определенных частей дуг позвонков), а также костно-пластическая ламинэктомия, при которой дефект в позвоночном канале закрывают с помощью автотрансплантата. На сегодняшний день при наличии грыж позвоночника операции, которые требуют такого широкого доступа, выполняют редко. Чаще применяются малоинвазивные хирургические методики.

Лазерное удаление грыжи.

Данная операция на позвоночнике проводится при протрузии диска и только при отсутствии секвестрации (отделение отдельных фрагментов диска). При манипуляции через прокол на коже вводят иглу в межпозвоночный диск. Через нее вводят лазерный световод и подают дозированный поток энергии. При этом жидкость в диске превращается в пар. Это сопровождается снижением давления внутри диска. Также устраняется сжатие нервных окончаний и уменьшается количество нервных рецепторов.

Преимуществами данного оперативного вмешательства является:

отсутствие рубцевания;

минимальная возможность нестабильности в позвоночно-двигательном сегменте;

возможность неоднократного применения в нескольких сегментах;

незначительная длительность манипуляции (не более 60 минут);

короткий период реабилитации и минимальный риск осложнений.

Гидропластика.

Данный метод лечения заключается в проведении нуклеотома с помощью специальной канюли в полость диска. Затем под давлением подают физиологический раствор, который вымывает поврежденные ткани диска без формирования рубцов. Манипуляция малотравматична, предупреждает некроз диска и позволяет ему выполнять амортизационные функции.

Как правило, гидропластику выполняют при локальной боли в области поясницы, когда диагностируется межпозвоночная грыжа до 6 мм, а также при наличии болевого синдрома, который характеризуется иррадиацией в нижние конечности. При значительных размерах грыжи, повреждении фиброзного кольца, наличии онкопатологий, местного или генерализованного инфекционного процесса гидропластика противопоказана.

Эндоскопическое удаление.

Является одним из самых современных малоинвазивных оперативных вмешательств. Проводится при наличии секвестрации, корешкового болевого синдрома с иррадиацией в нижние конечности и при неэффективности фармакологического лечения. Удаление выпавших фрагментов межпозвоночного диска проводят с помощью эндоскопа через прокол в месте выхода спинномозговых корешков из позвоночного канала. Это помогает предупредить спаечный процесс и формирование рубцов.

Сначала под контролем рентгеновского аппарата в межпозвоночный диск вводят иглу, затем рабочий тубус с оптической системой. Удаляют незначительную часть диска и секвестр, сжимающего спинномозговые корешки. Манипуляция проводится вне спинномозгового канала, поэтому последствия в форме значительного травмирования окружающих тканей или формирования рубцовых изменений в спинномозговом канале полностью исключены.

Если вместо эндоскопа применяют тонкую иглу и вводят в межпозвоночный диск специальный электрод, то говорят о холодноплазмовой нуклеопластике, при которой пульпозное ядро плавится. Иногда через иглу вводят вещества, которые приводят к его разжижению (метод хемонуклеолиза), а также специальную тонкую спираль, которая совершает вращательные движения и удаляет излишки пульпозного ядра.

Микродискэктомия.

Это удаление межпозвоночной грыжи с помощью микроскопа и микрохирургического инструментария. Данная методика позволяет удалять секвестр или сам межпозвоночный диск через минимальный разрез. Применение микроскопа позволяет во время операции тщательно осматривать все нервные структуры. Кроме этого, микродискэктомия предусматривает введение специального геля, который предупреждает развитие рубцово-спаечного заболевания.

Для предупреждения рецидивов грыж в нейрохирургии все чаще применяют уникальные имплантаты, которые позволяют закрывать дефект фиброзного кольца и ингибировать дегенеративные процессы в межпозвонковых дисках. Несмотря на высокую эффективность оперативного лечения межпозвоночных грыж, его следует рассматривать как крайний вариант при отсутствии положительных результатов от проведения консервативной терапии или при появлении тяжелых осложнений.



Глава 2. Организация и методы исследования

2.1 Методы исследования

Для решения поставленных задач применялись следующие методы исследования:

- анализ литературных источников;

- тест на подвижность позвоночного столба в сгибании;

- оценка силы прямых мыщц живота;

- оценка силовой выносливости мышц спины;

- оценка боли по ВАШ;

- оценка самочувствия по методике САН;

- компьютерная оптическая диагностика (КОД);

-педагогические наблюдения;

- педагогический эксперимент;

- методы математической статистики.

2.2 Организация исследования

В исследовании принимали участие 14 мужчин, в возрасте от 35 до 45 лет. У всех занимающихся при проведении обследования были выявлены межпозвонковые грыжи поясничного отдела позвоночника. Длительность заболевания в среднем составила не менее 1 года.

На подготовительном этапе все занимающиеся прошли клинико-неврологическое обследование, им были проведены компьютерная томография и (или) магнитно-резонансная томография (на аппарате «Simens Harmony») позвоночника (по показаниям). Кроме того, была проведена оценка психологического состояния пациентов с использованием методик ВАШ и САН. Была проведена работа по изучению специальной документации (медицинских карт занимающихся, с заключениями врачей неврологов и врача лечебной физической культуры). Все испытуемые дали согласие на участие в исследовании.

В группы не включались занимающиеся со стойкими острыми болями. Все исследуемые были рандомизированно разделены на две группы: экспериментальную (1 группа - 7 человек) и контрольную (2 группа-7 человек). Занимающиеся контрольной группы занимались с применением стандартных средств физической реабилитации (занятия лечебной гимнастикой, массаж, физиотерапия).

В экспериментальной группе занятия проводились на тренажерах марки «Texnogym» и блочных тренажерах, так же как и в контрольной группе, участникам эксперимента проводились физиопроцедуры и массаж.

Занятия проводились на базе ЛДЦ «Марьино». Длительность исследования составила 41 день.

2.2.1 Тест подвижности позвоночного столба в сгибании

Для оценки эффективности методики физической реабилитации, чрезвычайно важным является объективное определение подвижности позвоночного столба, его гибкости, которая определялась по способности человека наклониться вперед, из положения стоя, оценивалась с помощью ленты по расстоянию в сантиметрах от нулевой отметки до третьего пальца руки, при этом нулевая отметка находилась на уровне опорной поверхности (рис.4). Если при этом пальцы не достают до нулевой отметки, то измеренное расстояние обозначается знаком «минус», а если опускаются ниже нулевой отметки - знаком «плюс».\



Рис. 2. Измерение подвижности позвоночного столба в сгибании

2.2.2 Оценка силы прямых мышц живота

Тест проводится в положении лежа на спине, ноги согнуты в коленном и тазобедренном суставе и зафиксированы, руки за головой. Такое положение ног позволяет максимально укоротить сгибатели бедра, уменьшая их сокращение во время теста. Пациент выполнял возможный вариант сгибания туловища, при этом должна быть плавность движения постепенность и этапность подъема - голова и шея, плечи, грудной отдел, поясничный отдел и таз, что исключает замещение работы мышц (рис.3). Оценка: 1 степень - пациент может самостоятельно сесть, 2 степень - может сесть, но, только вытянув руки вперед, 3 степень - может сесть, только опираясь на руки, 4 степень - может сесть только с посторонней помощью.[24]

Рис. 3. Оценка силы прямых мышц живота.

2.2.3 Оценка силовой выносливости мышц спины

Выносливость мышц спины оценивалось по тесту O. Shirado (1995). Исследуемый ложился на живот, вытянув руки вдоль тела. По команде методиста, поднималась верхняя часть тела и руки. Фиксировалось время до появления дрожи или касания пола грудью (рис.4).

Рис.4. Пример выполнения теста на силовую выносливость мышц спины

2.2.4 Оценка боли по ВАШ

Оценка боли по ВАШ (визуально-аналоговой шкале) показывает интенсивность боли от 0 (нет боли) до 10 (самая сильная боль, которую можно представить), испытываемой испытуемым в момент эксперимента или в течение этого дня. Для ее определения на отрезке в 10 см участник указывает место, наиболее соответствующее уровню боли. После этого градуируется шкала с точностью до десятых и измеряется длина отрезка. Данная шкала позволяет получить представление, прежде всего о собственном отношении обследуемого к испытуемым им болевым ощущениям. Включение цветных разделений градации болевых ощущений облегчает использование шкалы.



1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
легкая	умеренная	средняя	сильная	сильная нетерпимая

Рис.5. Визуально-аналоговая шкала интенсивности боли

2.2.5 Педагогические наблюдения

Педагогические наблюдения проводились на протяжении всего периода экспериментальных исследований. Они осуществлялись в период применения восстановительных средств, во время тренировочных занятий реабилитирующего воздействия. При этом объектом наблюдений являлись направленность, объем и интенсивность тренировочных нагрузок. Особое значение имели педагогические наблюдения за физическим состоянием ОДА пациентов, их поведением во время тренировочных занятий и переносимость ими физических нагрузок, а также различных восстановительных средств. Во всех этих случаях отмечались показатели самочувствия, субъективные данные о работоспособности, переносимость тренировочных и реабилитационных воздействий.

1. Метод компьютерно-оптической диагностики тела человека, проводился пред занятиями, до нагрузки на холодные мышцы. Занимающийся вставал перед эталонной плоскостью, на его спину с помощью проектора, расположенного под углом 16 - 22 градусов проецировались вертикальные полосы. Изображение полос деформировалось пропорционально рельефу поверхности спины. На одном расстоянии с проектором, перпендикулярно обследуемому располагалась телекамера. После компьютерной обработки изображения посредством специальных алгоритмов получается цифровая модель поверхности спины в виде топографической карты с хорошо заметной асимметрией рельефа. Она позволяет рассчитывать многочисленные количественные параметры и оценивать деформацию позвоночника в трех плоскостях. С помощью полученных результатов, после оценки асимметрии мышечного рельефа, было наглядно видно гипотрофированные и гипертрофированные мышечные участки обследуемых поверхностей, выявляется распределение мышечного тонуса в различных плоскостях.

Метод компьютерно-оптической диагностики позволяет оценить изменения угловых параметров позвоночника относительно «нормальной» осанки. Опорными для измерения являлись точки, соответствующие концам остистых отростков S4, L4, Th7 и С7 позвонков на которые наносились светоотражатели.

...