Технологические этапы изготовления бюгельных протезов

Размещено на http://www.allbest.ru/

ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ БЮГЕЛЬНЫХ ПРОТЕЗОВ

ТЕХНОЛОГИЯ ИЗГОТОВЛЕНИЯ РАБОЧИХ МОДЕЛЕЙ

Рабочие модели отливают из высокопрочных сортов гипса сразу после получения оттисков. Это позволяет избежать усадки оттискного материала и искажения в связи с этим рабочей модели. Высокое качество модели обеспечивает, например, применение так называемого мраморного гипса, представляющего собой полугидрат, высокая прочность которого обусловлена спутанно-волокнистой структурой кристаллических групп. Эта форма гипса отличается пониженной водопотребностью при замешивании, что обеспечивает ему повышенную прочность. Медицинский гипс приобретает большую прочность при замешивании его с 10% раствором хлористого кальция или кипячении модели в 25% растворе буры в течение получаса. Рабочую модель можно приготовить из полимер-гипса (смесь полуводного гипса с 20--30% раствором мочевинформальдегидной смолы), скульптурного гипса или твердого гарт-гипса, строго соблюдая водо-гипсовое число.

Для изготовления дугового протеза необходимо иметь две рабочие модели. Первая отличается большей точностью и должна служить для планирования и моделировки каркаса, постановки искусственных зубов и окончательного изготовления дугового протеза. Вторую модель следует использовать для изготовления восковых шаблонов с прикусными валиками и проверки каркаса после отливки. Использование двух моделей обусловлено необходимостью приготовления высококачественного протеза, так как неоднократное наложение металлического каркаса при его проверке разрушает гипсовую модель. Для получения моделей снимают два окончательных оттиска или отливают обе по одному оттиску. Чаще всего отлитую из высокопрочного гипса первую рабочую модель дублируют, поскольку по функциональному оттиску, полученному индивидуальной ложкой, трудно отлить сразу две модели, так как покрывающий ее тонкий слой оттискного материала при отделении гипсовой модели часто деформируется или снимается с ложки. Вторую модель получают с помощью специальной массы для дублирования и кюветы, которую иногда называют дупликационным муфелем.

Первую рабочую модель пропитывают водой, насыщенной сернокислым кальцием (гипсом) для предупреждения растворения гипса модели. Через 10--15 мин с поверхности ее удаляют излишки влаги и наносят тонкий слой 5% ацетилцеллюлозного лака для предупреждения прилипания гидроколлоидной массы.

Приготовленную таким образом модель прикрепляют пластилином к основанию кюветы и устанавливают крышку с тремя отверстиями для заливки гидроколлоидной массы.

Мелко измельченную твердую гидроколлоидную массу нагревают в эмалированном сосуде в течение 10 мин до полного расплавления. Когда масса превратится в золь, ее снимают с огня и охлаждают на воздухе до 40--45°С. Охлажденную массу заливают в кювету и следят за вытеснением воздуха между заливаемой массой и поверхностью гипсовой модели. В случае образования воздушных полостей рекомендуется провести шпателем или каким-либо другим инструментом по этим участкам гипсовой модели.

В течение 15 мин массу выдерживают на воздухе, а затем для полного ее охлаждения кювету помещают под струю холодной воды на 15--20 мин, после чего она переходит в состояние прочного геля. После затвердевания массы основание кюветы снимают и модель извлекают из формы. Освободившееся место в гидроколлоидной массе заполняют высокопрочным гипсом на электромагнитном вибраторе. После затвердевания гипса модель извлекают из формы и высушивают. Полученную дублированную модель используют для изготовления восковых шаблонов с прикусными валиками, а также для проверки и отделки цельнолитого каркаса дугового протеза.

После отливки рабочих моделей оформляют их цоколь. Верхняя часть его должна быть параллельна окклюзионной плоскости. Боковые грани должны находиться к ней под прямым углом. Это облегчает установку и изучение модели в параллелометре. Высота цоколя должна быть не менее 2--2, 5 см, а ширина такой, чтобы модель легко устанавливалась на столике параллелометра и входила в кювету для гипсовки.

Гипсовые модели высушивают при температуре не выше 60°С.

Приготовленная рабочая модель должна точно отображать форму зубов, рисунок десневого края, рельеф твердого неба, альвеолярных отростков и переходной складки. Вспомогательная модель должна быть не менее точной. Лишь при этом условии можно моделировать каркас дугового протеза с учетом правильного контакта его с зубами-антагонистами и расставить искусственные зубы в соответствии с заданной межальвеолярной высотой.

ТЕХНОЛОГИЯ ПАЯНОГО КАРКАСА ДУГОВОГО ПРОТЕЗА

бюгельный дуговой протез оттиск

При изготовлении паяных каркасов дуговых протезов моделирование из воска отдельных их деталей осуществляется на рабочей гипсовой модели, которая должна отличаться повышенной твердостью. Наиболее удобными для этого являются комбинированные модели, в которых зубной ряд и отдельно стоящие зубы отливают из высокопрочного гипса. Это связано с необходимостью предотвратить возможное при работе с воском или при последующей припасовке готового каркаса повреждение модели.

Перед моделированием каркаса дугового протеза места расположения креплений для пластмассового базиса и дуги покрывают специальным бюгельным воском толщиной 1-- 1, 5 мм. В местах расположения дуги прокладку из воска делают чуть тоньше -- 0, 5--0, 8 мм, а на поверхности беззубой альвеолярной части (отростка), наоборот, чуть толще -- до 1, 5--2 мм. Это, во-первых, предупреждает погружение дуги в подлежащие ткани протезного ложа, а во-вторых, способствует более надежному укреплению пластмассового базиса.

Моделирование элементов каркаса из воска проводится путем использования стандартных восковых заготовок или их изготовления с помощью специальной силиконовой матрицы ("Формодент").

Для предупреждения прилипания воска к гипсовой модели поверхность опорных зубов необходимо смазать касторовым маслом. Соответственно рисунку каркаса, предварительно нанесенному на гипсовую модель, устанавливают восковые детали в определенной последовательности: дуги, крепления для пластмассовых базисов, опорно-удерживающие кламмеры. После моделирования каждую деталь снимают с гипсовой модели и направляют в литейную лабораторию для замены воска металлом. Отлитые детали каркаса припасовываются на комбинированной модели с помощью копировальной бумаги, устанавливаются в точном соответствии с рисунком, склеиваются липким воском и снимаются с модели для последующей их спайки. Каркас протеза припасовывают на рабочей модели.

Как отмечают В.С.Погодин и В.А.Пономарева (1983), недостатками паяных каркасов дуговых протезов являются неточности соединения, обусловленные снятием восковых деталей с модели, и их возможная деформация, неизбежная усадка металла при отливке, а также наличие припоя, способствующего у некоторых больных появлению в полости рта гальванических токов. Кроме того, сюда следует отнести и возможность смещения деталей каркаса относительно друг друга как в момент склеивания их липким воском, так и при паянии, что в целом также приводит к деформации каркаса. Термическая обработка деталей каркаса при пайке приводит к нарушению их эластических свойств, особенно необходимых кламмерам для надежной фиксации протеза на опорных зубах.

ТЕХНОЛОГИЯ ЦЕЛЬНОЛИТОГО КАРКАСА СО СНЯТИЕМ ВОСКОВОЙ РЕПРОДУКЦИИ С МОДЕЛИ

При выполнении цельнолитого каркаса дугового протеза после нанесения рисунка каркаса на рабочей гипсовой модели проводят моделирование каркаса из воска не по частям, как это делали при изготовлении паяного каркаса, а целиком, в соответствии с общим рисунком его на гипсовой модели. При этом также пользуются готовыми стандартными восковыми заготовками деталей каркаса (дуги, крепления для базисов, опорно-удерживающие кламмеры и др.) или готовят их предварительно с помощью силиконовой матрицы "Формодент".

В местах размещения дуг и креплений для пластмассового базиса рабочую гипсовую модель покрывают специальным бюгельным воском определенной толщины. Восковые детали устанавливаются точно в соответствии с рисунком, соединяются воском и тщательно моделируются как цельнолитой каркас будущего дугового протеза. Затем устанавливается восковая модель литниково-питающей системы, которая вместе с восковой репродукцией каркаса дугового протеза снимается с модели и размещается на подопечный конус.

После облицовки каркаса, высушивания его литейный блок закрывают кюветой и пакуют огнеупорной массой (кварцевый песок). Высушив и прогрев кювету в муфельной печи, воск выплавляют, помещают кювету в печь для литья и заполняют форму расплавленным металлом. Охладив кювету на воздухе, освобождают металлический каркас от паковочной массы, отрезают литники и приступают к припасовке готового каркаса на комбинированной гипсовой модели.

Строгое соблюдение правил изготовления цельнолитого каркаса со снятием восковой репродукции с модели позволяет получить в несложных случаях достаточно высокую точность. Однако и этот метод имеет серьезный недостаток -- снятие восковой репродукции каркаса дугового протеза с модели приводит к деформации если не всего каркаса, то, как правило, отдельных его элементов.

ТЕХНОЛОГИЯ КАРКАСОВ ДУГОВЫХ ПРОТЕЗОВ ИЗ КХС С ЗОЛОТЫМ ПОКРЫТИЕМ ПО МЕТОДИКЕ ЦНИИС

Изготовление протезов из разнородных металлов иногда служит причиной развития у больного повышенной чувствительности к гальваническим токам в полости рта, которая обозначается в специальной литературе как гальванический синдром. Уменьшение или устранение местного или общего воздействия разнородных металлических включений, а также экономия драгоценного металла могут быть достигнуты путем гальванического покрытия золотом металлических каркасов дуговых протезов из КХС.

При толщине золотого покрытия в 15--20 мкм электромеханический потенциал снижается до 10--15 мВ.

Гальваническое покрытие золотом каркаса из КХС осуществляется в три этапа:

1) создание "грунта сцепления" из чистого золота толщиной 0, 01 мкм;

2) электроосаждение промежуточного слоя из чистого золота толщиной 0, 1--0, 2 мкм;

3) электроосаждение основного слоя сплава золото--кобальт (золото--никель) толщиной 1--20 мкм (золото -- 985-й пробы). Электроосаждение чистого золота может производиться из электролитов на основе сплавов золото--медь, золото-никель и золото--кобальт как поэтапно, т.е. сначала создание подслоя из золота на всем каркасе, а затем нанесение основного слоя после окончательного изготовления протеза, так и одновременно, т.е. нанесение всех слоев после окончательного изготовления протеза.

Наличие на поверхности кобальто-хромового сплава пассивной пленки дотирующих элементов препятствует прочному сцеплению с ним электрохимическим путем нового покрытия. В связи с этим перед электрохимическим осаждением золота требуется специальная подготовка металлической поверхности для восстановления оксидной пленки и сохранения активного состояния поверхности. Хорошие результаты дает ультразвуковая очистка в бензине при комнатной температуре в течение 2 мин в аппарате типа УЗУ-25 и высушивание на воздухе. Затем следует проводить химическое обезжиривание венской известью и промывание в проточной воде, электрохимическое обезжиривание в стандартном щелочном электролите (гидрат окиси натрия 20--40 г/л, фосфат натрия 20--40 г/л, карбонат натрия 20--40 г/л) при температуре 40°С и плотности тока 1 А/дм² в течение 1 -- 2 мин с последующей промывкой в воде; активирование поверхности в 25% растворе хлористо-водородной кислоты путем фиксации изделия алюминиевым пинцетом в течение 1 -- 2 мин (при этом обильно выделяющийся водород восстанавливает оксидную пленку хрома и сохраняет активное состояние поверхности кобальто-хромового сплава); осаждение золотого "грунта сцепления" толщиной 0, 05--0, 1 мкм из кислого электролита золочения (рН°1--2) с последующей промывкой в воде.

Второй этап гальванического золочения каркаса дугового протеза включает химическое обезжиривание венской известью и промывку в воде; активирование поверхности каркаса в 25% растворе хлористоводородной кислоты и промывку в воде; электроосаждение подслоя чистого золота из электролита на основе дицианоаурата (дицианоаурата калия в пересчете на металл 8--12 г/л, кислоты лимонной 50--140 г/л) при температуре 8--20°С, плотности тока 0, 5--0, 6 А/дм², при рН-3, 5-- 5, 0 с последующим промыванием в проточной воде.

Третий этап технологического процесса состоит из электрообезжиривания в стандартном щелочном растворе и промывки в воде; активирования в кислоте и промывки в воде; электроосаждения сплава золото--кобальт из электролита золочения (дицианоаурата калия в пересчете на золото 8-- 10 г/л, сульфата кобальта в пересчете на кобальт 0, 5--1 г/л, цитрата кобальта однозамещенного 50-- 100 г/л) при температуре 28-32°С, рН°4, 5-5, плотности тока 0, 7-0, 8 А/дм². При приготовлении электролитов необходимо использовать растворы кислот, солей с маркой "чистые" или "химически чистые" и дистиллированную воду.

Для проведения электрообезжиривания, электрополировки и электроосаждения золота (серебра, кобальта, меди, никеля и их сплавов) применяется аппарат "Гальванодент". Он состоит из четырех гальванических ванн на 1, 5 л, в каждой из которых имеется по два анода, изготовленных из КХС (ванна обезжиривания) или платинированного титана (остальные ванны), 3 катодные штанги с 4 механическими зажимами для создания электрического контакта с изделием. Две катодные штанги в ваннах приводятся в возвратно-поступательное движение двигателем типа РД-09 с частотой 32 движения в минуту. Нагревательные приборы, установленные под ваннами, нагревают электролит до 50° С.

Убедившись в усвоении студентами теоретического материала и разобрав ошибки, допускаемые при ответах, преподаватель оценивает знания студентов и объявляет им оценки.

Преподаватель проводит клинический разбор тематического больного. Он обращает внимание студентов на технику безопасности и организацию рабочего места. Преподаватель проверяет правильность заполнения медицинской документации, обращают внимание на допущенные ошибки во время самостоятельного приема больных, оценивает работу каждого студента, разбирает неясные вопросы.

Дает задание для самоподготовки на дом, задание УИРС. Дежурный студент приводит в порядок рабочие места, сдает инструменты.

ПЛАНИРОВАНИЕ ДУГОВОГО ПРОТЕЗА

Планированию цельнолитого дугового протеза должно предшествовать тщательное клиническое обследование. Оно включает выявление причины потери зубов, топографии и величины дефекта зубного ряда, величины, формы и положения оставшихся естественных зубов, состояния их пародонта и степени подвижности, формы окклюзионных поверхностей зубных рядов, вида прикуса, характера смыкания зубов при различных видах окклюзии, межальвеолярного расстояния, величины свободного межокклюзионного пространства и др.

Исследуя характер и степень атрофии альвеолярных отростков, форму их ската у оставшихся зубов, необходимо пальпаторно определить толщину и степень податливости слизистой оболочки, покрывающей альвеолярный отросток и твердое небо, ее чувствительность к давлению. Необходимо выяснить также отношение пациента к съемным протезам, результатам предыдущего протезирования, его требования к эстетике и состояние гигиены полости рта.

После тщательного анализа и оценки и сопоставления данных обследования в первую очередь необходимо решить вопрос о показаниях к применению дугового протеза. Протезирование дуговыми протезами показано при одно- и двусторонних концевых дефектах, комбинированных, а также включенных дефектах, когда противопоказаны мостовидные протезы. Однако следует иметь в виду, что вид изъяна еще не является определяющим фактором в выборе конструкции протеза. Большое значение имеют его форма и протяженность. Опыт показывает, что при сочетании концевых изъянов с множественными включенными последние лучше протезировать мостовидными протезами, а остающиеся концевые дефекты -- дуговым протезом. Это значительно упрощает конструкцию дугового протеза и создает больному больше удобств при жевании. При этом применение мостовидных протезов не должно вызывать нарушения эстетики.

Как отмечают В.И.Кулаженко и С.С.Березовский (1975), дуговые протезы показаны при таких дефектах зубных рядов, при которых имеется достаточное количество естественных зубов, необходимых для рационального распределения жевательного давления между зубами и слизистой оболочкой протезного ложа. Наличие 1--4, а иногда даже 5 зубов (особенно передних) не позволяет рационально распределить жевательное давление между тканями протезного ложа, поэтому дуговые протезы в таких случаях не показаны. Сохранение 6--8 зубов и более создает условия для рационального распределения жевательного давления.

Расположение естественных зубов на челюстях, количество и размер ограниченных ими дефектов также имеют существенное значение для определения конструкции протеза. Наличие включенных дефектов большой протяженности, ограниченных клыками и зубами мудрости, является прямым показанием к применению съемных пластиночных протезов. Это же относится к включенным дефектам средней протяженности при низких клинических коронках или подвижных зубах, ограничивающих дефекты зубного ряда.

При планировании конструкции дугового протеза большое значение имеет вид прикуса. Так, при глубоком и глубоком травмирующем прикусе в конструкцию протеза нельзя включать многозвеньевой кламмер с шинирующими элементами, которые будут мешать смыканию зубов и сохранению привычной межальвеолярной высоты. У больных с таким прикусом необходимо выяснить возможности увеличения межальвеолярной высоты, и лишь после этого, при наличии показаний, может быть применена литая небная полоска, восстанавливающая режуще-бугорковый контакт. Этот вариант конструкции протеза приемлем и у лиц с прогеническим соотношением зубных рядов (мезиальная окклюзия). Верхняя и нижняя макрогнатии также ограничивают возможность включения в дуговые протезы шинируюших элементов.

Плотный контакт зубов-антагонистов в боковых отделах зубных рядов нередко мешает размещению окклюзионных накладок. У таких больных при отсутствии гиперестезии эмали и дентина, а также склонности к кариесу можно готовить ложе для окклюзионных накладок непосредственно в твердых тканях зубов с последующей полировкой этих мест резиновым кругом. Кроме того, при отсутствии естественных фиссур и ямок они могут быть искусственно созданы в коронках или вкладках.

Изучая характер смыкания зубов, следует обращать внимание на зубы, определяющие направление боковых движений нижней челюсти. При протезировании больных с заболеваниями пародонта следует проводить избирательное пришлифовывание как естественных, так и искусственных зубов, добиваясь равномерного плавного скольжения окклюзионных поверхностей зубов-антагонистов при всевозможных движениях нижней челюсти. Неточное или неправильное расположение окклюзионных накладок может привести к развитию функциональной перегрузки пародонта и последующему расшатыванию опорных зубов.

При создании искусственного ложа для окклюзионной накладки, как считают В.С.Погодин и В.А.Пономарева (1983), его форма должна быть сферической, а дно перпендикулярно оси зуба. Это обеспечивает скольжение окклюзионной накладки при воздействии боковых сил во время пережевывания пищи и предохраняет зуб от расшатывания. Кроме того, для оказания сопротивления жевательному давлению и предупреждения деформации окклюзионная накладка должна иметь достаточную (до 2 мм) толщину. Расположение и количество окклюзионных накладок зависит от количества опорных зубов и их положения в зубном ряду. С увеличением количества окклюзионных накладок величина базиса дугового протеза может быть уменьшена.

При наклоне моляров, ограничивающих включенные дефекты зубных рядов с дистальной стороны, для оптимального распределения жевательного давления на опорных зубах окклюзионные накладки располагают с двух сторон (мезиальной и дистальной) опорного зуба. На зубах, ограничивающих включенные или концевые дефекты с мезиальной стороны, окклюзионную накладку целесообразно разместить в мезиальной части фиссуры или на рядом стоящем зубе, что снижает наклоняющее действие накладки на опорный зуб и предупреждает опрокидывание протеза.

Деформации окклюзионных поверхностей зубных рядов, вызванные зубо-альвеолярным удлинением при отсутствии свободного межокклюзионного пространства, осложняют выбор конструкции дугового протеза. Дело в том, что сместившиеся зубы уменьшают пространство, необходимое для размещения каркаса протеза, искусственных зубов и опорный элементов кламмеров. В этих случаях после изучения диагностических моделей и рентгенологического обследовании пародонта необходимо решить вопрос о возможности и целесообразности специальной подготовки полости рта к протезированию (ортодонтическим, аппаратурно-хирургическим, протетическим или хирургическим методами). Деформации же окклюзионных поверхностей зубных рядов, вызванные повышенной стираемостью функционирующей группы зубов и сопровождающиеся уменьшением высоты нижней трети лица, можно устранить более удобными в эстетическом отношении цельнолитыми несъемными протезами Увеличившееся же в боковых отделах челюстей межальвеолярное пространство можно использовать для протезирования дуговым протезом.

При планировании дугового протеза при заболевание пародонта следует учитывать тот факт, что все оставшиеся естественные зубы должны быть объединены дуговым протезом. В этом случае дуговой протез, замещая отсутствующие зубы, шинирует оставшиеся за счет объединения их. единую функциональную структуру. Если выявляется патологическая подвижность одного или нескольких опорных зубов, целесообразно их предварительно шинировать несколькими спаянными друг с другом или цельнолитыми искусственными коронками. При значительном обнажен шеек зубов, когда подготовка их под полные искусственные коронки требует сошлифовывания значительного количества твердых тканей, предпочтение следует отдавать шинам из экваторных коронок.

При определении показаний к применению дуговых протезов следует учитывать и общее состояние организма, которое может влиять на функцию опорных тканей. Например, при диабете снижается стойкость капилляров слизистой оболочки протезного ложа. В этих случаях следует более точно рассчитывать нагрузку на слизистую оболочку во время функции жевания с последующим определением строгих правил пользования протезом (Соснин Г.П., 1960; Кулаженко В.И., 1965; Гаврилов Е.И., 1973). На состояние, стойкость и проницаемость периферических сосудов, которые подвергаются сдавлению базисом протеза при пережевывании пищи, оказывают влияние как местные, так и общие факторы. К местным факторам относятся воспалительные процессы, понижающие стойкость капилляров и приводящие к появлению кровоточивости слизистой оболочки под давлением базиса протеза. Общие заболевания (заболевания желудочно-кишечного тракта, капилляротоксикозы, гиповитаминозы, хронические болезни крови, диабет и др.) также могут понижать стойкость капилляров. Таким больным кроме расширения базиса рекомендуется ограничивать время пользования протезом в течение суток.

МЕТОДИКА ПОЛУЧЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ОТТИСКА

Для изготовления дуговых протезов требуются точные рабочие модели челюстей, которые могут быть получены по оттискам из силиконовых или алгинатных оттискных материалов. Оттиск снимают с помощью стандартной или индивидуальной оттискной ложки. У отдельных больных могут быть получены двойные оттиски, которые имеют значительные преимущества перед остальными: наряду с высокой точностью они могут храниться достаточное количество времени до отливки рабочей модели из гипса, а при отливке последней обладают необходимой жесткостью, предупреждающей ее деформацию. Большое значение в получении точного оттиска играют свойства оттискного материала, основным качеством которого является пластичность, т.е. способность принимать при внешнем воздействии определенную форму, сохраняя ее в последующем.

Деление оттисков на анатомические и функциональные общепризнанно. Получение функционального оттиска предполагает отображение тканей протезного ложа во время исполнения различных функций. Это, несомненно, правильное определение, но сформулировано в несколько общей форме, отражающей лишь основной принцип методики получения функционального оттиска, и поэтому нуждается в конкретизации (Гаврилов Е.И., 1973). Для этого необходимо ответить на следующие три вопроса:

1. Какие тканевые образования отображаются при получении функционального оттиска ?

2. Какие функциональные состояния тканей протезного ложа следует отобразить на оттиске ?

3. Следует ли при снятии оттиска использовать все многообразие функций или только некоторые из них ?

Во время функций жевания, глотания, речи тканевые образования приобретают активную подвижность и изменяют свое положение. К таким образованиям прежде всего относятся уздечки и щечно-альвеолярные тяжи, подвижная слизистая оболочка переходной складки, дно полости рта и др.

Перемещаясь, эти ткани могут встречать препятствие в виде края базиса протеза. Оказывая на него давление при слабой фиксации, они могут смещать частичный съемный протез или, наоборот, сами подвергаться травме, если базис значительно перекрывает переходную складку. Другая часть тканей протезного ложа, не связанная с мышцами, не обладает активной подвижностью, смещается значительно меньше или подвергается лишь сдавлению (вертикальная податливость). Следовательно, оценивая функциональное состояние тканей протезного ложа, необходимо иметь в виду активную подвижность тканевых образований, расположенных по переходной складке, и пассивную подвижность, т.е. податливость слизистой оболочки, покрывающей твердое небо и беззубые альвеолярные отростки челюстей.

Функциональные оттиски нашли широкое применение при протезировании пациентов с полной потерей зубов. Однако преимущества функционального оттиска перед анатомическим оказались настолько очевидными и эффективными, что это послужило поводом для разработки методики его получения и у больных с частичной потерей зубов:

а) функциональный оттиск позволяет определить оптимальные взаимоотношения края базиса протеза с прилегающими к нему мягкими тканями;

б) он способствует лучшей фиксации и стабилизации частичного съемного протеза;

в) он обеспечивает более рациональное распределение жевательного давления между различными участками протезного ложа;

г) он может обеспечить необходимую компрессию слизистой оболочки протезного ложа, соответствующую жевательному давлению.

По мере атрофии альвеолярного отростка, изменения положения оставшихся зубов, особенно ограничивающих дефекты зубных рядов, получение оттиска с помощью стандартной ложки становится затруднительным. Это связано прежде всего со значительным расхождением формы ложки и рельефа протезного ложа. Удаление беззубой альвеолярной части от дна ложки, наклоны зубов и растяжение мягких тканей переходной складки ее бортами затрудняют оказание необходимого давления на оттискной материал и его распределение в пределах ложки для получения точного оттиска. Эти недостатки легко устраняются с помощью изготовления индивидуальной ложки. Однако оттиск, снятый индивидуальной ложкой, остается анатомическим до тех пор, пока его края не будут оформлены с помощью специальных функциональных проб. Только после этого он становится функциональным.

Индивидуальная ложка способствует расправлению продольных складок слизистой оболочки на беззубом альвеолярном отростке, оттесняет подъязычный валик, налегающий на протезное ложе. Функциональные пробы позволяют оформить края оттиска соответственно диапазону колебаний подвижных тканей полости рта и в первую очередь переходной складки. Таким образом, получение функционального оттиска при частичной потере зубов позволяет существенно повысить качество изготовления частичного съемного протеза и может быть показан у следующих категорий больных:

1. с концевыми дефектами зубных рядов при резкой атрофии альвеолярного отростка;

2. с поперечными Рубцовыми складками слизистой оболочки, имеющими высокое прикрепление;

3. с продольными складками слизистой оболочки на беззубом альвеолярном отростке, нуждающимися в расправлении при снятии оттиска;

4. с одиночно стоящими зубами, имеющими высокие клинические коронки при резкой атрофии беззубой альвеолярной части челюсти;

5. с большими включенными дефектами зубных рядов ограниченными зубами с высокими или наклоненными в сторону дефекта клиническими коронками и сочетающимися < резко атрофированными альвеолярными отростками;

6. во всех случаях, когда форма сохранившейся части зубного ряда или беззубых альвеолярных отростков не типична и не позволяет получить точный оттиск стандартной ложкой.

Методика получения функционального оттиска при частичной потере зубов заключается в следующем.

Ориентировочный (анатомический) оттиск получают стандартной ложкой с помощью альгинатного оттискного материала. На отлитой по оттиску модели врач очерчивает границы индивидуальной ложки. Она проходит по переходной складке, обходя уздечки языка, губ и щечно-альвеолярные тяжи слизистой оболочки. При этом возможны три варианта границы ложки у естественных зубов. При первом варианте край ложки располагается с язычной стороны немного выше шеек зубов на нижней челюсти и ниже -- на верхней, когда при выраженном экваторе или наклоне зубов в язычную или небную сторону наложение ее будет затруднено. При втором варианте край ложки располагается на режущих или жевательных поверхностях зубов или перекрывает их полностью, когда оставшиеся зубы в полости рта имеют низкие клинические коронки или наклонены в губную или щечную сторону. При третьем варианте ложка, полностью перекрывая зубы, переходит на вестибулярную поверхность альвеолярного отростка и достигает переходной складки.

Жесткая индивидуальная ложка изготавливается по первому слою базисного воска или из пластинок полистирола с помощью термовакуумного аппарата. Перед этим зубы на гипсовой модели предварительно обмазывают слоем гипса в 2-- 3 мм для создания пространства, которое заполняется оттискным материалом. С этой же целью ложку можно изготовить и по второму слою базисного воска, когда она также не будет прилегать к естественным зубам.

Приготовленную индивидуальную ложку тщательно припасовывают в полости рта. Для этого на первом этапе рекомендуется проверять границы ложки посредством визуального осмотра, при котором переходная складка на всем протяжении протезного ложа натягивается врачом с помощью зубоврачебного зеркала. Край ложки, упирающийся в капюшон переходной складки, стачивают до тех пор, пока ложка не будет смещаться под давлением подвижной слизистой оболочки. Это правило следует использовать и при проверке ложки в области уздечек и щечно-альвеолярных тяжей. Язычный край индивидуальной ложки нижней челюсти перекрывает внутренние косые линии, если они выражены слабо. Если же их гребни острые, их не следует перекрывать ложкой. Слизистые бугорки всегда перекрываются дистальным краем ложки. После такой подготовки ложки ее края следует уточнить с помощью функциональных проб (вытягивание губ вперед, втягивание щек, смещение кончика языка от одной щеки к другой, открывание и закрывание рта и др.). При выполнении всего комплекса проб ложка не должна смещаться. Коррекция краев ложки проводится посредством ее укорочения или, наоборот, наслоения термопластической массы.

Функциональный оттиск снимается с помощью силиконовых корригирующих паст и оформляется с помощью функциональных проб. Последние рекомендуется повторять практически до полного затвердевания оттискного материала. Если индивидуальная ложка не перекрывает естественные зубы на функциональный оттиск накладывают стандартную ложку с альгинатным оттискным материалом и проснимают оставшиеся открытыми естественные зубы или часть их вместе с альвеолярным отростком до переходной складки.

Готовый оттиск оценивается врачом прежде всего с точки зрения его качества. При этом необходимо обратить внимание на точность воспроизведения тканей протезного ложа, состояние переходной складки во время проведения функциональных проб, а также на точность отображения естественных зубов и краевого пародонта. При искажении отпечатка этих образований оттиск следует переснять. Если же он отвечает требованиям, его используют для изготовления рабочей модели.

ТЕХНОЛОГИЯ ИЗГОТОВЛЕНИЯ РАБОЧИХ МОДЕЛЕЙ

Рабочие модели отливают из высокопрочных сортов гипса сразу после получения оттисков. Это позволяет избежать усадки оттискного материала и искажения в связи с этим рабочей модели. Высокое качество модели обеспечивает, например, применение так называемого мраморного гипса, представляющего собой полугидрат, высокая прочность которого обусловлена спутанно-волокнистой структурой кристаллических групп. Эта форма гипса отличается пониженной водопотребностью при замешивании, что обеспечивает ему повышенную прочность. Медицинский гипс приобретает большую прочность при замешивании его с 10% раствором хлористого кальция или кипячении модели в 25% растворе буры в течение получаса. Рабочую модель можно приготовить из полимер-гипса (смесь полуводного гипса с 20--30% раствором мочевинформальдегидной смолы), скульптурного гипса или твердого гарт-гипса, строго соблюдая водо-гипсовое число.

Для изготовления дугового протеза необходимо иметь две рабочие модели. Первая отличается большей точностью и должна служить для планирования и моделировки каркаса, постановки искусственных зубов и окончательного изготовления дугового протеза. Вторую модель следует использовать для изготовления восковых шаблонов с прикусными валиками и проверки каркаса после отливки. Использование двух моделей обусловлено необходимостью приготовления высококачественного протеза, так как неоднократное наложение металлического каркаса при его проверке разрушает гипсовую модель. Для получения моделей снимают два окончательных оттиска или отливают обе по одному оттиску. Чаще всего отлитую из высокопрочного гипса первую рабочую модель дублируют, поскольку по функциональному оттиску, полученному индивидуальной ложкой, трудно отлить сразу две модели, так как покрывающий ее тонкий слой оттискного материала при отделении гипсовой модели часто деформируется или снимается с ложки. Вторую модель получают с помощью специальной массы для дублирования и кюветы, которую иногда называют дупликационным муфелем.

Первую рабочую модель пропитывают водой, насыщенной сернокислым кальцием (гипсом) для предупреждения растворения гипса модели. Через 10--15 мин с поверхности ее удаляют излишки влаги и наносят тонкий слой 5% ацетилцеллюлозного лака для предупреждения прилипания гидроколлоидной массы.

Приготовленную таким образом модель прикрепляют пластилином к основанию кюветы и устанавливают крышку с тремя отверстиями для заливки гидроколлоидной массы.

Мелко измельченную твердую гидроколлоидную массу нагревают в эмалированном сосуде в течение 10 мин до полного расплавления. Когда масса превратится в золь, ее снимают с огня и охлаждают на воздухе до 40--45°С. Охлажденную массу заливают в кювету и следят за вытеснением воздуха между заливаемой массой и поверхностью гипсовой модели. В случае образования воздушных полостей рекомендуется провести шпателем или каким-либо другим инструментом по этим участкам гипсовой модели.

В течение 15 мин массу выдерживают на воздухе, а затем для полного ее охлаждения кювету помещают под струю холодной воды на 15--20 мин, после чего она переходит в состояние прочного геля. После затвердевания массы основание кюветы снимают и модель извлекают из формы. Освободившееся место в гидроколлоидной массе заполняют высокопрочным гипсом на электромагнитном вибраторе. После затвердевания гипса модель извлекают из формы и высушивают. Полученную дублированную модель используют для изготовления восковых шаблонов с прикусными валиками, а также для проверки и отделки цельнолитого каркаса дугового протеза.

После отливки рабочих моделей оформляют их цоколь. Верхняя часть его должна быть параллельна окклюзионной плоскости. Боковые грани должны находиться к ней под прямым углом. Это облегчает установку и изучение модели в параллелометре. Высота цоколя должна быть не менее 2--2, 5 см, а ширина такой, чтобы модель легко устанавливалась на столике параллелометра и входила в кювету для гипсовки.

Гипсовые модели высушивают при температуре не выше 60°С.

Приготовленная рабочая модель должна точно отображать форму зубов, рисунок десневого края, рельеф твердого неба, альвеолярных отростков и переходной складки. Вспомогательная модель должна быть не менее точной. Лишь при этом условии можно моделировать каркас дугового протеза с учетом правильного контакта его с зубами-антагонистами и расставить искусственные зубы в соответствии с заданной межальвеолярной высотой.

ТЕХНОЛОГИЯ КАРКАСА ДУГОВОГО ПРОТЕЗА

Разметка каркаса и изготовление дублированной огнеупорной модели

После определения центрального соотношения челюстей осуществляют планирование конструкции дугового протеза на гипсовой модели.

Планирование состоит из нескольких этапов:

а) определение пути введения протеза;

6) нанесение на опорные зубы рисунка межевой линии;

в) выбор конструкции опорно-удерживающих кламмеров;

г) определение места расположения дуги протеза;

д) выбор конструкции крепления пластмассового базиса;

е) определение границ пластмассового базиса;

ж) нанесение на гипсовую модель рисунка каркаса дугового протеза.

Размещение деталей дугового протеза на гипсовой модели основывается прежде всего, как уже было отмечено, на тщательной оценке клинической картины частичной потери зубов, состояния опорных зубов и зубов, утративших антагонистов, степени атрофии беззубых альвеолярных отростков, состояния пародонта и окклюзионных взаимоотношений зубных рядов.

После определения пути введения протеза одним из ранее изложенных способов, когда гипсовая модель окончательно устанавливается и закрепляется на столике параллелометра, на опорных зубах обозначается рисунок межевой линии. Исходя из ее топографии определяют конструкцию опорно-удерживающего кламмера и место расположения окклюзионной накладки. При типичном положении межевой линии выбирают наиболее приемлемый вариант конструкции кламмера системы Нея, а при нетипичном -- один из вариантов нетрадиционных кламмеров, представляющих собой, как было описано выше, сочетание разных конструкций или их отдельных элементов. С помощью измерителя глубины поднутрения определяют положение удерживающих частей кламмера на губной или язычной поверхности опорных зубов под межевой линией. На окклюзионной поверхности зубов определяют места расположения опорных элементов. После уточнения всех деталей конструкции опорно-удерживающих кламмеров наносят их рисунок специальным маркером или химическим карандашом на гипсовой модели.

Учитывая индивидуальные особенности протезного ложа, наносят рисунок остальных деталей каркаса. Это относится прежде всего к дуге, которую располагают на своде неба верхней челюсти или язычном скате альвеолярного отростка нижней челюсти в зависимости от индивидуальных особенностей клинической картины частичной потери зубов. В области беззубых альвеолярных отростков обозначают рисунок крепления для пластмассового базиса и формы его соединения с опорно-удерживающими кламмерами и дугой. В месте перехода дуги в крепление для пластмассового базиса обозначается граница последнего, служащая ориентиром для моделировки соответствующей формы каркаса. Принципы создания крепления будут подробно рассмотрены при конструировании съемных протезов с металлическим базисом. После нанесения рисунка каркаса дугового протеза и тщательной оценки его, в том числе и в параллелометре, приступают к его изготовлению.

Каркас дугового протеза может быть изготовлен разными способами. Наиболее простым из них является соединение стандартных или индивидуально отлитых заготовок: дуги, опорно-удерживающих кламмеров и других элементов -- путем их спайки или отливки каркаса как единого целого. Отливка каркаса возможна путем снятия восковой репродукции с гипсовой модели или отливки всего каркаса на огнеупорной модели. Использование для отливки каркаса дугового протеза огнеупорной модели является наиболее современным способом. При этом моделировка осуществляется непосредственно на керамической модели, что прежде всего исключает возможную деформацию восковых деталей каркаса, которая может произойти при снятии их с гипсовой модели. Кроме того, при термической обработке керамическая модель расширяется на коэффициент усадки сплава металла, применяемого для отливки каркаса (на основе кобальта и хрома), отличается высокой прочностью и обеспечивает высокую точность при изготовлении каркасов дуговых протезов любой сложности. Именно этот способ мы и рассмотрим в первую очередь.

Первый этап заключается в подготовке гипсовой модели к дублированию. Для этого в первую очередь создают на гипсовой модели специальные ориентиры, обеспечивающие точность моделирования каркаса дугового протеза на ее керамической копии. Зоны поднутрения, в которых не будут размещаться удерживающие плечи кламмеров, ниже межевой линии заливают расплавленным воском. Гипсовую модель вновь укрепляют в параллелометре и специальным ножом прибора, не повреждая ее, срезают лишний воск ниже межевой линии. Таким образом, все боковые поверхности опорных зубов ниже межевой линии будут параллельными. Это необходимо прежде всего для предупреждения попадания жестких деталей каркаса, таких как тело кламмера или крепление для базиса, расположенное у опорных зубов, в зону поднутрений. Тем самым предупреждается затрудненное наложение каркаса после его отливки сначала на рабочую модель, а затем в полости рта.

Для точного переноса рисунков кламмеров, обозначенных на гипсовой модели, на огнеупорную Ней предложил сначала специальным розовым размягченным тонким бюгельным воском обжимать опорные зубы, а затем осторожно острым глазным скальпелем срезать воск по нижнему краю рисунка удерживающих плеч кламмеров. В результате образуется ступенька, которая в последующем воспроизводится на огнеупорной модели и в дальнейшем используется при моделировке плеч кламмеров.

Если плечо опорно-удерживающего кламмера представлено пальцевидным отростком, воском закрывают всю область поднутрения до кончика плеча, прилегающего к зубу. Для этого на гипсовой модели должны быть точно обозначены границы прилегания удерживающей части пальцевидного отростка к поверхности зуба.

Для изоляции дуги и крепления для пластмассового базиса от слизистой оболочки протезного ложа в соответствующих участках гипсовой модели накладывают специальный бюгельный воск, дающий зазор в пределах 0, 2--0, 3 мм. У отдельных больных из-за повышенной податливости слизистой оболочки протезного ложа толщина воска может быть увеличена. Окончательное решение по этому вопросу выносится врачом при обследовании пациента перед планированием всей конструкции дугового протеза.

На нижней челюсти просвет между дугой и слизистой ободочкой язычного ската альвеолярного отростка делают чуть дольше -- до 1 мм. В отдельных случаях (при грушевидной форме альвеолярного отростка) это расстояние может быть сокращено до 0, 5 мм.

Толщина прокладок под крепления для пластмассового базиса может достигать 1, 5--2 мм. Они должны быть равномерной толщины, плотно прилегать к модели, точно повторять ее форму и иметь гладкую наружную поверхность. При наличии концевых изъянов зубных рядов на каркасе дугового протеза в дистальных отделах крепления для базиса необходимо создавать упоры, которые фиксируют каркас на гипсовой модели и сохраняют необходимый зазор при формовке пластмассы в кювету. Для этого в подкладке из воска над гребнем беззубого альвеолярного отростка в его дистальных отделах вырезают небольшие отверстия, которые сохраняются на огнеупорной модели в виде каналов и заполняются металлом при отливке каркаса. Некоторые авторы (Lorton L., 1978) для придания устойчивости каркасу на гипсовой модели, особенно при сохранении лишь шести передних зубов, рекомендуют кроме основной конструкции моделировать дополнительно так называемые резцовые накладки, которые берут начало от язычной дуги или базиса, поднимаются вверх и располагаются на режущих краях передних зубов. После изготовления протеза их удаляют.

В сложных конструкциях дуговых протезов нередко применяются разного рода ответвления, отростки и другие элементы, которые также необходимо устанавливать таким образом, чтобы не допустить прилегания к слизистой оболочке полости рта. Правила подготовки гипсовой модели к дублированию те же.

С целью получения точной копии гипсовой модели из огнеупорной массы для отливки каркаса дугового протеза проводят ее дублирование, которое имеет свои особенности. Для этого применяют специальную кювету, состоящую из двух частей -- основания и крышки с тремя отверстиями для заливки жидкой огнеупорной смеси. Для создания в цоколе модели отверстия, служащего для прохождения расплавленного металла, к кювете придается литниковая воронка.

Гипсовую модель устанавливают на крышке строго по середине для получения оттиска со стенками одинаковой толщины и прикрепляют ее пластилином. На крышку устанавливают кювету.

Предварительно измельченную гидроколлоидную массу помещают в сосуд и расплавляют на водяной бане. Температура расплавленной массы не должна быть выше 90°С. Более высокая температура делает массу непригодной для получения оттиска. Перед заливкой расплавленной массы кювету с гипсовой моделью помещают в сосуд с водой на 5--6 мин. Охлажденную до 42--45°С массу наливают в одно из отверстий кюветы. Охлаждение гидроколлоидной массы происходит постепенно от нижних слоев к верхним. Таким образом создается как бы направленное охлаждение массы снизу вверх, что позволяет получить более плотную структуру формы для керамической модели. Устраняемое при этом прямое попадание теплой гидроколлоидной массы на воск гипсовой модели предохраняет его от расплавления. Уменьшение объема массы по мере застывания компенсируется непрерывным затеканием ее в форму. Кювета считается заполненной при появлении массы в остальных отверстиях. Через 30--40 мин масса полностью затвердевает при комнатной температуре. С целью более быстрого ее охлаждения кювету после 10--15 мин от начала ее загустевания помещают в сосуд с холодной проточной водой. Крышку кюветы снимают и осторожно выталкивают из эластичного желеподобного вещества гипсовую модель. Это делают при помощи длинного, тонкого и прочного металлического стержня, которым прокалывают гидроколлоидную массу и подталкивают модель. Отпечаток модели должен иметь гладкие и блестящие стенки, точно повторяющие рельеф извлеченной рабочей модели.

Перед получением огнеупорной модели, как уже было отмечено, в случае, если сплав будет заливаться через литник, проходящий в цоколе модели, в кювету над отпечатком должна быть вставлена воронка. Ее укрепляют на некотором расстоянии от будущего каркаса, чтобы получить место для литников.

Для изготовления огнеупорной модели применяют специальные керамические массы "Бюгелит", "Силамин" и "Кристосил-1", "Кристосил-2" выдерживающие температуру нагрева до 1400--1600'С без последующей деформации.

При пользовании "Бюгелитом" получается огнеупорная модель с гладкой поверхностью, которая хорошо компенсирует усадку сплава. Однако масса имеет и недостатки: огнеупорная модель до пропитки воском непрочна и легко осыпается; огнеупорная масса после отливки каркаса дугового протеза с большим трудом отделяется от него, что требует в последующем специальной химической обработки каркаса.

Огнеупорная масса "Силамин" проста в приготовлении, так как замешивается на воде. После отливки каркаса легко отделяется от него и хорошо компенсирует усадку сплава. К недостаткам массы относят зернистость поверхности огнеупорной модели.

Керамические модели, полученные из массы "Кристосил-1", наоборот, имеют гладкую поверхность, однако в сравнении с "Силамином" эта масса недостаточно хорошо компенсирует усадку хромокобальтовой стали, отличается низкой текучестью и быстрым затвердеванием после замешивания.

"Кристосил-2" обладает всеми положительными свойствами массы "Кристосил-1", но проще в приготовлении, так как замешивается на воде. Она хорошо компенсирует усадку сплава и легко отделяется от отливки.

Таким образом, наилучшие результаты получаются при применении масс на фосфатных связках: "Кристосил-2" и "Силамин", массы на этилсиликатных связках ("Бюгелит") дают несколько худший эффект.

При выборе материала для изготовления керамических моделей особенно важно учитывать коэффициент их теплового расширения. Массы, приготовленные на этилсиликате достигают при 900°С расширения на 1, 4%, а огнеупорные массы, содержащие окислы металлов, расширяются на 1, 8% и тем самым лучше компенсируют усадку жаропрочных сплавов.

Технология изготовления керамических моделей при пользовании всеми массами принципиально одинакова. К каждой из выпускаемых промышленностью огнеупорных масс прилагается подробная инструкция. Поэтому считаем необходимым изложить лишь общие правила получения огнеупорных моделей из масс "Силамин" и "Кристосил-2".

Необходимое количество порошка можно определить путем умножения массы сухой гипсовой модели на 1, 7. В среднем на изготовление одной огнеупорной модели расходуется 100--120 г порошка.

В сухую резиновую колбу насыпают отмеренный порошок и добавляют на каждые 100 г 18 мл воды. Массу перемешивают на вибраторе в вакууме и небольшими порциями закладывают в форму из гидроколлоидного материала, следя за тем, чтобы воронка для будущей литниковой части не смещалась. Отверстие в модели должно быть расположено в самом центре ее цоколя.

Через 2--3 мин после заполнения формы вибратор выключают. Через 10--12 мин, когда исчезнет влажный блеск поверхности модели, воронку осторожно удаляют и оставляют массу на 40--45 мин до полного затвердевания. Общее время отвердения огнеупорной модели с момента замешивания массы составляет 55--60 мин, свыше которого оставлять модель в форме не рекомендуется. После затвердевания огнеупорной массы модель получается непрочной. Извлекать ее из формы надо осторожно, разрезая по частям гидроколлоидную массу, предупреждая тем самым повреждение модели. Более прочные огнеупорные модели получают при отливке их в вакуумных устройствах.