Диспансеризация детей с острым пиелонефритом

Размещено на http://allbest.ru

Введение

Пиелонефрит - микробно-воспалительное заболевание почек с поражением чашечно-лоханочной системы, интерстициальной ткани паренхимы почек и канальцев.

Актуальность данного заболевания обосновывается тем, что пиелонефрит является распространенной патологией среди детского населения, имеет высокий удельный вес среди всех заболеваний и занимает первое место среди урологических патологий у детей по данным ВОЗ.

Заболевание широко распространено среди взрослого населения и детей, протекает длительно, в ряде случаев приводит к потере трудоспособности. Очень важно знать, что пиелонефрит является наиболее частыми причинами развития хронической почечной недостаточности.

В последние десятилетия все большее внимание обращается на заболевания органов мочевой системы у детей раннего возраста все очевиднее становится, что ряд заболеваний почек, ярко проявляющихся в дошкольном или школьном возрасте, имеет свои истоки в антенатальном и перинатальном периодах.

В дальнейшей жизни может быть длительная клиническая ремиссия. К основным причинам, которые уже существуют к моменту рождения ребенка и определяют патологию органов мочевыделительной системы, относятся наследственные и тератогенные факторы (неблагоприятные факторы внешней среды, способные вызвать нарушение развития плода на разных сроках беременности), гипоксически-ишемические повреждения почечной ткани, внутриутробные и интранатальные инфекции. Согласно эпидемиологическим данным, врожденные пороки развития органов мочевыделительной системы составляют 30% от всех врожденных аномалий, которые проявляются развитием вторичного пиелонефрита.

Пиелонефрит занимает 3-е место среди причин по данным ВОЗ, ведущих к хронической почечной недостаточности (состояние, при котором почка не способна выполнять свои основные функции).

В 2016 году медицинская статистика РФ приводит неутешительные данные по детским заболеваниям :пиелонефритом дети болеют в пять раз чаще взрослых; если на каждые сто тысяч взрослого населения пиелонефрит диагностируется у ста человек, то среди такого же количества детей -- у пятисот; девочки болеют чаще мальчиков почти в 10 раз, что связано с особенностями анатомического строения, женский мочеиспускательный канал значительно короче мужского и находится в рискованной близости с анальным отверстием и влагалищем, что способствует более беспрепятственному проникновению патологической инфекции в мочевыводящие протоки, лоханки и чашечки почек по восходящему пути, и развитию асимптоматической бактериурии, в частности.

Девочки заболевают пиелонефритом в 5 раз чаще мальчиков, что связано с особенностью развития, а в неонатальный период пиелонефрит чаще встречается у мальчиков, поскольку у них большая частота пороков развития почек и мочевыводящих путей. В последующие возрастные периоды повышается частота этой патологии у девочек: в возрасте 1-5лет 0,03-2%,соответственно, и до 5%--у девушек старше 10 лет. В дальнейшей жизни может быть длительная клиническая ремиссия особенностями анатомического строения мочеполовой системы.

Цель исследования: Проанализировать эффективность диспансеризации детей с острым пиелонефритом в амбулаторно-поликлинических условиях службы ГБУЗ СО «Детской городской больницы города Нижний Тагил» поликлиники №2.

Объект исследования: деятельность участкового педиатра в диспансеризации детей с острым пиелонефритом в амбулаторно-поликлинических условиях.

Предмет исследования: амбулаторные карты детей с острым пиелонефритом (форма 112/у), нормативно-правовые документы, регламентирующие стандарты диспансеризации для детей с пиелонефритом .

Задачи исследования:

1. Изучить показатели статистики, по данным службы ГБУЗ СО «Детской городской больницы города Нижний Тагил» поликлиники №2, детей поставленных на диспансерный учет с диагнозом «Острый пиелонефрит» за период с 2014--2016 г.

2. Изучить данные амбулаторных карт детей с острым пиелонефритом в амбулаторно поликлинических условиях службы ГБУЗ СО «Детской городской больницы города Нижний Тагил» поликлиники № 2

3. Провести анализ эффективности диспансеризации детей с острым пиелонефритом в амбулаторно-поликлинических условиях службы ГБУЗ СО «Детской городской больницы города Нижний Тагил» поликлиники № 2.

Материал исследования: Изучены показатели статистики детей поставленных на диспансерный учет с диагнозом «Острый пиелонефрит» за период с 2014--2016 г, данные амбулаторных карт детей с острым пиелонефритом, а также проанализированы нормативно- правовые документы по стандартам диспансеризации детей с острым пиелонефритом.

При написании дипломной работы были использованы следующие методы научного исследования:

1. Анализ нормативно - правовой базы;

2. Сравнительный метод.

3.Индукционный метод.

Глава 1. Понятие пиелонефрит

1.1 Пиелонефрит

Бактериями, вызывающими пиелонефрит, являются, как правило микробы, обитающие в кишечнике здоровых лиц: кишечная палочка, протей, энтерококки, клебсиеллы, реже золотистый стафилококки, палочка сине-зеленая.

Чаще всего из мочи выделяют кишечную палочку и протей, но особых уропатогенных разновидностей (Е. coli0-6,0-2,0-4,0-75,О-Iсеротипов поО-антигенам,1 и 2 -- по К-антигенам; proteus чаще вида rettgeri, а также mirabilis).

В постоянном пребывании бактериальных антигенов в почках определенную роль играют вирусы, и хламидии, вызывающие другие заболевания органов мочеполовой системы

Пути инфицирования почки при пиелонефрите:

1) Гематогенный путь по крови из очагов инфекции в других органах (легких, костях и т.д.). Этот путь распространения возбудителя имеет наибольшее значение у новорожденных и младенцев: у них пиелонефрит может развиваться после перенесенной пневмонии, отита и других инфекций, в том числе в органах, расположенных анатомически далеко от почек. У детей старшего возраста гематогенное распространение возбудителя возможно при тяжелых инфекциях (бактериальный эндокардит, сепсис).

2) Лимфогенный путь связан с попаданием возбудителя в почки через общую систему лимфообращения между органами мочевыделительной системы и кишечником. В норме лимфа оттекает от почек к кишечнику, и инфицирования не наблюдается.

Но при нарушении свойств слизистой кишечника, застое лимфы (например, в случае хронических запоров, при диарее, кишечных инфекциях, дисбактериозе) возможно инфицирование почек кишечной микрофлорой.

3)Восходящий путь (урогенный) - от половых органов, ануса, уретры или мочевого пузыря микроорганизмы «поднимаются» к почкам. Это наиболее распространенный путь инфицирования у детей старше года, особенно у девочек.

Воспалительный процесс сначала повреждает мозговой слой почки, а затем переходит на корковое вещество и вторично повреждает клубочки нефронов, вследствие чего может развиться почечная недостаточность.

В основном патологический процесс локализуется в интерстициальной ткани почки. Исходя из распространения инфекционного процесса интерстициальная ткань поражается первично (при гематогенном распространении инфекции) и вторично (при восходящем воспалительном процессе с чашечно-лоханочной системы).

Факторы риска развития пиелонефрита у детей подразделяются на:

I. Эндогенные:

1) Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез и патологическое течение беременности (выкидыши, аборты, недоношенность в анамнезе, хронические заболевания мочевыделительной системы у беременной, гестозы, хроническая гипоксия плода, внутриутробные инфекции и др.).

2) Факторы, способствующие формированию пороков развития мочевыделительной системы (наличие профессиональных вредностей у родителей и экологически неблагоприятный фон места проживания, вредные привычки родителей).

3) Отягощенная наследственность по патологии мочевыделительной системы.

4) Аномалии конституции (диатезы).

5) Перинатальная патология центральной нервной системы в анамнезе, приводящая в ряде случаев к формированию дискинезии мочевыводящих путей (в т. ч. к пузырно-мочеточниковому рефлюксу, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, энурезу и т. д.).

II. Экзогенные:

1) Частые острые респираторные вирусные инфекции, острые респираторные инфекции, хронические инфекции ЛОР-органов.

2) Рецидивирующие кишечные инфекции, дисбактериоз.

3) Функциональные и органические нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта.

4) Глистные инвазии, особенно энтеробиоз.

5) Неправильное питание (высокая белковая нагрузка на первом году жизни).

6) Применение нефротоксических лекарственных препаратов.

7) Переохлаждение.

По классификации от 12 декабря 2013 года, утвержденной экспертной комиссией здравоохранения, различают пиелонефрит

1) первичный;

2) вторичный:

а) обструктивный; б) необструктивный;

по течению:

1) острый,

2) хронический

Фазы течения хронического пиелонефрита

1) латентная

2) ремиссия

По распространённости выделяют односторонний и двусторонний пиелонефрит.

Первичный пиелонефрит-- микробно-воспалительный процесс в почечной паренхиме, возникающий впервые и при котором не выявляются нарушения уродинамики и нет каких-либо других заболеваний почек.

Вторичный пиелонефрит-возникающий на фоне какого-либо заболевания почек и(или) мочевыводящих путей.

Вторичный обструктивный пиелонефрит -- микробно-воспалительный процесс, развивающийся при наличии органических (врожденных, наследственных или приобретенных) или функциональных нарушений уродинамики.

Вторичный необструктивный пиелонефрит-- микробно-воспалительный процесс в почечной ткани, возникающий на фоне повреждения паренхимы почек при обменных нарушениях (оксалурии, уратурии, фосфатурии, цистинурии и т. д.), при внутриутробных вирусных инфекциях, при врожденных и приобретенных иммунодефицитных состояниях и эндокринных заболеваниях.

1.2 Клиника острого пиелонефрита

Первые проявления остр?го пиелонефрита появляются через несколько дней либо недель (в среднем через 3 недели) после затухания очагового или системного инфекционного процесса. Острый пиелонефрит начинается внезапно, и его тяжесть зависит от степени нарушения оттока мочи от почки. Острый пиелонефрит проявляется как местной, так и общей симптоматикой.

Выделяют следующие синдромы, характерные для острого пиелонефрита:

1) Интоксикационный синдром (Повышение температуры тела иногда до фебрильных цифр) с ознобом, головная боль, вялость, слабость, плохой аппетит, бледность кожных покровов);

2) Болевой синдром. Боли в животе (нередко без определённой локализации) и поясничной области(симметрична при двухстороннем процессе), усиливающиеся при физической нагрузке. Положительный симптом Пастернацкого. При необструктивных пиелонефритах обычно боли тупые, ноющего характера, могут быть низкой или достигать высокой интенсивности, принимать приступообразный характер (например, при обструкции мочеточника камнем с развитием калькулёзного пиелонефрита).

3) Дизурический синдром (частые позывы к мочеиспусканию, болезненность или ощущение жжения, зуда при мочеиспускании, никтурия, возможно недержание мочи).

4) Мочевой синдром проявляться только мутной мочой с неприятным запахом. Он подтверждается лишь при лабораторных методах исследования.

Следует отметить, что местные симптомы будут преобладать над общими при восходящем пути распространения инфекции и при вторичном пиелонефрите. Общая симптоматика преобладает при первичном пиелонефрите и гематогенном пути распространения инфекционного агента.

Острый серозный пиелонефрит чаще всего начинается с общих симптомов, обусловленных интоксикацией: появляется головная боль, повышается температура тела до фебрильных цифр, возникают озноб, потоотделение, появляются недомогание, значительные боли в суставах и мышцах.

При развитии острого гнойного пиелонефрита состояние больных крайне тяжелое, что объясняется бактериемическим шоком и уросеспсисом. Температура повышается до довольно таки высоких цифр -- до 40-41°С, сопровождается обильным потоотделением, ознобами. Повторные повышения температуры тела обусловлены формированием новых гнойничков или солитарного абсцесса(сливающиеся между собой мелких гнойничков) в почке.

В начале заболевания боль может быть не только в поясничной области, но и в верхней половине живота и обычно четко не локализуется. По мере развития заболевания (обычно через 1-2 суток) боли принимают четкую локализацию -- в правой или левой почках (или в обеих почках), боль обычно иррадиирует в паховую область, соответствующее подреберье, половые органы.

Особенностью боли является усиление ее интенсивности в ночное время, при покашливании, движении ногой в тазобедренном суставе с соответствующей стороны. В некоторых случаях болевая симптоматика может отсутствовать в начале заболевания, а присоединяться в конце первой недели, а иногда к концу второй недели от начала острого пиелонефрита.

При клиническом обследовании выявляются положительный симптом Пастернацкого, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки с больной стороны.

При локализации гнойного процесса на передней поверхности почки возможно вовлечение в патологический процесс брюшины с последующим развитием перитонита.

В отдельных случаях воспаление брюшины носит такой выраженный характер, что может симулировать картину острого живота (острый холецистит, острый аппендицит, острый панкреатит и др.). При наличии характерных изменений в моче постановка диагноза острогопиелонефрита упрощается. Пиелонефрит протекает с различными проявлениями, которые зачастую связаны с возрастом.

1.2.1 Особенности течения у детей разного возраста

У новорожденных преобладает лихорадка вплоть до фебрильных судорог, которая держится до 3 дней, а потом температура снижается до 37 С0. Ребенок беспокоен, срыгивает пищу, может появиться рвота, отказывается от груди (смеси) или проявляется вялое сосание; бледность кожи с периоральным цианозом (синева вокруг рта, синюшность губ и кожи над верхней губой); масса тела начинает снижаться или отсутствует прибавка в весе; обезвоживание, проявляющееся сухостью и дряблостью кожи.

Симптомы пиелонефрита у новорождённых стёрты и больше напоминают простуду.

Диагностика заболевания осложняется тем, что новорождённый не может объяснить, что его беспокоит. Диагностирование заболевания сложное ввиду отсутствия специфически симптомов и схожести их с другими заболеваниями. Диагноз ставится на основе анамнеза, лабораторных и инструментальных исследований.

У детей 1-ого года. Лихорадка ремиттирующего типа, иногда с ознобом и потливостью, сохраняется около недели. В течение последующих 1-2 недели все проявления постепенно исчезают. Возбуждение, характерное для первых дней болезни, быстр? сменяется адинамией. Возможны явления менингита.

У ребёнка снижается масса тела из-за выраженной анорексии, упорных срыгиваний и рвоты, жидкого стула. Диспептические явления могут преобладать над дизурическими. Периодически при внимательном наблюдении за ребёнком можно отметить беспокойство перед либо во время мочеиспускания, дети начинают плакать, лицо их краснеет, у мочи появляется специфический запах.

Таблица 1

Критерии определения активности пиелонефрита у детей

Признаки	Степени активности
	I степень	II степень	III степень
Температура тела	Норма или субфебрильная	до 38,5 С	свыше 38,5 С
Симптомы интоксикации	нет или незначительные	умеренно выраженные	значительно выраженные
Лейкоциотоз 10'/л	до 10	11-14	15 и более
СОЭ, мм/ч	до 15	16-24	25 и более
СРБ	-/+	++	+++/++++

Клиническая картина острой мочевой инфекции у детей раннего возраста напоминает сепсис и сопровождается изменениями не только в почках, но также в печени, надпочечниках и ЦНС.

У детей старше 1 года повышается температура тела, которая может сопровождаться ознобом и выраженной потливостью. Дети жалуются на головную боль, постоянные или периодические боли в животе или пояснице. Мочеиспускание у таких детей учащенное.

Следует отметить, что пиелонефрит у детей может протекать под видом только болей в животе или периодического повышения температуры тела.

Если заболевание затягивается более чем на 3 месяца или рецидивирует, диагноз острогопиелонефрита следует пересмотреть с целью исключения обострения хронического процесса.

1.3 Диагностика пиелонефрита

Цель обследования больного с подозрением на пиелонефрит:

· подтвердить инфекцию органов мочевой системы с помощью общего анализа и бактериологического исследования мочи

· выявить лейкоцитурию и бактериурию, уточнить их выраженность и изменение со временем;

· оценить активность воспалительного процесса - общий и биохимический анализ крови, определение белков острой фазы воспаления;

· оценить функцию почек - определение концентрации мочевины и креатинина в сыворотке крови, проведение пробы Зимницкого и т.д.;

· выявить предрасполагающие к заболеванию факторы - проведение визуализирующих обследований органов мочевой системы, определение экскреции солей с мочой, функциональные исследования нижних мочевых путей и т.д.

1.3.1 Лабораторная диагностика

1. Исследования для выявления активности микробно-воспалительного процесса.

Обязательные лабораторные исследования:

· Клинический анализ крови.

· Биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, мочевина, фибриноген, С-реактивный белок (СРБ)).

· Общий анализ мочи.

· Количественные анализы мочи (по Нечипоренко, Амбурже, Аддис-Каковскому).

· Морфология осадка мочи.

· Посев мочи на флору с количественной оценкой степени бактериурии.

· Антибиотикограмма мочи.

· Биохимическое исследование мочи (суточная экскреция белка, оксалатов, уратов, цистина, солей кальция, показатели нестабильности мембран -- перекиси, липиды, антикристаллообразующая способность мочи).

Дополнительные лабораторные исследования:

· Исследование мочи на хламидии, микоплазмы, уреаплазмы (полимеразная цепная реакция, культуральный, цитологический, серологический методы), грибы, вирусы, микобактерии туберкулеза (посев мочи, экспресс-диагностика).

· Исследование иммунологического статуса (секреторный иммуноглобулин А (sIgA), состояние фагоцитоза).

2. Исследования для оценки функционального состояния почек и канальцевого аппарата.

Обязательные лабораторные исследования:

· Уровень креатинина, мочевины в крови.

· Проба Зимницкого.

· Клиренс эндогенного креатинина.

· Исследование рН, титруемой кислотности, экскреции аммиака.

· Контроль диуреза.

· Ритм и объем спонтанных мочеиспусканий.

Дополнительные лабораторные исследования:

· Экскреция с мочой в2-микроглобулина (мг).

· Осмолярность мочи.

· Ферменты мочи.

· Проба с хлористым аммонием.

· Проба Зимницкого с сухоедением.

1.3.2 Инструментальная диагностика

Инструментальные исследования.

Обязательные:

· Измерение артериального давления.

· Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов мочевой системы.

· Рентгеноконтрастные исследования ( экскреторная урография).

· Функциональные методы исследования мочевого пузыря (цистометрия,).

Дополнительные:

· Ультразвуковая допплерография почечного кровотока.

· Экскреторная урография с фуросемидовым тестом.

· Цистоуретроскопия.

· Радионуклидные исследования (сцинтиграфия).

· Электроэнцефалография.

· Эхоэнцефалография.

· Компьютерная томография

Таким образом, диагноз пиелонефрита у детей устанавливается на основе сочетания следующих критериев .

· Симптомы интоксикации.

· Болевой синдром.

· Изменения мочевого осадка: лейкоцитурия нейтрофильного типа (более 50% нейтрофилов), бактериурия (более 100 тыс. микробных тел в 1 мл мочи), протеинурия (менее 1 г/л протеина).

· Нарушение функционального состояния почек тубулоинтерстициального типа: снижение осмолярности мочи менее 800 мосмоль/л при осмолярности крови менее 275 мосмоль/л, снижение относительной плотности мочи и показателей ацидо- и амониогенеза, повышение уровня в2-микроглобулина в плазме крови более 2,5 мг/л и в моче -- выше 0,2 мг/л.

· Асимметрия контрастирования чашечно-лоханочной системы, огрубление и деформация сводов чашечек, пиелоэктазия (расширение почечных лоханок из-за неправильного оттока мочи)

· Удлинение секреторного и экскреторного сегментов на ренограмме, их асимметричность.

Дополнительными критериями могут служить:

· Увеличение СОЭ (более 15 мм/ч).

· Лейкоцитоз (более 9*109/л ) со сдвигом влево.

· Повышение титров антибактериальных антител (1:160 и более), дисиммуноглобулинемия, повышение количества циркулирующих иммунных комплексов.

· Повышение уровня СРБ (выше 20 мкг/мл), гипер-г- и гипер-б2-глобулинемия.

1.4 Оценка деятельности участкового врача - педиатра в диспансеризации

Ключевой фигурой в системе оказания первичной медико-санитарной помощи детям является участковый врач-педиатр. Он осуществляет свою деятельность в детских поликлиниках, амбулаториях, стационарно-поликлинических учреждениях, других медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь детскому населению.

Формирование обслуживаемого контингента осуществляется, преимущественно, по территориальному принципу, а также на основе свободного выбора врача пациентами.

Организация деятельности участкового врача-педиатра регламентируется Приказом Минздравсоцразвития России № 28 от 28.01.2006 г.

В перечень обязанностей участкового врача-педиатра входит:

* формирование врачебного участка из прикрепившегося контингента;

* проведение динамического медицинского наблюдения за физическим и нервно-психическим развитием детей;

* диагностическая и лечебная работа на дому и в амбулаторных условиях;

* работа по охране репродуктивного здоровья подростков;

* первичный патронаж новорожденных и детей раннего возраста в установленные сроки;

* организация и участие в проведении профилактических осмотров детей в декретированные возрастные сроки;

* разработка комплексов лечебно - оздоровительных мероприятий, обеспечение контроля за выполнением режима, рационального питания, своевременного проведения профилактики алиментарных расстройств, рахита, анемии и других заболеваний;

* своевременное направление детей на консультации к врачам - специалистам, а при соответствующих показаниях -- на госпитализацию;

* проведение иммунопрофилактики;

* динамическое наблюдение за детьми с хронической патологией, состоящими на диспансерном наблюдении, их своевременное оздоровление и анализ эффективности диспансерного наблюдения;

* подготовка детей к поступлению в образовательные учреждения;

* формирование информации о детях и семьях социального риска для отделения медико-социальной помощи детской поликлиники, органов опеки и попечительства;

* обеспечение работы стационара на дому;

* организация и выполнение индивидуальных программ реабилитации детей-инвалидов;

* проведение дополнительного лекарственного обеспечения детей, имеющих право на получение набора социальных услуг;

* подготовка и выдача заключения о необходимости направления детей в санаторно-курортные учреждения;

* проведение мероприятий по профилактике и раннему выявлению у детей гепатита В и С, ВИЧ-инфекции;

* диспансерное наблюдение детей с наследственными заболеваниями, выявленными в результате неонатального скрининга, и патронаж семей, имеющих детей указанной категории;

* своевременное направление извещения в территориальные органы Роспотребнадзора о случаях инфекционных заболеваний и поствакцинальных осложнениях;

* медицинская помощь юношам в период подготовки к военной службе;

* проведение работы по врачебному консультированию и профессиональной ориентации с учетом состояния здоровья детей;

* подготовка медицинской документации по переводу детей в городскую (районную) поликлинику по достижении ими соответствующего возраста;

* руководство деятельностью среднего медицинского персонала, осуществляющего оказание первичной медико-санитарной помощи;

* ведение медицинской документации в установленном порядке, анализ состояния здоровья детей, прикрепленных к педиатрическому участку.

В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 января 2005 г. № 84 «О порядке осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача)» в труднодоступных и отдаленных районах, в сельской местности с недостаточным числом врачей-педиатров возможно проведение диспансерного наблюдения детей из прикрепившегося контингента, в том числе детей раннего возраста, врачом общей практики (семейным врачом) с последующим направлением пациентов с отклонениями в состоянии здоровья к врачам - специалистам.

Критериями эффективности профилактической работы врача - педиатра являются:

-выполнение дородового патронажа беременных и врачебных патронажей детям первого года жизни;

-охват детей профилактическими прививками в соответствии с Национальным календарем;

- охват профилактическими осмотрами в декретированные сроки; динамика состояния здоровья детей, а также удельный вес детей, находящихся на грудном вскармливании.

Эффективность лечебного процесса оценивается по охвату детей диспансерным наблюдением, проценту диспансерных больных, получивших необходимую лечебно - профилактическую помощь; положительным результатам лечения; выполнению индивидуальных программ реабилитации детей - инвалидов и проценту снятия с инвалидности; показателям первичной и общей заболеваемости детского населения.

Критерием эффективности является также уровень смертности детей на педиатрическом участке и работа с детьми в рамках новой социальной программы «Родовой сертификат».

1.5 Организация диспансерного наблюдения детей и подростков

Одной из важнейших сторон деятельности участкового педиатра является диспансеризация детского населения, которая включает 3 этапа мероприятий: хронический пиелонефрит мочевой инфекция диспансерный

1. Дородовый патронаж беременных женщин с целью антенатальной профилактики.

2. Периодические профилактические осмотры всех детей с целью укрепления и сохранения их здоровья, наблюдения за развитием и активное выявление начальных форм заболевания.

3. Динамическое наблюдение за больными детьми, взятыми на диспансерный учет и проведение оздоровительных мероприятий с ними.

Диспансеризация представляет собой систему организационных и лечебно-профилактических мероприятий, обеспечивающих динамический контроль за уровнем развития и состоянием здоровья детей с целью раннего выявления начальных отклонений, назначения своевременных оздоровительных, корригирующих, лечебных мероприятий по предупреждению заболеваний, а также обеспечение условий для оптимального развития детей; составляет основу профилактического обслуживания детского населения.

Диспансеризация - это активное динамическое наблюдение за состоянием здоровья детей с целью раннего выявления заболеваний.

Задачи диспансеризации - воспитание здорового ребенка, обеспечение оптимального физического и нервно-психического его развития, дальнейшие снижение заболеваемости и смертности детей.

При проведении диспансеризации детского населения выделяют два этапа:

-осуществление комплексных медицинских осмотров;

-организация лечебных и оздоровительных мероприятий детям с выявленной патологией.

Диспансерное (профилактическое) наблюдение в условиях детской поликлиники начинается сразу после выписки ребенка из родильного дома. Первый врачебно-сестринский патронаж к новорожденному организуется в 1- 2-е сутки.

Последующие патронажи к здоровому новорожденному осуществляется в регламентированные сроки, а по отношению к новорожденным с отклонениями в состоянии здоровья график наблюдения определяется индивидуально.

В течение первого месяца жизни медицинская помощь детям оказывается педиатром и специалистами только на дому.

Одной из важнейших задач, решаемых педиатром во время патронажей к новорожденному, является сбор подробных сведений о генеалогическом, биологическом и социальном анамнезе ребенка, прогнозирование на основе их анализа дальнейшего хода его развития, формирования состояния здоровья, выделение групп биологического и социального риска, составление индивидуальных программ диспансерного наблюдения и оздоровления.

Цель диспансеризации здоровых детей - сохранение и дальнейшее развитие здоровья, его укрепление, улучшение физического и нервно-психического развития, обеспечение своевременной психосоциальной адаптации, гармоничное развитие ведущих органов, систем и всего организма в целом.

Цель диспансеризации детей, имеющих группы риска - заключается в максимальном устранении имеющихся экзо - и эндогенных факторов риска, сохранение здоровья ребенка, воспитание гармонично развитой личности.

Цель диспансеризации больных детей состоит в снижении заболеваемости, предупреждении рецидивов заболевания, инвалидности, медико-социальной адаптации к трудовой деятельности.

Диспансерное наблюдение за «неорганизованными» детьми и детьми старшего возраста участковый педиатр проводит на профилактических приемах в поликлинике в декретированные (регламентированные) сроки.

После подробного клинического осмотра, проведения антропометрии, диагностики уровня нервно-психического развития, изучения особенностей поведения ребенка, анализа имеющихся факторов риска, сведений за прошедший период, данных лабораторных и других методов исследования, консультации специалистов педиатр дает заключение о состоянии здоровья ребенка.

Оно включает:

* диагноз (основное и сопутствующие заболевания, морфофункциональные отклонения);

* оценку физического развития;

* оценку нервно-психического развития;

* оценку поведения;

* установление группы здоровья.

Группа здоровья ребенка устанавливается педиатром, при этом учитываются осмотры, проведенные специалистами. Основные критерии при определении принадлежности ребенка к определенной группе здоровья следующие:

ь отсутствие или наличие аномалий развития в раннем возрасте;

ь физического развитие и уровень его гармоничности;

ь степень нервно-психического роста;

ь сопротивляемость организма к воздействию различного рода факторов;

ь состояние функций систем и органов;

ь отсутствие или наличие унаследованных пороков развития или болезней хронической формы.

ь Группы здоровья детей

I группа -- здоровые дети, физически и психически нормально развивающиеся, без функциональных отклонений. Дети этой группы за период наблюдения могут редко болеть, но в момент обследования здоровы.

II группа -- здоровые дети, но имеющие функциональные и некоторые морфологические отклонения, со сниженной сопротивляемостью к заболеваниям.

Такие дети не должны иметь хронических заболеваний, но могут более 4 раз в год перенести острые заболевания.

Вторая группа имеет несколько подгрупп. Группа «А» включает в себя здоровых детей, но либо имеется отягощенная наследственность, либо мамина беременность и роды проходили с осложнениями.

Группа «Б» включает детей часто болеющих, с некоторыми функциональными отклонениями с возможным риском развития хронических болезней.

III группа -- дети с хроническими заболеваниями в состоянии компенсации (то есть в состоянии без обострения, никак себя не проявляющие).

Эта группа объединяет детей с врожденной патологией или хроническими заболеваниями, при которых могут быть редкие и не тяжело протекающие обострения основного заболевания.

Сопротивляемость организма у таких детей несколько снижена. К таким болезням, при которых поставят 3 группу, относят - хронические гастрит или дуоденит, ЖДВП, хронический бронхит, пиелонефрит, анемия, ожирение, заикание, плоскостопие и аденоиды.

IV группа -- дети с хроническими заболеваниями в состоянии субкомпенсации. В эту группу входят дети с врожденной патологией или хроническими заболеваниями, при которых после обострения основного заболевания длительно нарушаются общее состояние и самочувствие.

Сопротивляемость организма у детей резко снижена. Это эпилепсия, гипертоническая болезнь, тиреотоксикоз, прогрессирующий сколиоз.

V группа -- дети с хроническими заболеваниями в состоянии декомпенсации.

Это дети с тяжелой инвалидностью, которые не ходят, онкологические больные и другие тяжелые состояния.

Дети этой группы имеют тяжелые пороки развития или хронические заболевания со значительно сниженными функциональными возможностями.

Такие дети обычно не посещают детские и подростковые учреждения общего профиля и часто имеют инвалидность

На основании этого заключения назначаются консультации специалистов и разрабатываются рекомендации по:

* дальнейшему наблюдению;

* особенностям питания;

* физическому воспитанию;

* закаливанию;

* воспитательным воздействиям;

* проведению профилактических прививок;

* дальнейшему диспансерному наблюдению;

* лабораторным и инструментальным методам исследования;

* лечебно - профилактическим и оздоровительно - реабилитационным мероприятиям;

* санаторно - курортному лечению.

Приказом Минздравсоцразвития России № 307 от 28 апреля 2007 г. утвержден стандарт диспансерного (профилактического) наблюдения ребенка в течение первого года жизни.

Регламентируется:

* количество и сроки дородового патронажа беременных;

* перечень врачей - специалистов, участвующих в диспансерном наблюдении детей;

* кратность и возрастные периоды обследования детей врачом - педиатром и врачами -специалистами, а также вид и объем предусмотренных стандартом диагностических исследований.

На первом году жизни кроме педиатра дети осматриваются неврологом, стоматологом, ортопедом, офтальмологом (другие специалисты -- по показаниям), проводится исследование крови, мочи и кала - в три года, кроме перечисленных специалистов, детей обследует логопед.

В 6 и 7 лет проводится дополнительный осмотр дерматологом, педагогом, психологом и, кроме анализов крови, мочи и кала, осуществляется определение глюкозы в моче, на основании базовой скрининг - программы проводится оценка состояния осанки, стопы, остроты зрения, слуха, динамометрия.

Оценивается физическая подготовленность, определяется медицинская группа для занятий физкультурой. В 7 лет детям при плановой диспансеризации измеряется артериальное давление.

Для детей, готовящихся к поступлению в дошкольное учреждение и школу, в заключении дается прогноз адаптации и намечаются мероприятия, направленные на повышение адаптационных и защитных возможностей ребенка в период подготовки к изменению микросоциальных условий, при необходимости назначаются дополнительные обследования.

При выявлении во время плановой диспансеризации у детей хронических заболеваний, врожденных пороков развития, они подлежат диспансерному наблюдению у различных специалистов по учетной форме 030/у, в сроки, которые зависят от вида патологии.

Тем не менее, такие дети продолжают наблюдаться педиатром в плановом порядке в декретированные сроки.)

1.6 Диспансерное наблюдение за детьми с заболеванием почек

Условия проведения диспансерного наблюдения Российской федерации № 380 от 22 октября 2001 года. При организации диспансерного наблюдения за детьми с заболеваниями почек чрезвычайно важно и необходимо соблюдение принципов:

1.Этапность наблюдения в поликлинике, стационаре (специализированном или соматическом), местном санатории и на курорте;

2. Решение вопросов диагностики и прогноза учитывая анамнез ребенка и родителей (при наличии в семье заболеваний почек, обменных нарушений, патологии сердечно сосудистой системы);

3. Преемственность проведения консервативной и заместительной терапии при хронической почечной недостаточности.

Задача диспансеризации в поликлинике при болезнях почек заключается в продолжении лечения, рекомендованного стационаром, сезонной профилактике, лечении в период присоединившихся заболеваний, выявлении и санации очагов хронической инфекции, лечении в случае обострения хронического процесса.

Диспансерному наблюдению подлежат больные:

* Пиелонефритами,

* Гломерулонефритами,

* Дети с дисметаболическими нефропатиями.

Для раннего выявления нефропатий целесообразно проводить активное комплексное обследование детского населения в три этапа.

I. Профилактические осмотры специалистами: педиатр, окулист, оториноларинголог, невропатолог (по показаниям) с проведением общего анализа мочи (скрининг-тест).

1. Необходима настороженность педиатров в отношении выявления латентных форм заболеваний органов мочеполовой системы.

2. отбор детей для углубленного обследования.

II. Комплексное обследование в поликлинике (в нефрологическом кабинете или дневном стационаре) включает: общий анализ мочи (в динамике); общий анализ крови; количественное исследование мочи (анализ мочи по Нечипоренко, по Аддису-Каковскому); функциональную пробу по Зимницкому; посев мочи на флору; консультацию детского гинеколога и взятие мазков (на флору и чувствительность к антибактериальным препаратам); консультацию детского уролога.

На этом этапе необходимо формирование групп риска и наблюдения, разработка индивидуальных диагностических и лечебных программ для реабилитации детей с заболеваниями органов мочевой системы.

III. Комплексное стационарное обследование необходимо для уточнения диагноза и разработки индивидуальной тактики ведения и лечения больных..

Диспансеризация детей в поликлинике обеспечивает:

- раннее выявление детей с заболеванием почек;

- динамическое наблюдение детей с риском развития заболеваний почек;

- контроль за детьми с заболеванием почек- в соответствии с индивидуальным планом наблюдения и диспансерной группой;

- амбулаторное лечение заболевания (по показаниям) или по рекомендации стационара;

- проведение противорецидивных мероприятий;

- отбор детей с заболеваниями почек для этапного лечения: в местных санаториях, на курортах, в специализированных детских садах и пионерских лагерях;

- организацию восстановительного комплексного курсового лечения с проведением мероприятий для повышения общей реактивности организма ребенка;

- организацию врачебной помощи в профориентации больного ребенка.

Диспансерное наблюдение детей с заболеваниями почек входит в комплекс мероприятий, направленных на профилактику хронизации процессов.

Организация динамического контроля и адекватного восстановительного лечения в амбулаторно-поликлинических условиях является основным звеном профилактики обострений и осуществляется с привлечением специалистов: уролога, гинеколога, окулиста, оториноларинголога, невропатолога и др. (по показаниям).

В течение первой недели (после выписки из стационара с уточненным диагнозом) ребенок должен быть осмотрен педиатром или нефрологом с заполнением формы №030/у.

Результаты осмотра вносятся в историю развития ребенка - форму №112/у. Составляется индивидуальный план наблюдения.

1.7 Основные принципы реабилитации

Восстановительное лечение или реабилитацию детей с заболеваниями почек в амбулаторно-поликлинических условиях целесообразно осуществлять на базе существующих структурных подразделений (функциональной и лабораторной диагностики, физиотерапии, лечебной физкультуры и др.) с максимальным их использованием.

Специализация медицинского персонала, единые методические подходы, преемственность обеспечивают результативность восстановительного лечения и реабилитацию больных детей.

Основными принципами реабилитации являются:

- постоянное проведение лечения в регламентированные сроки;

- раннее начало восстановительных мероприятий;

- непрерывность лечения; последовательность ее курсов;

- преемственность методов терапии;

- индивидуализация схем наблюдения и лечения больных с заболеваниями органов мочевой системы.

Поликлинический этап реабилитации должен быть длительным, в зависимости от активности заболевания, чередоваться с клиническими (стационарными) и санаторными этапами восстановительного и реабилитационного лечения.

Подготовка и направление детей с заболеваниями почек на этапное лечение в местные санатории и на питьевые курорты.

Медицинские показания:

- первичный и вторичный (в том числе после оперативного лечения) пиелонефрит; цистит, уретрит - в стадии частичной и полной клинико-лабораторной ремиссии, без признаковхронической почечной недостаточности ;

- частичная и полная клинико-лабораторная ремиссия в функционально- компенсированной фазе (в местные санатории для долечивания и реабилитации);

- врожденные и наследственные заболевания органов мочеполовой системы в стадии частичной или полной компенсации, без признаков хронической почечной недостаточности (в местные санатории);

- мочекаменная болезнь, оксалурия, уратурия и др. обменные заболевания почек в стадии частичной или полной клинико-лабораторной ремиссии, без признаков выраженной активности мочевой инфекции.

1.8 Оценка эффективности восстановительной терапии

Проводится регулярно на основании анализа: поликлинических историй развития ребенка (форма №112/у), амбулаторной карты диспансерного наблюдения и дневника родителей.

Целесообразно учитывать следующие показатели:

1. Исход в выздоровление, который определяется при сохранении стойкой полной ремиссии у больных:

- с пиелонефритом в течение 3 лет(со вторичным в течение 5 лет);

- с гломерулонефритом в течение 5 лет.

2. Исход в хроническую форму заболевания. Диагноз заболевания устанавливается через год от начала приобретенной патологии органов мочевой системы.

3. Продолжительность полной или частичной ремиссии оценивается в сопоставлении с их длительностью в период, предшествующий восстановительной терапии.

4. Частоту обострений заболевания в год. Она оценивается в зависимости от результатов лечения сопутствующей патологии (хронического тонзиллита и других заболеваний) и действия других факторов на течение основного заболевания.

5. Количество койко -дней, проведенных больным в стационаре в течение 1 года.

6. Длительность временной потери трудоспособности родителей по уходу за детьми с заболеваниями почек(по числу случаев и дней нетрудоспособности родителей по уходу за больным ребенком, включая больничные листы и справки).

С диспансерного учета могут быть сняты дети:

* с гломерулонефритом - через 5 и более лет от начала у них полной клинико-лабораторной ремиссии;

* с инфекцией органов мочевой системы (пиелонефрит, цистит и другие) - через 3 и более лет после начала ремиссии, при сохранении у них нормальных функций почек;

* с ренальным тубулярным ацидозом: при своевременной диагностике и рано начатом адекватном лечении заболевание может протекать благоприятно и подвергнуться обратному развитию.

С диспансерного учета не снимаются больные:

* с аномалиями развития органов мочевой системы, не подлежащие оперативному лечению;

* с дисметаболическими (обменными) нарушениями, которые являются факторами риска хронизации процессов;

* при сочетании вышеуказанных заболеваний с гломерулонефритом или пиелонефритом;

* с врожденными и наследственными заболеваниями;

* при стойком сохранении активности любого заболевания органов мочеполовой системы ;

* с заболеваниями почек - в стадии хронической почечной недостаточности .

Таким образом, больные этой диспансерной группы с учета не снимаются, наблюдаются весь период детства постоянно у нефролога, уролога (в соответствии с формой патологии) и передаются (с подробной выпиской из истории болезни) во взрослую поликлинику для дальнейшего диспансерного наблюдения у врача-терапевта и нефролога.

Диспансеризация детей с острым пиелонефритом (см. Приложение)

1.9 Оценка эффективности реабилитационных мероприятий

При оценке эффективности реабилитации учитываются следующие показатели:

* исход в выздоровление, который определяется при сохранении стойкой полной ремиссии у больных острым пиелонефритом в течение 5 лет;

* исход в хроническую форму заболевания. Диагноз хронического заболевания устанавливается не ранее, чем через год от начала приобретенной патологии органов мочевой системы.

В Приказе МЗ и СР РФ № 283 от 19.04.2007 «Критерии оценки эффективности работы врача-педиатра участкового» определены критерии оценки качества диспансерного наблюдения больных детей:

* полнота охвата диспансерным наблюдением должна составлять не менее 90% от числа детей, состоящих на диспансерном учете;

* удельный вес детей, снятых с диспансерного наблюдения по выздоровлению должен составлять не менее 10% от общего числа, состоящих под диспансерным наблюдением;

* удельный вес детей с улучшением состояния здоровья должен составлять не менее 10% от общего числа, состоящих на диспансерном наблюдении .

С диспансерного учета могут быть сняты дети, больные инфекционными заболеваниями органов мочевой системы (острый пиелонефрит, острый цистит и др.), через 5 лет и более после начала ремиссии при сохранении у них нормальных функций почек и при адекватном наблюдении в течение этих 5 лет курса терапии и наступления ремиссии.

С диспансерного учета не снимаются больные: с аномалиями развития органов мочевой системы, не подлежащие оперативному лечению; с дисметаболическими (обменными) нарушениями, которые являются факторами риска хронизации процесса; при стойком сохранении активности патологического процесса и в стадии хронической почечной недостаточности.

Глава 2. Анализ эффективности проведения диспансеризации для детей с острым пиелонефритом на примере амбулаторно-поликлинической службы «Детская городская больница города Н. Тагил» поликлиники №2

Диспансеризация детского населения проводится на основании приказов МЗ РФ:

ь №1346н от 21.12.2012г. "О порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них" (зарегистрировано в Минюсте России 02.04.2013г. №27961);

ь № 72н от 15.02.2013 "О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации" (вместе с "Порядком проведения диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации";

ь N 216н от 11.04.2013 "Об утверждении Порядка диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью";

ь Федерального закона от 21.11.2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

ь Условия проведения диспансерного наблюдения и реабилитации больных с заболеваниями почек отражены в Приказе Министерства здравоохранения Российской федерации № 380 от 22 октября 2001 года.

2.1 Характеристика ГБУЗ СО «Детской городской больницы города Нижнего Тагил» поликлиники № 2

ГБУЗ СО «Детская городская больница города Нижнего Тагила» структурно подразделяется на: администрацию,3 стационара и 6 поликлиник.

В структуру амбулаторно-поликлинической службы входит:

поликлиника №1 (1 филиал),

поликлиника № 2 (1 филиал),поликлиника №3 (2 филиала)

и поликлиника № 4 (1 филиал).

Была проанализирована работа филиала поликлиники №2 по адресу ул. Джамбула 45 а. ГБУЗ СО «Детской городской больницы города Нижнего Тагила» поликлиники № 2 является медицинской организацией, обеспечивающее медицинское обслуживание детей от рождения до 18 лет включительно.

Поликлиника обслуживает 18 педиатрических участков, с населением около 800-1000 детей на одном участке.

Плановая мощность 80 детей в смену, фактическая мощность 100 детей. Поликлиника обслуживает детское население в количестве 18 000 человек.

Всего в поликлиники на диспансерном учете 6000 детей из них на 2014- 2016 с пиелонефритом на диспансерном учете по поликлинике состоит 152 ребенка: острый пиелонефрит -40 детей, хронический пиелонефрит 112 детей.

2.2 Анализ диспансеризации детей с острым пиелонефритом за 2014-2016 год

В поликлинике, которой проводился анализ эффективности диспансеризации насчитывается 152 ребенка за 2014-2016 год с пиелонефритом на диспансерном учете из них: острый пиелонефрит -40 детей (25%), хронический пиелонефрит 112 детей(75%).

На диаграмме мы видим, что детей, которые состоят на диспансерном учете больше с диагнозом хронический пиелонефрит, чем с острым пиелонефритом. Обычно, хронический пиелонефрит возникает как результат не до конца вылеченного острого пиелонефрита. Часто заболевание месяцами и даже годами протекает бессимптомно и обнаруживается в период обострения.

На диаграмме с диагнозом острый пиелонефрит состоит на диспансерном учете всего 40 детей из них : за 2014год-35 % детей, 2015 и 2016 год -37,5 %.

По графику можно сделать вывод, что количество детей на диспансерном учете с диагнозом острый пиелонефрит держится на одном уровне за период 2015 -2016 год.



Это значит, что есть причины частого обострения острого пиелонефрита и отклонения результатов анализов от нормы, таким образом на основании этого участковый педиатр не может снять детей с диспансерного учета и дальше продолжает контролировать их здоровье.

По диаграмме делаем вывод, что чаще всего причинами острого пиелонефрита является частые перенесенные ОРВИ. Чуть реже, но все таки встречаются аномалии развития детей, которые выясняются инструментальной диагностикой чаще в новорожденном или грудном возрасте.

Они приобретаются во время беременности матери ребенка .И редко, но все же заболевают острым пиелонефритом дети с урологическими патологиями и нарушениями уродинамики. В сумме же дети с урологическими патологиями, аномалией развития и нарушением динамики превышают по частоте встречаемости детей с переболевших ОРВИ.И вследствие этого детей с вторичным пиелонефритом больше, чем первичным пиелонефритом.

На диаграмме мы видим, что на диспансерном учете чаще состоят дети с вторичным пиелонефритом, чем первичным пиелонефритом.

С вторичным пиелонефритом 55% и с первичным 45%.Причинами вторичного пиелонефрита у детей чаще является аномалии развития, урологические патологии и нарушение уродинамики. Причина же первичного пиелонефрита часто перенесенные ОРВИ.

2.3 Диспансеризация детей с острым пиелонефритом по возрасту

В 2014-2016 году на педиатрическом участке на диспансерный учет было поставлено 40 детей, перенесших острый пиелонефрит, из них: дети 0-3 лет -40%, от 4-8 лет тоже 40% и от 9-18 лет -20%.

...