В зависимости от преимущественного проявления НЦД (расстройства сердечной деятельности или регуляции артериального давления (АД) с патологическим его повышением или понижением) В.П. Никитин (1962) и Н.Н. Савицкий (1964) предложили выделять три типа: кардиальный, гипертензивный и гипотензивный. Однако не все клиницисты считают эту классификацию отражающей действительное число и суть клинико-патогенетических вариантов НЦД, да и сама возможность их отражения в направленности изменений АД дискутируется. При НЦД жалобы больных с повышенным и пониженным АД часто совпадают, что свидетельствует об общности ведущих циркуляторных расстройств, которые причинно не связаны с изменениями АД, лишь интегрально отражающими отклонения в системной гемодинамике. Практическое использование классификации показало существенную роль субъективных врачебных интерпретаций выделенных в ней типов НЦД при постановке и формулировании диагноза. Так, диагноз НЦД кардиального типа нередко ставят больным с внесердечными проявлениями вегетативной дисфункции (например, при жалобах на головную боль, ортостатические расстройства) только из-за отсутствия у больного отклонений АД от нормы; в лучшем случае таким больным ставят диагноз НЦД без указания типа (что противоречит классификации) [14, с.109].

Кроме того, диагноз НЦД кардиального и гипотензивного типов (или без указания типа) устанавливают, как правило, только при наличии у больных определенных жалоб (низкие значения АД сами по себе не обязательно являются симптомом болезни), в то время как диагноз НЦД гипертензивного типа почти в половине случаев устанавливают только на основании регистрации повышенных значений артериального давления при отсутствии каких-либо субъективных проявлений заболевания.

Определенные преимущества имеют классификации НЦД с более детальным подразделением по формам клинических проявлений. Так, например, Ланг в своей классификации функциональных сердечно-сосудистых расстройств, кроме нарушений регуляции АД (гипотензивный и гипертензивный типы) и сердечной деятельности (в виде экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии, гиперкинетического синдро-ма), отдельно рассматривает субъективные ощущения сердцебиений или болей в области сердца и дополнительно выделяет синдромы системных и региональных циркуляторных расстройств: острый сердечно-сосудистый коллапс (симпатико-вазальные и ваговазальные кризы), ортостатический синдром, вазомоторную головную боль [15, с.110].

Классификация В.П. Никитина и Н.Н. Савицкого, по мнению автора, несмотря на отсутствие единого принципа в обозначении типов НЦД и недостаточное их число для отражения всех возможных вариантов клинических проявлений этого патологического состояния получила широкое распространение и используется как основная благодаря своей простоте, а также потому, что среди больных НЦД каждого типа все-таки обнаруживаются преобладающие при нем группы с определенной общностью проявлений болезни и их патогенеза [16, с.145].

Классификация НЦД и сейчас является объектом для дискуссий. Так как правильное установление диагноза, согласно классификации заболевания, может ускорить процессы лечения и реабилитации пациентов с данной патологией.

1.3 Клиническая картина нейро-циркуляторной дистонии

Клиническая картина болезни полиморфна, выраженность симптоматики очень вариабельна. С другой стороны, симптомы НЦД напоминают признаки других заболеваний сердечно-сосудистой системы, что в ряде случаев затрудняет ее распознавание.

На I этапе диагностического поиска выявляют наиболее важную для диагноза информацию. Жалобы больных разнообразны. В анамнезе присутствуют боли разнообразного характера в области сердца: ноющие, колющие, жгучие, распирающие. Продолжительность их весьма разнообразна: от мгновенных ("прокалывающих") до монотонных, длящихся часами и сутками. Боли могут иррадиировать в левые руку и лопатку. Обычно преобладает прекардиальная или верхушечная локализация, однако часто боли локализуются чуть ниже левой подключичной области или парастернально, а иногда загрудинно, либо отмечается "миграция" болей.

Их появление связывают с переутомлением, волнением, изменениями погоды, приемом алкоголя. У женщин боли иногда возникают в предменструальный период. Ряд больных связывают появление боли с перенапряжением руки, в результате ношения тяжестей. Боли могут появляться ночью во время кошмарных сновидений, а также во время вегетативных пароксизмов, сопровождающихся сердцебиением и повышением артериального давления [17, с.150].

Особого внимания требует связь болевых ощущений с физической нагрузкой. Эта связь прослеживается у многих лиц, однако, она иная, чем при стенокардии. В частности, боли возникают обычно не во время, а после физического напряжения или длительной ходьбы. Когда больной отмечает, что боль появляется при ходьбе, обычно оказывается, что болевые ощущения не возникают, а усиливаются; как правило, боль не требует остановки и не прекращается сразу после нее. Болям в области сердца при НЦД обычно сопутствуют тревога, беспокойство, снижение настроения, слабость. Приступообразная и сильная боль сопровождается страхом и вегетативными нарушениями (нехватка воздуха, сердцебиения, потливость, чувство внутренней дрожи). Слабая и умеренная боль не требует приема лекарственных средств и проходит самостоятельно. Однако при сильной боли больные охотно принимают лекарственные препараты: большинство предпочитают валокордин; прием нитроглицерина не купирует боли (в этом существенное отличие болей при НЦД от болей при ИБС) [18, с.46].

Часть больных предъявляют жалобы на учащенное поверхностное дыхание (больные неверно называют это одышкой), чувство затрудненного вдоха, желание периодически глубоко вдыхать воздух ("тоскливый вздох"). Стертая форма дыхательных расстройств проявляется чувством "комка" в горле или сдавливанием горла, больной не может находиться в душных помещениях, возникает потребность постоянно открывать окна, выходить на улицу. Эти ощущения сами по себе довольно тягостные, нередко сопровождаются головокружением, сердцебиениями, чувством тревоги, боязнью задохнуться, умереть. Врач далеко не всегда правильно трактует эти нарушения, расценивая их как сердечную или легочную недостаточность либо даже как бронхиальную астму. Больные предъявляют жалобы на сердцебиения, ощущения усиленных сокращений сердца, иногда сопровождающиеся чувством пульсации сосудов шеи, головы, появляющиеся в момент нагрузки или волнения, а иногда в покое, ночью, что мешает сну. Сердцебиения провоцируются волнением, физическим усилием, приемом пищи, длительным пребыванием в вертикальном положении, гипервентиляцией [19, с.47].

У многих больных отмечается астенический синдром в виде чувства физической слабости, постоянной усталости, что сопровождается снижением настроения. Отмечается снижение физической работоспособности.

Периферические сосудистые нарушения проявляются головной болью, "мельканием мушек" перед глазами, головокружениями, чувством похолодания конечностей. Больные могут сообщить об отмечающихся ранее колебаниях артериального давления. Больные НЦД плохо переносят резкие перепады температуры окружающей среды; они плохо чувствуют себя в холодных помещениях, зябнут. Жару переносят тоже плохо, она вызывает обострение субфебрилитета от нескольких дней до многих месяцев. Обычно это следует за какой-либо инфекцией, чаще всего острым респираторным заболеванием или гриппом, и совпадает с обострением основных жалоб. Температура тела не превышает 37,2-37,7°С и не сопровождается появлением острофазовых лабораторных показателей.

Вегетативно-сосудистые кризы проявляются по ночам дрожью, ознобом, головокружением, потливостью, чувством недостатка воздуха, дурноты, безотчетным страхом. Такие состояния длятся от 20-30 мин до 2-3 ч и нередко заканчиваются частым обильным мочеиспусканием, иногда жидким стулом. Они купируются самостоятельно или после приема лекарственных препаратов (обычно седативных). После криза остаются чувство слабости, тревоги, боли в области сердца. Кризы могут повторяться от 1-3 раз в неделю до 1-2 раз в месяц, иногда бывают реже [20, с.18].

У некоторых больных развивается анорексия, они теряют массу тела. Могут быть боли в животе разнообразной локализации и выраженности.

Болезнь начинается по-разному: у некоторых остро, с большим числом симптомов, так что они могут довольно определенно назвать время ее начала; у остальных симптоматика развертывается постепенно, медленно, и больные не в состоянии указать точное время начала заболевания. Острота начала болезни зависит во многом от пускового фактора, а также от ведущего клинического синдрома. Например, при переутомлении и хронической психической травме заболевание начинается постепенно, тогда как после острого психического стресса возможно острое начало.

В юношеском возрасте начало заболевания рассматривалось как проявление "ревмокардита" или "порока сердца". В последующем наиболее часто диагностировали "инфекционно-аллергический миокардит", а в дальнейшем - "ишемическую болезнь сердца" и даже "инфаркт миокарда", "гипертоническую болезнь". Тем не менее, при исследовании выявляют доброкачественное течение болезни с периодическими ремиссиями и обострениями. Обнаруживаются также различные проявления болезни в тот или иной период: могут доминировать боли в области сердца или респираторные расстройства, в другой период - астеноневротический синдром или вегетативные кризы. Таким образом, на I этапе диагностического поиска можно получить самые разнообразные сведения, характерные для НЦД.

На II этапе отмечаются весьма скудные данные физикального обследования больного. Внешний вид больных НЦД очень разный: некоторые напоминают страдающих тиреотоксикозом (блестящие глаза, тревожность, тремор пальцев), другие, напротив, унылы, с тусклым взором, адинамичны. Часто отмечается повышенная потливость ладоней, подмышечных впадин, "пятнистая" гиперемия кожи лица, верхней половины грудной клетки (особенно у женщин), усиленный смешанный дермографизм. Конечности у таких больных холодные, иногда бледные, синюшные. Можно отметить частое поверхностное дыхание, больные преимущественно дышат ртом (в связи с этим у них сохнут слизистые оболочки верхних дыхательных путей). Многие женщины с НЦД не могут сделать форсированный выдох [21, с. 19].

При осмотре области сердца и крупных сосудов обнаруживается усиленная пульсация сонных артерий как проявление гиперкинетического состояния кровообращения. Пальпаторно в прекардиальной области, особенно в третьем-четвертом межреберье по срединно-ключичной линии и слева по окологрудинной линии определяются участки болезненности межреберных мышц (в 50% случаев), как правило, в периоды обострения болезни. Эта гипералгезия, вероятно, обусловливается реперкуссивными влияниями, исходящими из раздраженных вегетативных образований сердца. Размеры сердца у больных НЦД не изменены. При аускультации сердца нередко у левого края грудины и на основании его выслушивается дополнительный тон в систоле (в начале ее тон изгнания, а в конце - систолический щелчок). Наиболее частым аускультативным признаком является систолический шум (приблизительно в 70% случаев). Этот шум слабый или умеренный, максимум звучания в третьем-четвертом межреберье у левого края грудины; нередко шум распространяется на сосуды шеи [22, с.82].

Основными причинами шума являются гиперкинетическое состояние кровообращения и ускорение тока крови. Отмечается выраженная лабильность пульса: легкость возникновения тахикардии при эмоциях и незначительных физических нагрузках, при ортостатическом положении и учащенном дыхании. У многих больных разница пульса в горизонтальном и вертикальном положении может составлять 100-200% от исходного. Артериальное давление лабильное. Часто при первом измерении обнаруживают некоторое повышение верхней границы нормы, но уже через 2-3 мин давление возвращается в пределы нормального, определяется асимметрия артериального давления на правой и левой руке [23, с.83].

Данные II этапа, не выявляя каких-либо типичных признаков НЦД, тем не менее позволяют отвергнуть ряд диагностических предположений (например, пороки сердца, легочную и сердечную недостаточность).

Основной задачей III этапа диагностического поиска является исключение заболеваний, имеющих сходную симптоматику с НЦД.

При общеклиническом и биохимическом исследовании крови не получают острофазовых показателей и показателей измененной иммунологической реактивности. Это позволяет исключить воспалительные заболевания сердца и, прежде всего ревмокардит.

При рентгенологическом обследовании выявляют нормальные размеры камер сердца и крупных сосудов, что исключает клапанные поражения.

Большое значение придается электрокардиографии. При регистрации ЭКГ в состоянии покоя у больных НЦД в 30-50% случаев регистрируются изменения конечной части желудочкового комплекса в виде снижения амплитуды зубца Т, его сглаженности и даже негативизации. Измененные зубцы обнаруживают чаще в правых грудных отведениях, иногда во всех грудных отведениях ("синдром тотальной негативности Т"). Редко (5-8% случаев) отмечаются суправентрикулярная экстрасистолия, а также расстройства автоматизма. Расстройства ритма обусловлены преимущественно различными эмоциональными факторами. Изменения зубца Т у больных НЦД весьма лабильны: даже в процессе регистрации ЭКГ можно наблюдать изменения его полярности. Эти сдвиги конечной части желудочкового комплекса могут быть объяснены изменениями нейрогуморальной регуляции сердца (преобладание адренергических влияний). Стойкие изменения ЭКГ объясняются развивающейся со временем миокардиодистрофией. Учитывая, что изменения зубца Т наблюдаются при многих органических заболеваниях сердца, необходимо проведение ряда функциональных тестов, позволяющих понять природу этих изменений [24, с.93].

Проба с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрия) обнаруживает реверсию негативного зубца Т при отсутствии признаков ишемии миокарда (горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента SТ величиной 1 мм и более), что позволяет исключить ИБС. При проведении этой пробы выявляется характерный для НЦД признак - снижение толерантности к физической нагрузке. Больной НЦД в состоянии выполнить значительно меньшую нагрузку, чем здоровый человек того же пола и возраста. Толерантность к физической нагрузке определяет тяжесть течения болезни [25, с.94].

Для дифференциации природы измененного зубца Т проводят лекарственные тесты - калиевый и с в-адреноблокаторами. После приема 6 г хлорида калия или 60-80 мг в-адреноблокатора пропранолола (обзидан, индерал или анаприлин) регистрируют ЭКГ через 40 мин и l ч. При НЦД зубец Т становится положительным, в случаях ограниченного поражения сердца (миокардит, гипертрофия миокарда, ИБС), обусловливающего негативный зубец Т, положительной динамики не наблюдается [26, с.95].

Показательны при НЦД физиологические пробы с гипервентиляцией и ортостатическая. При регистрации после гипервентиляции (серия форсированных быстрых вдохов и выдохов в течение 30-45 с) или сразу после 10-15-минутного пребывания обследуемого в вертикальном положении у больных с НЦД на ранее не измененной ЭКГ появляются негативные зубцы Т, быстро становящиеся позитивными. При органических заболеваниях сердца пробы с гипервентиляцией и ортостатическим положением отрицательные.

При регистрации фонокардиограммы появляются дополнительный тон в систоле, а также не резко выраженный систолический шум. Эти изменения могут зависеть от наблюдающегося нередко при НЦД пролапса створки митрального клапана в полость левого предсердия - в связи с нарушением тонуса сосочковой мышцы (вследствие измененной регуляции координированного сокращения различных отделов сердца). На ФКГ отсутствуют признаки того или иного порока сердца, что учитывают при проведении дифференциальной диагностики [27, с.96].

При эхокардиографическом исследовании можно исключить клапанный порок сердца; при наличии пролапса митрального клапана на эхокардиограмме определяются характерные признаки последнего.

Не все лабораторно-инструментальные исследования являются обязательными для постановки диагноза НЦД, но их данные помогают понять патогенез отдельных проявлений болезни. Исследование функции внешнего дыхания обнаруживает увеличение минутного объема дыхания (МОД), снижение жизненной емкости легких (ЖЕЛ); форсированная жизненная емкость также снижается. У больных НЦД отмечается пониженное усвоение кислорода, что объясняет сниженную толерантность к физической нагрузке [28, с.91].

Исследование функции симпатико-адреналовой системы выявляет повышение ее активности: в ответ на физическую нагрузку неадекватно повышается уровень адреналина, норадреналина, их предшественников и метаболитов. Эти нарушения обусловливают также неадекватное увеличение содержания молочной кислоты в периферической крови. Подобные изменения метаболизма углеводов хорошо объясняют снижение физической работоспособности больных НЦД [29, с.93].

При исследовании параметров центральной гемодинамики различными методами (с помощью радиоизотопов, эхокардиографии, метода разведения красителя) обнаруживают гиперкинетическое состояние кровообращения: увеличение минутного объема сердца в сочетании с умеренным понижением периферического сосудистого сопротивления. Могут регистрироваться неизмененные параметры гемодинамики, однако при проведении исследо-вания после дозированной физической нагрузки также наблюдается неадекватный прирост минутного объема (гиперкинетический тип реакции аппарата кровообращения на нагрузку).

Тяжесть течения НЦД определяется комплексом различных параметров: выраженность тахикардии, частота вегетативно-сосудистых кризов, болевой синдром, толерантность к физической нагрузке [30, с.85].

Легкое течение: сохраненная трудоспособность, незначительное снижение толерантности к физической нагрузке, по данным велоэргометрического исследования, умеренно выраженный болевой синдром, возникающий только после значительных психоэмоциональных и физических нагрузок, отсутствие вегетативно-сосудистых пароксизмов; неадекватная тахикардия развивается в ответ на эмоции и физические нагрузки; респираторные нарушения выражены слабо или отсутствуют. ЭКГ изменена незначительно. Потребности в лекарственной терапии обычно нет.

Среднетяжелое течение: длительно существуют множественные симптомы, снижена или временно утрачена трудоспособность, необходимость проведения лекарственной терапии. Болевой синдром обычно стойкий, возможны вегетативно-сосудистые пароксизмы. Тахикардия возникает спонтанно, достигая 100-120 ударов в минуту. Физическая работоспособность по данным велоэргометрии снижена более чем на 50%.

Тяжелое течение характеризуется стойкостью симптомов заболевания, трудно поддающимися лечению. Упорная тахикардия и дыхательные нарушения. Выражены болевой синдром, респираторные нарушения, часты вегетативно-сосудистые кризы. Резко снижена физическая работоспособность; трудоспособность резко снижена или утрачена. Проведения велоэргометрического исследования невозможно ввиду состояния больного [31, с.51].

1.4 Диагностика нейроциркуляторной дистонии

Диагностика болезни основывается на:

1) выявлении симптомов, достаточно часто встречающихся при данном заболевании;

2) исключении заболеваний, имеющих сходную симптоматику.

При постановке диагноза НЦД учитывают следующее:

множественность и полиморфность жалоб больного, преимущественно касающихся сердечно-сосудистых нарушений;

длительный анамнез, указывающий на волнообразное течение болезни, усиление всей симптоматики во время обострения;

доброкачественность течения (сердечная недостаточность и кардиомегалия не развиваются);

"диссоциацию" между данными I и II этапа диагностического поиска: при многочисленных жалобах больного непосредственное его обследование выявляет небольшое количество симптомов неспецифического характера [32, с.230].

Учитывая, что симптоматика НЦД напоминает многие заболевания, выделяют исключающие диагноз НЦД признаки:

1) увеличение сердца;

2) диастолические шумы;

3) ЭКГ-признаки крупноочаговых изменений; блокада левой ножки предсердно-желудочкового пучка или блокада правой ножки, возникшая в период заболевания; атриовентрикулярная блокада II-III степени; пароксизмальная желудочковая тахикардия; постоянная мерцательная аритмия; горизонтальная или нисходящая депрессия сегмента ST на 2 мм и более, появляющаяся при велоэргометрическом исследовании или в момент приступа болей в области сердца либо за грудиной;

4) острофазовые показатели и показатели изменений иммунологической реактивности, если они не связаны с какими-либо сопутствующими заболеваниями;

5) застойная сердечная недостаточность [33, с.234].

Дифференцируют НЦД от целого ряда заболеваний:

1 ИБС исключается, если жалобы больных и результаты инструментального исследования не являются характерными для данной патологии (при ИБС типичные сжимающие загрудинные боли появляются во время физической нагрузки, купируются нитроглицерином, а при проведении ВЭМ-пробы или теста частой предсердной стимуляции отмечается типичная "ишемическая" депрессия сегмента ST).

2 Неспецифический (инфекционно-аллергический) миокардит исключается при отсутствии характерных для этого заболевания признаков (увеличение размеров сердца, признаки снижения сократительной функции миокарда, нарушения ритма и проводимости, неспецифические изменения зубца Т). Кроме того, для данного заболевания нехарактерны вегетативно-сосудистые кризы, а также полиморфизм симптомов.

3 Ревматизм и ревматические пороки исключают при отсутствии прямых признаков порока (выявляются с помощью аускультации и эхокардиографии). При НЦД отсутствуют острофазовые показатели, показатели нарушений иммунной реактивности, суставной синдром, присущие активной фазе ревматизма.

4 Кардиомиопатии (без заметной кардиомегалии и застойной сердечной недостаточности) исключают после проведения эхокардиографии.

Формулировка развернутого клинического диагноза учитывает рубрики, указанные в рабочей классификации НЦД:

1) этиологическая форма заболевания (если это возможно выявить);

2) ведущие клинические синдромы;

3) тяжесть течения.

1.5 Лечение и физические методы реабилитации больных нейроциркуляторной дистонией

Выявление и устранение этиологического фактора может значительно облегчить состояние больного нейроциркуляторной дистонией. Для этого в зависимости от причины нейроциркуляторной дистонии необходимо устранить стрессовые ситуации, излечить хронические заболевания, устранить физические перегрузки, исключить профессиональные вредности или даже сменить место работы. Для достижения оптимального эффекта целесообразно проведение медикаментозного лечения совместно с средствами физической реабилитации.

Все лечебные мероприятия при НЦД предусматривают:

1) воздействие на этиологические факторы;

2) воздействие на звенья патогенеза;

3) общеукрепляющие мероприятия.

Воздействие на этиологические факторы. Учитывая, что в развитии НЦД играют роль многочисленные факторы внешней среды, следует стремиться к нормализации образа жизни и исключению влияния на организм патогенных факторов. При легких формах заболевания это дает хороший эффект.

Проведение рациональной психотерапии имеет существенное значение в убеждении благоприятного исхода ее.

Воздействие на звенья патогенеза, предполагают следующие мероприятия: нормализацию корково-гипоталамических и гипоталамо-висцеральных взаимосвязей; снижение активности симпатико-адреналовой системы и уменьшение клинических эффектов гиперкатехоламинемии [34, с.250].

Первая задача решается с помощью индивидуально подобранной терапии, включающей седативные, транквилизирующие препараты, а также небольшие дозы антидепрессантов. Такой подбор целесообразно проводить терапевту и психоневрологу. При легких формах болезни лечение дает стойкий положительный эффект.

Активность симпатико-адреналовой системы снижают назначением в-адреноблокаторов: анаприлин (обзидан, индерал), окспренолол (тразикор), атенолол. Эти средства особенно эффективны при вегетативно-сосудистых кризах симпатико-тонического типа, а также при болевом синдроме и проявлениях гиперкинетического состояния кровообращения. Ликвидируются тахикардия, неприятные ощущения в области сердца; повышенное артериальное давление нормализуется. Под влиянием в-адреноблокаторов существенно повышается толерантность к физической нагрузке. Они нормализуют и ряд обменных сдвигов, имеющих значение в патогенезе болезни и происхождении ряда симптомов: при физической нагрузке не происходит неадекватного повышения содержания молочной кислоты в крови, чрезмерного возрастания минутного объема сердца, не возникает выраженной тахикардии при пробе с гипервентиляцией [35, с.251].

Дозу в-адреноблокатора подбирают индивидуально, с учетом чувствительности к препарату (обычно 40-120 мг/сут). В периоды улучшения состояния препарат может быть отменен или существенно уменьшают дозу. Кроме в-адреноблокаторов, назначают верапамил (изоптин) в общепринятых дозах (40-120 мг/сут). При наличии на ЭКГ признаков нарушения реполяризации (изменение сегмента ST и зубца Т можно использовать препараты, улучшающие метаболические процессы (рибоксин, препараты калия, комплекс витаминов группы В) [36, с.252].

При НЦД прогноз благоприятный: не развиваются кардиомегалия, сердечная недостаточность или опасные для жизни нарушения ритма и проводимости. НЦД не рассматривается как преморбидное состояние ИБС или гипертонической болезни. Больные трудоспособны, и лишь во время обострения трудоспособность может снижаться или временно утрачиваться. Препятствуют развитию НЦД здоровый образ жизни с достаточными физическими нагрузками, правильное воспитание в семье, борьба с очаговой инфекцией, у женщин - регулирование гормональных нарушений в период климакса. Необходимо избегать чрезмерных психоэмоциональных перегрузок, запрещается курение и прием алкоголя [37, с.253].

Методика физической реабилитации при НЦД проводятся с учетом сдвигов показателей артериального давления при НЦД.

Щадящий период (адаптации). Назначаются в раннем периоде ослабленным больным с резко выраженным кардиалгическим и гиперкинетическим синдромом, с вегетососудистыми кризами, с нарушением структуры дыхательного цикла. В первые 3-4 дня занятия проводятся при постельном режиме и покой больного должен превалировать над движением. Рекомендуются статические и динамические дыхательные упражнения, элементарные упражнения для мелких и средних мышц и суставов конечностей, упражнения в расслаблении. Занятия проводятся индивидуальным способом. Через 3-4 дня к упражнениям в положении лежа добавляются и в положении сидя, разнообразятся сами упражнения, они должны выполняться плавно, без рывков, ритмично. Дыхание произвольное, без задержки. Темп выполнения упражнений вначале медленный, затем средний при улучшении адаптации организма к нагрузке. Больных полезно обучить приемам самомассажа и произвольного расслабления скелетной мускулатуры. Продолжительность периода 7-10 дней.

Период щадящетренирующий. Цель периода - способствовать ослабленные физиологические функции организма и нормализовать нарушенные функции органов и систем.

Занятия малогрупповые (до 5 человек) в положении лежа, сидя, стоя. Продолжительность занятий - 15-20 мин по 3-4 раза в день.

Занятия начинаются с выполнения дыхательных упражнений как статического, так и динамического характера, которые выполняют плавно, с постепенным углублением вдоха, обязательно включают диафрагмальное дыхание, упражнения с небольшим отягощением, с мячом, медицинболами, эспандером, а также упражнения на гимнастической скамейке и у гимнастической стенки. После 10-12 дней в занятия включают дозированную ходьбу с паузами для дыханий и упражнений в расслаблении.

При сниженном артериальном давлении следует использовать скоростно-силовые упражнения (с сопротивлением, отягощением, ускорения, прыжки, подскоки), а также подвижные игры и элементы спортивных игр.

Период тренирующий. Его цель - восстановление ослабленных физиологических функций, тренировка систем организма, повышение физической работоспособности, социально-трудовая и бытовая адаптация больного. Двигательный режим больных расширяется за счет увеличения числа упражнений, их повторений, характер упражнений усложняется, повышается темп их выполнения. Активно включаются упражнения с предметами, ходьба с ускорениями, приседания, дозированный бег, сочетающийся с ходьбой и дыхательными упражнениями. Используются также УГГ, самостоятельные занятия, самомассаж, водные процедуры. Перед занятиями рекомендуется сеанс лечебного массажа с учетом особенностей клинической картины болезни [38, с.81].

Наряду с занятиями в зале ЛФК пациентам рекомендуются домашние задания, прогулки, дозированная ходьба и бег, лечебное плавание, зимой - ходьба на лыжах в прогулочном темпе, элементы спортивных игр, туризм, занятия на тренажерах. Прекрасным средством реабилитации больных с НЦД является плавание, упражнения в воде и просто купание. Ходьба на лыжах относится к упражнениям умеренной и большой интенсивности, способствует укреплению крупных мышечных групп, что значительно, стимулирует процессы тканевого обмена, улучшает функцию сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Весьма полезны лыжные прогулки и для нормализации функционального состояния ЦНС [39, с.84].

В санаторно-курортных условиях кроме плавания, купания весьма эффективны различные спортивные игры: городки, настольный теннис, бадминтон, волейбол, элементы баскетбола и др. Следует подчеркнуть, что санаторно-курортное лечение с его правильным режимом и постепенным нарастанием климато-двигательных нагрузок от щадящих до тренирующих является важным этапом реабилитации этих больных.

При НЦД широко используется массаж. Однако методика его должна быть различной в зависимости от состояния нервной системы и величины АД [40, с.110].

Классический массаж при нейроциркуляторной дистонии по гипотоническому типу. Если у больного НЦД проявляется склонность к пониженному артериальному давлению, ему следует рекомендовать проведение классического лечебного массажа. При этой методике сначала проводится воздействие на пояснично-крестцовую область, затем массируются таз, ноги, и в последнюю очередь выполняется массаж живота. Предпочтение отдается глубоким, интенсивным приемам, которые способствуют повышению тонуса сосудов и активации нервной системы.

Процедура начинается с массажа нижней части спины. Сначала проводят прием поглаживания в направлении снизу вверх. Руки массажиста перемещаются от крестца к выше расположенным отделам позвоночника и подмышечным впадинам. Так как зона для массажа достаточно большая, этот прием выполняют всей ладонью. Движения рук могут быть прямолинейными или перемещаться по спирали. Кроме того, поглаживание допускается проводить попеременно то одной, то другой ладонью.

Следом за поглаживанием выполняют выжимание. Перемещаться во время его проведения также следует в направлении снизу вверх, надавливая на кожу основанием ладони. Далее вдоль позвоночника проводят разминание. Массажист выполняет его подушечками одного или нескольких пальцев. Иногда (например, процедуру делают мужчине гиперстенического телосложения) прибегают к "усиленному" варианту разминания, выполняя его основанием ладони с перекатом.

Далее проводят растирание подушечками пальцев или ребром ладони. При проведении растирания никакого направления соблюдать не нужно. Особенно активно этот прием должен проводиться на уровне поясницы, по окончании воздействия кожа в этой зоне должна согреться и слегка покраснеть. Как разновидности растирания, можно использовать такие приемы, как пиление и пересекание. Закончив на пояснице, приступают к растирающим движениям вдоль позвоночника, прорабатывая околопозвоночную область и промежутки между остистыми отростками и постепенно смещаясь снизу вверх. Прием делают прямолинейно или кругообразно. В растирании' участвуют подушечки указательного и среднего пальцев. Оно может проводиться одной рукой, когда подушечки II и III пальцев располагаются по разным сторонам от позвоночника, или обеими. Завершив массаж спины серией поглаживаний, переходят к тазовой области.

Здесь сначала применяют поглаживание одного-двух видов, после чего проводят клювовидное выжимание, захватывая пальцами крупные складки кожи. Потом массажист выполняет 3-4 вида разминания ладонями и тыльными сторонами согнутых пальцев. Разминая область ягодиц, не следует забывать о зоне крестца. Там этот прием проводят в более щадящем режиме. В его исполнении участвуют подушечки первого или нескольких (II-V) пальцев, кроме того, его можно проводить возвышением ладони, расположенным под большим пальцем. Движения выполняют по прямой линии либо кругообразно. При массаже тазовой области необходимо тщательно проработать ее верхнюю часть, где располагаются гребни подвздошных костей. Их довольно легко прощупать через кожу по обеим сторонам от крестца. Здесь необходимо применить 1-2 вида разминания подушечками и костяшками пальцев, затем массажист переходит ниже [41. с.112].

Массаж ног при нейроциркуляторной дистонии проводится только по их задней поверхности. Один и тот же перечень приемов проводят вначале на бедре, затем на голени. Там выполняют поглаживание, разные виды выжимания и растирания. Напоследок большими пальцами обеих рук делают разминание подошвы и переходят к последней массируемой зоне - животу.

При массаже живота, как и везде, в первую очередь необходимо выполнить поглаживание. Поглаживающие движения должны проводиться ладонью или подушечками II-V пальцев, прямолинейно или кругообразно. Направление движения руки по часовой стрелке от правой подвздошной области к правому подреберью, затем влево и вниз. После этого делают подковообразное выжимание. Затем применяют разминание. Его следует проводить не очень интенсивно, не забывая о том, что слишком активные действия могут причинить дискомфорт пациенту.

Разминание проводят по сторонам от передней срединной линии. В этом месте располагаются прямые мышцы. Оно может быть выполнено 3-4-мя разными способами. Затем снова повторяют поглаживание. В последнюю очередь массажист воздействует на верхнюю часть живота, там, где расположено солнечное сплетение. В этой зоне необходимо провести ряд поглаживаний и неглубокое разминание.

При гипотоническом типе заболевания массаж должен проводиться курсами по 12-14 процедур. Продолжительность каждой из них составляет 15-20 мин.

Классический массаж при нейроциркуляторной дистонии по гипертоническому типу. В случае склонности к повышению давления, если заболевание протекает в средне-тяжелой и тяжелой форме, массаж проводится по тем же принципам, что и при артериальной гипертонии. В более легких случаях разрешается использовать сокращенный вариант, который состоит только из воздействия на шею, воротниковую зону и ноги. Там проводят неглубокие приемы в медленном темпе, в соответствии с основными принципами классического массажа: поглаживание, выжимание, разминание. Курс включает до 14 процедур. Их можно проводить каждый день или через день. Один сеанс продолжается 10-15 мин. [42, с.113].

Санаторно-курортное лечение.

Санаторно-курортное лечение показано при всех клинических формах НЦД. Больные с гипертензивной, гипотензивной, кардиальной и смешанной формами НЦД при отсутствии стойких, резко выраженных вегетосо-судистых расстройств и нарушений сердечного ритма, а также при недостаточности кровообращения не выше I стадии без прогностически неблагоприятных нарушений сердечного ритма и проводимости направляя-ются на климатолечебные (приморские, равнинные) и бальнеолечебные (с углекислыми, сероводородными, йодобромными и радоновыми водами) курорты [43, с.49].

Дизадаптация больных с НЦД при контрастных изменениях погодных факторов, климата, а также плохая переносимость длительных и интенсивных воздействий природных физических факторов дает основание ограничивать направление больных на курорты с контрастными по сравнению с местом проживания климатическими условиями, а также в сезоны I и IV кварталов года, когда максимально сказывается неблагоприятное действие неустойчивой погоды.

Противопоказаниями к санаторно-курортному лечению являются частые вегетососудистые кризы.

Эффективное санаторно-курортное лечение сопровождается улучшением самочувствия, сна, исчезновением болей и других неприятных ощущений в сердце, отсутствием сердцебиений, невротических явлений, стабильностью сердечного ритма, повышением трудоспособности и переносимости физических и эмоциональных нагрузок. Напротив, ухудшение самочувствия, прогрессирование болевых ощущений в сердце, расстройств сна, других общеневротических нарушений, сохранение или прогрессирование плохой субъективной переносимости физических и эмоциональных нагрузок свидетельствуют о плохом результате санаторно-курортного лечения [44, с.50].