Физическая реабилитация при заболеваниях внутренних органов

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержательный модуль 2: Физическая реабилитация

ТЕМА № 8. Физическая реабилитация при заболеваниях внутренних органов

Зав. кафедры, к.м.н. О.Б. Неханевич

Актуальность темы: Заболевания системы кровообращения занимают первое место в структуре летальности и инвалидизации больных. При большинстве из них существенным этиологическим, патогенетическим и рисковым фактором является недостаточная двигательная активность. В то же время известно, что у физически активных людей заболевания системы кровообращения встречаются в 2-2,5 раза реже, чем у людей с низкой двигательной активностью. Этот факт объясняется тем, что под влиянием регулярного, адекватного возможностям организма, физической тренировки улучшается сократимость миокарда, снижается потребность миокарда в кислороде, увеличиваются просвет венечных сосудов и эффективность коронарной перфузии, снижается артериальное давление в состоянии покоя и уменьшается его реакция на физическую нагрузку. Ранняя двигательная активизация кардиологических больных способствует развитию коллатерального кровообращения, влияет на физическое и психологическое состояние больных, сокращает период госпитализации и уменьшает риск опасных осложнений.

Вот почему в последние годы все больше внимания уделяется проблеме восстановительного лечения, в котором использование средств ФР занимает ведущее место. Физические тренировки влияют практически на все механизмы компенсации и адаптации системы кровообращения. С помощью средств ФР можно достичь восстановления работоспособности вернуть значительное количество. больных к активной продуктивной работы, сохранить этих людей для общества и семьи.

Для заболеваний органов дыхания характерно нарушение нормального стереотипа дыхания, изменение газообмена и активности сурфактанта, увеличение секреции слизи и мокроты, уменьшение бронхиальной проходимости, дееспособности дыхательных мышц. Средства ФР на стационарном этапе лечения способствуют ускорению рассасывания воспалительных инфильтратов, восстановлению сурфактанта легких, нормализации дренажной функции бронхов, предупреждению развития спаек, ателектазов, повышению подвижности грудной и брюшной стенок, силы и выносливости дыхательной мускулатуры. Назначение средств ФР больным на амбулаторном этапе способствует полному выздоровления больного, а при хронических процессах помогает продлить стадию ремиссии.

Применение средств ФР в комплексном лечении больных с заболеваниями пищеварительной и обмена веществ позволяет повысить эффективность лечения и рационально ограничить медикаментозную терапию. Физические упражнения влияют на систему пищеварения по типу моторно - висцеральных рефлексов. Нагрузка малой и средней интенсивности активизируют вегетативные функции, улучшают пищеварение, стимулируют кислотообразования желудка, корректируют моторно - эвакуаторную функцию пищеварительного тракта. Интенсивные физические нагрузки тормозят кислотообразования. Физические упражнения способствуют затуханию воспалительных процессов и ускорению регенерации в них, нормализуют также положение смещенных органов брюшной полости.

При нарушении обмена веществ лечебное действие физических упражнений обусловлено улучшением трофических процессов, в основе которых лежат изменения окислительно - восстановительных процессов в тканях. Увеличивая энергозатраты организма, физические упражнения способны изменить белковый, жировой и углеводный обмен и тем самым способствовать восстановлению тканевых структур пораженных органов, всего организма. Знание данной темы обеспечит мотивацию будущего врача к использованию средств ФР в комплексном лечении заболеваний внутренних органов и поможет сформировать навыки самостоятельного дифференцированного подхода в их назначении на практике.

Продолжительность темы: 4 (ч ).

Учебная цель. Ознакомиться со средствами физической реабилитации и усвоить основные принципы их рационального применения в комплексном лечении больных с патологией внутренних органов.

Конкретные цели:

знать :

- Показания и противопоказания к применению средств физической реабилитации при заболеваниях внутренних органов.

- Методика проведения функциональных проб для определения порога толерантности к физической нагрузке у больного или инвалида.

- Механизмы кумулятивного действия физических упражнений на систему кровообращения и дыхания, критерии неадекватной реакции на физическую нагрузку.

- Классификацию степени нарушений коронарного кровообращения по данным функциональных проб.

- Классификацию заболеваний органов дыхания по характеру нарушений функций внешнего дыхания, заболеваний органов пищеварения, величину избыточного веса по степени ожирения.

уметь:

- Анализировать результаты объективного обследования и патологические изменения системы кровообращения при первичном контроле для выбора наиболее эффективных средств физической реабилитации у больного или инвалида кардиологического профиля.

- Анализировать результаты объективного обследования легочного дыхательного аппарата, органов пищеварения для определения характера нарушений функции внешнего дыхания, функциональных нарушений тонуса и моторики желчно- выводящих путей, кишечника, определения степени ожирения.

- Осуществлять клинико - физиологическое обоснование и самостоятельно назначать средства и формы физической реабилитации, проводить оперативный контроль адекватности физических нагрузок, оценивать кумулятивный эффект тренировок у больных и инвалидов с заболеваниями внутренних органов.

Овладеть практическими навыками :

- Проводить функциональную пробу для определения порога толерантности к физической нагрузке у больного или инвалида.

- Рассчитывать тренировочную ЧСС, скорость дозированной ходьбы и интенсивность тренировочной нагрузки в зависимости от порога толерантности к физической нагрузке.

- Схематично, используя правила логического мышления, назначать средства ФР при заболеваниях внутренних органов ( кровообращения, дыхания, пищеварения, нарушениях обмена веществ).

- Проводить оценку эффективности комплексного использования средств физической реабилитации в лечение больных с заболеваниями внутренних органов.

Базовые знания, умения, навыки, необходимые судьба изучения темы ( междисциплинарная интеграция)

Название предыдущих дисциплин	Полученные навыки
1. Анатомия	Описывать строение органов кровообращения Описывать строение легких, органов пищеварения и эндокринной системы
2. Нормальная физиология	Описывать строение внутренних органов. Рассчитывать показатели функции внешнего дыхания
3. Патологическая физиология	Описывать патогенез заболеваний внутренних органов (систем кровообращения, дыхания, пищеварения). Определять характер нарушений функций внешнего дыхания, функциональных нарушений тонуса и моторики желчно- выводящих путей, кишечника
4. Пропедевтика внутренних болезней	Идентифицировать данные электрокардиографических исследований, владеть методикой измерения АД, ЧСС, классифицировать степень нарушений общего и коронарного кровообращения. Определять степень ожирения.

Задания для самостоятельной работы во время подготовки к занятию

Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:

Термин	Определение
Хронотропный резерв	Пороговая или субмаксимальная ЧСС минус исходная ЧСС
Пороговое физическая нагрузка	Нагрузка, при котором возникает хотя бы один из критериев его неадекватности
Субмаксимальной нагрузки	Физическая нагрузка, при котором ЧСС достигает субмаксимального уровня
Адекватность физической нагрузки	Физическая нагрузка, при котором интенсивность нагрузки соответствует определенной при первичном контроле
Оперативный врачебный контроль	Контроль во время тренировочного занятия
Этапный врачебный контроль	Контроль после этапа тренировок
Велоэргометрия	Проба с дозированной динамическим физическим нагрузкам
Дозированная ходьба	Ходьба со скоростью, установленной при пробе с дозированной физической нагрузкой
Постуральный дренаж	Предоставление телу положение, что способствует стеканию мокроты под действием силы тяжести
Вакуумный массаж	Массаж, проводимый вакуумной банкой
Статические дыхательные упражнения	Дыхательные упражнения, при которых работают исключительно основные дыхательные мышцы
Динамические дыхательные упражнения	Упражнения, в которых принимают участие основные и вспомогательные дыхательные мышцы
Пасивизация выдоха	сделать выдох более длинным и пассивным
Тюбаж	Дуоденальное зондирования

Теоретические вопросы к занятию

1 Какими функциональными исследованиями можно объективизировать коронарную недостаточность?

2. Физические упражнения целесообразно назначить больному с хронической ишемической болезнью сердца? 3. Принципы дозирования интенсивности физических нагрузок у больных с заболеваниями системы кровообращения? 4 Какие специальные задачи необходимо решать в больного с коронарной недостаточностью?

5. Специальные задачи необходимо решать в больного с гипертонической болезнью?

6. Чем проявляется компенсируя действие физических упражнений при недостаточности кровообращения?

7. Какими функциональными исследованиями можно определить эффективность проведенной тренировки у больных с заболеваниями системы кровообращения?

8. Какими исследованиями и при любом виде контроля можно определить адекватность тренировочного занятия?

9. Специальные задачи необходимо решить в физической реабилитации больных с недостаточностью кровообращения?

10. Особенности использования физических упражнений при нейроциркуляторной астении?

11. Клинико - физиологическое обоснование назначения средств ФР при патологии бронхолегочной системы, сопровождается нарушением бронхиальной проходимости (обструктивный тип), ограничением дыхательной поверхности альвеол (рестриктивной тип) : бронхит, бронхоэктатическая болезнь, бронхиальная астма, пневмония, плеврит.

12. Разновидности массажа, который используется при заболеваниях бронхо - легочной системы. Особенности методики классического массажа при воспалительных процессах в легких. Техника выполнения вакуумного массажа.

13. Специальные упражнения при бронхоспазме: дыхательная " звуковая " гимнастика у больных с бронхиальной астмой, упражнения на пасивизацию выдоха у больных с эмфиземой легких.

14. Клинико - физиологическое обоснование использования средств ФР у больных с патологией легких, сопровождающееся ограничительными ( рестриктивной ) нарушениями функции внешнего дыхания ( пневмонии, плевриты ). Приемы, которые способствуют улучшению вентиляции " пораженной " легкие, локализованные типы дыхания. Специальные дыхательные упражнения, предупреждают образование спаек.

15. Оценка эффективности лечения больных с заболеваниями бронхо - легочной системы.

16. Клинико - физиологическое обоснование назначения ФР при заболеваниях органов пищеварения и нарушениях обмена веществ, механизмы лечебного действия физических упражнений.

17. Показания и противопоказания к назначению средств ФР при заболеваниях органов пищеварения и нарушениях обмена веществ.

18. Задачи ФГ у больных с нарушениями обмена веществ и заболеваниях органов пищеварения в соответствии с действия лечебных периодов.

19. Средства, формы ФР, методы проведения занятий лечебной гимнастикой при заболеваниях органов пищеварения.

20. Особенности использования физических упражнений у больных с дискинезия желчевыводящих путей, атоническими и спастическими колитами, спланхноптозом, при повышенной и пониженной кислотообразующей функции желудка.

21. Принципы дозирования физических нагрузок больным ожирением и сахарным диабетом.

22. Учет эффективности проводимых реабилитационных мероприятий с включением средств ФР.

Практические работы (задания ), которые выполняются на занятии

1. Решить ситуационная задача : назначить больному средства и формы ФР по схеме ( алгоритму ).

2. Принять участие в велоэргометрического исследовании кардиологического больного, определить причины прекращения нагрузки, рассчитать тренировочный пульс, мощность тренировочной нагрузки на велотренажере, скорость дозированной ходьбы испытуемого.

3. Оценить характер нарушений функций внешнего дыхания и назначить комплексное лечение с использованием средств ФР больному с заболеваниями органов дыхания с учетом определенных нарушений

4. Поставить функциональный диагноз больному с заболеваниями органов пищеварения и избыточным весом, определив степень ожирения и дифференцированно назначить средства ФР по схеме.

Программа самостоятельной подготовки к практическому занятию

Заболевания внутренних органов занимают ведущее место в структуре общей заболеваемости. В зависимости от преимущественного впечатление некоторой системы они делятся на сердечно - сосудистые, дыхательные, пищеварения, мочевыделения, эндокринные, обмена веществ. Однако, организм человека составляет единое целое, поэтому впечатления одной из его систем в большинстве случаев приводит к сдвигам в других. В связи с чем лечение заболеваний внутренних органов является комплексным привлечением средств физической реабилитации.

Физическая реабилитация при патологии сердечно - сосудистой системы. Клинико - физиологическое обоснование

Несмотря на современные достижения клинической медицины заболевания сердечно - сосудистой системы занимают ведущее место среди причин смерти и инвалидности населения планеты. Ишемическая болезнь сердца остается лидером среди причин смерти в мире, в Европе сердечно - сосудистая патология приводит около 40 % всех смертей в возрасте до 75 лет. При этом клинические проявления сердечно - сосудистых заболеваний встречаются во всех возрастных категориях. В последнее время отмечается тенденция к поражению более молодого населения развитых стран мира. Это приводит к росту экономических затрат в виде временной потери трудоспособности, физической активности и ранней инвалидизации контингента. В условиях сокращения двигательной активности населения, как следствие научно -технического прогресса, гипокинезия стала одним из основных этиологических факторов развития сердечно - сосудистых заболеваний человека. Дефицит проприоцептивной стимуляции приводит к рефлекторному ослабление нейротонизуючого и нейротрофического воздействий ЦНС на внутренние органы в т.ч. и на органы системы кровообращения.

При заболеваниях сердечно - сосудистой системы физическая реабилитация имеет чрезвычайно большое значение, поскольку нарушение функции сердца в условиях общей гипокинезии приводит к еще более резкому снижению двигательной активности и работоспособности. Сердечно - сосудистые заболевания лечат комплексно с обязательным включение к медикаментозному лечению, диетотерапии, психотерапии, средств физической реабилитации. Ранняя двигательная активизация больных способствует развитию коллатерального кровообращения, положительно влияет на физическое и психологическое состояние больных, сокращает период госпитализации и уменьшает риск опасных осложнений. Вот почему дозированный двигательный фактор должен занимать ведущее место в комплексном лечении патологии сердечно - сосудистой системы.

Среди средств физической реабилитации кардиологических больных важное место занимает лечебная физическая культура, поскольку именно она обеспечивает приспособление больного к новому образу жизни и дает возможность восстанавливать высокий уровень работоспособности. Лечебное действие физических упражнений основывается на их общетонизирующее, трофической, компенсаторно - приспособительные и нормализуя действиях. Индивидуальный подбор физических упражнений, систематичность, постепенность в дозировке способствует образованию в коре головного мозга физиологической доминанты возбуждения, под влиянием которой по законам отрицательной индукции происходит затухание другого патологического очага возбуждения. Благодаря этому на уровне подкоровых образований за счет уравновешивания процессов возбуждения и торможения происходит затухание другого патологического очага, наблюдаются у больных с сердечно - сосудистой патологией ( при ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, гипотензии).

Вследствие мышечной деятельности через неврогенный механизм регуляции происходит активация гормонально - гуморального звена, что проявляется в расширении коронарных сосудов, ускорении кровообращения, увеличении функционирующих капилляров в миокарде, повышении активности системы энергообеспечения. На фоне ускоренного кровообращения улучшаются трофические процессы в сердечной мышце, улучшается сократительная способность миокарда.

Скелетные мышцы имеют функцию периферического сердца и вместе с другими экстракардиальными насосами ( грудным, брюшным, диафрагмальным, венозным ) облегчают работу сердца и помогают обеспечить нормальную циркуляцию крови. Результатом занятий ЛФК является повышение эластичности крупных артериальных сосудов и уменьшения периферического сопротивления кровообращения.

При выполнении физических упражнений усиливается образование различных биологически активных веществ. Из сосудистой стенки в кровь выделяется простациклин, обуславливающий вазодилататорный эффект, улучшаются реологические свойства крови и состояние микроциркуляции. Применение ЛФК, согласно методических правил, способствует экономизации работы сердца, обеспечивает и стимулирует влияние на процессы окислительного фосфорилирования, снижает в крови количество атерогенных липидов, нормализует общий обмен веществ.

С помощью специальных дыхательных упражнений возможно влиять на тонус холин - или адренергических систем, сохранять равновесие между тонусом симпатической и парасимпатической части вегетативной нервной системы, что, в свою очередь, обеспечивает поддержание артериального давления на оптимальном уровне.

Использование различных средств ФР обеспечивает постепенное повышение уровня функциональных возможностей и физической работоспособности больных, а также способствует совершенствованию механизмов адаптации их организма к бытовым и производственным нагрузкам.

Комплексная кардиологическая реабилитация - это процесс, который должен начинаться немедленно, продолжаться непрерывно, проводиться поэтапно, базироваться на индивидуальных особенностях больного и осуществляться средствами, которые доступны для больного и его окружения.

Особенности физической реабилитации при наличии отдельных заболеваний сердечно - сосудистой системы

физический реабилитация внутренний орган

Ишемическая болезнь сердца. Выделяют контингент больных ИБС, которым может быть проведена реабилитация :

- Больные инфарктом миокарда ;

- Больные после операции аортокоронарного шунтирования ;

- Больные после ангиопластики или стентирования ;

- Больные со стабильной стенокардией ;

- Больные с сердечной недостаточностью.

Целями реабилитации больных ИБС являются:

1. Увеличение физической активности.

2. Модификация факторов риска.

3. Улучшение качества жизни.

4. Улучшение социального функционирования.

5. Уменьшение частоты госпитализаций.

6. Снижение частоты повторных сердечно - сосудистых событий.

7. Улучшение выживания.

Основные задачи лечебной физической культуры:

1. Улучшить коронарный и периферическое кровообращение, обменные процессы в миокарде, усилить сократительную способность сердечной мышцы.

2. Экономизировать деятельность миокарда с целью снижения потребности в кислороде.

3. Стимулировать экстракардиальные факторы кровообращения.

4. Предотвратить прогрессирование атеросклероза и развития таких осложнений, как инфаркт миокарда, нарушения ритма и проводимости, сердечная недостаточность.

5. Повысить толерантность к физическим нагрузкам, уменьшить прием препаратов антиишемической действия.

Противопоказаниями к физической реабилитации являются:

- Нестабильная стенокардия ;

- Неконтролируемая наджелудочковая и желудочковая аритмия ;

- Неконтролируемая сердечная недостаточность ;

- Блокада без искусственного водителя ритма;

- Тромбоэмболия легочной артерии и недавно перенесенный тромбофлебит ;

- Причины, не связанные с кардиальными заболеванием ( ортопедические и другие заболевания ).

Функциональные классы стабильной стенокардии напряжения :

ФК 1. Обычное физическая нагрузка не вызывает стенокардии. При проведении тестов с дозированной физической нагрузкой признаки ишемии появляются у больного при нагрузке более 125 Вт или более 9 МЕТ.

ФК 2. У больных наблюдается небольшое ограничение физической работоспособности. Стенокардия возникает при ходьбе по ровной местности в среднем темпе на расстоянии 500 метров и более и при подъеме по ступенькам больше, чем на один этаж. миокарда. При проведении тестов с дозированной физической нагрузкой больной выполняет нагрузки 100-125 Вт, или 6-9 МЕТ

ФК 3. У больных физическая активность через приступы стенокардии ограничена заметно. Приступ стенокардии вызывает ходьба по ровной местности в умеренном темпе на расстояние от 100 до 500 метров или подъем по ступенькам на 1 -й этаж. При проведении тестов с дозированной физической нагрузкой больной выполняет нагрузки 75 Вт, или 5 МЕТ

ФК 4. Приступы стенокардии возникают в ответ на любые, даже минимальные, нагрузки ( ходьба по комнате, бритье, умывание, перенос 2-3 кг груза). При проведении тестов с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре или тредмиле больной выполняет нагрузки не более 50 Вт, или 4 МЕТ.

Лечебную физкультуру для больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения назначают в зависимости от ФК. Для более детального подбора средств и форм ЛФК на практике также используется реабилитационная классификация состояния больных ИБС.

Основные формы ЛФК, которые дифференцированно назначаются больным со стабильной стенокардией напряжения :

1. Утренняя гигиеническая гимнастика.

2. Лечебная гимнастика.

3. Дозированная ходьба : в равномерном темпе ; интервальным методом ( с изменением темпа ).

4. Терренкур ( дозированная ходьба на местности с различной крутизной подъема).

5. Занятия на велотренажере ( тредмиле ).

6. Бег трусцой.

7. Лечебное плавание.

8. Ближний туризм. Больным 1 ФК назначается тренирующий двигательный режим, им разрешаются все работы по дому ( уборка, приготовление пищи, ремонт мебели, квартиры). Больные допускаются к занятиям в группах здоровья ( сильная группа ), участие в спортивных играх (но запрещается участие в соревнованиях ), плавание, терренкур, ходьба на лыжах. Назначается дозированная ходьба в темпе 110 шагов в минуту (умеренно ускоренный темп ), допускается кратковременная быстрая ходьба 120-130 шагов в минуту по 3-5 минут. Ходьбу начинают с дистанции 5 км и, постепенно увеличивая, доводят до 10 км. После адаптации к местности назначают бег трусцой. Применяют также терренкур с величиной подъема 10-15 °. Возможно проведение занятия на велотренажере с частотой педалирования 60 об. / Мин. Лечебная гимнастика в тренирующем режиме до 30-40 мин. с ЧСС на высоте нагрузки до 145 уд. / мин.

Больным 2 ФК назначается щадяще -тренирующий двигательный режим, показаны также все работы по дому, дозированная ходьба в темпе 100 шагов в минуту., Кратковременная быстрая ходьба (2-3 мин. В темпе 120-130 шагов в минуту. ). Начинают ходьбу с дистанции 3 км и постепенно увеличивают до 6 км. Возможно применять терренкур с подъемом 5-10 °. Лечебная гимнастика ( ЛГ) в щадяще- тренирующий режим до 30 мин., ЧСС на высоте нагрузки до 135 уд. / Мин. Допускаются кратковременные пробежки (1-2 мин. ) В умеренном темпе, участие в группах здоровья, спортивные игры ( участие в соревнованиях запрещается ), плавание, дозированная ходьба на лыжах.

Больным 3 ФК назначается щадящий режим, показаны только легкие работы по дому, дозированная ходьба в среднем темпе ( 90 шагов в минуту. ). Ходьбу начинают с 500 м, ежедневно увеличивая дистанцию ??на 200-300 м, постепенно она доводится до 3 км. ЛГ в щадяще- тренирующий режим до 20 мин., ЧСС до 125 уд / мин. на высоте нагрузки, участие в группах здоровья (слабая группа). Спортивные игры, бег, плавание, лыжи - противопоказании.

Больным 4 ФК противопоказаны в большей части работы по дому. Возможна дозированная ходьба в виде прогулок в темпе 70-80 шагов в минуту. с остановками после каждого 100-200 метров; ЛГ в щадящем режиме 15-20 мин., ЧСС 90-100 уд / мин. на высоте нагрузки. Другие формы ЛФК противопоказаны.

Об эффективности занятий ЛФК свидетельствует улучшение общего состояния больного, ликвидация приступов стенокардии или снижению, отсутствие признаков сердечной недостаточности, уменьшение реакции сердечно - сосудистой системы на физическую нагрузку, восстановления работоспособности и возможный отказ от анти ишемических средств или уменьшения их дозы.

В случае неадекватной реакции на нагрузку у больных может возникать боль за грудиной, слабость, потливость, одышка, выраженная тахикардия, значительное колебание артериального давления, что требует немедленной коррекции тренировочной нагрузки. Назначение ЛФК - необходимое условие профилактики атеросклероза и его осложнений, улучшение физического состояния и восстановления работоспособности больных. Больные должны постепенно увеличивать двигательную активность и регулярно заниматься физическими тренировками в кабинете ЛФК - самостоятельно или в группах здоровья

Инфаркт миокарда ( ИМ ) - это форма ишемической болезни сердца с возникновением острого ишемического некроза сердечной мышцы, который обусловлен прекращением его кровоснабжения вследствие внезапного ухудшения коронарного кровообращения, в основе которого лежит тромбоз коронарных сосудов на фоне атеросклеротической бляшки. Наряду с главными факторами острой недостаточности коронарного кровообращения ( тромбоз, спазм, сужение просвета, атеросклеротическая изменение коронарных артерий) большую роль в развитии инфаркта миокарда длительная гипоксия, избыток катехоламинов, недостаток ионов калия и избыток натрия, обусловливающих длительное ишемию клеток.

Размеры и локализация инфаркта миокарда зависят от калибра и топографии коронарной артерии, в связи с чем различают : а ) ИМ с зубцом Q- б) ИМ без зубца Q.

При интрамуральном инфаркте миокарда некроз поражает внутреннюю часть мышечной стенки, а при трансмуральном - всю толщину стенки. Место некроза замещается соединительной тканью, которая постепенно превращается в рубцовую. Рассасывания некротических масс и образование рубцовой ткани длится 1,5-3 месяца.

Заболевание обычно начинается с появления интенсивных болей за грудиной и в области сердца, они продолжаются часами, а иногда 1-3 дня, стихают медленно и переходят в длительное тупая боль. Боли носят сжимающий, давящая характер и иногда бывают настолько интенсивными, что вызывают шок, который сопровождается падением артериального давления, резкой бледностью лица, холодным потом и потерей сознания. Вслед за болью в течение получаса ( максимум 1-2 часа. )

Развивается острая сердечно - сосудистая недостаточность. На 2 -3 -й день отмечается повышение температуры, развивается нейтрофильный лейкоцитоз, увеличивается скорость оседания эритроцитов ( СОЭ ). Уже в первые часы развития ИМ появляются характерные изменения электрокардиограммы, позволяющие уточнить диагноз и локализацию инфаркта миокарда. Медикаментозное лечение в этот период направлено прежде всего против боли, на борьбу с сердечно - сосудистой недостаточностью, а также предупреждение повторных коронарных тромбозов.

В Украине сохраняется этапная реабилитация больных с острым нарушением коронарного кровообращения, которая начинается в стационаре, а затем продолжается на постстационарном этапе согласно рекомендациям Государственного учреждения «Национальный научный центр« Институт кардиологии им. академика М.Д. Стражеско »

Основные принципы физической реабилитации больных инфарктом миокарда

1. Ранняя активизация больного.

2. Комплексность использования всех видов реабилитации.

3. Обеспечения абсолютной безопасности для больного.

4. Непрерывность

5. Последовательность и преемственность на всех этапах реабилитации.

Система комплексной реабилитации больных ИМ включает последовательное выполнение индивидуальных программ физической реабилитации при восстановительного лечения : сначала в кардиологическом стационаре, в дальнейшем - в отделении реабилитации местного санатория и в поликлинике по месту жительства больного.

В связи с этим в реабилитации больных ИМ выделяют 3 этапа :

- Стационарный,

- Санаторный,

- Амбулаторно - поликлинический.

Стационарный этап реабилитации больных ИМ

Основные задачи физической реабилитации на стационарном этапе :

1. Предупреждение тромбоэмболических осложнений;

2. Предупреждение и устранение аритмий ;

3. Улучшение функционального состояния сердечно - сосудистой системы, периферического кровообращения, формирование адекватного коллатерального кровообращения в миокарде.

4. Восстановление простых двигательных навыков, адаптация к простым бытовым нагрузкам.

5. Освоение больным подъема на ступеньках, дозированной ходьбы на 2000-3000 метров и самообслуживания.

6. Формирование адекватной психологической реакции и положительных эмоций

При отсутствии осложнений и сопутствующих заболеваний, приводящих к утяжеления состояния больного, реабилитация начинается со вторых суток от развития ИМ за счет применения средств физической реабилитации с постепенным усложнением комплексов ЛФК.

К временным противопоказаниям ЛФК относятся: общее тяжелое состояние больного, сердечная астма, отек легких, тяжелые нарушения ритма и проводимости, выраженные признаки сердечно - сосудистой недостаточности, нестабильная стенокардия, ранняя постинфарктная стенокардия, аневризма левого желудочка, систолическое артериальное давление выше 200 мм.рт. ст., диастолическое давление выше 110 мм рт. ст., кардиогенный шок, рецидивирующее течение ИМ, тромбоэмболические осложнения, обострение сопутствующих заболеваний.

Классы тяжести инфаркта миокарда. На стационарном этапе реабилитации в зависимости от тяжести течения заболевания всех больных инфарктом подразделяют на 4 класса. В основе этого деления больных положены различные виды сочетания таких основных показателей особенностей течения заболевания, как распространенность и глубина ИМ, наличие и характер осложнений и частота приступов стенокардии.

Активация двигательной активности и характер ЛФК зависят от класса тяжести заболевания. Программа физической реабилитации больных ИМ на больничном этапе строится с учетом принадлежности больного к одному из 4- х классов тяжести состояния. Класс тяжести состояния определяют на 2-3 -й день болезни после ликвидации болевого синдрома и наличия таких осложнений, как кардиогенный шок, отек легких, тяжелые аритмии.

Программа ФГ на каждой ступени активности предусматривает назначение больному того или иного характера бытовых нагрузок, методику занятий лечебной гимнастикой и допустимую форму проведения досуга.

Программы физической реабилитации больных ИМ

На стационарном этапе реабилитации в зависимости от класса тяжести ИМ назначаются четыре программы физической реабилитации (3- х, 4- х, 5- недельной и индивидуальная программы физической реабилитации ), каждая из них предусматривает определенные сроки пребывания больного в стационаре, различные темпы расширения двигательной активности и назначение средств ЛФК.

Санаторный этап реабилитации больных ИМ

Больных ИМ после стационарного лечения направляют в отделение реабилитации местного кардиологического санатория, где начинается II этап восстановительного лечения - санаторный.

Основными задачами физической реабилитации на данном этапе являются: восстановление функционального состояния и физической работоспособности больных до уровня, необходимого для выполнения повседневной бытовой и трудовой деятельности, подготовка больных к самостоятельной жизни и их психологическая реадаптация.

Все мероприятия на санаторном этапе проводят дифференцированно в зависимости от состояния больного, особенностей клинического течения болезни, наличия сопутствующих заболеваний и патологических синдромов.

Программа физической реабилитации на данном этапе является естественным продолжением госпитального этапа реабилитации. Сначала она проводится по программе 4- й степени активности стационара, длящийся 1-3 дня, в дальнейшем больного переводят на 5 степень активности, продолжая в дальнейшем до 6 - го и заключительного - 7- го.

Основное содержание программ физической реабилитации на санаторном этапе составляет лечебная гимнастика и дозированная ходьба. Кроме этого, в зависимости от опыта работы санатория и его условий, здесь могут использоваться плавание, ходьба на лыжах, дозированный бег, тренировки на тренажерах ( велоэргометр, тредбан ), спортивные игры, гребля и др.. ( табл. 3.10 и 3.11)

Режимы двигательной активности на санаторном этапе реабилитации

Пятая ступень ( щадящий режим) длится 6-12 дней. В нем назначают дозированную ходьбу по ровной местности в медленном и среднем темпе, РГГ, ЛГ, ходьбу по ступенькам, занятия на тренажер ¬ рах, прогулки на свежем воздухе. Продолжительность ЛГ 25 мин., Проводится групповым методом в медленном темпе для крупных мышечных групп и среднем - для меньших. В занятия включают упражнения для всех мышечных групп и суставов в сочетании с ритмичным дыханием, упражнениями на равновесие, внимание, координацию движений и расслабления. Сложность и интенсивность применяемых упражнений возрастает от ступени к ступени. Физическая нагрузка может быть повышено за счет включения упражнений с предметами ( гимнастические палки, булавы, резиновые и набивные мячи, обручи, гантели и др.)., Упражнений на снарядах ( гимнастическая стенка, скамейка ), использование циклических движений (различные виды ходьбы, бег трусцой ) и элементов подвижных игр. После заключительного раздела занятий показаны элементы аутогенной тренировки, которые способствуют постепенному отдыху, успокоению и целенаправленному самовнушению.

На 5-м ступени активности больным назначают дозированную тренировочную ходьбу (до 1 км) с примерным темпом ходьбы 80-100 шагов в минуту. Кроме дозированной по темпу и расстоянием ходьбы, больным рекомендуется прогулочная ходьба (в 2-3 приема) общей продолжительностью до 2-2,5 часов. Пик ЧСС при нагрузках - 100 уд. / Мин. и продолжительностью пика - 3-5 мин., 3-4 раза в день. При удовлетворительной реакции на нагрузку 5- м степени активности, отсутствии усиления явлений коронарной и сердечной недостаточности переходят на режим 6- й степени активности. Шестая ступень ( щадяще- тренирующий режим ) длится 7-10 дней. Режим двигательной активности расширяется за счет интенсификации тренировочных и бытовых нагрузок. Продолжительность процедуры ЛГ увеличивается до 30-40 мин., Лечебная ходьба до 2 км в темпе 100-110 шагов в минуту. Допустимый пик ЧСС 110 уд. / Мин. Продолжительность каждого такого пика ЧСС физическая нагрузка составляет 3-6 мин. Число подобных пиковых периодов нагрузки в течение дня должно достигать 4-6 при выполнении комплекса ЛГ, тренировочной ходьбы по ровной местности и при подъеме по лестнице.

Седьмая ступень ( тренирующий режим ) длится 3-8 дней. Активность в пределах этой степени доступна только больным 1- го и 2 - го классов тяжести. Больным 3- го класса тяжести она разрешается лишь в единичных случаях при адекватной реакции на все виды нагрузок предыдущего степени активности и отсутствия усиления или появления коронарной и сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца.

Программа 7- й ступени активности достаточно тяжелая и ??относится к тренировочного режима. На пике нагрузки ЧСС больных может достигать 120 уд. / Мин. и более, число таких пиков до 4-6 в день. Бытовые нагрузки больных этой ступени значительные : ходьба в быстром темпе до 7-10 км в день, подъем по лестнице - до 5 - го этажа.

Продолжительность процедуры ЛГ увеличивается до 35-40 мин., Лечебная ходьба до 3 км в темпе 110-120 шагов в минуту. Формы ЛФК дополняют подвижными и спортивными играми, плаванием, танцами, ближним туризмом и др..

Лечебная ходьба является одной из основных форм ЛФК на санаторном этапе лечения. При должном отношении пациента к выполнению физических упражнений эффективность этой процедуры будет зависеть от подбора индивидуальной «дозы ходьбы », что выражается в количестве шагов в минуту и достижении и удержании на определенной высоте больным тренировочной ЧСС, при этом она не должна превышать максимально допустимого уровня. Для расчета пика ЧСС следует брать частоту пульса на пороге толерантности велоэргометрического нагрузки ( ВЭМ). Величина тренировочной пульса составляет 75 % от порогового. Темп лечебной ходьбы можно рассчитать по формуле ( Д.А. Аронова и соавт. 1983 г.).

Амбулаторно - поликлинический этап реабилитации больных ИМ

После восстановления в санатории больные продолжают лечиться в кабинетах ЛФК кардиологического диспансера, поликлиники или центра реабилитации по месту жительства. На этом этапе решаются вопросы трудоспособности больных, сроков возобновления трудовой деятельности, объемы служебных нагрузок, вопрос сохранения работоспособности, инвалидности и, при необходимости, переквалификации.

Больные, перенесшие ИМ, на диспансерно - поликлиническом этапе относятся к категории лиц, страдающих хронической ишемической болезнью сердца с постинфарктный кардиосклероз.

Задачи физической реабилитации на данном этапе следующие: восстановление функции сердечно - сосудистой системы путем включения механизмов компенсации кардиального и экстракардиального характера, повышение толерантности к физическим нагрузкам, вторичная профилактика ИБС, восстановление работоспособности и возвращения к профессиональному труду, сохранения восстановленной работоспособности, возможность частичного или полного отказа от лекарств, улучшения качества жизни больного.

3 этапе, при адекватности выполнения дозированной ходьбы в течение часа со скоростью ? 3 км / ч, амбулаторно - рекомендуется возвращение к уровню легкого труда, при которой расход больными энергии составляет 3,5-3,8 ккал / мин и при отсутствии осложнений достигается после ИМ с зубцом Q- на третьем месяце от развития заболевания, а при ИМ без зубца Q через 2 месяца. 45% больных с неосложненным течением заболевания после Q- ИМ могут вернуться к работе уже после окончания санаторного этапа, то есть в конце 2 месяца от развития заболевания.

60 % больных восстанавливают работоспособность на уровне III ФК и только 20 % на уровне II и I ФК, поэтому повторно проводится оценка степени риска для решения вопроса о хирургической реваскуляризации, а также для определения возможности выполнения бытовых нагрузок.

Поликлинический этап реабилитации ряд авторов разделяет на 3 периода : щадящий, щадяще -тренирующий и тренирующий. Некоторые добавляют четвертый - поддерживающий. Наилучшей формой на данном этапе считаются длительные тренировочные нагрузки. Они противопоказаны только при: аневризме левого желудочка, частых приступах стенокардии, тяжелых нарушениях сердечного ритма ( мерцательная аритмия, частая политопная или групповая экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, артериальная гипертензия со стабильно повышенным диастолическим давлением ( выше 110 мм рт. Ст. ), Склонности к тромбоэмболических осложнений.

К длительным физическим нагрузкам больным, перенесших ИМ, разрешается приступать через 3-4 месяца после его возникновения. По функциональным возможностям, определенных с помощью велоэргометрии, спироергометрии или по клиническим данным, больные относятся к 1-му и 2- го функциональных классов - сильная группа, или 3- го - слабая группа. Если занятия (групповые, индивидуальные ) проводятся под наблюдением инструктора ЛФК, медицинского персонала, то они называются контролируемыми или частично контролируемыми, проводимыми в домашних условиях по индивидуальному плану.

На поликлиническом этапе эффективна также методика физической реабилитации, разработанная Л.Ф. Николаевой, Д.А. Ароновым и Н.А. Белой. Курс длительных контролируемых тренировок делится при этом на 2 периода:

- Подготовительный, длительностью 2-2,5 месяца,

- Основной, продолжительностью 9-10 месяцев.

В подготовительном периоде занятия проводятся групповым методом в зале 3 раза в неделю по 30-60 мин. Оптимальное число больных в группе 12-15 человек. В процессе занятий инструктор ЛФК должен следить за состоянием тех, что занимается : по внешним признакам утомления, по субъективным ощущениям, ЧСС, частоте дыхания и др.. При положительных реакциях на эти нагрузки больных переводят в основной период. Он, в свою очередь, состоит из 3 - х подпериодов.

Первый подпериод основного периода длится 2-2,5 месяца. В занятия в это время включаются :

1. Упражнения в режиме, тренируют, с числом повторений отдельных упражнений до 6-8 раз, выполняемых в среднем темпе.

2. Затруднена ходьба ( на носках, пятках, на внутренней и внешней стороне стопы по 15 - 20 с. ).

3. Дозированная ходьба в среднем темпе в вводной и заключительной частях занятия; в быстром темпе ( 120 шагов / мин. ), Дважды в основной части (4 мин. ).

4. Дозированный бег в темпе 120-130 шагов / мин. или осложненную ходьбу ( « лыжный шаг », ходьба с высоким подъемом коленей в течение 1 мин ).

5. Тренировка на велоэргометре с дозировкой физической нагрузки по времени ( 5-10 мин. ) И мощности ( 75 % индивидуальной предельной мощности). При отсутствии велоэргометра можно назначить восхождение по ступенькам той же продолжительности.

6. Элементы спортивных игр.

ЧСС во время нагрузок может составлять 55-60 % предельной у больных ИИИ ФК (слабая группа ) и 65-70 % - у больных I и II ФК ( « сильная группа »). При этом пик ЧСС может достигать 135 уд. / Мин., С колебаниями от 120 до 155 уд. / Мин. Во время занятий ЧСС типа « плато » может достигать 100-105 уд. / Мин. в слабой и 105-110 - в сильной подгруппах. Продолжительность нагрузки на этом пульсе - 7-10 мин. Во втором подпериоде ( продолжительность 5 месяцев) программа тренировок усложняется, увеличиваются вес и продолжительность нагрузок. Применяются дозированный бег в медленном и среднем темпе (до 3 мин. ), Работа на велоэргометре (до 10 мин. ) С мощностью до 90 % от индивидуального предельного уровня, игры в волейбол через сетку (8- 12мин. ) С запретом прыжков и сиюминутно отдыхом через каждые 4 мин. ЧСС при нагрузках типа «плато» достигает 75 % от предельного в слабой группе и 85 % - в сильной. Пик ЧСС достигает 130-140 уд. / Мин. Уменьшается роль ЛГ и увеличивается значение циклических упражнений и игр.

В третьем подпериоде продолжительностью 3 месяца происходит интенсификация нагрузок не столько за счет увеличения « пиковых» нагрузок, сколько вследствие удлинения физических нагрузок, типа «плато» ( до 15-20 мин. ). ЧСС на пике нагрузки достигает 135 уд. / Мин. в слабой и 145 - в сильной подгруппах ; прирост пульса при этом составляет более 90 % по отношению к ЧСС покоя и 95-100 % относительно предельной ЧСС.

Четвертый период - поддерживающий - может продолжаться в течение всей жизни больного. В режиме двигательной активности больным назначают утреннюю гигиеническую гимнастику, в ¬ ным ходьбу на свежем воздухе, лечебную гимнастику, занятия на велотренажерах, тредмиле, гребном тренажере в течение 10-20 мин. 3-5 раз в неделю. Во время занятия ЧСС не должна превышать в среднем 120 уд. / Мин.

При наличии СН рекомендовано ограничение физических нагрузок согласно степени ХСН. Регулярная физическая активность ( медленное хождение, физические упражнения небольшой интенсивности) согласно функциональным возможностям пациента ( «комфортный », но регулярный двигательный режим).

Гипертоническая болезнь (артериальная гипертензия (АГ ) - это стойкое повышение систолического до 140 и / или диастолического артериального давления (АД ) до 90 мм рт. Ст. И выше. Эссенциальная гипертензия ( первичная гипертензия, или гипертоническая болезнь) - это повышенное артериальное давление за отсутствии очевидной причины его повышения. Длительное время заболевание протекает без клинических признаков. АГ возможно обнаружить при обследовании или диспансеризации. При прогрессировании заболевания могут появляться неспецифические жалобы на головную боль, особенно по утрам, головокружение, шум в ушах. в развитии гипертонической болезни существенное значение имеет физическая активность.

Основные задачи физической реабилитации :

1. Нормализовать процессы возбуждения и торможения в коре головного мозга путем создания двигательной доминанты.

2. Улучшить кровоснабжение головного мозга.

3. Облегчить деятельность сердца путем мобилизации экстракардиальных факторов кровообращения.

4. Активизировать обмен веществ в миокарде и коллатеральное кровообращение.

5. Нормализовать тонус кровеносных сосудов.

6. Нормализовать депрессорных функцию почек.

7. Предотвратить развитие осложнений гипертонической болезни.

8. Поддерживать нормальный вес тела.

9. Уменьшить дозу гипотензивных и других фармакологических препаратов.

10. Повысить работоспособность больных.

11. Улучшить качество жизни больных.

12. Усовершенствовать процессы адаптации к стрессовым факторам и неблагоприятным условиям окружающей среды.

Абсолютные противопоказания к ЛФК : АД более 210/ 120 мм рт. ст., сердечная недостаточность III стадии, острая сердечная недостаточность, тяжелая ретинопатия, тяжелые нарушения сердечного ритма ( мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия, неполная - II-III степени и полная атрио - блокада ), тромбозы и тромбоэмболические осложнения, аневризма левого желудочка.

Относительные противопоказания : ухудшение самочувствия, частые гипертонические кризы, частые приступы стенокардии.

Механизмы нормализации уровня АД физическими упражнениями :

- Ослабление симпатической нервной импульсации с одновременной потенциация барореценторних рефлексов.

- Снижение артериального сопротивления и повышение системной артериальной податливости.

- Стимуляция образования оксида азота.

- Повышение чувствительности тканей к инсулину.

- Активация противосвертывающей системы крови.

- Нормализация липидного обмена.

На разных этапах реабилитации больным назначают ЛГ, УГГ, самостоятельные занятия по заданию врача, дозированную ходьбу, прогулки, терренкур, трудотерапия, упражнения на тренажерах, массаж, элементы спорта (плавание, гребля), туризм, гидрокинезотерапию, спортивные игры.

Предпочтение следует отдавать формам ЛГ, которые способствуют нормализации механизмов регуляции сосудистого тонуса. В этом плане эффективным является метод повторных нагрузок, особенно в плавании.

1. Упражнения на расслабление мышечных групп.

2. Дыхательные упражнения.

3. Упражнения для тренировки вестибулярного аппарата и равновесия.

4. Упражнения для координации движений.

5. Упражнения с элементами упругости.

6. Задержка дыхания на выдохе ( вдох - выдох - задержка дыхания ).

7. Ритмические упражнения для крупных мышечных групп.

8. Статические физические упражнения ( по показаниям) обязательно чередуются с упражнениями на расслабление.

Следует заметить, что при оценке эффективности применения ЛФК и дозировке физических нагрузок при гипертонической болезни особое внимание уделяют диастолическом давлении, свидетельствующий о периферическое сопротивление - то есть о состоянии механизмов регуляции сосудистого тонуса, нарушения которых лежат в основе развития и прогрессирования артериальной гипертензии.

С комплексов исключаются резкие движения, глубокие наклоны головы вниз, длительные статические усилия. Изометрическое нагрузки оказывает более выраженное стрессорных действие на миокард и сосуды, повышает артериальное давление и периферическое сопротивление больше, чем изотоническое, поэтому его рекомендуют больным с небольшим резервом сердечно - сосудистых функций.

Физическая реабилитация при заболеваниях дыхательной системы. Клинико - физиологическое обоснование

Широкий диапазон применения ЛФК определяется ролью локомоторного аппарата во всей жизнедеятельности человека. Двигательная активность - необходимое требование нормального функционирования и совершенствования всех систем организма в том числе и органов дыхания, заболевания которых занимает одно из ведущих мест среди патологии внутренних органов. Наиболее частыми причинами заболеваний органов дыхания является инфекция, интоксикация, аллергический и воспалительный процесс. Очень часто они развиваются на фоне переохлаждения, общего ослабления организма, которое вызвано другими заболеваниями, длительного пребывания больного в постели, неблагоприятных условий труда.

Для назначения дифференцированных методов и оценки воздействия ЛФК следует обращать внимание на основные патофизиологические синдромы нарушения функции внешнего дыхания. Эти изменения могут сочетаться, но во всех случаях можно выделить ведущий патологический синдром, чтобы обосновать клинико - физиологическое назначение процедур ЛФК. Основными патофизиологическими механизмами ( синдромами ) нарушений функции внешнего дыхания при заболеваниях дыхательных путей и легких являются:

1. Нарушение проходимости бронхов.

2. Ограничительный ( рестриктивной ) синдром.

3. Нарушения ритма, механизма дыхательного акта и стереотипа дыхания.

Функциональным проявлением расстройства деятельности органов дыхания является дыхательная недостаточность, которая интегрально отражает способность дыхательной системы выполнять свою основную функцию - обеспечивать организм кислородом. Наиболее доступная для практического использования градация функциональных нарушений в зависимости от наличия одышки при физической нагрузке:

1 степень дыхательной недостаточности - затрудненное дыхание возникает при быстрой ходьбе (100-120 шагов в минуту. ) В течение 10-15 мин. ;

2 степень - одышка при повседневной физической нагрузке, например при ходьбе по ровной местности в умеренном темпе ( 80-90 шагов в 1 мин. ), А также подъеме на 2-3 этаж ;

3 степень - одышка возникает при незначительной физической нагрузке ( уборка постели, медленная ходьба ) и даже в состоянии покоя.

С целью восстановления нарушений дыхания применяют процедуры ЛГ при дыхательной недостаточности 1 и 2 степени. При легочной недостаточности III степени применяют только некоторые статические дыхательные упражнения.

При лечении заболеваний органов дыхания в комплексе с другими методами широко применяются средства физической реабилитации, прежде всего, ЛФК. Они назначаются дифференцированно на всех этапах реабилитации. Лечебное действие физических упражнений основывается на четырех механизмах, но на первый план выступает компенсаторная и тонизирующее функции. Так, при острых воспалительных заболеваниях ( пневмония) лечебная гимнастика направлена на формирование временной компенсации путем включения резервных возможностей легких не пораженных воспалительным процессом. При хронических неспецифических заболеваниях легких, когда легочная паренхима поражается соединительнотканным процессом, дыхательная гимнастика направлена на формирование постоянной компенсации за счет увеличения дыхательного объема. В дальнейшем включаются трофический и нормализующее механизмы лечебного действия физических упражнений.

...