Роль медицинской сестры при диспансеризации населения с хронической сердечной недостаточностью

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Роль медицинской сестры при диспансеризации населения с хронической сердечной недостаточностью

1. Диспансеризация населения

1.1 Диспансеризация, цели, задачи

диспансеризация сердечный недостаточность медицинский

В 2013 году было положено начало всеобщей диспансеризации населения. Это мероприятие основано еще на советских традициях здравоохранения. Ее основоположником можно считать бывшего министра здравоохранения СССР Е.И. Чазова. Принцип постоянного наблюдения за состоянием здоровья, разработанный выдающимся врачом, направлен на своевременное диагностирование рисков заболевания и предупреждения его развития. Диспансеризация 2016 года является завершающей стадией глобальной всероссийской программы, целью которой ставится обследование всего населения страны.

Регламент осмотра граждан установлен приказом Минздрава РФ от 21 декабря 2012 г. №1344н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения». Зарегистрированно в Минюсте России от 14.02.2013 г. №27072 В.И. Скворцовой [10].

Диспансеризация представляет собой комплекс мероприятий, в том числе медицинский осмотр врачами нескольких специальностей и применение необходимых методов обследования, осуществляемых в целях раннего выявления хронических неинфекционных заболеваний (состояний), являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения России и факторов риска их развития, а также в целях формирования групп состояния здоровья и выработки рекомендаций для пациентов.

Диспансеризация проводится 1 раз в три года и включает в себя помимо универсального для всех возрастных групп пациентов набора методов методы углубленного обследования, предназначенные для раннего выявления наиболее вероятных для данного возраста и пола хронического неинфекционного заболевания.

Диспансеризация взрослого населения проводится путем углубленного обследования состояния здоровья граждан в целях:

1) раннего выявления хронических неинфекционных заболеваний (состояний), являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения Российской Федерации (далее - хронические неинфекционные заболевания), основных факторов риска их развития (повышенный уровень артериального давления, дислипидемия, повышенный уровень глюкозы в крови, курение табака, пагубное потребление алкоголя, нерациональное питание, низкая физическая активность, избыточная масса тела или ожирение), а также потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача;

2) определения группы состояния здоровья, необходимых профилактических, лечебных, реабилитационных и оздоровительных мероприятий для граждан с выявленными хроническими неинфекционными заболеваниями и (или) факторами риска их развития, граждан с иными заболеваниями (состояниями), а также для здоровых граждан;

3) проведения краткого профилактического консультирования граждан с выявленными хроническими неинфекционными заболеваниями и (или) факторами риска их развития и здоровых граждан, а также проведения индивидуального углубленного профилактического консультирования и группового профилактического консультирования (школ пациента) граждан с высоким и очень высоким суммарным сердечно-сосудистым риском;

4) определения группы диспансерного наблюдения граждан с выявленными хроническими неинфекционными заболеваниями и иными заболеваниями (состояниями), а также граждан с высоким и очень высоким суммарным сердечно-сосудистым риском.

Диспансеризация проводится 1 раз в 3 года в возрастные периоды, за исключением инвалидов Великой Отечественной войны, лиц, награжденных знаком «Жителю блокадного Ленинграда» и признанных инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья и других причин (кроме лиц, инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий), которые проходят диспансеризацию ежегодно вне зависимости от возраста.

Диспансеризация взрослого населения проводится медицинскими организациями, участвующими в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части оказания первичной медико-санитарной помощи,

Гражданин проходит диспансеризацию в медицинской организации, в которой он получает первичную медико-санитарную помощь.

Диспансеризация проводится при наличии информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя.

1.2 Этапы, критерии диспансеризации

Диспансеризация проводится в два этапа.

Первый этап диспансеризации (скрининг) проводится с целью выявления у граждан признаков хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, а также определения медицинских показаний к выполнению дополнительных обследований и осмотров врачами-специалистами для уточнения диагноза заболевания (состояния) на втором этапе диспансеризации и включает в себя:

1) опрос (анкетирование), направленный на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача (далее - анкетирование);

2) антропометрию (измерение роста стоя, массы тела, окружности талии), расчет индекса массы тела;

3) измерение артериального давления;

4) определение уровня общего холестерина в крови экспресс-методом (допускается лабораторный метод);

5) определение уровня глюкозы в крови экспресс-методом (допускается лабораторный метод);

6) определение суммарного сердечно-сосудистого риска (для граждан в возрасте до 65 лет);

7) электрокардиографию в покое (для мужчин в возрасте старше 35 лет, для женщин в возрасте 45 лет и старше, а для мужчин в возрасте до 35 лет и женщин в возрасте до 45 лет - при первичном прохождении диспансеризации);

8) осмотр фельдшера (акушерки), включая взятие мазка с шейки матки на цитологическое исследование (для женщин);

9) флюорографию легких;

10) маммографию;

12) клинический анализ крови развернутый (для граждан в возрасте 39 лет и старше с периодичностью 1 раз в 6 лет вместо клинического анализа крови);

13) анализ крови биохимический общетерапевтический (в объеме не менее определения уровня общего белка, альбумина, фибриногена, креатинина, общего билирубина, аспартат-аминотрансаминазы, аланин-аминотрансаминазы, глюкозы, холестерина, натрия, калия) (для граждан в возрасте 39 лет и старше с периодичностью 1 раз в 6 лет вместо исследований, предусмотренных подпунктами 4 и 5 настоящего пункта);

14) общий анализ мочи;

15) исследование кала на скрытую кровь (для граждан в возрасте 45 лет и старше);

16) определение уровня простатспецифического антигена в крови (для мужчин в возрасте старше 50 лет);

17) ультразвуковое исследование органов брюшной полости (для граждан в возрасте 39 лет и старше с периодичностью 1 раз в 6 лет);

18) измерение внутриглазного давления (для граждан в возрасте 39 лет и старше);

19) профилактический прием (осмотр, консультация) врача-невролога (для граждан в возрасте 51 год и старше с периодичностью 1 раз в 6 лет);

20) прием (осмотр) врача-терапевта, включающий определение группы состояния здоровья, группы диспансерного наблюдения (с учетом заключения врача-невролога), проведение краткого профилактического консультирования.

Второй этап диспансеризации проводится с целью дополнительного обследования и уточнения диагноза заболевания (состояния), проведения углубленного профилактического консультирования

Для определения по результатам диспансеризации группы состояния здоровья гражданина и планирования тактики его медицинского наблюдения используются следующие критерии:

I группа состояния здоровья - граждане, у которых не установлены хронические неинфекционные заболевания, отсутствуют факторы риска развития таких заболеваний или имеются указанные факторы риска при низком или среднем суммарном сердечно-сосудистом риске и которые не нуждаются в диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний (состояний).

Таким гражданам проводится краткое профилактическое консультирование, коррекция факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний врачом-терапевтом, медицинским работником отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья.

II группа состояния здоровья - граждане, у которых не установлены хронические неинфекционные заболевания, имеются факторы риска развития таких заболеваний при высоком или очень высоком суммарном сердечно-сосудистом риске и которые не нуждаются в диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний (состояний).

Таким гражданам проводится коррекция факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний в отделении (кабинете) медицинской профилактики или центре здоровья, при наличии медицинских показаний врачом-терапевтом назначаются лекарственные препараты для медицинского применения в целях фармакологической коррекции указанных факторов риска. Эти граждане подлежат диспансерному наблюдению врачом (фельдшером) отделения (кабинета) медицинской профилактики.

III группа состояния здоровья - граждане, имеющие заболевания (состояния), требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний (состояний), нуждающиеся в дополнительном обследовании.

Основными критериями эффективности диспансеризации взрослого населения являются:

1) охват диспансеризацией населения, находящегося на медицинском обслуживании в медицинской организации;

2) уменьшение частоты выявления и регистрации факторов риска хронических неинфекционных заболеваний среди граждан, проходящих диспансеризацию;

3) уменьшение числа граждан с первично выявленными заболеваниями на поздних стадиях их развития;

4) снижение инвалидности и смертности от хронических неинфекционных заболеваний среди граждан, проходящих диспансеризацию;

5) увеличение числа граждан, относящихся к I группе здоровья, и уменьшение числа граждан, относящихся ко II и III группам здоровья.

Первый этап диспансеризации считается законченным в случае выполнения не менее 85% от объема обследования, установленного для данного возраста и пола гражданина

Второй этап диспансеризации считается законченным в случае выполнения осмотров врачами-специалистами, исследований и иных медицинских мероприятий, необходимость проведения которых определена по результатам первого этапа диспансеризации.

1.3 Порядок проведения диспансерного наблюдения

Порядок проведения диспансерного наблюдения регулирует вопросы проведения медицинскими организациями диспансерного наблюдения взрослого населения (в возрасте 18 лет и старше) [10].

Настоящий Порядок не применяется в случаях, если нормативными правовыми актами Российской Федерации установлен иной порядок проведения диспансерного наблюдения при отдельных заболеваниях (состояниях).

Диспансерное наблюдение представляет собой динамическое наблюдение, в том числе необходимое обследование, за состоянием здоровья лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных патологических состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц и регулируется частью 5 ст. 46 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации».

Диспансерное наблюдение осуществляется в отношении граждан, страдающих отдельными видами хронических неинфекционных и инфекционных заболеваний или имеющих высокий риск их развития, а также в отношении граждан, находящихся в восстановительном периоде после перенесенных тяжелых острых заболеваний (состояний, в том числе травм и отравлений).

Диспансерное наблюдение за гражданами, страдающими хроническими неинфекционными заболеваниями, являющимися основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения Российской Федерации (далее - хронические неинфекционные заболевания), а также имеющими основные факторы риска развития таких заболеваний (повышенный уровень артериального давления, дислипидемия, повышенный уровень глюкозы в крови, курение табака, пагубное потребление алкоголя, нерациональное питание, низкая физическая активность, избыточная масса тела и ожирение), входит в часть комплекса мероприятий по проведению диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения.

Диспансерное наблюдение осуществляют следующие медицинские работники медицинской организации (структурного подразделения иной организации, осуществляющей медицинскую деятельность), где гражданин получает первичную медико-санитарную помощь (далее - медицинская организация):

1) врач-терапевт (врач-терапевт участковый, врач-терапевт участковый цехового врачебного участка, врач общей практики (семейный врач)) (далее - врач-терапевт);

2) врачи-специалисты (по профилю заболевания гражданина);

3) врач (фельдшер) отделения (кабинета) медицинской профилактики;

4) врач (фельдшер) отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья;

5) фельдшер фельдшерско-акушерского пункта (фельдшерского здравпункта) в случае возложения на него руководителем медицинской организации отдельных функций лечащего врача, в том числе по проведению диспансерного наблюдения, в порядке, установленном приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российского Федерации от 23 марта 2012 г. №252н «Об утверждении Порядка возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 апреля 2012 г., регистрационный №23971) (далее - фельдшер фельдшерско-акушерского пункта или здравпункта).

Наличие оснований для проведения диспансерного наблюдения, группа диспансерного наблюдения, его длительность, периодичность диспансерных приемов (осмотров, консультаций), объем обследования, профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий определяются медицинским работником, указанным в пункте 4 Порядка проведения диспансерного наблюдения, в соответствии с порядками оказания медицинской помощи по отдельным ее профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний) и стандартами медицинской помощи, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, №48, ст. 6724), иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, а также клиническими рекомендациями (протоколами лечения), разрабатываемыми и утверждаемыми медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, с учетом состояния здоровья гражданина, стадии, степени выраженности и индивидуальных особенностей течения заболевания (состояния).

При проведении диспансерного наблюдения медицинским работником, указанным в подпунктах 1 и 5 пункта 4 Порядка проведения диспансерного наблюдения, учитываются рекомендации врача-специалиста по профилю заболевания (состояния) гражданина, содержащиеся в его медицинской документации, в том числе вынесенные по результатам лечения гражданина в стационарных условиях.

Перечень заболеваний (состояний), при наличии которых устанавливается группа диспансерного наблюдения врачом-терапевтом, включая рекомендуемые длительность и периодичность диспансерного наблюдения, определены в приложении к Порядку проведения диспансерного наблюдения.

В случае если гражданин определен в группу диспансерного наблюдения врачом-специалистом по профилю заболевания гражданина и такой врач-специалист в медицинской организации, в которой гражданин получает первичную медико-санитарную помощь, отсутствует, врач-терапевт направляет гражданина для проведения диспансерного наблюдения врачом-специалистом другой медицинской организации, в том числе специализированного вида, оказывающей первичную специализированную медико-санитарную помощь по профилю заболевания гражданина.

Врач (фельдшер) отделения (кабинета) медицинской профилактики осуществляет диспансерное наблюдение за гражданами, отнесенными по результатам диспансеризации (профилактического медицинского осмотра) к III группе состояния здоровья, а также за гражданами, отнесенными ко II группе состояния здоровья, и имеющими высокий или очень высокий суммарный сердечно-сосудистый риск.

Медицинский работник, указанный в пункте 4 Порядка проведения диспансерного наблюдения, при проведении диспансерного наблюдения:

1) ведет учет граждан, находящихся под диспансерным наблюдением;

2) информирует гражданина о порядке, объеме и периодичности диспансерного наблюдения;

3) организует и осуществляет проведение диспансерных приемов (осмотров, консультаций), обследования, профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий;

4) в случае невозможности посещения гражданином, подлежащим диспансерному наблюдению, медицинской организации в связи с тяжестью состояния или нарушением двигательных функций организует проведение диспансерного приема (осмотра, консультации) на дому.

Диспансерный прием (осмотр, консультация) медицинским работником, указанным в пункте 4 Порядка проведения диспансерного наблюдения а, включает:

1) оценку состояния гражданина, сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование;

2) назначение и оценку лабораторных и инструментальных исследований;

3) установление или уточнение диагноза заболевания (состояния);

4) проведение краткого профилактического консультирования;

5) назначение по медицинским показаниям профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий, в том числе направление гражданина в медицинскую организацию, оказывающую специализированную (высокотехнологичную) медицинскую помощь, на санаторно-курортное лечение, в отделение (кабинет) медицинской профилактики или центр здоровья для проведения углубленного индивидуального профилактического консультирования и (или) группового профилактического консультирования (школа пациента);

6) разъяснение гражданину с высоким риском развития угрожающего жизни заболевания (состояния) или его осложнения, а также лицам, совместно с ним проживающим, правил действий при их развитии и необходимости своевременного вызова скорой медицинской помощи.

Врач (фельдшер) отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья также осуществляет коррекцию факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний (курение табака, избыточная масса тела или ожирение, низкая физическая активность, нерациональное питание, пагубное потребление алкоголя).

Основаниями для прекращения диспансерного наблюдения являются:

1) выздоровление или достижение стойкой компенсации физиологических функций после перенесенного острого заболевания (состояния, в том числе травмы, отравления);

2) достижение стойкой компенсации физиологических функций или стойкой ремиссии хронического заболевания (состояния);

3) устранение (коррекция) факторов риска и снижение степени риска развития хронических неинфекционных заболеваний и их осложнений до умеренного или низкого уровня.

Сведения о диспансерном наблюдении вносятся в медицинскую документацию гражданина, а также в учетную форму №030/у-04 «Контрольная карта диспансерного наблюдения», утвержденную приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российского Федерации от 22 ноября 2004 г. №255 «О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг» (далее - контрольная карта диспансерного наблюдения) (за исключением случаев, когда законодательством Российской Федерации предусмотрено заполнение специальных карт диспансерного наблюдения за больными отдельными заболеваниями).

Врач-терапевт, фельдшер фельдшерско-акушерского пункта или здравпункта осуществляет учет и анализ результатов проведения диспансерного наблюдения обслуживаемого населения на основании сведений, содержащихся в контрольных картах диспансерного наблюдения.

Заместитель руководителя (иное уполномоченное должностное лицо) медицинской организации организует обобщение и проводит анализ результатов диспансерного наблюдения населения, находящегося на медицинском обслуживании в медицинской организации, в целях оптимизации планирования и повышения эффективности диспансерного наблюдения.

Критериями эффективности диспансерного наблюдения являются:

1) уменьшение числа случаев и количества дней временной нетрудоспособности граждан, находящихся под диспансерным наблюдением;

2) уменьшение числа госпитализаций граждан, находящихся под диспансерным наблюдением, в том числе по экстренным медицинским показаниям, по поводу обострений и осложнений заболеваний;

3) отсутствие увеличения или сокращение числа случаев инвалидности граждан, находящихся под диспансерным наблюдением;

4) снижение показателей смертности, в том числе смертности вне медицинских организаций, граждан, находящихся под диспансерным наблюдением;

5) уменьшение частоты обострений хронических заболеваний у граждан, находящихся под диспансерным наблюдением;

6) снижение числа вызовов скорой медицинской помощи и госпитализаций по экстренным медицинским показаниям среди взрослого населения, находящегося под диспансерным наблюдением.

диспансеризация сердечный недостаточность медицинский

1.4 Перечень заболеваний ХСН, при наличии которых устанавливается группа диспансерного наблюдения врачом-терапевтом

Перечень заболеваний ХСН, при наличии которых устанавливается группа диспансерного наблюдения врачом-терапевтом приведена в таблице 1

Таблица 1. Перечень заболеваний ХСН, при наличии которых устанавливается группа диспансерного наблюдения врачом-терапевтом

N	Заболевание (состояние), по поводу которого проводится диспансерное наблюдение	Периодичность осмотров	Длительность диспансерного наблюдения	Примечания
1.	Хроническая ишемическая болезнь сердца без жизнеугрожающих нарушений ритма, ХСН не более II функционального класса	2 раза в год	Пожизненно	Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога по медицинским показаниям
2.	Состояние после перенесенного инфаркта миокарда по прошествии более 12 месяцев, при отсутствии стенокардии или при наличии стенокардии I-II функционального класса со стабильным течением, ХСН не более II функционального класса	2 раза в год	Пожизненно	Прием (осмотр, консультация) врачакардиолога по медицинским показаниям
3.	Стенокардия напряжения I-II функционального класса со стабильным течением у лиц трудоспособного возраста	2 - 4 раза в год	Пожизненно	Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога по медицинским показаниям
4.	Стенокардия напряжения I-IV функционального класса со стабильным течением у лиц пенсионного возраста	2 - 4 раза в год	Пожизненно	Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога по медицинским показаниям
5.	Артериальная гипертония 1-3 степени у лиц с контролируемым артериальным давлением на фоне приема гипотензивных лекарственных препаратов	2 раза в год	Пожизненно	Прием (осмотр, консультация) врачакардиолога по медицинским показаниям
6.	Легочная гипертензия I-II функционального класса со стабильным течением	1 - 2 раза в год	Пожизненно	Прием (осмотр, консультация) врачакардиолога по медицинским показаниям
7.	Состояние после перенесенного неосложненного хирургического и рентгенэндоваскулярного лечения сердечно-сосудистых заболеваний по прошествии 6 месяцев от даты операции	2 раза в течение первых 6-ти месяцев, далее - 1 - 2 раза в год	По рекомендации врача-кардиолога, врача - сердечно - сосудистого хирурга, врача по эндоваскулярным диагностике и лечению	Прием (осмотр, консультация) врачакардиолога, врача - сердечно-сосудистого хирурга, врача по эндоваскулярным диагностике и лечению по медицинским показаниям
8.	Состояние после перенесенного осложненного хирургического и рентгенэндоваскулярного лечения сердечно-сосудистых заболеваний по прошествии более 12 месяцев от даты операции	2 раза в течение первых 6-ти месяцев, далее - 2 раза в год	По рекомендации врача-кардиолога, врача - сердечно сосудистого хирурга, врача по эндоваскулярным диагностике и лечению	Прием (осмотр, консультация) врачакардиолога, врача - сердечно-сосудистого хирурга, врача по эндоваскулярным диагностике и лечению по медицинским показаниям
9.	ХСН I-III функционального класса, стабильное состояние	1 - 2 раза в год	Пожизненно	Прием (осмотр, консультация) врачакардиолога по медицинским показаниям
10.	Фибрилляция и (или) трепетание предсердий (пароксизмальная и персистирующая формы на фоне эффективной профилактической антиаритмической терапии)	2 раза в год	Пожизненно	Прием (осмотр, консультация) врачакардиолога по медицинским показаниям
11.	Фибрилляция и (или) трепетание предсердий (пароксизмальная, персистириующая и постоянная формы с эффективным контролем частоты сердечных сокращений на фоне приема лекарственных препаратов)	2 раза в год	Пожизненно	Прием (осмотр, консультация) врачакардиолога по медицинским показаниям
12.	Предсердная и желудочковая экстрасистолия, наджелудочковые и желудочковые тахикардии на фоне эффективной профилактической антиаритмической терапии	2 раза в год	Пожизненно	Прием (осмотр, консультация) врачакардиолога по медицинским показаниям

2. Хроническая сердечная недостаточность

2.1 Основы анатомии и физиологии сердечно - сосудистой системы

Анатомия сердца

Сердце - полый мышечный орган, выполняющий функцию насоса. У взрослого его объем и масса составляют в среднем 600-800 см³ и 250 - 330 г.

Сердце состоит из четырех камер - левого предсердия (ЛП), левого желудочка (ЛЖ), правого предсердия (ПП) и правого желудочка (ПЖ), все они разделены перегородками. В ПП входят полые вены, в ЛП - легочные вены. Из ПЖ и ЛЖ выходят, соответственно, легочная артерия (легочный ствол) и восходящая аорта.

Условно, в организме человека разделяют малый и большой круги кровообращения. В малом круге кровообращения - правый желудочек, легочные сосуды и левое предсердие - происходит обмен крови с внешней средой. Именно в легких она насыщается кислородом и освобождается от углекислого газа. Большой круг представлен левым желудочком, аортой, артериями, венами и правым предсердием, он предназначен для осуществления кровоснабжения всего организма.

Физиология работы сердца.

- Количество крови, изгоняемое С. за 1 мин, называется минутным объёмом С. (МО). Он одинаков для правого и левого желудочков. Когда человек находится в состоянии покоя, МО составляет в среднем 4,5-5 л крови. Количество крови, выбрасываемое С. за одно сокращение, называется систолическим объёмом; он в среднем равен 65-70 мл.

- Аорта и артерии тела представляют собой напорный резервуар, в котором кровь находится под высоким давлением (для человека в норме около 120/70 мм рт. ст.). Сердце выбрасывает кровь в артерии отдельными порциями. При этом обладающие эластичностью стенки артерий растягиваются. Т. о., во время диастолы аккумулированная ими энергия поддерживает давление крови в артериях на определённом уровне, что обеспечивает непрерывность кровотока в капиллярах. Уровень давления крови в артериях определяется соотношением между МО и сопротивлением периферических сосудов. Последнее, в свою очередь, зависит от тонуса артериол, представляющих собой, по выражению И.М. Сеченова, «краны кровеносной системы». Повышение тонуса артериол затрудняет отток крови из артерий и повышает артериальное давление; снижение их тонуса вызывает противоположный эффект.

- Коронарное кровообращение, кровоснабжение сердечной мышцы, осуществляется по сообщающимся между собой артериям и венам, пронизывающим всю толщу миокарда.

- Артериальное кровоснабжение сердца человека происходит главным образом через правую и левую венечные (коронарные) артерии, отходящие от аорты в её начале.

2.2 Хроническая сердечная недостаточность

Как уже было выше сказано, ХСН достаточно расспространена в нашей стране и ее значение для системы здравоохранения слишком велико. Так, что же такое ХСН?

ХСН представляет собой заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость и cнижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме. Первопричиной является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению (снижение силы сердечных сокращений) обусловленное повреждением миокарда, перегрузки сердца давлением или объемом и нарушения диастолического наполнения сердца.

Сердечная недостаточность - конечная стадия всех заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Этиология. Вследствие поражения миокарда снижается его сократительная способность, что приводит к застою крови в венозной системе, выходу жидкости в интерстициальное пространство и развитию отеков.

Факторы риска:

— пороки сердца;

— миокардиты;

— ишемическая болезнь сердца;

— артериальные гипертензии;

— аритмии;

— анемии.

2.3 Классификация ХСН

Различают две стадии ХСН:

- стадия компенсации, когда при усилении нагрузки увеличивается сила и частота сердечных сокращений в результате гипертрофии миокарда, позволяющее длительное время поддерживать состояние компенсации;

- стадия декомпенсации.

В настоящее время имеются две классификации ХСН.

Класссификация ХСН (Н.Л. Стражеско, В.Х. Василенко):

1-я стадия, начальная, - скрытая сердечная недостаточность, которая проявляется только при физичеcкой нагрузке тахикардией, одышкой, утомляемостью.

2-я стадия (стадия выраженных клинических проявлений), проявляется застоем в млаом и большом круге кровообращения при физической нагрузке и в покое.

Период А - характеризуется одышкой при минимальном физическом напряжении, застой крови только в малом круге кровообращения.

Период Б - характеризуется постоянной одышкой в покое, отмечается застой крови как в малом, так и большом круге кровообращения.

3-я стадия (конечная, дистрофическая) - необратимые изменения в тканях и органах, застой в обоих кругах кровообращения, общее истощение.

Классификация хронической сердечной недостаточности (Нью-Йоркская ассоциация кардиологов, NYHA):

1-й класс - обычная физическая нагрузка не вызывает утомляемости, одышки и сердцебиения.

2-й класс - легкое ограничение физической активности; удовлетворительное самочувствие в покое, но обычная физическая нагрузка вызывает утомление, сердцебиение, одышку или боли.

3-й класс - выраженное ограничение физической активности: удовлетворительное самочувствие в покое, но нагрузка менее обычной приводит к появлению симптоматики заболевания.

4-й класс - невозможность выполнения какой-либо физической нагрузки без ухудшения самочувствия: симптомы сердечной недостаточности имеются в покое и усиливаются при любой физической нагрузке.

Стадии и функциональные классы ХНС представллены в таблице 2.

Таблица №2. Стадии и функциональные классы ХНС

	Стадии ХСН (могут ухудшаться, несмотря на лечение)	Функциональные классы ХСН (могут изменяться на фоне лечения как в одну, так и в другую сторону)
I ФК	Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция	Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения.
II ФК	Клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов	Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением.
III ФК	Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов.	Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов
IVФК	Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов-мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек). Финальная стадия ремоделирования органов.	Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и / или замедленным восстановлением сил.

2.4 Клинические проявления

Застой крови в малом круге кровообращения (при недостаточности левых отделов сердца) проявляется одышкой, удушьем.

При объективном осмотре - больной в положении ортопноэ, дыхание частое, поверхностное, выраженный цианоз, холодные конечности. Аускультативно - влажные хрипы в нижних отделах легких.

Наблюдается застой в большом круге кровообращения (при недостаточности правых отделов сердца).

Первые признаки ХСН характеризуются появлением усталости.

Объективно: расширение вен шеи, отеки на ногах, увеличение печени, застой жидкости в брюшной полости (асцит), тахикардия, гипотония, снижение пульсового давления.

При декомпенсированной стадии перкуторно обнаруживается увеличение обоих желудочков, при аускультации на фоне тахикардии появляется 3-й тон. Тоны сердца напоминают ритм «галопа». У больного появляется кашель с выделением пенистой мокроты с прожилками крови. Пальпаторно определяют увеличенную печень, асцит. Отеки наблюдаются на нижних конечностях: стопах, лодыжках, голенях, иногда в области крестца и поясницы. Одновременно жидкость скапливается в полостях. Скопление жидкости в полости сердца - гидроторакс, в плевральной полости - гидроперикард.

2.5 Диагностика

Инструментальные методы исследования. Назначение и оценка лабораторных и инструментальных исследований.

Рекомендуемые методы исследования во время профилактических посещений ХСН I-IIА стадии в стабильном состоянии (не менее 1 раза в год).

- измерение АД при каждом посещении

- измерение массы тела при каждом посещении

- оценка по шкале ШОКС не менее 1 раза в год

- тест с 6-минутной ходьбой не менее 1 раза в год

- клинический анализ крови развернутый при взятии под ДН, далее по показаниям

- анализ крови биохимический с определением содержания натрия, калия, креатинина при взятии под ДН, далее по показаниям

- расчет скорости клубочковой фильтрации при взятии под ДН, далее по показаниям.

Рекомендованные методы исследования во время профилактических посещений I-II А стадии в стабильном состоянии (не менее 1 раза в год)

- лабораторный контроль за терапией непрямыми антикоагулянтами до 12 раз в год

- ЭКГ не менее 1 раза в год

- Эхо-КГ не менее 1 раза в год

- рентгенография органов грудной клетки при взятии под ДН, далее по показаниям

- суточный мониторинг ЭКГ при взятии под ДН, далее по показаниям

- консультация врача-кардиолога при дестабилизации течения и рефрактерной к терапии ХСН II стадии

- ежегодная вакцинация против гриппа.

Рекомендуемые методы исследования во время профилактических посещений ХСН IIБ-III стадии в стабильном состоянии (не менее 2-х раз в год).

- измерение АД при каждом посещении

- измерение массы тела при каждом посещении

- оценка по шкале ШОКС не менее 1 раза в год

- тест с 6-минутной ходьбой не менее 1 раза в год

- клинический анализ крови развернутый при взятии под ДН, далее по показаниям

- анализ крови биохимический с определением содержания натрия, калия, креатинина при взятии под ДН, далее по показаниям

- расчет скорости клубочковой фильтрации при взятии под ДН, далее по показаниям.

- определение концентрации натрийуретического пептида при взятии под ДН, далее по показаниям

- лабораторный контроль за терапией непрямыми антикоагулянтами до 12 раз в год

- ЭКГ не менее 2-х раз в год

- Эхо-КГ не менее 2-х раз в год

- рентгенография органов грудной клетки при взятии под ДН, далее по показаниям

- суточный мониторинг ЭКГ при взятии под ДН, далее по показаниям

- консультация врача-кардиолога при дестабилизации течения и рефрактерной к терапии ХСН

- ежегодная вакцинация против гриппа.

1. Измерение АД - один из важнейших параметров, характеризующих работу кровеносной системы. Давление крови определяется объёмом крови, перекачиваемым в единицу времени сердцем и сопротивлением сосудистого русла. Специальной подготовки к электрокардиографии не требуется.

2. Электрокардиография - метод электрофизиологического исследования деятельности сердца в норме и патологии, основанный на регистрации и анализе электрической активности миокарда, распространяющейся по сердцу в течение сердечного цикла. Регистрация производится с помощью специальных приборов - электрокардиографов. Специальной подготовки к электрокардиографии не требуется.

3. Рентгенологическое исследование (Коронарография) - рентгеноконтрастный метод исследования, который является наиболее точным и достоверным способом диагностики ишемической болезни сердца (ИБС), позволяя точно определить характер, место и степень сужения коронарной артерии. Подготовка к коронарографии заключается в следующем. Необходимо хорошо выспаться, поэтому нередко вечером накануне исследования назначают легкое снотворное. Процедуру производят натощак, после опорожнения мочевого пузыря и кишечника.

4. Фонокардиография - метод исследования и диагностики нарушений деятельности сердца и его клапанного аппарата, основанный на регистрации и анализе звуков, возникающих при сокращении и расслаблении сердца. Ф. объективизирует данные аускультации сердца, уточняет их результатами амплитудного и частотного анализа звуков, измерения их длительности и интервалов между ними. Синхронная с Ф. регистрация электрокардио - и сфигмограммы используется для анализа фазовой структуры сердечного цикла. Специальной подготовки к фонокардиографии не требуется. Желательно проводить исследование утром, после 8-часового сна. Рекомендуется легкий завтрак без использования тонизирующих продуктов (крепкого чая, кофе и т.п.)

5. Велоэргометрия - диагностическая методика (нагрузочная проба), основу которой составляет регистрация всех отклонений электрокардиограммы, возникающих в процессе выполнения пациентом строго дозированной физической нагрузки. За три часа до проведения нагрузочных тестов необходимо исключить приём пищи. Не следует проводить исследование после стрессовых ситуаций, больших физических нагрузок. Заранее необходимо проконсультироваться с врачом о принимаемых лекарственных препаратах, о показаниях и противопоказаниях к ЭКГ - исследованию с нагрузкой. (См. таблицу №3).

6. Эхокардиография-метод ультразвуковой диагностики, направленный на исследование морфологических и функциональных изменений сердца и его клапанного аппарата. Основан на улавливании отражённых от структур сердца ультразвуковых сигналов. Специальная подготовка к эхокардиографии не требуется.

7. Холтеровское мониторирование - высокоинформативный метод функциональной диагностики, широко применяющийся в кардиологии. Методика представляет собой суточное динамическое наблюдение за сердечной деятельностью, которое проводится с помощью портативного регистратора. Рекомендуется принять душ, т.к. после установки электродов в течение 24 часов нельзя будет принимать водные процедуры.

Мужчинам удалить (при необходимости) волосяной покров с передней поверхности грудной клетки.

8. Измерение массы тела при каждом посещении

9. Определение дистанции шестиминутной ходьбы. [4]

Таблица №3

Этот метод широко используется в последние 4-5 лет в международной практике и позволяет оценить толерантность пациента к физическим нагрузкам, используя минимальные технические средства.	Выраженность ХСН	Дистанции шестиминутной ходьбы
Суть метода заключается в том, что нужно измерить, какую дистанцию в состоянии пройти пациент в течение 6 минут. Для этого требуются лишь часы с секундной стрелкой и рулетка. Проще всего заранее разметить больничный или поликлинический коридор и попросить пациента двигаться по нему в течение 6 минут. Если пациент пойдет слишком быстро и вынужден будет остановиться, эта пауза, естественно, включается в 6 минут. В итоге вы определите физическую толерантность вашего больного к нагрузкам. Каждому ФК ХСН соответствует определенная дистанция 6-минутной ходьбы	Нет ХСН I ФК ХСН II ФК ХСН III ФК ХСН IV ФК ХСН	>551 м 426-550 м 301-425 м 151-300 м <150 м

10. (ШОКС) [8] шкала оценки клинического состояния больного ХСН в модификации Мареева В.Ю.

- Одышка: 0 - нет, 1 - при нагрузке, 2 - в покое

- Изменился ли за последнюю неделю вес: 0 - нет, 1 - увеличился

- Жалобы на перебои в работе сердца: 0 - нет, 1 - есть

- В каком положении находится в постели: 0 - горизонтально, 1 - с приподнятым головным концом (или 2 и более подушек), 2 - просыпается от удушья, 3 - сидя спит

- Набухшие шейные вены: 0 - нет, 1 - в положении лежа, 2 - стоя

- Хрипы в легких: 0 - нет, 1 - нижние отделы (до ?), 2 - до лопаток (до ?), 3 - над всей поверхностью легких

- Наличие ритма галопа: 0 - нет, 1 - есть

- Печень: 0 - не увеличена, 1 - до 5 см выступает из под реберного края, 2 - более 5 см;

- Отеки: 0 - нет, 1 - пастозность, 2 - отеки, 3 - анасарка

- Уровень САД: 0 - >120, 1 - (100-120), 2 - <100 мм рт. ст.

Лабораторные методы исследования.

1. Общий анализ крови в лаборатории включает в себя определение концентрации гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, величины гематокрита и эритроцитарных индексов.

2. Биохимический анализ крови направлен на определение уровня глюкозы, белков и аминокислот, азотистых веществ, пигментов, липидного состава, ферментов, витаминов, белков, неорганических веществ, в т. ч микроэлементов. Этот анализ крови даёт возможность выявить нарушения в работе печени и почек, патологии сердечно-сосудистой системы, диагностике анемий, в дифференциальной диагностике онкологических заболеваний.

Другие способы оценки клинического состояния больных ХСН

Кроме динамики ФК и толерантности к нагрузкам для контроля за состоянием больных с ХСН применяются:

- Оценка клинического состояния пациента (выраженность одышки, диурез, изменения массы тела, степень застойных явлений и т.п.);

- Динамика ФВ ЛЖ (в большинстве случаев по результатам эхокардиографии);

- Оценка качества жизни больного, измеряемая в баллах при использовании специальных опросников, наиболее известным из которых является опросник Миннесотского университета, разработанный специально для больных с ХСН.

Установление или уточнение диагноза. Пример формулировки диагноза.

На первое место ставят заболевание сердечно-сосудистой системы, которое могло быть причиной сердечной недостаточности, затем указывают стадию и функциональный класс сердечной недостаточности.

Например, ИБС стабильная стенокардия напряжения III функциональный: класс, ХСН - ИБ (ФК - II).

Шкала оценки клинического состояния больного ХСН в модификации Мареева В.Ю.

Функциональный класс ХСН	Баллы по ШОКС
Нет ХСН	0
I	3
II	4-6
III	7-9
IV	Более 9

2.6 Формы, причины, факторы риска хронической сердечной недостаточности

В зависимости от стадии хронической сердечной недостаточности (могут ухудшаться, несмотря на лечение) выделяют:

- 1 стадию - начальную. Нарушений кровообращения нет. Скрытое ухудшение функции левого желудочка (определяется при эхокардиографии - ультразвуковом исследовании сердца);

- 2 А стадию - клинически выраженную. Нарушения гемодинамики (движения крови) в одном из кругов кровообращения (малый - движение крови по сосудам легких из правого желудочка в левое предсердие - или большой - движение крови по сосудам всех органов, кроме легких, из левого желудочка в правое предсердие);

- 2 Б стадию - тяжелую. Выраженные нарушения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Нарушения структуры сердца и сосудов.

- 2 стадию - конечную. Выраженные нарушения гемодинамики и тяжелые, часто необратимые изменения структуры органов-мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек).

В зависимости от функционального класса хронической сердечной недостаточности (на фоне лечения может изменяться в сторону как улучшения, так и ухудшения) выделяют:

1 функциональный класс - ограничения физической активности отсутствуют. Привычную физическую нагрузку пациент переносит без появления симптомов. На фоне повышенной физической нагрузки могут появляться одышка или замедленное восстановление сил;

2 функциональный класс - незначительное ограничение физической активности. В покое симптомы отсутствуют. Привычная физическая активность сопровождается одышкой, утомляемостью или учащенным сердцебиением;

3 функциональный класс - заметное ограничение физической активности. В покое неприятные ощущения отсутствуют. Физическая активность меньшей интенсивности, чем привычная, сопровождается появлением симптомов;

4 функциональный класс - невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления неприятных ощущений. Симптомы хронической сердечной недостаточности присутствуют в состоянии покоя и усиливаются при минимальной физической активности.

В зависимости от зоны преимущественного застоя крови выделяют:

- правожелудочковую сердечную недостаточность (с застоем крови в малом круге кровообращения, то есть в сосудах легких);

- левожелудочковую сердечную недостаточность (с застоем крови в большом круге кровообращения, то есть в сосудах всех органов, кроме легких);

- бивентрикулярную (двухжелудочковую) сердечную недостаточность (с застоем крови в обоих кругах кровообращения).

В зависимости от фазы нарушения сердечной деятельности выделяют:

- систолическую сердечную недостаточность (связана с нарушением систолы - периода сокращения желудочков сердца);

- диастолическую сердечную недостаточность (связана с нарушением диастолы - периода расслабления желудочков сердца);

- смешанную сердечную недостаточность (связана с нарушением и систолы, и диастолы).

Причины, вызывающие ХСН:

Хроническая сердечная недостаточность вследствие поражения мышцы сердца.

1. Ишемическая болезнь сердца (заболевание, связанное с нарушением кровотока по собственным артериям сердца):

- инфаркт миокарда (гибель участка сердечной мышцы вследствие прекращения притока крови к нему);

- ишемическая болезнь сердца при отсутствии инфаркта миокарда.

2. Артериальная гипертензия (стойкое повышение артериального давления).

3. Кардиомиопатии (поражения мышцы сердца при отсутствии заболевания собственных артерий сердца, артериальной гипертензии и поражения клапанов сердца).

4. Повреждение мышцы сердца лекарственными препаратами (например, некоторые противоопухолевые препараты и препараты для лечения нарушений ритма сердца).

5. Эндокринные заболевания (заболевания желез внутренней секреции):

- сахарный диабет (нарушение поступления глюкозы (простого углевода) в клетки - относительная или абсолютная недостаточность гормона поджелудочной железы (инсулина));

- заболевания щитовидной железы с повышением или снижением ее функции;

- заболевания надпочечников и др.

6. Нарушения питания:

- ожирение (увеличение массы тела за счет жировой ткани);

- кахексия (истощение организма);

- дефицит в питании некоторых витаминов и микроэлементов (например, тиамина, селена, карнитина и др.).

7. Инфильтративные заболевания (заболевания, при которых в различных органах появляются структуры, не свойственные им в норме):

- амилоидоз (отложение в органах амилоида - особого комплекса из белка и углевода);

- саркоидоз (появление в органах плотных узелков, сдавливающих нормальные участки) и др.

8. Прочие заболевания:

- ВИЧ-инфекция (вирусное заболевание, протекающие с нарушением защитных сил организма и развитием инфекционных осложнений);

- терминальная почечная недостаточность (необратимое нарушений функций почек).

Хроническая сердечная недостаточность вследствие нарушений ритма сердца.

1. Мерцательная аритмия (сокращение отдельных участков предсердий с очень высокой частотой с проведением на желудочки только части импульсов).

2. Блокады сердца (нарушения проведения электрического импульса по мышце сердца) и др.

Хроническая сердечная недостаточность вследствие поражения клапанов сердца.

1. Врожденные пороки сердца.

2. Приобретенные пороки сердца.

Хроническая сердечная недостаточность вследствие заболеваний перикарда (околосердечной сумки).

1. Сухой перикардит (воспаление околосердечной сумки без накопления жидкости в ней).

2. Выпотной перикардит (воспаление околосердечной сумки с накоплением жидкости в ней).

3. Констриктивный, или слипчатый перикардит (воспаление околосердечной сумки со срастанием ее наружного и внутреннего листков).

Факторы риска хронической сердечной недостаточности.

1. Артериальная гипертензия.

2. Дислипидемия (нарушение обмена жиров в организме).

3. Сахарный диабет.

4. Ожирение.

5. Курение.

6. Прием алкоголя.

7. Нарушения ритма сердца.

8. Нарушения внутрисердечной проводимости (замедление движения электрического импульса по мышце сердца).

9. Почечная недостаточность (нарушение всех функций почек).

2.7 Патогенез сердечной недостаточности при различных заболеваниях

Ишемическая болезнь сердца. Развитие острого инфаркта миокарда (ОИМ) с последующим очаговым снижением сократимости миокарда и дилатацией полости ЛЖ (ремоделирование) является наиболее частой причиной ХСН. При длительно существующей коронарной недостаточности без инфаркта миокарда может прогрессировать потеря жизнеспособности миокарда, диффузное снижение сократимости («спящий» миокард), дилатация камер сердца и развитие симптомов ХСН.

...