Сердечные гликозиды, нестероидные кардиотонические средства

Размещено на http://www.allbest.ru/

Сердечные гликозиды, нестероидные кардиотонические средства

Сердечные гликозиды (от греч. glykys - «сладкий») - безазотистые соединения растительного происхождения, обладающие кардиотоническим действием. Благодаря этому эффекту их применяют для лечения ХСН.

ХСН - группа различных по механизму развития патологических состояний, при которых сердце постепенно утрачивает способность обеспечивать необходимый уровень кровоснабжения органов и тканей. Самая распространенная форма - сердечная недостаточность, обусловленная систолической дисфункцией левого желудочка. При этом уменьшается сердечный выброс, возрастают преднагрузка, ЧСС, ОЦК, возникают артериальная вазоконстрикция, гипертрофия и ремоделирование миокарда. Для ХСН характерен дисбаланс нейрогуморальных факторов: повышается секреция вазопрессина (АДГ), норадреналина, адреналина, эндотелинов, ренина, цитокинов, уменьшается секреция NO, простациклина и эндотелсиального гиперполяризующего фактора. Компенсированное состояние больных с начальными проявлениями ХСН поддерживают натрийуретические пептиды. По мере прогрессирования заболевания их концентрация в крови увеличивается (преимущественно мозгового натрийуретического пептида), что оценивают как неблагоприятный прогностический признак, указывающий на опасность острой сердечной недостаточности и фибрилляции предсердий.

Сердечные гликозиды в настоящее время получают из следующих лекарственных растений: наперстянки пурпуровой (Digitalis purpurea, Западная Европа), наперстянки крупноцветковой (Digitalis grandiflora,европейская часть России, Северный Кавказ, Урал), наперстянки шерстистой (Digitalis lanata, Балканский полуостров, Молдавия, Приднестровье), строфанта Комбе (Strophanthus kombe, древовидная лиана Восточной Африки).

Лечебные свойства растений, содержащих сердечные гликозиды, были известны в Древнем Египте. За 1600 лет до н.э. морской лук (Urgin-ea maritima, Средиземноморье) использовали как рвотное, слабительное, противовоспалительное и мочегонное средство.

Применение сердечных гликозидов в научной медицине началось в конце XVIII в. В 1785 г. издана монография английского врача Уильяма Уитеринга (1741-1799) «Сообщение о наперстянке и некоторых лечебных сторонах ее действия: заметки из практики при лечении отеков и некоторых других заболеваний». Сведения о лечебном действии листьев наперстянки Уитеринг почерпнул из списка трав, которые применяла знахарка из графства Шропшир. Уитеринг назначал порошок или настой листьев наперстянки пурпуровой 163 пациентам, страдавшим «водянкой». Он впервые описал правила сбора наперстянки и приготовления лекарственных форм, указал дозу порошка листьев наперстянки (0,12-0,36 г 2 раза в сутки) и схему применения («назначать до появления признаков интоксикации, а затем отменять на некоторое время»). В книге также перечислены симптомы дигиталисной интоксикации (рвота, возбуждение, нарушение цветового зрения, недержание мочи, брадикардия, судороги), поставлен вопрос о необходимости индивидуального подхода к лечению. Уитеринг установил, что наперстянка усиливает сердечные сокращения, а ее мочегонный эффект при «водянке» является вторичным. В 1875 г. Освальд Шмидеберг выделил гликозид наперстянки - дигитоксин. Длительное время препараты наперстянки применяли при отеках сердечного и внесердечного происхождения, даже для лечения туберкулеза и плеврита. В начале XX в. препараты наперстянки стали назначать больным с фибрилляцией предсердий. В России изучение наперстянки как сердечного средства начал в 1785 г. хирург С.А. Рейх.

Освоение географических ареалов растительного мира способствовало открытию новых гликозидсодержащих растений. В 1865 г. Дэвид Ливингстон и Дэвид Кирк описали брадикардическое действие африканского стрельного яда из семян строфанта гладкого. Врач экспедиции, Кирк, обратил внимание на изменение работы своего сердца каждый раз, когда чистил зубы зубной щеткой, лежавшей в сумке рядом с образцами яда из строфанта. В этом же году профессор Петербургской медико-хирургической академии Евгений Венцеславович Пеликан представил доказательства специфического действия на сердце строфанта, а год спустя - олеандра. В 1885-1890 гг. английский ученый Томас Фрезер выделил строфантин-К.

В конце XIX в. крупнейшим центром изучения сердечных гликозидов стала клиника Сергея Петровича Боткина, в которой экспериментальную лабораторию возглавлял Иван Петрович Павлов. Ученики Боткина и Павлова установили благоприятное влияние на кровообращение горицвета (Бубнов Н.А.), морозника (Чистович Н.Я.) и кендыря (Соколов Д.А.).

В 1896 г. основатель кафедры фармакологии Томского университета Павел Васильевич Буржинский установил, что гликозид периплоцин, выделенный химиком Э.А. Леманом из корня обвойника греческого, действует на сердце подобно гликозидам наперстянки, описал переходную и токсическую фазы интоксикации сердечными гликозидами.

В 1920-е гг. заведующий кафедрой фармакологии Томского университета и затем Томского медицинского института Николай Васильевич Вершинин предложил заменить западноевропейскую наперстянку пурпуровую отечественной наперстянкой крупноцветковой. Во время Великой Отечественной войны ученые Томского медицинского института - фармакологи Н.В. Вершинин, Евгения Михайловна Думенова и терапевт Дмитрий Дмитриевич Яблоков - ввели в медицинскую практику препараты желтушника, оказывающие, подобно строфантину-К, лечебное действие при острой сердечной недостаточности.

Молекулы сердечных гликозидов состоят из двух частей - сахаристой (гликон) и несахаристой (агликон), соединенных эфирной связью.

Гликоны влияют преимущественно на фармакокинетику сердечных гликозидов. Они представлены сахарами, широко распространенными в природе р-глюкозой, D-фруктозой, D-ксилозой, L-рамнозой), а также сахарами, входящими в состав только сердечных гликозидов р-дигитоксозой, D-цимарозой, D-олеандрозой). Сердечные гликозиды со специфическими сахарами медленнее метаболизируются в печени, поэтому действуют длительнее. У гликозидов наперстянки крупноцветковой, шерстистой и олеандра к сахарам присоединены остатки уксусной кислоты.

Сердечные гликозиды, содержащиеся в растениях, называют первичными (генуинными). В процессе сушки и хранения растений от сердечных гликозидов отщепляется одна молекула глюкозы, при этом образуются вторичные сердечные гликозиды (рис. 33-1-33-3).

Рис. 33-2. Химический состав гликозидов наперстянки крупноцветковой и наперстянки шерстистой

Важное значение для фармакодинамики сердечных гликозидов имеет ненасыщенное лактоновое кольцо, присоединенное в положении С17 стероидного ядра. Сердечные гликозиды с пятичленным лактоновым кольцом получили название «карденолиды». Вещества, включающие шестичленное лактоновое кольцо, относят к классу буфадиенолидов. Карденолидами являются большинство сердечных гликозидов. Буфадиенолиды обнаружены в морском луке, морознике и секрете кожных желез лягушек и жаб (Ви1Ъ - род жаб). Амфибии в эволюции стали синтезировать сердечные гликозиды как средства защиты от хищников и для регуляции водно-солевого обмена через кожу. Буфадиенолиды в большом количестве синтезируются в организме амфибий, мигрирующих между ареалами с различным содержанием натрия хлорида в воде, из засушливых мест обитания в районы с высокой влажностью.

Эти вещества, блокируя №+, К+-зависимую АТФазу сердца, почек и гладких мышц, усиливают сердечные сокращения, поддерживают гомеостаз ионов натрия и натрийурез, суживают сосуды. Они также активируют путь клеточной сигнализации, ответственный за развитие гипертрофии и фиброза миокарда. Уабаин является нейрогормоном, активирует центральную РАС, что сопровождается повышением функций симпато- адреналовой системы. Уабаин при участии РАС увеличивает выделение маринобуфагенина.

Разрабатываются методы купирования преэклампсии и гипертонического криза с помощью высокоочищенных антител к маринобуфагенину.

Фармакодинамика

Действие на миокард

Сердечные гликозиды оказывают положительное ино- и тонотропное действие и отрицательное хроно- и дромотропное действие.

При отсутствии сердечной недостаточности сердечные гликозиды одновременно с увеличением сократительной функции миокарда вызывают брадикардию и спазм периферических артерий, поэтому минутный объем крови снижается, а усиление сердечной деятельности направлено на преодоление повышенного сосудистого сопротивления и не сопровождается улучшением кровоснабжения органов.

При ХСН сердечные гликозиды нормализуют увеличенный симпатический тонус, препятствуют избыточному образованию ренина, ангиотензина II и катехоламинов, благодаря чему снижают ЧСС, способствуют расширению артерий с уменьшением их сопротивления. В итоге усиление сокращений декомпенсированного миокарда улучшает кровоснабжение органов.

Под влиянием сердечных гликозидов систола становится более энергичной и короткой, кривая Франка- Старлинга (зависимость силы сокращений сердца от давления или объема крови в полости желудочков) сдвигается вверх и влево. Таким образом, при лечении ХСН увеличение фракции выброса обусловлено не повышенным растяжением мышечных волокон (тоногенной дилатацией), а увеличением сократимости миокарда. Это имеет терапевтическое значение, так как при выраженной дилатации левого желудочка (конечный диастолический объем - более 260 мл) или повышении конечного диастолического давления в его полости свыше 18-20 мм рт.ст. механизм Франка-Старлинга перестает действовать. Дальнейшее переполнение желудочков кровью вызывает уменьшение сердечного выброса, митральную регургитацию, увеличивает потребность сердца в кислороде.

Сердечные гликозиды усиливают сокращения изолированных папиллярных мышц, верхушки миокарда, сердца эмбриона, когда еще не сформировались проводящая система и нервный аппарат.

Реполяризацию сарколеммы (восстановление потенциала покоя) осуществляет №+, К+-зависимая АТФаза. Этот фермент удаляет из кардиомиоцитов три иона натрия, вошедших при деполяризации, в обмен на возврат в саркоплазму двух ионов калия. Транспорт ионов происходит активно, против электрохимического градиента с использованием энергии АТФ.

Во время реполяризации ионы кальция возвращаются в саркоплазматический ретикулум и удаляются во внеклеточную среду при участии Са²+-зависимой АТФазы.

Дополнительным механизмом регуляции концентрации ионов кальция в кардиомиоцитах служит работа №+/Са²+-обменника. Во время деполяризации он удаляет из кардиомиоцитов три вошедших иона натрия и пропускает в цитоплазму ион кальция. Во время реполяризации другой №+/Са²+-обменник способствует поступлению в кардиомиоциты трех ионов натрия и выводит ион кальция. Транспорт ионов натрия происходит по электрохимическому градиенту.

В терапевтических дозах сердечные гликозиды обратимо и частично (примерно на 35%) блокируют фосфорилированную форму №+-, К+-зависимой АТФазы, связываясь лактоновым кольцом с сульфгидрильными группами а-субъединицы фермента на внешней поверхности сарколеммы. Ионы калия дефосфорилируют №+-, К+-зависимую АТФазу, что ослабляет блокирующий эффект сердечных гликозидов.

Блокада №+-, К+-зависимой АТФазы сердечными гликозидами сопровождается накоплением ионов натрия в кардиомиоцитах. Вследствие этого во время реполяризации нарушается функционирование Na+-/Ca²+- обменника, так как снижается электрохимический градиент для ионов натрия. Ионы кальция задерживаются в кардиомиоцитах, компенсаторно увеличивается их вход в саркоплазматический ретикулум. При последующей деполяризации этот дополнительный фонд Ca²+ поступает из саркоплазматического ретикулума в саркоплазму и повышает образование актомиозина. Ca²+-зависимая АТФаза резистентна к действию сердечных гликозидов в терапевтических дозах.

Сердечные гликозиды устраняют дефицит ионов калия в кардиомиоцитах, вызванный избыточной при ХСН секрецией минералокортикоида альдостерона. Сердечные гликозиды ликвидируют гиперальдостеронизм:

• уменьшают секрецию ренина - стимулятора РАС;

• улучшают кровоснабжение печени, что способствует ускорению инактивации альдостерона;

• подавляют синтез альдостерона в надпочечниках по принципу отрицательной обратной связи (имеют структурное сходство с гормоном).

Только при интоксикации сердечными гликозидами возникает дефицит ионов калия в миокарде (гипокалигистия), так как нарушается возврат этих ионов в кардиомиоциты из-за выраженной блокады №+-, К+- зависимой АТФазы.

У большинства больных ХСН сердечные гликозида не повышают кислородный запрос миокарда, так как уменьшают тахикардию и растяжение левого желудочка остаточным объемом крови, улучшают утилизацию глюкозы, лактата, пирувата, повышают сопряженность окисления и фосфорилирования, облегчают синтез макроэргов и гликогена. Только при внутривенном введении в больших дозах больным нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда с распространенным атеросклерозом аорты и ее крупных ветвей сердечные гликозиды вызывают спазм периферических и коронарных сосудов, ухудшают кровоснабжение миокарда и повышают потребность сердца в кислороде. Положительное тонотропное действие

Сердечные гликозиды в терапевтических дозах нормализуют ЧСС, устраняя тахикардию.

При ХСН тахикардия является вторым после тоногенной дилатации адаптационным механизмом, направленным на поддержание минутного объема крови. Однако укорочение диастолы при тахикардии ухудшает кровоснабжение сердца и истощает его энергетические ресурсы.

Тахикардия у больных ХСН развивается на фоне снижения парасимпатического и увеличения симпатического тонуса. Низкий сердечный выброс сопровождается ослаблением артериального барорефлекса (барорецепторы аорты и каротидного синуса поддерживают нормальный тонус блуждающего нерва и подавляют симпатическую активность). Симпатическую активацию вызывает раздражение барорецепторов правого предсердия и вен застойным объемом крови (рефлекс Бейнбриджа). В крови больных ХСН увеличены концентрация вазопрессина (АДГ), адреналина, норадреналина, активность ренина и ангиотензина II.

Сердечные гликозиды при ХСН восстанавливают нормальное соотношение парасимпатического и симпатического влияний на сердце: повышают парасимпатический тонус и снижают симпатический. Кардиотонический эффект сердечных гликозидов, создавая мощную пульсовую волну крови в период систолы левого желудочка, усиливает артериальный барорефлекс. Нервные импульсы от артериальных барорецепторов повышают тонус блуждающего нерва. Кроме того, сердечные гликозиды сенситизируют барорецепторный механизм в каротидном синусе, увеличивают выделение ацетилхолина из холинергических окончаний в сердце. Они также устраняют рефлекс Бейнбриджа, увеличивая венозный возврат.

Сердечные гликозиды в эквивалентных дозах обладают примерно одинаковым кардиотоническим действием, но отличаются по выраженности отрицательного хронотропного эффекта. В наибольшей степени ЧСС снижается под влиянием гликозидов наперстянки - дигитоксина, дигоксина и ланатозида Ц.

При тахикардии на фоне тампонады сердца и перикардита, когда отсутствует систолическая дисфункция, сердечные гликозиды не влияют на ЧСС.

Отрицательное дромотропное действие

Сердечные гликозиды замедляют проведение потенциалов действия в атриовентрикулярном узле, так как повышают влияние блуждающего нерва и прямо удлиняют рефрактерный период. Напротив, они укорачивают рефрактерный период кардиомиоцитов предсердий и волокон Пуркинье в желудочках.

При фибрилляции предсердий сердечные гликозиды вызывают «дробление» волн мерцания, что увеличивает поток потенциалов действия через атриовентрикулярный узел с последующим снижением проводимости.

Действие на гемодинамику

Сердечные гликозиды оказывают благоприятное влияние на гемодинамику у больных ХСН.

• Увеличивают минутный объем крови благодаря усилению сердечных сокращений и несмотря на ликвидацию тахикардии.

• Нормализуют АД.

• Вызывают разгрузку венозной части большого круга кровообращения, снижают венозное давление.

• Уменьшают остаточный объем крови, диастолическое давление в левом желудочке и напряжение его стенки.

• Снижают давление в сосудах малого круга кровообращения, что уменьшает риск отека легких, улучшает газообмен и увеличивает насыщение крови кислородом (становятся менее выраженными цианоз, одышка, гипоксия тканей, метаболический ацидоз).

• Ускоряют кровоток.

Мочегонное действие

Сердечные гликозиды уменьшают ОЦК и ликвидируют отеки у больных ХСН, увеличивая объемный кровоток в почках и ускоряя фильтрацию. Они также подавляют секрецию альдостерона и вазопрессина (АДГ), вследствие чего ослабляют реабсорбцию ионов натрия и воды, сохраняют в организме ионы калия.

Сердечные гликозиды не оказывают мочегонного действия при отеках, не связанных с ХСН.

Фармакокинетика

Фармакокинетика сердечных гликозидов зависит от их физико-химических свойств. Неполярные сердечные гликозиды хорошо растворяются в липидах и легко преодолевают клеточные мембраны, полярные сердечные гликозиды растворяются в воде и имеют низкую способность к проникновению через мембраны.

Сердечные гликозиды накапливаются в скелетной мускулатуре, в миокард поступает не более 1% введенной дозы. У истощенных больных с плохо развитой мускулатурой и у детей концентрация сердечных гликозидов в крови относительно выше.

В крови сердечные гликозиды депонированы в связи с белками. При тиреотоксикозе связывание сердечных гликозидов возрастает, напротив, при гипотиреозе оно снижается. Соответственно концентрация свободной фракции в крови людей, страдающих патологией щитовидной железы, ниже или выше, чем у здоровых лиц. Дигоксин проникает через плаценту.

Элиминация сердечных гликозидов происходит путем биотрансформации и экскреции неизмененных веществ или их метаболитов с мочой или желчью.

По фармакокинетическим параметрам сердечные гликозиды можно разделить на 3 группы.

Неполярные липофильные сердечные гликозиды

Дигитоксин содержит только одну гидроксильную группу в стероидном ядре.

При приеме внутрь в кровь всасывается 95-97% дозы дигитоксина. С белками плазмы прочно связано 95-97% молекул, поэтому проникновение в миокард происходит медленно. Низкое содержание белков в крови детей и больных гепатитом или нефрозом уменьшает связанную фракцию дигитоксина, что сказывается на эффективности препарата и скорости элиминации. Снижение доли связанной фракции всего на 1% увеличивает активную свободную фракцию почти вдвое.

Дигитоксин полностью реабсорбируется в почечных канальцах и подвергается энтерогепатической циркуляции, обладает выраженной способностью к материальной кумуляции. Коэффициент элиминации (часть дозы, элиминируемая за сутки) составляет всего 7%. Для удаления из организма дигитоксин окисляется в печени в более полярный дигоксин.

Дигитоксин назначают внутрь. Его кардиотонический эффект наступает через 1,5-2 ч, однократно введенная доза покидает организм только спустя 14-21 сут.

Сердечные гликозиды промежуточной полярности и липофильности Дигоксин содержит два гидроксила в стероидном ядре.

Биодоступность дигоксина составляет 70-80%, с белками плазмы связано 20-40% молекул, проникновение в миокард более быстрое, чем у дигитоксина.

У 10% людей в кишечнике присутствует бактерия ЕиЬайепит 1епШт, превращающая дигоксин в неактивное соединение. Это может стать причиной толерантности. Всасывание дигоксина в кишечнике ограничивается его интенсивным удалением из эпителия в просвет кишечника гликопротеином Р.

Дигоксин выводится с мочой в неизмененном виде, умеренно кумулирует, коэффициент его элиминации равен 20%.

Лекарственные средства дигоксин и ланатозид Ц принимают внутрь (начало действия - через 40-60 мин) или вводят внутривенно (начало действия - через 10-20 мин). Полная терапевтическая доза элиминируется в течение 5-7 сут.

Дигоксин является наиболее широко применяемым препаратом сердечных гликозидов благодаря проведению широкомасштабных контролируемых клинических исследований его эффективности, «удобной» фармакокинетике и доступной методике определения концентрации в крови. Ланатозид Ц обладает меньшей биодоступностью (40-60%) и слабым кардиотоническим эффектом.

Полярные водорастворимые сердечные гликозиды

Строфантин-К содержит 2 гидроксила и альдегидную группировку в агликоне. При приеме внутрь строфантин- К практически не всасывается (биодоступность - 3-8%). В крови он незначительно связывается с белками. Быстро проникает в миокард. Выводится в неизмененном виде с мочой и желчью, слабо кумулирует. Коэффициент элиминации строфантина-К - 40%.

Строфантин-К вводят внутривенно. Его кардиотоническое действие наступает через 3-10 мин. Полная терапевтическая доза элиминируется в течение 2-3 сут.

Параметры фармакокинетики, начало и продолжительность действия сердечных гликозидов приведены в табл. 33-1,33-2.

Пути введения

При назначении сердечных гликозидов внутрь необходимо учитывать их раздражающее действие и инактивацию кишечной микрофлорой и пищей (рекомендуют прием через 1,5 ч после еды). У больных с застоем крови в системе воротной вены всасывание сердечных гликозидов в кишечнике существенно замедляется, однако по мере ликвидации застойных явлений биодоступность возрастает, что потребует коррекции дозы.

Таблица 33-1. Фармакокинетические параметры препаратов сердечных гликозидов

Препарат	Биодоступность, %	Энтерогепатическая циркуляция, %	Связь с белками плазмы, %	Коэффициент элиминации, %	Период полуэлиминации, ч	Кумуляция
Дигитоксин	95-97	7-16	95-97	7	168-192	+++
Дигоксин	70-80	6-8	20-40	20	30-40	++
Ланатозид Ц	40-60	5-7	20-25	20	28-36	++
Строфантин- К	5-8	-	10	40	20-24	+

Таблица 33-2. Начало, максимум и продолжительность действия препаратов сердечных гликозидов

Препарат	Пути введения	Начало действия, мин	Максимум действия, ч	Продолжительность присутствия в организме однократно введенной дозы, сут
Дигитоксин	Внутрь	90-120	8-12	14-21
Дигоксин	Внутрь Внутривенно	45-60 10-20	1,5-2 0,75-2	5-6 5-6
Ланатозид Ц	Внутрь Внутривенно	40-60 15-20	1,5-4,5 1-2	5-7 5-7
Строфантин- К	Внутривенно	3-10	0,5-1,5	2-3

Сердечные гликозиды редко вводят внутривенно, только в неотложных случаях. При внутривенном вливании следует помнить о быстром создании в крови высоких концентраций сердечных гликозидов. Это увеличивает опасность передозировки и интоксикации. Для равномерного распределения в организме сердечные гликозиды вводят медленно, в течение 3-5 мин, в 10-20 мл 5% раствора глюкозы*.

Сердечные гликозиды не вводят внутримышечно из-за опасности некроза.

Применение сердечных гликозидов

Показания к применению и критерии эффективности

В настоящее время единственным сердечным гликозидом для лечения ХСН является дигоксин. Его назначают внутрь или реже внутривенно следующим категориям больных.

• Больным ХСН в сочетании с постоянной тахисистолической формой фибрилляции предсердий.

• Больным ХСН Ш-М функционального класса, вызванной систолической дисфункцией левого желудочка, если малоэффективна терапия ингибиторами АПФ, блокаторами рецепторов ангиотензина II, р- адреноблокаторами или мочегонными средствами.

Эффективность терапии дигоксином оценивают согласно следующим критериям.

• Уменьшается выраженность клинических симптомов ХСН - одышки, цианоза, периферических отеков.

• Снижается ЧСС до 60-70 в минуту (в покое).

• Повышается толерантность к физической нагрузке (сердечный ритм учащается до 120 в минуту на фоне умеренной физической нагрузки).

• На ЭКГ удлиняется до нормы интервал Р-Р, умеренно удлиняется интервал P-Q, сокращается комплекс ОРЭ,снижается сегмент ЭТ.

• Улучшается внутрисердечная и системная гемодинамика.

• Терапевтическая концентрация в плазме, определенная радиоиммунным методом, составляет 1-2 нг/мл (токсическая концентрация - 2,0-2,5 нг/мл).

Обычно начальная и поддерживающая дозы дигоксина составляют 0,125-0,25 мг/сут. Больным старше 70 лет, пациентам с заболеваниями почек или низкой массой тела назначают 0,125 мг в сутки или через сутки.

Противопоказания к применению

Абсолютные противопоказания:

• отравление сердечными гликозидами или подозрение на него;

• атриовентрикулярная блокада М-Ш степени;

• аллергические реакции (бывают редко). Относительные противопоказания:

• выраженная синусовая брадикардия (пульс менее 50 в минуту);

• фибрилляция предсердий с редким ритмом (мерцательная бради-аритмия);

• синдром Вольффа-Паркинсона-Уайта (потенциалы действия из-за сниженной атриовентрикулярной проводимости распространяются по дополнительному пути, создавая опасность пароксизмальной тахикардии);

• атриовентрикулярная блокада I степени;

• желудочковые аритмии;

• синдром гиперчувствительности барорецепторов аорты и каротидного синуса;

• ХСН с фракцией выброса более 45%;

• хроническая недостаточность правого желудочка;

• диастолическая сердечная недостаточность;

• ИБС (особенно нестабильная стенокардия и состояние после инфаркта миокарда);

• обструктивная форма гипертрофической кардиомиопатии;

• гипокалиемия;

• гиперкальциемия;

• почечная недостаточность;

• тяжелые заболевания легких (дыхательная недостаточность М-Ш степени).

Гликозидная интоксикация

Интоксикация сердечными гликозидами различной степени тяжести возникает у 5-15% больных, принимающих эти препараты. Сердечные гликозиды обладают малой широтой терапевтического действия. Симптомы интоксикации условно делят на кардиальные и внекардиальные.

Кардиальные симптомы. Нарушения со стороны сердца возникают в 51-90% случаях интоксикации сердечными гликозидами и характеризуются сменой двух стадий - переходной и токсической.

В переходной стадии возникает брадикардия, замедляется атриовентрикулярное проведение. Эти нарушения обусловлены рефлекторным повышением тонуса блуждающего нерва. Увеличивается пульсовое давление.

В токсической стадии возвращаются симптомы сердечной недостаточности, появляются коронарная недостаточность и аритмия:

• желудочковая экстрасистолия по типу би- и тригеминии;

• желудочковая аритмия типа «пируэта»;

• непароксизмальная тахикардия из атриовентрикулярного узла;

• пароксизмальная предсердная тахикардия в сочетании с атриовентрикулярной блокадой;

• остановка синусного узла с замещающим ритмом из атриовентрикулярного узла;

• атриовентрикулярная блокада М-Ш степени.

В токсической дозе сердечные гликозиды, блокируя №+, ^-зависимую АТФазу на 60% и более, вызывают гипокалигистию - дефицит ионов калия в кардиомиоцитах. Гипокалигистия в сочетании с задержкой ионов натрия в клетках уменьшает поляризацию сарколеммы и отрицательный потенциал покоя. Это нарушает последующую деполяризацию и ослабляет сокращение миофибрилл.

Гипокалигистия отрицательно сказывается на синтезе макроэргов, гликогена, белка, способствует развитию внутриклеточного ацидоза и внеклеточного алкалоза.

В области миофибрилл значительно увеличивается содержание ионов кальция, поскольку нарушаются функционирование №+/Са²+-обменника во время реполяризации и удаление ионов кальция из-за блокады Са²+-зависимой АТФазы.

Мембранная Na+, К+-зависимая АТФаза разных отделов сердца проявляет неодинаковую чувствительность к сердечным гликозидам. Они в 2,5 раза сильнее блокируют №+, К+-зависимую АТФазу проводящей системы, чем соответствующий фермент сократительного миокарда. По этой причине в картине интоксикации ведущую роль играют нарушения сердечного ритма. Избыточное поступление в клетки проводящей системы ионов кальция, а также выделение под их влиянием норадреналина из симпатических окончаний сопровождается появлением эктопических очагов автоматизма, способных к спонтанной деполяризации.

Ионы кальция препятствуют развитию диастолы (возникает гиподиастолия), повреждают лизосомы и высвобождают ферменты, вызывающие некроз миокарда.

Ослабление систолы и неполноценная диастола ухудшают изгнание крови из полостей желудочков, что затрудняет субэндокардиальный кровоток и усугубляет ишемию миокарда.

Сердечные гликозиды в токсических дозах увеличивают тонус вен и артерий. Рост пред- и постнагрузки на сердце ускоряет развитие декомпенсации.

Внекардиальные симптомы. Внекардиальные симптомы интоксикации сердечными гликозидами: диспепсические (у 75-90% больных), неврологические (30-90%), смешанные (37%) и редко встречаемые (тромбоцитопения, аллергический васкулит, гинекомастия, бронхоспазм).

Диспепсические нарушения возможны в нескольких вариантах.

• Анорексия в результате накопления норадреналина в пищевом центре гипоталамуса.

• Тошнота и рвота, вызванные действием избытка дофамина на триггерную зону рвотного центра и ядро солитарного тракта.

• Спастическая боль в животе и диарея на фоне повышенного тонуса блуждающего нерва.

• Некроз кишечника из-за спазма сосудов брыжейки.

Неврологические проявления интоксикации обусловлены блокадой №+, К+-зависимой АТФазы нейронов центральной и периферической нервной системы. При этом нарушаются выделение и кругооборот нейромедиаторов. У пострадавших появляются:

• утомление, головная боль, мышечная слабость;

• страх, бред, галлюцинации, судороги;

• микро- и макропсия, ксантопсия (предметы кажутся окрашенными в желтый или зеленый цвет), выпадение полей зрения.

Лечение гликозидной интоксикации. Прежде всего необходимо отменить препарат сердечного гликозида и другие лекарственные средства, повышающие концентрацию сердечных гликозидов в крови и чувствительность к ним (хинидин, амиодарон). Для успешной терапии определяют концентрацию электролитов в крови и проводят мониторирование ЭКГ. Назначают 50-100 г активированного угля (физический антагонист), в том числе при введении сердечных гликозидов внутривенно, так как они подвергаются энтерогепатической циркуляции.

Наибольшую сложность представляет купирование аритмий, вызванных сердечными гликозидами в токсических дозах. Антиаритмическая терапия включает следующие мероприятия:

• ликвидацию гипокалигистии и уменьшение связывания сердечных гликозидов с Na+, К+-зависимой АТФазой [при концентрации ионов калия в плазме ниже 4 мэкв/л вводят внутривенно препараты калия одновременно с его проводниками через мембраны, например, калия и магния аспарагинат (аспаркам, панангин или поляризующую смесь;

• связывание ионов кальция в крови, чтобы уменьшить их поступление в кардиомиоциты (внутривенно натрия цитрат);

• назначение антиаритмических средств, не снижающих атриовентрикулярную проводимость и сократительную функцию сердца (внутривенно лидокаин, фенитоин);

• уменьшение аритмогенного действия норадреналина (при тахикардии вводят внутривенно р- адреноблокаторы);

¹ Поляризующая смесь представляет собой раствор калия хлорида в 5% растворе глюкозы* с добавлением препаратов инсулина и аскорбиновой кислоты.

Левосимендан увеличивает ударный и минутный объем сердца, умеренно повышает ЧСС. Расширяет коронарные и периферические артерии, так как активирует АТФ-зависимые калиевые каналы гладких мышц и тормозит выделение эндотелина-1. Уменьшает АД, преднагрузку, постнагрузку и давление в малом круге кровообращения, повышает доставку кислорода к миокарду, усиливает почечный кровоток.

Для левосимендана характерна линейная фармакокинетика. Его биодоступность составляет 85%, связь с белками плазмы - 98%. Левосимендан конъюгирует в печени с глутатионом с образованием неактивного метаболита, который выводится с мочой и желчью. Период полуэлиминации левосимендана - 1 ч. Через 24 ч постоянной внутривенной инфузии 5% введенной дозы левосимендана трансформируется в активный метаболит OR-1896. Концентрация этого вещества нарастает в течение 4 сут. OR-1896 выводится в неизмененном виде с периодом полуэлиминации 75-80 ч. В итоге после внутривенного введения левосимендан оказывает действие в течение 6-24 ч.

При внутривенном введении левосимендан замедляет прогрессирование левожелудочковой сердечной недостаточности у больных инфарктом миокарда, улучшает гемодинамику при острой сердечной недостаточности с низким сердечным выбросом. Условием к применению левосимендана служит отсутствие тяжелой артериальной гипотензии (систолическое АД выше 85 мм рт.ст.).

Побочные эффекты левосимендана отмечаются у 2-6% пациентов. Особенно они выражены в первые 3 дня применения. Левосимендан может вызывать головную боль, головокружение, тошноту, артериальную гипотензию, тахикардию, трепетание и фибрилляцию предсердий, экстрасистолию, гипокалиемию.

Привыкание и синдром отдачи не характерны.

При ХСН применяют также антагонисты цитокинов в связи с доказанным участием цитокинов в патогенезе этого заболевания. Установлено, что в крови больных ХСН Ш-М функционального класса содержание фактора некроза опухоли-а возрастает в 12 раз по сравнению с его концентрацией у здоровых людей. В наибольшей степени содержание этого цитокина увеличивается у пациентов с тяжелыми клиническими проявлениями декомпенсации, выраженной кахексией и повышенной активностью РАС. При ХСН интенсивно образуются также другие провоспалительные цитокины - интерлейкины-1 и -6.

Провоспалительные цитокины синтезируются в кардиомиоцитах при увеличении конечнодиастолического давления в левом желудочке, а также в скелетных мышцах в ответ на гипоксию и перекисное окисление, вызванные снижением сердечного выброса. Третьим источником цитокинов служат иммунокомпетентные клетки, несущие рецепторы CD4. В них цитокины образуются под влиянием бактериальных эндотоксинов, поступающих в системный кровоток через поврежденную в результате венозного застоя стенку кишечника.

Цитокины оказывают отрицательное инотропное действие и нарушают эндотелийзависимое расширение артериол. Еще более опасны их долговременные необратимые эффекты: разрушение внеклеточного коллагенового матрикса миокарда, ремоделирование сердца (необратимая дилатация желудочков, гипертрофия), усиление апоптоза кардиомиоцитов и скелетной мускулатуры.

Имеются первые сообщения о клинических исследованиях при тяжелой ХСН у пациентов с кахексией ингибитора синтеза фактора некроза опухоли-а пентоксифиллина и ингибитора активности этого цитокина этанерцепта.Антиаритмические средства применяют для ликвидации или предупреждения нарушений ритма сердечных сокращений различной этиологии. Их подразделяют на лекарственные средства, устраняющие тахиаритмии, и средства, эффективные при брадиаритмиях. Нарушения сердечного ритма нередко служат жизненным показанием к неотложной терапии с помощью антиаритмических средств. В последние годы был установлен парадоксальный факт, что антиаритмические средства могут вызывать опасные аритмии. Это ограничивает их применение при аритмиях с минимальными клиническими проявлениями.

В 1749 г. было предложено принимать хинин при «упорных сердцебиениях». В 1912 г. к Карлу Фридриху Венкебаху (1864-1940), известному немецкому кардиологу, описавшему блокаду Венкебаха, обратился купец по поводу приступа сердцебиения. Венкебах поставил диагноз фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии), но объяснил больному, что ее купирование лекарственными средствами не представляется возможным. Купец выразил сомнение в медицинской компетентности кардиологов и решил лечиться самостоятельно. Он принял 1 г порошка хинина, который в те времена имел репутацию средства от всех болезней. Через 25 мин ритм сокращений сердца нормализовался. С 1918 г. правовращающий изомер хинина - хинидин - по рекомендации Венкебаха введен в медицинскую практику.

В нормальных условиях функцию водителя сердечного ритма выполняют Р-клетки (от первой буквы англ. словосочетания Расе maker - «водитель ритма») синусного узла, обладающие автоматизмом - способностью спонтанно генерировать потенциалы действия. Мембранный потенциал Р-клетки постоянно меняется и проходит 4 фазы.

• Фаза 4 - медленная спонтанная диастолическая деполяризация в результате ионных токов: входа ионов кальция, входа ионов натрия по f-каналам (от англ. funny - «странные»), Na+/Ca²+-обмена.

• Фаза 0 - положительный потенциал действия 20-30 мВ после достижения пороговой деполяризации в фазе 4.

• Фаза 1 - ранняя быстрая реполяризация: кратковременный выходящий калиевый ток, вход анионов хлора.

• Фаза 2 - плато реполяризации: сначала входящий деполяризующий кальциевый ток уравновешивается выходящим реполяризующим калиевым током задержанного выпрямления, затем кальциевые каналы быстро инактивируются и сохраняется только выход ионов калия.

• Фаза 3 - завершающая реполяризация, обусловленная выходом ионов калия.

В реполяризации участвуют АТФазы. №+, К+-зависимая АТФаза выводит во внеклеточную среду три иона натрия и возвращает в клетки два иона калия. Ca²+-зависимая АТФаза удаляет ионы кальция во внеклеточную среду и вызывает их депонирование в саркоплазматическом ретикулуме и митохондриях.

Во время потенциала покоя быстрые натриевые и медленные кальциевые каналы закрыты (закрыты наружные активационные и внутренние инактивационные ворота), при деполяризации каналы открываются (открыты оба типа ворот), в период реполяризации ионные каналы находятся в инактивированном состоянии (наружные ворота открыты, внутренние - закрыты).

Потенциалы действия от Р-клеток распространяются по проводящей системе предсердий, атриовентрикулярному узлу и внутрижелудочковой системе волокон Гиса-Пуркинье (в направлении от эндокарда к эпикарду). В проводящей системе сердца клетки длинные и тонкие, имеют редкие латеральные связи. Потенциалы действия проводятся в 2-3 раза быстрее вдоль клеток, чем в поперечном направлении. Скорость проведения потенциалов действия в предсердиях составляет 1 м/с, в желудочках - 0,75-4,0 м/с.

В проводящей системе здорового сердца дистальнее синусного узла, спонтанная деполяризация протекает значительно медленнее, чем в синусном узле, и не сопровождается возникновением потенциалов действия. В сократительном миокарде спонтанная деполяризация не развивается. Клетки проводящей системы и сократительного миокарда возбуждаются потенциалами действия наиболее быстрого центра автоматизма - синусного узла.

В атриовентрикулярном узле потенциалы действия обусловлены медленным входом ионов кальция и быстрым входом ионов натрия, в системе Гиса-Пуркинье желудочков - быстрым входом ионов натрия.Скорость спонтанной деполяризации (фаза 4) зависит от тонуса вегетативной нервной системы. При усилении симпатических влияний повышается вход ионов кальция и натрия в клетки, что ускоряет спонтанную деполяризацию. Проводимость /-каналов повышается под влиянием цАМФ, образование которого стимулирует норадреналин. При увеличении парасимпатической активности интенсивнее выходят ионы калия. Это смещает в отрицательную сторону максимальный диастолический потенциал с замедлением спонтанной деполяризации.

Во время потенциала действия миокард находится в состоянии рефрактерности к раздражению. При абсолютной рефрактерности сердце неспособно к возбуждению и сокращению независимо от силы раздражения (фазы 0-2). Относительный рефрактерный период соответствует фазе 3 мембранного потенциала. В его начале сердце генерирует потенциалы действия в ответ на сильный стимул, в конце - потенциалы действия сопровождаются сокращением.

Для характеристики электрофизиологических свойств сердца и действия антиаритмических средств используют понятие эффективного рефрактерного периода (ЭРП). В течение ЭРП сердце возбуждается, но потенциалы действия не распространяются по проводящей системе.

Патогенез аритмий

Тахиаритмии возникают вследствие нарушений генерации потенциалов действия или циркуляции круговой волны возбуждения.

Нарушение генерации потенциалов действия

У больных аритмией в миокарде появляются эктопические водители ритма, обладающие большим, чем синусный узел, автоматизмом (рис. 34-1).

Потенциалы действия из эктопических очагов вызывают тахикардию и внеочередные сокращения сердца. «Развязыванию» аномального автоматизма способствует ряд факторов.

* Возникновение или ускорение спонтанной деполяризации: облегчается вход ионов натрия и кальция под влиянием катехоламинов, гипокалиемии, растяжения сердечной мышцы, ишемии.

• Уменьшение отрицательного диастолического потенциала покоя: клетки содержат избыток ионов натрия и кальция при гипоксии, блокаде Na+, К+-зависимой АТФазы и Са²+-зависимой АТФазы.

• Укорочение ЭРП: повышается калиевая и кальциевая проводимость мембраны в фазе 2, ускоряется развитие следующего потенциала действия.

• Слабость синусного узла с редкой генерацией потенциалов действия.

• Освобождение проводящей системы из-под контроля синусного узла при блокаде проведения в зоне миокардита, гипертрофии миокарда, инфаркта, кардиосклероза.

Псевдоавтоматизм (триггерная активность) проявляется ранней или поздней следовой деполяризацией. Псевдоавтоматизм отличается от истинного тем, что деполяризация возникает не спонтанно, а вызывается предшествующим потенциалом действия. Ранняя следовая деполяризация, прерывающая фазу 3 трансмембранного потенциала, возникает при брадикардии, низком содержании ионов калия и магния во внеклеточной жидкости, активации а- и p-адренорецепторов. Она обусловлена входом ионов кальция и натрия, создает опасность желудочковой тахикардии типа «пируэта» (torsades de pointes) с удлиненным интервалом Q-T. Поздняя следовая деполяризация развивается в фазе 4. Этот вид псевдоавтоматизма обусловлен перегрузкой миокарда ионами кальция при тахикардии, ишемии миокарда, стрессе, гликозидной интоксикации.

Круговая волна возбуждения

Циркуляции волны возбуждения (от англ. reentry - «повторный вход») способствует гетерохронизм - несовпадение продолжительности рефрактерного периода разных участков миокарда. Круговая волна возбуждения, встречая рефрактерную деполяризованную ткань в основном пути проведения, направляется по дополнительному пути, но может вернуться в антидромном направлении по основному пути, если в нем закончился рефрактерный период. Пути для циркуляции возбуждения создаются в пограничной зоне между рубцовой тканью и неповрежденным миокардом. Основная круговая волна распадается на вторичные элементарные волны, которые возбуждают миокард независимо от потенциалов действия синусного узла. Срок циркуляции волны перед затуханием определяет количество внеочередных сокращений.

Виды, патогенетические механизмы и принципы терапии аритмий представлены в табл. 34-1.

Таблица 34-1. Аритмии и методы их терапии

Аритмии	Патогенез	Неотложная терапия*	Поддерживающая терапия*
Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия)	Циркуляция волны возбуждения по «функциональным» путям; стимуляция атриовентрикулярного узла^ нерегулярные частые сокращения желудочков	1. Контроль частоты сокращений желудочков: снижение проводимости атриовентрикулярного узла**. 2. Восстановление синусового ритма: электрическая кардиоверсия***	1. Контроль частоты сокращений желудочков: снижение проводимости атриовентрикулярного узла. 2. Поддержание синусового ритма: блокада калиевых каналов, блокада натриевых каналов с восстановлением >1 с
Трепетание предсердий	Циркуляция волны возбуждения по «анатомическим» путям в правом предсердии; нерегулярные частые сокращения желудочков	Такая же, как при фибрилляции предсердий	Такая же, как при фибрилляции предсердий (особенно показаны лекарственные средства, снижающие проводимость атриовентрикулярного узла). В отдельных случаях - абляция дополнительных путей проведения* ***
Предсердная тахикардия	Повышенный автоматизм, поздняя следовая деполяризация, циркуляция волны возбуждения в предсердиях	Такая же, как при фибрилляции предсердий	Такая же, как при фибрилляции предсердий или абляция очага тахикардии
Тахикардия из атриовентрикулярного узла(пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия)	Циркуляция волны возбуждения в атриовентрикулярном узле или окружающей его ткани	Аденозина фосфат; снижение проводимости атриовентрикулярного узла; повышение тонуса блуждающего нерва: дигоксин, фенилэфрин	Снижение проводимости атриовентрикулярного узла; пропафенон; абляция
Аритмии	Патогенез	Неотложная терапия*	Поддерживающая терапия*
Синдром Вольффа-Паркинсона-Уайта:пароксизмальная Суправентрикулярная тахикардия	Циркуляция волны возбуждения по «анатомическим» путям	Такая же, как при тахикардии из атриовентрикулярного узла	Блокада калиевых каналов; блокада быстрых натриевых каналов с восстановлением >1 с; абляция
Синдром Вольффа- Паркинсона-Уайта: фибрилляция предсердий с проведением потенциалов действия по дополнительным	Очень частые сердечные сокращения из-за высокой проводимости дополнительных путей	Электрическая кардиоверсия; прокаинамид	Абляция; блокада калиевых каналов;
путям			блокада быстрых натриевых каналов с восстановлением >1 с (не применяют лекарственные средства, значительно снижающие проводимость атриовентрикулярного узла)
Желудочковая тахикардия в отдаленном периоде после инфаркта миокарда	Циркуляция волны возбуждения по краю зоны инфаркта	Лидокаин, амиодарон, прокаинамид; электрическая кардиоверсия	Блокада калиевых каналов; блокада быстрых натриевых каналов; имплантация кардиовертера-дефибриллятора
Желудочковая тахикардия у больных без морфологических нарушений в сердце	Поздняя следовая деполяризация вследствие высокого симпатического тонуса	Аденозина фосфат, верапамил, Р-адреноблока- торы; электрическая кардиоверсия	Верапамил, Р-адреноблокаторы
Фибрилляция желудочков	Циркуляция волны возбуждения в желудочках	Электрическая дефибрилляция; лидокаин, амиодарон, прокаинамид	Имплантация кардиовертера- дефибриллятора; блокада калиевых каналов; блокада быстрых натриевых каналов
Аритмии	Патогенез	Неотложная терапия*	Поддерживающая терапия*
Врожденное удлинение интервалаР-Т - желудочковая тахикардия типа «пируэта»	Ранняя следовая деполяризация	Электрокардиостимуляция; магния сульфат	Р-Адреноблокаторы; электрокардиостимуляция

* Для неотложной терапии антиаритмические средства вводят внутривенно, для поддерживающей терапии - назначают внутрь.

** Проведение потенциалов действия в атриовентрикулярном узле подавляют р-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, аденозина фосфат, дигоксин.

*** Кардиоверсия - воздействие на миокард разряда конденсатора высокого напряжения, что вызывает деполяризацию всего миокарда и прерывает циркуляцию волны возбуждения.

**** Абляция - деструкция очага тахикардии высокочастотными радиоволнами через катетер, введенный в сердце.

АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Антиаритмические средства классифицируют согласно их влиянию на электрофизиологические свойства миокарда (табл. 34-2).

I класс - блокаторы натриевых каналов (мембраностабилизирующие средства)

Антиаритмические средства этой группы блокируют открытые и инактивированные быстрые натриевые каналы, повышают или снижают проницаемость калиевых каналов. Препараты проникают к ионным каналам через поры (гидрофильный путь) или липидный бислой мембран (гидрофобный путь).

Средства I класса подавляют эктопические очаги и в меньшей степени влияют на функции синусного узла. Не влияют на закрытые натриевые каналы в период диастолического потенциала покоя, поэтому в большей степени тормозят деполяризацию в клетках с частыми потенциалами действия. Большая частота деполяризации возникает в зонах ишемии миокарда, на которые антиаритмические средства оказывают преимущественное действие.

Антиаритмические средства I класса (см. рис. 34-1):

• замедляют спонтанную деполяризацию (фаза 4);

• увеличивают отрицательный диастолический потенциал покоя;

• повышают пороговый потенциал, при котором возникает быстрая деполяризация;

• изменяют скорость нарастания потенциала действия (фаза 0);

Таблица 34-2. Антиаритмические средства

Антиаритмическ ое средство	Блокада ^+-каналов	ЭР П	Блокада Са2 - каналов	Влияние на вегетативную нервную систему	Особенности действия	Частота Аритмогенного действия, %
	состояние канала*	время восстановлени я после блока, с
I класс - блокаторы натриевых каналов (мембраностабилизирующие средства)
1А - антиаритмические средства, удлиняющие ЭРП
Хинидин	О	3	1**	+	Блокада а - адренорецепторов, антихолинергическ ое действие на сердце	Блокирует №+, К+ -зависимую АТФазу	15
Прокаинамид	О	1,8	т		Блокада симпатических ганглиев	Образует активный метаболит - ^ацетил- прокаинамид	9
ІВ - антиаритмические средства, укорачивающие ЭРП****
Лидокаин	И>0	0,1	4** *	-	-	Местный анестетик	4
Фенитоин	и	0,2	4		Снижение центрального симпатического тонуса	Противоэпилептическ ое средство
Антиаритмическое средство	Блокада ^-каналов	ЭРП	Блокад	Влияние на	Особенности	Частота
Состояние канала	Время восстановления после блока, с		аСа2 -каналов	вегетативную нервную систему	действия	Аритмогенного действия, %
ІС - антиаритмические средства, оказывающие разнонаправленное влияние на ЭРП
Морацизин	0=И	10	4		Антихолинергическ ое действие на сердце	Расширяет коронарные и периферические сосуды	6
Этацизин	о=и	15		+	-	-	12
Пропафенон	о=и	11	41*****	+	Блокада в- адренорецепторов	Образует активный метаболит - 5- гидроксипропафен он	10
II класс - в-адреноблокаторы*******
Пропранолол			4		Блокада в- адренорецепторов	Оказывает антиангинальное и гипотензивное действие ...

Страница:

•  1 
•  2 
•  3 

лекция "Сердечные гликозиды, нестероидные кардиотонические средства" скачать

Подобные документы

• Физические и фармакологические свойства основных сердечных гликозидов в зависимости от химического строения. Особенности заготовки сырья, содержащего сердечные гликозиды

  Понятие о сердечных гликозидах: классификация, физико-химические свойства. Содержание сердечных гликозидов в растениях, факторы, влияющие на их образование и накопление. Заготовка сырья, содержащего сердечные гликозиды. Фармакологические характеристики.
  
  курсовая работа [438,9 K], добавлен 17.06.2011
  

• Лекарственные растения и сырье, содержащее сердечные гликозиды

  Аптечный ассортимент сырья и фитопрепаратов. Лекарственные растения, содержащие гликозиды. Сердечные гликозиды (СГ) как группа биологически активных веществ, оказывающих избирательное кардиотоническое действие на сердечную мышцу. Общая характеристика СГ.
  
  курсовая работа [34,9 K], добавлен 08.10.2013
  

• Кардиотонические лекарственные средства гликозидной и негликозидной структуры

  Острая сердечная недостаточность и фибрилляции предсердий. Классификация сердечных гликозидов по заряженности молекулы. Сравнительная характеристика препаратов наперстянки. Препараты гликозидной структуры. Влияние групп препаратов на сердечные гликозиды.
  
  реферат [266,2 K], добавлен 23.10.2011
  

• Ассортимент лекарственных растений, используемых для лечения сердечно-сосудистых заболеваний

  Сердечные гликозиды как биологически активные вещества лекарственных растений. Ботаническое описание и фармакология лекарственного растительного сырья, содержащего сердечные гликозиды. Потребительский портрет пациентов, приобретающих данные препараты.
  
  курсовая работа [1,5 M], добавлен 17.06.2017
  

• Лекарственные растения и лекарственное растительное сырье, содержащее сердечные гликозиды

  Понятие и классификация гликозидов. Характеристика, заготовка, сушка и фармакологические свойства лекарственных растений, содержащих гликозиды, а именно - семян строфанта, цветков ландыша, травы адониса весеннего и травы желтушника раскидистого свежего.
  
  курсовая работа [943,6 K], добавлен 01.06.2010
  

• Сырье и фитопрепараты для лечения сердечнососудистых заболеваний

  Перечень и общая характеристика растений, содержащих сердечные гликозиды и обладающих антиаритмическим, гипотензивным, спазмолитическим и антисклеротическим действием. Особенности применения фитопрепаратов при лечении сердечнососудистых заболеваний.
  
  курсовая работа [39,0 K], добавлен 02.03.2010
  

• Анализ лекарственного растительного сырья, содержащего сапонины

  Сапонины - безазотистые гликозиды растительного происхождения, их свойства. Химическая структура и классификация сапонинов. Особенности строения сапонинов. Функции сапонинов в организме человека, их выделение из лекарственных растительных средств.
  
  презентация [8,3 M], добавлен 02.10.2015
  

• Лекарственное растительное сырье кардиотонического действия

  Сердечные гликозиды: понятие, классификация. Данные о заготовке и сушке сырья, его химический состав. Ботаническая характеристика строфанта Комбе. Фармакологические свойства ландыша. Применение адониса весеннего и наперстянки пурпуровой, условия хранения.
  
  курсовая работа [59,6 K], добавлен 24.04.2015
  

• Лекарственные растения кардиотонического действия

  Обзор лекарственных растений, оказывающих кардиотоническое действие, их распространение, правила заготовки, хранения, химический состав и Фармакологические свойства. Кардиотонические гликозиды и их применение в медицине, показания и противопоказания.
  
  презентация [1,9 M], добавлен 16.09.2014
  

• Отравления растениями, содержащими алкалоиды тропанового ряда и сердечные гликозиды

  Ботаническая характеристика, условия обитания и распространение растений, содержащих алкалоиды тропанового ряда и стероидные гликозиды, их химический состав и случаи отравления людей. Симптомы отравления и методика оказания первой помощи пострадавшим
  
  курсовая работа [1,2 M], добавлен 09.05.2009
  

• Клинико-фармакологическая характеристика сердечных гликозидов. Гликозидная интоксикация

  Общая фармакокинетика и фармакодинамика. Показания и противопоказания к применению сердечных гликозидов. Взаимодействие сердечных гликозидов с лекарственными средствами. Действия медсестры по предупреждению, выявлению и лечению гликозидной интоксикации.
  
  курсовая работа [33,0 K], добавлен 28.11.2010
  

• Приготовление жидких и твёрдых фитопрепаратов в условиях аптек

  Общая технология сборов растений. Приготовление водных извлечений (настоев, отваров, слизей) из лекарственного растительного сырья, содержащего эфирные масла, сапонины, дубильные вещества, антрогликозиды, фенологликозиды, сердечные гликозиды и алкалоиды.
  
  курсовая работа [50,7 K], добавлен 26.10.2015
  

• Основные группы биологически активных веществ лекарственных растений

  Полисахариды, жиры, витамины, органические кислоты, фенольные соединения, эфирные масла, сапонины, сердечные гликозиды, алкалоиды: характеристика, строение, химические и физические свойства, методы качественного и количественного определения в растениях.
  
  курсовая работа [182,1 K], добавлен 10.03.2014
  

• Лекарственные средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему

  Препараты, использующиеся при сердечной недостаточности. Опасности назначения сердечных гликозидов. Кардиогенный шок. Особенность фармакокинетики дигоксина. Механизмы действия. Влияние на обменные процессы. Действие гликозидов.
  
  лекция [16,2 K], добавлен 28.07.2007
  

• Фенольные гликозиды

  Физико-химические свойства фенольных гликозидов, способы их получения. Характеристика толокнянки обыкновенной, брусники обыкновенной, горца птичьего, хвоща полевого, почечного чая, можжевельника обыкновенного. Слабительные средства, биогенные стимуляторы.
  
  контрольная работа [38,2 K], добавлен 08.04.2010
  

• Отравление ядовитыми лекарственными растениями среди детей

  Общая характеристика ядовитых лекарственных растений. Растения, содержащие алкалоиды, сердечные гликозиды, эфирные масла, органические кислоты. Их описание и влияние на организм при неправильном применении. Симптомы отравления, первая доврачебная помощь.
  
  курсовая работа [35,6 K], добавлен 24.06.2008
  

• Средства, действующие на центральную нервную систему. Спирт этиловый

  Резорбтивное действие спирта этилового, характеристика его стадий: возбуждения, наркоза и агональная стадия. Мочегонное действие препарата, влияние на теплорегуляцию, пищеварительную систему. Фармакология, применение, побочные действия дисульфирама.
  
  презентация [485,4 K], добавлен 14.06.2016
  

• Основные факторы, определяющие реализацию растительных препаратов, оказывающих слабительное действие

  Лекарственное растительное сырье, применяемое при констипациях. Биологически активные добавки, оказывающие слабительное действие. Средства для похудения, обладающие слабительным эффектом. Рекомендации для фармацевтических работников при отпуске лекарств.
  
  курсовая работа [556,4 K], добавлен 12.11.2014
  

• Действие антибиотиков

  Химические соединения биологического происхождения, оказывающие повреждающее или губительное действие на микроорганизмы в очень низких концентрациях по принципу антибиоза. Источники получения антибиотиков и направленность их фармакологического действия.
  
  презентация [1,1 M], добавлен 05.01.2013
  

• Выбор препаратов в зависимости от стадии хронической сердечной недостаточности

  Сущность и стадии хронической сердечной недостаточности, выбор тактики лечения и лекарственных средств. Препараты "тройной терапии": сердечные гликозиды, ингибиторы АПФ и диуретики. Показания к применению антикоагулянтов и антиаритмических средств.
  
  презентация [65,5 K], добавлен 05.11.2013
  

Другие документы, подобные "Сердечные гликозиды, нестероидные кардиотонические средства"

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам