Сердечные гликозиды, нестероидные кардиотонические средства
Сердечные гликозиды как безазотистые соединения растительного происхождения, обладающие кардиотоническим действием. Сырье для их получения. Фармакодинамика и действие на миокард. Мочегонное действие. Пути введения. Применение сердечных гликозидов.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | лекция |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 15.08.2017 |
| Размер файла | 115,3 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
13
III класс - блокаторы калиевых каналов, удлиняющие ЭРП
Амиодарон
и
1,6
Т
+
Блокада аи в- адренорецепторов
Оказывает
антиангинальное и
гипотензивное
действие, образует
активный
деэтилированный
метаболит
2
Антиаритмическо е средство
Блокада ^-каналов
ЭР
П
Блокада Са2 - каналов
Влияние на вегетативную нервную систему
Особенности действия
Частота Аритмогенного действия,
%
состояние канала*
Время восстановления после блока, с
Соталол
И
1,4
Т
-
Блокада в- адренорецепторов
4
Нибентан*
И
2
Т
-
Антихолинергическо е действие на сердце
4
IV класс - блокаторы кальциевых каналов********
Верапамил
Т
+
Оказывает антиангинальное и гипотензивное действие
Другие антиа
штмические средства
Аденозина фосфат
4
+
Агонист АІ- рецепторов
Оказывает наиболее Короткое действие
• Преимущественное влияние на натриевые каналы, находящиеся в открытом (О) или инактивированном (И) состоянии. ** удлинение ЭРП. ***| - укорочение ЭРП.
**** Оказывают терапевтическое действие при желудочковых аритмиях.
***** удлиняет рефрактерный период в предсердиях, атриовентрикулярном узле, системе Гиса-Пуркинье.
****** укорачивает ЭРП в проводящих путях и удлиняет в сократительном миокарде.
******* Сведения о р-адреноблокаторах приведены в лекции 12.
******** Оказывают терапевтическое действие при суправентрикулярных аритмиях.
• изменяют продолжительность реполяризации и ЭРП;
• препятствуют ранней и поздней следовой деполяризации;
• прекращают циркуляцию круговой волны возбуждения.
Антиаритмические средства, тормозящие быструю деполяризацию в фазе 0, замедляют распространение потенциалов действия по проводящей системе сердца и ослабляют сердечные сокращения. Для влияния на проводимость также имеет значение срок восстановления натриевых каналов после блока. Средства, вызывающие кратковременный (менее 1 с) блок натриевых каналов, не снижают проводимости.
Необходимо учитывать антихолинергический, а-адреноблокирующий и ганглиоблокирующий эффекты антиаритмических средств.
Серьезную проблему представляет аритмогенное действие антиаритмических средств. Оно возникает у 2-15% больных. Например, при трепетании частота сокращений предсердий составляет 300 в минуту, что при атриовентрикулярном проведении 2:1 или 4:1 соответствует ЧСС 75-150 в минуту. Если антиаритмическое средство уменьшает частоту сокращений предсердий до 220 в минуту, атриовентрикулярное проведение доходит до соотношения 1:1, при этом ЧСС повышается до 220 в минуту. Особенно значительно увеличивает атриовентрикулярную проводимость хинидин, оказывающий антихолинергическое действие.
При блоке калиевых каналов удлиняются потенциал действия и ЭРП, что создает опасность ранней следовой деполяризации с развитием желудочковой тахикардии типа «пируэта». Замедление проведения по системе Гиса-Пуркинье желудочков облегчает циркуляцию волны возбуждения.
Грозным осложнением антиаритмической терапии является электромеханическая диссоциация. Она характеризуется клиническими симптомами остановки кровообращения при наличии на ЭКГ сохранной биоэлектрической деятельности миокарда. При этом появляются медленный синусовый или узловой ритм, фибрилляция предсердий с низкой ЧСС, переходящие в идиовентрикулярный ритм и асистолию. Патогенез электромеханической диссоциации обусловлен резким снижением сократимости миокарда, который перестает реагировать на потенциалы действия водителей ритма.
^ класс - блокаторы натриевых каналов, удлиняющие эффективный рефрактерный период
Антиаритмические средства 1А класса при суправентрикулярных и желудочковых нарушениях сердечного ритма:
• замедляют спонтанную деполяризацию в фазе 4 (блокируют открытые натриевые каналы);
• подавляют нарастание потенциала действия в фазе 0;
• удлиняют ЭРП (в предсердиях - на 50%, в желудочках - на 10%), блокируя калиевые каналы в фазах 2 и 3 реполяризации; * * прекращают циркуляцию волны возбуждения, удлиняя ЭРП в основном проводящем пути (круговая волна не возвращается в антидромном направлении).
Антиаритмические средства IA класса в различной степени снижают проводимость, сократимость миокарда и АД, особенно при парентеральном введении и сопутствующей сердечной недостаточности.
Несмотря на принципиальное сходство механизма действия, антиаритмические средства IA класса различаются по фармакодинамике, фармакокинетике и применению.
Хинидин - правовращающий стереоизомер хинина, алкалоид коры хинного дерева (род Cinchona).Применяется в виде сульфата.
Хинидин подавляет вход ионов натрия в фазе 0, ингибирует Na+, К+-зависимую АТФазу, ослабляет сердечные сокращения. Проводимость натриевых каналов после блокады восстанавливается примерно через 3 с. Оказывает а-адреноблокирующий и антихолинергический эффекты, может вызывать артериальную гипотензию и тахикардию. Повышение ЧСС обусловлено уменьшением тормозящего влияния блуждающего нерва на синусный узел. Непостоянно влияет на атриовентрикулярную проводимость, так как вызываемое хинидином прямое удлинение ЭРП атриовентрикулярного узла частично нивелируется антихолинергическим эффектом.
Хинидин хорошо всасывается из кишечника. При приеме внутрь за 30 мин до еды максимальная концентрация в крови достигается спустя 1-3 ч, при приеме через 15 мин после еды - спустя 3-6 ч. Около 80% молекул хинидина связано с кислым a-i-гликопротеином. Содержание хинидина в желудочках в 20 раз, а в предсердиях - в 10 раз выше, чем в плазме. Хинидин подвергается интенсивной биотрансформации в печени (один из метаболитов обладает антиаритмическими свойствами), ингибирует изоферменты 2D6 и 3А4. Около 20-30% дозы выводится почками в неизмененном виде. Почечная недостаточность способствует кумуляции хинидина (особенно при щелочной реакции мочи). Период полуэлиминации и длительность действия составляют 5-7 ч. Применяют препарат хинидина пролонгированного действия хинипэк. Он состоит из нерастворимой пористой основы, содержащей хинидина бисульфат, который лучше хинидина сульфата растворяется в воде и равномернее выделяется из пористой массы.
Максимальная концентрация хинидина после приема внутрь таблеток длительного действия создается через 3-6 ч, антиаритмический эффект сохраняется 10-12 ч. Таблетки проглатывают, не разжевывая и не рассасывая.
Хинидин обладает широким спектром антиаритмической активности. Его назначают для купирования приступов и курсового лечения трепетания и фибрилляции предсердий, тахикардии из атриовентрикулярного узла (пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии), желудочковой тахикардии и экстрасистолии.
Нежелательные эффекты хинидина - атриовентрикулярная блокада, уменьшение фракции выброса, артериальная гипотензия. Хинидин как холиноблокатор обладает аритмогенным действием. Это опасно возникновением желудочковой тахикардии типа «пируэта» и даже фибрилляции желудочков у пациентов с трепетанием и фибрилляцией предсердий. Известно рикошетное действие хинидина: подавление аритмии в первые 2 ч после приема и ее усугубление в последующие 2-4 ч.
Хинидин может нарушать зрение и слух, у 30-50% больных вызывает диспепсические расстройства (длительная диарея сопровождается гипокалиемией с опасностью аритмии). При постоянном применении хинидин оказывает гепатотоксическое действие, вызывает синдром системной красной волчанки (боль в мелких суставах, плеврит, пневмония, антинуклеарные антитела, редко - перикардит с тампонадой сердца) и аллергические реакции (крапивницу, лихорадку, фотодерматоз, тромбоцитопеническую пурпуру).
Прокаинамид - производное местного анестетика прокаина. По влиянию на электрофизиологические параметры сердца близок к хинидину, но меньше ослабляет сердечные сокращения и лишен а- адреноблокирующего и антихолинергического эффектов. Снижает атриовентрикулярную проводимость.
Прокаинамид принимают внутрь, вводят внутримышечно и внутривенно. Из пищеварительного тракта всасывается 75-96% дозы в течение 15-30 мин, у больных инфарктом миокарда и сердечной недостаточностью всасывание замедляется. После внутримышечного введения максимальная концентрация в крови достигается спустя 5-30 мин. Связь с белками плазмы - всего 15%.
Около 50% дозы прокаинамида ацетилируется в печени, остальное количество выводится почками в неизмененном виде. Период полуэлиминации составляет 3-7 ч, продолжительность антиаритмического эффекта - 3-4 ч. ^ацетилпрокаинамид обладает выраженными антиаритмическими свойствами.
Прокаинамид применяют при пароксизмальном трепетании и фибрилляции предсердий, пароксизмальной желудочковой тахикардии, желудочковой экстрасистолии, для предупреждения расстройств сердечного ритма после операций на сердце, крупных сосудах и легких.
Прокаинамид блокирует симпатические ганглии, поэтому снижает артериальное и венозное давление, может вызывать ортостатический коллапс.
У 25-30% больных при длительной терапии прокаинамидом возникает синдром системной красной волчанки, у 0,2% развивается аплазия костного мозга. При высокой концентрации прокаинамида в крови создается опасность аритмогенного действия (желудочковой тахикардии типа «пируэта»).
Антиаритмические средства класса противопоказаны при выраженной синусовой брадикардии, кардиогенном шоке, внутрипредсердной, атриовентрикулярной (И-Ш степени) и внутрижелудочковой блокадах, тяжелой ХСН и артериальной гипотензии (особенно после инфаркта миокарда), заболеваниях печени и почек, повышенной чувствительности. С осторожностью их назначают при синдроме Вольффа-Паркинсона-Уайта.
Кроме того, хинидин не назначают при тромбоцитопении, беременности и гликозидной интоксикации (вытесняет дигоксин из связи с белками плазмы и вдвое повышает концентрацию его свободной фракции, ингибирует, подобно сердечным гликозидам, №+, К+-зависимую АТФазу миокарда, повышает поступление сердечных гликозидов в головной мозг и усиливает их нейротоксическое действие).
№ класс - блокаторы натриевых каналов, укорачивающие эффективный рефрактерный период
Мембраностабилизирующие средства В класса лидокаин и фенитоин препятствуют возникновению и прогрессированию желудочковых форм аритмии.
• Замедляют спонтанную деполяризацию в фазе 4 (блокируют инактивированные и открытые натриевые каналы).
• Не изменяют (лидокаин) или ускоряют (фенитоин) нарастание деполяризации в фазе 0.
• Укорачивают ЭРП, повышая выход ионов калия в фазах 2 и 3.
• Прекращают циркуляцию волны возбуждения, так как устраняют зону «функционального» блока в основном проводящем пути.
Антиаритмические средства В класса оказывают преимущественное влияние на желудочки. Известно, что в желудочках потенциалы действия имеют большую продолжительность, реполяризация протекает медленно, поэтому натриевые каналы длительно открыты и инактивированы.
Средства В класса не нарушают проведения потенциалов действия по сердцу и не снижают сократимости миокарда. Проводимость натриевых каналов после блока восстанавливается быстро. Лидокаин обладает свойствами местного анестетика, фенитоин является противоэпилептическим средством.
Лидокаин при приеме внутрь подвергается интенсивной пресистемной элиминации (биодоступность - 1535%). После внутривенного введения максимальная концентрация в крови достигается «на конце иглы», при внутримышечном введении - через 5-15 мин. В крови 5080% молекул связано с белками. Хорошо проникает через плаценту (в крови новорожденного концентрация достигает 40-55% уровня в крови матери).
При однократном введении элиминация лидокаина из крови происходит в 2 этапа.
• Сначала концентрация быстро снижается в результате перераспределения в скелетные мышцы и жировую ткань (период полуэлиминации - 8 мин). *
Продукты окислительного ^деалкилирования лидокаина - моно-этилглицилксилидид и глицилксилидид - оказывают слабое антиаритмическое действие, глицилксилидид конкурирует с лидокаином за связь с натриевыми каналами, что ослабляет терапевтический эффект. Оба метаболита могут вызывать рвоту и судороги. Метаболиты и неизмененный лидокаин (10% дозы) выводятся почками. При инфузии в течение суток и длительнее, а также при тяжелой сердечной недостаточности и заболеваниях печени клиренс лидокаина снижается втрое.
Лидокаин вливают внутривенно (сначала в виде болюса, затем капельно) для неотложной терапии желудочковой тахикардии и экстрасистолии, вводят внутримышечно для профилактики фибрилляции желудочков при инфаркте миокарда и гликозидной интоксикации.
Нежелательные эффекты лидокаина : артериальная гипотензия, головная боль, головокружение, сонливость, ухудшение течения сердечной недостаточности. При быстром внутривенном вливании лидокаина возможно развитие судорог.
В токсических дозах лидокаин вызывает тремор, расстройство артикуляции речи, нистагм, дезориентацию, парестезию, потерю сознания.
Лидокаин противопоказан при синдроме слабости синусного узла, брадикардии, атриовентрикулярной блокаде 11-111 степени, артериальной гипотензии, заболеваниях печени и почек, индивидуальной непереносимости. С осторожностью его назначают больным миастенией, эпилепсией, психическими расстройствами, а также амбулаторно лицам, профессиональная деятельность которых требует высокой психической и двигательной активности.
Фенитоин блокирует инактивированные натриевые каналы, ускоряет проведение потенциалов действия по сердцу, усиливает сократительную функцию миокарда. Уменьшает центральное симпатическое влияние на сердце.
Фенитоин принимают внутрь, при этом он подвергается пресистемной элиминации (биодоступность - 20-50%). Связь с альбуминами плазмы - 90-95%. Стабильный антиаритмический эффект наступает через 6-12 ч. Фенитоин окисляется изоферментами 2С9, 2С19, 3А4 и 3А5, 35-60% дозы выводится с мочой, 40-65% - с желчью. Период полуэлиминации вариабельный (4-60 ч) и зависит от дозы и степени индукции цитохрома Р- 450.
Фенитоин применяют при желудочковой аритмии, возникшей на фоне гликозидной интоксикации, общей анестезии, катетеризации сердца и коронарографии, а также при врожденном синдроме удлиненного интервала О-Т, если не эффективны р-адреноблокаторы.
При передозировке фенитоина возникают артериальная гипотензия, трепетание предсердий, атаксия, нистагм, гипертермия, лимфаденопатия, боль в суставах, затрудняется дыхание, нарушается психика. У пациентов, длительно принимавших фенитоин, возможны диспепсия и гиперплазия десен. Фенитоин как индуктор цитохрома Р-450 ускоряет инактивацию фолиевой кислоты, витаминов D и К с развитием соответственно макроцитарной анемии, остеомаляции и геморрагического синдрома.
Фенитоин противопоказан при заболеваниях печени, почек, сердечной недостаточности, миастении, беременности, истощенным больным.
Ю класс - блокаторы натриевых каналов, оказывающие разнонаправленное влияние на эффективный рефрактерный период
Антиаритмические средства этой группы - морацизин, этацизин* и пропафенон - блокируют открытые и инактивированные натриевые каналы.
Отечественное антиаритмическое средство морацизин - структурный аналог антипсихотических средств, ы- производное фенотиазина, имеет также свойства антиаритмического средства 1В класса. Не нарушает сократимости миокарда, хотя длительно блокирует открытые и инактивированные натриевые каналы, обладает умеренными коронарорасширяющими, спазмолитическими, гипотензивными и антихолинергическими свойствами. К недостаткам морацизина можно отнести выраженную пресистемную элиминацию и в связи с этим низкую (38-50%) биодоступность, а также короткое действие (период полуэлиминации - 0,7-4,1 ч). Один из метаболитов морацизина обладает антиаритмической активностью.
Морацизин вводят внутривенно и внутримышечно для купирования пароксизмальной желудочковой тахикардии и принимают внутрь для профилактики рецидивов этой формы аритмии. Он хорошо переносится, хотя изредка вызывает головокружение, головную боль, онемение языка, кожный зуд, боль в эпигастральной области, имеет слабые аритмогенные свойства. При внутримышечном введении возможна местная болезненность, недопустимо подкожное введение. Морацизин противопоказан при слабости синусного узла, атриовентрикулярной блокаде 11-111 степени, кардиогенном шоке, инфаркте миокарда. Интервал между приемами морацизина и антидепрессантов группы ингибиторов МАО должен составлять не менее 2 нед.
Этацизин близок по химическому строению и эффектам к морацизину. По механизму действия его можно отнести к 1С и IV классам, так как он блокирует натриевые и кальциевые каналы. Этацизин удлиняет время проведения потенциалов действия и рефрактерный период в предсердиях, атриовентрикулярном узле, системе Гиса-Пуркинье.
Этацизин* назначают внутрь и внутривенно при пароксизмальной фибрилляции предсердий, суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолии, пароксизмальной и постоянной желудочковой тахикардии, в том числе при синдроме Вольффа-Паркинсона-Уайта. Период полуэлиминации и длительность терапевтического эффекта составляют 2,5 ч.
Пропафенон представляет собой смесь D- и L-стереоизомеров. Блокирует натриевые и калиевые каналы в предсердиях и желудочках с медленным восстановлением проводимости после блока. D-изомер является антагонистом р-адренорецепторов, что обеспечивает 40% антиаритмического действия. Укорачивает ЭРП в проводящих путях и удлиняет его в сократительном миокарде. Замедляет проведение потенциалов действия в основных и дополнительных путях предсердий, атриовентрикулярного узла и желудочков.
Пропафенон полностью всасывается из кишечника, подвергается пресистемному метаболизму (биодоступность - 50%). Окисляется изоферментом 2D6 с образованием 5-гидроксипропафенона. Этот метаболит аналогично пропафенону снижает проводимость натриевых каналов, но не блокирует р- адренорецепторы. Период полуэлиминации составляет 4-5 ч, длительность действия - 4-10 ч.
Пропафенон назначают внутрь при трепетании и фибрилляции предсердий пароксизмального типа, пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии, обусловленной синдромом Вольффа-Паркинсона-Уайта. Пропафенон менее эффективен при желудочковых аритмиях у пациентов с нестабильной стенокардией, кардиосклерозом, после трансмурального инфаркта миокарда.
Побочные эффекты этацизина и пропафенона - блокады и аритмогенное действие (увеличивают частоту сокращений желудочков при трепетании и фибрилляции предсердий, вызывают желудочковую тахикардию типа «пируэта», что повышает летальность). Они также ухудшают течение ХСН, вызывают диспепсические расстройства, головокружение, головную боль, нарушают вкусовые ощущения и зрение. Этацизин* ухудшает коронарный кровоток. Пропафенон ингибирует изофермент 2D6, как р-адреноблокатор может вызывать брадикардию и бронхоспазм.
Антиаритмические средства 1С класса противопоказаны при слабости синусного узла, синоатриальной блокаде II степени, атриовентрикулярной блокаде 11-111 степени, блокаде внутрижелудочковой проводящей системы, кардиогенном шоке, тяжелой сердечной недостаточности, артериальной гипотензии, нарушении функций печени и почек. Осторожность необходима при атриовентрикулярной блокаде I степени, неполной блокаде ножек пучка Гиса и волокон Пуркинье.
I класс - р-адреноблокаторы
р-Адреноблокаторы устраняют аритмогенное влияние катехоламинов при многих патологических состояниях. Средства этой группы, блокируя р-адренорецепторы, изменяют электрофизиологические процессы в синусном узле, предсердиях, атриовентрикулярном узле и желудочках.
• Прекращают циркуляцию волны возбуждения в атриовентрикулярном узле.
В качестве антиаритмических средств наибольшее значение имеют:
• р-адреноблокаторы с мембраностабилизирующим действием (пропранолол);
• кардиоселективные ргадреноблокаторы (бетаксолол, бисопролол, метопролол, эсмолол).
Антиаритмическое действие более выраженно у липофильных р-адреноблокаторов, тем более что они препятствуют развитию гипокалиемии.
В больших дозах р-адреноблокаторы прямо блокируют кальциевые и натриевые каналы мембран. Такое мембраностабилизирующее действие особенно выражено у пропранолола. р-Адреноблокаторы снижают ЧСС, замедляют проведение потенциалов действия по проводящей системе сердца, нормализуют кислородный запрос миокарда.
р-Адреноблокаторы применяют для купирования и курсового лечения синусовой тахикардии, трепетания предсердий, тахисистолической формы фибрилляции предсердий, тахикардии из атриовентрикулярного узла (пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии), суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолии. Высокая эффективность р-адреноблокаторов отмечается при аритмии у больных ИБС, пролабированием митрального клапана, гипертрофической кардиомиопатией, тиреотоксикозом, ревматизмом, а также на фоне врожденных и приобретенных синдромов удлинения интервала О-Т и при гликозидной интоксикации.
Для получения быстрого эффекта р-адреноблокаторы вводят внутривенно медленно в 10-20 мл 5% раствора глюкозы. Антиаритмическое действие развивается либо мгновенно (тахикардия из атриовентрикулярного узла), либо через 20-60 мин. Для поддерживающей терапии р-адреноблокаторы назначают внутрь. Стойкий терапевтический эффект развивается спустя 3-6 сут.
Эсмолол используют в кардиохирургии. Этот р-адреноблокатор ослабляет негативные реакции на интубацию и экстубацию трахеи, купирует периоперационную суправентрикулярную тахикардию. При операциях на работающем сердце без искусственного кровообращения (аортокоронарном шунтировании) эсмолол, снижая ЧСС (до 50 в минуту) и среднее АД (менее 80 мм рт.ст.), предупреждает развитие послеоперационного кровотечения, сводит к минимуму риск ишемии миокарда в момент пережатия коронарной артерии.
При синдроме Вольффа-Паркинсона-Уайта р-адреноблокаторы противопоказаны, так как они не влияют на скорость проведения потенциалов действия в дополнительных путях, что усиливает антидромную суправентрикулярную тахикардию.
Фармакокинетика, побочное действие и противопоказания к применению р-адреноблокаторов описаны в лекции 12. р-Адреноблокаторы оказывают минимальное аритмогенное действие.
II класс - блокаторы калиевых каналов, удлиняющие эффективный рефрактерный период
Основное средство этой группы - аналог тиреоидных гормонов амиодарон. Это производное бензофурана содержит 37% йода в молекуле, взаимодействует с рецепторами тиреоидных гормонов в ядре клеток, как липофильное вещество изменяет функции липидного микроокружения ионных каналов.
Амиодарон обладает широким спектром антиаритмической активности при суправентрикулярных и желудочковых тахиаритмиях.
• Замедляет спонтанную деполяризацию в фазе 4 (блокирует кальциевые и инактивированные натриевые каналы).
Ослабляет аритмогенное действие трийодтиронина.
Амиодарон снижает ЧСС, замедляет проведение потенциалов действия в предсердиях, атриовентрикулярном узле, системе Гиса-Пуркинье и дополнительных путях, не нарушает сократимости миокарда, расширяет коронарные сосуды (неконкурентно блокирует а-адренорецепторы), снижает потребность сердца в кислороде, способствует сохранению его энергетических ресурсов (блокирует р-адренорецепторы), вызывает умеренную артериальную гипотензию. К амиодарону более чувствительны предсердия, поэтому при суправентрикулярных аритмиях действие наступает быстрее.
Амиодарон плохо всасывается из кишечника и подвергается интенсивной пресистемной элиминации (биодоступность - 20-40%).
Концентрация амиодарона в миокарде выше, чем в плазме, в 20 раз, в жировой ткани - в 300 раз. Антиаритмический эффект развивается только после накопления амиодарона в миокарде через 2-3 сут, максимум - через 8-12 нед. Для достижения быстрого лечебного действия амиодарон вводят внутривенно капельно в насыщающей дозе в течение 24 ч. Поддерживающие дозы составляют примерно половину насыщающих доз.
Более 95% молекул амиодарона связано с белками плазмы. В печени амиодарон подвергается деэтилированию изоферментом 3А4 в метаболит, обладающий такой же, как амиодарон, антиаритмической активностью. Основное количество (90%) амиодарона выводится с желчью. Период полуэлиминации составляет 28-30 сут. После отмены антиаритмический эффект сохраняется на протяжении 10-150 сут.
Амиодарон является сильным ингибитором изоферментов 2С9 и 3А4, а также тормозит экскрецию многих лекарственных средств в почках.
Амиодарон вводят в вену и принимают внутрь при синусовой тахикардии, трепетании предсердий, пароксизмальной и персистирующей (>7 сут) формах фибрилляции предсердий, тахикардии из атриовентрикулярного узла (пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии), синдроме Вольффа- Паркинсона-Уайта, желудочковой тахикардии и экстрасистолии, в том числе у больных гипертрофической кардиомиопатией и тяжелой сердечной недостаточностью, в постинфарктном периоде, после кардиохирургических операций. У пациентов с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором амиодарон снижает частоту разрядов, не влияя на их порог, препятствует суправентрикулярной аритмии. Редко амиодарон применяют как антиангинальное средство для курсовой терапии стенокардии.
Достоинства амиодарона - возможность назначения при аритмии у больных инфарктом миокарда и сердечной недостаточностью, редкое развитие аритмогенного эффекта, отсутствие синдрома отдачи после прекращения терапии.
При кратковременном применении амиодарон нетоксичен. У 1752% пациентов, длительно принимавших амиодарон, возникают побочные эффекты: брадикардия, артериальная гипотензия, тошнота, тремор, атаксия, гипоили гиперфункция щитовидной железы, обострение бронхиальной астмы, фотодерматоз (у 5% людей появляется серо-голубое окрашивание открытых участков кожи), нарушения зрения (радужный нимб по периферии поля зрения, изредка - катаракта из-за отложения липофусцина в хрусталике). Описаны редкие случаи альвеолита, фиброза легких и цирроза печени, обусловленные образованием свободных радикалов кислорода под влиянием амиодарона, принятого в дозе, превышающей 400 мг/сут.
Амиодарон противопоказан при брадикардии (ЧСС - менее 60 в минуту), беременности и грудном вскармливании. Его назначают с осторожностью при атриовентрикулярной блокаде, бронхиальной астме и заболеваниях щитовидной железы.
Антиаритмическими средствами III класса являются также соталол и нибентан.
Соталол представляет собой оптически неактивную смесь изомеров. Из них L-изомер блокирует р- адренорецепторы сильнее D-изомера. Оба энантиомера, нарушая калиевый ток задержанного выпрямления, замедляют реполяризацию в фазе 2 и удлиняют ЭРП. Соталол уменьшает ЧСС и замедляет проведение потенциалов действия в атриовентрикулярном узле.
Соталол не связывается с белками плазмы и элиминируется в неизмененном виде почками. Период полуэлиминации - 7-15 ч. Применяется при сочетании фибрилляции или трепетания предсердий и желудочковых тахиаритмий, эффективен при аритмии на фоне ИБС.
Соталол на фоне гипокалиемии может вызывать желудочковую тахикардию типа «пируэта». Другие его побочные эффекты обусловлены блокадой р-адренорецепторов. При прекращении терапии соталолом может развиваться синдром отдачи.
Нибентан* удлиняет ЭРП и проявляет антихолинергические свойства. Он умеренно снижает ЧСС и сердечную проводимость. Оказывает антиаритмическое действие при трепетании и фибрилляции предсердий, тахикардии из атриовентрикулярного узла (пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии), желудочковой тахикардии, синдроме Вольффа-Паркинсона-Уайта. У пациентов с суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолией нибентан* менее эффективен и может вызывать желудочковую тахикардию типа «пируэта». Нибентан* рекомендуют для внутривенного введения в специализированных кардиологических отделениях при условии мониторного контроля сердечного ритма. Побочное действие нибентана* характеризуется появлением кислого или металлического привкуса во рту, чувством жара или холода, двоением в глазах, легким головокружением, першением в горле.
Ш класс - блокаторы кальциевых каналов
Ионы кальция участвуют во многих физиологических процессах: сокращении миокарда, гладких мышц кровеносных сосудов и внутренних органов, скелетных мышц, выделении медиаторов и гормонов, секреции продуктов экзокринных желез, агрегации тромбоцитов, делении клеток. Ионы кальция выполняют функции вторичных мессенджеров, регулируя сопряжение потенциала действия и эффекта. Кальциевый гомеостаз является необходимым условием нормальной деятельности всех клеток.
Различают рецепторо- и потенциалозависимые кальциевые каналы цитоплазматической мембраны. Рецепторозависимые каналы открываются при активации рецепторов, например агадренорецепторов, н- холинорецепторов, NMDA-рецепторов. Потенциалозависимые кальциевые каналы открываются при деполяризации мембраны. Вход в клетки ионов кальция служит пусковым механизмом для выделения этих ионов из внутриклеточных депо.
Потенциалозависимые кальциевые каналы имеют белковую структуру и состоят из а!-, а2-, р- и Y-субъединиц. Потенциалочувствительным сенсором служит агсубъединица. Данную субъединицу блокируют лекарственные средства.
Выделяют 5 типов потенциалозависимых кальциевых каналов (табл. 34-3).
Таблица 34-3. Локализация и функции потенциалозависимых кальциевых каналов и их специфические блокаторы
|
Тип |
Локализация |
Функция |
Вещества-блокаторы |
|
|
Ь |
Кардиомиоциты |
Сокращение |
Верапамил, дилтиазем |
|
|
т |
Гладкие мышцы |
Сокращение |
Нифедипин1 |
|
|
Ь п |
Нейроны |
? |
ю-Конотоксин2 |
|
|
Т |
Синусный и атрио- |
Поддержание деполяризации мембраны |
Мибефрадил2 |
|
|
т |
вентрикулярный |
|||
|
узлы |
||||
|
Т п |
Нейроны головного мозга |
Пейсмейкерная активность, передача потенциалов действия |
Этосуксимид Вальпроевая кислота3Циннаризин |
|
|
N |
Нейроны |
Выделение медиаторов |
Амилорид2 |
|
|
Р |
Клетки Пуркинье мозжечка |
Передача потенциалов действия |
А-аперта2 |
|
|
Я |
Эндотелий сосудов |
Секреция N0 и эндотелина-1 |
Исрадипин2 |
Первые блокаторы кальциевых каналов прениламин и верапамил были синтезированы в 1961 г. в лаборатории фармацевтической фирмы «Knoll» (ФРГ). Вскоре Хасс и Хартфелдер установили, что эффективный вазодилататор верапамил оказывает отрицательное инотропное действие на сердце. В 1967 г. Альбрехт Флекенштейн и соавт. открыли зависимость действия верапамила на сокращения изолированных сосочковых мышц сердца от концентрации ионов кальция. Кардиодепрессивный эффект верапамила утрачивался после удаления ионов кальция из перфузирующего раствора, но восстанавливался после добавления этих ионов. В 1969 г. Флекенштейн создал блокатор кальциевых каналов гладких мышц нифедипин.
В кардиологии применяют блокаторы кальциевых каналов L-типа (от англ. long-lasting). Блокатор кальциевых каналов сердца производное фенилалкиламина верапамил оказывает антиаритмический, анти-ангинальный и антигипертензивный эффекты. Блокаторы кальциевых каналов артерий и блокатор кальциевых каналов сердца и артерий дилтиазем применяют как антиангинальные и гипотензивные средства.
Верапамил блокирует открытые кальциевые каналы миокарда (в миокарде высокая частота потенциалов действия и длительное открытое состояние кальциевых каналов). Он обладает следующими механизмами антиаритмического действия.
Производное 1,4-дигидропиридина нифедипин рассмотрен в лекциях 37 и 38.
В медицинской практике не применяются.
Противоэпилептические средства рассмотрены в лекции 21.
• Замедляет развитие потенциалов действия в синусном и атриовентрикулярном узлах (фаза 0).
• Удлиняет ЭРП, нарушая вход ионов кальция в фазе 2 реполяризации.
• Повышает порог поздней следовой деполяризации.
• Препятствует циркуляции волны возбуждения в атриовентрикуляном узле.
Преимущественное влияние верапамила на синусный узел, предсердия и атриовентрикулярный узел обусловлено электрофизиологическими свойствами этих отделов сердца. В синусном узле и предсердиях потенциалы действия обусловлены входом ионов кальция, в атриовентрикулярном узле - входом ионов кальция и натрия, в системе Гиса-Пуркинье желудочков возникают натриевые потенциалы.
Верапамил снижает ЧСС, тормозит проведение потенциалов действия, ликвидирует гипоксию миокарда, так как снижает его потребность в кислороде и улучшает коронарный кровоток.
Верапамил принимают внутрь и вводят внутривенно. Он хорошо всасывается из кишечника, но подвергается интенсивной пресистемной элиминации, поэтому биодоступность составляет только 10-30%. При длительном применении она возрастает. При приеме внутрь пик концентрации в плазме обнаруживается через 1 -3 ч, постоянная концентрация устанавливается спустя 4 сут. Около 90% молекул связано с белками плазмы. Верапамил быстро подвергается N-деалкилированию и О-деметилированию в печени при участии CYP3A4, CYP3A5 и CYP3A7. Образует активный метаболит - норверапамил. Выводится с мочой (70% дозы, из них 3-5% в неизмененном виде) и желчью (16-25%). Период полуэлиминации составляет при однократном приеме 3-7 ч, при повторном введении - 4,5-12 ч.
Верапамил назначают при фибрилляции предсердий и пароксизмальной реципрокной атриовентрикулярной тахикардии, а также при стабильной стенокардии и артериальной гипертензии.
Побочное действие верапамила незначительно. Иногда он вызывает головокружение, чувство усталости, аллергические реакции, запор атонического характера. В больших дозах верапамил вызывает брадикардию, существенно нарушает атриовентрикулярную проводимость, снижает АД.
Верапамил противопоказан при брадикардии, синдроме слабости синусного узла, кардиогенном шоке, выраженной артериальной гипотензии, инфаркте миокарда с атриовентрикулярной блокадой, синдроме Вольффа-Паркинсона-Уайта с антидромной желудочковой тахикардией, в первые 3 мес беременности и при кормлении грудным молоком.
Другие антиаритмические средства
Аденозин - естественный нуклеозид, медиатор пуринергических синапсов. В сердце активирует метаботропные А-трецепторы, ассоциированные через G-белки с аденилатциклазой, кальциевыми и калиевыми каналами. Снижает активность аденилатциклазы и синтез цАМФ, тормозит вход ионов кальция и повышает выход ионов калия в предсердиях, синусном и атриовентрикулярном узлах. Вызывает гиперполяризацию и подавляет автоматизм эктопических очагов. Уменьшение кальциевой проводимости удлиняет рефрактерный период атриовентрикулярного узла и подавляет поздние следовые потенциалы.
Аденозин снижает ЧСС и атриовентрикулярную проводимость. Расширяет аорту и каротидный синус, что может вызывать преходящую симпатическую активацию из-за ослабления барорефлекса.
Антиаритмическое средство аденозина фосфат быстро поступает в эритроциты и эндотелий сосудов, где инактивируется аденозиндезаминазой. Период полуэлиминации - менее 10 с. Необходимо быстрое вливание болюса в центральную вену, чтобы аденозина фосфат успел поступить в сердце прежде, чем подвергнется элиминации. Показан при пароксизмах суправентикулярной тахикардии, вызванной круговой волной возбуждения, для купирования желудочковой тахикардии, обусловленной поздней следовой деполяризацией. Аденозина фосфат используют для диагностики коронарных синдромов, управляемой артериальной гипотензии во время хирургических операций.
Действие аденозина фосфата усиливается при одновременном приеме дипиридамола (ингибитора аденозиндезаминазы и захвата аденозина клетками), у пациентов с пересаженным сердцем (вследствие денервационной гиперчувствительности). Метилксантины (кофеин, теофиллин, теобромин), блокируя А-т рецепторы, ослабляют антиаритмический эффект аденозина фосфата. Это необходимо учитывать при терапии больных, которые употребляют чай и кофе.
Преимущество аденозина фосфата перед другими антиаритмическими средствами - кратковременные побочные эффекты из-за быстрой элиминации. Возможны асистолия в течение 5 с, фибрилляция предсердий, желудочковая тахикардия типа «пируэта», артериальная гипотензия, покраснение лица, головокружение, чувство сдавления и жжения в грудной клетке, одышка, бронхоспазм. Аденозина фосфат противопоказан при слабости синусного узла, атриовентрикулярной блокаде М-Ш степени. Его введение не рекомендуется больным инфарктом миокарда, так как возникает опасность синдрома коронарного обкрадывания.
Магний блокирует кальциевые каналы, контролирует внутриклеточное содержание ионов калия, активность Ыа+, К+-зависимой АТФазы и Са2+-зависимой АТФазы, процессы биоэнергетики. Ослабляет аритмогенное действие сердечных гликозидов. Улучшает коронарный кровоток, оказывает кардиопротективное влияние, снижает постнагрузку, АД и агрегацию тромбоцитов.
Магния сульфат вводят внутривенно в дозе 1-2 г для купирования эпизодов желудочковой тахикардии типа «пируэта» с удлиненным интервалом О-Т, аритмии при гликозидной интоксикации. Антиаритмическое действие проявляется у пациентов с нормальным содержанием ионов магния в крови.
Внутривенное введение магния сульфата может вызывать угнетение дыхания и шок вследствие гипермагниемии (антидот - кальция хлорид). Противопоказания к применению - синоатриальная и атриовентрикулярная блокада.
Мочегонные средства
Мочегонные средства (диуретики) оказывают прямое влияние на функциональное состояние нефронов и повышают натрийурез и диурез. Их применяют для лечения отечного синдрома и артериальной гипертензии, ускорения элиминации ядов при отравлениях.
Задержка солей и воды в организме с увеличением гидратации тканей, образованием отеков и скоплений жидкости в полостях сопровождает многие заболевания почек, печени, сердечно-сосудистую недостаточность, гормональные дисфункции. Соли и вода быстро перемещаются из сосудистого русла в интерстициальную жидкость (общая поверхность капиллярных стенок составляет 20 000 м2) и затем в клетки.
Далеко не все лекарственные средства, увеличивающие диурез, относятся к группе мочегонных средств. Например, мочегонный эффект вызывают лекарственные средства, улучшающие кровоснабжение почек в результате усиления сердечных сокращений (сердечные гликозиды) или расширения почечной артерии (вазодилататоры). Эти средства применяют для устранения отеков при сердечной недостаточности.
В почках находится около 1 млн нефронов, в которых происходят фильтрация, реабсорбция и секреция.
В сосудистых клубочках плазма крови фильтруется через мембраны капилляров и капсулы нефрона со скоростью 120 мл/мин. Через поры мембран проходят почти все компоненты плазмы, за исключением белков с большой молекулярной массой, веществ, связанных с белками, и высокомолекулярных липидов.
В проксимальных извитых канальцах из фильтрата реабсорбируется 65% №+, также возвращаются в кровь К+, 70% Са2+, 20-25% Мд2+, ионы хлора, бикарбоната, 80% фосфатов, аминокислоты, глюкоза, витамины, по осмотическому градиенту всасывается вода. Первичная моча в конечном отделе проксимальных канальцев напоминает простой раствор натрия хлорида, изоосмотический интерстициальной жидкости и плазме крови. В среднем сегменте проксимальных канальцев расположены системы секреции органических кислот (мочевая, п-аминогиппуровая кислоты, тиазиды, тиазидоподобные, сильнодействующие мочегонные средства, антибиотики группы р-лактамов). В начальном и конечном сегментах секретируются органические основания (креатинин, холин, прокаинамид). В механизмах секреции участвуют белки-транспортеры органических анионов (кислот) и катионов (оснований).
В нисходящем колене петли нефрона вода по осмотическому градиенту реабсорбируется в гиперосмотический мозговой слой почки. Первичная моча становится гиперосмотической.
В тонком сегменте восходящего колена петли реабсорбируются №+, С1- и мочевина.
В толстом сегменте восходящего колена петли реабсорбируются 25% №+, К+, 25% Са2+, 70-75% Мд2+, С1-. Первичная моча становится сначала изоосмотической, а затем, по мере продвижения по восходящему колену и всасывания ионов, приобретает гипоосмотический характер. При этом интерстициальная жидкость мозгового слоя становится гиперосмотической, что необходимо для реабсорбции воды в нисходящем колене.
В дистальных извитых канальцах реабсорбируются №+, Са2+, 5% Мд2+, С1- без поступления в кровеносное русло воды, секретируются К+ и Н+. Первичная моча сохраняет гипоосмотичность, установившуюся в восходящем колене петли.
В реабсорбции ионов в дистальных извитых канальцах участвуют гормоны:
• минералокортикоид альдостерон - повышает реабсорбцию №+ и стимулирует секрецию К+ и Н+;
• паратиреоидин - увеличивает реабсорбцию Са2+ через каналы апикальной мембраны и обмен Na+/Ca2+ в базолатеральной мембране.
В собирательных трубочках под влиянием вазопрессина (АДГ) реабсорбируется вода в гиперосмотическую среду мозгового слоя почки, в корковом сегменте продолжаются зависимые от альдостерона реабсорбция №+, секреция К+ и Н+, во внутреннем мозговом отделе реабсорбируется мочевина. Моча становится гиперосмотической.
Образование мочи регулируется канальцево-клубочковой обратной связью при участии плотного пятна. Оно расположено в месте контакта толстого сегмента восходящего колена петли нефрона с приносящей артериолой клубочка и состоит из эпителиальных клеток, чувствительных к концентрации NaCl в первичной моче. Повышенная концентрация стимулирует секрецию аденозина. Этот медиатор, суживая приносящую артериолу клубочков при участии Агрецепторов, ограничивает фильтрацию. Кроме того, плотное пятно регулирует секрецию ренина юкстагломерулярными клетками, также расположенными в стенке приносящей артериолы.
Мембраны нефроцитов выполняют различные функции.
• Апикальная (люменальная) мембрана - обращена в просвет канальцев и контактирует с первичной мочой.
• Базальная мембрана - обращена к межклеточному пространству и контактирует с интерстициальной жидкостью.
• Латеральные мембраны - создают межклеточные щели в почечных канальцах.
Типы транспорта веществ в почках
Пассивный транспорт
С помощью пассивного транспорта в нефронах происходят:
• фильтрация воды через поры клеток и по межклеточным щелям в среду с более высоким осмотическим давлением;
• простая диффузия липофильных молекул через клеточные мембраны по градиенту концентрации;
• диффузия ионов через ионные каналы по электрохимическому градиенту;
• облегченная диффузия (унипорт) ионов по электрохимическому градиенту с участием белков- транспортеров;
• симпорт (котранспорт) - облегченная диффузия катиона и аниона в одном направлении при участии общего белка-транспортера (симпортера);
• антипорт (противотранспорт) - облегченная диффузия ионов с одинаковым зарядом в противоположных направлениях при участии общего белка-транспортера (антипортера).
Системы симпорта и антипорта функционируют в апикальной и базолатеральной мембранах нефроцитов. В процессе симпорта катионы №+ проходят через апикальную мембрану по электрохимическому градиенту и, нейтрализуя отрицательный заряд внутри клеток, создают условия для входа &-, НСО3-, аминокислот, глюкозы. Анионы поступают по электрохимическому градиенту через базолатеральную мембрану в интерстициальную жидкость, снижают ее положительный заряд, что облегчает выход №+.
Для антипорта необходимо снижение положительного заряда первичной мочи после поступления №+ в нефроциты через апикальную мембрану. В результате образуется электрохимический градиент для выхода Н+ в просвет канальцев. В базолатеральной мембране происходит первичный транспорт анионов НСО3- по электрохимическому градиенту в интерстициальную жидкость, сопряженный с входом в нефроциты ^- (рис. 35-1).
Рис. 35-1. Механизмы реабсорбции в почечных канальцах. 1 - фильтрация воды; 2 - простая диффузия липофильных веществ; 3 - транспорт ионов; 4 - облегченная диффузия; 5 - симпорт; 6 - антипорт; 7 - активный транспорт
Активный транспорт
Через базолатеральную мембрану нефроцитов происходит активный транспорт.
• Удаление 3№+ против электрохимического градиента в интерстициальную жидкость в обмен на возврат в клетки 2К+ при участии №+, К+-зависимой АТФазы.
• Удаление Са + и Мд + при участии соответственно Са +- и Мд +-зависимой АТФазы.
Ионные насосы базолатеральной мембраны создают электрохимический градиент для пассивной диффузии ионов через апикальную мембрану нефроцитов. Энергетические потребности для осуществления активного транспорта в корковом слое почек обеспечиваются реакциями окислительного фосфорилирования (почки потребляют 10% кислорода, поступающего в организм); в мозговом слое энергию поставляет анаэробный гликолиз.
Мочегонные средства увеличивают фильтрацию первичной мочи в клубочках и подавляют реабсорбцию ионов и воды в канальцах. Диурез наиболее эффективно повышается в результате торможения канальцевой реабсорбции.
• гидруретики, вызывающие преимущественно водный диурез, - осмотические диуретики;
• салуретики, первично подавляющие реабсорбцию ионов, - ингибиторы карбоангидразы, сильнодействующие диуретики, тиазиды, тиазидоподобные и калийсберегающие диуретики.
По локализации мочегонного действия в нефроне различают:
• диуретики, преимущественно увеличивающие фильтрацию в клубочках, - диметилксантины;
• диуретики, подавляющие реабсорбцию:
- в проксимальных извитых канальцах - ингибиторы карбоангидразы;
- в петле нефрона - осмотические диуретики;
- в толстом сегменте восходящего колена петли нефрона - сильнодействующие диуретики (ингибиторы симпорта №+-К+-2С1-);
- в дистальных извитых канальцах - тиазиды, тиазидоподобные диуретики (ингибиторы симпорта №+-С1-);
- в дистальных извитых канальцах и корковом сегменте собирательных трубочек - калийсберегающие диуретики.
По силе мочегонного действия (в скобках указана экскретируемая фракция ионов натрия) диуретики разделяют:
• на сильные диуретики - сильнодействующие диуретики (15-25%);
• диуретики средней силы - осмотические диуретики (5-8%), тиазиды, тиазидоподобные диуретики (5-10%);
• слабые диуретики - диметилксантины, ингибиторы карбоангидразы, калийсберегающие диуретики (3-5%).
По скорости наступления и продолжительности мочегонного действия выделяют:
• диуретики, вызывающие быстрый и непродолжительный мочегонный эффект, - осмотические и сильнодействующие диуретики;
• диуретики со средней скоростью и продолжительностью действия - диметилксантины, ингибиторы карбоангидразы, тиазиды, калий-сберегающие диуретики (триамтерен);
• диуретики с отсроченным и продолжительным мочегонным эффектом - тиазидоподобные диуретики, калийсберегающие диуретики (антагонисты альдостерона).
По влиянию на кислотно-щелочное равновесие крови различают:
• диуретики, вызывающие выраженный метаболический ацидоз, - ингибиторы карбоангидразы;
• диуретики, вызывающие умеренный метаболический ацидоз, - калийсберегающие диуретики;
• диуретики, вызывающие умеренный метаболический алкалоз, - сильнодействующие диуретики, тиазиды, тиазидоподобные диуретики.
По влиянию на экскрецию ионов калия выделяют:
• сильные калийуретики (диурез/калийурез = 1/1) - ингибиторы карбоангидразы, тиазиды, тиазидоподобные диуретики;
• малые калийуретики (диурез/калийурез = 1/0,25) - осмотические диуретики;
• калийсберегающие диуретики.
По влиянию на экскрецию ионов кальция различают:
• диуретики, повышающие экскрецию Са2+, - сильнодействующие диуретики;
• диуретики, снижающие экскрецию Са2+, - тиазиды, тиазидоподобные диуретики.
Влияние диуретиков на экскрецию ионов, мочевой кислоты и гемодинамику почек представлено в табл. 35-1, 35-2.
Таблица 35-1. Влияние диуретиков на экскрецию ионов и мочевой кислоты
|
Группа диуретиков |
N3' |
к |
н |
Са2 |
мё2+ |
С1 |
НСОз |
НРО 2 4 |
Мочевая кислота |
||
|
одн. |
длит. |
||||||||||
|
Ингибиторы карбоангидразы |
т |
п |
і |
-- |
-- |
Т |
тт |
п |
В |
1 |
|
|
Группа диуретиков |
к |
н |
Са2 |
С1- |
нсог |
НРО 2 4 |
Мочевая кислота |
||||
|
одн. |
длит. |
||||||||||
|
Осмотические |
гг |
т |
в |
Г |
п |
г |
т |
Т |
Т |
В |
|
|
Сильнодействующие |
ттт |
Г1 |
т |
тт |
тт |
тт |
^2 |
т |
|||
|
Тиазиды |
п |
п |
т |
і |
г |
г |
г |
т |
т |
1 |
|
|
Антагонисты алъдостерона |
т |
1 |
і |
- |
1 |
т |
-- |
в |
в |
1 |
|
|
Триамтерен |
г |
1 |
і |
1 |
1 |
т |
-- |
- |
в |
1 |
Примечания: | - повышение; |- понижение;--отсутствие изменений; В - действие вариабельное;
Таблица 35-2. Влияние диуретиков на гемодинамику почек и клубочковую фильтрацию
|
Группа диуретиков |
Почечный кровоток |
Скорость гломерулярной фильтрации |
Фильтруемая Фракция крови |
Канальцево-клубочковая обратная связь |
|
|
Ингибиторы карбоангидразы |
4 |
4 |
-- |
4 |
|
|
Осмотические |
т |
4 |
В |
||
|
Сильнодействующие |
В |
В |
4 |
||
|
Тиазиды |
-- |
В |
В |
- |
|
|
Антагонисты альдостерона |
-- |
-- |
-- |
- |
|
|
Триамтерен |
-- |
- |
- |
- |
- за исключением торасемида; - только для диуретиков, содержащих сульфонамидную группу; одн. - однократное применение; длит. - длительное применение.
Мочегонные средства, увеличивающие фильтрацию
Диметилксантины
К диметилксантинам относят:
• теофиллин - 1,3-диметилксантин;
• аминофиллин - растворимая форма теофиллина, в состав входит 80% теофиллина и 20% этилендиамина;
• теобромин - 3,7-диметилксантин.
В качестве мочегонного средства применяют препарат теофиллина аминофиллин. Теофиллин, блокируя А1- рецепторы аденозина, устраняет их угнетающее влияние на активность аденилатциклазы и синтез цАМФ. В больших дозах теофиллин ингибирует изоферменты фосфодиэстеразы III, IV, V и задерживает инактивацию циклических нуклеотидов. Таким образом под влиянием аминофиллина в клетках накапливается цАМФ.
Аминофиллин оказывает слабое мочегонное действие (повышает экскрецию №+ до 3-5%) с помощью нескольких механизмов.
• Повышает кровоснабжение почек, поскольку усиливает сердечную деятельность и расширяет почечную артерию.
• Подавляет реабсорбцию №+ в проксимальных канальцах в результате ингибирования под влиянием цАМФ симпорта через базолатеральную мембрану.
Аминофиллин принимают внутрь и вводят внутривенно при недостаточности левого желудочка, артериальной гипертензии, нарушениях мозгового кровообращения, а также комбинируют с мочегонными средствами, ухудшающими почечный кровоток. Мочегонный эффект после введения в вену развивается через 15-30 мин и длится 2-3 ч.
...Подобные документы
Понятие о сердечных гликозидах: классификация, физико-химические свойства. Содержание сердечных гликозидов в растениях, факторы, влияющие на их образование и накопление. Заготовка сырья, содержащего сердечные гликозиды. Фармакологические характеристики.
курсовая работа [438,9 K], добавлен 17.06.2011Аптечный ассортимент сырья и фитопрепаратов. Лекарственные растения, содержащие гликозиды. Сердечные гликозиды (СГ) как группа биологически активных веществ, оказывающих избирательное кардиотоническое действие на сердечную мышцу. Общая характеристика СГ.
курсовая работа [34,9 K], добавлен 08.10.2013Острая сердечная недостаточность и фибрилляции предсердий. Классификация сердечных гликозидов по заряженности молекулы. Сравнительная характеристика препаратов наперстянки. Препараты гликозидной структуры. Влияние групп препаратов на сердечные гликозиды.
реферат [266,2 K], добавлен 23.10.2011Сердечные гликозиды как биологически активные вещества лекарственных растений. Ботаническое описание и фармакология лекарственного растительного сырья, содержащего сердечные гликозиды. Потребительский портрет пациентов, приобретающих данные препараты.
курсовая работа [1,5 M], добавлен 17.06.2017Понятие и классификация гликозидов. Характеристика, заготовка, сушка и фармакологические свойства лекарственных растений, содержащих гликозиды, а именно - семян строфанта, цветков ландыша, травы адониса весеннего и травы желтушника раскидистого свежего.
курсовая работа [943,6 K], добавлен 01.06.2010Перечень и общая характеристика растений, содержащих сердечные гликозиды и обладающих антиаритмическим, гипотензивным, спазмолитическим и антисклеротическим действием. Особенности применения фитопрепаратов при лечении сердечнососудистых заболеваний.
курсовая работа [39,0 K], добавлен 02.03.2010Сапонины - безазотистые гликозиды растительного происхождения, их свойства. Химическая структура и классификация сапонинов. Особенности строения сапонинов. Функции сапонинов в организме человека, их выделение из лекарственных растительных средств.
презентация [8,3 M], добавлен 02.10.2015Сердечные гликозиды: понятие, классификация. Данные о заготовке и сушке сырья, его химический состав. Ботаническая характеристика строфанта Комбе. Фармакологические свойства ландыша. Применение адониса весеннего и наперстянки пурпуровой, условия хранения.
курсовая работа [59,6 K], добавлен 24.04.2015Обзор лекарственных растений, оказывающих кардиотоническое действие, их распространение, правила заготовки, хранения, химический состав и Фармакологические свойства. Кардиотонические гликозиды и их применение в медицине, показания и противопоказания.
презентация [1,9 M], добавлен 16.09.2014Ботаническая характеристика, условия обитания и распространение растений, содержащих алкалоиды тропанового ряда и стероидные гликозиды, их химический состав и случаи отравления людей. Симптомы отравления и методика оказания первой помощи пострадавшим
курсовая работа [1,2 M], добавлен 09.05.2009Общая фармакокинетика и фармакодинамика. Показания и противопоказания к применению сердечных гликозидов. Взаимодействие сердечных гликозидов с лекарственными средствами. Действия медсестры по предупреждению, выявлению и лечению гликозидной интоксикации.
курсовая работа [33,0 K], добавлен 28.11.2010Общая технология сборов растений. Приготовление водных извлечений (настоев, отваров, слизей) из лекарственного растительного сырья, содержащего эфирные масла, сапонины, дубильные вещества, антрогликозиды, фенологликозиды, сердечные гликозиды и алкалоиды.
курсовая работа [50,7 K], добавлен 26.10.2015Полисахариды, жиры, витамины, органические кислоты, фенольные соединения, эфирные масла, сапонины, сердечные гликозиды, алкалоиды: характеристика, строение, химические и физические свойства, методы качественного и количественного определения в растениях.
курсовая работа [182,1 K], добавлен 10.03.2014Препараты, использующиеся при сердечной недостаточности. Опасности назначения сердечных гликозидов. Кардиогенный шок. Особенность фармакокинетики дигоксина. Механизмы действия. Влияние на обменные процессы. Действие гликозидов.
лекция [16,2 K], добавлен 28.07.2007Физико-химические свойства фенольных гликозидов, способы их получения. Характеристика толокнянки обыкновенной, брусники обыкновенной, горца птичьего, хвоща полевого, почечного чая, можжевельника обыкновенного. Слабительные средства, биогенные стимуляторы.
контрольная работа [38,2 K], добавлен 08.04.2010Общая характеристика ядовитых лекарственных растений. Растения, содержащие алкалоиды, сердечные гликозиды, эфирные масла, органические кислоты. Их описание и влияние на организм при неправильном применении. Симптомы отравления, первая доврачебная помощь.
курсовая работа [35,6 K], добавлен 24.06.2008Резорбтивное действие спирта этилового, характеристика его стадий: возбуждения, наркоза и агональная стадия. Мочегонное действие препарата, влияние на теплорегуляцию, пищеварительную систему. Фармакология, применение, побочные действия дисульфирама.
презентация [485,4 K], добавлен 14.06.2016- Основные факторы, определяющие реализацию растительных препаратов, оказывающих слабительное действие
Лекарственное растительное сырье, применяемое при констипациях. Биологически активные добавки, оказывающие слабительное действие. Средства для похудения, обладающие слабительным эффектом. Рекомендации для фармацевтических работников при отпуске лекарств.
курсовая работа [556,4 K], добавлен 12.11.2014 Химические соединения биологического происхождения, оказывающие повреждающее или губительное действие на микроорганизмы в очень низких концентрациях по принципу антибиоза. Источники получения антибиотиков и направленность их фармакологического действия.
презентация [1,1 M], добавлен 05.01.2013Сущность и стадии хронической сердечной недостаточности, выбор тактики лечения и лекарственных средств. Препараты "тройной терапии": сердечные гликозиды, ингибиторы АПФ и диуретики. Показания к применению антикоагулянтов и антиаритмических средств.
презентация [65,5 K], добавлен 05.11.2013
