Методическое руководство по практической подготовке студентов 5 и 6 курсов лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОУ ВПО СОГМА Росздрава

Кафедра госпитальной хирургии

Методическое руководство

по практической подготовке студентов 5 и 6 курсов лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов

Выполнил:

Тотиков В.З.

Владикавказ 2009

Перечень знаний и умений студентов по хирургическим болезням

Студент должен знать:

1. Клиническую симптоматику и тактику ведения больных с острыми хирургическими, онкологическими, гнойными заболеваниями, переломами, повреждениями органов брюшной и грудной полостей, основными урологическими заболеваниями и заболеваниями глаза, горла, носа и ротовой полости.

2. Антисептики для обработки раны.

3. Инструменты, материалы для проведения аспирационно-промывного лечения гнойника.

4. Критерии пригодности крови для переливания.

5. Препараты для парентерального питания.

6. Кровезаменители гемодинамического и дезинтоксикационного действия.

7. Препараты для гемостаза.

8. Препараты для коррекции водно-электролитного баланса.

9. Инструменты и медикаменты, необходимые для местной инфильтрационной и проводниковой анестезии.

10. Инструменты и медикаменты, необходимые для проводниковой анестезии по Оберсту-Лукашевичу.

11. Инструменты, материалы и медикаменты, необходимые для паранефральной блокады.

12. Набор инструментов, материалов и медикаментов, необходимых для первичной хирургической обработки раны.

13. Методики эндоскопических, ультразвуковых и рентгенологических исследований и уметь расшифровывать результаты исследования.

Студент должен уметь:

1. Опрашивать и осматривать больного с хирургическими, онкологическими, урологическими заболеваниями, травмой, заболеваниями глаз, уха, носа, горла, ротовой полости.

2. Вскрыть гнойники.

3. Делать трахеостомию.

4. Останавливать носовое кровотечение.

5. Делать срочную обработку глаз при ожогах.

6. Пальпаторно измерять глазное давление.

7. Удалять инородное тело из полости конъюктивы.

8. Произвести внутривенные, внутриартериальные пункции.

9. Обработать руки по Спасокукотскому-Кочергину растворами гибитана, хлоргекседина, надмуравьиной кислоты.

10. Определение стерильности белья, материалов в биксе.

11. Одевание стерильного халата, перчаток (с помощью сестры и без нее).

12. Наложить калоприемник.

13. Определить группу крови по системе АВО и Rh

14. Остановить наружное артериальное кровотечение с помощью резинового жгута.

15. Провести пробу на индивидуальную совместимость крови донора и больного.

16. Выполнить внутримышечную и подкожную инъекции.

17. Подготовить систему для внутривенной инфузии.

18. Осуществить внутривенное вливание.

19. Выполнить клизмы: сифонную, очистительную, гипертоническую, лекарственную.

20. Выполнить непрямой массаж сердца.

21. Снять хирургические швы.

22. Катетеризировать мочевой пузырь.

23. Промывать желудок.

24. Осуществить плевральную пункцию.

25. Осуществить пункцию брюшной полости при асците.

26. Оказывать первую помощь при электротравме, ожогах, отморожениях, укусах животными, ядовитыми змеями и насекомыми.

27. Осуществить сердечно-легочную реанимацию (на муляже).

28. Наложить эластичный бинт на нижнюю конечность.

29. Пользоваться индивидуальным перевязочным пакетом.

30. Проводить пальцевое исследование прямой кишки и вагинальное исследование.

31. Проводить искусственную вентиляцию легких при помощи дыхательного мешка.

32. Наложить согревающий компресс.

33. Наложить повязку Дезо.

34. Наложить повязки на все области тела.

35. Наложить окклюзионную повязку при открытом пневмотораксе.

36. Осуществить транспортную иммобилизацию при переломе плечевой кости.

37. Осуществить профилактику столбняка.

38. Наложить транспортные шины Дитрихса и Крамера.

39. Произвести надлобковую капиллярную пункцию мочевого пузыря.

40. Осуществить вправление парафимоза.

41. Участвовать в эндоскопических, рентгенологических, ультразвуковых исследованиях.

Антисептики для обработки раны

Антисептика - это комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на уничтожение микробов в ране или в организме человека.

Антисептический метод позволил хирургии проникнуть во все органы тела человека.

Виды антисептики

В настоящее время антисептика является составной частью хирургической науки и включает в себя следующие виды: механическую, физическую, химическую, биологическую и смешанную антисептику.

Механическая антисептика - это механическое удаление инфицированных и нежизнеспособных тканей. По существу - первичная хирургическая обработка раны. Своевременно сделанная, она превращает инфицированную рану в асептическую операционную рану, заживающую первичным натяжением.

Механическая антисептика применяется в виде хирургического туалета раны, при котором удаляются инородные тела, некротизированные и нежизнеспособные ткани, производится вскрытие затеков и карманов, промывание раны и другие манипуляции, направленные на очищение инфицированной раны.

Физическая антисептика - профилактика и лечение раневой инфекции путем применения физических факторов, обеспечивающих гибель микробов или значительное уменьшение их числа, а также разрушение их токсинов.

К физической антисептике относятся гигроскопические повязки, отсасывающие раневой секрет с массой бактерий и их токсинов; применение гипертонических растворов, вытягивающих из раны ее содержимое в повязку. Однако следует знать, что гипертонические растворы оказывают химическое и биологическое воздействие на рану и на микроорганизмы. К физической антисептике относятся также действие света, сухого тепла, ультразвука, ультрафиолетовых лучей на микробы. Механизм их действия не только физический, но и физико-химический и биологический.

Химическая антисептика - воздействие на микроорганизмы химическими веществами, обладающими бактерицидным или бактериостатическим действием. Лучше, если эти вещества пагубно влияют на микрофлору и не оказывают отрицательного действия на клетки и ткани организма человека.

Биологическая антисептика - применение биопрепаратов, действующих как непосредственно на микроорганизмы и их токсины, так и действующих через макроорганизм.

К таким препаратам относятся:

- антибиотики, оказывающие бактерицидное или бактериостатическое действие;

- бактериофаги - пожиратели бактерий;

- антитоксины - специфические антитела, образующиеся в организме человека под действием сывороток. Антитоксины являются одним из факторов иммунитета при столбняке, дифтерии, ботулизме, газовой гангрене и других заболеваниях.

Смешанная антисептика - это воздействие на микробную клетку, равно как и на организм человека, нескольких видов антисептики. Чаще их действие комплексное. Например, первичная хирургическая обработка раны (механическая и химическая антисептика) дополняется биологической антисептикой (введением противостолбнячной сыворотки, антибиотиков) и назначением физиотерапевтических процедур (физическая антисептика).

В зависимости от метода применения антисептических средств различают антисептику местную и общую; местная, в свою очередь, делится на поверхностную и глубокую. При поверхностной антисептике препарат используется в виде присыпок, мазей, аппликаций, для промывания ран и полостей, а при глубокой - препарат инъецируется в ткани раневого воспалительного очага (обкалывания, пенициллин-новокаиновая блокада и т. д.).

Под общей антисептикой подразумевают насыщение организма антисептическими средствами (антибиотиками, сульфаниламидами и др.). В очаг инфекции они заносятся током крови или лимфы и таким образом воздействуют на микрофлору.

При назначении антисептиков надо всегда помнить о предельно допустимых дозах взаимодействия препаратов, о возможных побочных действиях и аллергических реакциях у больных.

Есть несколько антисептических способов:

Ультразвуковая антисептика

Сорбентная антисептика

Лазерная антисептика

Ренгенотерапическая антисептика

1 . Ультразвук используется при лечении гнойных ран. В рану наливают раствор антисептика и вводят наконечник прибора с низкочастотными ультразвуковыми колебаниями. Метод называется "ультразвуковая кавитация раны", Колебания жидкости способствуют улучшению микроциркуляции в стенках раны, быстрее отторгаются некротические ткани, кроме того, происходит ионизация воды, а ионы водорода и гидроксил-ионы нарушают окислительно-восстановительные процессы в микробных клетках.

2. В последнее время все чаще применяется сорбционный способ лечения ран, когда в рану вводят вещества, которые адсорбируют на себе токсины и микроорганизмы. Обычно это углеродсодержащие вещества в виде порошка или волокон. Наиболее часто используется полифепан и различные угли, предназначенные для гемосорбции и гемодиализа, например СМУС-1.

3. Лазерное излучение малой мощности (обычно используется газовый углекислый лазер) активно применяется в гнойной хирургии. Бактерицидное действие на стенки раны позволяет гарантировать успех операций в тех случаях, когда обычно развивается гнойный процесс.

В последнее время лазерное и ультрафиолетовое излучения используются для облучения крови как экстракорпорально, так и внутри сосудов. Для этого созданы специальные аппараты, однако эти методы уместнее отнести к биологической антисептике, так как здесь важно не бактерицидное действие, а стимуляция защитных сил организма больного.

4. Рентгеновское излучение применяют для подавления инфекции в небольших, глубоко расположенных очагах. Так можно лечить костный панариций и остеомиелит, воспаления после операций в брюшной полости и др.

Антисептические препараты:

Хлорамин Б - белый или желтоватый кристаллический порошок, содержащий 25-29% активного хлора. Оказывает антисептическое и дезинфицирующее действие. В хирургии применяют 0,5-3% растворы для промывания ран, дезинфекции рук, неметаллических инструментов.

Йодонат, йодопирон, йодолан - водный раствор смеси алкил-сульфатов натрия с йодом. Препарат применяют вместо настойки йода для обработки операционного поля в виде 1% раствора.

Раствор йода спиртовой. Широко применяют для дезинфекции кожи операционного поля, краев раны, пальцев хирурга и т.д. кроме бактерицидного и бактериологического действия, оказывает прижигающее и дубящее действие.

Раствор перекиси водорода. Представляет собой бесцветный 3% раствор Н2О2 в воде. При её разложении освобождается кислород, который в момент выделения обладает сильным окислительным действием, создавая неблагоприятные условия для развития анаэробных и гнилостных ран. Применяю при перевязки ран.

Калия перманганат. Темно- или красно-фиолетовые кристаллы, растворимые в воде. Является сильнейшим дезодоратором. Применяют водные растворы для промывки ран, полоскания полости рта и горла, спринцевания. Обладает дубильными свойствами.

Ртути оксицианид - сильное дезинфицирующие средство, которое в разведении 1:10 000, 1:50 000 применяют для промывания мочевого пузыря, дезинфекции цистоскопов.

Ляпис (нитрат серебра) применяют как дезинфицирующее средство для промывания гнойных ран (1-2% раствор), для прижигания ран, при избыточных грануляциях (10-20% раствор). Сильный антистатик.

Спирт этиловый, или винный. Применяют 70-96% раствор как чистого так и денатурированного спирта. Широко используют для дизенфекции и дубления кожи рук хирурга, подготовки и хранения стерильного шелка, дизинфекции инструментов.

Пенициллины - самая распространённая группа антибиотиков. Применяют при стафилакоковой, стрептакоковой, менингококковой инфекции, например при рожистом воспалении, при раневой инфекции и т.д.

Стрептомицин - особенно эффективен при заболеваниях, вызванных грамположительными бактериями, оказывает подавляющее действие на туберкулёзную палочку.

Тетрациклин, доксициклин, метациклина гидрохлорид - действует на коки, дифтерийную палочку, микоплазмы, хламидии и т.д.

Левомитецин - антибиотик широкого спектра действия, действует как на грамположительные так и на грамотрицательные микробы, синегнойную палочку, хламидии, микоплазмы.

Эритромецин, олететрин и т.д. - эффективны при заболеваниях вызванных грамположительными коками

Стрептоцид, норсульфазол, сульфадиметоксин - они нарушаю обменные процессы в бактериальной клетке и вызывают бактериостатический эффект.

Фурацилин - обладает высоким бактерицидным свойством, действует на стафилококки, анаэробные микробы, кишечную палочку. Применяют в растворах 1:5000 местно для промывки ран, полостей плевры, суставов, брюшины.

Октениман-Октенидингидрохлорид, пропанол-1, пропанол-2 используют для гигиенической обработки рук хирургов и медперсонала, профилактики гепатита В, ухода за руками и их защита. Бактерицидное действие начинается через 30 с и сохраняется 6 часов.

Декосепт Плюс-2-пропанол 44, 7 г, 1-пропанол 21, 9 г., бензалкониум хлорида 0,2 г. --используют при гигиенической и хирургической обработке рук. Активен в отношении грамположительных и грамотрицательных (в т. ч. туберкулеза) бактерий, вирусов.

Лизанин-Спирт этиловый, ЧАС --антисептик для гигиенической и хирургической обработки рук. Обладает антимикробной активностью в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, в том числе возбудителей внутрибольничных инфекций, микобактерий туберкулеза, грибов.

Биотензид-Пропанол-2, пропанол-1, этанол, хлоргексидин биглюконат. Обладает антимикробной активностью в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, микробактерий туберкулеза, патогенных грибов, вирусов. Предназначен для гигиенической обработки рук медперсонала и обработки рук хирургов.

Эземтан-Дезинфицирующий -- лосьон для мытья рук хирургов.

Ваза-Софт -- жидкое антибактериальное моющее средство для мытья кожи. Рекомендуется в случаях, когда необходимо частое мытье рук -- перед хирургической и гигиенической дезинфекцией рук.

Октенидерм- Октенидиндигидрохлорид, пропанол-1, пропанол-2. Применяется для дезинфекции кожи перед операциями, пункциями и др. подобными манипуляциями. Также используется для гигиенической и хирургической дезинфекции рук: образующаяся после высыхания пленка держится длительное время.

Критерии пригодности крови для переливания

Оценка годности компонентов крови (бракераж)

Перед трансфузией проверяют герметичность упаковки, емкости с компонентом крови. Внимательно изучают данные этикетки, флакона пли пакета. Сверяют идентичность групп крови донора и реципиента по системам АВО и резус-фактор при переливании клеточных компонентов крови и только по системе АВО при переливании плазмы. Устанавливают пригодность компонентов по сроку хранения.

Эритроцитарная масса выпускается в пластиковых контейнерах или флаконах. Критерием пригодности ее для переливания служит прозрачность слоя плазмы над эритроцитами (отсутствие мути, хлопьев и нитей фибрина), равномерный эритроцитарный слой (отсутствие сгустков). Иногда после 7 дней хранения в эритроцитарной массе может наблюдаться незначительный гемолиз (розовое окрашивание). Это не является противопоказанием для клинического использования эритроцитарной массы, поскольку общая концентрация свободного гемоглобина в малом объеме в плазмы не превышает допустимого уровня.

Препараты для парентерального питания

Парентеральное питание - это особый вид заместительной терапии, при котором питательные вещества для восполнения энергетических, пластических затрат и поддержания нормального уровня обменных процессов вводят в организм, минуя желудочно-кишечный тракт.

Сущность парентерального питания состоит в обеспечении организма всеми необходимыми для нормальной жизнедеятельности субстратами, участвующими в регуляции белкового, углеводного, жирового, водно-электролитного, витаминного обмена и кислотно-щелочного равновесия.

Парентеральное питание может быть полным и неполным (частичным).

Полное парентеральное питание обеспечивает весь объём суточной потребности организма в пластических и энергетических субстратах, а также поддержание необходимого уровня обменных процессов.

Неполное парентеральное питание является вспомогательным и направлено на избирательное восполнение дефицита тех ингредиентов, поступление или усвоение которых не обеспечивается энтеральным путем.

Основные принципы парентерального питания.

1. Своевременное начало проведения парентерального питания.

2. Оптимальность срока проведения парентерального питания (до восстановления нормального трофического статуса).

3. Адекватность (сбалансированность) парентерального питания по количеству вводимых питательных веществ и степени их усвоения.

Показания.

Главным объективным критерием для применения парентерального питания является выраженный отрицательный азотистый баланс, который не удаётся корригировать энтеральным путём. Средняя суточная потеря азота у больных реанимационного профиля составляет от 15 до 32 г, что соответствует потерям 94-200 г тканевого белка или 375-800 г мышечной ткани.

Противопоказания.

Противопоказания к применению отдельных препаратов для парентерального питания определяют характер и глубина патологических изменений в организме, обусловленных основным и сопутствующими заболеваниями.

Ведущими препаратами парентерального питания являются:

1) аминокислотные растворы, гидролизаты белка;

2) растворы углеводов;

3) жировые эмульсии;

4) растворы электролитов;

5) витамины.

Из растворов синтетических аминокислот наибольшее распространение получили такие препараты, как мориамин С-2, морипрон (Япония), альвезин (ФРГ), вамин, фреамин (Швеция), полиамин (Россия), аминостерил (Haemopharm), азонутрил (Франция). Эти растворы оказывают выраженное положительное влияние на белковый обмен, обеспечивая синтез белков из введенных аминокислот, положительный азотистый баланс, стабилизацию массы тела больного. Кроме этого аминокислотные смеси обладают дезинтоксикационным действием за счет снижения концентрации аммиака, который связывается с образованием нетоксичных метаболитов - глутамина, мочевины.

Гидролизаты белка, используемые для парентерального питания, являются растворами аминокислот и простейших пептидов, получаемых при гидролитическом расщеплении гетерогенных белков животного или растительного происхождения. Из препаратов этого ряда наибольшее распространение в нашей стране получили раствор гидролизина и его аналог аминосол (Швеция).

Гидролизаты белков, производимые у нас в стране, значительно хуже (по сравнению с аминокислотными смесями) утилизируются организмом из-за наличия в них высокомолекулярных фракций пептидов. Недостаточно полная их очистка от примесей вызывает при их применении побочные реакции. В то же время сравнительно низкая концентрация азотистых компонентов (около 5%) обусловливает введение повышенного объема жидкости в организм, что крайне нежелательно, особенно у больных в тяжелом состоянии.

Противопоказания к введению гидролизатов белка и аминокислотных смесей:

. нарушение функции печени и почек - печеночная и почечная недостаточность;

. любые формы дегидратации;

. шоковые состояния;

. состояния, сопровождающиеся гипоксемией;

. острые гемодинамические нарушения;

. тромбоэмболические осложнения;

. выраженная сердечная недостаточность;

. состояния, при которых затруднено длительное капельное вливание.

Жировые эмульсии при проведении парентерального питания получили широкое распространение в силу того, что они являются высококалорийными энергетическими препаратами, а это дает возможность ограничиваться сравнительно небольшим по объему введением жидкости при восполнении значительной части дефицита энергии организма. Ценность жировых эмульсий еще и в том, что они имеют в своем составе необходимые жирные кислоты (линолевую, линоленовую, арахидоновую). По расчетам Wretlind (1972), оптимальная доза жиров в клинических условиях составляет 1-2 г/кг массы тела за сутки.

Введение жировых эмульсий в изолированном виде нецелесообразно и даже неполезно, потому что ведет к кетоацидозу. Для предупреждения подобного осложнения необходимо использовать липидно-глюкозный раствор с соотношением числа калорий, получаемых от того и другого источников энергии, равным 1:1.

Такое сочетание веществ по качеству напоминает нормальную диету, а это предупреждает развитие гиперинсулинемии, гипергликемии (Jeejeebhoy, Baker,1987).

Из используемых в нашей стране наибольшее распространение получили препараты интралипид и липофундин. Достоинством интралипида является то, что в 20% концентрации он изотоничен плазме и его можно вводить даже в периферические вены.

Противопоказания к введению жировых эмульсий в основном такие же, как и для введения белковых растворов. Надо помнить о нецелесообразности введения их больным с гиперлипидемией и диабетикам.

Растворы углеводов

Углеводы используются для парентерального питания в силу того, что они являются наиболее доступными источниками энергии для организма больного. Их энергетическая ценность составляет 4 ккал/г. Учитывая то, что суточная потребность в энергии составляет около 1 500-2 000 ккал, то становится понятной проблема изолированного применения углеводов для ее покрытия. Если перевести расчет на изотонический раствор глюкозы, то для этого потребуется перелить не менее 7-10 л жидкости, что может привести к таким осложнениям, как гипергидратация, отек легких, сердечно-сосудистые нарушения.

Применение же более концентрированных растворов глюкозы чревато опасностью возникновения гиперосмолярности плазмы, а также раздражением интимы вен с развитием флебитов и тромбофлебитов.

Для того чтобы исключить осмотический диурез, нельзя допускать превышения скорости вливания глюкозы более 0,4-0,5 г/кг/ч. В переводе на изотонический раствор глюкозы это составляет чуть более 500 мл для больного массой 70 кг. Чтобы предупредить возможные осложнения, обусловленные нарушением толерантности к углеводам, надо добавлять к раствору глюкозы инсулин в соотношении 1 ЕД инсулина на 3-4 г сухого вещества глюкозы. Кроме положительного влияния на утилизацию глюкозы инсулин играет важную роль в абсорбции аминокислот.

Среди многочисленных углеводов, существующих в природе, в практике парентерального питания применяют глюкозу, фруктозу, сорбитол, глицерол, декстран, этиловый алкоголь.

Электролиты

Электролиты являются неотъемлемыми компонентами полного парентерального питания. Калий, магний и фосфор необходимы для оптимального удержания азота в организме и для образования тканей; натрий и хлор - для поддержания осмолярности и кислотно-щелочного равновесия: кальций - для предотвращения деминерализации костей.

Для покрытия потребности организма в электролитах используются следующие инфузионные среды: изотонический раствор хлорида натрия, сбалансированные растворы электролитов (лактосол, ацесоль, трисоль и т.д.), раствор 0,3% хлорида калия, растворы хлорида, глюконата и лактата кальция, лактата и сульфата магния.

Витамины

Проведение парентерального питания предусматривает использование витаминных комплексов. Количество витаминов, достаточное для удовлетворения суточных потребностей, следует добавлять к основному раствору для парентерального питания. Применение витаминов в рационе оправдано при полном аминокислотном обеспечении, в противном случае они просто не усваиваются, а экскретируются преимущественно с мочой. Надо также помнить о том, что не следует вводить избыточных количеств жирорастворимых витаминов (А, D), потому что при этом существенно возрастает опасность развития гиперкальциемии и других токсических эффектов.

Препараты для гемостаза

В последнее время на эту группу препаратов обращают большое внимание в связи с тем, что оказалось что при ряде патологических состояний, особенно при сердечно-сосудистой патологии изменения свертывания крови играют важную роль и в некоторых случаях нормализация свертывающей системы крови приводит к уменьшению патологического процесса. Считают что в местах стеноза (сужения артерий) образуются тромбоцитарные агрегаты и тромбы, и это приводит к нарушению гемостаза. На первом этапе в образовании тромба участвуют только тромбоциты и сосудистая стенка (первичный микроциркуляторный или сосудисто-тромбоцитарный механизм гемостаза). Этот механизм носит обратимый характер, и если в этот период введем те или иные препараты то образование тромба не происходит. Но если на этом этапе (первичного тромбоцитарного гемостаза) мы не окажем помощи то вовлекается второй механизм - макроциркуляторный механизм гемостаза (гемокоагуляционный). В эту систему вовлекается вся система свертывания крови (тканевая и кровяная системы).

Основные механизмы образования тромбов. Считают что в системе гемостаза выделяют три основных компонента: сосудистая стенка, тромбоциты, свертывающая и антисвертывающая система крови. Эти системы автономны и обладают саморегуляцией. Но в то же время общую регуляцию этих системы осуществляет нервная система, иммунная система , эндокринная система. Каждый компонент этой системы выполняет строго определенную роль, и заменить функцию одной системы другой фактически нельзя, поэтому при оценке состояния гемостаза мы должны оценивать состояние сосудистой стенки, тромбоцитов и свертывающей и антисвертывающей систем. Как правило, когда определяют состояние гемостаза у больного чаще всего определяют состояние какой-то одной системы, и поэтому при постановке диагноза возникает очень много ошибок. Сама система гемостаза выполняет несколько функций в организме:

регуляция проницаемости и резистентности сосудистой стенки, которые препятствуют избыточному поступлению жидкости в ткани, и наоборот выходу тканевой жидкости в кровь.

поддержание крови в жидком состоянии остановка спонтанных и травматических кровоизлияний и кровопотерь и сохраняет тем самым постоянный ОЦК

устранение последствий постоянного внутрисосудистого свертывания крови и препятствует образованию тромбов и кровоизлияний

является важным звеном в процессах воспаления, регенарации, клеточного и гуморального иммунитета.

Практически при любом заболеваний происходит нарушение гемостаза , и в некоторых случаях нарушения гемостаза играют решающую роль в процессе. Например, если к сепсису присоединяется ДВС-синдром то как правило такие больные погибают; при сердечно-сосудистом заболевании развивается тромбоз сосудов , то также прогноз становится неблагоприятным.

Роль первого звена - сосудистой стенки. В этом звене основную роль играет эндотелий сосуда. В сосудистом эндотелии вырабатывается ряд веществ участвующих как в свертывающей , так и в антисвертывающей системе. В сосудистой стенке выделяются простациклины и простогландин Е - это один из компонентов оказывающих сосудорасширяющее и антиаггрегантное действие. Выделяется антитромбин 3 - ингибитор тромбина, гепарин и некоторые другие глюкозоамины. Гепарин и антитромбин образуют комплекс (гепарин-антитромбин-гепарин). Этот комплекс локализуется на рецепторах стенки сосуда и делает стенку сосуда не смачиваемой и тем самым способствует скольжению форменных элементов в стенке. Как правило при нарушении гемостаза в организме возникает дефицит антитромбина 3, особенно когда вводят большие дозы гепарина. Четвертый фактор - тканевой активатор фибринолиза, этот фактор вызывает лизис первично-образующихся тромбов и препятствует тромбообразованию на первом этапе. В свертывающей системе эндотелием сосуда выделяется тканевой тромбопластин - третий фактор свертывания крови (выделяется в ответ на повреждение сосуда); фактор Виллебранда (кофактор аггрегации и адгезиии тромбоцитов), кофактор плазминогена, коллагена, волокна 3-4 типа. Эти факторы участвуют в образовании атерогенных бляшек сосудов. Кроме того эндотелий способен поглащать из крови активные прокоагулянты и нейтрализовать их. Эндотелий также участвует в образовании тромбов и в их распаде. При повреждении сосудистой стенки или при повышении проницаемости стенки, образовании атерогенных бляшек свойства сосудистого эндотелия меняются и создаются условия для нарушения гемостаза для образования первичного тромба.

Второе звено - тромбоциты. Тромбоциты живут 7-9 дней, обладают 4 основными свойствами и выполняют следующую роль в тромбообразовании:

изменения в свойствах тромбоцитов является пусковым моментом при стенокардии и особенно при инфаркте миокарде. Тромбоциты способны адгезировать к поврежденной сосудистой стенке и тем самым являться пусковым механизмом в развитии пристеночного тромба.

тромбоциты способны аггрегировать друг с другом и образовывать первичный тромбоцитарный тромб , который может привести к окклюзии артерии с возникновением ишемии и некроза. Установлено что аггрегационная способность тромбоцитов повышается в утренние часы, и поэтому считают что большая частота ишемии миокарда встречающаяся в утренние часы связана в этим фактором.

сами тромбоциты способны синтезировать некоторые вещества влияющие на гемостаз: тромбоксан А - является одним из основным вазоконстриктором и аггрегантом. Тромбоксан А является антагонистом простациклина. Между этими двумя веществами имеется в норме равновесие. С возрастом соотношение тромбоксан-простациклин сдвигается в сторону увеличения образования тромбоксана - с возрастом повышается свертывание крови. Тромбоциты также выделяют серотонин, АДФ, бета-тромбоглобулин и др. Тромбоциты в крови находятся в двух состояниях - неактивные и активные формы. Неактивная форма как правило в образовании тромба не участвуют. Они представляют собой двояковыпуклые диски, не способны прилипать друг к другу и другим элементам. Неактивные тромбоциты постоянно поглощаются эндотелием сосудистой стенки и используются эндотелием для регуляции стойкости эндотелия и являются носителями энергии (именно при их появлении восстанавливается способность эндотелия к сокращению). при снижении содержания неактивных тромбоцитов сосудистая стенка становится хрупкой и легко повреждаемой. Активная форма тромбоцитов - шаровидной формы и отростками (шипами). Этими шипами тромбоциты образуются друг с другом мостики и они способны к полноценном адгезии и аггрегации. В основе активации тромбоцитов лежит содержание кальция. Считается что первичным механизмом активации тромбоцитов является повышение содержания ионизированного кальция в цитоплазме тромбоцитов. Вместе с повышением активности кальция увеличивается активность кальмодулина и эти два фактора способствуют превращению в активную форму. Под действием кальция происходит изменение миозиновых волокон и образование миозина с актином. Ионизированный кальция активирует фосфолипазу С и А (эти ферменты способствуют выделению из фосфолипидов арахидоновой кислоты) и тем самым запускается каскад метаболизма арахидоновой кислоты, в конце которого образование перикисных соединений и тромбоксана и простациклина. В норме в ответ на такую активацию тромбоцитов в сосудистой стенке усиливается образование простациклина и соотношение восстанавливается. Если выделение простациклина эндотелием нарушено, то повышение выделения тромбоксана приводит к образованию первичного микроциркуляторного тромба, который может явиться первичным механизмом для образования закупорки сосуда. Немалую роль в активации тромбоцитов играет соотношение нуклеотидов - цАМФ и цГМФ. Считают что увеличение цАМФ понижает аггрегацию тромбоцитов, уменьшает их активность и тем самым снижает свертывание крови. ЦГМФ обладает противоположным действием. В норме эти нуклеотиды находятся в равновесии. ЦАМФ - антиаггрегантное действие.

Таким образом, в образовании тромба и повышении свертывания крови первичную роль играет: состояние сосудистой стенки (выделение простациклина и гепарина, антитромбина 3), состояние тромбоцитов, соотношение циклических нуклетидов, соотношение простогландинов и активность кальция.

На втором этапе включается кровяная система свертывания, включается система протромбина-тромбина, фибриногена-фибрина.

Препараты влияющие на свертывание крови.

ПЕРВАЯ ГРУППА - антиаггреганты.

На сегодняшний день насчитывается десять групп, различных по механизму действия.

ингибиторы циклооксигеназы. Блокируя циклооксигеназу нарушают процесс метаболизма арахидоновой кислоты и предотвращают выделению тромбоксана, препятствуют превращению неактивных тромбоцитов в активные. В основном используются три препарата: аспирин, индометацин, пироксикам. В зависимости от дозы можно получить либо только антиаггрегантный эффект, при увеличении дозы нарушают синтез не только тромбоксана, но и простациклина, тем самым эффект их будет значительно снижаться. При введении аспирина в дозе от 40 до 126 мг блокируется преимущественно циклооксигеназа тромбоцитов и наршуется образование и выделение тромбоксана, при этом простациклиновый механизм практически не нарушается, следовательно получаем мощный антиаггрегантный эффект. Если доза аспирина будет увеличена до терапевтической дозы (0.5 по 3 раза в день) то будет блокироваться синтез тромбоксана и простациклини и эффект будет ослабляться. Поэтому для профилактики ИБС , инфаркте миокарде по рекомендации ВОЗ считают что целесообразно назначать аспирин в суточной дозе от 80 до 126 мг (максимально до 160 мг). Также имеется зависимость от формы аспирина - аспирин лучше всасывается в жидком виде, чем в виде таблеток. При назначении аспирина в этих дозах, он дает минимальное количество побочных эффектов - практически не проявляется ульцерогенный эффект, повреждающее действие на лейкопоэз.

Пироксикам рекомендуют при инфаркте миокарда и при стенокардии назначать по 0.05 мг на кг веса ( при 60 кг веса надо назначить 3 мг в сутки). Дозу можно разделить на два приема.

Применяют именно эти препараты потому что, ацетилсалициловая кислота блокирует циклооксигеназу необратимо, отсюда стабильный эффект. Пироксикам также блокирует циклооксигеназ на 18-20 часов.

При назначении этих препаратов желательно наблюдать свертывающую систему и максимальную дозу назначать профилактически, помня о том что аггрегации повышается в утренние часы.

Активаторы простациклинсинтетазы. Выделяют несколько подгрупп:

препараты содержащие никотиновую кислоту (ниацин,никошпан, ксантинола никотинат). Повышая активность фермента в эндотелии сосуда препарат способствует образованию простациклина и тем самым расширению сосудов и антиаггрегантному эффекту.

препараты, влияющие на содержание цАМФ - препараты , которые повышают ее содержание:

ингибиторы фосфодиэстеразы. За счет блокады фосфодиэстеразы мы препятствуем разрушению цАМФ (ксантины - трентал - обладает наиболее мощным эффектом). Трентал также является сосудорасширяющим препаратом , оказывает положительное влияние на форменные элементы крови - под действием трентала меняется эластичность мембраны эритроцита и др элементов. Эритроциты становятся более податливыми, легче проходят сквозь мелкие сосуды, поэтому под действием трентала улучшаются реологические свойства крови. Трентал назначают от 250 до 750 мг в сутки, длительность лечения обусловлена видом и течением заболевания.

стимуляторы аденилатциклазы - дипиридамол (курантил), простогландин Е. Считают что антиаггрегантная доза дипиридамола колеблется в пределах 150-250 мг (мнения расходятся).

Ингибиторы аденозиндифосфорной кислоты (АДФ) - фибраты - клофибрат, липонтил. Сами по себе как антиаггреганты используются редко, но в лечении атеросклероза проявляют антиаггрегантное действие, поэтому нужно снижать дозу других антиаггрегантов на 1/3 или на 1/2.

ингибиторы тромбоксансинтетазы - трапедил.

препараты уменьшающие адгезию и аггрегацию тромбоцитов - тиклид (тиклопидин). Уменьшает аггрегацию, препятствует образованию мостиков между тромбоцитами. Уменьшает выделение аденозина и за счет этого улучшаются реологические свойства крови. Обычно назначают по 250 мг 2 раза в сутки. анастезия переливание хирургический

препараты - фальшивые заменители арахидоновой кислоты - ненасыщенные жирные кислоты (полиен содержит 25% декозогексаеновой кислоты, омега - 3). Также эти препараты можно заменить ненасыщенными жирными маслами, или рыбий жир, рыбные продукты (в глубоководных рыбах содержание декозопентаеновой и декогексаеновой кислот значительно больше чем в других сортах рыбы). Они как бы конкурируют с арахидоновой кислотой в метаболизм включается декозопентаеновая кислота и образуются тромбоксаны и простациклины, но тромбоксан при этом значительно менее активен. Суточная доза 2-6 г. эти препараты хорошо переносятся, применяются при лечении тромбоза, мозгового кровообращения, бронхиальной астмы и т.д.

кальциевые антагонисты. Уменьшают переход неактивных тромбоцитов и в активные. Стабилизируют мембраны эритроцитов, уменьшают образование аденодифосфорной кислоты. При лечении кальциевыми антагонистами подбор и назначение других антиаггрегантов должен быть под лабораторным наблюдением.

ингибиторы ангиотензипревращающего фермента. Механизм антиаггрегантного действия заключается в замедлении инактивацию простациклина, потому что он разрушается тем же ферментом.

антагонисты серотонина (ципрогептадин) - большого клинического значения как антиаггреганты не имеют.

бета-блокаторы, местные анестетики за счет стабилизации мембран тромбоцитов проявляются антиаггрегантное действие.

ВТОРАЯ ГРУППА - АНТИКОАГУЛЯНТЫ.

Делятся на прямые и непрямые. Из прямых наибольшее значение имеет гепарин. Гепарин вырабатывается тучными клетками, много гепарина выделяется в легочной ткани, кишечнике. Основная роль гепарина заключается в образовании комплекса гепарин-антитромбин 3 -гепарин. При введении больших доз гепарина создается дефицит антитромбина 3. Без антитромбина 3 сам гепарин мало активен. Гепарин также уменьшается вязкость крови, улучшает ее реологические свойства, уменьшает проницаемость сосудов и усиливает ток кровь. Гепарин за счет образования комплексов уменьшает аггрегацию и адгезию форменных элемнтов крови. Оказывается также липолитическое действие, диуретический эффект, улучшает почечный кровоток, коллатеральное кровоснабжение. Обладает противоспалительным действием. Метаболизм гепарина происходит в печени, и частично в неизменном виде экскретируется с мочой. Период полувыведения зависит от дозы. При ведении 5-10 тыс. Ед период полувыведения соответствует 2.5 - 3 часам (время действия около 6 часов). Контроль за эффектом гепарина проводят по времени свертывания крови и времени кровотечения. Время свертывания крови при нормальной дозировке гепарина должно увеличиваться в 1.5 - 2 раза. Первичная доза гепарина обычно 5-10 тыс. ЕД при внутривенном введении. В малых дозах гепарин оказывать коагулянтный эффект, поэтому дозы до 5 тыс являются коагулянтыми. Это свойство используется при паренхиматозных кровотечениях. Максимальная доза обычно 40 тыс. ЕД. При подкожном введении начальная доза 15 тыс. ЕД. Для профилактики вводят 5 тыс. ЕД каждые 12 часов. Отмену гепарина проводят на фоне непрямых антикоагулянтов. Постепенно уменьшают дозу и увеличивают интервалы между введениями так как при быстрой отмене возможен синдром отмены, которые проявляется возможностью образования тромбов. При передозировке гепарина возможны кровотечения, при длительном применении возможна тромбоцитопения. Поэтому если гепарин вводится более 1 недели, то обязательно проводится контроль за тромбоцитами. При введении гепарина возможно повышение АЛТ и АСТ. Возможны аллергические реакции - тошнота, рвота, потеря вкуса. При передозировке вводят протамин сульфат. Сейчас проводят хронотерапию с гепарином - вводят 5 тыс в 8 часов, и 10 тыс в 24 часа. Гепарин нельзя вводить вместе с антибиотиками , так как резко снижается их активность; с гликозидами, витаминами.

Низкомолекулярные гепарины - новая группа. Насчитывается 7 препаратов, отличаются между собой разными источниками и способами получения. Кливарин, праксипарин. Эти препараты отличаются от гепаринатем , что имеют меньшую молекулярную массу и это дает увеличение биодоступности, поэтому время действия возрастает и их вводят 1 раз в сутки. Обычно можно вводить в течение 7-10 дней. Эти препараты оказывают выраженный антитромбоцитарный и слабый антикоагулянтный эффект. Их вводят только под кожу (обычно под кожу живота). Доза подбирается индивидуально в зависимости от патологического состояния. Их нельзя комбинировать между собой и нельзя заменять друг другом ( при переходе с одного препарата на другой должен быть интервал не менее 2 дней). Острожность при почечной и печеночной недостаточности. Осложнения те же самые - некроз в области введения, поэтому вводят медленно. При передозировке вводят протамин сульфат.

Непрямые антикоагулянты: дикумарин, синкумар - кумариновые, некумариновые - фенилин. Механизм действия - конкуренция с витамином К. За счет чего уменьшается образование проконвертина, 9, 10 факторов. Назначают внутрь. Действие начинается через 8-12 часов, продолжается до 24-72 часов. Эти препараты значительно связываются с белками крови и выделяются из организма частично желчью и при этом повторно реабсорбируются. При назначении препаратов с более высоким аффинитетом к белкам надо помнить что концентрация свободных антикоагулянтов возрастает и наблюдается кровоточивость. Чаще это втречается при сочетании с нестероидными противовоспалительными средствами ( вытеснение и суммация эффектов). Подобный эффект может быть при назначении сульфаниламидных препаратов. Также при их назначении усиливается выделение мочевой кислоты, поэтому могут явления обострения у больных с артритами. Эти препараты расслабляют мускулатуру бронхов, кишечника, матки. При длительном лечении обязателен контроль за свертывающей системой (определение протромбина). Антагонистом является викасол ( эффект медленный и слабый).

В качестве антикоагулянтов могут быть использованы редкоземельные металлы - сканий и лантан (входят в состав многих поливитаминов).

Также антикоагулянтным действием обладают препараты из яда змей - аргин ( получают от гадюки).

Фибринолитики - прямые (фибринолизин, стрептокиназа, стрептодеказа) используются при тромбозах. Рекомендуют вводить вместе с гепарином.

Препараты для коррекции водно-электролитного баланса

К препаратам этой группы относятся кристаллоидные (полиионные растворы) и осмотические диуретики:

КРИСТАЛЛОИДНЫЕ РАСТВОРЫ

Наиболее часто используются следующие растворы:

Физиологический (изотонический) раствор

хлорид натрия- 0,9% раствор

Раствор Рингера

хлорид натрия- 8,0 г

хлорид калия- 0,075 г

хлорид кальция- 0,1 г

бикарбонат натрия- 0,1 г

дистиллированная вода- до 1 л

Раствор Рингера-Локка

хлорид натрия- 9,0 г

хлорид калия- 0,2 г

хлорид кальция- 0,2 г

бикарбонат натрия- 0,2 г

глюкоза- 1,0 г

бидистиллированная вода- до 1 л

Лактасол

хлорид натрия- 6,2 г

хлорид калия- 0,3 г

хлорид кальция- 0,16 г

хлорид магния- 0,1 г

лактат натрия- 3,36 г

бикарбонат натрия- 0,3 г

дистиллированная вода- до 1 л

В клинической практике указанные растворы применяют для коррекции водно-солевого равновесия, они содержат наиболее адекватный составу крови набор ионов. А растворы типа Рингера-Локка и лактосола содержат и противоацидотические компоненты в виде бикарбоната или лактата натрия. Для коррекции ацидоза производят внутривенное вливание 4-5% раствора гидрокарбоната натрия (сода).

Полиионные растворы имеют низкую молекулярную массу и быстро проникают через стенку капилляров в межклеточное пространство, восстанавливая дефицит жидкости в интерстиции. Они довольно быстро покидают сосудистое русло. В связи с этим целесообразно сочетанное применение кристаллоидных и коллоидных растворов.

Кристаллоиды наряду с гемодинамическими коллоидными кровезаменителями включают в комплексную терапию травматического и геморрагического шока, гнойно-септических заболеваний, а также применяют для профилактики и коррекции нарушений водно-солевого баланса и кислотно-щелочного равновесия крови при больших операциях и в послеоперационном периоде. При этом не только восполняется дефицит внеклеточной жидкости, происходит компенсация метаболического ацидоза и детоксикация, но и возникает некоторый гемодинамический, заключающийся в частичной коррекции гиповолемии и стабилизации артериального давления.

Инфильтрационная и проводниковая анестезия

Инфильтрация: Она соединяет в себе положительные качества инфильтрационной и проводниковой анестезии.

Анатомически метод основан на особенностях строения фасциальных образований. Раствор анестезирующего вещества, вводимый под давлением в эти футляры, распространяется в них и проникает к нервам и нервным окончаниям. Тугие новокаиновые инфильтрации продвигаются (ползут) по футлярам и сливаются между собой. А.А. Вишневский назвал свой способ анестезии методом ползучего инфильтрата.

Обезболивание проводит хирург в процессе операции, пользуясь попеременно шприцем и скальпелем по мере рассечения слоя тканей.

Инфильтрацию тканей нужно осуществлять до вскрытия футляра, так как при рассечении или случайном повреждении последнего раствор анестезирующего вещества будет выливаться в рану и создавать плотный ползучий инфильтрат будет невозможно. Следовательно, достаточного обезболивающего эффекта достичь в этих условиях не удаётся. Тугая инфильтрация тканей обезболивающим раствором осуществляет гидравлическую препаровку тканей, в инфильтрате легко определяются сосуды, нервы, что позволяет избежать их повреждения, легко произвести остановку кровотечения. Для инфильтрационной анестезии используют 0,25% раствор новокаина с добавлением адреналина (3 капли раствор адреналина 1:1000 на 100 мл раствора новокаина). Для футлярной анестезии расходуется большое количество раствора (до 800 и даже 1000 мл), но благодаря низкой концентрации анестетика и вытеканию в рану раствора при вскрытии футляров по ходу операции интоксикации не наступает.

Для проведения анестезии пользуются двумя шприцами (2- и 5- миллилитровые или 5- и 10- миллилитровые).

1. Для обезболивания кожи анестезирующий раствор вводят тонкой иглой внутрикожно, создавая желвак в виде «лимонной корочки» по ходу всей линии разреза кожи. Каждый укол делают у края желвака, образованного предыдущим уколом.

2. Через инфильтрированную кожу вводят новокаин в подкожную клетчатку. Достаточная инфильтрация подкожной клетчатки определяется приподниманием в виде валика всей области разреза.

3. После рассечения кожи, подкожной клетчатки обезболивающий раствор вводят в глуболежащие ткани, инфильтрируя мышцы, и затем - под мышцы в направлениях кверху, книзу и в стороны.

При рассечении мышц производят дополнительную инфильтрацию обезболивающим раствором тканей.

Проводниковая: Различают следующие виды проводниковой анестезии: анестезию нервных стволов, анестезию нервных сплетений, анестезию нервных узлов (паравертебральная), спинномозговую и эпидуральную (перидуральную) анестезию. Анестетик вводят пери - или эндоневрально.

Проводниковая анестезия пальца по Лукашевичу - Оберсту применяется при операциях на пальце (при панарициях, ранах). На основание пальца накладывают жгут, дистальнее которого с боковых поверхностей основной фаланги анестезируют кожу, подкожную клетчатку и далее продвигают иглу до кости. После этого перемещают её сначала на одну сторону костной фаланги и вводят в непосредственной близости от нервов пальца, которые проходят по его боковой поверхности.

Анестезию плечевого сплетения по Куленкампфу применяют при операциях на поверхности конечности. Положение больного на спине, голова повёрнута в противоположную сторону, рука свободно свисает со стола. На середине ключицы по верхнему краю её определяют проекцию подключичной артерии. Плечевое сплетение проецируется кнаружи от подключичной артерии. Длинную иглу без шприца после инфильтрации кожи раствором новокаина вводят кнаружи от места пульсации артерии на 1 см выше ключицы и, скользя по верхнему краю I ребра, продвигают кверху в направлении остистых отростков I и II грудных позвонков и доходят до сплетения. Появление неприятных ощущений в руке, чувство онемения или ощущения «стреляющей» боли указывает на встречу иглы с одним из нервных стволов сплетения. Выделение крови из иглы свидетельствует о попадании её в сосуд. В таких случаях иглу несколько оттягивают и изменяют направление её хода. Убедившись, что кровь из иглы не выделяется, вводят 30-35 мл 1% раствора лидокаина. Анестезия наступает через 10-15 минут и продолжается в течение 2-6 часов.

Ретромаммарная блокада применяется для лечения мастита в серозной и инфильтративной стадиях. При этом в ретромаммарную клетчатку вводится 0,25% р-р новокаина в объёме 150-200 мл с антибиотиком (ферментным препаратом).

Межрёберная анестезия используется при переломах рёбер. Отступив на несколько сантиметров от места перелома ребра по направлению к позвоночнику, анестезируют кожу путём внутрикожного введения раствора новокаина из шприца с иглой. Перпендикулярно к сломанному ребру в месте анестезии кожи вкалывают иглу, вводят медленно новокаин при повреждении её до упора в ребро. Оттянув иглу на 2-3 мм, её концом смещают мягкие ткани, иглу продвигают к нижнему краю ребра, соскальзывая по его поверхности, и вводят периневрально 3-5 мл 1-2% раствор новокаина. Не вынимая иглы, возвращают её на наружную поверхность ребра, продвигают путём соскальзывания к верхнему краю того же ребра и вводят 2-3 мл 1-2% раствора новокаина, после чего иглу извлекают. При переломе нескольких рёбер процедуру повторяют.

Короткий пенициллино-новокаиновый блок:

Показания: Используют при ограниченных воспалительных процессах (фурункул, воспалительный инфильтрат и пр.)

Техника: Вокруг воспалительного очага, отступя от его видимой границы, из разных точек вводят новокаин с антибиотиком в подкожную клетчатку, создавая также подушку под очагом. Обычно вводят 40-60 мл 0,25% р-ра новокаина.

Проводниковая анестезия пальца по Лукашевич-Оберсту

Цель: лечебная, обезболивание

Показания: операции при панарициях пальца, ранах, опухолях

Необходимые условия: в условиях операционной

ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ.

На основание пальца накладывают резиновый жгут, дистальнее которого на тыльной поверхности основной фаланги анестезируют кожу, подкожную клетчатку и далее продвигают иглу до кости. После этого перемещают ее сначала на одну сторону костной фаланги и вводят 2--3 мл 1--2% раствора новокаина, затем таким же количеством новокаина анестезируют другую сторону. Таким образом, новокаин вводят в непосредственной близости от нервов пальца, которые проходят по его боковой поверхности.

Техника выполнения паранефральной блокады

Цель: лечебная

Показания: почечная колика, парез кишечника, острый панкреатит, острый холецистит, острая кишечная непроходимость.

Осложнения: при проведении паранефральной блокады могут быть попадание иглы в почку, повреждение сосудов почки, повреждение восходящей или нисходящей ободочной кишки. В связи с частотой этих осложнений необходимы очень строгие показания к паранефральной блокаде.

Необходимое условие: в условиях операционной

ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ.

После обычной анестезии кожи длинную (10--12 см) иглу вкалывают в вершине угла, образованного XII ребром и наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, перпендикулярно поверхности тела. Непрерывно нагнетая 0,25% раствор новокаина, иглу продвигают до ощущения проникновения ее конца через ретроренальную фасцию в паранефральное клетчаточное пространство.

...