Методическое руководство по практической подготовке студентов 5 и 6 курсов лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов

При попадании иглы в околопочечную клетчатку сопротивление поступлению новокаина в иглу исчезает. При отсутствии в шприце крови и мочи при потягивании поршня в околопочечную клетчатку вводят 60--80 мл подогретого до температуры тела 0,25% раствора новокаина.

Первичная хирургическая обработка раны.

Цель: лечебная

Основным методом лечения огнестрельных и сильно загрязненных неогнестрельных ран, а также рваных, ушибленных, размозженных ран является первичная хирургическая обработка. Цель такой обработки - иссечь нежизнеспособные, некротизированные ткани, а также инородные тела, загрязнения, тем самым предупредить развитие раневой инфекции и ускорить заживление раны. Различают раннюю первичную хирургическую обработку (в первые сутки), отсроченную (24-48 часов) и позднюю (позже 48 часов). Сроки указаны в условиях применения антибиотиков, вводимых как парентерально, так и в окружность раны. Не подлежат хирургической обработке относительно чистые резаные раны, а также огнестрельные поверхностные и множественные точечные.

Суть первичной хирургической обработки заключается в рассечении раны, иссечении её краев и дна в пределах видимых здоровых тканей. Удаляют инородные тела и свободные мелкие костные отломки. Третий этап хирургической обработки - восстановительные и реконструктивные элементы операции, включающие шов разорванного сухожилия, сосуда, репозиция и фиксация костных отломков, временное эндопротезирование или пластика сосуда. Важное значение имеет паравульнарное (в ткани, окружающие рану) введение растворов антибиотиков в целях предупреждения развития раневой инфекции.

Огнестрельные раны после хирургической обработки как правило не ушивают. Раны резаные, чистые можно ушить на фоне применения антибиотиков. Различают первичный шов, накладываемый сразу по завершению хирургической обработки. Можно наложить первичный провизорный шов, нити которого не затягивают при наложении, а только через 4-5 суток, когда отсутствуют признаки развивающейся раневой инфекции. Первичный отсроченный шов накладывают через 6-7 суток после хирургической обработки при отсутствии микробного воспаления в ране. Вторичный шов накладывают на гранулирующую рану (8-15 сутки) - это ранний вторичный шов. Вторичный поздний шов накладывается после иссечения уже образующихся рубцов и грануляций - на 20-30 сутки.

Пункция поверхностно расположенных гематом и абсцессов мягких тканей

Для проведения пункции гематомы или абсцесса необходимо иметь 20,0 мл шприц с анестетиком и иглу большого диаметра. После надевания стерильных перчаток и обработки операционного поля выбирают место вкола иглы. Для этого находят точку максимального размягчения мягких тканей над образованием. В этой точке проводят инфильтрационную анестезию и, заменив иглу на иглу большего диаметра, вкалывают шприц с иглой вглубь до ощущения провала. Подтягивают поршень шприца и визуально определяют качество содержимого (гнойное отделяемое или кровь). Затем этим же шприцем откачивают содержимое, не извлекаю иглы, либо подсоединяют к игле вакуумный отсос и таким образом эвакуируют его содержимое. Техническое оснащение: 20,0 мл шприц, игла большого диаметра, муляж для пункции гематом.

Основные принципы лечения гнойников

Основным методом местного оперативного лечения инфицированной раны является иссечение гнойного очага, его широкое вскрытие, выпуск скопившегося гноя и обеспечение его свободного истечения.

При вскрытии гнойника выходит большинство патогенных микробов, масса погибших лейкоцитов и значительное количество токсических веществ. Появляется возможность удаления нежизнеспособных тканей. Декомпрессия, возникающая после вскрытия, облегчает проникновение антибиотиков и свежих антивеществ в инфицированную область. Операционное вскрытие гнойного процесса следует проводить при строгом соблюдении правил асептики. Дезинфицирование и изолирование операционного поля, соблюдение необходимых правил обработки рук хирурга, стерильные инструменты -- все это предотвращает развитие ятрогенных суперинфекций.

Вскрытие области нагноения всегда следует проводить под анестезией. В связи с тем, что инъецирование анестезирующего препарата в область воспаления сопровождается дальнейшим распространением инфекции, местное обезболивание обычно не применяется, вместо него используют общее обезболивание.

Вскрытие осумкованного гнойного скопления (абсцесса) или флегмоны проводится посредством иссечения. Его величина должна обеспечить свободное истечение гноя. Следует обратить внимание на необходимость широкого вскрытия способствующих застою карманов, мертвого пространства. Если абсцесс разделен на части перегородками, а внутри флегмоны имеются фрагменты, отделенные пластинами фасций и соединительной ткани, то все эти перегородки следует разрушить. Если вследствие анатомических причин это невозможно, то следует обеспечить отдельный выход гноя из каждой части полости (встречные отверстия). Рассечение должно доходить до здоровых тканей, однако не затрагивать их, ибо это ведет к дальнейшему распространению инфекции. При вскрытии гнойного процесса следует выяснить, что скрывается за инфекцией. Лечение скрытого заболевания или удаление инородного тела ускорит процесс излечения инфицированной области. При иссечении нагноившейся операционной раны необходимо удалить все отмершие ткани, все обнаруженные нитки и другие инородные тела.

Важным моментом операционного лечения является обеспечение постоянного опорожнения гнойного эксудата. При вскрытии поверхностного нагноения достаточно заполнить полость абсцесса полосками бинта, хорошо впитывающими жидкость, на 3--4 дня, после чего они безболезненно выпадают. При более глубоком расположении гнойника и его вскрытии либо при вынужденном наложении встречных отверстий, постоянное опорожнение гнойных выделений обеспечивают резиновыми пластинами, резиновыми трубками, дренажем Penrose или еще лучше дренированием с отсасыванием.

Гнойные, воспаленные, травматические (в том числе и операционные) раны следует вскрывать как можно раньше. При выжидании воспаление и нагноение распространяются, охватывая все новые и новые, иногда весьма важные в функциональном отношении ткани. При тяжелом, агрессивном инфицировании раннее вскрытие может спасти больному жизнь.

При местном лечении вскрытой раны используются антисептические растворы, антибиотиковые растворы, порошки, мази и протеолитические средства.

Трахеостомия

Показания.

а) Непроходимость верхних дыхательных путей;

б) Необходимость повторных аспираций из дыхательных путей в течение длительного времени при «мокрых легких», нарушениях

глотания, повторном затекании в дыхательные пути рвотных масс, крови, слюны и т.д.

в) Необходимость длительной вентиляции легких.

Локализация. Верхняя трахеостомия -кольца трахеи рассекаются выше перешейка щитовидной железы.

Нижняя трахеостомия - кольца трахеи рассекаются ниже перешейка щитовидной железы

Техника. Необходимо иметь трахеостомический набор, включающий в себя: трахеостомическую трубку, однозубые крючки, кровоостанавливающие зажимы, трахеостомический расширитель, скальпель, лигатуры. Манипуляцию проводят либо под местной анестезией , либо под наркозом.

Верхняя трахеостомия. Разрез длиной 4-6 см делают по средней линии шеи от кадыка вниз рассекают мягкие ткани.

Многочисленные небольшие вены пересекают между лигатурами. Перешеек железы отводят вниз тупым крючком; обнажают кольца трахеи. Однозубыми крючками фиксируют трахею, для чего вкалывают в нее два крючка по бокам от средней линии или одним крючком подхватывают перстневидный хрящ. Острие ножа должно быть направлено в сторону перстневидного хряща, иначе возможно ранение перешейка железы. Осторожным быстрым движением скальпеля рассекают 2-3 кольца трахеи так, чтобы случайно не рассечь заднюю стенку трахеи. В раскрытую трахеорасширителем рану трахеи вводят трахеостомическую канюлю. При правильном положении канюли дыхание приобретает характерный свистящий оттенок, становится ровным, асфиксия устраняется. Проведя гемостаз, рану зашивают 2-3 швами. Канюлю фиксируют полосками марли, обведенными вокруг шеи.



Нижняя трахеостомия. Разрез длиной 6-8 см делают по средней линии грудинной вырезки вверх. Рассекают мягкие ткани шеи. Прилежащие здесь сосуды осторожно смещают в сторону. Ранение сосудов, особенно артерии вызывает сильное кровотечение.

К нижнему углу раны может прилежать tr. brachio-cephalicus, повреждение которого бывает смертельным. Дальнейшая тактика ничем не отличается от описанной выше.

Канюлю оставляют в трахее, пока не ликвидируются явления, вызвавшие затрудненное дыхание. После извлечения канюли рану не зашивают, она закрывается самостоятельно.

Осложнения. - Массивное кровотечение.

- Перфорация пищевода.

Техническое оснащение: трахеостомический набор, включающий в себя: трахеостомическую трубку, однозубые крючки, кровоостанавливающие зажимы, трахеостомический расширитель, скальпель, лигатуры, муляж для трахеостомии.

Тампонада носа

Показания. Продолжающееся носовое кровотечение. При неэффективности простых способов (сжатие крыльев носа большими указательными пальцами, введение ватных тампонов в носовые ходы) остановки кровотечения применяют переднюю или заднюю тампонаду носа.

Техника. Передняя тампонада носа. Вставить один конец увлажненной марлевой турунды (шириной 1,5-2,5 см ) в носовой ход как можно глубже, затем туго затампонировать полость носа.

Тампон можно оставить на 3-4 суток. Перед удалением тампона его необходимо обильно пропитать каким-либо масляным раствором (вазелиновым или растительным маслом)

Задняя тампонада. Если кровотечение продолжается следует выполнить заднюю тампонаду носа. Извлекают передний тампон и вводят катетер Фоллея в нижний носовой ход до тех пор пока его конец не достигнет носоглотки. Нагнетают в баллончик катетера 10 мл воздуха и подтягивают катетер на себя, чтобы баллон заблокировал задние хоаны.

В случае отсутствия катетера можно использовать другую методику задней тампонады носа. В носовой ход вставляют резиновый катетер так, чтобы извлечь его конец через рот. К выведенному через рот концу катетера подвязывают прочную нить длинной 50 см, на противоположном конце которой подвязан марлевый тампон. Катетер вместе с нитью извлекают через нос так, чтобы марлевый тампон заблокировал задние хоаны.



Осложнения. 1. Неэффективность применения манипуляций. Если тампонады оказались неудачными требуется хирургическая перевязка верхнечелюстной и передней решетчатой артерии.

2. Возможно развитие инфекции при обструкции евстахиевой трубы. При подозрении на инфекцию немедленно извлечь тампон.

Техническое оснащение: увлажненная марлевая турунда (шириной 1,5-2,5см), анатомический пинцет, катетер Фоллея, вазелиновое масло, муляж для тампонады носа.

Срочная обработка глаз при различных поражениях

Относительная беззащитность органа зрения в силу поверхностного расположения глазных яблок наряду с постоянной потребностью функционирования при многих видах деятельности делают его весьма уязвимым в условиях катастрофы.

В случае множественной травмы при отсутствии повреждения, непосредственно угрожающего жизни раненого, повреждения глаз, грозящее потерей зрения, должно признаваться ведущим, так как из всех видов инвалидности слепота является наиболее тягостной.

Повреждения глаз бывают тяжелые, средней тяжести и легкие. Последние не приносят пострадавшему никакого ущерба. Тяжелые поражения всегда угрожают значительной или полной потерей зрения.

Одним из тяжелых видов химических ожогов является повреждение глаз. При ожогах I степени наблюдается гиперемия век и конъюнктивы, поверхностная эрозия эпителия роговицы. При ожогах II степени отмечается появление пузырей на веках, поверхностные легко снимающиеся пленки на конъюнктиве, поверхностное полупрозрачное помутнение роговицы. При ожогах III степени имеется - некроз кожи век, глубокие, не снимающиеся пленки на конъюнктиве, глубокое непрозрачное помутнение на роговице ("матовое стекло"). При ожогах IV степени отмечается некроз кожи и подлежащих тканей, конъюнктивы, склеры, очень глубокое помутнение роговицы ("фарфоровая пластинка").

Первая медицинская помощь:

1. При поражениях отравляющими веществами, техническими жидкостями необходимо самостоятельно быстро, обильно промыть глаза водой. Во время промывания необходимо раскрыть глазную щель, с усилием разводят веки пальцами.

2. При механических повреждениях на раненый глаз необходимо наложить повязку. Если подозревается прободное ранение или тяжелая контузия глазного яблока, то повязкой следует закрыть не только поврежденный, но и второй глаз. Такая бинокулярная повязка, выключая из акта зрения здоровый глаз, иммобилизует, создает покой поврежденному глазу.

3. При поражениях фосфорорганическими отравляющими веществами наряду с антидотом, вводимым из шприца-тюбика, показано местное его применение в форме глазной лекарственной пленки, закладываемой в наружный угол глаза за веки или ущемляемой между ними. Аналогичные пленки, но содержащие анестетик, следует применить при любом поражении глаз, сопровождающемся сильной светобоязнью. Это на несколько десятков минут избавляет от блефароспастической слепоты и позволяет ориентироваться на местности.

На этапе доврачебной помощи:

- промывают повторно глаза при поражениях химическими веществами;

- повторно вводят антидот при поражениях фосфорорганическими отравляющими веществами;

- вводят антибиотики широкого спектра действия;

- вводят обезболивающие средства при сильной болевой реакции.

4. При получении химического ожога глаз необходимо сразу же промыть их слабой струей воды. Промывание должно начаться как можно скорее. На поврежденный глаз не рекомендуется нажимать, поскольку это может привести к дополнительному раздражению глаз и затруднению промывания. При оставшихся частицах химического вещества их удаляют при помощи влажного тампона, пинцета или иглы, после капельной анестезией дикаином. После освобождения от химического вещества в конъюнктивальную полость вводят дезинфицирующие растворы и мази. Их применяют также как и при лечении термических ожогов глаз. Дальнейшее лечение должно быть направлено на сохранение оптических свойств роговицы, подавление аутоиммунных реакций, предупреждение избыточной васкуляризации, конъюнктивальных сращений, иритов, иридоциклитов, вторичной глаукомы и катаракты.

Пальпаторный метод измерения глазного давления

При исследовании глаз больного очень важно определить внутриглазное давление, зависящее от давления крови в капиллярах и от давления внутриглазной жидкости на стенки глаза. В норме внутриглазное давление колеблется в пределах от 18 до 28 мм ртутного столба. Повышение или понижение давления вредно отражается на функциях глаза вследствие нарушения его трофики. Повышение внутриглазного давления является основным признаком тяжелого заболевания глаз -- глаукомы.

При лечении больных и определении показаний к назначению тех или других медикаментозных средств или к операции постоянно следует руководствоваться состоянием внутриглазного давления.

Для определения давления в глазу применяется пальпаторный метод, основанный на сравнении давления в больном и здоровом глазу: больной закрывает глаза и смотрит книзу, а исследующий приставляет указательные пальцы обеих рук к векам выше хряща и слегка надавливает на глаз попеременно каждым пальцем. При сравнении тонуса (плотности) здорового и больного глаза создается впечатление об уровне давления в больном глазу. Степень повышения давления обозначается одним, двумя или тремя плюсами, степень понижения -- минусами по той же трехбалльной системе.

Это исследование дает только ориентировочное представление о состоянии давления, но оно очень важно в практике, так как не всегда можно пользоваться инструментальным методом (например, при язвах роговицы, проникающих ранениях, после операций).

Удаление инородных тел из полости конъюнктивы

Инородные тела глаза - мелкие неострые предметы (соринки, мошки, песчинки и т.д.), задерживаясь на слизистой оболочке (конъюнктиве) вызывают острое чувство жжения в глазу, которое усиливается при мигании, слезотечении.

Первая помощь. Тереть глаз нельзя, так как это вызывает еще большее раздражение. Обычно соринка располагается под верхним или нижним веком. Больного просят посмотреть вверх, оттягивая нижнее веко вниз. Видимую соринку удаляют плотным ватным тампончиком, сухим или смоченным в растворе борной кислоты. Удалить соринку из-под верхнего века сложнее - необходимо вывернуть верхнее веко наружу конъюнктивой. Больного просят направить взор вниз, оказывающий помощь, захватив двумя пальцами правой руки верхнее веко за ресницы, оттягивает его вперед и вниз, затем указательным пальцем левой руки, наложенным поверх верхнего века, вывертывает его движением снизу вверх. После удаления инородного тела больного заставляют посмотреть вверх, и вывернутое веко возвращается самостоятельно в исходное положение. С целью профилактики в глаз закапывают 2-3 капли альбуцида.

Инъекции

Инъекцией называется введение лекарственного препарата в ткани или сосуды со специального устройства - инъектора, с возможность дозированной подачи. Проведение инъекций значительно упростилось с началом применения одноразовых стерильных шприцев. С увеличением количества больных гепатитом различного вида, ВИЧ инфицированных и др. возникла необходимость производить все инъекции только в медицинских перчатках. Для проведения каких-либо манипуляций с больным медицинская сестра или врач обязаны надеть медицинские перчатки (резиновые или латексные). Перед проведением инъекций необходимо удостовериться в герметичности упаковки и убедиться в сроке годности использования одноразового шприца. Предупредить больного о выполняемой процедуре.

1. Внутрикожные инъекции.

Показания: Внутрикожные инъекции используют в диагностических целях для постановки аллергических проб, специфических реакций (реакция Манту и др.).

Локализация. Для выполнения внутрикожных инъекций обычно выбирают внутреннюю поверхность предплечья.

Техника. Предварительно обрабатывают выбранное место тампоном, смоченным 70% раствором спирта, иодонатом натрия или другим антисептическим раствором.

Игла вводится под острым углом в кожу на небольшую глубину до исчезновения просвета иглы. При правильной технике выполнения на месте инъекции остается бугорок или папула.

Осложнения. Некроз кожи - проявляется первоначально в покраснении участка, а затем на вторые-третьи сутки в почернении этого участка.

Техническое оснащение: одноразовый стерильный шприц, стерильные ватные шарики, 70 % спирт, муляж для инъекций.

2. Подкожные инъекции.

Показания: Подкожные инъекции используют для пролонгации всасывания и действия лекарственного препарата (гепарин, инсулин, вакцинация и др.)

Локализация. Для выполнения подкожных инъекций наиболее удобным местом являются наружная поверхность плеча и бедра подлопаточная область боковая поверхность брюшной стенки.

Техника. Предварительно обрабатывают выбранное место тампоном , смоченным 70% раствором спиртом или другим антисептическим раствором. Левой рукой формируют кожную складку, после чего в основание складки игла вводится на 1/3 иглы. Кожную складку отпускают и вводят содержимое шприца.

Осложнения. Некроз кожи.

Образование инфильтрата - появление в месте введения препарата плотного болезненного уплотнения.

Инфицирование - в месте образовавшегося инфильтрата развитие гиперемии, усиление и появление пульсирующих болей, наличие флюктуации.

Техническое оснащение: одноразовый стерильный шприц, стерильные ватные шарики, 70 % спирт, муляж для инъекций.

3. Внутримышечные инъекции.

Показания: введение лекарственных препаратов.

Локализация. Для выполнения внутримышечных инъекций выбирают места, где хорошо развита мышечный слой: верхне-наружный квадрант ягодицы, область дельтовидной мышцы плеча, область трехглавой мышца плеча, передне-наружная поверхность бедра.

Техника. Предварительно обрабатывают выбранное место тампоном, смоченным 70% раствором спирта, йодонатом натрия, или другим антисептическим раствором. Игла вводится. перпендикулярно поверхности кожи на глубину 6-8 см., оставляя наруже 0,5 см. иглы. Непосредственно перед введением лекарственного вещества необходимо слегка оттянуть поршень на себя, чтобы убедиться, что игла не попала в кровеносный сосуд.

Осложнения. Образование инфильтратов и гематом.

Инфицирование с образованием абсцесса.

Абсцедирование - развитие асептического некроза (некроз тканей, вызванный вводимым препаратом) с последующим присоединением инфекции.

Облом иглы в тканях. Профилактика - введение иглы, не достигая канюли 2-3 мм.

Техническое оснащение: одноразовый стерильный шприц, стерильные ватные шарики, 70 % спирт, муляж для инъекций.

4.Внутривенные инъекции.

Показания: Введение лекарственных препаратов, забор крови для производства анализов, установка системы для в/в инфузий.

Локализация. Для выполнения внутривенных инъекций выбирают места, где хорошо прослеживаются подкожные вены: сгибательная поверхность локтевого сгиба, кисть. стопа, подъязычные вены, у новорожденных вены волосистой части головы.

Техника. Предварительно обрабатывают выбранное место тампоном, смоченным 70% раствором спирта, иодонатом натрия, или другим антисептическим раствором. При заборе крови на наличие алкоголя место вкола иглы обрабатывается только фурацилином. При проведении в/в инъекции в локтевом сгибе выше места предполагаемой пункции накладывают жгут поверх марлевой салфетки или полотенца, с такой силой, чтобы пережатой оставались только вены, а кровоток в артериях сохранился. Инъекцию проводят по направлению кровотока, игла, срезом вверх (двухмоментно, вначале прокалывают кожу, а затем вену) вводят в просвет сосуда. Правильность попадания иглы определяют по появлению крови из иглы или в шприце. После этого жгут распускают и медленно вводят лекарственное вещество. После извлечения иглы и вторичной обработки места пункции прижимают стерильным тампоном или накладывают на 2-3 минуты давящую повязку.

Осложнения. Инфицирование.

Прокол задней стенки вены - отсутствие крови при подтягивании поршня шприца и образование инфильтрата при введении лекарственного препарата.

Развитие флебитов (воспаление вены) - появление гиперемии, болей и плотного болезненного тяжа по ходу вены.

Образование подкожных гематом.

Техническое оснащение: клеенчатая подушка, резиновый жгут, одноразовый стерильный шприц, стерильные ватные шарики, 70 % спирт, муляж для инъекций.

5.Внутриартериальное инъекции.

Показания: введение лекарственных препаратов, локальное введение лекарственных веществ, установка системы для в/а инфузий.

Локализация. Для выполнения внутриартериальных инъекций выбирают места, где артерии располагаются поверхностно: артерии шеи, артерии локтевого сгиба, лучевая артерия, подмышечная артерия, бедренная артерия в области Скарповского треугольника.

Техника. Предварительно обрабатывают выбранное место тампоном, смоченным 70% раствором спирта, иодонатом натрия, или другим антисептическим раствором. Врач перед проведением в/а инъекции обрабатывает руки одним из способов обработки рук хирурга. Указательным и средним пальцем левой руки определяет точку наибольшей пульсации артерии. Затем под контролем указательного пальца левой руки шприцем с иглой прокалывают кожу, а затем артерию.

При в/а инъекции шприц с иглой проводят по направлению артериального кровотока, Правильность попадания иглы определяют по появлению алой пульсирующей крови в шприце. После извлечения иглы и вторичной обработки места пункции прижимают стерильным тампоном или накладывают на 2-3 минуты давящую повязку.

Осложнения. Инфицирование;

Прокол задней стенки артерии - отсутствие крови при подтягивании поршня шприца и образование инфильтрата при введении лекарственного препарата.

Развитие гематомы.

Введение лекарственного вещества не в просвет артерии, а в стенку артерии - под интиму (отсутствие крови при подтягивании поршня шприца и боли по ходу артерии при введении препарата).

Кровотечение - длительное истечение крови из места вкола при извлечении иглы.

Тромбоз артерии и тромбоэмболия - проявляется в нарушении циркуляции крови в конечности, в виде отсутствия пульса в дистальных отделах, изменение цвета кожи и появление болей в конечности, развитие ишемических контрактур, в поздних случаях развитие гангрены конечности.

Техническое оснащение: одноразовый стерильный шприц, стерильные ватные шарики, 70 % спирт.

Техника и способы обработки рук хирурга

Обязательно следует мыть руки:

перед выполнением любых процедур;

перед оказанием помощи ослабленным пациентам и новорожденным;

до и после соприкосновения с ранами;

после любых манипуляций (даже если были надеты перчатки), когда был возможен контакт со слизистыми оболочками пациента, кровью, другими биологическими жидкостями.

Способы обработки рук хирурга: перед выполнением процедур или манипуляций моют руки с мылом в проточной воде в течение 2-3 минут, вытирают насухо стерильной салфеткой, затем приступают к обработке рук одним из способов.

ХЛОРГЕКСИДИН биглюканат: смоченным 0,5% спиртовым раствором в течение 2-3 минут.

АХД-2000, АХД-2000-Специаль: нанести 5 мл средства и втирать в кожу кисти и предплечья до высыхания. Через 2-3 минуты процедуру повторить.

ЛИЗАНИН: на сухие руки наносят 5 мл средства и втирают в течение 2-3 мин. Через 2-3 минуты процедуру повторить.

ПЛИВАСЕПТ, ОКТЕНИАМ, ОКТИНИДЕРМ, ДИГМИН, ИОДОПИРОН, МОНОПРОНТО и т.д.: на сухие руки наносят средство не менее двух раз, втирают в кожу рук, поддерживая их во влажном состоянии в течение 5 мин.

ПЕРВОМУР (рецептура С-4): в течение одной минуты обрабатывают руки в тазике с рабочим раствором Первомура и вытирают их сухой стерильной салфеткой.

В одном тазике с 3-5 литрами раствора могут провести обработку не менее 15 человек. Раствор для работы пригоден в течение суток. Для приготовления 5 литров раствора необходимо 85,5 мл 33%р-ра перекиси водорода, 34,5 мл муравьиной кислоты и 5 литров воды.

Техника обеззараживания рук по Спасокукоцкому-Кочергину. Этот способ состоит из четырех этапов. Первый этап -- тщательное мытье рук в теплом 0,5% растворе нашатырного спирта с помощью стерильных салфеток в течение 3--4 мин в одном стерильном тазу и 3--4 мин -- в другом. Руки все время должны быть погружены в жидкость; каждая часть рук должна обмываться последовательно. Второй этап -- просушивание рук стерильным полотенцем. Третий этап--обработка рук в течение 5 мин салфеткой, обильно смоченной 96% спиртом. Четвертый этап -- смазывание кончиков пальцев, ногтевых лож и складок кожи 5% спиртовым раствором йода.

Способы укладки материала в биксы

Существует несколько способов укладки материала в биксы.

Универсальная (комплектная) укладка. В бикс укладывается материал, рассчитанный на одну операцию. На дно большого бикса расстилают пеленку и кладут первый индикатор стерильности. Затем по секторам в вертикальном положении укладывают перевязочный материал: большие и малые салфетки, турунды, пакет с марлевыми шариками. Вторым слоем вертикально и по секторам укладывают операционное белье: необходимое для операции количество простыней, пеленок, полотенец и халаты. Краями пеленки, выстилающей бикс, покрывают уложенный материал и кладут второй индикатор стерильности. Поверх пеленки кладут один халат и марлевую салфетку для рук (этот материал предназначен для операционной сестры, чтобы она после обработки рук вытерла их и надела стерильный халат) и вновь кладут третий индикатор стерильности. Затем закрывают крышку, открывают боковые отверстия бикса, привязывают бирку с датой стерилизации и видом материала.

При целенаправленной укладке в бикс складывают белье и перевязочный материал, необходимые для определенной операции.

При видовой укладке в бикс кладут только операционное белье или перевязочный материал.

При извлечении биксов из автоклава закрывают его боковые отверстия, смещая пояс бикса и защелкивая его замок. В таком состоянии стерильность сохраняется в течение 7 суток. В том случае, если открывали крышку бикса, стерильность сохраняется в течение одних суток.

Техническое оснащение: бикса, стерильное белье и перевязочный материал.

Методы контроля стерильности

Существуют два метода контроля стерильности -- прямой и непрямой.

Прямой метод -- биологический контроль -- самый надежный. Берут образцы стерилизовавшегося материала (инструментов, перевязочного материала, операционного белья, рук медицинского персонала, кожи операционного поля) и сеют на питательные среды. Если нет роста микробов -- материал стерилен, если есть -- не стерилен. Недостаток метода состоит в том, что ответ получают только через 48 ч и более, а материал считается стерильным после автоклавирования в биксе в течение 48 -- 72 ч. Бактериологический контроль стерильности проводится не реже 1 раза в месяц.

В повседневной работе широко используют непрямые методы контроля стерильности -- физический и химический, которые позволяют быстро получить результат и используются при стерилизации.

Физический метод основан на плавлении кристаллических веществ при определенной температуре. Современные индикаторы стерильности запаяны в ампулы, каждое вещество имеет свою точку плавления. В качестве индикаторов применяют бензойную кислоту (120°С), которая меняет цвет с серо-голубого до спелой сливы, и мочевину (132°С) -- с розового до спелой сливы. Тиомочевина, янтарная кислота и винно-каменная кислота при 180 °С меняют цвет с белого на зеленовато-желтый. Недостаток этого способа контроля состоит в том, что нельзя быть уверенным, что необходимая температура была одинаковой на протяжении всего времени стерилизации.

Химический метод в настоящее время применяется наиболее часто. Используют термоиндикаторные ленты ИС-120 (если необходимая температура стерилизации 120 °С). Лента под воздействием соответствующей температуры изменяет свой цвет с белого на коричневый. По окончании стерилизации цвет индикаторной ленты обязательно сравнивают с эталоном. Метод имеет тот же недостаток, что и физический.

Техника одевания стерильного халата

После обработки рук медицинская сестра открывает крышку бикса, используя ножную педаль, убеждается в том, что материал является стерильным (изменился цвет индикатора). Взяв халат, осторожно разворачивает его и, держа вытянутой левой рукой за край ворота, надевает на правую руку. Затем правой рукой берет за левый край ворота и надевает его на левую руку и одевает халат, вытянув руки вперед и вверх. Завязав тесемки на руках, операционная сестра приступает к надеванию стерильных перчаток. Помощники завязывает тесемки со стороны спины.

Техническое оснащение: бикса, стерильный халат.

Техника одевания халата с помощью медицинской сестры

Операционная сестра достает стерильный халат и разворачивает его таким образом, чтобы лицевая сторона была обращена к сестре, но не касалась его. Держать халат следует у ворота за плечевые швы так, чтобы руки сестры были прикрыты халатом. Затем сестра надевает на руки хирурга развернутый халат и завязывает завязки на руках хирурга. Помощники со стороны спины завязывают тесемки халата.

Техническое оснащение: Стерильный халат.



Техника одевания стерильной маски

После обработки рук антисептиком операционная сестра или хирург достает стерильную маску из бикса, захватывает за края тесемки и прикладывает ее к лицу. Помощник, располагаясь позади, берет тесемки так, чтобы не касаться стерильных рук сестры или хирурга и, проводя их поверх ушей, завязывает. Аналогичным способом завязываются и нижние тесемки маски.

Техническое оснащение: бикса, стерильная маска.

Техника надевания стерильных перчаток

Помощники операционной сестры разворачивают упаковку с перчатками. Операционная сестра стерильными руками достает одну перчатку и, не касаясь всей поверхности перчаток, левой рукой держит только за отворот перчатки. Правую руку с сомкнутыми пальцами вводят в перчатку, при этом, разомкнув пальцы правой руки, натяните перчатки на пальцы, не нарушая ее отворота. В такой же последовательности оденьте и перчатку на левую руку. После того, как перчатки, одеты их обрабатывают тампоном, смоченным спиртом.

Для того, чтобы легче было надеть перчатки руки предварительно обрабатывают стерильным тальком или стерильным вазелиновым маслом.

Техническое оснащение: стерильные перчатки.

Техника снятия швов

Техническое оснащение: для снятия швов необходимо иметь стерильный анатомический пинцет либо зажим, стерильные ножницы или скальпель и общий набор перевязочного материала, муляж для снятия швов.

Пред процедурой тщательно вымыть руки с мылом, обработать антисептиком и надеть стерильные перчатки.

Последовательность действий: снять повязку, обработать операционную рану иодонатом или другим антисептиком. В левую руку берется анатомический пинцет, а в правую руку скальпель или ножницы.

С помощью пинцета шовная нить подтягивается с одного конца до тех пор, пока не покажется белый, не запачканный иодонатом участок. В этом месте нить пересекается и извлекается наружу. После снятия швов необходимо еще раз произвести обработку операционной раны антисептиком и наложить стерильную повязку.

Массаж сердца

Показания При остановке сердца, кроме введения лекарственных веществ, используется закрытый (наружный) и открытый массаж сердца.

Техника. Наружный массаж. Ладонь левой руки кладут на нижнюю треть грудины, правая кисть накладывается на левую.

Не резко, но сильно продавливают на 3-4 см стенку грудной клетки 60-80 раз в одну минуту.

Открытый массаж. Грудную клетку вскрывают разрезом по четвертому межреберью, чтобы рука врача легко проникла к сердцу.

По Стефансену сердце сжимают между ладонными поверхностями II-V пальцев и I пальца левой кисти.

По Хослеру ладонной поверхностью правой кисти сердце прижимают к передней грудной стенке

При операциях на органах брюшной полости можно использовать чрездиафрагмальный подход к сердцу.

Во всех случаях сердце сжимают 60-80 раз в минуту. Эффективность проводимого массажа определяют по:

- появлению пульсации на сонных артериях в такт массажу;

- сужение зрачков;

- появление самостоятельного дыхания.

Осложнения.

1. Неэффективность проводимого массажа.

2.При проведении закрытого массажа - перелом ребер.

Ошибки. Наиболее частые ошибки при проведении непрямого массажа сердца следующие:

проведение массажа сердца, если больной лежит на мягкой пружинящей поверхности.

неправильное расположение рук реаниматолога

слишком малая и чрезмерная сила нажатия на грудину.

длительные (более 5-10 сек.) перерывы в массаже для проведения других лечебных манипуляций.

запоздалый переход к прямому массажу сердца при неэффективности непрямого.

проведение массажа без одновременной искусственной вентиляции легких.

Техническое оснащение: муляж для реанимационных мероприятий.

Техника наложения и снятия калоприемника

В тех случаях, когда больному в лечебных целях на переднюю брюшную стенку наложен кишечный свищ (anus prаeter naturalis), показано ношение калоприемника.

представляет собой целлофановый пакет, запаянный с двух сторон, и на одной поверхности его располагается клеящееся приспособление, в центре которого имеется отверстие. Данное отверстие можно увеличить с помощью ножниц.

Не снимая с клеящейся поверхности предохранительной пленки, вырезают отверстие необходимого диаметра, снимают предохранительную пленку и накладывают калоприемник клеящейся основой на переднюю брюшную стенку так, чтобы функционирующий кишечный свищ оказывался в центре отверстия. По мере заполнения пакета калоприемник аккуратно снимают, отклеивая его от кожи. Проводят туалет кожи вокруг свища, обрабатывают дезинфицирующим раствором, протирают кожу насухо и заново накладывают калоприемник.

Техническое оснащение: одноразовый калоприемник, ножницы, перчатки, муляж с кишечной стомой.

Клизмы

Очистительная клизма.

Показания. Предназначены для разжижения и удаления содержимого нижних отделов толстой кишки, используют при упорных запорах,

удаления токсичных веществ при отравлениях, перед операциями и родами, перед рентгенологическими исследованиями пищеварительного тракта и эндоскопическими исследованиями толстой кишки, перед применением лекарственных клизм.

Техника. Очистительную клизму ставят с помощью стеклянной или резиновой кружки Эсмарха.

Для очистительной клизмы взрослому человеку требуется обычно 1-1,5 литра теплой воды (25-35С), детям до 5 лет -от 150-200 мл, детям старшего возраста 200-500 мл.

Пациента укладывают на левый бок, ребенка грудного возраста укладывают на спину. Резиновый наконечник смазывают вазелином и, разведя левой рукой ягодицы больного, вводят его в анальное отверстие наконечник вначале вводят вперед по направлению к пупку, потом назад, параллельно копчику на глубину 5-10 см. Предварительно заполненную водой кружку Эсмарха поднимают на высоту до одного метра,, открывают краник и вводят жидкость. После извлечения наконечника больной должен полежать 5-10 мин, пока не усилится перистальтика и не появится позыв к акту дефекации. Пациент самостоятельно опорожняет кишечник.

Противопоказания. Острые воспалительные и эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки толстой кишки, некоторые острые хирургические заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, острый перитонит), желудочно-кишечные кровотечения, распадающиеся опухоли толстой кишки.

Техническое оснащение: стеклянной или резиновой кружки Эсмарха, муляж для постановки клизм.

Сифонная клизма

Показания. Такие же, как и при очистительной клизме.

Неэффективность очистительной клизмы.

Динамическая и механическая непроходимости.

Техника. При постановке сифонной клизмы используют большую воронку емкостью до 1,5м литров, к которой подсоединяют резиновую трубку, а вместо стеклянного наконечника используют толстый желудочный зонд. Положение больного на левом боку, конец зонда вводят на глубину до 20-30 см. заполняют воронку теплой водой и поднимают ее на высоту до50-80 см выше уровня тела пациента. Вода начинает поступать в кишечник. Как только жидкость в воронке дойдет до ее сужения, воронку опускают ниже уровня тела пациента и обратно поступающую жидкость вместе с каловыми массами выливают в большую емкость. Процедуру промывания повторяют вновь до чистых вод. Обычно на одну сифонную клизму требуется 10-12 литров жидкости.

В качестве промывной жидкости используют чистую воду, слабый раствор перманганата калия или 2% раствор соды.

Гипертоническая клизма. Используется как очистительная клизма. Гипертонический раствор (10% натрия хлорида или 20-30% раствор магния сульфата) в объеме до 50-70 мл вводится в кишечник с помощью клизменного резинового баллона. Послабляющий эффект наступает через 20-30 мин. До этого времени больной должен полежать и воздержаться от дефекации.

Техническое оснащение: большая воронка емкостью до 1,5м литров, резиновая трубка, толстый желудочный зонд, муляж для постановки клизм.

Методики определения групп крови по системе АВО

I. Метод с использованием известных стандартных гемагглютинирующих сывороток.

II.Метод с использованием известных стандартных эритроцитов.

I.По известным сывороткам. На пластинку в три точки под обозначением анти-А, анти -В, атни-АВ помещают по две капли (0,1 мл) реагента -гемагглютинирующую сыворотки или взвесь цоликлонов и рядом по одной капле исследуемой крови (0,01-0,02 мл при использовании гемагглютинирующих сывороток; 0,02-0,03мл при использовании цоликлонов). Пластинку постоянно покачивают, наблюдая за ходом реакции в течение 3 мин при использовании цоликлонов; 5 минут при использовании гемагглютинирующих сывороток. По истечении 5 минут в реагирующую смесь добавляют 1-2 капли физиологического раствора для снятия возможной неспецифической агрегации эритроцитов.

Интерпретацию результатов производят по таблице.

Агглютинация эритроцитов с реагентом	Кровь принадлежит к группе
Антика	Антикв	Анти-АВ
-	-	-	О(I)
+	-	+	A(II)
-	+	+	B(III)
+	+	+	AB(IV)

При наличии агглютинации со всеми тремя реагентами необходимо провести исследование с сывороткой группы АВ(IV). Кровь можно отнести к группе АВ(IV) только при отсутствии агглютинации эритроцитов в сыворотке АВ(IV).

По известным эритроцитам. Стандартные эритроциты приготавливают из крови доноров с заранее известной группой крови, хранят при t 4-8С. Срок годности 2-3 дня.

Исследуемую кровь центрифугируют для получения сыворотки. Затем в три ряда с 10 каплями исследуемой сыворотки помещают по 1-2 капли взвеси известных стандартных эритроцитов, смешивают и наблюдают в течение 5 минут.

Интерпретацию результатов производят по таблице.

Агглютинация реагентов с эритроцитами	Кровь принадлежит к группе
O(I)	A(II)	B(IV)
-	+	+	О(I)
-	-	+	A(II)
-	+	-	B(III)
-	-	+	AB(IV)

В серологических лабораториях чаще используют метод перекрестного определения группы крови, т.е. одновременное использование обоих способов.

Определение резус-принадлежности

Для определения резус-принадлежности используют антирезусную стандартную сыворотку, содержащую антитела к резус белку.

Антирезусную сыворотку приготавливают из крови женщины, у которой в анамнезе при беременности имелся факт резус-конфликта.

Наносят большую каплю (около 0,1 мл) антирезусной сыворотки на пластинку, рядом маленькую (в пять раз меньшую) каплю исследуемой крови, смешивают и покачивают пластинку. Не смотря на то, что четкая агглютинация наступает в первые 30 сек., результаты реакции учитывают через 3 мин после смешения. При наличии агглютинации исследуемая кровь маркируется как резус положительная, при отсутствии - как резус отрицательная.

Причины ошибок при определении групп крови и резус-принадлежности.

Технические ошибки:

а) Ошибочный порядок расположения реагентов. Каждый раз при определении групп крови и резус-принадлежности следует проверять расположение реагентов, а также визуально оценить их качество, исключить использование помутневших, частично высохших реагентов, реагентов с истекшим сроком годности.

б) Температурные условия. Определение групп крови производят при t не ниже 15С и не выше 25С.

в) Соотношения реагентов и исследуемых эритроцитов. Оптимальные соотношения эритроцитов к сывороткам - 1:10., при использовании цоликлонов и сывороток -2:10.

г) Продолжительность наблюдения. Агглютинация эритроцитов появляется в течение первых 10 сек, однако наблюдение за ходом реакции следует проводить не мене 5 минут.

Трудноопределяемые группы крови.

а) Подгруппы крови. Антиген А может быть представлен двумя вариантами - А₁ и А₂, что может привести к ошибочной интерпретации результатов исследования. Антиген В таких различий не имеет.

б) Кровяные химеры. Кровяными химерами называют одновременное пребывание в кровяном русле двух популяций эритроцитов, отличающихся по группе крои и другим антигенам. Установление группы крови при кровяных химерах затруднено, поскольку в некоторых случаях половина эритроцитов, циркулирующих в кровяном русле, имеют одну группу крови, а другая половина - другую.

в) Неспецифическая агглютинация эритроцитов. О ней судят на основании способности эритроцитов агглютинироваться сыворотками всех групп, включая АВ (IV). Наблюдается при аутоиммунной гемолитической анемии и других аутоиммунных заболеваниях.

г) Другие особенности. Определение групп крои может быть затруднено у больных с изменениями свойств эритроцитов при различных патологических состояниях: это может выразиться в повышенной агглютинабельности эритроцитов у больных циррозом печени, при ожогах, сепсисе. У некоторых новорожденных антигены А и В на эритроцитах выражены слабо, а соответствующие агглютинины сыворотки крови отсутствуют.

Остановка кровотечения наложением жгута

Наиболее быстрым способом остановки кровотечения является способ наложения кровоостанавливающего жгута Эсмарха. Эта манипуляция показана только при массивном артериальном (не венозном) кровотечении. Жгут накладывают выше (центральнее) места кровотечения и по возможности ближе к ране. Наложение жгута осуществляется следующим образом:

- место предполагаемого наложения жгута обертывают полотенцем, куском материи или несколькими слоями бинта;

- жгут равномерно растягивают и делают 2-3 тура вокруг конечности, концы жгута закрепляют с помощью крючка и цепочки, либо завязывают узлом;

- конечность должна быть перетянута до полной остановки кровотечения;

- время наложения жгута необходимо указать в записке, прикрепленной к одежде.

При правильно наложенном жгуте кровотечение из раны прекращается и пальпаторно не определяется периферический пульс на конечности. Следует помнить, что жгут можно держать не более 2 часов летом и не более 1 часа зимой. Жгут должен лежать так, чтобы он бросался в глаза.

По истечении критического времени нахождения жгута для частичного восстановления кровообращения необходимо его снять или ослабить на 10-15 мин., а затем наложить вновь несколько выше или ниже того места, где он находился. На период освобождения конечности от жгута артериальное кровотечение предупреждают пальцевым прижатием артерии на протяжении.

Техническое оснащение: жгут Эсмарха.

Катетеризация мочевого пузыря

Показания. Отведение мочи при острой задержке мочи, вследствие механического препятствия (аденомы предстательной железы) или неврогенного характера.

Противопоказания. У мужчин - рубцовая стриктура уретры.

Техника. В зависимости от состояния предстательной железы у мужчин и мочеиспускательного канала используют резиновые, пластмассовые или металлические катетеры различных диаметров и длиной до 25 см. наиболее удобным и менее травматичным является использование катетера Фоллея. Для катетеризации мочевого пузыря у женщин используют катетер Фоллея № 12-18, или металлический (женский) катетер длиной до 15 см. пациентка находится в положении Валентайна.

После обработки наружного отверстия мочеиспускательного канала раствором фурацилина вводят катетер в отверстие уретры на 10-12 см до появления мочи. Если предполагается длительное сохранение катетера, то раздувают баллончик катетера Фоллея и подсоединяют емкость для сбора мочи.

При катетеризации мочевого пузыря у мужчин больного укладывают на спину с разведенными ногами. Обрабатывают раствором фурацилина головку полового члена и вводят (предварительно смазанный стерильным вазелином или другим масляным раствором) катетер Фоллея в уретру, достигают мочевого пузыря до появления мочи. Раздувают баллончик катетера.

В редких случаях для одноразового выведения мочи используют металлический катетер. Соблюдая все правила асептики, максимально запрокидывают пенис на переднюю брюшную стенку и в уретру вводят изгиб металлического катетера. Постепенно, продвигая катетер, опускают пенис вместе с катетеров между ног и проникают в полость мочевого пузыря. После эвакуации мочи катетер удаляют.

Техническое оснащение: катетер Фоллей, стерильное вазелиновое масло, шприц 20 мл, пинцет анатомический, стерильные салфетки, муляж для катетеризации мочевого пузыря.

Промывание желудка

Показания. 1. Отравление различными ядами, лекарственными препаратами, недоброкачественной пищей.

Перед операцией в качестве предоперационной подготовки.

В послеоперационном периоде при застое в желудке.

Противопоказания. Невозможность проведения зонда при стенозе пищевода.

Техника. Для промывания желудка при отравлениях ядами, лекарственными веществами, недоброкачественной пищей используют толстый зонд, диаметром 10-13 мм и длиной до 1 метра - орогастральный зонд. Вводят зонд через ротовую полость.

Кончик зонда кладут на корень языка, просят пациента совершить глотательные движения и с каждым глотком проводят зонд до второй метки или до ранее отмеченной метки на зонде (от губ до мочки уха и далее вниз по передней брюшной стенке до уровня, расположенного ниже мечевидного отростка на 5 см). К зонду присоединяют воронку и вливают одномоментно до 1,5-2 литров 4 % содового раствора, либо слабо концентрированный раствор перманганата калия, затем опускают воронку до уровня колен. При этом в воронку начнет поступать промывная жидкость с желудочным содержимым. Промывают желудок до чистых вод.

При застое в желудке используют более тонкий зонд, диаметром до 0,5-0,8 см и вводят через носовые ходы - назогастральный зонд. Предварительно смазанный вазелином зонд вводят в носовой ход,

продвигают его до носоглотки, просят пациента совершить глотательные движения (или дают глотками выпить воду) и с каждым глотком проводят зонд до второй метки. К зонду присоединяют 200 мл шприц Жане и отсасывают желудочное содержимое. Затем с помощью этого же шприца вводят 4 % раствор бикарбоната натрия (сода), либо слабо- концентрированный раствор перманганата калия. Промывают до чистых вод. При необходимости назогастральный зонд можно оставить до семи суток.

Осложнения.

1. Попадание зонда в трахею. Извлечь зонд и попытаться провести его заново.

2. Рвота, аспирация рвотными массами.

3.При длительном использовании зонда развитие пролежней в носоглотке.

Техническое оснащение: толстый желудочный зонд, диаметром 10-13 мм и длиной до 1 метра, щприц Жанне или воронка, муляж для промывания желудка.

Плевральная пункция-торакоцентез

Показания. Торакоцентез проводят с диагностической (выявить наличие выпота или крови) и лечебной целью (удаление выпота, крови, воздуха и введение лекарственных веществ).

Локализация. При наличии воздуха в плевральной полости пункция производится на передней поверхности туловища во втором межреберье по среднеключичной линии по верхнему краю нижележащего ребра.

При наличии в плевральной полости жидкости пункцию производят в VII-VIII межреберье по задней подмышечной или лопаточной линиям.

Техника. Необходимо иметь иглу для катетеризации 18 калибра с резиновой трубкой и шприц Жане.

Больной находится в вертикальном положении, сидит на стуле. Врач обрабатывает антисептиком свой руки и предполагаемое место пункции. Производит анестезию всех слоев мягких тканей, включая париетальный листок плевры, 0,5% раствором новокаина или 1% раствором лидокаина. Иглой для катетеризации проводят прокол мягких тканей, упираются в ребро, а затем иглу проводят по верхнему

края ребра, чтобы не повредить межреберные сосуды и нервы, проходящие вдоль нижнего края. После каждого отсасывания жидкости или воздуха, перед тем, как отсоединить шприц, на резиновую трубку накладывают зажим.

При необходимости через эту же иглу в плевральную полость вводят лекарственные вещества. По окончании пункции иглу извлекают и накладывают стерильную повязку.

Чтобы убедится в адекватности проведенной манипуляции необходимо перед торакоцентезом и после нее произвести рентгенографию грудной клетки.

Осложнения.

1. Повреждение межреберных сосудов и развитие гемоторакса.

2.Неадекватная эвакуация жидкости или воздуха.

...