Интенсивная терапия травматических повреждений: политравмы, синдрома длительного сдавления, электротравмы

- вспомогательная вентиляция легких через маску - «да»

- инсуффляция увлажненного кислорода

- введение дыхательных аналептиков

- введение эуфиллина

- интубация трахеи

7. Больная 28 лет через 30 мин после ДТП доставлена в сан. пропускник ОКБ. Состояние тяжелое. Сознание спутанное. Кожные покровы бледные, холодные. Акроцианоз. Пульс 140 в мин, слабого наполнения и напряжения. АД - 40/0 мм рт.ст. Диагносцированы переломы костей обоих бедер в средней трети со смещением, с обширными тканевыми гематомами. Объем первоочередных мероприятий в санпропускнике:

- Инфузионня терапия в 2 вены, ингаляциия кислорода, обезболивание - «да»

- Инфузия коллоидов/кристаллоидов до 3,5 л.

- Гипсовая иммобилизация, трансфузия одногруппной эр. массы

- Постоянное наблюдение хирурга, противошоковая терапия

- Возмещение кровопотери с последующим оперативным лечением.

8. У больной 35 лет через 1 час. после травмы на фоне геморрагического шока ІІ ст. во время операции по поводу одномоментного разрыва селезенки в брюшной полости обнаружено до 1 л крови. Что нужно провести больной?

- Реинфузию крови - «да»

- Переливание цитратной крови

- Переливание одногруппной крови

- Введение гемостатических препаратов

- Переливание эритроцитарной массы

9. У больного 24 лет в результате перелома нижней челюсти отмечается значительное кровотечение из ротовой полости. Как предупредить развитие геморрагического шока на период транспортировки в стационар?

- Пережать пальцем общую сонную артерию - «да»

- Наложить давящую повязку на нижнюю челюсть

- Сделать тампонаду кровоточащей раны

- Наложить пращевидную повязку на нижнюю челюсть

- Ввести 10 мл 10% раствора хлорида кальция в/в и 2 мл 1% раствора викасола в/м

10. Больной К., поступил в клинику через 2 ч после получении травмы правой нижней конечности, конечность была придавлена плитой в течение 1,5-2 час. При осмотре отмечается резкий индуративный отек мягких тканей голени и бедра правой нижней конечности. Кожа бледная с участками незначительного цианоза, пульсация на периферических артериях резко ослаблена. Ваш диагноз?

- Синдром длительного сдавливания - «да»

- Ушиб мягких тканей правой ноги

- Посттравматический венозный тромбоз правой нижней конечности.

- Острый посттравматический артериальный тромбоз.

- Перелом бедра.

11. У больного с политравмой на этапе транспортировки в стационар внезапно резко ухудшилось состояние: потерял сознание, отсутствует пульс на центральных артериях и самостоятельное дыхание, расширились зрачки, кожные покровы бледные, атония, арефлексия, адинамия . Ваш диагноз?

- Клиническая смерть - «да»

- Предагония

- Терминальная пауза

- Агония

- Биологическая смерть

12. Через 20 минут на месте происшествия на автодороге врачом скорой помощи осмотрен ребенок возрастом 6 лет. Диагноз: закрыт перелом диафиза правой бедренной кости со смещением отломков. Травматический шок I степени. Какой объем медицинской помощи должен оказать врач?

- Обезболивание, противошоковая терапия, транспортная иммобилизация - «да»

- Обезболивание

- Транспортная иммобилизация

- Инфузионная противошоковая терапия

- Новокаиновая блокада места перелома

13. У больного 59 лет с травматической ампутацией нижней конечности и значительной кровопотерей артериальное давление 60/40 мм.рт.ст., пульс 140 уд. в мин., гемоглобин 62 г/л, центральное венозное давление (ЦВД) - отрицательное. С чего нужно начинать восстановление объема циркулирующей крови (ОЦК)?

- колоиды

- кристаллоиды - «да»

- эритроцитарная масса

- цельная кровь

- альбумин

14. Врач скорой медицинской помощи прибыл на место происшествия и нашел пострадавшего от электротравмы без сознания. Человек лежал лицом вверх, около пострадавшего находился электрический провод под напряжением 2кВ. Какими движениями целесообразно приближаться врачу к больному?

- Прыжками на двух ногах - «да»

- Сразу подбежать

- Большими шагами

- Ползком

- Ожидать выключения электротока

15. У больного с тупой травмой грудной клетки наблюдается прогрессирующее снижение показателей гемодинамики, цианоз. Перкуторно над правой половиной грудной клетки “коробочный” звук. О каком неотложном состоянии следует подумать в первую очередь?

- Напряженный пневмоторакс - «да»

- Гемоторакс

- Разрыв диафрагмы

- Геморрагический шок

- Тромбоэмболия легочной артерии

16. У больного с тупой травмой правой половины грудной клетки наблюдается прогрессирующее снижение гемодинамики: АД 60/0 мм.рт.ст., пульс нитевидный, прогрессирующий цианоз. Вы подозреваете напряженный пневмоторакс справа. Какое неотложное мероприятие следует провести в первую очередь?

- Пункцию плевральной полости во втором межреберьи справа по среднеключичной линии - «да»

- Пункцию плевральной полости в девятом межреберьи справа по заднеподмышечной линии

- Интубацию трахеи, перевод на ИВЛ

- В/в инфузию плазмозамещающих растворов

- В/в инфузию допмина

17. Мужчина 40 лет доставлен в приемный покой с жалобами на боли в пояснице, отсутствие диуреза, головную боль, отечность лица, нарушение чувствительности в ногах. Около двух суток назад, будучи в состоянии алкогольного опьянения, заснул, сидя на корточках. После пробуждения почувствовал онемение и слабость в голенях, передвигался с трудом, однако бригаду ССМ вызвал на вторые сутки, когда заметил резкое снижение диуреза и красный цвет мочи. Данная ситуация обусловлена:

- Синдромом позиционного сдавления - «да»

- Алкогольной полинейропатией

- Нарушением мозгового кровообращения

- Острым отравлением суррогатами алкоголя

- Обострением хронического пиелонефрита

18. Больной 55 лет поступил в отделение реанимации в состоянии травматического шока. Дежурная смена начала проведение противошоковой терапии. Какой клинический показатель в наибольшей мере будет свидетельствовать об её эффективности?

- Минутный/часовой диурез - «да»

- Уровень сознания

- Артериальное давление

- Концентрация гемоглобина

- Цвет и температура кожных покровов.

19. У больного закрытая травма грудной клетки, сопровождающаяся пародоксальным дыханием и нарастающими явлениями дыхательной недостаточности. Подкожной эмфиземы нет. Аускультативно в легких жесткое дыхание ослаблено в нижних отделах с двух сторон с влажными разнокалиберными хрипами. Отхаркивает пенистую мокроту. Ваши действия:

- Экстренная интубация трахеи и перевод больного на ИВЛ. При подозрении на гемо- или пневмоторакс - дренирование плевральной полости - «да»

- Вначале производится дренирование плевральных полостей, затем интубация трахеи и ИВЛ

- ИВЛ противопоказана при любой торакальной травме если есть подозрение на повреждение легких и наличие воздуха в плевральной полости

20. Пациент 25 лет получил травматическую ампутацию нижней конечности на уровне бедра, множественные раны ягодиц. Состояние больного тяжелое, сознание ясное, возбужденный. Лицо и губы резко бледные, пульс на периферических артериях слабого наполнения, артериальное давление - 65/20 мм рт.ст. Какая первоочередная тактика врача скорой помощи?

- Введение наркотических аналгетиков - «да»

- Введение сердечных гликозидов

- Переливание солевых растворов

- Гемотрансфузионная терапия

- Пункция периферической вены.

21. В хирургический стационар доставлен 36-летний пациент в коме. Известно, что час тому назад упал с балкона дома, с 4 этажа. При осмоте имеется рана правой щеки, хруст отломков V-VI ребер слева, подкожная эмфизема. Какую тактику необходимо применить первоочередно?

- Обследование “четырех полостей” - «да»

- Рентгенография черепа

- Рентгенография грудной клетки

- Консультация нейрохирурга

- Введения обезболивающих

22. В результате взрыва на шахте, под завалом очутился мужчина 37 лет. При осмотре: левая нога до уровня нижней трети бедра фиксирована под каменной плитой, состояние средней тяжести, больной возбужден, ЧСС 110 в мин., АД 100/60 мм рт ст. Какие неотложные действия необходимы?

- наложить жгут на верхнюю треть бедра, освободить конечность, провести тугое бинтование конечности ниже жгута, снять жгут - «да»

- освободить конечность, ввести обезболивающее, зафиксировать конечность транспортными шинами

- ввести сердечные гликозиды, освободить конечность, провести тугое бинтование конечности

- ввести успокоительное, освободить конечность, наложить транспортную шину

- освободить конечность, наложить жгут на нижнюю треть бедра, провести тугое бинтование конечности

23. В приемный покой поступил больной с закрытой черепно-мозговой травмой. Уровень сознания - кома. Кожные покровы бледные, отмечается акроцианоз. Выраженное тахипноэ, ЧД=45 в 1 минуту. АД=190/110, ЧСС=124 в 1 минуту. Для ликвидации дыхательной недостаточности в данной ситуации необходимо:

- Начать искусственную вентиляцию легких - «да»

- Начать ингаляцию кислорода

- Ввести дыхательные аналептики

- Ввести морфин для урежения частоты дыхания

- Наложить трахеостому

24. Мужчина 30 лет в результате землетрясения находился под завалом на протяжении 12 часов. Бригада спасателей при извлечении пострадавшего обнаружила, что его правая нижняя конечность пережата балкой, признаки жизнеспособности в ней отсутствуют. Оптимальным вариантом оказания помощи в данном случае является:

- Ампутация конечности на месте - «да»

- Высвобождение конечности без наложения жгута

- Высвобождение конечности с предварительным наложением жгута

- Проведение массивной инфузионной терапии

- Высвобождение конечности с последующей иммобилизацией

25. У больного на фоне политравмы наблюдаются явления геморрагического шока. Какой компонент циркулирующей крови необходимо восполнять в первую очередь?

- Объем жидкой части крови - «да»

- Объем циркулирующих эритроцитов

- Объем циркулирующего белка

- Объем циркулирующих факторов свертывания крови

- Лучше всего перелить цельную кровь

26. Пострадавший Р. 52 лет, доставлен в приемный покой в состоянии шока, после падения с высоты. На фоне множественных переломов костей конечностей и ребер, ушибов и ссадин мягких тканей, при пальпации живота определяется напряжение мышц передней брюшной стенки. После проведенных противошоковых мероприятий в первую очередь необходимо выполнить:

- Диагностическую лапароскопию - «да»

- Репозицию и фиксацию переломов под общим обезболиванием

- Компьютерную томографию

- Дренирование плевральной полости

- Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

27. На месте ДТП при осмотре бригадой скорой медицинской помощи: пострадавший находится в салоне автомобиля, в сознании, на боли не жалуется, не может пошевелить ни руками, ни ногами, на левой голени по передней поверхности умеренно кровоточащая рваная рана . С какого действия необходимо начать оказание медицинской помощи?

- Наложение шейного воротника - «да»

- Извлечь пострадавшего из салона автомобиля

- Наложение кровоостанавливающего жгута

- Проведение вспомогательной вентиляции легких

- Ингаляция кислорода

28. Больной Б.56 лет поступил в клинику после получения электротравмы 30 минут назад. Состояние больного тяжелое, без сознания, судорожные сокращения мышц. Пульс 110 уд./мин. аритмичный, тона сердца глухие. Дыхание затруднено. Какая степень поражения больного?

- ІІІ степень - «да»

- І степень

- ІІ степень

- ІV степень

29. Пострадавший извлечен из-под обломков разрушенного дома через 6 часов. Объективно: синдром длительного сдавления обеих конечностей, некомпенсированная ишемия ІІ степени. Укажите объем первой медицинской помощи.

- Обезболивание, наложение жгута, охлаждение, иммобилизация

- Обезболивание, бинтование конечностей, охлаждение, иммобилизация - «да»

- Освобождение конечностей, охлаждение, иммобилизация

- Обезболивание, иммобилизация, введение антибиотиков

- Быстрейшая транспортировка в лечебное заведение

30. Вы стали свидетелем дорожно-транспортного происшествия и, останавливая артериальное кровотечение из нижней конечности, наложили жгут. Какие из критериев в полной мере отображают правильность его наложения?

- Отсутствие пульса на периферии, остановка кровотечения, бледная и холодная конечность - «да»

- Отсутствие пульса на периферии, неинтенсивное кровотечение, бледная и холодная конечность

- Остановка кровотечения, бледная и холодная конечность

- Отсутствие пульса на периферии, остановка кровотечения

- Остановка кровотечения

Ситуационные задачи

1. Мужчина 35 лет, проводя ремонт контактной сети с напряжением 7 кВ в железнодорожном депо, получил электротравму и упал с крыши локомотива. Первую помощь - искусственное дыхание «рот в рот» и закрытый массаж сердца - оказывали рабочие и фельдшер депо в течение 15 минут до прибытия реанимационной бригады. При осмотре больного - сознания нет, зрачки расширены, не реагируют на свет, пульсация на a. carotis сохранена, ЧСС - 100/мин., периферическая пульсация не определяется, брадипноэ 5/мин., кожные покровы бледные, на темени и правой кисти метки тока, электроожог теменной части головы IV ст. 1% и правой кисти IV ст. 2%, ссадины на лице, грудной клетке, животе. Определите первоочередную тактику ИТ.

Ответ. Наложить шейный воротник Шанца (не поворачивая головы!). Немедленно заинтубировать больного и проводить ИВЛ в режиме МОД=500 мл, ЧД=12, FiO₂?0,4 для обеспечения SpO₂?96%. Катетеризировать периферическую вену и центральную вену справа, провести болюсную инфузию кристаллоидами в объёме 2 л за 5 - 7 минут, ввести болюс допамина 5 мкг/кг с поддержанием 5 - 8 мкг/кгмин., ввести внутривенно 10 мг морфина. Оценить гемодинамику.

2. После начала проведения ИВЛ и инфузии у больного (см. задачу 1) АД = 70/40 мм рт.ст., наросла тахикардия до 140/мин. При аускультации легких справа дыхание выслушивается, слева - резкое ослабление дыхания, там же перкуторно определяется тимпанит, набухания наружных яремных вен нет. Определите причину нарушений гемодинамики и окажите дальнейшую неотложную помощь.

Ответ. Развился напряженный пневмоторакс. Незамедлительная терапия заключается в пункции левой плевральной полости толстой иглой во II межреберье по среднеключичной линии по верхнему краю нижележащего ребра. Струя воздуха из иглы подтвердит диагноз. Иглу оставить до установки дренажа. Недопустимо откладывать лечение с целью проведения рентгенологического исследования, поскольку напряженный пневмоторакс является непосредственной угрозой для жизни.

3. После устранения напряженного пневмоторакса на фоне инфузии 3 л кристаллоидов у больного (см. задачу 2) сохраняется гипотензия и тахикардия (АД 70/55 мм рт.ст., ЧСС 140/мин.), ЦВД повысилось до 200 мм вод.ст. При аускультации сердца - ослабление тонов. Какова дальнейшая тактика ИТ?

Ответ. Гипотония, ослабление тонов сердца и рост ЦВД у больного с политравмой свидетельствует о тампонаде сердца. Неотложная помощь - пункция полости перикарда. Техника - ввести иглу в точке на 0,5 см левее верхушки мечевидного отростка под углом 45⁰ к поверхности грудной клетки , направляя её кзади в сторону левого плечевого сустава и постоянно поддерживая разрежение в шприце. Аспирировать кровь из полости перикарда и задренировать катетером по методике Сельдингера.

4. Из полости перикарда по дренажу одномоментно выделилось 400 мл свежей крови и продолжает поступать кровь со скоростью 20 - 30 мл/мин. (см. задачу 3). АД=70/40 мм рт.ст., ЧСС=120/мин., ЦВД= отриц. Какой должна быть дальнейшая тактика?

Ответ. Для окончательной остановки кровотечения необходима экстренная операция. Тактика - транспортировка в хирургическое отделение с проведением инфузионной терапии: струйно 10% натрия хлорид 250 мл вместе с 250 мл ГЭК, затем кристаллоиды, гелофузин, продолжить инфузию допамина, добиваясь подъёма систолического АД 90 мм рт.ст. (для сохранения ЦПД). Если для этой цели необходимо введение допамина 10 мкг/кг/мин., применить норадреналин из расчета 0,12 - 0,24 мкг/кгмин.

5. Для экстренной торакотомии больной доставлен в операционную (см. задачу 4). За 40 минут ИТ больному перелито 6,5 л кристаллоидов и 1,5 л коллоидов. Объективно - кома, зрачки узкие, на свет реагируют. АД 90/70 мм рт.ст., ЧСС 130 в мин., ЦВД=0, ИВЛ в прежнем режиме, SpO₂=96% при FiO₂=0,5. Продолжается введение допамина (10 мкг/кг/мин.) и норадреналина (0,2 мкг/кгмин.). Из мочевого пузыря получено 20 мл темной мочи. Из полости перикарда выделилось до 800 мл крови, кровь собрана во флаконы с глюгициром для дальнейшей реинфузии. Обращает внимание деревянистой плотности отек правого предплечья и плеча, увеличение и расплющивание брюшной полости с притуплением перкуторного звука в отлогих местах. Какова причина сохраняющейся гипотензии и дальнейшая тактика ИТ?

Ответ. Манифестирует картина внутрибрюшного кровотечения и мышечного компартмент-синдрома правой руки. Необходима торакотомия и окончательная остановка кровотечения из полости перикарда. Одновременно - лапароцентез и при подтверждении внутрибрюшного кровотечения - лапаротомия и окончательная остановка внутрибрюшного кровотечения. Следующий этап - фасциотомия на правой руке.

6. Какими анестетиками необходимо проводить общую анестезию пострадавшему (см. задачу 5)?

Ответ. Натрия оксибутират, кетамин; после остановки кровотечения, достижении инфузионной терапией напряженного объёма крови и стабилизации среднего АД на уровне 90 мм рт.ст.- фентанил, тиопентал натрия.

7. После фасциотомии правого плеча и предплечья, выполненные через 4 часа после получения травмы, у больного (см. задачу 6) на ЭКГ наблюдается снижение амплитуды и исчезновение зубца Р, уширение и деформация комплекса QRS. Какие причины, опасности и ИТ этого осложнения?

Ответ. Во время фасциотомии калий выделяется из миоцитов и поступает в общий кровоток, следствием гиперкалиемии может быть нарушение ритма сердца вплоть до фибрилляции желудочков. Лечение гиперкалиемии: диуретики - фуросемид 20-40 мг в/в, глюконат (хлорид) кальция 10-20 мл 10% раствора в/в, глюкоза/инсулин (50 г/10 ед.) в/в.

8. После введения 40 мг фуросемида у пострадавшего (см. задачу 7) получен диурез со скоростью 70 мл/час, моча насыщенная, цвета «темного чая». Достаточен ли такой темп диуреза у больного?

Ответ. Необходимо проверить мочу на содержание миоглобина. Если присутствует - назначить маннит 1 г/кг, бикарбонат натрия 50 мл/час, увеличить темп инфузии для повышения диуреза до 100-150 мл/ч, провести плазмаферез в объёме 1000 мл.

9. В результате проводимой терапии у пострадавшего (см. задачу 8) к концу первых суток ИТ зарегистрировано: уровень сознания по шкале ком Глазго 10 баллов, АД=152/68 мм рт.ст., ЧСС=114/мин., ЦВД=100 мм вод.ст., SpO₂=97% при FiO₂=0,4, К⁺сыворотки=5,6 мМоль/л, Hb=70 г/л, общий белок=50 г/л, диурез 170 мл/час, реакция мочи кислая. Какие параметры подлежат коррекции и как?

Ответ. Необходимо: привести тахикардию в пределы нормосистолии (54-86 в мин.) кордароном в/в (150 мг/20 мин., затем по 50 мг/20 мин. до 300 мг); увеличить скорость введения бикарбоната натрия до 100 мл/час для получения щелочной реакции мочи.

Литература

1. Чепкий Л.П., Новицька-Усенко Л.В., Ткаченко Р.О. Анестезіологія та інтенсивна терапія. Підручник для ВМНЗ ІІІ-ІV рівня акредитації. К.: Вища школа, 2003. - 399 с.

2. Руководство по интенсивной терапии. Под ред. А.И. Трещинского, Ф.С. Глумчера К.: Вища школа, 2004. - 582 с.

3. Невідкладна медична допомога. За ред. Ф.С. Глумчера, В.Ф. Москаленка К.: “Медицина” - 2006. - 632 с.

4. Сумин С.А. Неотложные состояния. М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2005. - 752 с.

5. Усенко Л.В., Шифрин Г.А.- Интенсивная терапия при кровопотере Днепропетровск: Изд-во «Новая идеология», 2007.-290 с.

1. Бутылин Ю.В., Бутылин В.Ю., Бутылин Д.Ю. Интенсивная терапия неотложных состояний: Атлас. - К.: Новий друк, 2003. - 528 с.

2. Марино Пол Л. Интенсивная терапия: Пер. с англ. /Под ред А.И.Мартынова. - М.:Геотар медицина, 1998. - 726 с.

3. Шифрин Г.А., Горенштейн М.Л. - Восстановление биоустойчивости при сепсисе. - Запорожье: 2004. - 300 с.

4. Неотложная медицинская помощь. Справочник практического врача. Под ред. З. Мюллера. М., 2005. - 323 с.

5. Наказ МОЗ України № 691. - Київ, 2007.

6. Наказ МОЗ України № 430. - Київ, 2006.

7. Наказ МОЗ України № 432. - Київ, 2006.

8. Наказ МОЗ України № 245. - Київ, 2006.

1. Посібник для практичних занять з анестезіології та реаніматології. Частини І та ІІ /За ред. Л.В.Усенко. - К.: Здоров'я, 1993,1995.

2. Анестезиология и реаниматология: Учеб. Пособие / Под ред. О.А. Долиной. - М.:Медицина, 1998. - 512 с.

3. Анестезіологія та інтенсивна терапія: Навчальний посібник для анестезіологів, інтенсивістів та лікарів-інтернів.-Львів: Каменяр, 2007.-196 с.

Размещено на Allbest.ru

...