Краткий учебник по топографической анатомии и оперативной хирургии

Вторичные ампутации, или ампутации по вторичным показаниям производятся при развитии раневой инфекции. В начале травма не давала оснований для ампутации, пока не развился воспалительный процесс. Или для установления уровня ампутации ждут развития воспалительного процесса и некроза вследствие обширных ожогов, отморожения, электротравмы и т.д. Такие ампутации называются отсроченными и производятся через 7-8 дней.

Повторные ампутации (реампутации). Причинами показания к реампутации служат неудовлетворительные результаты произведенного ранее усечения конечности. Например, при развитии порочной культи, или реампутация для протезирования конечности.

Классификация. В зависимости от сроков различают: 1)первичная ампутация - производится в порядке первичной хирургической обработки раны для удаления нежизнеспособной части конечности в ранние сроки (в течение первых 24 часов) -- до развития клинических признаков инфекции; 2) вторичная - проводится в более поздние сроки (до 7-8 дней), т.е. на фоне воспаления или осложнений течения раневого процесса, угрожающего жизни больного; 3)реампутация - повторная ампутация, выполняемая, при наличии порочной культи, каузалгиях и т.п.

В зависимости от способа ампутации: 1)Круговые -- применяются на тех отделах конечностей, где кость равномерно окружена мягкими тканями. Различают следующие виды круговых ампутаций:

-гильотинные: все мягкие ткани и кость отсекаются в одной плоскости без оттягивания кожи. Обычно применяются при анаэробной инфекции, особенно при газовой гангрене, так как при таком способе культя хорошо аэрируется. Однако при таком способе удаления пораженных тканей образуется порочная культя, требующая реампутации.

-одномоментные: кожа и подкожная жировая клетчатка оттягивается проксимально, затем весь слой мягких тканей пересекается ампутационным ножом, а кость перепиливается. Единственное преимущество заключается в быстроте исполнения -- такая операция проводится в том случае, если ослабленный больной не может перенести более сложный способ ампутации.

-двухмоментные: сначала рассекается оттянутая проксимально кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция (1-й момент), затем по краю кожи рассекаются мышцы (2-й момент) и перепиливается кость.

-трехмоментная конусо-круговая ампутация бедра по Н. И. Пирогову: вначале рассекается оттянутая проксимально кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция (1-й момент), затем рассекаются поверхностные мышцы (2-й момент), далее рассекаются глубокие мышцы (3-й момент), после чего перепиливают кость;

2)Лоскутные -- обычно производятся на голени и предплечье (однолоскутные; двухлоскутные (с передне-задними и кособоковыми лоскутами)) (способ Лоудхэма);

3) Пластические (фасцио-пластические; остео-пластические; кожно-фасциально-мышечные).

Основные этапы: 1)рассечение кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции; 2)рассечение мышц; 3)перевязка сосудов, обработка нервных стволов и надкостницы; 4)перепиливание кости; 5)формирование культи.

При выборе уровня первичной ампутации следует руководствоваться принципом Н. И. Пирогова: «ампутировать так низко, как только возможно». Основным принципом следует считать проведение ампутации конечности в пределах здоровой ткани. При злокачественных опухолях границы определяют с учетом распространенности процесса и правил радикальных онкологических операций.

Методы обработки мышц. Мышцы при ампутации следует рассекать послойно. При этом пересеченные края различных по сократимости мышц оказываются расположенными водной плоскости и не образуют слепых карманов. В местах, где расположено много сухожилий (нижняя треть пред¬плечья, голени), можно рассекать мышцы по направлению изнутри кнаружи. При круговых ампутациях мышцы рассекают до кости по окружности одним плавным движение с сильным нажимом (одномоментный способ Пирогова) или послойно.

Методы обработка кости и надкостницы. Различают апериостальный и субпериостальный способы обработки кости. Апериостальный метод не оправдал себя, так как не покрытая надкостницей часть кости страдает от недостаточного кровообращения. В настоящее время обработку костного опила проводят по видоизмененному субпериостальному способу Пти. При этом способе не следует вычерпывать костный мозг, так как это может повлечь за собой серьезное кровотечение и нарушить кровоснабжение дистального отдела кости.

После распиливания кости проводят обработку раны, состоящую из трех этапов: 1)перевязки сосудов; 2) обработку концов нервов; 3) сшивания мягких тканей;

Методы обработки сосудов и нервов. Существует два способа проведения ампутации: под жгутом(на проксимальные отделы конечности) и без жгута (перевязывают основные артериальные стволы).

* В первом случае накладывают эластичный резиновый жгут на проксимальные отделы конечности.

* Во втором случае предварительно перевязывают основные артериальные стволы на протяжении.

Обработка нервов обязательна для всех пересечённых нервных стволов, включая кожные. В ране осторожно выделяют крупные стволы нервов, затем субэпиневрально вводят 2% раствор новокаина (2--5 мл) и пересекают нервы на 4--6 см выше уровня мягких тканей одним ударом лезвия.

По окончании ампутации сшивают мышцы-антагонисты (миодез). После этого приступают к послойному ушиванию раны: собственную фасцию сшивают отдельно, в углы раны вставляют дренаж. Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой в функционально выгодном положении, что создаёт полный покой ране, а также в значительной мере предотвращает развитие нагноений и контрактур.

Порочная культя -- культя конечности, имеющая неправильную форму или патологические изменения тканей (рубцы, язвы), что исключает возможность протезирования или затрудняет его.

Ошибки и опасности: одна из достаточно частых причин, приводящих к формированию порочной (конической) культи, - недостаток мягких тканей, возникающий вследствие высокого отсечения тканей без учета сократимости или гнойного процесса в ране. Также могут возникнуть кровотечения, остеопороз, остеофиты, остеомиелит, трофические язвы, невромы, каузалгии и фантомные боли. Также может возникнуть порочная культя- это культя конечности, имеющая неправильную форму или патологические изменения тканей (рубцы, язвы), что исключает возможность протезирования или затрудняет его.

Особенности ампутации у детей. Ампутации выполняются в крайних случаях, когда сохранить конечность не представляется возможным. Протезирование детей после ампутации конечностей представляет особые трудности, так как на формирование культи оказывают влияние продолжающийся рост, незавершенность развития психических и двигательных функций, высокая пластичность тканей. С этим связано возникновение ряда пороков и болезненных состояний культи, которые вынуждают прибегать к дополнительным, порою многократным, оперативным вмешательствам. Характерной особенностью «детской» культи является ее отставание в росте в результате удаления дистальной зоны роста кости, а также отсутствия нормальной функции конечности. Кроме того, рост костей, опережающий рост мягких тканей, приводит со временем к образованию так называемой коничности культи. Для детей характерно отсутствие фантомных болей или их чрезвычайная редкость и нестойкость.

Ампутация плеча нижней трети. Показания: травма, гангрена, опухоли.

Доступ и разрез: круговой разрез (циркулярный), трехмоментно, двухлоскутные. Осложнения: кровотечения, каузалгии и фантомные боли, трофические язвы, невромы, остеомиелит. Средним ампутационным ножом проводят круговой разрез кожи до собственной фасции. Спереди разрез делают на 2 см длиннее. Затем по краю сократившейся кожи разрезают мышцы. Оттянув кожу и мышцы кверху, второй раз разрезают мышцы до кости. На 0,2 см выше уровня предполагаемого распила рассекают надкостницу и отслаивают ее книзу. Распиливают кость. Перевязывают a. brachialis, a. profunda brachii, a. сollateralis ulnaris superior и высоко отсекают срединный, локтевой и лучевой нервы, также латеральный и медиальный нервы предплечья. Сшивают собственную фасцию. Накладывают кожные швы с дренажом на 2 суток.

Ампутация плеча в средней трети. Показания: травма, гангрена, опухоли. Доступы и разрез: циркулярный разрез, трехмоментный, двухлоскутные. Осложнения: кровотечения, трофические язвы, каузалгии и фантомные боли, невромы, остеомиелит. Ее выполняют двухлоскутным кожно-фасциальным способом. Рассекают кожу и собственную фасцию в виде двух лоскутов, отсепаровывают их кверху. На уровне основания пересекают мышцы, при этом двуглавую мышцу плеча (m. Biceps brachii) пересекают дистальнее остальных. Рассекают надкостницу и немного сдвигают ее вниз, затем перепиливают кость. В культе перевязывают сосуды и нервы предплечья.

Ампутация плеча в верхней трети. Показания: травма, гангрена, опухоли. Доступы и разрез: циркулярный разрез, трехмоментный, двухлоскутные. Осложнения: кровотечения, каузалгии и фантомные боли, трофические язвы, невромы, остеомиелит. Ее проводят по однолоскутному способу Фарабефа с выкраиванием большого передненаружного лоскута, в состав которого входит дельтовидная мышца. Разрез производят по дельтовидно-грудной борозде (sulcus deltoideo-pectoralis) до нижнего края большой грудной мышцы, которую отсекают у места прикрепления. Вскрывают влагалище клювовидно-плечевой мышцы и оттягивают ее в сторону. Затем производят полукруглый разрез вдоль переднего, нижнего и заднего краев дельтовидной мышцы. При этом надо сохранить в целости подмышечный нерв. Далее соединяют поперечным разрезом вехние точки передненаружного полукруглого разреза. В последующих этапах необходимо рассекать мягкие ткани до кости, разрезать надкостницу и распиливать кость.

Ампутация предплечья. Показания: травма, гангрена, опухоли. Доступы и разрез: циркулярный разрез с манжеткой, двухлоскутный. Осложнения: кровотечения, каузалгии и фантомные боли, трофические язвы, невромы, остеомиелит. Ее проводят в нижней трети чаще циркулярным способом с формированием манжетки. Циркулярным разрезом на 4 см ниже уровня предполагаемого распила кости рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Часть кожи отсепаровывают лоскут в виде манжетки. После этого все мыщцы пресекают в одной плоскости на 3-4 см ниже уровня предполагаемого опила кости. Затем производят распил костей. Перевязывают сосуды и нервы. На кожу накладывают швы.

Ампутация и вычленение фаланг пальцев кисти.

Усечения пальцев верхней конечности. Показания: травма, гангрена, опухоли. Доступы и разрез: двухлоскутный. Осложнения: кровотечения, каузалгии и фантомные боли, трофические язвы, невромы, остеомиелит. Основное правило - соблюдение максимальной экономии с сохранением каждого миллиметра длины культи.

При ампутации ногтевой фаланги можно производить под местно анестезией одно- или двухлоскутным способом. Принцип: лоскут выкраивают с ладонной стороны, а рубец располагается на тыльной. Ладонный лоскут формируют такой длины, чтобы укрыть им культю.

При экзартикуляции фаланг пальцев применяют однолоскутный способ с формированием ладонного лоскута, чтобы рубец по возможности был расположен на нерабочей поверхности.

Ампутация бедра. Показания: травма, гангрена, опухоли. Доступы и разрез: циркулярный разрез, трехмоментный, костно-пластический, двухлоскутный. Осложнения: кровотечения, каузалгии и фантомные боли, трофические язвы, невромы, остеомиелит.

Трехмоментная конусо-круговая ампутация бедра по Н. И. Пирогову.

Ампутацию бедра в нижней и средней трети производят обычно по трёхмоментному конусо-круговому способу Пирогова.

Техника. Циркулярный, а ещё лучше эллиптический разрез кожи проводят на 1/3 длины окружности бедра ниже уровня предполагаемого сечения кости с учётом сократимости кожи (3 см на задненаружной стороне, 5 см на передневнутренней). По краю сократившейся кожи сразу до кости рассекают мышцы. Ассистент двумя руками оттягивает кожу и мышцы, по их краю производят вторичное сечение мышц до кости. Чтобы избежать двукратной перерезки седалищного нерва, рекомендуют первое сечение мышц сзади не доводить до кости. Ретрактором оттягивают мягкие ткани, на 0,2 см выше уровня сечения кости разрезают надкостницу и распатором сдвигают её дистально. Перепиливают кость. В этот момент ассистент удерживает конечность в строго горизонтальном положении, с тем чтобы избежать перелома кости. Перевязывают бедренные артерию и вену, а также видимые мелкие артерии. Пересекают нервы. Накладывают послойные швы на фасцию и кожу и вводят дренажи.

Ампутация голени. Показания: травма, гангрена, опухоли. Доступы и разрез: костно-пластический, двухлоскутный. Осложнения: кровотечения, каузалгии и фантомные боли, трофические язвы, невромы, остеомиелит.

Костно-пластическая ампутация по Пирогову показана при размозжении стопы и разрушении голеностопного сустава без повреждения ахиллова сухожилия и пяточной кости.

Техника. Сначала на тыльной поверхности стопы проводят поперечный разрез мягких тканей, вскрывающий голеностопный сустав, от нижнего конца одной лодыжки до нижнего конца другой. Второй разрез (в виде стремени) ведут от конца первого разреза через подошву перпендикулярно её поверхности вглубь до пяточной кости. Последнюю перепиливают, удаляя при этом весь передний отдел стопы вместе с таранной костью и частью пяточной кости. Распил сохранённой части пяточной кости прикладывают к культе большеберцовой кости после спиливания нижних эпиметафизов голени.

Преимущество операции: формирование хорошей культи с опорой на пяточный бугор без заметного укорочения длины конечности, т.е. отсутствие необходимости протезирвания.

Недостаток операции: возможность некротизации пяточного бугра с покрывающими его мягкими тканями в результате перерезки пяточных сосудов.

Кинематизация культи предплечья - метод ампутации конечности, при котором мышцы и сухожилия группируют в культе таким образом, что они могут выполнять независимые движения и придавать подвижность протезу.

Реплантация. Реплантация (лат. replantare вновь сажать, пересаживать) -- оперативное приживление отделенной от организма конечности или ее сегмента.

Показанием к реплантации являются: ампутация большого пальца кисти, множественные ампутации пальцев у детей, ампутация в области запястья, ампутация предплечья, ампутация на обеих верхних конечностях, на обеих голенях или стопах.

Противопоказанием к реплантации является тяжелое общее состояние, старческий возраст, критический срок с момента ампутации до поступления в больницу. Обширное размозжение тканей отчленённого сегмента. В реплантационной хирургии значение имеют следующие принципы: 1)одноэтапность операции. Благодаря этому восстановление кровообращения и функциональных структур происходит одномоментно; 2)широкая первичная обработка и санация раны для сшивания только здоровых тканей; 3)предупреждение и исключение натяжения в области сосудистого анастомоза; 4)использование венозных аутотрансплантатов; 5)период аноксемии должен быть как можно короче; 6)ампутированные части должны быть охлаждены до 4 °С при транспортировке и сохраняться в таком состоянии до момента реплантации.

Протезирование культи верхней конечности. Протезирование -- система медицинских, технических и организационных мероприятий, направленных на восстановление утраченных форм или функций отдельных органов или самих органов. Протезы верхних конечностей в зависимости от назначения разделяются на косметические, воспроизводящие внешнюю форму руки, активные, воспроизводящие некоторые движения и функции схвата, рабочие. Активные протезы дают возможность обслуживать себя, писать.

Операции при гнойных заболеваниях верхних конечностях.

Абсцессом называют ограниченное скопление гноя, которое обычно вскрывают в области наибольшей флюктуации. Флегмона - это острое гнойное разлитое воспаление клетчатки. Основное правило - создание свободного оттока гноя, вскрытие всех карманов и дренирование полости.

Флегмоны поддельтовидного клетчаточного пространства вскрывают двумя вертикальными разрезами по переднему и заднему краям дельтовидной мышцы. При вскрытии флегмоны клетчаточного пространства Парона-Пирогова разрезы делаются на боковых поверхностях предплечья.

Флегмоны плеча могут быть первичными (гематогенными) и вторичными как следствие распространения гнойного процесса с других ямок. При локализации абсцесса в околокостной клетчатке необходимо произвести расслоение мышцы до кости. Показания: инфекционный процесс. Доступы и разрез: два разреза по задней поверхности плеча. Осложнения: кровотечение.

Флегмона локтевой ямки. Чаще бывает вторичной. Показания: инфекционные процессы. Доступы и разрез: единым срединным разрезом. Опасности: кровотечения.

Флегмоны предплечья. В зависимости от топографии фасциально-клетчаточных пространств: 1)флегмоны переднего фасциального ложа; 2)флегмоны заднего фасциального ложа. При оперативном вмешательстве разрезы проводят строго в соответствии с проекционными линиями сосудисто-нервных пучков. Показания: инфекционные процессы. Доступы и разрез: выбирают в зависимости от локализации гнойного очага. Опасности: кровотечения.

Флегмоны кисти.

-флегмоны тыльной поверхности кисти, как поверхностные, так и глубокие, вскрывают линейными разрезами в месте наиболее выраженной припухлости, гиперемии и флюктуации. Линия разреза должна проходить в стороне от проекции сухожилий разгибателей. Аналогично вскрывают и ладонные абсцессы кисти.

-поверхностные флегмоны срединного ладонного пространства вскрывают разрезом в центральной части ладони по ее средней линии.

-флегмоны возвышения V пальца вскрывают линейным разрезом в месте наиболее выраженной флюктуации и гиперемии.

Флегмоны ягодичной области: подразделяются на поверхностные и глубокие.

Положение больного. На операционном столе на здоровом боку. Показания: инфекционный процесс ягодичной области.

Техника. Доступы и разрез: производят от задней поверхности ости подвздошной кости до вершины большого вертела вдоль волокон большой ягодичной мышцы. После обследования пальцем вскрытой гнойной полости обычно приходится дренировать более глубокие отделы ее, для чего делают 2--3 дополнительных разреза. Лучше гнойную полость дренировать 2 дренажами из отдельных проколов для проведения активного промывания ее с предварительным ушиванием разреза наглухо. Опасности: кровотечение.

Флегмоны бедра. Показания: инфекционный процесс бедра.

Положение больного. На здоровом боку, либо на животе.

Техника. Доступы и разрез: при флегмонах ягодичной области проходит от заднее-верхней ости подвздошной кости до вертела бедренной кости. При глубоких флегмонах, рассекается так же большая ягодичная мышца, и далее тупо проникают в более глубоки слои. После чего полости дренируются, дренажная трубка выводится через разрез.

При более тяжелых состояниях больного проводят два дополнительных разреза. Первый: проводится параллельно крестцу отступя от его края 2-3 см. Второй разрез: проводится по средней линии задней поверхности бедра, начало разреза ниже ягодичной складки, длинна разреза около 15 см. После вскрытия кожи разрезается подкожная клетчатка, фасция, далее проникают в клетчатку которая окружает седалищный нерв. По клетчатке седалищного нерва тупо проникают под большую ягодичную мышцу. В случае необходимости их 3х разрезов можно отслоить всю большую ягодичную мышцу. Опасности: кровотечение.

Флегмоны подколенной ямки. Показания: инфекционный процесс в подколенной ямке. Флегмона подколенной ямки может распространяться на переднюю область бедра по приводящему каналу, на заднюю область бедра - по ходу седалищного нерва, а в латеральное фасциальное ложе голени - через верхний мышечно-малоберцовый канал. Доступы и разрез: гнойные затёки и межмышечные флегмоны на задней поверхности бедра вскрывают продольными разрезами по латеральному краю m. biceps femoris или по ходу m. semitendinosus. Клетчаточное пространство, в котором находится седалищный нерв, вскрывают в стороне от линии проекции нерва. Опасности: кровотечение.

Флегмоны голени. Показания: инфекционный процесс в голени. Глубокие или межмышечные флегмоны голени располагаются обычно в одном из трех костно-фасциальных пространств голени: переднем, заднем или наружном. Положение больного на столе зависит от локализации флегмоны. При флегмонах передней и наружной поверхности голени -- положение на спине, а при флегмоне задней поверхности -- положение на животе или на боку.

Техника. Доступы и разрез: продольными разрезами, длиною в 10--15 см, проводимыми на 1--2 см кнаружи от гребешка большеберцовой кости. Разрезы проводят в верхней, средней или нижней трети голени, в зависимости от локализации флегмоны. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции голени и, тупо проходя в межмышечные щели, расслаивают мышцы и доходят до скопления гноя, которое дренируют.

Флегмону задней поверхности вскрывают продольными разрезами, идущими по внутреннему и наружному краю икроножной мышцы и ахиллова сухожилия. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию и поверхностный листок собственной фасции голени. Для вскрытия, основного скопления гноя, находящегося в глубоком отделе этого ложа, необходимо оттянуть икроножную мышцу кзади. Ее рассекают продольным разрезом у места начала большеберцовой кости, и тогда обнажается глубокий листок собственной фасции голени. Этот листок осторожно вскрывают и проникают в глубокие отделы, где и находится скопление гноя, которое дренируют.

Флегмону наружной поверхности вскрывают продольными разрезами, идущими по наружной поверхности голени по длине малоберцовой кости.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции и тупо проникают через малоберцовые мышцы к скоплению гноя. Опасности: кровотечение.

Флегмоны стопы локализуются на тыльной или подошвенной поверхностях стопы. Показания: инфекционный процесс стопы. Положение больного на столе -- на спине.

Техника. Доступы и разрез: для вскрытия тыльной флегмоны стопы на ее тыле проводится 2--3 продольных разреза параллельно ходу сухожилий разгибателей. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и глубокую тыльные фасции.

Флегмону подошвенной поверхности стопы наиболее рационально вскрывать двумя типичными разрезами, предложенными Делормом для обнажения подошвенных сосудов и нервов. Разрезы проходят по бокам самой толстой части подошвенного апоневроза.

Разрезы проводятся по проекционным линиям: на пятке, на три пальца от ее заднего края, проводят поперечную линию. Середина этой линии соединяется с третьим межпальцевым промежутком, это будет наружный разрез. Если медиальную половину поперечной пяточной линии разделить пополам и эту среднюю точку соединить с первым межпальцевым промежутком - линия внутреннего разреза. При обоих разрезах рассекают плотную и толстую кожу, хорошо выраженную подкожную клетчатку, плотный подошвенный апоневроз. Последний оттягивают кнутри и тупым путем проникают вплоть до свода стопы и межкостных мышц, где и находится скопление гноя, которое дренируют. Опасности: кровотечение.

Операции при панарициях. Панариций - гнойное воспаление тканей пальца. Исследование пальца при этом должно быть с помощью пуговчатого зонда. При оперативном вмешательстве разрез нельзя производить на уровне межфаланговых складок и по рабочей поверхности пальца. Правильно выполненные разрезы располагаются на латеральной и медиальной сторонах. При наличии очага деструкции на ладонной поверхности концевой фаланги предпочтительнее разрез в виде клюшки. При наличии обильного количества гноя в проксимальном мешке целесообразно освободить его с помощью дугообразного разреза на ладони. Тендовагиниты вскрывают чаще всего линейными разрезами, проводимыми по боковым поверхностям фаланг. Операции при тендобурситах и тендовагинитах должны быть радикальными, чтобы обеспечить хорошее дренирование сухожильного влагалища. Особенностью подкожного гнойного процесса на дистальной фаланге пальца кисти заключается в том, что распространение гноя происходит по направлению к кости. Оперативное вмешательство при гнойных тендовагинитах сухожилий сгибателей пальцев должно быть срочным, так как возможно быстрое омертвление сухожилий вследствие сдавления их брыжейки. Разрезы на пальцах кисти следует делать на передне-боковых поверхностях вне межфаланговых суставов. Необходимо помнить, что при вскрытии гнойного тендовагинита повреждение брыжейки сухожилия может нарушить питание сухожилия и привести к его некрозу. При гнойном тендовагините и тендобурсите 1 пальца гнойный процесс может распространяться по всем направлениям, кроме влагалища локтевого разгибателя кисти. При этом разрезы в области дистальных фаланг пальцев не проводят из-за отсутствия на них синовиальных влагалищ сухожилий.

Топография грудной клетки.

Границы грудной клетки

Стенки груди, раriеtes thoracis, и грудная полость, cavum thoracis, составляют вместе грудь, thorax. Верхняя граница груди проходит по верхним краям рукоятки грудины и ключиц, а сзади - по горизонтальной линии, проведенной через остистый отросток VII шейного позвонка. Нижняя граница проходит от мечевидного отростка грудины косо вниз по реберным дугам и сзади по ХII ребру и остистому отростку ХII грудного позвонка. Мышечно-фасциальный слой грудной клетки представлен сзади широчайшей мышцей спины, сбоку - передними зубчатыми мышцами, спереди - большой и малой грудными мышцами. В толще собственно грудной клетки располагаются межреберные мышцы: наружные и внутренние, пространство между которыми заполнено клетчаткой с межреберными артериями, венами и нервами.

Верхнее отверстие груди, apertura thoracis superior, ограничено задней поверхностью рукоятки грудины, внутренними краями первых ребер и передней поверхностью первого грудного позвонка. Нижнее отверстие груди, aperture thoracis inferior, ограничено задней поверхностью мечевидного отростка грудины, нижним краем реберной дуги, передней поверхностью десятого грудного позвонка.

Выделяют предгрудинную, грудную, подгрудную, лопаточную, подлопаточную, позвоночную области.

Проекции органов грудной полости

Проекция плевры. Нижние границы плевры проходят по среднеключичной линии по VII ребру, по передней подмышечной - по VIII ребру, по средней подмышечной линии - по X ребру, по лопаточной линии - по XI ребру, по околопозвоночной - до XII грудного позвонка. Задние границы соответствуют реберно-позвоночным суставам. Купол плевры выступает над ключицей и соответствует сзади уровню остистого отростка VII шейного позвонка, а спереди проецируется на 2-3см выше ключицы.

Проекция легких. Передняя граница левого легкого, из-за сердечной вырезки, начиная от хряща IV ребра, отклоняется к левой среднеключичной линии. Нижние границы легких соответствуют справа по грудинной, слева по окологрудинной линиям хрящу VI ребра, по среднеключичной линии - верхнему краю VII ребра, по передней подмышечной линии - нижнему краю VII ребра, по средней подмышечной линии -VIII ребру, по лопаточной линии - X ребру, по околопозвоночной линии - XI ребру. При вдохе граница легкого опускается. Верхушка легких определяется на 3-4см выше ключицы.

Тимус расположен в верхнем межплевральном пространстве, сверху граничится яремной вырезкой грудины, выше уровня II ребра, с боков границами пристеночной плевры.

Проекция сердца. Верхняя граница сердца соответствует горизонтали, проведенной на уровне прикрепления к грудине хрящей III ребер. Правая граница - линия, соединяющая верхний край правого II ребра с верхним краем III ребра на 1см правее грудины, далее продолжается в виде дуги от III до V ребра, выпуклостью обращенной вправо, отступив на 1,5см от правого края грудины. Нижняя граница идет от места прикрепления V ребра справа через основание мечевидного отростка к пятому межреберью слева, не доходя до среднеключичной линии на 1,5см. Левая граница - линия, соединяющая нижний край левого I ребра и верхний край II ребра в месте прикрепления их к грудине, на уровне II межреберья на 2,5см левее края грудины, далее вверх до точки, расположенной на 1,5-2см кнутри от среднеключичной линии. Верхушка сердца проецируется слева в V межреберье ниже места соединения хряща V ребра. Граница между предсердиями и желудочками идет между прикреплениями к грудине хрящей III левого и VI правого ребра.

Проекция грудной аорты. Восходящая аорта начинается из левого желудочка сердца на уровне III межреберья позади грудины длиной 5-6см. На уровне 2 правого грудино-реберного сочленения она поворачивает влево и назад переходя в дугу аорты. Верхняя часть дуги аорты соответсвует центру рукоятки грудины.

Проекция легочного ствола. Легочная артерия начинается из правого желудочка, слева от восходящей аорты, во II межреберье слева.

Проекция верхней полой вены. Верхняя полая вена образуется путем слияния двух плечеголовных вен на уровне прикрепления первого реберного хряща к грудине. На уровне III реберного хряща впадает в правое предсердие.

Проекция пищевода. Грудная часть пищевода простирается от верхней грудной апертуры на уровне II грудного позвонка, на уровне II-V грудных позвонков лежит правее срединной линии. Ниже пищевод снова переходит через срединную линию и на уровне X грудного позвонка проникает через пищеводное отверстие диафрагмы, располагаясь левее срединной линии на 2,5 см.

Слои грудной стенки:

1.Кожа - derma;

2. Подкожно-жировая клетчатка - panniculus adiposus;

3. Подкожные вены;

4. Подкожные нервы;

5. Поверхностная грудная фасция - fascia pectoralis superficialis;

6. Собственная фасция груди - fascia pectoralis propria;

7. Большая и малая грудные мышцы - mm. pectoralis major et minor;

8. Клювовидно-ключично-грудная фасция - fascia coracoclavipectoralis;

9. Внутригрудинная фасция - fascia endothoracica.

Сосуды и нервы грудной стенки подразделяются на поверхностные и грубокие. К поверхностным сосудам относят кожные ветви межреберных артерий, ветви a. mammaria interna, a. thoracica lateralis. Поверхностные нервы происходят от межреберных нервов, дающие передние и боковые кожные ветви.

К глубоким сосудам относят: a. thoracoacromialis, a. thoracica lateralis, a. thoracodorsalis, aa. Intercostales и их ветви. Нервы глубоких слоев представлены межреберными нервами, которые дают мышечные ветви к межреберным мышцам, по боковой поверхности передней зубчатой мышцы направляется вниз n. thoracicus longus, из дельтовидно-ключично-грудного треугольника, прободая fascia coracoclavipectoralis, выходят передние грудные нервы.

Между позвонками и внутригрудной фасцией имеется предпозвоночное клетчаточное пространство. Также имеется веретенообразное клетчаточное пространство вокруг пищевода. Межреберные промежутки - пространства между наружными и внутренними межреберными мышцами, в которых, внутри межмышечного клетчаточного пространства межреберья, сверху вниз расположены v. intercostalis posterior, a. intercostalis posterior и n. intercostalis.

Молочная железа

Женская молочная железа, mamma muliebris, различна, в зависимости от возраста и индивидуальной анатомии. Она расположена на передней грудной стенке на уровне от III до VI ребра. Медиально молочная железа достигает грудины, латерально - спускается с большой грудной мышцы на боковую поверхность грудной стенки, ложась на m. serratus anterior. В среднем участке выпуклости железы располагается околососковый кружок, areola mammae, в центре которого выступает грудной сосок, papilla mammae. Молочная железа делится на 4 квадранта: верхненаружный, верхневнутренний, нижненаружный, нижневнутренний. Между обеими молочными железами наблюдается углубление - пазуха, sinus mammarum.

Тело молочной железы, corpus mammae, состоит из 15-20 долей, lobi mammae, каждая имеет выводной млечный проток, ductus lactiferus. Каждые 2-3 протока сливаются и открываются млечным отверстием, porus lactiferus. Различают три формы грудного соска: цилиндрическую, грушевидную и коническую.

Млечные протоки открываются непосредственно на верхушке грудного соска или внутри соска образуется общая млечная пазуха, sinus lactiferous communis, из нескольких сливающихся млечных пазух, sinus lactiferous.

В коже грудных сосков и околососковых кружков заключены сальные железы, glandulae sebaceae, потовые железы, glandulae sudoriferae, и особые рудиментарные молочные железки, glandulae areolares.

Кровоснабжение молочной железы осуществляется из трех источников: 1) А. mammaria interna - внутренняя сосковая артерия - отдает прободающие ветви, rami perforantes, в 3-5 межреберных промежутках, которые, прободая большую грудную мышцу, проникают в вещество молочной железы; 2) А. thoracica lateralis - боковая грудная артерия - спускается по m. serratus anterior и отдает вперед ветви, кровоснабжающие наружные отделы грудной железы; 3) Аа. Intercostales - межреберные артерии - отдают для кровоснабжения молочной железы ветви 3-7 межреберных артерий. Все артерии анастомозируют между собой и окружают дольки и протоки. Венозный отток - по одноименным венам.

Лимфатическая система молочной железы состоит из лимфатических сосудов, располагающихся в три этажа: 1) подсосковое лимфатическое сплетение, plexus lymphaticus subpapillaris, 2) поверхностное околокружковое сплетение, plexus areolaris superficialis, 3) глубокое околокружковое сплетение, plexus areolaris profundus. Основной путь оттока лимфы от молочной железы является подмышечный путь. По топографо-анатомическому признаку лимфоузлы подмышечной зоны можно разделить на 5 групп: 1) латеральные подмышечные узлы; 2) центральные подмышечные узлы; 3) медиальные или пекторальные; 4) подлопаточные или задние; 5) апикальные лимфоузлы.

Иннервация. Различают собственные нервы железы и нервы кожи желез. Иннервация осуществляется передними ветвями межреберных нервов от 2 до 7. Передние ветви нервов на задней поверхности образуют сплетение, которое отдает в ткань железы нервы составляющие собственное сплетение.

Диафрагма

Грудобрюшная преграда или диафрагма отграничивает грудную полость от брюшной. Она подразделяется на две части: мышечную, pars muscularis diaphragmaticus, и сухожильный центр, centrum tendineum.

Сухожильный центр диафрагмы, состоит из переднего листа, folium anterius, и боковых листьев, folium dexter и folium sinister, расположен в горизонтальной плоскости, а мышечная часть - в вертикальной плоскости. На переднем листе сухожильного центра расположено сердце, на боковых листьях легкие.

В зависимости от мест прикрепления мышечная часть диафрагмы в свою очередь делится на грудинную часть диафрагмы, pars sternalis, реберную часть, pars costalis, и поясничную часть, pars lumbalis.

Ножки поясничной части диафрагмы следующие:

1. Crus mediale - медиальная ножка начинается от lig. longitudinale anterius и тела III или IV поясничных позвонков справа; слева на один позвонок выше. На уровне I поясничного позвонка обе ножки сходятся, ограничивая аортальное отверстие для аорты и грудного протока.

2. Crus intermedius - промежуточная ножка - начинается от боковой поверхности тела II поясничного позвонка и выше переходит в мышечную часть диафрагмы.

З. Crus laterale - латеральная ножка - начинается от боковой поверхности тела II поясничного позвонка с образованием двух сухожильных дуг, представляет утолщение fascia endoabdominalis.

Arcus lumbocostalis medialis - медиальная пояснично-реберная дуга - начинается от тела II поясничного позвонка, перекидывается через m. psoas major и прикрепляется к поперечному отростку I поясничного позвонка.

Arcus lumbocostalis lateralis - латеральная пояснично-реберная дуга - начинается от поперечного отростка I поясничного позвонка, перекидывается через m. quadratus lumborum и прикрепляется к ХII ребру.

Trigonum lumbo-costale - пояснично-реберный треугольник расположен между поясничной и реберной частями диафрагмы. Его основание - нижний край XII ребра. Дно треугольника выстлано со стороны грудной полости плеврой, сращенной с тонкими фасциальными листками, к которым прилежит задняя поверхность почки и надпочечника, окруженных жировой капсулой.

Trigonum sterno-costale - грудинно-реберный треугольник лежит между грудинной и реберной частями диафрагмы. Высота его от 1,8 до 2,7 см, основание - от 2,5 до 3см.

В диафрагме имеются следующие крупные отверстия:

1. Hiatus aorticus - аортальное отверстие - заключено между медиальными диафрагмальными ножками и их сухожильной части. Через это отверстие проходит аорта и грудной проток на уровне XII грудного позвонка.

2. Hiatus oesophageus - пищеводное отверстие; медиальные диафрагмальные ножки после сформирования аортального отверстия перекрещиваются и, расходясь вновь, образуют уже в мышечной части второе отверстие, hiatus oesophageus, через которое проходят пищевод и блуждающие нервы. В поясничной части диафрагмы имеется два сформированных в виде восьмерки отверстия: нижнее - аортальное (сухожильное) и верхнее - пищеводное (мышечное).

З. Foramen quadrilaterum s. venae cavae inferioris - четырехстороннее отверстие нижней полой вены - расположено в правом листе сухожильного центра диафрагмы, через который проходит нижняя полая вена.

Кровоснабжение диафрагмы. Переднебоковые отделы периферии диафрагмы снабжаются кровью за счет аа. intercostales и передний отдел ее из аа. pericardiacophrenicae и аа. intercostales. Таким образом, в окольном кровообращении диафрагмы принимает участие система ветвей нисходящей аорты, грудного и брюшного отделов и подключичные артерии.

А. phrenica superior снабжает кровью поясничную часть диафрагмы со стороны грудной полости и покрывающую ее плевру. А. phrenica inferior снабжает кровью диафрагму и брюшину; левая, кроме того, конечную часть пищевода, а правая - стенку нижней полой вены, нижние диафрагмальные вены, vv. phrenicae inferioris прилегая по две к одноименной артерии впадают в нижнюю полую вену.

Иннервация диафрагмы. N. phrenicus - диафрагмальный нерв отходит из передних ветвей III-IV шейных нервов. Левый диафрагмальный нерв пронизывает диафрагму и разветвляется на нижней ее поверхности; правый заканчивается своими ветвями на верхней поверхности диафрагмы. В иннервации заднего отдела диафрагмы принимают участие 6 нижних межреберных нервов.

Воронкообразная деформация грудной клетки - врожденный порок, связанный с гиперплазией хрящей и самих нижних пар ребер. Тело грудины смещено кзади, образуя углубление. Деформация часто асимметрична, степень выраженности дефекта сильно варьирует. Килевидная форма грудной клетки - выступающая вперед деформация грудины, встречается реже воронкообразной деформации.

Амастия - патология развития плода, в результате развития которой человек рождается без одной или обеих молочных желёз. При амастии становится невозможным грудное вскармливание и может сопровождаться дефектами яичников или иных систем организма, что приводит к нарушению развития всей репродуктивной системы. У такой женщины нет ни ткани молочной железы, ни соска. Полимастия - наличие добавочных, множественных желез и сосков, представляющие развитые железы или недоразвитые, с ясными сосками, располагающихся по «молочной линии», которая проходит от подмышечных впадин до пахово-бедренной области. Чаще встречается у женщин, при этом добавочные железы в период лактации могут набухать и выделять молоко.

Гинекомастия - увеличение грудной железы у мужчин с гипертрофией желез и жировой ткани. Часто возникает болезненное ассиметричное уплотнение грудных желез, которое самопроизвольно исчезает. Размер увеличения может быть различен. Физиологическая гинекомастия встречается у новорожденных, в периоде созревания и у пожилых мужчин. Встречается патологическая форма гинекомастии.

Грыжа диафрагмального отверстия - выпячивания пищевода, желудка или тонкого кишечника через диафрагму в грудную полость. При этом нарушается работа пищеводного сфинктера, закрывающего переход из пищевода в желудок.

Аплазия диафрагмы - аномалии развития диафрагмы, при которых отсутствует часть диафрагмы или фрагмент какой-либо части. У новорожденных встречают врожденное отсутствие всей диафрагмы, которое несовместимо с жизнью. Выделяют одностороннюю и тотальную аплазию диафрагмы. Односторонняя аплазия может быть полной или частичной.

Релаксация диафрагмы - расслабление куполов и высокое стояние диафрагмы, в основе которого лежит паралич, резкое истончение и стойкое смещение её в грудную клетку вместе с прилегающими органами брюшной полости. Врожденная релаксация диафрагмы связана с аплазией или недоразвитием её мышечной части, а также внутриутробной травмой или аплазией диафрагмального нерва. Приобретенная релаксация возникает вследствие вторичной атрофии, повреждения диафрагмального нерва или поражения самой диафрагмы травмой или опухолью.

Грудная полость

Плевра - серозная оболочка легких подразделяется на два листка: пристеночную плевру, pleura parietalis, и внутренностную плевру, pleura visceralis. Последний листок выстилает поверхность легкого и в области корня легкого при переходе в пристеночный листок образует легочную связку, lig. pulmonale. Она расположена под легочными венами и тянется в вертикальном направлении вниз почти до нижнего края легкого. Узкая полоска легкого между листками легочной связки, висцеральным листком плевры не покрыта.

Пристеночная плевра делится на несколько участков:

1. Pleura costalis - реберная плевра - покрывает внутреннюю поверхность грудной клетки и плотно приращена к внутригрудной фасции, fаsсiа endothoracica.

2. Cupulа pleurae - купол плевры - выстоит над первым ребром, заходя в область шеи. Сзади вершина купола плевры находится на уровне шейки I ребра, а впереди располагается на 2-З см выше ключицы. Вверху, в переднем отделе, к куполу плевры прилежит подключичная артерия, от которой на серозном листке остается отпечаток-бороздка подключичной артерии, sulcus a. subclaviae.

3. Pleura diaphragmatica - диафрагмальная плевра - выстилает верхнюю поверхность купола диафрагмы, не захватывая участок переднего листа, folium anterior, диафрагмы, к которому прирастает околосердечная сумка - перикард, pericardium.

4. Pleura mediastinalis - средостеночная плевра - служит боковыми стенками средостения.

Различают следующие пазухи плевры, sinus pleurae:

1. Sinus phrenicocostalis - диафрагмально-реберный синус. Он образован переходом пристеночной диафрагмальной плевры в реберную плевру. Этот синус особенно глубок справа и простирается по linea axillaris dextra вниз до 9 см.

2. Sinus costomediastinalis anterior - передний реберно-средостеночный синус - расположен между передним отделом средостеночной и реберной плевры. Он расположен близ переднего края легкого у места перехода реберной поверхности легкого в средостеночную его поверхность.

3. Sinus costomediastinalis posterior - задний реберно-средостеночный синус - расположен сзади у места перехода реберной плевры в средостеночную. Оба последних синуса лежат в вертикальном направлении.

4. Sinus phrenicomediastinalis - диафрагмально-средостеночный синус - представляет собой узкое пространство, расположенное горизонтально в сагиттальном направлении на месте перехода диафрагмальной плевры в средостеночную.

В области яремной вырезки грудины, за рукояткой грудины листки реберной плевры расходятся, образуя верхнее межплевральное поле (area interpleurica superior), в котором находится тимус. Благодаря расхождению реберно-медиастинальных синусов внизу образуется нижнее межплевральное поле (area interpleurica inferior).

Легкие. Верхние доли. Верхняя граница верхушек долей проходит на З-4 см выше ключицы. Сзади она соответствует остистому отростку VII шейного позвонка. Нижняя граница проецируется по околопозвоночной линии на V ребро, по лопаточной линии на четвертое - пятое межреберье, по средней подмышечной линии -- на четвертое-пятое межреберье, по сосковой линии на V ребро.

Верхняя доля каждого легкого имеет три сегмента: передний, задний и верхушечный, такое же и деление верхнедолевого бронха. Передний сегмент верхней доли передней поверхностью прилежит к внутренней поверхности передней стенки грудной клетки; задний сегмент заполняет верхушечную часть плеврального купола, верхушечный сегмент - между ними и снаружи от них.

Средние доли. Между верхней и нижней долями спереди располагается средняя доля легкого, lobus anterior, она имеет треугольную форму. Верхней границей передней доли является нижняя граница верхней доли. Нижняя граница определяется по лопаточной и средней подмышечной линиях на уровне VI-VII межреберья, а по сосковой линии на уровне VI ребра. Выделяют два сегмента: латеральный и медиальный. Средние доли не доходят до позвоночной линии. Средняя доля левого легкого по своей внутренней структуре весьма близка к строению средней доли правого легкого. Верхняя поверхность левой средней доли сращена с нижней долей. Каждая передняя доля в соответствии с делением долевого бронха делится на три сегмента: верхний, средний и нижний.

Нижние доли. Объем нижней доли каждого легкого значительно превосходит объемы всех остальных долей. В соответствии с формой основания легкого она имеет вид усеченного конуса. Каждая нижняя доля состоит из пяти сегментов: переднего, заднего, наружного, внутреннего базальных и верхушечного.

Ворота легких - hilus pulmonis - участок медиальной поверхности легких, через который проходят сосуды, главный бронх и нервы. Корни легких. В состав корня легкого входят бронх, легочная артерия, две легочные вены, бронхиальные артерии и вены, лимфатические сосуды и нервы. Справа, идя сверху вниз, залегают: правый бронх; ramus dexter a. pulmonalis - правая ветвь легочной артерии; vv. pulmonales - легочные вены. Слева выше всего располагается: ramus sinister a. pulmonalis - левая ветвь легочной артерии; ниже - bronchus sinister - левый бронх; еще ниже - легочные вены (анатомический шифр для правого легкого -- Б, А, В; для левого - А, Б, В).

Правый корень легкого окружен сзади и сверху - непарной веной, v. azygos; спереди - верхняя полая вена, v.cava superior; снизу - нижняя полая вена, v.cava inferior; медиально - восходящая аорта, латерально - n. phrenicus, a. pericardiacophrenica. Левый корень - сверху и сзади - дуга аорты; сзади - пищевод, блуждающий нерв, грудная аорта; спереди и снизу сердце с перикардом; медиально - восходящая аорта; латерально - n. phrenicus, a. pericardiacophrenica.

Особенности строения плевры, плевральных полостей и легких у детей

В связи с небольшим объемом легких, особенно у новорожденного, верхняя часть грудной клетки более узкая, а нижняя, вследствие высокого стояния диафрагмы и прилегания к ней печени, расширена. Это определяет форму груди, суженную в верхних отделов и расширенную внизу. Постепенно грудь приобретает форму, свойственную взрослому человеку.

Купол плевры у новорожденного выстоит над I ребром на 0,5 см. С возрастом, в связи с опусканием передних отделов ребер, этот участок плевры увеличивается и у пятилетнего ребенка высота выстояния купола плевры достигает 2-3 см. Особенностью плевральных листков у новорожденного и детей первых лет жизни является тонкость их, непрочность соединения с околоплевральной клетчаткой и смещением передних границ париетальной плевры с образованием относительно больших внеплевральных участков (верхнего и нижнего). Это объясняется наличием в переднем средостении больших размеров тимуса и поперечным положением сердца у детей. Плевральные синусы у детей относительно глубоки. Из-за наличия большой вилочковой железы выделяются дополнительные бухтообразные углубления плевральных полостей: грудино-вилочковое и перикардиально-вилочковое. С возрастом ребенка по мере расправления тканей легких в результате дыхательных экскурсий происходит выравнивание этих плевральных заворотов.

Топография средостения

Средостение, mediastinum -- пространство, включенное между внутренними поверхностями легких с покрывающей их плеврой. Оно делится на верхний и нижний этажи.

К верхнему средостению относятся все анатомические структуры, лежащие выше верхнего края перикарда; границами верхнего средостения являются верхняя апертура грудной клетки и линия, проведённая между углом грудины и межпозвонковым диском Th4-Th5.

Нижнее средостение ограничено верхним краем перикарда сверху и диафрагмой снизу. Оно делится на передний, средний и задний отделы.

Переднее средостение

Переднее средостение ограничивается грудиной спереди, перикардом и плечеголовными сосудами сзади. В нем расположены сердце с перикардом, тимус, восходящая аорта, дуга аорты, артериальный проток легочной артерии, верхняя и нижняя полые вены, легочные вены, а также грудобрюшные нервы и сосуды.

Вилочковая железа, glandula thymus, залегает в area interpleurica superior, за рукояткой грудины. Она достигает полного развития у ребенка 2--3 лет, а далее претерпевает процесс обратного развития. Сверху на некотором расстоянии от вилочковой железы располагается щитовидная железа; снизу передневерхняя поверхность сердечной сумки; с боков она граничит со средостеночной плеврой. В окружности железы в толще жировой клетчатки, больше спереди, располагаются передние средостеночные лимфатические узлы, l-di mediastinales anteriores, в количестве 10--12.

Перикард, pericardium. Полость сердечной сумки, cavum pericardii имеет конусовидную форму, основание которого, его диафрагмальная поверхность, facies diaphragmatica, расположено внизу и приращено к сухожильной части диафрагмы. Постепенно суживающаяся кверху вершина окружает начальный отдел аорты.

Различают следующие части сердечной сумки:

1. Pars sternocostalis pericardii - грудиннореберная часть сердечной сумки - направлена вперед и прилежит к нижнему отделу тела грудной кости, а также к внутренним участкам четвертого и пятого межреберных промежутков.

2. Partes mediastinales pericardii dextra et sinistra - правая и левая средостеночные части сердечной сумки - располагаются по бокам от сердца и граничат со средостеночными частями плевры. Здесь залегают диафрагмальные нервы, nn. phrenici и перикардиально-грудобрюшные сосуды, vasa pericardiacophrenica.

...