Психологические особенности пациентов с туберкулезом легких

Размещено на http://allbest.ru

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Факультет клинической психологии

Кафедра клинической психологии и психотерапии с курсом ПО

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

Тема: Психологические особенности пациентов с туберкулезом легких

по специальности 030401 Клиническая психология (очно - заочное)

Выполнил: Меньшикова Ирина Сергеевна

Руководитель: Дусказиева Жанна Геннадьевна

Красноярск 2015



ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение

1. Теоретический обзор проблемы изучения психологии больных туберкулезом легких

1.1 Взаимосвязь личности и болезни

1.2 Психологический аспект переживания болезни во времени

1.3 Соматогенный и психогенный пути влияния туберкулеза легких на психику больного

Вывод по 1 главе

2. Эмпирическое исследование психологических особенностей пациентов с туберкулезом легких

2.1 Организация и методы исследования

2.2 Результаты первичной диагностики

2.3 Психокоррекционный тренинг, направленный на улучшение показателей психологических особенностей пациентов с туберкулезом легких

2.4 Контрольный эксперимент

Вывод по 2 главе

Список использованных источников

Приложения



ВВЕДЕНИЕ

Туберкулез - опасное инфекционное заболевание, при котором поражаются преимущественно органы дыхания. Туберкулез всегда был одной из самых актуальных проблем человечества.

В настоящее время туберкулез распространен практически во всех странах мира, даже экономически развитых. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире ежегодно регистрируются около 10 млн заболевших. Высокая распространенность туберкулеза среди взрослого населения способствует развитию и росту инфицированности у детей и подростков. Ежегодно в мире умирает от туберкулеза примерно 7000 человек, а каждый час около 300 человек.

В Красноярском крае эпидемиологическая ситуация по туберкулезу остаётся неблагополучной и характеризуется высокой заболеваемостью и смертностью. Высок процент выявляемости больных в фазе распада, с тяжелыми запущенными формами, когда происходит выделение микобактерий туберкулеза во внешнюю среду.

В литературе широко освещена роль медико-эпидемиологических и социальных факторов, однако роль психики при данном заболевании изучена недостаточно. Еще в 1923 году фтизиатр Ф.Г. Яновский высказал мысль, до сих пор актуальную: «В области туберкулеза идет теперь бурная работа по изучению всех сторон его … и лишь одно остается как бы в стороне от разработки - это изучение психики туберкулезного. А между тем именно при этой болезни она оказывает такое могучее влиянии и на соматические стороны заболевания» [71].

Организация лечения туберкулеза легких в современных условиях нередко затрудняется наблюдающимися у больных изменениями психики (Бабич А.И., 1976, Невзорова Т.А., 1985, Чернышова Л.Н., 1988, Kulpa А., 1980) []. «Нет ни одной болезни, где бы психика во всех ее проявлениях играла такую роль, как при туберкулезе легких, начиная с момента возникновения до ее конца», - писал Берлин-Чертов C.B. (1948) [2]. Таким образом, больных следует рассматривать как систему «организм-личность», где неадекватные личностные реакции, отношение к болезни в значительной мере могут быть одними из отрицательных факторов, затрудняющих излечение от туберкулеза.

Особенно велико значение личностного фактора на начальных этапах заболевания, когда формируются основные тенденции приспособительного поведения, отношение к болезни, которые влияют как на результаты антибактериальной терапии, так и во многом определяют уровень фактической адаптации, достигаемой больным (Панкратова Л.Н., 1988, Серегин И.Д., Ерхов И.С., Собчик И.Д., 1986) [12].

Продолжительность пребывания в стационарных условиях для большинства больных туберкулезом, по многим параметрам, является моментом, основополагающим в развитии личностных отклонений (Г.А. Кошелева, 1987) [28].

Таким образом, исходя из актуальности проблемы, нами была определена цель выпускной квалификационной работы: изучение психологических особенностей пациентов с туберкулезом легких.

Объектом исследования являются пациенты с туберкулезом легких.

Предметом исследования являются психологические особенности пациентов с туберкулезом легких.

Задачи исследования:

1. Провести теоретический анализ литературных источников по теме исследования.

2. Подобрать методы исследования, адекватные цели и предмету исследования.

3. Организовать и реализовать эмпирическое исследование.

4. Выявить психологические особенности пациентов с туберкулезом легких при помощи количественной и качественной обработки результатов эмпирического исследования.

5. Разработать и реализовать коррекционно-развивающую программу, направленную на улучшение показателей психологических особенностей пациентов с туберкулезом легких, а также оценить ее эффективность.

Нами использовались следующие методы исследования:

1. Теоретические: анализ психологических, медицинских исследований; обобщение, сравнение и систематизация имеющихся представлений по проблеме исследования.

2. Эмпирические: беседа, наблюдение, анкетирование, тестирование с помощью методик: опросник качества жизни «SF- 36», клинический опросник для выявления и оценки невротических состояний (Менделеевич Д.М., Яхин К.К.), методика «Уровень соотношения “ценности” и “доступности” в различных жизненных сферах» (Е.Б. Фанталова), тестовая методика ТОБОЛ (Вассерман Л.И., Вукс А.Я., Иовлев Б.В., Карпова Э.Б., 1987).

3. Статистические: U-критерий Манна-Уитни, H-критерий Крускала-Уоллиса, t-критерий Стьюдента.

4. Психокоррекционные: тренинг.

Гипотеза исследования: у пациентов с впервые выявленным туберкулезом легких проявляются изменения в психики, снижающие возможность эффективного лечения; психокоррекционный тренинг, основанный на рационально-эмоционально-поведенческой терапии, позволит корригировать изменения в психики, снижающие возможность эффективного лечения данной категории пациентов.

Выборочная совокупность представлена 93 респондентами, из них:

- экспериментальная группа - 31 пациент противотуберкулезного диспансера (больные впервые выявленным туберкулезом легких с различными формами туберкулезного процесса);

- контрольная группа №1 - 31 пациент Краевой клинической больницы гастроэнтерологического и пульмонологического отделений;

- контрольная группа №2 - 31 человек, не имеющий заболеваний (или относительно здоровые).

База исследования:

- КГКУЗ "Красноярский краевой противотуберкулезный диспансер №2";

- КГБУЗ «Краевая клиническая больница».

Практическая значимость исследования:

Разработанный психокоррекционный тренинг позволит повысить эффективность лечения пациентов с туберкулезом легких.

Результаты работы могут быть использованы в психокоррекционной работе с пациентами, имеющими туберкулез легких.

Структура и объем работы: работа состоит из введения, двух глав, выводов, заключения, списка использованной литературы, приложений.



1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ПРОБЛЕМЫ ИЗУЧЕНИЯ ПСИХОЛОГИИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ

1.1 Взаимосвязь личности и болезни

Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения, болезнь - это нарушение нормальной жизнедеятельности организма, обусловленное функциональными и (или) морфологическими (структурными) изменениями, наступающими в результате воздействия эндогенных и (или) экзогенных факторов.

По мнению Е.В. Бочановой [3], весь объем переживаний больного, связанных с его болезнью, охватывают сознание болезни, внутренняя ее картина: представления о значении для него первых проявлений болезни; особенности изменения самочувствия в связи с усложнением расстройств; переживание состояния и его возможных последствий на пике заболевания; представления о начинающемся улучшении самочувствия на этапе обратного развития болезни и восстановления состояния здоровья после ее прекращения; представления о возможных последствиях болезни для себя, для семьи, для дальнейшей продуктивной деятельности; представления об отношении к нему во время болезни членов семьи, знакомых, медицинского персонала.

Внутренняя картина болезни (далее ВКБ) характеризуется формированием у больного определенного рода чувствований, представлений и знаний о своем заболевании.

Как утверждает А.Р. Лурия [30], ВКБ не соответствует часто тем симптомам, которые испытывает больной. Она связана с чувственным уровнем, интеллектуальным. ВКБ соотносится с личностью самого больного и той культурой, в которой он проживает. ВКБ определяется воспитанием больного.

По мнению советских психиатров Л.Л. Рохлина и К.А. Скворцова [16], отношение к болезни и ее сознание формируются из восприятия, оценки симптомов.

В детской психологии В.В. Ковалев [18] рассматривает переживания симптомов болезни как фон, на котором происходит восприятие симптомов.

В.В. Николаева [38] определяла ВКБ как концепцию болезни, созданную больным: его ощущения, эмоции, познания и отношение.

В настоящее время в структуре ВКБ выделяют ряд взаимосвязанных сторон:

1. Болевая сторона (уровень ощущений, чувственный уровень). Неприятные ощущения, боли, их интенсивность.

2. Эмоциональная сторона связана с различными видами эмоционального реагирования на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия.

3. Интеллектуальная сторона (рационально-информационный уровень) связана с представлениями и знаниями Больного о его заболевании, размышлениями о его причинах и последствиях.

4. Волевая сторона (мотивационный уровень) связана с определенным отношением Больного к своему заболеванию, необходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, актуализацией Деятельности по возвращению и сохранению здоровья [6].

Формирование ВКБ предполагает ряд этапов, среди которых в нашей работе важно отметить сенсологический, оценочный, этап отношения к болезни. инфцированность психика соматогенный туберкулез

Сенсологический этап включает в себя дискомфортный, алгический, дефицитарный компоненты.

Дискомфортный компонент. Неприятные ощущения различной степени выраженности с неопределенной локализацией являются ранними симптомами угрозы соматической болезни. Состояние дискомфорта - ранний психологический признак морфофункциональных изменений.

Алгический компонент. Дискомфорт может перерасти в болевые ощущения.

Дефицитарный компонент. Переживание чувства собственной неполноценности, ограничения возможностей.

Оценочный этап - результат интрапсихической переработки сенсологических данных. Именно на этом этапе в основном складывается ВКБ заболевшего человека. В зависимости от преморбидных особенностей его личности, ситуации, в которой он находится (в семье, на работе, пр.), специфика заболевания ВКБ приобретает индивидуальную окраску [38].

Выделяют 5 типов реакции на заболевания:

1. Нормонозогнозия (адекватная реакция). Больные правильно оценивают свое состояние здоровья и перспективы. Их мнение совпадает с мнением врача.

2. Гипернозогнозия (паника). Больные склонны преувеличивать значимость отдельных симптомов и своего заболевания в целом.

3. Гипонозогнозия (отрицание болезни). Больные склонны недооценивать тяжесть своего состояния.

4. Диснозогнозия. Искаженное восприятие своего заболевания с элементами гипер- и гипонозогнозии.

5. Анизогнозия. Полное отрицание болезни как таковой. Алкоголизм, онкология [30].

Реакция личности на болезнь находится в прямой зависимости от многих факторов:

- характера заболевания, остроты его и темпа развития;

- представления об этом заболевании у самого больного;

- характера лечения и психологической обстановки;

- личности больного;

- отношения к болезни дома родственников и сослуживцев на работе [10].

Считается, что адекватность реакции на болезнь зависит от степени зрелости личности и ее интеллектуальных возможностей. Так, у инфантильных субъектов часто наблюдается вытеснение или отрицание болезни или, наоборот, синдром «ухода в болезнь». У лиц астенических, тревожно-мнительных часто не очень серьезное заболевание вызывает бурную реакцию тревоги, беспокойства с последующими депрессивно-ипохондрическими и стойкими расстройствами.

Реакция личности на болезнь зависит от возраста больного. На одну и ту же болезнь с одинаковым исходом у больных отмечается различная реакция. У молодых болезнь ведет к нарушению планов на будущее, у больных среднего возраста она препятствует выполнению замыслов, пожилыми воспринимается как неизбежный конец. В соответствии с реакцией личности врач должен создать для больного новую жизненную установку, обязательно с учетом его возможностей.

Личностные реакции зависят и от нарушения психической деятельности, которые вызваны соматическим заболеванием. Яркость невротических реакций уменьшается при наличии тяжелой соматогенной астении и органических расстройствах (Бочанова Е.В., Гейслер Д.А., Гитун Т.В.) [3].

Можно выделить три главных типа реакции больного на свое заболевание: стеническая, астеническая и рациональная.

При активной жизненной позиции больного к лечению и обследованию говорят о стенической реакции на болезнь. Есть, однако, и негативная сторона этого типа поведения, так как больной может быть слабо способным к выполнению необходимых ограничений стереотипа жизни, накладываемых заболеванием. При астенической реакции на заболевание у больных имеется наклонность к пессимизму и мнительности, но они относительно легче, чем больные со стенической реакцией, психологически приспосабливаются к заболеванию. При рациональном типе реакции имеет место реальная оценка ситуации и рациональный уход от фрустрации [50].

Ряд авторов (Рейнвальд Н.И., 1969; Степанов А.Д., 1975; Лежепекова Л.Н., Якубов П.Я., 1977) [25] описывает типы отношения к болезни, имея в виду характер взаимодействия, складывающийся при этом между врачом и пациентом.

Типы личностной реакции на заболевание (Якубов Б.А., 1982) [25]:

1) Содружественная реакция. Эта реакция характерна для лиц с развитым интеллектом. Они как бы с первых же дней заболевания становятся "ассистентами" врача, демонстрируя не просто послушание, но и редкую пунктуальность, внимание, доброжелательность. Они безгранично доверяют своему лечащему врачу и признательны ему за помощь.

2) Спокойная реакция. Такая реакция характерна для лиц с устойчивыми эмоционально-волевыми процессами. Они пунктуальны, адекватно реагируют на все указания врача, точно выполняют лечебно-оздоровительные мероприятия. Они не просто спокойны, а даже представляются "солидными" и "степенными", легко вступают в контакт с медицинским персоналом. Могут иногда не осознавать свою болезнь, что мешает врачу выявить влияние психики на болезнь.

3) Неосознаваемая реакция. Такая реакция, имея патологическую основу, выполняет в ряде случаев роль психологической защиты, и эту форму защиты не всегда следует устранять, особенно при тяжелых заболеваниях с неблагоприятным исходом.

4) Следовая реакция. Несмотря на то, что заболевание заканчивается благополучно, больные находятся во власти болезненных сомнений, в ожидании рецидива заболевания. После болезни астенизи-рованы, угнетены, даже депрессивны, склонны к ипохондрическим реакциям, продолжают посещать лечебное учреждение и считают, что стали хроническими, неизлечимыми больными.

П.И. Сидоров [49], в свою очередь выделяет следующие реакции на болезнь:

1) Негативная реакция. Больные находятся во власти предубеждений, тенденциозности. Они подозрительны, недоверчивы, с трудом вступают в контакт с лечащим врачом, не придают серьезного значения его указаниям и советам. У них часто возникает конфликт с медицинским персоналом. Несмотря на психическое здоровье, они демонстрируют подчас так называемую "двойную ориентировку".

2) Паническая реакция. Больные находятся во власти страха, легко внушаемы, часто непоследовательны, лечатся одновременно в разных лечебных учреждениях, как бы проверяя одного врача другим врачом. Часто лечатся у знахарей. Их действия неадекватны, ошибочны, характерна аффективная неустойчивость.

3) Разрушительная реакция. Больные ведут себя неадекватно, неосторожно, игнорируя все указания лечащего врача. Такие лица не желают менять привычный образ жизни, профессиональную нагрузку. Это сопровождается отказом от приема лекарств, от стационарного лечения. Последствия такой реакции бывают часто неблагоприятными.

В типологии реагирования на болезнь Н.Д. Лакосиной и Г.К. Ушакова [24] в качестве критерия, взятого за основу классификации типов, выделяется система потребностей, которые фрустрируются заболеванием: витальная, общественно-профессиональная, этическая, эстетическая или связанная с интимной жизнью.

В целях преодоления изменившегося самочувствия и различных проявлений болезни личностью вырабатывается комплекс адаптационных приемов. Е.А. Шевалев (1936) и О.В. Кербиков (1971) [16] определяют их как реакции адаптации, которые могут быть как компенсаторного (искусственное ограничение контактов, подсознательная маскировка симптомов, сознательное изменение режима дня, характера работы и т.п.), так и псевдокомпенсаторного характера (отрицание и игнорирование болезни).

Патологические формы реагирования на болезнь (переживание болезни) описываются исследователями в психиатрических терминах и понятиях: депрессивный, фобический, истерический, ипохондрический, эйфорически-анозогнозический и другие варианты (Шевалев Е.А., 1936; Рохлин Л.Л, 1971; Ковалев В.В., 1972; Квасенко А.В., Зубарев Ю.Г., 1980) [18].

Астенодепрессивная реакция. При астенодепрессивном варианте отношения к болезни наблюдаются эмоциональная неустойчивость, малая выносливость по отношению к раздражителям, ослабление побуждений к деятельности, ощущение разбитости и подавленности, удрученности, тревожности. Такое состояние способствует неправильному отношению к своей болезни, восприятию в мрачных тонах всех событий, что обычно неблагоприятно сказывается на течении болезни и снижает успех лечения.

Психастеническая реакция. При психастеническом варианте больной полон тревоги, страхов, убежден в худшем исходе, ждет тяжелых последствий. Одолевает врачей расспросами, ходит от одного врача к другому. Испытывает массу неприятных ощущений, вспоминает симптомы болезни, бывшие у родственников и знакомых, находит их признаки у себя. Спокойной, умной психотерапевтической беседой можно значительно улучшить состояние таких больных, но они нуждаются в подробном разъяснении причин их состояния.

Ипохондрическая реакция. Близкий вариант реакции на болезнь -- ипохондрический. В этом варианте меньше представлены тревога и сомнение, а больше -- убеждение в наличии болезни. При истерическом варианте болезнь всегда оценивается с преувеличением. Чрезмерно эмоциональные, склонные к фантазированию личности как бы живут болезнью, облекают ее в ореол необычности, исключительности, особого, неповторимого мученичества. Такие больные требуют к себе повышенного внимания, обвиняют окружающих в непонимании их состояния, в недостаточном сочувствии их страданиям.

Эйфорически-анозогнозическая реакция. Эйфорически-анозогнозический вариант реакции на болезнь заключается в невнимании к своему здоровью, отрицании болезни, отказе от обследования и медицинских назначений. На реакцию личности оказывает влияние: характер диагноза; изменение физической полноценности и внешности; изменение положения в семье и обществе; жизненные ограничения и лишения, связанные с болезнью; необходимость лечения или операции.

Довольно широкую популярность приобрела классификация типов отношения к болезни, предложенная А.Е. Личко и НЛ. Ивановым (1980) [27]. Типы отношения к болезни данной классификации могут идентифицироваться и с помощью специальной психологической методики (опросник), предложенной авторами.

Тип отношения к болезни (Личко А.Е., Иванов Н.Я., 1980)

1. Гармонический -- правильная, трезвая оценка состояния, нежелание обременять других тяготами ухода за собой.

2. Эргопатический -- "уход от болезни в работу", желание сохранить работоспособность.

3. Анозогнозический -- активное отбрасывание мысли о болезни, "обойдется".

4. Тревожный--беспрерывное беспокойство и мнительность, вера в приметы и ритуалы.

5. Ипохондрический -- крайняя сосредоточенность на субъективных ощущениях и преувеличение их значения, боязнь побочного действия лекарств, процедур.

6. Неврастенический -- поведение по типу "раздражительной слабости". Нетерпеливость и вспышки раздражения на первого встречного (особенно при болях), затем -- слезы и раскаяние.

7. Меланхолический -- неверие в выздоровление, удрученностьболезнью, депрессивное настроение (угроза суицида).

8. Апатический -- полное безразличие к своей судьбе, пассивное подчинение процедурам и лечению.

9. Сенситивный -- чувствительный к межличностным отношениям, полон опасений, что окружающие его избегают из-за болезни, боязнь стать обузой для близких.

Врачам часто приходится встречаться с отрицанием больным факта болезни (анозогнозия). Отрицание или вытеснение болезни чаще всего бывает при тяжелых и опасных заболеваниях (злокачественная опухоль, туберкулез, психические заболевания). Такие больные либо вообще игнорируют заболевание, либо придают значение менее тяжелым симптомам и ими объясняют свое состояние и лечатся от той болезни, которую сами себе придумали.

Некоторые врачи считают, что причиной отрицания болезни в большинстве случаев является невыносимость действительного положения вещей, невозможность поверить в тяжелую и опасную болезнь. Реакция отрицания болезни может наблюдаться у близких родственников больного, особенно если речь идет о психическом заболевании.

У больных с затяжными хроническими тяжелыми заболеваниями на фоне астенических расстройств возможна ипохондрическая фиксация на своем состоянии и ощущениях. У них появляется много различных жалоб, которые не соответствуют соматическому страданию. Больной становится хмурым, мрачным, депрессивно-раздражительным, а вид здоровых людей (улыбки, смех, житейские заботы) вызывает у него раздражение. Такие больные могут вступать в конфликт с персоналом, если заметят у них недостаточно внимательное отношение к своим жалобам [37].

Иногда у таких больных появляются истерические формы поведения, когда своими жалобами они стремятся привлечь внимание окружающих. Попытки убедить больного в том, что болезнь легкая, неопасная, нестрашная, нередко могут вызвать утяжеление истерических реакций. На поведении больного во время болезни, на его реакциях на болезнь прежде всего сказывается структура личности этого человека до болезни. При некоторых заболеваниях личностная реакция на болезнь проявляется в заострении преморбидных особенностей личности [71].

В содержании внутренней картины болезни отражается не только наличная жизненная ситуация (ситуация болезни), но и преморбидные (доболезненные) особенности личности больного, его характер и темперамент. Преморбидные особенности личности во многом могут объяснять предпочтительность появления у больных тех или иных форм реагирования на заболевание [50].

Больной отличается от здорового человека тем, что у него наряду с изменениями функционирования внутренних органов и самочувствия качественно меняется психическое состояние. Болезнь меняет восприятие и отношение больного к окружающим событиям, к самому себе, в результате болезни у него возникает особое положение среди близких людей, иное положение в обществе.

Большое значение для больного имеет его представление о болезни, основанное на самых разнообразных сведениях. Психика больного с начала заболевания оказывается в необычном состоянии, так как в связи с болезнью нарушается привычный ритм жизни, труда, отдыха, сна и бодрствования. Происходит перестройка в значении ощущений. На внутренний мир больного обрушивается обилие интерцептивных сигналов, которые заполняют все его интересы и приобретают небывалую значимость [3].

При соматических заболеваниях в зависимости от тяжести, длительности и характера болезни могут наблюдаться различные психические нарушения, которые выражаются различными симптомами. При соматических заболеваниях изменение психической деятельности выражается наиболее часто невротическими симптомами. При большой выраженности интоксикации и остроте развития болезни возможны соматогенные психозы, сопровождающиеся состояниями измененного сознания. В ряде случаев соматические заболевания (гипертоническая болезнь, атеросклероз, сахарный диабет) приводят к возникновению психоорганических расстройств.

Длительное соматическое заболевание, необходимость месяцами и годами находиться в стационаре, «особое положение больного» в ряде случаев приводят к изменениям личности в виде патологического развития, при котором возникают черты характера, ранее не свойственные этому человеку. Изменения характера у этих больных могут препятствовать или затруднять лечение, приводить их к инвалидности, создавать конфликты в лечебных учреждениях, вызывать отрицательное отношение окружающих к этим больным [37].

При нарастающей интоксикации у больных нарушаются сон и аппетит, появляются раздражительность, повышенная обидчивость и плаксивость. Сон у таких больных становится поверхностным -- они легко просыпаются, шумы, свет, разговоры, прикосновение одежды становятся неприятными. Иногда при бессоннице появляются наплывы воспоминаний, также мешающие больному заснуть. Больные становятся тревожными, испытывают страхи, часто просят не гасить ночью свет или посидеть около них.

Некоторые психосоматические заболевания сопровождаются депрессивным состоянием; это одно из проявлений таких заболеваний, как спастический язвенный колит. Такие больные часто подавлены, мрачны, малоподвижны. Они испытывают тревогу в ранние предутренние часы, разбитость и слабость, но иногда на фоне этой подавленности и вялости у них возникают несвойственная болтливость и оживленность, когда они шутят, смеются, веселят окружающих. Врачи должны знать, что подобные состояния возникают нередко, но не эти состояния определяют основной фон настроения, а кажущаяся веселость -- явление временное. В этом состоянии больные часто нарушают предписанный им режим лечения.

Возникающие при тяжелых соматических заболеваниях острые психотические расстройства, или психозы, чаще всего носят характер расстройства сознания в виде делирия, оглушенности, реже аменции. Предвестниками помрачения сознания часто бывают психические расстройства, которые возникают при закрытых глазах (психосенсорное расстройство и гипнагогические галлюцинации). В связи с этим большое значение имеет расспрос больных, особенно при жалобах на бессонницу. Вслед за расстройствами сна, гипнагогическими галлюцинациями может развиться делириозное помрачение сознания с неправильным поведением.

Не каждое соматическое заболевание сопровождается психотическими нарушениями. Так, при язвенной болезни, колитах, гипертонической болезни, сердечной недостаточности чаще наблюдаются невротические расстройства и патологические черты характера, а при гипертонической болезни, атеросклерозе возможно и возникновение психозов.

Выраженность и качество изменений психической деятельности при соматических заболеваниях находятся в зависимости от многих причин, и в первую очередь -- от природы самого заболевания (оказывает ли оно прямо или косвенно влияние на мозговую деятельность), а также от типа течения и остроты развития болезни. Так, при остром и бурном начале, при наличии выраженной интоксикации наблюдаются расстройства, достигающие помрачения сознания, при подостром или хроническом течении чаще отмечаются невротические симптомы.

На изменение психической деятельности оказывает влияние и этап развития соматической болезни: если в остром периоде бывают состояния измененного сознания и невротические симптомы, то на отдаленном этапе ее развития могут наблюдаться изменения характера, личности, астения и психоорганические расстройства. На психическую деятельность при соматических заболеваниях оказывают влияние сопутствующие вредности. Так, пневмония или инфаркт миокарда протекают с большими нарушениями психической деятельности у лиц, злоупотребляющих алкоголем.

Реакции личности на соматическую болезнь у ряда больных могут носить патологический характер и проявляться в виде психогенных невротических, тревожно-депрессивных реакций. У других больных эти реакции выражаются психологически адекватными переживаниями факта болезни. Нервно-психические нарушения при соматических заболеваниях обычно складываются из психических соматогенных расстройств и из реакции личности на болезнь.

В этой сложной структуре психических нарушений выраженность указанных факторов не равнозначна. Так, при сосудистых заболеваниях, особенно при гипертонической болезни, атеросклерозе, эндокринных заболеваниях, решающая роль принадлежит именно соматогенным факторам, при других заболеваниях -- личностным реакциям (обезображивающие операции, дефекты лица, потеря зрения) [3].

Рассмотрим более подробно психологию больных с инфекционными заболеваниями.

Как пишет Е.П. Шувалова [72], инфекционная болезнь как одна из форм взаимодействия макроорганизма с возбудителем есть крайняя степень проявления инфекционного процесса. Но макроорганизм должен рассматриваться как личность в ее биологических, психологических и социальных проявлениях.

Общепризнано психотравмирующее воздействие факта обнаружения инфекционного («заразного») заболевания, госпитализации в инфекционную больницу, изоляции от близких, чувство стыда или страха, что он «заразный и опасный для окружающих». Нередко стационированные больные испытывают страх заразиться от окружающих, проявляют чувство брезгливости, тревоги. В этом проявляется переоценка болезни - гиперсоматонозогнозия.

В связи с этим некоторые лица пытаются скрыть факт инфекционного заболевания, чтобы избежать госпитализации и тем самым не лишиться возможности продолжать работу по специальности (в пищеблоке, детских учреждениях, продовольственных магазинах и т. д.), что обозначается как диссоматонозогнозия [16].

Таким образом, в продромальном периоде оценка больным инфекционного заболевания в значительной мере зависит от психотравмирующей, стрессовой ситуации и во многом определяется этическими компонентами болезни.

Для стадии разгара болезни типичны явления общетоксического воздействия. На их фоне меняется динамика соматонозогнозий, начинают выступать на первый план не этические компоненты, а реальные соматические ощущения с их интрапсихической переработкой и появлением определенных форм отношения к болезни.

Доминируют крайние варианты нормосоматонозогнозии с включением элементов возбудимости или тормозимости; значительно реже возникают гипер- и гипосоматонозогнозии. В отдельных случаях могут возникать патологические формы реагирования, преимущественно фобические и анозогнозические варианты.

В стадии выздоровления, как правило, имеет место соматогенная астения. Происходящая трансформация соматонозогнозий отражает субъективные ощущения и оценку перенесенного заболевания. Ведущее место занимают нормосоматонозогнозии, хотя не исключается возможность гиперсоматонозогнозий (преувеличение значимости отдельных симптомов перенесенного заболевания).

Этим в определенной мере может быть объяснено известное отставание субъективно-психологического выздоровления от объективно регистрируемой нормализации физического состояния. Значительно реже наблюдаются гипосоматонозогнозии, когда субъективное улучшение опережает объективные данные.

Эти закономерности формирования соматонозогнозий свойственны большинству инфекционных заболеваний, в то же время они отличаются своеобразием. При дизентерии, например, в ее начальной стадии в одних случаях отмечаются вялость, апатия на фоне оглушенности.

В других -- наоборот, доминируют явления тревоги, опасения за свою жизнь (Приленский Ю.Ф., 1973; Шувалова Е.П., 1976) [72]. У больных с затяжным, рецидивирующим течением возможны сниженность настроения, идеи малоценности с утверждением, что окружающие подчеркивают их личную неопрятность, несоблюдение ими гигиенического режима со склонностью к чрезмерной фиксации внимания на соматических ощущениях (Толстяков Е.Н., 1974). У этой категории больных психологическое выздоровление отстает от соматического. При затяжном, рецидивирующем течении заболевания возможны патологические типы личностных реакций в виде ипохондрических и фобических вариантов [16].

1.2 Психологический аспект переживания болезни во времени

В данном параграфе мы рассмотрим фазы переживания болезни во времени.

Врач никогда не имеет перед собой абстрактную болезнь, или даже диагноз, а всегда больного человека (“Homo patiens” Франка). Это выраженно проявляется и в том, как больной переживает свою болезнь на различных этапах ее течения.

Различия в этом переживании у одного больного иногда бывают настолько значительны, что у врача и медицинской сестры создается впечатление, что будто бы перед ними в течение определенного времени был совершенно другой человек, причем это касается не только его темперамента, но также и проявлений его характера. В переживании больным своей болезни во времени можно наблюдать следующие этапы:

1. Предмедицинская фаза. Появляются первые признаки заболевания. Человек решает вопрос об обращении за помощью к врачу.

В период данной фазы у больного возникают вопросы: «Что делать?» «Чего мне не хватает?», «Я болен?», «Должен ли я пойти к врачу?». С этими вопросами связываются различные неопределенные, хаотические воспоминания, переживания и фантазии. Если больной поделится с кем-нибудь своими опасениями, то часто он получит противоположные советы от родственников, соседей и сотрудников. Иногда у больных отмечается кажущаяся беззаботность (репудиация). Об этой фазе в своей работе сообщает Гарди.

2. Ломка жизненных стереотипов. Человек становится изолированным от работы, а может быть и от семьи при госпитализации. У него нет уверенности в прогнозе своего заболевания. Он полон сомнений и тревог.

Иногда речь идет о внезапном переходе от здоровья к болезни, в других случаях - переходе в такую стадию болезни, когда больной бывает изолирован от работы, от семьи, не имеет уверенности в прогнозе и характере своего заболевания и его последствий для дальнейшей жизни, независимо от того, касается ли это трудоустройства или ситуации в супружеской жизни и в семье.

Часто больной пытается приобрести расположение врача и медицинского персонала тем, что проявляет к ним симпатию и завязывает с ними контакт. Медицинские работники часто такое поведение больного расценивают как назойливость и продуманную навязчивость, хотя в действительности речь идет о проявлении потребности найти уверенность и чувство безопасности и обеспечивать себе опору в тех людях, от которых зависит здоровье и даже жизнь больного.

Особенно у людей бывших до этого времени вполне здоровыми, встречаемся с повышенной неуверенностью, опасениями, страхом и тревогой, так как болезнь для них явилась неожиданным психическим потрясением. На поведение врача по отношению к больному здесь распространяется то, что в других главах было сказано о значении объяснения сущности болезни, установлении терапевтических отношений, о психике больного и о симптоматической терапии. Все это поможет больному справиться с этим периодом заболевания.

3. Адаптация к заболеванию. Острые симптомы и чувство безысходности постепенно снижаются. Человек приспосабливается к факту заболевания.

К периоду переживания данной фазы больной адаптируется к больничной среде. Он поддерживает в себе надежду на выздоровление и создает при благоприятных условиях положительное отношение к медицинскому персоналу. По данным Стрнада и сотр., изучивших 276 больных, примерно 75 % госпитализированных адаптируется до 5 дней. Быстрее всего адаптируются рабочие, а затем больные, госпитализируемые повторно.

Из последних большинство привыкало к больничной среде уже в течение первого дня госпитализации. 75 % больных рабочих сообщили, что им не мешает размещение в многоместной палате, то же самое отметили и 54 % больных, занимающихся умственным трудом.

Если состояние больного не улучшается и даже наступает ухудшение, то больной может переживать психическую декомпенсацию.

4. Фаза психической декомпенсации. У больного возникает чувство обманутых надежд, в нем усиливаются отрицательные ощущения, которые он испытывал в начале болезни, также, как неуверенность и страх, он утрачивает веру в лечение, во врача и в медицинской персонал.

Во время переживания фазы психической декомпенсации человек становится импульсивным, нетерпеливым и несправедливым, приобретает склонность провоцировать медицинский персонал, повторно обращается к нему по ничтожным поводам, подгоняет родственников и знакомых, чтобы они «налегали» на медицинский персонал, требует перемены врача, лечения или больницы, сам углубляется в изучение своей болезни и пытается поучать врача. Главная опасность этой фазы заключается в конфликте между медицинским работником и больным. Конфликт развивается, как правило, с таким врачом или медицинской сестрой, которые кажутся больному невнимательными, ироничными, не щадящими или не слишком квалифицированными.

Об этих качествах больной судит иногда несоответственно на основании некоторых незначительных или случайных внешних проявлений. В таком случае бывает хорошо, если персонал оказывается способным понимать, предвидеть и овладеть позицией больного и не дает ему излишних поводов для усиливания его реактивности, что не всегда бывает легко сделать и требует психологических знаний, опыта и большой наблюдательности.

Больные, страдающие хроническим заболеванием, например, туберкулезом легких, могут переживать психическую декомпенсацию в специфических условиях санаторного лечения. Здесь имеется опасность определенной степени морального расслабления в сексуальной области, в злоупотреблении алкоголем.

Причиной этого является недостаток положительной занятости для достижения ближайшей жизненной цели и избыток свободного времени. Медицинские работники, которые относятся к больному в зависимости от того, что показывает очередной рентгеновский снимок, конечно, этим проявляют односторонность.

Строгий постельный режим без положительного наполнения психической области (культура, развлечения, трудотерапия, расширение самоуправления больных) ведет к эмоциональным и моральным эксцессам, за которые они иногда несут и дисциплинарную ответственность, хотя определенная часть их вины может падать на организаторов лечебного режима. Психическое равновесие больного укрепит интерес врача и сестер к его судьбе после окончания длительного лечения, советы, направленные на включение больного в трудовую жизнь и конкретные мероприятия, осуществляемые социальной сестрой в тех областях, где в дальнейшем больной предполагает жить и работать.

5. Фаза капитуляции. Человек примиряется с судьбой не предпринимает усилий по поводу поиска новых лечений, становится равнодушным и угрюмым.

Больной становится равнодушным или негативно угрюмым. Опасность такой позиции заключается в том, что персонал может принять ее и не будет пытаться изменить, даже если и имеется возможность путем терпеливых и настойчивых усилий добиться улучшения состояния, например, путем реабилитации после травмы, соответствующей фармакотерапией и режимом при туберкулезе, эпилепсии, гипертонической болезни и других хронических заболеваниях.

6. Фаза формирования компенсаторных механизмов. Приспособление к жизни, а также появление установок на получение каких-либо материальных или иных выгод от заболевания (рентные установки) [38].

Е. Кюблер-Росс установила, что большинство больных проходит через пять основных стадий психологической реакции:

1. Отрицание или шок.

2. Гнев.

3. Торг.

4. Депрессия.

5. Принятие

Раскроем ниже наиболее яркие проявления каждой стадии.

1. Фаза отрицания заболевания. Она очень типична: человек не верит, что у него есть потенциально смертельная болезнь. Больной начинает ходить от специалиста к специалисту, перепроверяя полученные данные, делает анализы в различных клиниках.

В другом варианте он может испытывать шоковую реакцию и вообще больше не обращается в больницу. В этой ситуации нужно эмоционально поддержать человека, но не нужно менять эту установку, пока она не мешает лечению.

2. Фаза протеста или дисфорическая фаза. Характеризуется выраженной эмоциональной реакцией, агрессией, обращенной на врачей, общество, родственников, гневом, непониманием причин болезни: «Почему это случилось именно со мной?», «Как это могло произойти?». В этом случае необходимо дать больному выговориться, высказать все свои обиды, негодование, страхи, переживания, представить ему позитивную картину будущего.

3. Фаза торга или аутосуггестивная. Для этой стадии характерны попытки «выторговать» как можно больше времени жизни у самых разных инстанций, резкое сужение жизненного горизонта человека. В течение этой фазы человек может обращаться к богу, использовать разные способы продлить жизнь по принципу: «если я сделаю это, продлит ли мне это жизнь?». В этом случае важно предоставить человеку позитивную информацию. Так, хороший эффект в этот период дают рассказы о спонтанном выздоровлении. Надежда и вера в успех лечения являются спасательным кругом для тяжело больного человека.

4. Фаза депрессии. На этой стадии человек понимает всю тяжесть своей ситуации. У него опускаются руки, он перестает бороться, избегает своих привычных друзей, оставляет свои обычные дела, закрывается дома и оплакивает свою судьбу.

В этот период у родственников возникает чувство вины. В этой ситуации нужно дать человеку уверенность, что в этой ситуации он не один, что за его жизнь продолжается борьба, его поддерживают и за него переживают. Можно вести разговоры в сфере духовности, веры, а также психологически поддерживать и родственников пациента.

5. Фаза принятия. Это наиболее рациональная психологическая реакция, хотя до нее доходит далеко не каждый. Больные мобилизуют свои усилия, чтобы несмотря на заболевание, продолжать жить с пользой для близких.

Вышеперечисленные стадии не всегда идут в установленном порядке. Больной может остановиться на какой-то стадии или даже вернуться на предыдущую. Однако знание этих стадий необходимо для правильного понимания того, что происходит в душе человека, столкнувшегося с тяжелой болезнью, и выработки оптимальной стратегии взаимодействия с ним [16].

Также, стоит обратить внимание на этапы реагирования на болезнь семьи пациента.

1. Этап игнорирования болезни родственниками. Первые признаки замечают посторонние люди, а не близкие.

2. Этап осознавания заболевания родственниками. Настойчивая социальная гиперактивность родственников.

3. Этап затухания активности родственников. Родственники смиряются с заболеванием. К ним приходит понимание ограниченности медицины в средствах лечения. Стараются подольше держать пациентов в стационаре и реже навещают его.

4. Этап перестройки структуры семьи. Инкапсуляция больного. Семья приобретает относительное равновесие за счет исключения пациента из структуры семьи. Он находится в семье как наблюдатель [50].

1.3 Соматогенный и психогенный пути влияния туберкулеза легких на психику больного

Соматическое заболевание принимает участие в построении ВКБ через тело и через психику:

1) Телесные ощущения местного и общего характера приводят к возникновению сенсорного уровня отражения картины заболевания. Степень участия биологического фактора в становлении ВКБ определяется тяжестью клинических проявлений, астенией и болевыми ощущениями.

2) Болезнь создает трудную для Больного жизненно-психологическую ситуацию. Эта ситуация включает в себя множество разнородных моментов: процедуры и прием лекарств, общение с врачами, перестройка отношений с близкими и коллегами по работе [38].

Туберкулёз лёгких является местным проявлением общего инфекционного заболевания, возникающего вследствие заражения микобактериями туберкулёза. Поражение легких проявляется в различных формах, зависящих от свойств возбудителя, иммунобиологического состояния организма, путей распространения инфекции и других факторов.

Туберкулез легких может быть первичным и вторичным. Первичный туберкулёз легких развивается после первичного заражения. В этот период имеется склонность к сильно выраженным реакциям, возникновению параспецифических изменений, лимфогенному и гематогенному распространению процесса с частым поражением лимфатических узлов, плевры и возникновению туберкулёзных изменений в различных органах. В подавляющем большинстве случаев с первичным туберкулёзом организм человека справляется самостоятельно без специального лечения. После этого, однако, остаются следы перенесенного заболевания, в которых остаются жизнеспособные микобактерии туберкулёза.

Вторичный туберкулёз обычно развивается в результате обострения первичных очагов. Но иногда может быть следствием вторичного заражения после излечения от первичного туберкулёза, так как иммунитет при туберкулёзе имеет нестерильный характер. Для вторичного туберкулёза характерно лимфо- и бронхогенное распространение [72].

Туберкулёз передаётся воздушно-капельным путём при разговоре, кашле и чихании больного. Чаще всего после инфицирования микобактериями заболевание протекает в бессимптомной, скрытой форме, но примерно один из десяти случаев скрытой инфекции, в конце концов, переходит в активную форму.

Классические симптомы туберкулёза лёгких: длительный кашель с мокротой, иногда скровохарканьем, появляющимся на более поздних стадиях; лихорадка, слабость, ночная потливость и значительное похудение.

Различают открытую и закрытую формы туберкулёза.

При открытой форме в мокроте или в других естественных выделениях больного - моче, свищевом отделяемом, кале обнаруживаются микобактерии туберкулёза.

Открытой формой считаются также те виды туберкулеза органов дыхания, при которых, даже в отсутствие бактериовыделения, имеются явные признаки сообщения очага поражения с внешней средой: каверна (распад) в лёгком, туберкулёз бронха, бронхиальный или торакальный свищ, туберкулёз верхних дыхательных путей. Если больной не соблюдает гигиенических мер предосторожности, он может стать заразным для окружающих.

При «закрытой» форме туберкулёза микобактерии в мокроте доступными методами не обнаруживаются, больные такой формой эпидемиологически не опасны или малоопасны для окружающих.

Диагностика туберкулеза основана на флюорографии, рентгенографии и компьютерной томографии пораженных органов и систем, микробиологическом исследовании различного биологического материала, кожной туберкулиновой пробе (реакции Манту), а также методе молекулярно-генетического анализа (метод ПЦР) и др.

Лечение сложное и длительное, требующее приёма препаратов в течение минимум шести месяцев. Лиц, контактировавших с больным, обследуют рентгенологически или с помощью реакции Манту, с возможностью назначения профилактического лечения противотуберкулёзными препаратами.

Заметные сложности в лечении туберкулёза возникают при наличии устойчивости возбудителя к противотуберкулёзным препаратам, которая может быть выявлена только при микробиологическом исследовании.

Профилактика туберкулёза основана на скрининговых программах, профосмотрах, а также на вакцинации детей вакциной БЦЖ или БЦЖ-М.

Таким образом, тяжесть течения, высокая контагиозность, сомнительный прогноз создают особую остроту психологических сдвигов. Поведение больных напоминает состояние людей при массовых бедствиях [Покровский В.И., Островский Н.Н., Ничога А.М., 1977].

Начальная стадия туберкулеза характеризуется течением заболевания ниже порога сознания. Почти половина больных ранними формами туберкулеза легких, считающих себя здоровыми, выявляется при сплошном обследовании населения [Рабухин А.Е„ 1976].

Многими авторами подчеркивается тот факт, что сообщение о туберкулезе может восприниматься как трагедия, катастрофа с выраженным страхом, подавленным настроением [Незлин С. Е., 1941; Берлин-Чертов С. В., 1948 и др.]. Такому типу реагирования способствуют необходимость госпитализации, ожидание сложных обследований отрыв от привычной обстановки, настороженное отношение окружающих и др. Некоторые полагают, что эмоциональный шок у них возникает в 60-70%, по мнению других, -- значительно реже [Conecny, Bouchal 1974].

Предпринимались попытки выделения различных вариантов личностных реакций на осознание своего туберкулезного заболевания: астенический - искание полного душевного покоя; эретический - общее возбуждение и, наконец, беззаботное отношение к болезни [Айхенвальд Л.И., 1929]. У туберкулезных больных, злоупотребляющих алкоголем, наблюдаются отрицание болезни, отказ от обследования и лечения [Merkel, Merke, 1955; Hardi, 1973]. У большинства лиц, заболевших туберкулезом, психологические сдвиги не выходят за рамки нормосоматонозогнозий.

У части пациентов личностные реакции могут быть отнесены к гипер-, гипо- и диссоматонозогнозиям. В отдельных случаях устанавливаются патологические формы реагирования: депрессивные, фобические и анозогнозические.

В стадии разгара заболевания могут возникать повышенная раздражительность, плаксивость или, наоборот, апатия, вялость, безразличие к окружающему, наконец, эйфория [Банщиков В. М., Гуськов В С., Мягков И. Ф., 1967; Рабухин А. Е., 1976].

В результате лечения уже через 2-3 недели наступает значительное улучшение самочувствия. Но, несмотря на это больные вынуждены соглашаться на длительное лечение в стационаре, проведение различных манипуляций при наличии субъективного ощущения здоровья [Хоменко А. Г., 1977].

Стадия разгара заболевания сопровождается выработкой психологических адаптационных механизмов к новым условиям существования, определенных форм поведения и отношения к болезни. У части больных могут возникать ситуационно-обусловленная сниженность настроения, замкнутость, отгороженность, иногда элементы негативизма, отказ от лечения, фиксированность на болезненных ощущениях.

При длительном течении заболевания, при углублении астении могут наступать приподнятость настроения, говорливость, двигательное оживление, недостаточная оценка своего состояния или же вялость, безразличие к окружающему [Лакосина Н. Д., Ушаков Г. К., 1976] 24]. Это, вероятнее всего, связано с туберкулезной интоксикацией.

У ряда больных (без каких-либо отклонений нервно-психической сферы в преморбиде) при хроническом течении заболевания наступают психологические сдвиги, расцениваемые как результат длительной госпитализации. Их основой считается недостаточность знаний о болезни, неопределенность в отношении будущего, чувство безнадежности, ограничение контактов с окружающим миром. Это приводит к сужению диапазона эмоциональных реакций, к повышенной раздражительности [Griinberger, Zapotoczky, 1970]

...