Лица, страдающие алкоголизмом, заболевая туберкулезом, обычно поздно обращаются к врачу. Это объясняется влиянием хронической алкогольной интоксикации и слабой выраженностью симптомов [Шебанов Ф.В., 1976].

Психологическая оценка выздоровления у больных туберкулезом часто опережает наступление соматического здоровья. Это объясняется отсутствием во многих случаях болевого синдрома и других компонентов оценочного этапа.

При длительном неблагоприятном течении заболевания (дот 20 и более лет), инвалидизации реакция на болезнь и связанную с ней ситуацию характеризуется стабильностью. При этом возможно формирование патологического развития личности (истерического, возбудимого и астенического типа), в генезе которого принимают участие не только ситуационные, но и соматогенные факторы [14 Сергеев И.И., 1968].

Таким образом, в структуре соматонозогнозий в стадии разгара отмечается заинтересованность не только социально-психологического, индивидуально-психологического, но и биологического уровней личности. Среди типов личностных реакций доминируют нормосоматонозогнозии. Гипер- и гипосоматонозогнозии занимают второстепенное место, диссоматонозогнозии довольно редки. Из патологических форм реагирования более характерны анозогнозические и ипохондрические, реже истерические.

Выводы по I главе

Весь объем переживаний больного, связанных с его болезнью, охватывают сознание болезни, внутренняя ее картина. Внутренняя картина болезни характеризуется формированием у больного определенного рода чувствований, представлений и знаний о своем заболевании. ВКБ представляет собой фон, на котором происходит восприятие симптомов; концепцию болезни, созданную больным: его ощущения, эмоции, познания и отношение.

Реакция личности на болезнь находится в прямой зависимости от многих факторов:

- характера заболевания, остроты его и темпа развития;

- представления об этом заболевании у самого больного;

- характера лечения и психологической обстановки;

- личности больного;

- отношения к болезни дома родственников и сослуживцев на работе [10].

При тяжелых и опасных заболеваниях, таких как туберкулез, врачам часто приходится встречаться с отрицанием больным факта болезни (анозогнозия).

Фазы переживания болезни во времени:

1. Предмедицинская фаза. . Появляются первые признаки заболевания. Человек решает вопрос об обращении за помощью к врачу.

2. Ломка жизненных стереотипов. . Человек становится изолированным от работы, а может быть и от семьи при госпитализации. У него нет уверенности в прогнозе своего заболевания. Он полон сомнений и тревог.

3. Адаптация к заболеванию. Острые симптомы и чувство безысходности постепенно снижаются. Человек приспосабливается к факту заболевания.

4. Фаза психической декомпенсации. У больного возникает чувство обманутых надежд, в нем усиливаются отрицательные ощущения, которые он испытывал в начале болезни, также, как неуверенность и страх, он утрачивает веру в лечение, во врача и в медицинской персонал.

Больные, страдающие хроническим заболеванием, например, туберкулезом легких, могут переживать психическую декомпенсацию в специфических условиях санаторного лечения. Здесь имеется опасность определенной степени морального расслабления в сексуальной области, в злоупотреблении алкоголем. Причиной этого является недостаток положительной занятости для достижения ближайшей жизненной цели и избыток свободного времени.

5. Фаза капитуляции. Человек примиряется с судьбой не предпринимает усилий по поводу поиска новых лечений, становится равнодушным и угрюмым.

6. Фаза формирования компенсаторных механизмов. Приспособление к жизни, а также появление установок на получение каких-либо материальных или иных выгод от заболевания (рентные установки)

Тяжесть течения туберкулеза, высокая контагиозность, сомнительный прогноз создают особую остроту психологических сдвигов. Начальная стадия туберкулеза характеризуется течением заболевания ниже порога сознания. Почти половина больных ранними формами туберкулеза легких, считают себя здоровыми.

В стадии разгара заболевания могут возникать повышенная раздражительность, плаксивость или, наоборот, апатия, вялость, безразличие к окружающему, наконец, эйфория.

Психологическая оценка выздоровления у больных туберкулезом часто опережает наступление соматического здоровья. Это объясняется отсутствием во многих случаях болевого синдрома и других компонентов оценочного этапа.



2. Экспериментальное исследование психологических особенностей больных туберкулезом легких

2.1 Организация и методы исследования

Исследование проводилось в период с апреля по май 2015 года.

Практическая работа по выявлению психологических особенностей больных туберкулезом легких проходила на базе КГКУЗ "Красноярский краевой противотуберкулезный диспансер №2" и КГБУЗ «Краевая клиническая больница».

В соответствии с целью и задачами исследования нами были созданы 1 экспериментальная и 2 контрольные группы (контрольная группа «больных» и контрольная группа «здоровых»), уравненные по возрастному и половому составу. Общая численность респондентов составила 93 человека (30 женщин, 63 мужчины) в возрасте от 20 до 42 лет.

В нашем исследовании можно выделить четыре этапа.

1) Подготовительный этап - уточнение гипотезы, цели, задач и базы исследования; определение этапов работы; формирование экспериментальной и контрольных групп, подбор методов и пакета методик по исследуемой теме, оформление бланков методик.

2) Проведение психологического исследования - проведение диагностики психического состояния по подобранным методикам на сформированных группах.

3) Аналитический этап - первичная и статистическая обработка полученных данных, интерпретация результатов и формулирование выводов о психологических особенностях больных туберкулезом легких.

4) Психокоррекционный этап - разработка и апробация коррекционно-развивающей программы, направленной на улучшение показателей психологических особенностей пациентов с туберкулезом легких.

5) Заключительный этап - оценка эффективности проведенной коррекционно-развивающей программы

Рассмотрим последовательно каждый проделанный этап работы. На начальном этапе исследования проводился опрос по специально разработанной анкете, вопросы которой были частично изменены для каждой выборки респондентов (Приложение А). Анкета содержала вопросы, которые позволяли уравнять выборки по возрастно-половому составу и исключить специфических респондентов для достоверности результатов исследования (например, нами был исключен из исследования пациент противотуберкулезного диспансера с социальным статусом «инвалид»).

Критерием включения больных туберкулезом легких в исследование было отсутствие у них других тяжелых заболеваний. Таким образом, в экспериментальную группу вошел 31 пациент противотуберкулезного диспансера - больные впервые выявленным туберкулезом легких с различными формами туберкулезного процесса. Очаговый туберкулез легких диагностирован у 3 (9,67%) человек, инфильтративный - у 22 (70,96%), диссеминированный - у 5 (16,12%), туберкулезный плеврит - у 1 (3,22%). МБТ выделяли 13 (41,93%) больных.

Контрольная группа №1 была представлена пациентами Краевой клинической больницы гастроэнтерологического и пульмонологического отделений также в количестве 31 человека. Критерием включения в исследование данных пациентов было отсутствие у них тяжелых хронических заболеваний, в частности наличие остаточных туберкулезных изменений. В данную группу вошли пациенты со следующими заболеваниями: внебольничная пневмония - у 16 (51,61%) человек; гепатит С - у 5 (16,12%); обострение панкреатита - у 4 (12,90%); обострение холецистита - у 2 (6,44%); цирроз печени - у 2 (6,44%); описторхоз - у 1 (3,22%); язвенный колит - у 1 (3,22%).

Контрольная группа №2 состояла из здоровых респондентов также в количестве 31 человека, отобранных методом анкетирования. Основным критерием включения в исследование в данном случае было отсутствие у респондентов заболеваний, связанных с морфологическими изменениями в органах на момент исследования (относительно здоровые люди).

Более подробная характеристика респондентов была отражена в сравнительной таблице (Приложение Б), составленной по результатам анкетирования.

В процессе исследования был подобран и использован следующий психодиагностический комплекс: опросник качества жизни «SF-36», клинический опросник для выявления и оценки невротических состояний (Менделеевич Д.М., Яхин К.К.), методика «Уровень соотношения “ценности” и “доступности” в различных жизненных сферах» (Е.Б. Фанталова), тестовая методика ТОБОЛ (Вассерман Л.И., Вукс А.Я., Иовлев Б.В., Карпова Э.Б., 1987). На контрольной группе №2 методика ТОБОЛ не проводилась, так как данная методика предназначена для оценки типа отношения к имеющемуся заболеванию у субъекта, находящегося в статусе «больной».

Бланки методик представлены в Приложении В.

Первый используемый тест - опросник качества жизни «SF- 36». Данный опросник отражает общее благополучие и степень удовлетворенности теми сторонами жизнедеятельности человека, на которые влияют состояние здоровья. SF-36 состоит из 36 вопросов, сгруппированных в восемь шкал: физическое функционирование (PF), ролевая деятельность (RP), телесная боль (BP), общее здоровье (GH), жизнеспособность (VT), социальное функционирование (SF), эмоциональное состояние (RE), психическое здоровье (mh). Показатели каждой шкалы составлены таким образом, что чем выше значение показателя (от 0 до 100), тем лучше оценка по избранной шкале. Из них формируют два параметра: психологический (MH) и физический (PH) компоненты здоровья.

Затем использовался клинический опросник для выявления и оценки невротических состояний (Менделеевич Д.М., Яхин К.К.). Тест предназначен для качественного анализа невротических проявлений и позволяет выявить основные синдромы невротических состояний по следующим шести шкалам:

тревога (Тр), невротическая депрессия (Нд),

астения (Аст),

конверсионные расстройства (Кр),

обсессивно-фобические нарушения (Оф), вегетативные нарушения (Вн).

Показатели каждой шкалы составлены таким образом, что при попадании в интервал (-1,28 ; 1,28) диагностируется состояние неустойчивой психической адаптации; показатели выше 1,28 характеризуют состояние стабильной психической адаптации; показатели ниже значения -1,28 свидетельствуют о состоянии ярко выраженной психологической дезадаптации.

Далее использовалась методика «Уровень соотношения “ценности” и “доступности” в различных жизненных сферах» (Е.Б. Фанталова). Данная методика направленна на диагностику ценностной структуры личности, расхождения между показателями «Ценности» и «Доступности» и, в зависимости от соотношения и степени выраженности этих показателей, на квалификацию этого расхождения как «внутреннего конфликта», «внутреннего вакуума» и «нейтральной зоны». Таким образом, основной психометрической характеристикой данного теста является показатель «Ценность-Доступность» (R), отражающий степень рассогласования, дезинтеграции в мотивационно-личностной сфере. Имеются следующие показатели индекса расхождения «Ц - Д» (R) в норме: мужчины - 33,07 ± 1,7, женщины - 37,02 ± 1,6.

После, на экспериментальной и контрольной группе № 1, проводилась тестовая методика ТОБОЛ (Вассерман Л.И., Вукс А.Я., Иовлев Б.В., Карпова Э.Б., 1987). Методика ТОБОЛ предназначена для психологической диагностики типов отношения к болезни. Методика позволяет диагностировать следующие 12 типов отношения: сенситивный (C), тревожный (Т), ипохондрический (И), меланхолический (М), апатический (А), неврастенический (Н), эгоцентрический (Э), паранойяльный (П), анозогнозический (З), дисфорический (Д), эргопатический (Р) и гармоничный (Г).

Данные 12 типов отношения к болезни подразделяются на три блока. Первый блок включает гармоничный, эргопатический и анозогнозический типы отношения к болезни, при которых психическая и социальная адаптация существенно не нарушается. Во второй и третий блоки включены типы реагирования на болезнь, характеризующиеся наличием психической дезадаптации в связи с заболеванием и различающиеся преимущественно интрапсихической или интерпсихической направленностью реагирования на болезнь.

На втором этапе с помощью подобранного пакета методик была проведена диагностика психологических особенностей респондентов экспериментальной и контрольных групп по 29 выделенным показателям.

2.2 Результаты первичной диагностики

Следующим этапом нашей практической работы был аналитический этап, в который вошли: первичная и статистическая обработка полученных данных, интерпретация результатов и формулирование выводов о психологических особенностях больных туберкулезом легких.

Для начала нам необходимо было сравнить между собой результаты по 17 исследуемым показателям в экспериментальной и контрольных группах. Для выявления различий в уровне исследуемого признака между тремя независимыми выборками нами был использован Н-критерий Крускала-Уоллиса. Расчеты проводились при помощи программы IBM SPSS Statistics.



В таблицу 1 сведены данные по экспериментальной и двум контрольным группам.

Таблица 1 - Средние значения показателей по экспериментальной группе и двум контрольным группам и вывод о достоверности различий, полученный при помощи H-критерия Крускала-Уоллиса.

Показатель	Экспериментальная группа	Контрольная группа №1	Контрольная группа №2	Вывод о значимости различий
PF	91,9	93,2	97,7	Достоверно различаются
RP	84,7	90,3	97,6	Достоверно различаются
BP	85,7	70,6	85,6	Незначимо различаются
GH	73,1	61,3	73	Достоверно различаются
VT	76	53,9	71,9	Незначимо различаются
SF	74,5	67,7	85,4	Достоверно различаются
RE	79,6	81,7	86	Достоверно различаются
mh	76,4	60,8	68,8	Незначимо различаются
MH	50,9	44,1	50,6	Незначимо различаются
PH	54,9	51,9	57,2	Достоверно различаются
Тр	3,7	2,1	3,2	Достоверно различаются
Нд	3,3	3,4	3,4	Незначимо различаются
А	6,2	6,3	6,5	Незначимо различаются
Кр	4,1	3,4	4,8	Незначимо различаются
Оф	2,1	3,9	3,6	Достоверно различаются
Вн	8,2	8,5	9,2	Незначимо различаются
R	30,1	33,2	24,1	Незначимо различаются

Так как при множественном сопоставлении выборок достоверные различия между конкретными парами могли оказаться стертыми, дополнительно мы проведи все возможные попарные сопоставления, используя U-критерий Манна-Уитни для двух независимых выборок. Расчеты проводились также при помощи программы IBM SPSS Statistics.

Результаты экспериментальной и контрольной группы №1 по 29 показателям сведены в таблицу 2.

Таблица 2 - Средние значения показателей по экспериментальной группе и контрольной группе №1 и вывод о значимости различий, полученный при помощи U-критерия Манна-Уитни.

Показатель	Экспериментальная группа	Контрольная группа №1	Вывод о значимости различий
PF	91,9	93,2	В зоне незначимости
RP	84,7	90,3	В зоне незначимости
BP	85,7	70,6	В зоне неопределенности
GH	73,1	61,3	В зоне значимости
VT	76	53,9	В зоне значимости
SF	74,5	67,7	В зоне незначимости
RE	79,6	81,7	В зоне незначимости
mh	76,4	60,8	В зоне значимости
MH	50,9	44,1	В зоне неопределенности
PH	54,9	51,9	В зоне неопределенности
Тр	3,7	2,1	В зоне неопределенности
Нд	3,3	3,4	В зоне незначимости
Аст	6,2	6,3	В зоне незначимости
Кр	4,1	3,4	В зоне незначимости
Оф	2,1	3,9	В зоне значимости
Вн	8,2	8,5	В зоне незначимости
R	30,1	33,2	В зоне незначимости
C	12,5	9,6	В зоне незначимости
Т	5,1	5,5	В зоне незначимости
И	4,9	7,2	В зоне незначимости
М	1,7	7,5	В зоне значимости
А	2,1	5,3	В зоне незначимости
Н	3,5	7,3	В зоне значимости
Э	4,3	4,4	В зоне незначимости
П	3,1	3,3	В зоне незначимости
З	14,9	6,9	В зоне значимости
Д	2,9	6,2	В зоне значимости
Р	14,5	14,5	В зоне незначимости
Г	6,4	3,5	В зоне незначимости

После мы провели аналогичный анализ по экспериментальной группе и контрольной группе №2. Данные по ним сведены в таблицу 3. Отметим, что в контрольной группе №2 тестовая методика ТОБОЛ не проводилась, поэтому количество сравниваемых показателей в данной таблице снизилось до 17.

Таблица 3 - Средние значения показателей по экспериментальной группе и контрольной группе №2 и вывод о значимости различий, полученный при помощи U-критерия Манна-Уитни

Показатель	Экспериментальная группа	Контрольная группа №2	Вывод о значимости различий
PF	91,9	97,7	В зоне незначимости
RP	84,7	97,6	В зоне неопределенности
BP	85,7	85,6	В зоне незначимости
GH	73,1	73	В зоне незначимости
VT	76	71,9	В зоне незначимости
SF	74,5	85,4	В зоне незначимости
RE	79,6	86	В зоне незначимости
mh	76,4	68,8	В зоне неопределенности
MH	50,9	50,6	В зоне незначимости
PH	54,9	57,2	В зоне незначимости
Тр	3,7	3,2	В зоне неопределенности
Нд	3,3	3,4	В зоне незначимости
Аст	6,2	6,5	В зоне незначимости
Кр	4,1	4,8	В зоне незначимости
Оф	2,1	3,6	В зоне значимости
Вн	8,2	9,2	В зоне незначимости
R	30,1	24,1	В зоне незначимости

Затем нами был проведен аналогичный анализ по двум контрольным группам по 17 показателям. Данные по ним сведены в таблицу 4.

Таблица 4 - Средние значения показателей по контрольной группе №1 и контрольной группе №2 и вывод о значимости различий, полученный при помощи U-критерия Манна-Уитни

Показатель	Контрольная группа №1	Контрольная группа №2	Вывод о значимости различий
PF	93,2	97,7	В зоне незначимости
RP	90,3	97,6	В зоне незначимости
BP	70,6	85,6	В зоне незначимости
GH	61,3	73	В зоне значимости
VT	53,9	71,9	В зоне значимости
SF	67,7	85,4	неопределенности
RE	81,7	86	В зоне незначимости
mh	60,8	68,8	В зоне незначимости
MH	44,1	50,6	В зоне значимости
PH	51,9	57,2	В зоне значимости
Тр	2,1	3,2	В зоне незначимости
Нд	3,4	3,4	В зоне незначимости
Аст	6,3	6,5	В зоне незначимости
Кр	3,4	4,8	В зоне неопределенности
Оф	3,9	3,6	В зоне незначимости
Вн	8,5	9,2	В зоне незначимости
R	33,2	24,1	В зоне значимости

Для наглядности отразим полученные данные в виде гистограмм. На рисунках для удобства отметим только достоверно и значимо различающиеся показатели.

Сравнение результатов экспериментальной и двух контрольных групп по методике «SF-36» представлено на рисунке 1, по клиническому опроснику выявления и оценки невротических состояний - на рисунке 2.

Рисунок 1 - Средние значения показателей PF (физическое функционирование), RP (ролевая деятельность), GH (общее здоровье), SF (социальное функционирование), RE (эмоциональное состояние), PH (физический компонент здоровья) по методике SF-36

Рисунок 2 - Средние значения показателей Тр (тревога) и Оф (обсессивно-фобические нарушения) по клиническому опроснику выявления и оценки невротических состояний



Из таблицы 1 и рисунков 1, 2 видно, что 3 группы достоверно различаются по 8 из 17 показателям. Отметим, что 6 из них относятся к опроснику качества жизни: физическое функционирование, ролевая деятельность, общее здоровье, социальное функционирование, эмоциональное состояние, физический компонент здоровья.

Другие 2 показателя относятся к клиническому опроснику выявления и оценки невротических состояний: шкалы тревоги и обсессивно-фобических нарушений. Сравнение результатов экспериментальной и контрольной группы №1 по значимо различающимся показателям представлено на рисунках 3 и 4.

Рисунок 3 - Средние значения показателей GH (общее здоровье), VT (жизненная активность), mh (психическое здоровье) по методике SF-36

Из таблицы 2 и рисунков 3, 4 видно, что экспериментальная группа и контрольная группа №1 значимо различаются по показателям: общее здоровье, обсессивно-фобические нарушения, меланхолический, неврастеничекий, анозогнозический и дисфорический типы отношения к болезни.



Рисунок 4 - Средние значения показателя Оф (обсессивно-фобические нарушения) по клиническому опроснику выявления и оценки невротических состояний; М (меланхолический ТОБ), Н (неврастенический ТОБ), З (анозогнозический ТОБ), Д (дисфорический ТОБ) по методике ТОБОЛ

Проанализируем результаты показателей, относящихся к методике оценки качества жизни «SF-36». Показатель «Общее здоровье» выше в экспериментальной группе, что свидетельствует о более высокой субъективной оценке состояния своего здоровья больными туберкулезом легких, чем у других больных. Показатель «Жизненная активность» также выше у больных туберкулезом легких. Это может говорить о том, что для больных туберкулезом легких менее свойственно, чем другим больным, ощущать себя обессиленными, утомленными. Напротив, они чаще чувствуют себя полными сил и энергии. Значения по шкале «Психическое здоровье» выше в экспериментальной группе по сравнению с контрольной группой №1. Такие данные могут говорить о том, что другие больные, в отличие от больных туберкулезом легких более склонны к депрессивным мыслям, сниженному фону настроения, тревожным переживаниям.

Теперь перейдем к анализу показателей методики ТОБОЛ. По сравнению с другими больными, у больных туберкулезом легких значительно ниже показатель меланхолического типа отношения к болезни, что может характеризовать пациентов экспериментальной группы как менее удрученных своей болезнью по сравнению с пациентами контрольной группы №1.

Также, у пациентов с туберкулезом легких значительно ниже показатель неврастенического ТОБ, что может объясняться отсутствием у них болевых ощущений в связи с имеющимися у них формами туберкулезного процесса. В отличие от пациентов контрольной группы №1, которым приходиться терпеть болевые ощущения в связи со спецификой заболеваний, пациенты с туберкулезом легких не склонны к раздражительным реакциям.

Дисфорический тип отношения к болезни значительно ниже в экспериментальной группе, что может свидетельствовать о том, что психическая и социальная адаптация больных туберкулезом легких менее нарушена, чем у другой группы больных.

Показатель анозогнозического типа отношения к болезни в экспериментальной группе значительно выше, чем в контрольной группе №1. Можно предположить, что пациенты с туберкулезом легких склонны считать свою болезнь «несерьезной».

Из сравнительных результатов видно, что показатель обсессивно-фобических нарушений значительно выше у контрольной группы№1, что в данном случае свидетельствует о большей выраженности данного признака у больных туберкулезом легких.

В зону неопределенности попали показатели: интенсивность боли, шкала тревоги, психологический и физический компоненты здоровья.

Сравнение результатов экспериментальной и контрольной группы №2 по значимо различающимся показателям представлено на рисунке 5.



Рисунок 5 - Средние значения показателя Оф (обсессивно-фобические нарушения) по клиническому опроснику выявления и оценки невротических состояний

Из таблицы 3 и рисунка 5 видно, что экспериментальная группа и контрольная группа №2 значимо различаются по 1 из 17 исследуемых внутри этих групп показателей - обсессивно-фобические нарушения. Опираясь на средние значения показателя можно сказать, что в группе больных туберкулезом легких обсессивно-фобические нарушения проявляются чаще, чем в группе здоровых.

В зоне неопределенности значимости различий оказались показатели: RP - ролевая деятельность, mh - психическое здоровье, Тр - тревога. Исходя из средних значений по данным показателям, можно сказать, что у больных туберкулезом легких по сравнению со здоровой выборкой несколько снижено ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (RP). Однако, для больных туберкулезом легких в меньшей степени свойственно состояние тревоги (Тр) и средний показатель психического здоровья (mh) у них выше, чем у выборки здоровых.

Такие результаты можно объяснить выявленным анозогнозическим типом отношения к болезни в экспериментальной группе.

Сравнение результатов контрольной группы №1 и контрольной группы №2 по значимо различающимся показателям представлено на рисунках 6 и 7.

Рисунок 6 - Средние значения показателей GH (общее здоровье), VT (жизненная активность), MH (психологический компонент здоровья), PH (физический компонент здоровья) по методике SF-36

Рисунок 7 - Средние значения показателя R (доступность ценностей) по методике «Уровень соотношения «ценности» и «доступности» в различных жизненных сферах»



Данные таблицы 4 и рисунков 6,7 говорят о том, что контрольные группы значимо различаются между собой по 5 показателям из 17, а именно: общее здоровье, жизненная активность, психологический компонент здоровья, физиологический компонент здоровья, доступность ценностей. Средние значения всех перечисленных показателей выше у контрольной группы №2, что может свидетельствовать о снижении показателей качества жизни у выборки больных в связи с состоянием здоровья. Среднее значение показателя «Ценность-Доступность» (R) у выборки больных выше, что говорит о том, что для данной группы более свойственно наличие рассогласования, дезинтеграции в мотивационно-личностной сфере.

Также, в таблице 4 имеются показатели, попавшие в зону неопределенности значимости различий: SF - социальное функционирование, Кр - конверсионные расстройства. Среднее значение показателя социального функционирования (SF) в контрольной группе №1 ниже по сравнению со средним значением данного показателя в контрольной группе №2, что говорит о том, что у контрольной группы «больных» в большей степени ограничена социальная активность, чем у контрольной группы «здоровых».

Подведем итог анализа результатов нашего практического исследования относительно экспериментальной группы.

Статистическая обработка данных показала, что между экспериментальной и двумя контрольными группами существуют достоверные различия по 8 показателям из 17. 6 из 8 показателей относятся к оценке качества жизни: физическое функционирование, ролевая деятельность, общее здоровье, социальное функционирование, эмоциональное состояние, физический компонент здоровья. Другие 2 показателя относятся к шкалам клинического опросника выявления и оценки невротических состояний: тревоги и обсессивно-фобических нарушений.

Попарное сопоставление выборок показало, что экспериментальная группа значимо отличается от контрольной группы №1 по показателям: общего здоровья, жизненной активности, психического здоровья, обсессивно- фобических нарушений, меланхолического, неврастеничекого, анозогнозического и дисфорического типов отношения к болезни.

В свою очередь, экспериментальная группа значимо отличается от контрольной группы №2 по показателю обсессивно-фобических нарушений.

В целом, у экспериментальной группы выявились следующие психологические особенности: проявление высокого уровня анозогнозического типа отношения к болезни; проявление обсессивно-фобических нарушений. Данные психологические особенности относятся к особенностям, снижающим возможность эффективного лечения, что мы выявили в I главе данного исследования.

Учитывая выявленные вышеперечисленные психологические особенности у пациентов с туберкулезом легких, нами был разработан психокоррекционный тренинг с использованием ролевых игр, мини-лекций с элементами беседы, упражнений с метафорическими ассоциативными картами, направленный на снижение уровня показателей анозогнозического типа отношения к болезни и обсессивно-фобических нарушений.

2.3 Психокоррекционный тренинг, направленный на улучшение показателей психологических особенностей пациентов с туберкулезом легких

Следующим этапом нашей работы были разработка и апробация психокоррекционного тренинга, направленного на улучшение показателей психологических особенностей пациентов с туберкулезом легких. Исходя из полученных результатов статистической и качественной обработки данных исследования, такими особенностями являются:

1) проявление анозогнозического типа отношения к болезни;

2) проявление обсессивно-фобических нарушений.

Для коррекции типа отношения к болезни и снижения проявления обсессивно-фобических нарушений мы применили методы рационально-эмоционально-поведенческой терапии (РЭПТ).

Ядром теории РЭПТ является Модель ABC развития эмоциональных расстройств, которую также называют «моделью терапевтических изменений» и «ABC-теорией личности», поскольку она не только описывает процесс возникновения дисфункциональных эмоций и поведения, но также используется и как руководство по устранению причин этих психических нарушений.

«А» (активаторы) -- это любые текущие события или собственные мысли, чувства, поведение в связи с этими событиями, а, возможно, воспоминания или мысли о прошлом опыте. Все проблемы возникают потому, что в «А» каждый человек привносит что-то свое, а именно свои убеждения, цели, физиологическую предрасположенность, установки, взгляды -- «В». И уже «В» приводит именно к тому, а не иному «С» -- следствию. И если рациональные взгляды ведут к продуктивному поведению, то иррациональные взгляды -- к саморазрушению и иррациональному поведению.

Основные терапевтические техники РЭПТ: когнитивные, эмоциональные, поведенческие.

Когнитивные техники. Самой распространенной техникой является

Дискутирование (оспаривание) иррациональных идей. Есть три подкатегории оспаривания.

Детекция включает в себя поиск дисфункциональных взглядов - особенно «должен», «обязан», «надо», - которые ведут к саморазрушительным эмоциям и поступкам.

Дебатирование представляет собой множество вопросов, которые терапевт задает клиенту, чтобы помочь ему отказаться от своей иррациональной идеи.

Дискриминация обозначает помощь терапевта клиенту в определении четких различий между неабсолютными ценностями и абсолютистскими. Формальная версия дискутирования, которая включает несколько главных компонентов, известна как ДИВ (Дискутирование иррациональных Взглядов). ДИВ - это один из примеров когнитивной домашней работы, которая часто дается клиентам между сеансами после того, как их научили его проводить.

Также применяется множество семантических методов. Иногда используются техники определения, цель которых - помочь клиенту использовать язык менее саморазрушительным образом (вместо «Я не могу…» использовать «Я еще не научился»). Также используют техники «за» и «против» .

Здесь клиентов побуждают перечислить как негативное, так и позитивное, относящееся к конкретному понятию, например, «курение». РЭПТ - терапевты используют множество имажинативных техник. Часто прибегают к рационально - эмоциональному воображению и к методу временной проекции. (метафорические карты, методика фанталовой).

2) Эмоциональные техники. РЭПТ - терапевты предлагают своим клиентам эмоциональную установку на безусловное принятие, множество юмористических методов, рассказов, басен, стихов, афоризмов, девизов и острот.

РЭПТ - терапевты полагают, что клиенты сами способны помочь себе перейти от интеллектуального инсайта к эмоциональному методу энергичного оспаривания своих иррациональных взглядов.

Сила и энергия играют большую роль в ставших ныне известными РЭПТ - упражнениями атаки стыда. В них клиенты преднамеренно стремятся вести себя «неприлично» на публике, для того чтобы научиться принимать себя и переносить последующий дискомфорт.

Поскольку клиенты не причиняют вреда ни себе, ни другим людям, небольшое нарушение социальных правил часто служит подходящим упражнением на преодоление стыда. Упражнение на принятие риска относиться к той же категории.

Клиенты умышленно идут на просчитанный риск в тех областях, где они хотят что-либо изменить. Вместе с такими упражнениями часто используется повторение рациональных самоутверждений с чувством и силой

3) Поведенческие техники. РЭПТ приветствует использование поведенческих техник (особенно домашнего задания) с самого своего зарождения в 1955 году, поскольку она признает, что когнитивные изменения зачастую облегчаются изменениями поведенческими.

Поведенческие методы, применяемые в РЭПТ, включают в себя упражнение «оставайся там», которое предоставляет клиенту возможность вынести хронический дискомфорт, оставаясь в неприятной ситуации в течение длительного времени; упражнения, в которых клиента побуждают к тому, чтобы он заставлял себя приступать к делам сразу, не откладывая их на потом, в тоже время претерпевая дискомфорт от борьбы с привычкой откладывать все на завтра; использование наград и наказаний, чтобы побудить клиента взяться за неприятное задание, преследуя отсроченные цели; время от времени в РЭПТ прибегают к терапии принятой ролью Келли, когда клиентов побуждают вести себя так, «как будто» они уже мыслят рационально, чтобы они могли на опыте понять, что изменения возможны.

Нами были выбраны следующие методы терапии: игры, мини-лекции с элементами беседы, упражнения с метафорическими ассоциативными картами, опрос.

Параметры группы: группу составили 6 пациентов с туберкулезом легких, имеющие анозогнозический тип отношения к болезни и имеющие обсессивно-фобические нарушения.

Целью психокоррекционного тренинга являлось формирование адекватного отношения к заболеванию через снижение обсессивно-фобических нарушений и через снижение анозогнозического типа отношения к болезни.

Задачи:

1. Выявить иррациональные убеждения о заболевании туберкулезом легких, социальном статусе больных туберкулезом.

2. Повысить уровень информированности и грамотности больных по проблемам туберкулеза.

3. Сформировать представление о возможных вариантах течения заболевания, необходимости придерживаться правильного лечения и социального поведения.

4. Выявить субъективно ощутимые пациентами изменения в эмоциональной сфере на фоне заболевания.

5. Сформировать поведение, направленное на выявление и использование ресурсов для преодоления актуальной проблемы.

Периодичность и тематический план проведения занятий. Продолжительность 14 дней. Тренинговая сессия: 2 встречи (1 раз в неделю). Первая встреча продолжительностью 60 минут, вторая -120 (всего 3 часа).

Самостоятельная работа: 1 день в течение часа.

Таким образом, 6 обследуемых нами респондентов экспериментальной группы приняли участие в 2 коррекционных занятиях.

Формы проведения: игры, мини-лекции с элементами беседы, упражнения с метафорическими ассоциативными картами, опрос (отзывы участников тренинга).

Ожидаемые результаты реализации программы:

1. Снижение показателей анозогнозического и эйфорического типа отношения к болезни.

2. Снижение показателей обсессивно-фобических нарушений.

3. Формирование способности пациентов к выявлению и использованию ресурсов для преодоления актуальных проблем.

В таблице 5 представлен тематический план психотерапевтического тренинга.

Таблица 5 - Тематический план психокоррекционного тренинга

Групповое занятие	Содержание темы	Техники, упражнения	Самостоятельная работа
1	Проблема туберкулеза. Мифы и правда о туберкулезе. Способы заражения туберкулезом. Необходимость правильного лечения туберкулеза.	Игра - знакомство «Имена и качества», игра «Живая диаграмма», мини-лекция с элементами беседы «Мифы и правда о туберкулезе», задание на рефлексию «Шкала времени».	Задание на дом - написать эссе по теме: «Что изменила болезнь в моей жизни».
2	Жизнь с туберкулезом. Изменения в эмоциональной сфере на фоне заболевания. Выявление и использование ресурсов для преодоления актуальных проблем.	Выполнение упражнения «Я в мире грез или Я в реальном мире». Выполнение упражнения «Моя проблема здесь и сейчас».	Саморефлексия.
Итого	Всего 3 часа: 1 занятие - 60 минут; 2 занятие - 120 минут.		Всего 1 час.

Программа когнитивного тренинга представлена в Приложении Г.

2.4 Контрольный эксперимент

По завершении психокоррекционного тренинга нами было проведено повторное исследование на 6 респондентах, принимавших участие в тренинге.

В ходе исследования применялись те же методики, что и при первичном обследовании.

Сопоставительный анализ проводился исходя из полученных результатов по психокоррекционной группе при первом и втором замере с помощью методов математической статистики по 29 показателям. Статистическая достоверность сдвигов показателей от первого до второго замера определялась с помощью t-критерия Стьюдента для 2-х связанных выборок. Для этого последовательно была проверена статистическая достоверность сдвигов каждого из 29 показателей. Результаты статистического анализа внесены в таблицу 7, в которой приведены средние значения показателей по первому и второму замеру, вывод о значимости и направлении сдвигов.

Таблица 7 - Средние значения показателей по первому и второму замеру по психотерапевтической группе и вывод о значимости и направлении сдвигов, полученный при помощи Т-критерия Вилкоксона

Показатель	Первый замер	Второй замер	Вывод о значимости и направлении сдвигов
PF	85,0	85,5	Незначимые сдвиги в сторону повышения
RP	75,0	73,8	Незначимые сдвиги в сторону снижения
BP	61,6	57,5	Незначимые сдвиги в сторону снижения
GH	64,6	60,1	Значимые сдвиги в сторону снижения
VT	59,1	58,3	Незначимые сдвиги в сторону снижения
SF	64,5	61,0	Незначимые сдвиги в сторону снижения
RE	66,6	61,6	Сдвиг находится в зоне неопределенности
mh	66,6	63,6	Незначимые сдвиги в сторону снижения
MH	64,2	61,1	Сдвиг находится в зоне неопределенности
PH	71,5	69,2	Незначимые сдвиги в сторону снижения
Тр	1,1	0,8	Незначимые сдвиги в сторону снижения
Нд	0,6	0,5	Незначимые сдвиги в сторону снижения
Аст	4,6	3,7	Незначимые сдвиги в сторону снижения
Кр	2,1	2,5	Незначимые сдвиги в сторону повышения
Оф	-2,5	-0,7	Незначимые сдвиги в сторону повышения
Вн	3,1	2,9	Незначимые сдвиги в сторону снижения
R	39,7	35,1	Незначимые сдвиги в сторону снижения
C	13,8	14,3	Незначимые сдвиги в сторону повышения
Т	7,2	6,3	Незначимые сдвиги в сторону понижения
И	5,8	5,3	Незначимые сдвиги в сторону снижения
М	1,8	1,2	Незначимые сдвиги в сторону снижения
А	2,2	0,8	Незначимые сдвиги в сторону снижения
Н	7,5	5,5	Незначимые сдвиги в сторону снижения
Э	5,3	4,5	Незначимые сдвиги в сторону снижения
П	2,2	1,3	Незначимые сдвиги в сторону снижения
З	32,8	20,2	Значимые сдвиги в сторону снижения
Д	5,0	3,8	Незначимые сдвиги в сторону снижения
Р	16,5	21,5	Незначимые сдвиги в сторону повышения
Г	1,6	3,5	Незначимые сдвиги в сторону повышения

Для наглядности отразим полученные данные в виде гистограммы. На рисунке 8 отметим показатели, различия между которыми являются значимыми, а на рисунке 9 показатели, которые попали в зону неопределенности значимости различий ввиду небольшого количества первых.

Рисунок 8 - Средние значения показателя GH (общее здоровье) по методике «SF-36» и З (анозогнозический тип отношения к болезни) по методике ТОБОЛ при первичном и повторном исследовании



Рисунок 9 - Средние значения показателей RE (эмоциональное состояние) и MH (психологический компонент здоровья) по методике «SF-36»

Из таблицы 7 и рисунков 8, 9 видно, что после проведения психокоррекционного тренинга значимо снизились показатели общего здоровья и анозогнозического типа отношения к болезни. Значения показателей эмоционального состояния и психологического компонента здоровья до и после тренинга значимо не отличаются, попали в зону неопределенности значимости различий. Но средние значения по обоим показателям снизились.

Отметим, что при статистической обработке данных не произошло значимых изменений показателя обсессивно-фобических нарушений (Оф). Однако, полученные средние значение до тренинга свидетельствовали о попадании данного показателя в критическое значение (болезненное состояние по шкале), а после тренинга значения по данному показателю находятся в пределах нормы.

Таким образом, можно считать, что данная психокоррекционная программа является эффективной при коррекции анозогнозического типа отношения к болезни и обсессивно-фобических нарушений у пациентов с туберкулезом легких.

Выводы по 2 главе

Во второй главе данной работы было осуществлено экспериментальное исследование по выявлению психологических особенностей пациентов с туберкулезом легких. Практическая работа проходила в пять этапов (подготовительный, проведение психологического исследования, аналитический, психокоррекционный, заключительный).

На подготовительном этапе были уточнены гипотеза, цели, задачи исследования; сформированы одна экспериментальная и две контрольные группы.

Также, был подобран и использован следующий психодиагностический комплекс: опросник качества жизни «SF-36», клинический опросник для выявления и оценки невротических состояний (Менделеевич Д.М., Яхин К.К.), методика «Уровень соотношения “ценности” и “доступности” в различных жизненных сферах» (Е.Б. Фанталова), тестовая методика ТОБОЛ (Вассерман Л.И., Вукс А.Я., Иовлев Б.В., Карпова Э.Б., 1987).

На аналитическом этапе, мы сравнили результаты, полученные по трем группам на первичном замере с помощью H-критерия Крускала-Уолиса. Мы выявили, что 3 группы достоверное отличаются между собой по показателям: физическое функционирование, ролевая деятельность, общее здоровье, социальное функционирование, эмоциональное состояние, физический компонент здоровья, тревоги и обсессивно-фобических нарушений.

Затем, мы попарно сравнили группы с помощью U-критерия Манна-Уитни и выявили, что:

1) Экспериментальная группа и контрольная группа №1 значимо различаются по показателям: общее здоровье, обсессивно-фобические нарушения, меланхолический, неврастеничекий, анозогнозический и дисфорический типы отношения к болезни.

2) Экспериментальная группа и контрольная группа №2 значимо различаются по показателю обсессивно-фобических нарушений.

3) Контрольная группа №1 и контрольная группа №2 значимо различаются между собой по показателям: общее здоровье, жизненная активность, психологический компонент здоровья, физиологический компонент здоровья, доступность ценностей.

У экспериментальной группы выявились следующие психологические особенности, по сравнению с двумя контрольными группами: проявление высокого уровня анозогнозического типа отношения к болезни; проявление обсессивно-фобических нарушений.

На психокоррекционном этапе нами был разработан психокоррекционный тренинг с использованием ролевых игр, мини-лекций с элементами беседы, упражнений с метафорическими ассоциативными картами, направленный на снижение уровня показателей анозогнозического типа отношения к болезни и обсессивно-фобических нарушений.

На заключительном этапе по завершении психокоррекционного тренинга нами было проведено повторное исследование на психокоррекционной группе, состоящей из 6 человек.

Сопоставительный анализ проводился исходя из полученных результатов по психокоррекционной группе при первичном и повторном замере с помощью t-критерия Стьюдента для 2-х связанных выборок по 29 показателям.

Анализ полученных результатов показал, что после проведения психокоррекционного тренинга значимо снизились показатели общего здоровья и анозогнозического типа отношения к болезни. Значения показателей эмоционального состояния и психологического компонента здоровья до и после тренинга значимо не отличаются, попали в зону неопределенности значимости различий. Но средние значения по обоим показателям снизились.

При статистической обработке данных не произошло значимых изменений показателя обсессивно-фобических нарушений. Однако, полученные средние значение до тренинга свидетельствовали о попадании данного показателя в критическое значение (болезненное состояние по шкале), а после тренинга значения по данному показателю находятся в пределах нормы.

Таким образом, проведенное исследование выявило, что к психологическим особенностям пациентов с туберкулезом легких, снижающих эффективность лечения, относится анозогнозический тип отношения к болезни и обсессивно-фобические нарушения; разработанный тренинг, является эффективным в психокоррекции данных особенностей у пациентов с туберкулезом легких.

Следовательно, гипотеза исследования подтвердилась: у пациентов с впервые выявленным туберкулезом легких проявляются изменения в психики, снижающие возможность эффективного лечения; психокоррекционный тренинг, основанный на рационально-эмоционально-поведенческой терапии, позволит корригировать изменения в психики, снижающие возможность эффективного лечения данной категории пациентов.



СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Анастасьев, B.C., Равдель Г.Д. Характеристика впервые выявленных больных туберкулезом легких // Проблемы туберкулеза. 1987. № 7. С. 6-8.

2. Берлин-Чертов, C.B. Туберкулез и психика / C.B. Берлин - Чертов // Труды Московского областного научно-исследовательского туберкулезного института - М., 1948. - С. 28-38.

3. Бочанова, Е.В. Психосоматические заболевания: полный справочник / под. Ред Ю.Ю. Елисеева. - М.: Эксмо, 2003. - 605 с.

4. Валиев, Р.Ш. Лечение больных туберкулезом легких с учетом особенностей их личности и отношения к болезни // Пробл. туб. 1999. - №2. - С. 27-31.

5. Валиев, Р.Ш., Идиятуллина, Г.А. К проблеме взаимоотношения врача и больного при туберкулезе. // Пробл. туб. 2000. - №1. - С. 4-7.

6. Вассерман, Л.И., Трифонова, Е.А., Федорова, В.Л. Внутренняя картина болезни в структуре качества жизни у больных с соматической патологией // Сибирский психологический журнал. - 2008. - № 27. - С. 67-71.

7. Вассерман, Л.И. Психологическая диагностика отношения к болезни / Л.И. Вассерман, Б.И. Иовлев, Э.Б. Карпова [и др.]. - СПб., 2005. - 31 с.

8. Вишняков, Н.И., Пенюгина, Е.Н. Борьба с туберкулезом как важнейшая социально-гигиеническая проблема конца Х1Х-началаХХ века. // БЦЖ. 1999. № 3.С. 12-13.

9. Ганущак, М.М., ...