Острая пневмония

Фаза выраженного шока - развивается по мере прогрессирования гемодинамических и метаболических нарушений. Основными симптомами этой стадии являются:

падение температуры тела, иногда до величин ниже нормальных; исчезает озноб;

изменения кожи - она становится бледной, влажной, холодной, особенно холодная кожа в области кистей и стоп;

выраженный акроцианоз;

спадение периферических подкожных вен;

изменения со стороны сердечно-сосудистой системы - частый пульс (120-140 в минуту), слабого наполнения, нередко аритмичный; глухость сердечных тонов; выраженное падение артериального давления (систолическое ниже 90 мм рт.ст., пульсовое - 15-20 мм рт.ст.; на ЭКГ - признаки диффузных гипоксических изменений;

выраженная одышка (число дыханий в минуту до 40-50), ощущение нехватки воздуха, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, дыхание поверхностное;

изменения со стороны желудочнокишечного тракта - тошнота, рвота, диарея нередко с болями по всему животу, возможно развитие клиники желудочнокишечного кровотечения;

нарушение функции центральной нервной системы в виде выраженного беспокойства или, напротив, заторможенности, апатии;

нарушение функции почек - наиболее типичное и прогностически значимое проявление инфекционно-токсического шока. Поражение почек характеризуется олигурией, сменяющейся анурией; развитием азотемии (в крови повышается содержание мочевины, креатинина); электролитным дисбалансом (гипокалиемия); нарушением кислотно-щелочного равновесия (декомпенсированный метаболический ацидоз).

Поздняя фаза инфекционно-токсического шока - наиболее тяжелая стадия, характеризующаяся резким усилением всех клинических проявлений, изложенных выше. Основные симптомы этой фазы:

тяжелое поражение центральной нервной системы - больные находятся в состоянии сопора, возможно развитие комы;

выраженный акроцианоз, появление цианотичных пятен вокруг суставов, на коже туловища;

кожа холодная, землисто-серого цвета;

снижение температуры тела ниже 36°С;

положительный симптом «белого пятна» - появляющееся при надавливании на кончик ногтя белое пятно сохраняется дольше 2 секунд после прекращения надавливания; этот симптом свидетельствует о значительном нарушении микроциркуляции;

нитевидный, аритмичный, учащенный пульс;

тахикардия, глухость сердечный тонов, аритмия;

снижение артериального давления до критического уровня (систолическое - ниже 50 мм рт.ст., диастолическое падает до нуля; при измерении диастолического артериального давления отмечается феномен «бесконечного тона»);

выраженная одышка; нарушение ритма дыхания;

повторные желудочнокишечные кровотечения, непроизвольная дефекация;

анурия, усугубление симптомов почечной недостаточности.

Лабораторные данные

Важнейшими лабораторными показателями, которые отражают состояние гомеостаза и должны обязательно проверяться при инфекционно-токсическом шоке, являются:

определение парциального давления кислорода и углекислого газа в крови;

определение показателей кислотнощелочного равновесия. Для инфекционно-токсического шока характерно развитие метаболического ацидоза;

биохимический анализ крови -- характерно повышение содержания билирубина, аминотрансфераз и снижение уровня альбумина (как отражение нарушения функциональной способности печени); увеличение содержания креатинина, мочевины, калия (проявления почечной недостаточности);

определение показателей гемостаза. Для инфекционно-токсического шока характерно развитие ДВС-синдрома. В начальной фазе шока возможно повышение активности свертывающей системы крови, в фазе выраженного шока нарастает коагулопатия потребления, уменьшается количество тромбоцитов, снижается уровень фибриногена, активность II, V, VIII, XII факторов свертывания.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Туберкулез легких

Анализ данных анамнеза

Предполагать наличие у пациента туберкулеза позволяют следующие анамнестические данные:

наличие туберкулеза в семье пациента;

перенесенный больным ранее туберкулез любой локализации;

выяснение течения заболевания. Острое начало и тяжелое течение наблюдаются при остром милиарном туберкулезе легких и казеозной пневмонии, при остальных формах туберкулеза начало заболевания обычно постепенное, нередко вообще незаметное. Острая долевая пневмония имеет острое начало, очаговая пневмония начинается постепенно, но продолжительность начального периода, конечно, значительно меньше, чем при туберкулезе легких;

сведения о перенесенных ранее заболеваниях. Такие заболевания, как экссудативный плеврит, часто повторяющийся фибринозный (сухой) плеврит, длительный субфебрилитет неясного генеза и необъяснимое недомогание, потливость, похудание, длительный кашель (особенно, если больной не курит) с кровохарканьем могут быть проявлениями туберкулеза легких.

Анализ данных внешнего осмотра больных

О перенесенном ранее туберкулезе могут свидетельствовать втянутые неправильной формы рубцы в области пораженных ранее шейных лимфоузлов, об имевшем когда-то место туберкулезе позвоночника -- кифоз

Быстро развивающиеся выраженная интоксикация и тяжелое состояние больного более характерны для долевой или тотальной пневмонии и не характерны для туберкулеза, за исключением острого милиарного туберкулеза и казеозной пневмонии.

Анализ физикальных данных, полученных при исследовании легких

Не существует физикальных симптомов, абсолютно патогаомоничных для туберкулеза легких. Такие данные, как изменение голосового дрожания, бронхофония, бронхиальное дыхание, крепитация, влажные и сухие хрипы, шум трения плевры могут наблюдаться как при туберкулезе легких, так и при

Постановка туберкулиновых проб

Постановка туберкулиновых проб (туберкулинодиагностика) основана на определении туберкулиновой аллергии - повышенной чувствительности организма к туберкулину, наступившей вследствие заражения вирулентными микобактериями туберкулеза или вакцинации БЦЖ.

Наиболее часто применяется внутрикожная проба Манту, при этом в кожу внутренней поверхности средней трети предплечья вводят 0.1 мл туберкулина. Результаты пробы оценивают через 72 ч, измеряя диаметр папулы с помощью прозрачной миллиметровой линейки. Регистрируют поперечный (по отношению к оси руки) диаметр папулы; реакция считается отрицательной при диаметре папулы от 0 до 1 мм, сомнительной -- при диаметре 2-4 мм, положительной -- при диаметре 5 мм и более.

Положительная и особенно гиперергическая туберкулиновая проба может свидетельствовать о наличии туберкулеза легких. Однако окончательный диагноз туберкулеза легких ставится только на основании комплексного клинического, лабораторного и рентгенологического обследования больного, при этом, конечно, учитываются и результаты туберкулиновых проб.

Микробиологическая диагностика туберкулеза

Определение микобактерий туберкулеза в мокроте, промывных водах бронхов, в плевральном экссудате является важнейшим методом диагностики туберкулеза. Используются классические микробиологические методы: бактериоскопия, культуральное исследование или посев, биологическая проба на чувствительных к туберкулезной инфекции лабораторных животных.

Бактериоскопия мокроты -- один из основных и наиболее распространенных методов.

Метод посева (культуральный метод выявления микобактерий туберкулеза) -- более чувствителен по сравнению с бактериоскопическим.

Биологическая проба -- наиболее чувствительный метод выявления микобактерий туберкулеза. Она применяется при отрицательных результатах бактериоскопии и посева мокроты, но при сохраняющемся подозрении на туберкулез. Проба заключается во введении морской свинке специально обработанной мокроты больного. Затем свинку забивают через 3 месяца и при положительном результате биологической пробы находят морфологические признаки туберкулеза в органах и тканях. Биологический метод в силу своей трудоемкости применяется сравнительно редко.

Рентгенологические различия туберкулезного инфильтрата и пневмонического очага

Признаки	Туберкулезный инфильтрат	Пневмонический очаг
Форма	Более правильная округлая или овальная	Неправильная
Наружные контуры	Более четкие	Расплывчатые, постепенно переходящие в нормальную легочную ткань
Характер тени	Тень более интенсивная и менее гомогенная	Менее интенсивная и более гомогенная
Локализация	Чаще всего верхние отделы легких	Любой отдел, но чаще в нижней доли
Наличие свежих очагов в том же легком или в другом	Очень характерно	Нехарактерно
Наличие «отводящей дорожки» от инфильтрата к корню легкого	Характерно	Нехарактерно
Наличие старых туберкулезных изменений	Характерно	Менее характерно
Динамика рассасывания	6-9 мес. и более или распад легочной ткани	1-3 недели

Дифференциально-диагностические различия долевой неспецифической и казеозной пневмонии

Признаки	Казеозная пневмония	Долевая неспецифическая пневмония
Анамнез	Туберкулез у больного или его родственников	Нет указаний на перенесенный туберкулез
Начало	Острое, реже подострое	Острое, с потрясающим ознобом
Температура тела	Повышается исподволь, достигает вскоре 39-40, несколько дней постоянная, затем сменяется интермиттирующей	Повышается сразу, устанавливается на высоких цифрах, постоянная, падение температуры может быть критическим
Кровохарканье	Характерно	Менее характерно
Боли в грудной клетке	Нехарактерны	Характерны
Лицо	Бледное, румянец на щеках	Гиперемированное, часто герпес
Проливные поты по ночам	Характерны	Малохарактерны
Снижение массы тела	Характерно, вплоть до истощения	Не выражено
Рентгенологические изменения	При развитии деструкции - каверна; бронхогенная диссеминация процесса в том же и другом легком	Интенсивная гомогенная тень, каверн и бронхогенной диссеминации нет
Микобактерии туберкулеза в мокроте	Определяются	Не определяются
Туберкулиновые пробы	Положительные	Отрицательные

Экссудативный плеврит

Необходимость дифференциальной диагностики пневмонии с экссудативным плевритом обусловлена определенным сходством симптоматики обоих заболеваний -- наличием одышки, симптомов интоксикации, повышением температуры тела, тупым перкуторным звуком на стороне поражения. Основными отличительными признаками являются следующие:

значительно более выраженное отставание в дыхании соответствующей половины грудной клетки при экссудативном плеврите, чем при пневмонии;

большая интенсивность тупого звука при перкуссии при экссудативном плеврите, чем при долевой пневмонии. Тупость перкуторного звука при экссудативном плеврите считается абсолютной («бедренной»). При пневмонии интенсивность перкуторного звука меньшая;

отсутствие аускультативных. феноменов над зоной тупости (отсутствуют везикулярное и бронхиальное дыхание, голосовое дрожание, бронхофония);

интенсивное плотное гомогенное затемнение с верхней косой границей при рентгенологическом исследовании легких, смещение средостения в здоровую сторону;

обнаружение жидкости в полости плевры с помощью ультразвукового исследования и плевральной пункции.

Инфаркт легкого

Инфаркт легкого возникает вследствие тромбоэмболии легочной артерии. Основными признаками, отличающими его от пневмонии, являются:

появление в начале заболевания интенсивной боли в грудной клетке и одышки, затем -- повышение температуры тела; при долевой пневмонии взаимоотношения боли и повышения температуры тела обратные: как правило, наблюдаются внезапное повышение температуры тела, озноб; после этого появляется боль в грудной клетке, иногда при пневмонии возможно одновременное повышение температуры тела и боли в груди;

отсутствие выраженной интоксикации в начале тромбоэмболии легочной артерии;

кровохарканье -- частый признак инфаркта легкого, однако, это может наблюдаться и при пневмонии, но при инфаркте легкого выделяется почти чистая алая кровь, а при пневмонии откашливается мокрота слизисто-гнойная с примесью крови (или «ржавая мокрота»);

меньшая площадь поражения легкого (как правило, меньше величины доли) в отличие, например, от долевого поражения при пневмококковой пневмонии;

наличие тромбофлебита вен нижних конечностей;

характерные рентгенологические изменения -- выбухание конуса a.pulmonalis, очаг затемнения имеет форму полосы, реже -- треугольника с верхушкой, направленной к корню легкого.

Рак легкого

Для диагностики рака легкого используются следующие методы.

Анализ данных анамнеза

Раком легких чаще болеют мужчины, особенно в возрасте старше 50 лет. Как правило, они длительно злоупотребляют курением. У многих больных есть профессиональные вредности, способствующие развитию рака легких. Большое значение в диагностике рака легкого имеет появление таких симптомов как упорный кашель, изменение тембра голоса, появление крови в мокроте, повышение температуры тела, отсутствие аппетита, похудание, боли в грудной клетке. Значение этих анамнестических данных еще более возрастает, если они сочетаются с впервые выявленной при рентгенологическом исследовании деформацией или нечеткостью корня легких.

Рентгенологическое исследование легких

Рентгенологические проявления периферического рака во многом зависят от размеров опухоли.

Более детально рентгенологические признаки рака и сдавление бронха выявляются с помощью рентгенотомографии и компьютерной томографии легкого.

При дифференциальной диагностике острой пневмонии и периферического рака легкого необходимо принимать во внимание следующие обстоятельства:

* при острой пневмонии под влиянием рациональной антибактериальной терапии довольно быстро появляется положительная динамика -- уменьшение выраженности и затем полное исчезновение очага затемнения; при раке подобной динамики не наблюдается;

* для острой пневмонии характерен положительный симптом Флейшнера -- хорошая видимость мелких бронхов на фоне затемнения; этот признак не наблюдается при раке легкого;

Важным методом диагностики является бронхографическое исследование, выявляющее обрыв («ампутацию») бронха при перекрытии опухолью его просвета.

Бронхоскопия

Бронхоскопия с множественной биопсией слизистой оболочки бронхов имеет огромное значение в диагностике рака легкого.

В ряде случаев при бронхоскопии производится трансбронхиальная пункционная биопсия подозрительного в плане метастазирования лимфатического узла.

Цитологическое исследование мокроты

Необходимо исследование мокроты на раковые клетки производить не менее 5 раз.

Цитологическое исследование плеврального экссудата

Появление экссудативного плеврита при раке легкого свидетельствует о далеко зашедшем опухолевом процессе. Плевральная жидкость в этом случае часто имеет геморрагический характер, при цитологическом ее исследовании обнаруживаются опухолевые клетки.

Пункционная биопсия пальпируемых периферических лимфатических узлов

Пальпируемые периферические лимфоузлы (шейные, подмышечные и др.) свидетельствуют о метастазировании рака легкого. Пункционная биопсия этих лимфоузлов дает верификацию метастазирования рака у 60-70% больных.

Иммунологические методы диагностики

Иммунологические методы диагностики рака пока еще не получили широкого клинического применения. Однако согласно литературным данным в комплексной диагностике рака легкого может иметь определенное диагностическое значение обнаружение в крови опухолевых маркеров: раково-эмбрионального антигена, тканевого полипептидного антигена, липидсвязанных сиаловых кислот. Следует учесть неспецифичность этих опухолевых маркеров, они могут обнаруживаться в крови при раке других органов (печени, желудка и др.).

Трансторакальная пункция

Трансторакальная пункция проводится под рентгенотелевизионным контролем и является основным методом верификации диагноза периферического рака, подтверждая диагноз в 65-70% случаев.

Острый аппендицит

Необходимость дифференциальной диагностики острого аппендицита и пневмонии возникает при локализации ее в нижней доле правого легкого. Чаще это наблюдается у детей. Правосторонняя нижнедолевая пневмония часто сопровождается болями и напряжением мышц правой половины живота, в том числе в правой подвздошной области.

Основные дифференциально-диагностические различия правосторонней нижнедолевой пневмонии и острого аппендицита следующие:

при пневмонии боль в правой подвздошной области не увеличивается при продвижении руки вглубь при пальпации живота; при остром аппендиците -- боль резко усиливается, одновременно возрастает и напряжение мышц живота;

при пневмонии боли усиливаются при дыхании, при остром аппендиците эта связь не характерна или мало выражена; однако при кашле боль в животе усиливается как при пневмонии, так и при остром аппендиците;

при остром аппендиците температура в прямой кишке значительно выше температуры в подмышечной области, при острой пневмонии такой закономерности нет;

тщательная перкуссия и аускультация, рентгенологическое исследование легких выявляют симптоматику острой пневмонии в нижней доле правого легкого, что служит основным критерием дифференциальной диагностики.

Кардиогенный отек легких

Необходимость дифференциальной диагностики пневмонии и кардиогенного отека легких («застойного легкого») объясняется наличием сходной симптоматики: кашля с мокротой (иногда с примесью крови), одышки, крепитации и мелкопузырчатых хрипов в нижних отделах легких. Дифференциально-диагностическими отличиями служат следующие обстоятельства:

• наличие у больных с «застойными легкими» симптоматики декомпенсированных кардиальных заболеваний (пороки сердца, постинфарктный кардиосклероз, тяжелая артериальная гипертензия, диффузный миокардит, экссудативный перикардит и др.);

• при «застойных легких», как правило, обнаруживается увеличение размеров сердца, чаще выявляется мерцательная аритмия, наблюдаются эпизоды сердечной астмы и отека легких;

• отек легких практически всегда протекает как двусторонний процесс, при аускультации легких выслушиваются крепитация и мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах обеих легких;

• рентгенологические изменения в легких при застойных явлениях зависят от степени выраженности застойного процесса. При прогрессировании застойных явлений и заполнении транссудатом альвеол появляются двусторонние затемнения (часто округлой формы) без четких границ преимущественно в медиальных участках средних и нижних полей. При значительно выраженном застое определяется увеличение корней легких -- они приобретают форму бабочки;

• застой в легких развивается, как правило, на фоне других клинических проявлений недостаточности кровообращения (выраженных периферических отеков, асцита, увеличенной болезненной печени);

• при отсутствии сопутствующей пневмонии застой в легких не сопровождается выраженными лабораторными признаками воспаления;

• изменения рентгенограммы застойного характера значительно уменьшаются и могут даже полностью исчезнуть после успешного лечения сердечной недостаточности.

Указанные выше признаки позволяют отличить пневмонию от застойных явлений в легких. Однако следует учесть, что пневмония может развиться на фоне застойных явлений в легких. В этом случае рентгенологически выявляется асимметричное затемнение чаще всего в нижней доле правого легкого, и появляются лабораторные признаки воспалительного процесса.

Пневмониты при системных васкулитах и диффузных болезнях соединительной ткани

При дифференциальной диагностике с пневмонией следует обратит внимание на характерные клинические проявления системных васкулитов и системных заболеваний соединительной ткани (системность поражения, суставной синдром, как правило, вовлечение почек в патологический процесс, кожные эритематозные, геморрагические сыпи и др.), соответствующие лабораторные проявления, неэффективность антибактериальной терапии и положительный эффект от лечения глюкокортикостероидами.

Программа обследования

При пневмонии рекомендуется следующий объем исследований.

А. Исследования, обязательные для всех больных

клинический осмотр больных;

анализ крови клинический;

рентгенография легких в двух проекциях;

бактериоскопия мокроты, окрашенной по Граму;

посев мокроты с количественной оценкой флоры и определением ее чувствительности к антибиотикам;

общий анализ мочи.

Б. Исследования, проводимые по показаниям

исследование функции внешнего дыхания при нарушениях вентиляции;

исследование газов крови и кислотно-щелочного равновесия у тяжелых больных с дыхательной недостаточностью;

плевральная пункция с последующим исследованием плевральной жидкости у больных с наличием жидкости в полости плевры;

томография легких при подозрении на деструкцию легочной ткани или новообразование легкого;

серологические тесты (выявление антител к возбудителю) -- при атипичных пневмониях;

биохимический анализ крови при тяжелом течении пневмонии у лиц старше 60 лет;

фибробронхоскопия -- при подозрении на опухоль, при кровохаркании, при затяжном течении пневмонии;

исследование иммунологического статуса -- при затяжном течении пневмонии и у лиц с признаками иммунодефицита;

сцинтиграфия легких -- при подозрении на ТЭЛА.

Формулировка диагноза

При формулировке диагноза пневмонии необходимо отразить:

этиологический вариант;

локализацию и распространенность воспалительного процесса (сегмент, доля, одно- или двустороннее поражение);

степень тяжести пневмонии;

наличие осложнений;

фазу заболевания (разгар, разрешение, реконвалесценция, затяжное течение);

сопутствующие заболевания.

Примеры формулировки диагноза

Пневмококковая долевая пневмония в нижней доле правого легкого, тяжелое течение, фаза разгара. Острая субкомпенсирован-ная дыхательная недостаточность.

Стрептококковая пневмония в 6, 8, 10 сегментах правого легкого, течение средней тяжести, фаза разгара. Начальная стадия острой дыхательной недостаточности. Экссудативный плеврит.

ЗАТЯЖНАЯ ПНЕВМОНИЯ

Затяжная пневмония -- это воспалительный процесс в легких, начинавшийся остро, но разрешившийся в течение срока более 4 недель. В отличие от хронической пневмонии, затяжная пневмония обязательно заканчивается выздоровлением.

Патогенез. Ведущая роль принадлежит нарушениям в системе местной бронхопульмональной защиты и реактивности организма: снижению функции Т- и В-лимфоцитов, уменьшению синтеза IgA в бронхопульмональной системе, подавлению системы комплемента, угнетению фагоцитоза, нарушению функций альвеолярных макрофагов, что снижает противоинфекционную защиту макроорганизма и способствует затяжному течению. Определенную роль играет нарушение глюкокортикоидной функции надпочечников.

Диагностические критерии затяжной пневмонии:

пневмония, продолжающаяся более 4 недель;

рентгенологически очаговая и перибронхиальная инфильтрация сегментарной локализации, не исчезающая в течение 4 недель;

локальный сегментарный бронхит, определяющийся при бронхоскопии;

сохранение лабораторных признаков воспалительного процесса: лейкоцитоза, повышенной СОЭ, увеличенного уровня в крови сиаловых кислот, фибрина, серомукоида;

иммунологические нарушения -- повышение содержания в крови IgA и снижение -- IgM, увеличение активности Т-лимфоцитов-супрессоров, снижение -- Т-лимфоцитов-хел-перов и киллеров;

в отличие от хронической пневмонии -- обязательное выздоровление (клиническое, рентгенологическое и лабораторное), сроки индивидуальны.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИИ

пневмония легочный лечебный острый

Основные направления лечебной программы при острой пневмонии:

Лечебный режим.

Лечебное питание.

Этиотропное лечение.

Патогенетическое лечение: восстановление дренажной функции бронхов, улучшение функции системы местной бронхопульмональной защиты, иммуномодулирующая терапия, применение антиоксидант-ных средств.

Борьба с интоксикацией.

Симптоматическое лечение.

Борьба с осложнениями острой пневмонии.

Физиотерапия, ЛФК, массаж, дыхательная гимнастика.

Санаторно-курортное лечение, реабилитация и диспансеризация больных.

Лечебный режим

Лечение больного с острой пневмонией обычно проводится в стационаре. Обязательной госпитализации подлежат больные с крупозной пневмонией, с осложненными формами острой пневмонии, при тяжелом клиническом течении с выраженной интоксикацией, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Амбулаторно можно лечить лишь нетяжело протекающие пневмонии при правильном уходе за больным.

Показания к госпитализации больных с внебольничными пневмониями, основанные на риске высокой смертности и осложнениях:

возраст старше 65 лет;

наличие сопутствующих заболеваний -- хронической обструкции бронхов, бронхоэктазов, пневмофиброза, сахарного диабета, хронической почечной недостаточности, застойной сердечной недостаточности, хронических заболеваний печени различной этиологии, подозрения на аспирацию желудочного содержимого, нарушений в психическом статусе;

хронический алкоголизм;

тяжелое течение пневмонии (число дыханий в минуту больше 30; тяжелая дыхательная недостаточность; необходимость ИВЛ; рентгенологические данные о двустороннем поражении нескольких долей; АД систолическое ниже 90 мм. рт. ст., АД диастолическое ниже 60 мм. рт. ст.; температура тела выше 38.3; объем мочи менее 20 мл/ч, свидетельствующий о почечной недостаточности или о преходящей олигурии, как у больных с шоком);

признаки септицемии;

лабораторные данные - содержание креатинина в крови >1.2 мг/дл; гематокрит <30%, гемоглобин <90 г/л; наличие метаболического ацидоза; увеличение протромбинового и тромбопластинового времени.

Постельный режим соблюдается в течение всего лихорадочного периода и интоксикации, а также до ликвидации осложнений. Через 3 дня после нормализации температуры тела и исчезновения интоксикации назначается полупостельный и затем палатный режим.

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при острой пневмонии зависят от степени ее тяжести, наличия осложнений и составляют:

при легкой форме острой пневмонии 20-21 день;

при среднетяжелой форме 28-29 дней;

при тяжелой форме, а также при осложнениях (абсцесс, экссудативный плеврит, эмпиема плевры) - 65-70 дней.

Огромное значение при лечении острой пневмонии имеет правильный уход за больным: просторное помещение; вентиляция; свежий воздух в палате, что улучшает сон, стимулирует мукоцилиарную функцию бронхиального дерева; тщательный уход за полостью рта. Целесообразно установить в палате аппараты для аэроионизации отрицательными ионами. Вдыхание такого воздуха способствует значительному улучшению дренажной функции бронхов, уменьшает бронхоспастические явления, ускоряет рассасывание воспалительного очага.

Лечебное питание

В остром лихорадочном периоде болезни при отсутствии симптомов сердечной недостаточности следует рекомендовать больному употреблять около 2.5-3 л жидкости: клюквенный морс, фруктовые соки, витаминные настои (настой шиповника и др.). В первые дни диета состоит из разнообразных, легко усваивающихся продуктов, компотов, фруктов.

В дальнейшем назначается диета, обеспечивающая достаточное количество белков, жиров, углеводов, витаминов, т.е. столы № 10 или N° 15. Курение и алкоголь запрещаются.

Этиотропное лечение

Основой лечения острой пневмонии является назначение антибактериальных средств. Этиотропное лечение должно удовлетворять следующим условиям:

лечение должно назначаться как можно раньше, до выделения и идентификации возбудителя;

лечение должно проводиться под клиническим и бактериологическим контролем с определением возбудителя и его чувствительности к антибиотикам;

антибактериальные средства должны назначаться в оптимальных дозах и с такими интервалами, чтобы обеспечить создание лечебной концентрации в крови и легочной ткани;

лечение антибактериальными средствами должно продолжаться до исчезновения интоксикации, нормализации температуры тела (не менее 3-4 дней стойко нормальной температуры), физикальных данных в легких, рассасывания воспалительной инфильтрации в легких по данным рентгенологического исследования. Наличие клинических и рентгенологических "остаточных" явлений пневмонии не является основанием для продолжения антибактериальной терапии.

при отсутствии эффекта от антибиотика в течение 2-3 дней его меняют, при тяжелом течении пневмонии антибиотики комбинируют;

недопустимо бесконтрольное применение антибактериальных средств, так как при этом усиливается вирулентность возбудителей инфекции и возникают формы, устойчивые к лекарственным препаратам;

при длительном применении антибиотиков в организме может развиться дефицит витаминов группы В в результате нарушения их синтеза в кишечнике, что требует коррекции витаминного дисбаланса путем дополнительного введения соответствующих витаминов; необходимо вовремя диагностировать кандидомикоз и дисбактериоз кишечника, которые могут развиться при лечении антибиотиками;

Принципы рациональной антибиотикотерапии:

- Лечение следует начинать, не дожидаясь результатов микробиологического исследования, т.е. эмпирически. По существующим мировым стандартам антибиотик должен быть назначен не позже 8 часов после госпитализации. При получении бактериологических данных лечение корректируют в случае его недостаточной эффективности;

- При выборе антибактериального лечения целесообразно использовать также результаты исследования мокроты по Граму;

- Исследовать гемокультуру не позже, чем в течение 24 часов после госпитализации;

- Перед началом терапии получить образцы для микробиологического исследования, "слепое" назначение антибиотиков при лихорадке неясного генеза обычно приводит к дальнейшим трудностям в постановке диагноза;

- При выборе антибактериальных препаратов следуют учитывать: тип возбудителя (вероятный, определяемый по клиническим данным), степень тяжести заболевания, потенциальную токсичность препаратов и возможные противопоказания, а также аллергологический анамнез;

- Необходимо решить вопрос о применении монотерапии или комбинации нескольких антибактериальных препаратов;

- Очень важно учитывать резистентность микробной флоры к антибактериальной терапии;

- Доза и частота введения препарата должны быть соизмеримы с интенсивностью патологического процесса;

- Использование пероральной антибактериальной терапии при легких и среднетяжелых формах, ступенчатой терапии при тяжелых пневмониях;

- Следует контролировать терапевтическое действие препарата и отслеживать возможные побочные реакции;

- При неосложненной пневмонии предпочтительно лечение антибиотиками (лучше - одним препаратом) не более 5-7 дней при условии быстрой нормализации температуры. Сохраняющиеся рентгенологические изменения в виде усиления легочного рисунка и др. не являются показанием к продолжению антибиотикотерапии;

Критерии эффективности антибактериальной терапии

Критериями эффективности антибактериальной терапии являются в первую очередь клинические признаки: снижение температуры тела, уменьшение интоксикации, улучшение общего состояния, нормализация лейкоцитарной формулы, уменьшение количества гноя в мокроте, положительная динамика аускультативных и рентгенологических данных. Эффективность оценивается через 24-72 ч. Лечение не изменяется, если нет ухудшения.

Лихорадка и лейкоцитоз могут сохраняться 2-4 дня, физикальные данные - более недели, рентгенологические признаки инфильтрации - 2-4 недели от начала болезни.

Антибактериальные препараты для лечения острой пневмонии

Пенициллины: 1 поколение - бензилпенициллин

2 поколение - оксациллин (антистафилококковый), диклоксациллин, клоксациллин, флуклоксациллин

3 поколение - ампициллин, амоксициллин, амоксициллин/клавуланат - ингибиторзащищенный (аугментин), ампиокс (ампициллин и оксациллин), ампициллин/сульбактам - ингибиторзащищенный.

4 поколение - карбенициллин, тикарциллин/клавуланат (тиментин)

5 поколение - азлоциллин

6 поколение - амдиноциллин (коактин), темоциллин

Цефалоспорины парентеральные

1 поколение	2 поколение	3 поколение	4 поколение
Цефазолин Цефалотин Цефрадин Цефалоридин Цефапирин Цефатон Цефадроксил	Цефуроксим Цефамандол Цефоранид Цефоницид Цефменоксим	Цефотаксим Цефоперазон Цефсулодин Цефтазидим Цефтриаксон Цефазидим	Цефазафлур Цефпиром Цефметазол Цефотетан Цефокситин
Активность против грамположительных бактерий	Активность против грамотрицательных	Активность против синегнойной палочки	Активность против бактероидов и ругих анаэробов

Цефалоспорины пероральные

1 поколение	2 поколение	3 поколение
Цефалексин Цефрадин Цефадроксил	Цефаклор Цефуроксим-аксетил	Цефиксим Цефдинир Цефтибутен Цефпрозил
Активны в отношении стафилококков, стрептококков, кишечной палочки, клебсиеллы. Слабо действуют на гемофильную палочку. Разрушаются большинством в-лактамаз	Активны в отношении гемофильной палочки, стафилококков, стрептококков. Более устойчивы к действию в-лактамаз	Активны в отношении грамотрицательных бактерий и стрептококков, менее активны в отношении стафилококков. Устойчивы к в-лактамазам

Карбапенемы: - имипенем+циластатин, меропенем

Монобактамы: - азтреонам

Аминогликозиды: 1 поколение - неомоцин, стрептомицин, канамицин

2 поколение - гентамицин

3 поколение - амикацин

Тетрациклины: природные - тетрациклин

полусинтетические - доксициклин.

Макролиды: эритромицин, азитромицин (сумамед), рокситромицин (рулид), спирамицин (ровамицин), мидекамицин, кларитромицин.

Линкозамины: линкомицин.

Анзамицины: рифампицин

Гликопептиды: ванкомицин

Оксазолидиноны: линезолид

Нитроимидазолы: метронидазол

Сульфаниламиды: - ко-тримоксазол

Хинололы и фторхинолоны: ципрофлоксацин (ципробай), офлоксацин (таривид), пефлоксацин (абактал), левофлоксацин (таваник), моксифлоксацин (авелокс).

Лечение внебольничных пневмоний

Даже при современном оснащении бактериологической службы медицинского учреждения первично антибактериальное лечение назначается эмпирически с учетом анамнеза, клинической картины, эпидемиологической ситуации. В большинстве современных пособий к выбору антибактериального препарата рекомендуется подходить с учетом деления пневмоний на внебольничные и госпитальные, микрофлора которых принципиально отличается, и, следовательно, необходимо назначение принципиально разных антибиотиков. При внебольничных пневмониях - это пенициллины (особенно с ингибиторами b-лактамаз) и макролиды. В последнее время все большее место в лечении бронхолегочных инфекций занимают «респираторные» фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), которые обладают широким спектром действия, охватывающим основные возбудители респираторных инфекций.

При госпитальных пневмониях

предпочтение отдается противостафилококковым антибиотикам и антибиотикам, действующим на грамотрицательную флору и анаэробы (гликопептиды, цефалоспорины II и III поколения, фторхинолоны).

Другим критерием для выбора антибиотика является возраст больного: моложе или старше 60 лет.

Лечение нетяжелой внебольничной пневмонии

Категория пациентов	Наиболее вероятные возбудители	Антибиотик
Исходно здоровые или моложе 60 лет	Пневмококк Хламидия Гемофильная палочка	Макролиды Тетрациклины Респираторные фторхинолоны
С сопутствующими заболеваниями или старше 65 лет	Пневмококк Гемофильная палочка Анаэробы Грамотрицательная флора Легионелла	Пенициллины с ингибиторами в-лактамаз Цефалоспорины II поколения Респираторные фторхинолоны

Следующий критерий для выбора антибактериальной терапии чрезвычайно важен - это тяжесть заболевания. Если при легкой форме пневмонии у врача есть время для подбора и определения эффективности антибиотика в течение 3 дней, то при тяжелом состоянии этого времени нет. В этом случае необходимо назначение комбинации антибиотиков для того, чтобы перекрыть весь спектр возможных возбудителей, или препарата с широким антибактериальным спектром (например, левофлоксацин внутривенно)

Лечение тяжелой внебольничной пневмонии

Категория пациентов	Наиболее вероятные возбудители	Антибиотик
Без сопутствующих заболеваний	Пневмококк Легионелла Гемофильная палочка Микоплазма Стафилококк Хламидия	Цефалоспорины 2 и 3 поколения (+/- макролид) (+/- рифампицин) Респираторные фторхинолоны
С сопутствующими заболеваниями	Пневмококк Гемофильная палочка Грамотрицательная флора Анаэробы Легионелла	Те же

Примеры выбора антибиотиков в соответствии с данными анамнеза

Анамнез	Возбудитель	Антибиотик
Молодые, здоровые люди	Пневмококк, гемофильная палочка Вирусно-бактериальные ассоциации Микоплазма Хламидия	Полусинтетические пенициллины, в том числе с клавулановой кислотой Респираторные фторхинолоны Цефалоспорины 1, 2 поколения Макролиды
Старики, отягощенные болезнями	Стафилококк Грамотрицательная флора Пневмококк Туберкулез	Цефалоспорины 2, 3 поколения Респираторные фторхинолоны Аминогликозиды Туберкулостатики
Пациент, заболевший в стационаре	Стафилококк Грамотрицательная флора Грибы	Амоксицилин/клавуланат Цефалоспорины 2, 3 поколения Аминогликозиды Респираторные фторхинолоны
Больной с иммунодефицитом	Грамотрицательная флора Цитомегаловирус Пневмоциста Туберкулез	Цефалоспорины 2, 3 поколения Аминогликозиды Ацикловир Триметоприм/сульфаметоксазол Туберкулостатики

Программа эмпирической антибактериальной терапии госпитальной пневмонии в отделениях общего профиля

Группа больных	Наиболее вероятные возбудители	Препараты 1-го Основные средства	ряда Альтернативные средства	Препараты 2-го ряда (резерв)
Нетяжелое течение, отсутствие факторов риска, без предшествующего применения антибиотиков	S.pneumoniae S.aureus H.influenzae Enterobacteriaceae	Цефуроксим+гентамицин; Амоксициллин/клавуланат + гентамицин	Цефотаксим Цефтриаксон	Цефепим Тикарциллин /клавуланат ±аминогликозиды Фторхинолоны 3,4
Тяжелое течение или наличие факторов риска или предшествующее применение антибиотиков	Enterobacteriaceae S.aureus S.pneumoniae Acinetobacter spp.	Цефепим	Тикарциллин/клавуланат Пиперациллин/тазобактам	Имипенем Меропенем Фторхинолоны
Любое течение при наличии факторов риска P.aeruginosa	Те же + P.aeruginosa	Цефтазидим Цефоперазон (+аминогликозид)	Цефепим Ципрофлоксацин (+ аминогликозид)	Имипенем Меропенем
Риск аспирации или абсцедирование	S.aureus K.pneumoniae Анаэробы	Линкомицин± аминогликозид Амоксициллин/клавуланат	Цефалоспорин III + линкомицин или метронидазол Тикарциллин/клавуланат	Цефепим или Фторхинолон (+ метронидазол) Имипенем Меропенем

Рекомендации Американского торакального общества и Американского общества инфекционистов 2000-2001 гг. также предлагают для амбулаторного лечения нетяжелых пневмоний макролиды (азитромицин и кларитромицин) и доксициклин. Для больных в терапевтическом отделении предусматривается назначение b-лактамных антибиотиков широкого спектра (цефалоспорины и пенициллины с ингибиторами или без ингибиторов b-лактамаз) в сочетании с макролидами или респираторные фторхинолоны (левофлоксацин) в монотерапии. Лечение тяжелых пневмоний (в том числе и в блоке интенсивной терапии) предусматривает сочетание b-лактамных антибиотиков (цефотаксим, цефтриаксон, цефепим, имипенем, меропенем, пиперациллин-тазобактам) с макролидами (азитромицин, кларитромицин) или фторхинолонами с антипсевдомонадной (ципрофлоксацин) и антипневмококковой (левофлоксацин) активностью. Выбор b-лактамного антибиотика производится также с учетом его антипсевдомонадной активности.

Возможно также проведение ступенчатой терапии: парентеральное (чаще внутривенное) введение антибиотика в течение 2-3 дней с дальнейшим переходом на пероральный прием. Ступенчатая терапия возможна при использовании амоксициллин/клавуланата, цефуроксима, кларитромицина, ципрофлоксацина, а также новых фторхинолонов - левофлоксацина (Таваник), что оправдано как с клинических, так и с фармакоэкономических позиций.

Таким образом, b-лактамные антибиотики и макролиды остаются препаратами выбора при лечении внебольничных пневмоний. В последних руководствах в значительной степени расширены показания для новых фторхинолонов (левофлоксацин и др.), которые обладают широким спектром действия, хорошо переносятся и удобны в применении (возможна ступенчатая терапия), а рифампицин и ко-тримоксазол практически не упоминаются. Комбинированная терапия является основой при лечении тяжелых пневмоний.

Стандартная жизненная ситуация не позволяет строго следовать правилам назначения антибиотиков. Результаты микробиологического исследования обычно бывают готовы лишь к 3-5-му дню от взятия мокроты, причем в 10-25% случаев возбудителя не удается определить. Поэтому при эмпирическом выборе антибактериального препарата рационально использовать большее количество критериев, чем только возраст и тяжесть состояния.

Комбинированное назначение антибактериальных препаратов

Синергизм наблюдается при сочетании следующих препаратов:

Пенициллины + Аминогликозиды, цефалоспорины

Пенициллины (пенициллиназоустойчивые) + Пенициллины (пенициллиназонеустойчивые)

Цефалоспорины (кроме цефалоридина) + Аминогликозиды

Макролиды + Тетрациклины

Левомицетин + Макролиды

Тетрациклин, макролиды, линкомицин + Сульфаниламиды

Тетрациклины, линкомицин, нистатин + Нитрофураны

Тетрациклины, нистатин + Оксихинолины

Таким образом, синергизм действия отмечается при комбинации между собой бактерицидных антибиотиков, при сочетании двух бактериостатических антибактериальных препаратов. Антагонизм наблюдается при комбинации бактерицидных и бактериостатических препаратов.

Комбинированное назначение антибиотиков производится при тяжелом и осложненном течении пневмонии (абсцедирование пневмонии, эмпиема плевры), когда монотерапия может оказаться неэффективной.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Восстановление дренажной функции бронхов

Восстановление дренажной функции бронхов способствует быстрейшему рассасыванию воспалительного инфильтрата в легких. С этой целью назначают отхаркивающие средства и муколитики. К этим средствам прибегают, когда кашель становится "влажным". В клинической практике при лечении пневмоний наиболее часто применяются следующие препараты: бромгексин (бисолвон), амброксол (лазолван, амбробене), ацетилцистеин (мукомист, мукобене), карбоцистеин (бронкатар, мукодин, мукопронт).

Следует отметить, что в условиях стационара наибльее эффективным путем введения муколитиков (лазолвана, ацетилцистеина) является ингаляционный через компрессорный или ультразвуковой небулайзер. При нахождении же больного в отделении интесивной терапии данный метод введения является приоритетным.

Преимущества ингаляционного пути введения препарата:

- создание высокой концентрации в дыхательных путях;

- быстрота наступления эффекта;

- минимум побочных эффектов;

- только увеличение влажности вдыхаемого воздуха до 100 % уменьшает вязкость мокроты на 20 %;

- возможность одновременного введения эффективных комбинаций различных препаратов;

- при необходимости можно проводить ингаляции через контуры подачи кислорода и аппаратуру ИВЛ.

Нормализация тонуса бронхиальной мускулатуры

Нередко у больных острой пневмонией наблюдается выраженный бронхоспазм, что нарушает вентиляционную функцию легких, способствует развитию гипоксемии, задерживает рассасывание воспалительного очага.

Для снятия бронхоспазма применяются бронходилататоры. Наиболее часто используется эуфиллин внутривенно капельно, иногда внутрь. В последние годы широко используются препараты теофиллина продленного действия.

Для купирования приступа удушья могут использоваться также селективные стимуляторы в2-адренорецепторов в виде дозированных аэрозолей (беротек, вентолин, сальбутамол и др.).

Иммуномодулируюшая терапия

Большую роль в развитии острой пневмонии играет функциональное состояние иммунной системы организма. Нарушение иммунологической реактивности является одной из ведущих причин затяжного течения острой пневмонии.

Антибактериальные средства, применяемые при пневмонии, также оказывают влияние на состояние иммунной системы организма и на неспецифические защитные механизмы

Широко применяются препараты иммуномодулирующего действия, полученные из тимуса.

Т-активин, тималин, тимоптин.

Анабол.

Натрия нуклеинат

Левамизол (декарис)

Перед назначением иммунокорректоров необходимо определить иммунный статус больного и дифференцированно назначить иммуномодуляторы с учетом иммунологических нарушений.

Антиоксидантная терапия

Активация процессов перекисного окисления с образованием избытка свободных радикалов имеет важное патогенетическое значение в развитии острой пневмонии, так как приводит к повреждению мембран бронхопульмональной системы. Коррекция мембранных нарушений производится с помощью экзогенного антиоксиданта -- витамина Е.

С этой же целью в комплексную терапию острой пневмонии целесообразно включать эссенциале.

В последние годы в качестве антиоксидантной терапии применяется эмоксипин.

Борьба с интоксикацией

В качестве дезинтоксикационных мероприятий при острой пневмонии, особенно тяжело протекающей и с выраженной интоксикацией, используется внутривенное капельное вливание полиглюкина, регидрона, реополиглюкина, изотонического раствора натрия хлорида, 5% раствора глюкозы, а также лечение коферментами (кокарбоксилазой, пиридоксальфосфатом, липоевой кислотой), что значительно улучшает метаболизм тканей и способствует уменьшению интоксикации. При выраженных явлениях вторичной гипоксемической и токсической энцефалопатии рекомендуется внутривенное вливание раствора пирацетама.

С целью дезинтоксикации больному рекомендуется питье клюквенного морса, отваров шиповника, фруктовых соков, минеральных вод. При интоксикационном синдроме, резистентном к дезинтоксикационной терапии, применяют плазмаферез, гемосорбцию, обладающие также иммуно-модулирующим действием.

Симптоматическое лечение

Противокашлевые средства

Противокашлевые средства назначаются больным острой пневмонией в первые дни заболевания, когда кашель болезненный, сухой, мешает спать ночью. Противокашлевые средства делят на наркотические и ненаркотические.

Наркотические противокашлевые средства (вызывают пристрастие и могут угнетать дыхательный центр):

Кодеин, кодтерпин

Ненаркотические противокашлевые средства (не вызывают пристрастия и не угнетают дыхательного центра, в связи с чем этим препаратам отдается предпочтение по сравнению с наркотическими противокашлевыми средствами):

Битиодин, либексин, тусупрекс.

Жаропонижающие и болеутоляющие средства, противовоспалительные препараты

Противовоспалительные средства назначаются для уменьшения воспалительного отека, улучшения микроциркуляции. Эти же средства вызывают жаропонижающий эффект. Их применение показано прежде всего при очень высокой температуре тела (39-40 °С). Назначают ацетилсалициловую кислоту, парацетамол.

При выраженных плевральных болях можно рекомендовать метиндол-ретард, вольтарен и другие нестероидные противовоспалительные средства. Однако следует учесть, что многие противовоспалительные средства оказывают существенное влияние на иммунную систему, значительно подавляют фагоцитоз.

Сердечно-сосудистые средства

Камфорное масло традиционно применяется при острой пневмонии. Камфора оказывает тонизирующее влияние на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, усиливает сократительную функцию миокарда. Выделяясь через слизистую оболочку дыхательных путей, камфора вызывает отхаркивающий эффект, обладает также бактерицидным действием.

Сульфокамфокаин -- соединение сульфокамфорной кислоты и новокаина. Обладает всеми положительными свойствами камфоры, но не вызывает образования олеом.

Кордиамин -- раствор диэтиламида никотиновой кислоты, стимулирует дыхательный и сосудодвигательный центры.

Указанные сердечно-сосудистые средства способствуют нормализации гемодинамики в малом круге кровообращения.

Лечение инфекционно-токсического шока

При организации лечебных мероприятий в случае инфекционно-токсического шока следует помнить о трех его стадиях.

I стадия начинается с озноба, резко повышается температура тела, часто возникают тошнота, рвота, диарея, головная боль, беспокойство и одышка. АД нормальное или чуть снижено, возможно даже небольшое повышение (стадия "теплой гипертензии").

II стадия характеризуется бледностью кожных покровов с акроцианозом, одышкой, тахикардией, олигурией, артериальной гипотензией (стадия "теплой гипотензии").

...