Доказательная медицина в клинической практике

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство Здравоохранения Республики Казахстан

Казахский Национальный Медицинский Университет имени С.Д. Асфендиярова

Методические рекомендации

Доказательная медицина в клинической практике

Умарова С.У.:

Енсегенова З.Ж.

Алматы, 2009

План

Введение

1. Понятие о клинической эпидемиологии и медицине, основанной на доказательствах. Введение в доказательную медицину. История развития доказательной медицины в мире и нашей стране. Кокрановское сотрудничество

2. Типы принятия решений в клинической практике. Преимушества и ограничения применения доказательной медицины

3. Методы качественных и количественных исследований в доказательной медицине. Клинические испытания, определение, классификация. Статистический анализ в доказательной медицине. Уровни доказательств и градации рекомендации результатов клинических исследований

4. Типы вопросов в ДМ. Принципы формулирования клинического вопроса

5. Поиск медицинской информации с использованием фильтров ДМ

6. Клинические протоколы, определение, принципы разработки и применения в практике и усовершенствования. Понятие о клиническом (медицинском) аудите

Литература

Аннотация

Данные методические рекомендации посвящены важному и занимающему все возрастающую роль направлению в здравоохранении, как доказательная медицина и описывают понятие, основные положения и принципы клинической эпидемиологии как основу доказательной медицины, принципы формулирования клинического вопроса, основные типы клинических испытаний и требования к их проведению, методы статистической обработки, а также уровни доказательности и градации рекомендации применения клинических исследо-ваний. Кроме того, даны методы проведения поиска доказательной информации в сети Интернет и основные тематические сайты.

Методические рекомендации предназначены для студентов медицинских вузов, для врачей-интернистов, практических врачей и врачей -экспертов. клинический эпидемиология доказательный медицина

Методические рекомендации обсуждены и рекомендованы к утверждению Ученым советом КазНМУ (протокол № от)

Рецензенты:

Нугманова Д.С. - дмн, профессор, зав.каф. семейной медицины АГИУВ; Жанпеисова А.А. - дмн, профессор зав.каф. клинической фармакологии

Алматы, 2009

Рецензия на методическое пособие "Доказательная медицина в клинической практике"

Доказательная медицина - это стремительно развивающееся направление в медицине, которое имеет жизненно-важное значение для повышения качества медицинской помощи и всей системы здравоохранения.

Основная цель внедрения принципов ДМ в практику здравоохранения - это оптимизация качества оказания медицинской помощи с точки зрения безопасности, эффективности, стоимости и др. значимых факторов.

Наконец, в Государственной программе реформирования и развития здравоохранения Республики Казахстан на 2005-2010 годы" подчеркивается важность "системного перехода на международные стандарты, новые технологии, современные методики лечения и медицинского обслуживания", планируется провести "стандартизацию медицинских услуг путем внедрения протоколов диагностики и лечения, основанных на принципах доказательной медицины".

Методическое пособие "Доказательная медицина в клинической практике", подготовленное авторами сотрудниками кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом здорового и больного ребенка, посвящено актуальному направлению в клинической практике современного врача.

Во введении достаточно полно отражена актуальность проблемы, основанная на современных требованиях сегодняшней медицины.

Пособие содержит 6 глав, раскрывающих основные вопросы темы. В главе 1 раскрывается сущность понятия "клиническая эпидемиология и медицины, основанной на доказательствах", приведены основные вехи развития "Доказательной медицины" в мире и в нашей стране, дана информация о Кокрановском Сотрудничестве, ее структуре и принципах работы. Начиная пособие с определения понятия "клиническая эпидемиология и медицины, основанной на доказательствах авторы подчеркивают значение клинической эпидемиологии как теоретической и практической базы доказательной медицины.

Глава 2 посвящена проблеме принятия решения в клинической практике, показаны основные типы принятия решения врачом при оказании помощи больным. Основная суть главы гласит, что главным принципом работы каждого практикующего врача являеотся следование основам ДМ - это интеграция: 1) индивидуального опыта; 2) наилучших доступных, внешних клинических доказательств из систематических исследований; 3) ожиданий пациента. Также даны вопросы "преимушества и ограничения применения доказательной медицины", т.е. почему надо применять принципы ДМ и когда возникают проблемы ограничения ее применения.

В главе 3 приводятся данные о методах исследований в доказательной медицине, полностью раскрывается методология качественных и количественных видах исследованиях. Кроме того, даны типы клинических исследований, как РКИ, мета-анализ и другие, их определение их классификация. Достаточно отражены количественные методы, статистический анализ в ДМ, дано определение понятия "биостатистика". Здесь же содержатся данные о уровнях доказательств и градации рекомендации клинических исследований, т.е. о необходи-мости определения уровня убедительности научных исследований, свидетельствующей о состоятельности доказательной базы любого вида оказываемой помощи. Показаны основные факторы, определяющие уровень доказательности и система уровней доказательств и градации, используемая Шотландской межуниверситетской сетью клинических руководств, пересмотренная в 2008 году.

Глава 4 посвящена главному вопросу, который решает каждый практикующий врач - формулирование клинического вопроса. Очень подробно описаны типы клинических вопросов, его значение для эффективного решения клинически проблем, характеристика правильно сформулированного вопроса, требование и анатомия его составления на основе клинических примеров.

В 5 главе изложена методология поиска медицинской информации; предмет и ресурсы поиска, механизм поиска информации в сети Интернет - сужение темы, использование ключевых слов. Даны англо- и русско-язычные поисковые машины, веб-сайты организаций и тематические веб-сайты, базы данных клинических руководств.

Заключительная 6 глава дает определение клинического протокола, цели и задачи, принципы и требования к разработке и применения его в клинической практике. Также это же глава содержит сжатое изложение основных понятий о клиническом аудите - его виды, цели и задачи, отчет и результаты его проведения.

Необходимость изучения и овладение принципами доказательной медицины обусловлена многими факторами, в частности: это -1)увеличение объема научной информации, а именно в области клинической фармакологии - ежегодно в клиническую практику внедряются все новые и новые препараты, однако результаты их клинического исследования нередко оказываются неоднозначными, а иногда и прямо противоположными; 2)нехватка средств, связанная с ростом расходов на здравоохранение - в этой ситуации среди большого числа лекарственных препаратов необходимо выбрать именно те средства, которые обладают наиболее высокой эффективностью и лучшей переносимостью; 3 из того, что делают врачи и медицинские сестры, лишь 20% обосновано данными клинических испытаний;4)после того, как установлен вред или бесполезность какого-либо вмешательства, его продолжают применять годами; 5) полезные вмешательства упорно не применяют.

В целом методическое пособие достигло поставленной цели и позволит как студентам, так и врачам-интернам, резидентам, а также практикующим клиницистам на доступном уровне ознакомиться с основными принципами доказательной медицины и использовать его как дополнительный обучающий материал.

Рецензент, дмн, профессор,

зав.каф.семейной медицины АГИУВ Нугманова Д.С.

Рецензия на методическое пособие "Доказательная медицина в клинической практике".

Методическое пособие "Доказательная медицина в клинической практике", составленное сотрудниками кафедры семейной медицины и поликлинического обучения посвящено современному направлению в клинической практике как отдельного врача, так медицинского учреждения в целом.

Ибо, "Доказательная медицина - это разновидность медицинской практики, отличающаяся применением к ведению отдельного пациента только тех вмешательств, полезность которых доказана в доброкачественных научных исследованиях, т. е. имеет доказательную базу, так как ни один практический врач не обладает достаточным опытом, позволяющим свободно ориентироваться во всем многообразии клинических ситуаций".

Основная цель внедрения принципов ДМ в практику здравоохранения - это оптимизация качества оказания медицинской помощи с точки зрения безопасности, эффективности, стоимости и др. значимых факторов.

Пособие состоит из введения и 6 глав. Написано доступным литературным языком.

Во введении достаточно полно отражена актуальность проблемы, основанная на современных требованиях сегодняшней медицины.

Глава 1 раскрывает содержание понятия "клиническая эпидемиология и медицины, основанной на доказательствах" и, начиная пособие с данного понятия, авторы подчеркивают, что доказательная медицина основывается на научных принципах клинической эпидемиологии. Кроме того, здесь же приведены основные даты становления "Доказательной медицины" в мире и в нашей стране, а также дана информация о Кокрановском Сотрудничестве, являющейся основой современной доказательной медицины, ее структуре и принципах работы.

Глава 2 посвящена проблеме принятия решения в клинической практике, т.к. оказание медицинской помощи - есть непрерывный процесс принятия решений по каким-либо вмешательствам, а Доказательная медицина предусматривает добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора лечения конкретного больного…(Д.Саккет и др., 1996). Показаны основные типы принятия решения врачом при оказании помощи больным в зависимости от тех или иных ситуаций. Также в этом разделе освещены вопросы "преимушества и ограничения применения доказа-тельной медицины", т.е. почему необходимо применять принципы ДМ и какие преимущества имеет врач, овладевший технологией ДМ и каких случаях возникают проблемы ограничения ее применения. Достаточно полно отражены несколько основных направлений Д.М., определяющих различные вопросы профессиональной деятельности врача, взаимоотношения больного и врача, а также в целом лечебных и других учреждений.

В главе 3 отражены применяемые сегодня методы качественных и количественных исследованиях в доказательной медицине, полностью раскрывается их методология проведения. Даны типы основных клинических исследований, как РКИ, мета-анализ и другие, их определение и классификация. Достаточно приведены количественные методы, основы статистики ДМ, дано определение понятия "биостатистика". Здесь же содержатся данные о уровнях доказательств и градации рекомендации клинических исследований, т.е. о необходи-мости определения уровня убедительности научных исследований, свидетельствующей о состоятельности доказательной базы любого вида оказываемой помощи. Показаны основные факторы, определяющие уровень доказательности и система уровней доказательств и градации, используемая Шотландской межуниверситетской сетью клинических руководств, пересмотренная в 2008 году.

Глава 4 посвящена ключевому вопросу, который решает каждый практикующий врач ежеднево - это формулирование клинического вопроса. Подробно описаны требования к составлению клинических вопросов, характеристика правильно сформулированного вопроса, анатомия его составления с приведением клинических примеров.

В 5 главе изложена методология поиска медицинской информации; предмет и ресурсы поиска, механизм поиска информации в сети Интернет - сужение темы, использование ключевых слов. Даны англо- и русско-язычные поисковые машины, веб-сайты организаций и тематические веб-сайты, базы данных клинических руководств.

Заключительная 6 глава дает определение клинического протокола, цели и задачи, принципы и требования к разработке и применения его в клинической практике. Также это же глава содержит сжатое изложение основных понятий о клиническом аудите - его виды, цели и задачи, отчет и результаты его проведения.

Основная цель внедрения принципов ДМ в практику здравоохранения - это оптимизация качества оказания медицинской помощи с точки зрения безопасности, эффективности, стоимости и др. значимых факторов. Кроме того, необходимость изучения и овладение принципами доказательной медицины обусловлена современными тенденциями развития биомедицинских наук предопределяющих такие потребности практической медицины, как:

1) необходимость критической оценки информации, предназначенной для практических врачей и

2) выбор системных подходов для применения любого вида вмешательства в клинической практике для оказания медицинской помощи.

Все вышеизложенное позволяет сделать заключение, что пособие содержит доступную, свовременную и нужную информацию как обучающий дополнительный материал для широкого круга студентов и медицинских работников.

Рецензент, дмн, профессор, зав.каф.

клинической фармакологии КазНМУ Жанпеисова А.А.

Оглавление

Список основных сокращений

ДМ - доказательная медицина

КЭ - клиническая эпидемиология

КС - Кокрановское Сотрудничество

КИ - клинические исследования, испытания

РКИ - рандомизируемые контролируемые испытания (исследования)

СО - систематический обзор

Введение

В последнее десятилетие существенно выросла роль такого направления в здравоохранении, как доказательная медицина.

Доказательная медицина - это не новое понятие. Основные ее принципы были сформулированы во Франции еще 150 лет назад. Само понятие "Evidence-bazed Medicine", или "медицины, основанной на доказательствах" (доказательной медицины) было предложено канадскими учеными из университета Мак Мастера в Торонто в 1990году. Вскоре это понятие быстро распространилось и нашло сторонников в разных странах мира, где организованы центры ДМ, которые начинают играть существенную роль в работе национальных служб здравоохранения (Ричард К. Доубинс, 2006).

1973г - английский эпидемиолог Арчи Кокран (Cochrane A.L.) составил первый систематический обзор и первым указал на необходимость оценивать с помощью контрольных клинических исследований роль конкретного медицинского вмешательства и хранить их результаты в специальной базе данных по эффективности оказания медицинской помощи.

Доказательная медицина - это разновидность медицинской практики, отличающаяся применением к ведению отдельного пациента только тех вмешательств, полезность которых доказана в доброкачественных научных исследованиях, т. е. имеет доказательную базу, так как ни один практический врач не обладает достаточным опытом, позволяющим свободно ориентироваться во всем многообразии клинических ситуаций. Можно полагаться на мнения экспертов, авторитетные руководства и справочники, однако это не всегда надежно из-за так называемого эффекта запаздывания - перспективные терапевтические методы внедряются в практику спустя значительное время после получения доказательств эффективности (Аntman E.T., 1992), а современные тенденции развития биомедицинских наук предопределяют такие потребности практической медицины, как: 1) необходимость критической оценки информации, предназначенной для практических врачей и 2) выбор системных подходов для применения любого вида вмешательства в клинической практике для оказания медицинской помощи.

Доказательная медицина отвечает на прикладные вопросы, что подразумевает специфические знания о ведении конкретного больного с тем или иным заболеванием, т.е. должны оцениваться не столько суррогатные исходы, т.е. физиологические, биохимические, иммунологические и др. параметры, сколько отдаленные клинические эффекты, т.е. клинически важные исходы, как - выздоровление, смерть, осложнения, инвалидизация, установленные в качестве конечных точек исследования.

Практикующие врачи не могут отвергать собственный клинический опыт. Но наши решения должны основываться на коллективном опыте тысяч врачей, лечивших миллионы больных, а не только на том, что увидели и почувствовали мы сами - т.е. применять доказанные вмешательства, т.к. еще Луи Пастер сказал: " наука не знает нации, региона, города".

Доказательная медицина - это стремительно развивающееся направление в медицине, которое имеет жизненно-важное значение для повышения качества медицинской помощи и всей системы здравоохранения.

Основная цель внедрения принципов ДМ в практику здравоохранения - это оптимизация качества оказания медицинской помощи с точки зрения безопасности, эффективности, стоимости и др. значимых факторов.

Наконец, в Государственной программе реформирования и развития здравоохранения Республики Казахстан на 2005-2010 годы" подчеркивается важность "системного перехода на международные стандарты, новые технологии, современные методики лечения и медицинского обслуживания", планируется провести "стандартизацию медицинских услуг путем внедрения протоколов диагностики и лечения, основанных на принципах доказательной медицины".

Необходимость изучения и овладение принципами доказательной медицины обусловлена многими факторами, в частности: это -1)увеличение объема научной информации, а именно в области клинической фармакологии - ежегодно в клиническую практику внедряются все новые и новые препараты, однако результаты их клинического исследования нередко оказываются неоднозначными, а иногда и прямо противоположными; 2)нехватка средств, связанная с ростом расходов на здравоохранение - в этой ситуации среди большого числа лекарственных препаратов необходимо выбрать именно те средства, которые обладают наиболее высокой эффективностью и лучшей переносимостью; 3)из того, что делают врачи и медицинские сестры, лишь 20% обосновано данными клинических испытаний;4)после того, как установлен вред или бесполезность какого-либо вмешательства, его продолжают применять годами; 5) Полезные вмешательства упорно не применяют

Д.М. имеет несколько основных направлений, определяющих различные вопросы, как профессиональной деятельности врача, взаимоотношения больного и врача, а также в целом лечебных и других учреждений. Кроме того, повсеместное следование стандартам ДМ позволило бы: эффективно и профессионально обучать врачебные кадры и вовремя повышать их квалификацию. При этом не будет столь разительных отличий между дипломами и сертификатами, полученными в разных медицинских учреждениях и, соответственно, в квалификации врачей. "Доказательная медицина позволяет лечить больных в соответствии с едиными подходами, при этом сами врачи лучше понимают друг друга".

Так как, несмотря на бурный прогресс фундаментальных медико-биологических наук, наши знания о человеке не носят и, наверное, никогда не будут носить исчерпывающий характер, поскольку реакции организма и окружающая его природная и социальная среда настолько многообразны и многофакторны, а их воздействия и взаимодействия порой трудно прогнозируемы. Поэтому только на основании теоретических знаний о болезни и ее развитии мы не можем создать эффективный и безопасный метод лечения, который одинаково хорошо работал бы в большинстве случаев, что делает очевидным новый современный подход в принятии решений.

Доказательная медицина - это интеграция: 1) индивидуального опыта; 2) наилучших доступных, внешних клинических доказательств из систематических исследований и 3) ожиданий пациента.

В тоже время, доказательная медицина не заменяет искусство врачевания и клиническое мышление врача, а наоборот, существенно улучшает качество и эффективность лечебной работы, ведь основной принцип нашей работы - Primam non nocere!!!

1. Понятие о клинической эпидемиологии и медицине, основанной на доказательствах. Введение в доказательную медицину. История развития доказательной медицины в мире и нашей стране. Кокрановское сотрудничество

Ни один практический врач не обладает достаточным опытом, позволяющим свободно ориентироваться во всем многообразии клинических ситуаций. Можно полагаться на мнения эскпертов, авторитетные руководства и справочники, однако это не всегда надежно из-за так называемого эффекта запаздывания - перспективные терапевтические методы внедряются в практику спустя значительное время после получения доказательств эффективности (Аntman E.T., 1992). Современные тенденции развития биомедицинских наук предопределяет такие потребности практической медицины, как необходимость критической оценки информации, предназначенной для практических врачей, а также выбор системных подходов для применения любого вида вмешательства в клинической практике. Доказательная медицина (evidence-based medicine) - это раздел медицины, основанный на доказательствах, предполагающий поиск, сравнение, обобщение и широкое распространение полученных доказательств для исполь-зования в интересах больных. Знание принципов ДМ позволяет врачу оптимизировать влияние очень многих факторов на принятие решения и тем самым способствовать повышению качества оказываемых медицинских услуг.

Несмотря на значительные успехи до начала 80-х годов в мире господствовала так называемая эмпирическая медицина. Почему это так? За последние 150-200 лет такие теоретические (базисные) медицинские дисциплины как анатомия, физиология, биохимия, биофизика, микробиология, патанатомия, патофизиология и др. дали огромное знание людям. Удалось объяснить многие аспекты функционирования человеческого организма в норме и при патологии, закономерности развития болезней, создать новые методы лечения. В результате, довольно долгое время ученые-медики полагали, что достаточно иметь теоретическое знание о болезни и ее развитии, чтобы ее эффективно лечить. Так в медицине воцарился эмпирический подход, суть которого состояла в применении методов диагностики и лечения, эффективность которых была обоснована преимущественно теоретически. Также достаточным практическим подтверждением считался никак не систематизированный и личный опыт. Несмотря на бурный прогресс фундаментальных медико-биологических наук, наши знания о человеке, наверное, никогда не будут носить исчерпывающий характер. Мир полон вариаций. Люди созданы разными. Мы живем в разном климате и под воздействием различных факторов природной и социальной среды. В связи с этим, только на основании теоретических знаний о болезни и ее развитии (знаний не всегда полных), мы не можем создать эффективный и безопасный метод лечения, универсальный и результативный во всех случаях. Практика показала, что многие лекарства, хирургические операции и другие вмешательства, которые теоретически должны быть эффективными - на практике оказывались совершенно бесполезными, а то и вредными. И, следовательно, для дальнейшего развития медицины нужен был новый подход к созданию по-настоящему эффективных методов диагностики и лечения. И такой подход был найден и стало очевидным, что теоретическую эффективность и безопасность любого диагностического и лечебного метода необходимо обязательно доказать на практике.

Таким образом, на рубеже 80-90-х годов ХХ века родилась новая наука - клиническая эпидемиология (КЭ). В странах постсоветского пространства сохранилось архаическое представление об эпидемиологии как о науке, которая занимается изучением эпидемического процесса и связана исключительно с изучением инфекционных заболеваний и методов борьбы с ними. Хотя, еще в 1984г в энциклопедическом словаре медицинских терминов существовало второе определение эпидемиологии, как метода изучения закономерностей распространения неинфекционных болезней среди населения, основанный на применении статистических показателей.

В мире эпидемиология рассматривается как наука, которая изучает закономерности распространение и методы исследования любых болезней.[4]. В более широком смысле главным предметом эпидемиологии является методология исследований, т.е. его содержание определяется тем, что "эпидемиология является пропедевтической дисциплиной медицины и содержит основы понимания медицинской реальности, эффективности вмешательств и методов исследований в медицине" [Власов, 2005].

КЭ - это мультидисциплинарная клиническая наука, которая имеет фундаментальное значение для медицинской практики. Профессионалы в эпидемиологии определяют КЭ как "науку, позволяющую осуществить прогнозирование для каждого конкретного пациента на основании изучения клинического течения болезни в аналогичных случаях с использованием строгих научных методов изучения групп больных для обеспечения точности прогноза" (Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. 1998).

Более краткое и более емкое определение КЭ дает В.В. Власов (2005), обозначая ее как "науку о методологии медицины".

Таким образом, клиническая эпидемиология - это наука о закономерностях развития и распространения всех болезней и методах исследования медицинской реальности, т.е. существует ли новая болезнь и насколько влияние какого-либо неблагоприятного фактора (производственного, бытового) может влиять на развитие болезни. (Власов В.В., 2006).

В клинике клиническая эпидемиология дает врачу-исследователю методы проведения исследований относительно того или иного вмешательства.

Следовательно, клиническая эпидемиология (КЭ) - это наука, которая отбирает и систематизирует достоверные результаты различных методов диагностики и лечения (Флетчер Р. и соавт., 1998).

Более краткое и более емкое определение КЭ дает В.В. Власов, обозначая ее как "науку о методологии медицины" [4, с.27].

Главная цель КЭ - это внедрение методов клинического наблюдения и анализа данных, обеспечивающие принятие верных решений [4, с.15].

Основной принцип КЭ - каждое клиническое решение должно базироваться на строго доказанных научных фактах. Этот принцип получил название "evidence-based medicine" - медицина, основанная на доказательствах, или научно-доказательная медицина, а также доказательная медицина (различные варианты перевода).

Термин "evidence-based medicine" впервые предложен в 1990г. Группой канадских ученых из Университета Мак Мастера в Торонто.

Доказательная медицина (ДМ) - это разновидность медицинской практики, отличающаяся применением к лечению отдельного пациента только тех вмешательств, полезность которых доказана в доброкачественных научных исследованиях.

ДМ - это раздел медицины, основанный на доказательствах, предполагающий поиск, сравнение, обобщение и широкое распространение полученных доказательств для использования в интересах больных (Evidence Вased Мedicine Working Group, 1993).

Принципы ДМ:

- это новый подход, направление или технология сбора, анализа, обобщения и интерпретации научной информации.

- предусматривает добросовестное, объяснимое и основанное на здравом смысле использование наилучших современных достижений для лечения каждого конкретного пациента, что означает интеграцию индивидуального опыта с наилучшими внешними доказательствами, полученными из систематических обзоров…(Sackett D.L et al., 1996).

Основная цель внедрения принципов ДМ в практику здравоохранения - это оптимизация качества оказания медицинской помощи с точки зрения безопасности, эффективности, стоимости и др. значимых факторов. (Мальцев В., и соавт., 2002).

Область применения ДМ

Потенциальные возможности применения принципов ДМ в практике здравоохранения значительны:

· позволяет использовать объективные критерии ко всем аспектам фармакотерапии;

· дают возможность с учетом новейшей и достоверной информации оптимизировать влияние на принятие решений таких во многом субъективных факторов, как интуиция и квалификация врача, мнения авторитетных экспертов, рекомендации популярных руководств и справочников;

· позволяют разрабатывать наиболее эффективные, безопасные и экономичные современные терапевтические стратегии, которые возможно реализовать на государственном, региональном, популяционном, субпопуляционном и индивидуальном уровнях с выбором оптимального варианта в каждом конкретном клиническом случае.

Одним из аспектов практического применения принципов ДМ - это разработка клинических рекомендаций для практических врачей и внедрение систем стандартизации в здравоохранении, направленные на повышение качества оказания медицинской помощи.

История развития ДМ в мире и РК.

В научном подходе к медицине есть два компонента: дедуктивный и эмпирический. Оба они являются научными, поскольку разными способами дают обобщаемое знание, т.е. знание, переносимое на иные ситуации, на других больных, другого возраста и в других странах.

Традиционно главным в медицине считался дедуктивный компонент знания - понимание причин болезней, механизмов действия лекарственных средств и хирургических операций. К сожалению, медицина и наука вообще не имеют достаточных знаний о многих болезнях, некоторые болезни остаются загадочными - ни причина, ни механизмы развития не известны. Иногда только кажется, что причина болезни известна. Так, до открытия микроорганизма, вызывающего язвенную болезнь, ее лечили сном, содой, резекцией и т.д. Для каждого метода лечения были свои причины развития или своя теория язвенной болезни: нервная, самоперева - ние слизистой оболочки. Уже поэтому дедуктивный подход не может быть эффективным, т. е. с известной вероятностью, дающий ожидаемый результат: если идея не соответствует истине, обычно выводы из этой идеи ложны.

В то же время в медицине существовал другой, эмпирический (прагматичный) подход - тот метод лечения лучше, который лучше помогает пациентам. При этом не важно, знаем мы, как этот метод действует, или нет, но известно, что это вмешательство действует, значит, его надо применять. В идеальном мире знания профессионала полны, а все, что он делает, имеет известную действенность. Однако в реальном мире знания о многих болезнях неполны, а существующие средства лечения могут быть непроверенными. Поэтому для обоснования лечения конкретного пациента лучше иметь не столько научные соображения о том, как развивается болезнь, а научные доказательства того, что у таких пациентов такое вмешательство помогает достичь таких (желаемых, полезных для пациента) результатов (Власов В.В., 2006).

- Первые зачатки доказательной медицины были заложены в 17 веке английским врачом Джон Сноу - во время эпидемии холеры в Лондоне он изменил систему подачи воды, когда заметил, что в соседних провинциях, использующих воду из других источников, эпидемия холеры отсутствовала.

-Французский хирург Листер - ввел обработку рук, инструментов, операционного поля и перевязочного материала, наблюдая 2 группы больных с различным уровнем послеоперационных осложнений.

-Великие микробиологи и вирусологи, открывшие миру причину возникновения многих инфекционных болезней.

Первые упоминания о предложениях опираться на данные об исходах в оценке работы врача или действенности лекарственных средств относятся к 18 веку, и до конца 19 века способ лечения оценивался на основе ссылок на авторитетное мнение и исходя из согласия с общепринятой теорией (невероятное мнение не принималось).

Медицина всегда была наукой, но представления о том, что такое "наука", "научное доказательство", со временем менялись. Относительно поздно, только во второй половине ХХ века сформировалось представление о том, какие методы "научного опыта" (эксперимента) надо применять для того, чтобы оценить клиническую эффективность методов диагностики и лечения. Медицина становится "доказательной" только в смысле основания действий врача прямыми доказательствами правильности действий - нужны именно научные доказательства, т.е. результаты доброкачественных клинических исследований. Клинические исследования в этом смысле противостоят лабораторным: они ориентированы преимущественно не на поиск объяснений заболевания, а на испытание средств лечения или профилактики, точности метода диагностики и точности предсказания течения заболевания. Поэтому для врача, для медицинской практики в целом не столь важны фундаментальные исследования, сколько исследования клинические.

1973г - английский эпидемиолог Арчи Кокран (Cochrane A.L.) составил первый систематический обзор и первым указал на необходимость оценивать с помощью контрольных клинических исследований роль конкретного медицинского вмешательства и хранить их результаты в специальной базе данных по эффективности оказания медицинской помощи. Его именем названо Сотрудничество.

Таким образом, в 80-е годы ХХ века сформировалась "доказательная медицина".

1992г. - открыт первый Кокрановский центр в Оксфорде.

В 1993 году основано Кокрановское Сотрудничество (КС)- The Cochrane Collaboration, являющееся основой современной доказательной медицины.

Кокрановское Сотрудничество - международная организация объединяет более чем 4000 членов и организаций, целью которой является поиск и обобщение достоверной, качественной информации о результатах медицинских вмешательств (Юрьев К.Л., Логановский К.Н., 2000).

КС действует в виде сообщающихся центров в различных странах.

Цель КС

· создать исчерпывающий регистр всех рандомизированных КИ, необходимых для составления систематических обзоров;

· обновление и распространение систематических обзоров, результатов медицинских вмешательств, которые должны облегчить заинтересованным лицам принятие решений в различных областях медицины.

Принципы КС (основано на 8 принципах):

· дух сотрудничества;

· энтузиазм участников;

· отсутствие дублирования в работе;

· минимазация предвзятости и систематических ошибок;

· постоянное обновление данных;

· актуальность обзоров;

· доступность обзоров;

· постоянное повышение качества работы;

Кокрановские центры

Кокрановские центры поддерживают деятельность подразделений Кокрановского Со-трудничества. Профиль каждого центра определяется с учетом интересов его участников и уровнем финансирования, но все они должны координировать свои действия и оказывать поддержку Кокрановску Сотрудничеству. Кокрановские центры облегчают работу всех, кто намерен составлять систематические обзоры по отдельным областям клинической медицины и системы здравоохранения в целом. Условием такого сотрудничества является публикация в Кокрановской базе данных систематических обзоров, распространенных также на компакт дисках (The Cochrane database of systematic reviews, 1995)и в сети интернет сотрудничества. Получить такую информацию можно, например, воспользовавшись услугами сервера Московского центра доказательной медицины и фармакотерапии: http://evbmed.fbm.msu.ru/ index-r.html и официальным сайтом Российского отделения Кокрановского Сотрудничества: http://www.сochrane.ru

Кокрановское Сотрудничество в своем составе имеет и организует работу через:

1. Международные проблемные группы по составлению систематических обзоров - занимаются составлением и обновлением Кокрановских обзоров. В работе групп участвуют исследователи, врачи, представители организаций потребителей - все, кто заинтересован в получении надежной, современной и актуальной информации в области профилактики, лечения и реабилитации при различных заболеваниях.

2. Мультидисплинарные группы - организованы для анализа и обощения данных, относящихся к различным клиническим разделам медицины по областям медицинской деятельности.

3. Кокрановские рабочие группы по методологии обзоров - при составлении обзоров применяют специальные методы компиляции, оценки и обощения результатов испытаний. Эти методы (высоэффективная унифицированная стратегия ручного поиска, компьютерная программа Review Manager-RevMan - планирование, подготовка, анализ и представление результатов систематических обзоров) разрабатывают члены Кокрановских рабочих групп по методологии обзоров, призванных поддерживать на должном уровне доказательность и точность систематических обзоров.

4. Группы по областям интересов - это Кокрановские подразделения, объединенные не по нозологическим формам, а по таким аспектам, как условия оказания медицинской помощи (н-р, догоспитальной), оказание помощи отдельным группам больных (н-р, старческого возраста), различные уровни медицинской помощи (н-р, сестринский уход) или по определенному типу вмешательства (н-р, по физиотерапии). Работает отдел координации различных групп по интересам и сетям (н-р, потребительская сеть).

5. Кокрановская электронная библиотека - обеспечивает единую методологическую основу и единый электронный формат для Кокрановских обзоров. Работает по программе RevMan.Вся информация (завершенные обзоры, протоколы исследований и информация со всех подразделений) регулярно пересылается в главную базу данных Кокрановского Сотрудничества и отсюда отбираются Кокрановские обзоры и информация о деятельности Кокрановской Ассоциации для публикиции в Кокрановской электронной библиотеке. Кокрановская электронная библиотека состоит из 4-х отдельных баз данных:

· Кокрановская база данных систематических обзоров содержит завершенные обзоры и протоколы готовящихся обзоров

· Кокрановский регистр контролируемых испытаний представляет библиографию данных всех выявленных публикаций контролируемых испытаний.

· Реферативная база данных по эффективности медицинских вмешательств содержит структурированные рефераты тех систематических обзоров, которые прошли критическую оценку сотрудниками Йорского Центра по составлению и рапостранению обзоров (Великобритания) либо сотрудниками журналов "American Collede of Physicians'Jounal Club" и "Еvidence-based medicine".

· Кокрановская база данных по методологии обзоров представляет собой библиографию статей, посвященных методам синтеза и анализа результатов клинических исследований.

Кокрановский подход является основой развития идей дказательной медицины. В настоящее время органы управления здравоохранением и страховые организации промышленно развитых стран, принимая большинство своих решений, руководствуются заключениями и рекомендациями Кокрановская Сотрудничества.

Российское отделение Кокрановского Сотрудничества является единственным для СНГ - это Северо-восточный центр, расположенный в Москве. Директор - В.В. Власов.

2002 год- создано Межрегиональное общество специалистов ДМ в России (www.osdm.org).

История развития ДМ в Казахстане

· Октябрь 1995 - Май 1996 - для первой конференции по качеству медицинской помощи в РК преподавателями АГИУВ проведен сбор и критический анализ материалов двух методов лечения, широко рапространенных в странах СНГ, но не используемый в других странах.: гипербарическая оксигенация (ГБО) и лазеротерапия (ЛТ).

· 1040 публикаций по ЛТ и 589 по ГБО. Доказательство эффективности и безопасности обоих методов не было найдено.

· ХІ-1998г - начало обучения ДМ - впервые на курсе АГИУВ преподаватели кафедр семейной медицины впервые прослушали лекцию по ДМ.

· 1999г. На кафедре СМ АГИУВ первый день каждого цикла начинается с лекции по ДМ с последующим практическим разбором клинических статей. На сегодня обучено 1867 врачей ПМСП.

· ХІ-2000г. - вторая попытка внедрения ДМ - решение МЗ РК создать стандарты стационарного лечения: презентация принципов ДМ экспертной комиссии МЗ

· 2000г. - обучено 5 методологов ДМ.

· 02.2001-2003гг. - начали работу 5 методологов по ДМ - проекты КПР, поиск и оценка клинической информации в помощь сотрудникам МЗ, РГКП "Денсаулы?" для создания

стандартов лечения и диагностики стационарных больных. Однако предлагаемая информация не была воспринята и не использована.

· 2003г. - методологи ДМ вошли в АСВК.

· 2001г. Кафедра СМ АГИУВ внедрила специальный 3-недельный цикл ДМ. Рациональное использование лекарственных средств. Прошли 122 врача ПМСП и стационаров, преподаватели ВУЗов и медицинских колледжей.

· 2003г. - Семипалатинская мед.академия ввела 3-дневный модуль ДМ для последипломной подготовки врачей и додипломного обучения: обучены 200 врачей СВА и 340 студентов 5-6 курса медицнской академии.

· 2003г. Карагандинская мед академия - курс ДМ стал частью учебной программы на кафедре клинической фармакологии.

· 2003г. - для обучения клиницистов в регионе использовался адаптированный 4-дневный курс, созданный преподавателями Императорксого колледжа Великобритании - обучено 110 специалистов ЦАР.

· 2001-2003гг. - трехлетняя подготовка методологов и преподавателей ДМ совместно с преподавателями Императорского колледжа и Проекта ЗдравПлюс. Подготовлено 130 преподпвателей из стран ЦАР.

· 02.2004г. -курс ДМ был модифицирован при участии преподавателей из России и Киргизии.

· ХІ - 2004г. - впервые курс проведен в регионе - Устькаменогорске - обучено 45 главных специалистов всех уровней здравоохранения РК.

· ХІІ -2004г. - в качестве стандарта последипломной подготовки разработан, введен и утвержден отдельный 2- недельный курс по ДМ в РК.

· С 2005г. врачи стали получать отдельный государственный сертификат о прохождении курса ДМ.

· 03.2005г.- третья попытка внедрения ДМ в РК- сотрудники 15 кафедр АГИУВ подготовили проект новой инструкции по диспансеризации хронических больных, где максимально использовали ДМ. Проект проходит рецензирование у международных и национальных специалистов.

· ІХ-2008г. - в постдипломную подготовку СМ/ВОП введен 6-дневный цикл "ДМ в практике СМ/ВОП" на кафедре СМ и ПО в КазНМУ имени С.Д. Асфендиярова.

История ДМ в ЦАР

· 11-12 декабря 2006г. в Бишкеке прошел Первый Международный Центрально-Азиатский Форум "ДМ в ЦАР. Первые шаги к качественному здравоохранению". Принята резолюция.

· Участниками Форума создано Общественное Объединение "Специалисты ДМ ЦАС"- 4 страны: РК, КР, Таджикистан и Туркменистан. Утвержден Устав, выбраны члены правления.

· Дальнейший шаг - регистрация Объединения в МЮ КР.

· Официальное начало деятельности ОО СДМ ЦАС январь 2007.

· Веб-сайт - www.carebmc.net

2. Типы принятия решений в клинической практике. Преимушества и ограничения применения доказательной медицины

Оказание медицинской помощи - есть непрерывный процесс принятия решений по каким-либо вмешательствам. Вмешательство - это методы диагностики, лечения, профилактики, реабилитации, управленческие решения и другие действия врача в своей ежеденевной практике. Следование основам ДМ при этом является одним из главных принципов работы каждого практикующего клинициста, а то и клиники в целом.

Практика, основанная на ДМ - это интеграция: 1) индивидуального опыта; 2) наилучших доступных, внешних клинических доказательств из систематических исследований; 3) ожиданий пациента.

Философские корни концепции доказательств в медицине уходят к середине 19 века. До этого, в течение многих веков, руководством для врачей были лишь собственные догадки или, в лучшем случае, труды древних философов и алхимиков, которые в силу своего авторитета, столетиями не подвергались сомнениям. Становление естественнонаучных знаний позволило отвергнуть многие совершенно неэффективные методы лечения, широко применявшиеся в те времена. С другой стороны, за последние столетие были изобретены, апробированы и внедрены в практику оромное множество действительно эффективных методов лечения и профилактики болезней. В тоже время принятие решения клиническим врачом в различных ситуациях остаются зависимыми от нескольких факторов. Необходимо заметить, что принятие клинического решения в рамках технологий ДМ не учитывает такие категории врачебного искусства как знания патогенеза, интуицию, личный опыт, и прочие неформализованные навыки и недостоверные сведения. Технологии ДМ позволяют в определенной степени получить повторяемые результаты лечения у группы пациентов с аналогичными клиническими проявлениями заболевания независимо от личностных особенностей врача, пациента, финансовых ограничений и предпочтений. То есть, технологии ДМ представляют собой некую идеализированную модель медицинской практики, которая, как мы покажем ниже, всегда будет отличаться от реальной.

Доказательная медицина - это добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора лечения конкретного больного…(Д.Саккет и др., 1996).

Типы принятия решений в клинической практике

1. Принятие решений, основанное на мнении эксперта (медицина, основанная на знаменитостях - eminence-based medicine) - ценно, если редко встречающиеся клинические случаи.

• Установлено, что эксперт в какой-то конкретной клинической области может дать менее объективный обзор всех имеющихся сведений, чем неэксперт, непредубежденно относящийся к сведениям литературы.

2. Принятие решений, основанных на минимизации затрат - по возможности так не должно быть

• В реальности медицинская помощь оказывается в рамках ограниченного бюджета и приходится учитывать затраты. Клинические решения, принимаемые только на основании затрат, обычно бессмысленны и жестоки.

• Вместе с тем, что действительно могут спасти жизнь или существенно повысить ее качество?

• Однако нет рецепта согласования ограниченных ресурсов с неограниченными потребностями.

3. Принятие решений, основанных на клиническом опыте:

• Врачам, обученным по старым школьным постулатам "никогда не допускать незнания", сложно смириться с тем, что даже опытный специалист встречается с научной неопределенностью в среднем 3 раза на каждые двое больных (менее образованный врач намного чаще) - случаи неясных больных.

• Практикующие врачи не могут отвергать собственный клинический опыт. Но наши решения должны основываться на коллективном опыте тысяч врачей, лечивших миллионы больных, а не только на том, что увидели и почувствовали мы сами, т.е. доказанные исследования; методы лечения.

На сегодняшний день имеет место усиления влияния медицины, основанной на доказательствах, так как, несмотря на бурный прогресс фундаментальных медико-биологических наук, наши знания о человеке не носят и, наверное, никогда не будут носить исчерпывающий характер. Реакции организма и окружающая его природная и социальная среда настолько многообразны и многофакторны, что их воздействия и взаимодействия порой трудно прогнозируемы. В связи с этим, только на основании теоретических знаний о болезни и ее развитии, мы не можем создать эффективный и безопасный метод лечения, одинаково хорошо работающий в большинстве случаев. И становится очевидным необходимость нового современного подхода в принятии решений, т.е. теоретическая эффективность и безопасность любого вмешательства (диагностическое, лечебное, профилактика и т.д.) должны иметь доказательную базу и каждое решение приниматься осмысленно, на доказанных случаях медицины - это есть медицина будущего и настоящая.

Преимушество применения доказательной медицины.

...