Доказательная медицина в клинической практике

Основные интернет-сайты, содержащие

базы данных клинических руководств

· National Electronics Library for Health (UK)

http.//www.nelh.nhs.uk

· Guldelines (UK)

http.//www.eguldlines. co.uk

· Austrlian National Health Medical Reseach Council Clinical Practice Guldelines

http.//www. health gov. Au/hfs/nhmrc/publicat/cp-home.htm

· Scottish Intercolleglate Guldelines Network (SIGN)

http.//www.sign.as.uk

· Guldeline Library - NewZeland Guldelines Group

http.//www.nzgg.org/nz/library/cfm

· Canadian Medical Association infobase of Clinical Practice Guldelines

http.//mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asp

Механизм поиска

· Механизм поиска в БД построены по тем же принципам, как и в поисковых системах:

в поле поиска необходимо написать нужный термин (гипертензия, витамины). Однако как правило, такой широкий поиск используется редко, необходимо найти информацию по более "узкой" тематике, например, "гипертензия почечная" или "витамин С, сосуды, недостаточ-ность".

Сужение поиска

- использование связок

· Оператор Англоязычный вариант Сокращенный вариант

И AND &

· ИЛИ OR I или +

· НЕТ NOT ~ или -

· Использование связок NOT-"не" - применяется если надо исключить ненужные темы: Н-р, нужна информация о лапароскопической холецистоэктомии, но не о традиционной холецистоэктомии: Запрос: laparascopic and cholecysctetomy not laparotomy. Такие запросы сужают поиск.

· AND, OR

- AND - "И": Пример: лечение гипертензии - hypertension AND treatment

- OR -"ИЛИ" Пример: применение адельфана или клофелина, то есть все, в которых содержится первый или второй термин: 1 adelphan OR clofeline.

Сужение поиска: "Limits"

Существенно сужает поиск по:

o Типу публикации (РКИ,обзор и т.д.)

o Возрасту

o Глубине поиска

o Языку

o Объекту (человек и /или животное)

o Разделам базы данных

o Полу "мужской и/или женский)

Использование ключевых слов (MeSH)

MeSH - Metdical Subject Headings

(медицинские предметные рубрики) - это ключевое слово:

- Поиск проводится в 2 этапа: 1- эмпирически подбирается термин, затем просматриваем полученный результат и 2- в тех статьях, которые Вам подходят просматриваем ключевые слова и используем их в дальнейшем поиске.

- Функция усечения ключевых слов ($.tw.) служит для поиска по корню ключевого слова с разными окончаниями. Это удобно в том случае, если слово или фраза могут встречаться в разных формах

Пример:

hypno$.tw. выдаст результаты поиска по hypnosis, hypnotic, hypnotherapy, hypnoyize и т.д.

Методология поиска

1 этап: формулировка конкретного вопроса с использованием ключевых слов, MeSH, дополнительных критериев поиска "дата публикации, контигенты исследования и т.д.).

2 этап: выбор источника информации (ИПС, база данных, журнал), удовлетворяющий Вашим интересам и с учетом правил работы с данным ресурсом сформулировать запрос, и ввод в поле поиска.

3 этап: оценка полученных результатов

Ошибки при поиске в Интернете

· Некорректное использование логических операторов

· Слишком общие термины

· Омонимы

· Регистр (большие/малые буквы)

· Близость расположения терминов

· Неподходящее поисковое средство

· Нулевой результат - проверьте орфографию

6. Клинические протоколы, определение, принципы разработки и применения в практике и усовершенствования. Понятие о клиническом (медицинском) аудите

Клинические протоколы, определение, принципы разработки и применения в практике и усовершенствования

Клинический протокол - это нормативный документ, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или определенной клинической ситуацией в медицинском учреждении, или - это систематически разрабатываемые положения, содействующие врачу и пациенту в принятии решений о соответствующем лечении при конкретных клинических ситуациях (Field & Lohr,1990).

Клинический протокол - это инструкция, которой следует следовать (исключения веские причины от противного).

Цель разработки клинического протокола - нормативное обеспечение системы управления качеством медицинской помощи в медицинской организации.

Задачи разработки клинического протокола:

1. Выбор оптимальных технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации для конкретного больного;

2. Защита прав пациента и врача при разрешении спорных и конфликтых вопросов;

3. Проведение экспертизы и оценки качества медицинской помощи больным с определенным заболеванием, синдромом или в определенной клинической ситуации, и планированием мероприятий по его совершенствованию;

4. Планирование объемов медицинской помощи;

5. Расчет необходимых затрат на оказание медицинской помощи;

6. Обоснование программы государственных гарантий оказания медицинской помощи населению.

Технология разработки клинического протокола формируется с учетом имеющегося отечественного и зарубежного опыта по формированию протоколов ведения больных, клинических рекомендаций (руководств), научных публикаций и действующих нормативных документов, определяющих принципы управления качеством медицинской помощи.

Основанием для содания клинического протокола являются ранние протоколы для ведения больных, исходя из положения, что протоколы описывают общие требования к процессу оказания медицинской помощи больному с определенным заболеванием (синдромом, клинической ситуацией), включая амбулаторно-поликлиническую, стационарную, высокоспециализированную помощь.

Протоколы направлены на обеспечение целостности лечебно-диагностического процесса, преемственности и взаимосвязи в оказании медицинской помощи в различных медицинских организациях и не учитывают конкретные особенности отдельных медицинских учреждений (материально-технические условия, сложившиеся организационно-технологические подходы к оказанию медицинской помощи и др.), которые определяют пути реализации установленных требований.

Таким образом, протоколы касаются различных медицинских организаций, каждая из ко-торых должна самостоятельно определить, требования каких фрагментов протоколов и в какой части распространяются на ее деятельность.

Разработка клинического протокола в медицинской организации включает в себя:

1. Формирование рабочей группы (органа по стандартизации, формулярной комиссии)

2. Разработку регламента деятельности рабочей группы, формирование текста (требований, содержательной части) клинического протокола

3. Внедрение клинического протокола в деятельность медицинской организации

4. Оценку эффективности его применения по установленным для каждго клинического протокола критериям оценки качества

Для подготовки клинического протокола и координации работ по его внедрению создается рабочая группа, в которую входят:

- главный врач или его заместитель по лечебной и клинико-экспертной работе;

- ведущие специалисты, сфера деятельности которых соответствует области применения клинического протокола;

- руководители (или уполномоченные ими лица) всех отделений (подразделений) медицинской организации, участвующих в оказании медицинской помощи пациентам, на которых распространяются требования клинического протокола;

- клинический фармаколог;

- клинический трансфузиолог;

- руководители служб функциональной, лучевой, эндоскопической, лабораторной, морфологической диагностики;

- представители страховых медицинских организаций;иные лица, по усмотрению руководителя медицинской организации.

В составе рабочей группы определяются: Председатель (главный врач или его заместитель по лечебной и клинико-экспертной работе), заместители Председателя и секретарь. Количественный состав рабочей группы зависит от вида, мощности и профильности медицинского учреждения.

Рабочая группа ответственна за формирование клинических протоколов, их внедрение и мониторирование.

Все заседания рабочей группы протоколируются.

Процесс разработки и внедрения клинических протоколов должен быть описан (формализован), согласован и утвержден участниками рабочей группы.

Структура и содержание клинического протокола медицинской организации.

В медицинской организации используются те разделы протокола, которые имеют непосредственное отношение к условиям выполнения медицинской помощи в данной организации.

Разрабатываемый клинический протокол имеет следующие разделы:

- модель пациента;

- критерии и признаки отнесения пациентов к модели;

- перечень медицинских услуг основного и дополнительного ассортимента (в зависимости от условий оказания и функционального назначения медицинской помощи при многопрофильности медицинской организации);

- перечень лекарственных средств основного и дополнительного ассортимента;

- стандартные операции и процедуры по выполнению требований протокола;

- требования к режиму труда и отдыха, лечения или реабилитации;

- к диетическим назначениям и ограничениям;

- особенности получения информированного согласия пациента при выполнении протокола и дополнительная информация для пациента и членов его семьи;

- возможные расходы для каждой модели с учетом каждого этапа диагностики и лечения, временных параметров достижений исхода;

- индикаторы качества медицинской помощи больным, помощь которым оказывается в соответствии с данным клиническим протоколом.

В перечнях диагностических и лечебных медицинских услуг для каждой модели указываются (см. Таблица 1):

Таблица 1

Код	Наименование	Частота предоставления	Среднее количество

- код медицинской работы (услуги) - согласно Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении;

- наименование медицинской работы (услуги) - - согласно Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении;

- частота предоставления услуг в группе пациентов, подлежащих ведению по данному плану (для основного перечня составляет 1,0, т.е. 100%);

- кратность оказания услуги каждому пациенту, т.е. количество услуг в среднем на одного больного;

- подразделение, в котором выполняется медицинская работа и услуга;

- специалист, назначающий медицинскую раьоту и услугу;

- сроки выполнения медицинской работы и услуги (при необходимости);

- используемые в медицинской организации методики выполнения медицинских работ и услуг;

- вид отчетности о выполнения работы и услуги.

В клиническом протоколе указываются как простые медицинские услуги(например, измерение массы тела, определение белка в моче), так и сложные и комплексные (например, прием(осмотр, консультации) врача-невропатолога первичный). При этом состав сложных и комплексных медицинских услуг расшифрован в соответствующем разделе Номенклатуры работ и услуг в здравоохранении;

В клиническом протоколе отмечаются рекомендации по ограничению физических или иных нагрузок, дополнительные нагрузки, включая лечебную физкультуру, изменения в образе жизни пациента, требования к диетическим назначениям, которые могут существенным образом отразиться на течение заболевания и должны быть рекомендованы пациенту.

По каждому клиническому протоколу должны быть определены ключевые индикаторы качества медицинской помощи - показатели, по которым можно оценить качество меди-цинской помощи больным, проведенным согласно клиническому протоколу.

Внедрение и обучение

Процесс внедрения должен начинаться с проведения семинаров по использованию клинических протоколов (руководств). Семинары первоначально могут быть 2-х дневные далее 1-дневные. Максимальное количество врачей на семинарах не должно превышать 15.

Процесс внедрения и последующего использования протоколов значительно более важен, чем сам документ.

Главные характеристики качества хороших клинических протоколов:

Простота - число проблем здоровья должно быть ограничено. Для каждой проблемы здоровья могут быть внесены несколько ключевых клинических критериев диагнностики. Информация о лекарствах и дозировке должна быть четкой и краткой. Формат протокола должен быть приемлем для целевых групп.

Доверительность - протоколы первоначально должны разрабатываться наиболее уважаемыми клиницистами в стране, используя данные, основанные на доказательствах, имеющихся примерах из других стран и их собственного опыта. Вклад целевых групп должен активно изучаться и привлекаться.

Одинаковые стандарты для всех уровней - первоочередное лечение для пациента зависит от диагноза и состояния больного, а не от назначающего врача. Таким образом, если пациент обращается в клиническую больницу или амбулаторию с одной и той же проблемой, лечение будет точно таким же. Если пациент не реагирует на лечение, он может быть направлен на более высокий уровень.

Поставка лекарств, основанная на стандартах - стандартные лечения скординированы с поставкой лекарств. Если изменененные обстоятельства требуют нового лекарственного средства для стандартного лечения, то система поставки отвечает соответствующим образом.

Динамический (регулярный) пересмотр - поскольку изменяется картина бактериальной устойчивости или другие факторы изменяют терапевтические предпочтения, стандарты пересматриваются, чтобы отражать текущие рекомендации.

Понятие о медицинском (клиническом) аудите

В настоящее время аудиты являются уже привычной и неотъемлемой частью клинических исследований, особенно тогда, когда их результаты прилагаются к заявлениям в официальные инстанции для регистрации и получения лицензии на продажу лекарственного препарата.

Аудит (audit) - это "систематическийи независимый контроль, связанный с проведением исследования процедур и документов с целью убедиться, что эти процедуры выполняются, данные регистрируются, анализируются и сообщаются в соответствии с протоколом, стандартными операционными процедурами спонсора, правилами Качественной Клинической Практики (ICH GCP) и соответствующими требованиями официальных инстанций".("Руководства по Качественной Клинической Практике"; пункт 1.6, 1997).

Аудит осуществляется тем персоналом, который "...независим, не связан с выполнением текущего мониторинга и контроля качества клинического исследования" (пункт 5.19.1). В противном случае, особенно при обнаружении ошибок, возможно возникновение конфликта интересов. В зависимости от цели аудита его могут проводить либо один человек, либо несколько (команда). Привлечение нескольких человек является очень эффективным, потому что в этом случае возможно проведение групповой экспертизы. Большинство фармацевтических компаний и контрактно-исследовательских организаций (Contract Research Organisation - CRO) имеют в своем составе отдел по контролю за качеством проведения клинических исследований (отдел гарантии качества (Quality Assurance (QA) Department), одной из обязанностей сотрудников таких отделов и является проведение аудитов клинических исследований.

Как и в любой другой специальности, аудитор должен получить соответствующую подготовку, прежде чем приступить к исполнению своих служебных обязанностей. Существует определенная практика - привлекать для работы в отдел гарантии качества наиболее опытных сотрудников, с опытом работы в качестве координаторов клинических исследований. Но и они должны пройти дополнительное обучение, так как, естественно, существует определенная специфика в работе.

Что же должен знать квалифицированный аудитор?

- Он должен знать требования официальных инстанций и правила ICH GCP, процедуры спонсора и протокола исследования.

- Обладать достаточными знаниями об исследуемом препарате и владеть информацией, содержащейся в брошюре исследователя, иметь определенные навыки для того, чтобы оценить состояние работы в исследовательском подразделении и документацию исследования.

- Уметь разработать план аудита, выявлять и разрешать проблемы, связанные с проведением исследования, давать деловые советы.

- Аудитор должен быть независим от проведения проверяемого проекта и непредвзят.

Цели и задачи аудита.

Цели аудита клинического исследования устанавливаются заранее и описываются в стандартных операционных процедурах (СОП) спонсора. Они включают:

- проведение различных процедур, для того чтобы гарантировать, что при проведении исследования обеспечивается безопасность и соблюдаются права субъектов исследования;

- что исследователь и персонал исследования достаточно квалифицированы, имеют соответствующую подготовку для проведения исследования, соблюдают протокол и процедуры исследования, работают в исследовании, согласно требованиям правил ICH GCP и официальных инстанций, а результаты, полученные в ходе клинического исследования, достоверны и пригодны для представления их в официальные инстанции;

- проверяется также и работа мониторов клинических исследований - то, что они выполняют свою работу правильно и своевременно, соблюдая требования ICH GCP, спонсора, протокола клинического исследования, местного законодательства и соответствующих стандартных операционных процедур;

- подготовка к возможной проверке со стороны официальных инстанций;

- на основании результатов аудита даются рекомендации по исправлению выявленных замечаний и улучшению качества работы;

- "хороший" аудит ставит перед собой задачи по обучению исследователей правилам проведения исследования и ведения документации, эта задача решается непосредственно в ходе совместной работы

Виды аудитов.

Аудиты клинических исследований можно разделить на несколько больших групп, в первую очередь, в зависимости от того, кто инициирует и проводит данный аудит.

Внутренний - аудит проводится сотрудниками отдела QA фармацевтической компании или CRO, которые сами непосредственно организуют и контролируют проведение данного клинического исследования;

Внешний- аудит проводится независимой третьей стороной, т. е. сотрудниками отдела QA другой CRO, которая не принимала больше никакого участия в организации и проведении данного исследования

Аудит организации (qualification audit - направлен на различные стороны клинического исследования, т. е. может проверяться деятельность сотрудников спонсора или CRO, непосредственно вовлеченных в процесс организации, проведения и контроля клинического исследования

Такие аудиты обычно проводятся перед началом какого-либо совместного проекта или в случае рассмотрения возможности дальнейшего сотрудничества фармацевтической компании и CRO.

Аудит исследовательского центра (on-site audit) - обеспечение гарантии качества деятельности сотрудников исследовательского центра - непосредственного места проведения клинического исследования. Статистические данные указывают на то, что аудиты исследовательских центров составляет более 55% всех проводимых аудитов.

Аудит исследовательского центра может проводиться на различных этапах клинического исследования, как на самых ранних, когда только начинается набор пациентов в исследование (и многие компании предпочитают проводить аудит как можно раньше), так и после написания клинического отчета, при выявлении сомнительных статистических данных или при необходимости подготовить исследовательский центр к инспекции официальных инстанций.

Некоторые спонсоры начинают инициировать процесс аудита исследования тогда, когда набрано 25% или менее из числа запланированных пациентов. На этой точке исследования, когда уже много сделано, "но еще больше впереди", важно проверить качество выполняемой работы для своевременного выявления и исправления недостатков, улучшения взаимодействия исследователя и всех участников исследования.

Соответственно аудиты исследовательского подразделения можно разделить на "плановые" и "внеплановые" (по какой-то причине), отдельным пунктом выделяют в качестве причины для проведения аудита ожидаемую инспекцию со стороны официальных инстанций.

Запланированные аудиты. В настоящее время хорошо контролируемое исследование всегда будет подвергаться аудиту потому, что аудит является составной частью системы обеспечения качества исследования. Минимальное требование - это, по крайней мере, один аудит. Процент центров, которые будут "планово" проверяться аудитом, зависит от СОП спонсора и/или CRO, сложности исследования, бюджета проекта -10-25% - такое количество может быть заложено в план аудита.

Чтобы аудит принес максимальную пользу для всего проекта в целом разрабатываются критерии могут служить показатели, используемые при другом типе аудита, описанном ниже.

Аудиты, вызванные определенной причиной (For Cause Audit):

1. Критерии выбора исследовательского центра для аудита. Критерии выбора исследовательских центров для аудита разнообразны, но прогнозируемы. Согласно статистике, чаще аудиту подвергаются исследовательские центры:

1) в которых было включено наибольшее число пациентов и/или эти пациенты были включены быстро - чем больше включено пациентов в исследование, тем большее влияние окажут данные, полученные в данном центре на общий результат исследования, а следовательно, их надо наиболее тщательно проверить.

Кроме того, исследователь, включающий большое число пациентов за короткий промежуток времени (или очень быстро, по сравнению с другими исследователями), может допустить больше ошибок, связанных, например:

- с оценкой критериев включения/ исключения,

- при выполнении каких-либо процедур протокола или

- просто не успевать собирать полные и достоверные данные и

- соблюдать требования по ведению документации клинического исследования.

2) одновременное участие исследователя в нескольких исследованиях, особенно со сход-ными или почти одинаковыми критериями включения/исключения - поскольку соблюдение критериев включения/исключения является одним из основных требований ICH GCP (пункт 4. 5. 2) и исследователь "должен иметь достаточно времени, чтобы надлежащим образом провести и завершить клиническое исследование" (пункт 4. 2. 2).

3) в котором часто регистрируются отклонения от протокола и процедур иссле-дования, нарушения правил ICH GCP и действующих нормативных требований - выполнение вышеперечисленных требований регламентируется пунктами 4. 1. 3 и 4. 5 ICH GCP и их несоблюдение - прямой путь к получению невалидных данных.

4) ограниченный опыт проведения исследований, значительные изменения в команде исследователей в ходе его проведения

5) в котором зарегистрирован большой процент серьезных нежелательных явлений по сравнению с другими центрами;

6) и, наоборот, центр, в котором исследователь не сообщает вовсе или сообщает о незначительном количестве нежелательных явлений по сравнению с другими исследователями;

Ситуации в центрах подобного рода могут наводить на мысль о том, что: а) исследователь неадекватно регистрирует полученные данные пациентов: б) неправильно назначает исследуемый препарат.

Целью аудита в таких центрах будет проверка соблюдения исследователем критериев включения/исключения, оказания адекватной медицинской помощи испытуемым (пункт 4. 3) и обеспечения их безопасности.

2. Недостаточное качество (полнота) первичной медицинской документации, выявленное в ходе мониторинга:

1) монитор выявил недостатки, зафиксировал их в своем отчете и на основании этой информации может быть принято решение о проведении аудита;

2) факт получения сомнительных данных об эффективности исследуемого препарата, например в ходе промежуточного или заключительного анализов, которые значительно отличаются от результатов, полученных другими исследователями, а также большое количество вопросов (queries) по представленным данным.

3) подозрение на подлог или фальсификацию данных (довольно редко)…

Отчет об аудите. Отчет аудита - это документ, основанный на фактах и описывающий замечания и недостатки клинического исследования, выявленные в ходе его оценки на соответствие стандартам ICH GCP.

Результат аудита - это суждение/заключение, является ли проведение клинического исследования в данном исследовательском центре адекватным и приемлемым в отношении всех требований спонсора, протокола.

В заключение исследовательское подразделение получает сертификат о проведенном аудите. Сертификат - документ весьма почетный и полезный - может послужить хорошим доказательством, подтверждающим опыт Вашего центра в проведении клинических исследований, что может сыграть решающую роль при принятии спонсором решения об участии Вашей клиники в новом проекте.

Таким образом, аудит - очень важная часть системы обеспечения качества клинических исследований, которая является сложным процессом, в котором все взаимосвязано.

Литература

1. Нугманова Д.С. Курс лекций "Доказательная медицина". Алматы, АГИУВ, 31.03.08-25.04.08.

2. Власов В.В. Введение в доказательную медицину. М.: Медиа Сфера, 2002.-вып.1.-392 с.

3. Котельников Г.П., Шпигель А.С., Кузнецов С.И., Лазарев В.В. Введение в доказательную медицину. Научно-обосн. медицинская практика: Пособие для врачей. Самара, 2001.- 27 с.

4. Котельников Г.П., Шпигель А.С. Введение в доказательную медицину. Научно-обоснованная медицинская практика: Монография.-Самара; СамГМУ, 2000. - 116 с.

5. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология: Моногра-фия/Пер. с англ. С.Е. Бащинского, С.Ю. Варшавского.- М.: Медиа Сфера, 1998.-352 с.

6. Флетчер Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины: Пер.с англ. М.: Медиа Сфера, 2004. - 264 с.

7. Власов В.В. Эпидемиология: Учебное пособие. М.: ГЭОТАР - МЕД, 2004.- 256 с.

8. Гринхальх Т. Основы доказательной медицины: Учебн. пос. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 267с.

9. Власов В.В. Введение в доказательную медицину, или как использовать биомедицинскую литературу для усовершенствования своей практики и исследований. М.: Медиа Сфера, 2001.- 112 с.

Размещено на Allbest.ru

...