Лечение дисбактериоза кишечника

Размещено на http://www.allbest.ru/

Лечение дисбактериоза кишечника

Лечение больных, у которых выявлен дисбактериоз кишечника, должно быть комплексным и направлено не только на излечение основного заболевания, нормализацию микрофлоры, но и на повышение резистентности я иммунологической реактивности организма. Оно должно проводиться с учетом условно-патогенной микрофлоры, обусловившей развитие дисбактезиоза, способствовать нормализации кишечной микрофлоры, купированию моторных расстройств и воспалительных изменений в слизистой оболочке кишок, элиминации токсических продуктов из кишечника, восстановлению крушенных видов обмена.

Основой лечебного питания при дисбиозе считаются функциональное питание, пробиотики, витамины и микроэлементы.

Если в период лечения антибиотиками развивается клиническая картина хггрого энтерита или энтероколита, антибиотики следует немедленно отменить. Назначают голод на 1-2 сут., что обеспечивает кишечнику полный функциональный покой, и способствует быстрому стиханию воспалительного процecca, лишает питания микроорганизмы и ведет к снижению их жизнедеятельности. Для нормализации электролитного состава крови внутривенно тодят растворы электролитов, назначают кортикостероиды, парентеральное штание (гидролизаты белков, аминокислотные смеси, глюкозо-инсулиново-калиевую смесь).

Лечебные комплексы больным кишечным дисбактериозом должны составляться дифференцированно в зависимости от степени тяжести.

При I-II степени тяжести течения дисбиоза (снижение на 1-3 порядка количества бифидобактерий, лактобацилл и полноценных кишечных палочек) клинические проявления отсутствуют или слабо выражены. Для восстановления микробиоценоза рекомендуется функциональное питание в сочетании с молочнокислыми продуктами, витаминами и микроэлементами (морские водоросли, спирулина).

Функциональное питание включает пектины и пищевые волокна, т.е. пребиотики, продукты гидролиза которых в гомеостатической регуляции углеводного, липидного и белкового обмена общепризнаны. Микрофлора нижнего отдела желудочно-кишечного тракта играет ключевую роль в метаболических процессах толстой кишки. Главным субстратом для бактериальной ферментации являются пищевые волокна: полисахариды стенки растительных клеток, неорганические вещества, белковые комплексы, а также гликопротеиды пристеночного слоя слизи, опущенные эпителиальные клетки. Под воздействием ферментов бактерий кишечника происходит деградация пищевых волокон до низкомолекулярных метаболитов С0₂, NH₃, CH₄, летучих жирных кислот, количество которых зависит от уровня ферментации полисахаридов кишечной микрофлорой. Наибольшую роль в гидролизе полисахаридов играют бифидобактерий.

Жирные кислоты с короткой цепью быстро всасываются, стимулируя одновременную адсорбцию натрия и воды, а также поступление гидрокарбонатов в полость кишки. Одна из них - бутират - действует на синтез ДНК, пролиферацию и трофику колоноцитов, другая - пропионат - участвует в липогенезе, глюконеогенезе, синтезе аминокислот и метаболизме холестерина.

Большую метаболическую поддержку функционирования ЖКТ оказывают аминокислоты. Так, аргинин проявляет анаболический и иммуностимулирующий эффекты, глютамин является источником синтеза азота, пурина, макроэргов.

При бактериальной ферментации пищевых волокон компоненты их гидролиза (короткоцепочечные жирные кислоты, мембранные фосфолипиды, комплекс протеинов) в толстой кишке способствуют восстановлению микробных ассоциаций, колонизационной резистентности, иммунного статуса кишечника, пролиферации эпителия и секреции слизи. Низкомолекулярные метаболиты влияют не только на функцию эпителия кишечника, но и на организм в целом - терморегуляцию, иммунный статус. Это объясняет целесообразность применения функционального питания как базисной терапии, что является современным физиологическим подходом к коррекции микробного биоценоза толстой кишки. Источником пектинов и пищевых волокон является злаки (отруби), корнеплоды (свекла, морковь), капуста, фрукты, грибы, водоросли.

С целью обеспечения стабильности микробного баланса, кроме вышеуказанной терапии, рекомендуется применение молочных продуктов (кефир, йогурт, сыры, творог, масло), обогащенных активными лактобациллами и бифидобактериями.

При III степени тяжести дисбиоза (значительное подавление бифидобактерий до 10⁵--10⁶ и лактобацилл) лечебный комплекс включает функциональное питание и пробиотики (бифи-форм, хилак-форте), которые назначают дифференцированно в зависимости от характера нарушений микробиоценоза кишечника. Их санирующее и восстановительное действие на микробный баланс кишечника обусловлено продукцией антибактериальных веществ, ингибирующих рост потенциально патогенных бактерий и высокой способностью к адгезии. Это повышает колонизационную антиинфекционную резистентность кишечного барьера, стимулирует его лимфоидный аппарат.

При IV степени дисбиоза (отсутствие бифидобактерий, значительное уменьшение количества лактобацилл, глубокие изменения количественных соотношений облигатных и факультативных микроорганизмов, накопление энтеро- и цитотоксинов), кроме функционального питания и пробиотиков показана антибактериальная терапия. При этом необходимо четко представлять, какими антибактериальными препаратами следует восстанавливать кишечный микробиоценоз, так как их назначение на фоне уже развившеюся дисбактериоза может усилить степень его выраженности или способствовать «переводу» одного вида в другой. Установлено, что применение антибиотиков подавляет жизнеспособность бифидобактерий и лактобацилл, их адгезивные свойства и антагонистическую активность. Кроме того, антимикробная терапия снижает колонизационную резистентность кишечника, увеличивает проницаемость кишечной стенки, способствуя проникновению белковых макромолекул, условно-патогенных микроорганизмов во внутреннюю среду организма.

Важное значение имеет диета. Основное целевое ее назначение - обеспечение полноценного питания при нарушении процессов пищеварения, нормализация функционального состояния кишечника и других органов пищеварения, часто вовлекаемых в патологический процесс (печень, желчевыводящая система, желудок, двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа), стимуляция естественного иммунитета и процессов регенерации, нормализация обмена веществ, уменьшение степени дистрофических процессов в органах, возникающих при расстройствах пищеварения в тонкой кишке.

Диета должна быть индифферентной, малошлаковой, не раздражающей, но содержащей достаточное количество белков (не менее 120-140 г), жиров (до 100-120 г) и углеводов (300-450 г), т.е. полноценной с более или менее выраженным механическим и химическим щажением в зависимости от стадии болезни.

В период обострения назначают диету № 4 (на 2-5 дней), при затухающем обострении - диету № 46, при развивающейся ремиссии - диету № 4в, в период ремиссии - диету № 15. При упорных запорах, нерезкой боли в животе и гастритических проявлениях рекомендуют диету с повышенным количеством пищевых стимуляторов перистальтики (диета № 3).

Длительность применения диет должна строго индивидуализироваться и определяться состоянием больного и сопутствующей патологией. Питание должно быть разнообразным и сбалансированным. При непереносимости некоторых продуктов следует исключить их из рациона.

Основные продукты: отварное нежирное мясо, рыба, гречневая, рисовая, овсяная каши, белый черствый хлеб, изделия из вермишели, отруби, пектин-содержащие продукты (отварная свекла, яблоки печеные, сырая тертая морковь).

При бродильных процессах ограничивают углеводы, молоко, клетчатку, особенно в сыром виде. Назначают белковые продукты в отварном виде, бульйоны, уху, яйца. Рекомендуются отвары мяты, ромашки, брусники, барбариса, изила, шиповника, календулы, шалфея, малины, земляники. Используют авровый лист, гвоздику.

При гнилостной диспепсии ограничивают мясо, жиры, показаны овощные блюда на протяжении недели. К травам и растительным продуктам, подавляющим гнилостные процессы, относятся абрикос, смородина, рябина, клюква, мелиса, тмин, полынь.

При грибковых дисбактериозах рекомендуется стручковый перец и брусника.

Наиболее физиологичным является воздействие на микрофлору кишок с помощью пищи. Все вышеперечисленное имеет вспомогательное значение в лечении больных дисбактериозом кишечника. Развитие отдельных видов дисбактериоза (сезонного, пищевого, возрастного) можно предотвратить, а течение его при ряде заболеваний облегчить назначением рационального питания. Рафинированные продукты неблагоприятно влияют на микрофлору кишок. Однообразное питание, щадяшие диеты могут способствовать развитию кишечного дисбактериоза.

Механически и химически щадящую пищу следует применять только в случаях выраженного болевого синдрома, а также при кандидозе и стафилококковом энтероколите. Важное значение имеет использование овощей, фруктов и растений, обладающих антимикробной активностью.

Многие антибактериальные вещества, выделенные из растений, стимулируют иммунобиологические реакции организма, инактивируют бактериальные экзотоксины и гиалуронидазу.

Наиболее выражено антибактериальное действие у следующих фруктов и ягод.

Абрикос. Оказывает бактерицидное действие на гнилостные бактерии, протей, Pseudomonas.

Барбарис. Антимикробное действие обусловлено берберином, отмечена значительная активность в отношении стафилококков, стрептококков и дизентерийных бактерий.

Брусника. Свежий и автоклавированный сок (цельный и разведенный), подавляет рост грибов Candida.

Гранат. Сок сладких гранатов задерживает рост дизентерийных бактерий. Порошок из корки граната принимают для лечения поносов.

Земляника лесная. Эфирный экстракт плодов наиболее активен в отношении стафилококка.

Клюква. Ягоды оказывают бактерицидное действие на кишечно-тифозные и гнилостные бактерии. Клюквенный сок повышает активность пенициллина.

Малина. Плоды и листья обладают антибактериальными свойствами в отношении стафилококков.

Рябина. Бактерицидное действие проявляет парасорбиновая кислота. Чувствительны к этой кислоте стафилококки, нечувствительны - грибы Candida.

Рябина черноплодная. Антоцианиды, выделенные из нее, задерживают рост стафилококка.

Смородина черная. Антибактериальные свойства обусловлены наличием антоцианидов, эфирных масел. Водные настои свежих и высушенных ягод действуют на золотистый стафилококк и вульгарный протей. Кишечная и дизентерийная палочки нечувствительны к соку черной смородины. Водный настой повышает бактериостатическую активность тетрациклина, биомицина и окситетрациклина.

Черника. Имеет наибольшую антибактериальную активность по отношению к стафилококку и штамму Shigella zonnei.

Шиповник. Антибактериальные свойства обусловлены флавоновыми гликозидами. Угнетает в основном грамположительные бактерии (не действует на дрожжи), активность повышается при добавлении аскорбиновой кислоты.

Яблоки. Многие сорта яблок оказывают ярко выраженное бактериостатическое действие на кишечные палочки, менее выраженное - на дизентерийные бактерии.

Овощи, ароматические плоды и специи также оказывают антибактериальное действие.

Горчица, редис, редька черная, хрен. Содержат горчичномасляные гликозиды, обладающие выраженным бактериостатическим действием широкого диапазона. Из этих овощей выделено вещество ферментной природы, отнесенное к лизоцимам.

Гвоздика, корица, лавровый лист. Содержат эвгенол - активный антибактериальный препарат, действуют на дрожжи, спорообразуюшие анаэробы, молочнокислые бактерии.

Морковь. Антимикробное действие обусловлено бензойной, хлорогеновой, кофейной и другими кислотами, проявляется в отношении дрожжей, спороносных анаэробов.

Перец стручковый. Из перца выделен антибиотик капсицидин, который оказывает активное действие на грибы.

Лекарственные травы оказывают не только антимикробное действие, но и болеутоляющее, устраняют метеоризм. Наиболее часто употребляют следующие растения.

Корень аира, плоды фенхеля обыкновенного. Благодаря акорину и анетолу вторично действуют на микрофлору кишок, повышая секрецию пищеварительных желез.

Календула лекарственная. Оказывает бактерицидное действие на стафилококки и стрептококки.

Мелиса лекарственная, ромашка аптечная. Содержат эфирные масла, угнетают гнилостную микрофлору. Оказывают спазмолитическое и болеутоляющее действие.

Полынь горькая, тысячелистник обыкновенный. Содержат азулен, терпены, пинен, уксусную кислоту, угнетают гнилостные микробы.

Тмин обыкновенный, укроп огородный. Воздействуют на гнилостную микрофлору, уменьшают газообразование.

Шалфей лекарственный. Действует на гнилостную микрофлору. Водный настой при приеме внутрь уменьшает частоту высевания стафилококка из фекалий.

Строгую диету следует применять лишь в тех случаях, когда у больного выражен кишечно-диспепсический синдром.

Если наблюдаются поносы, на 1-3 дня назначают голод, разрешается пить теплый чай из ромашки и мяты, красное вино, разбавленное водой. Дальнейшее лечение назначают в зависимости от вида брожения, частоты стула, выраженности болевого синдрома. При бродильной диспепсии дают чай с сахарином, разбавленный водой сок сладких гранатов. В течение 3-8 дней ограничивают углеводы. Разрешают бульон, уху, отвары овощей (сельдерей, петрушка, морковь, капуста), яйцо, зрелый (двух- трехдневный) кефир. В конце этого периода добавляют творог, вареную телятину или куриное мясо. В третьем периоде крупяные отвары (ячменная, рисовая, овсяная, манная каши), затем - масло. Когда стул становится нормальным, переводят на обычное питание.

Из фруктов можно рекомендовать бруснику, компот из барбариса, кизил. Бульоны, уху, овощные отвары, мясо готовить со специями: лавровым листом, гвоздикой, перцем (по переносимости).

Если преобладает гнилостное брожение - во время голода сладкий чай с лимонной кислотой, абрикосовый сок, тертое яблоко, очищенное от кожуры. Затем в течение 7-8 дней - слизистые крупяные отвары, картофельное пюре, рисовые пудинги, запеканки с фруктами, печеные яблоки, кипяченое молоко (по переносимости), двух-, трехдневный кефир. Полезны в этот период смородина черная, абрикос, рябина, клюква. Постепенно (по мере нормализации стула) добавляют яйца и мясные продукты.

Если гнилостная диспепсия протекает с тенезмами, можно назначать отвар из сушеной черники, мелисы, горячий чай из зверобоя и тысячелистника (1 ст. л. смеси на 1 стакан кипятка).

Когда дисбактериоз протекает с запорами, в диету включают свежий однодневный кефир, геролакт, вареную свеклу, баклажанную икру, цветную капусту. Особенно полезна морковь. Ее можно употреблять в сыром и вареном виде, протертую, по 200 г в день.

Лечебный эффект оказывают разгрузочные морковные дни - 1 раз в нед. в течение дня больной съедает 0,75-1 кг моркови, выпивает 2 стакана минеральной воды.

Хороший антимикробный эффект вызывает настойка хрена: 0,5 кг измельченного на терке хрена настаивают на 1 л воды в течение 24 ч, пьют по 1 стакану перед обедом 3-4 дня. С этой же целью далее можно использовать спиртовую вытяжку чеснока (5 г чеснока тщательно растереть в фарфоровой ступке, смешать с 40-50 г спирта, через день процедить; принимать по 10-20 капель 2-3 раза в день). Чеснок, не лишенный балластных веществ, антимикробным действием не обладает.

При болевом синдроме оказывают эффект плоды фенхеля обыкновенного (особенно OL. Foeniculi по 5-10 капель на 1 ст. л. меда), корень аира, валерианы и семена укропа (равные по массе части смешать, измельчить в ступке, принимать по 1 ч. л., запивать чаем из ромашки), крепкий отвар ромашки и мелисы.

Описанные выше фрукты, овоши, травы являются богатейшими источниками витаминов, дефицит которых всегда отмечается при дисбактериозе.

Диетического лечения бывает достаточно для нормализации микрофлоры толстой кишки и выздоровления больных сезонным и пищевым дисбактериозом. В том случае, когда дисбактериоз возникает на фоне заболеваний либо достигает III-IV стадии, в лечение должны быть включены антибактериальные препараты.

Следует учитывать, что при дисбактериозе, особенно лекарственном, независимо от возбудителя возникает дефицит витаминов вследствие блокирования ферментных систем клетки антибиотиками, что ведет к нарушению эндогенного синтеза витаминов группы В и витамина К, а также нарушения всасывания витаминов. Для ликвидации витаминной недостаточности показан весь комплекс витаминов группы В (В₁, В₂, В₆, B,₂), аскорбиновая и фолиевая кислоты, витамины А и Е и их комплексы («В-комплекс Мульти-табс», декамевит, альвитил, юникап, таксофит, триовит, эссенциале и др.).

Целесообразность назначения витаминов группы В для успешной коррекции дисбиоза обусловлена их участием в метаболизме кишечной микрофлоры, биосинтезе нейромедиатора ацетилхолина, регулирующего моторную функцию кишечника. Установлено стимулирующее влияние кишечной микрофлоры на перистальтику кишечника, что связано с повышенным образованием холецистокинина и кишечной гиперсекрецией, опосредованной увеличением в клетках уровня цАМФ, продуцируемого бактериальными токсинами.

Нарушение ассоциативных микробных связей с повышением титра патогенной и условно-патогенной микрофлоры требует использования антибактериальной терапии, которая назначается в зависимости от чувствительности микрофлоры.

Антибиотики используют осторожно и только по особым показаниям, в первую очередь для лечения стафилококкового дисбактериоза, обусловленного синегнойной палочкой, при энтерококковом и, в ряде случаев, протейном дисбактериозах.

Полусинтетические пенициллины (оксациллин, ампициллин, ампиокс) применяют только при стафилококковом дисбактериозе, макролиды (эритромицин, олеандомицин) - при энтерококковом дисбактериозе. Высокой эффективностью по отношению к стафилококкам обладает макролид нового поколения - кларитромицин (клацид), который назначают в дозе 250 мг 2 раза в день в течение 7 дней. Левомицитин эффективен в отношении многих грамположительных и грамотрицательных бактерий, к нему чувствительны Enterobacter, Klebsiella и др. Показан препарат при заселении микрофлорой тонкой кишки.

Антибиотики, оказывая бактерицидное и бактериостатическое действие, угнетают рост не только патогенной и протеолитической флоры толстой кишки, но также и рост полезной сахаролитической флоры: бифидум и различных штаммов лактобактерий. Поэтому антибиотики следует назначать при кишечном дисбактериозе в сочетании с лактулозой (дюфалаком), которая способствует подкислению толстой кишки, угнетая при этом рост патогенной протеолитической флоры и активируя рост полезной сахаролитической флоры.

Преимущество перед другими назначаемыми при кишечном стафилококковом дисбактериозе антибиотиками имеет кларитромицин (клацид), поскольку этот антибиотик обладает антимикробным действием только по отношению к золотистому стафилококку и не угнетает рост сахаролитической флоры толстой кишки. Однако все же лечебная комбинация кларитромицин+лактулоза представляется целесообразной, так как дюфалак, являясь бифидум фактором, способствует значительному повышению титра бифидум и лактобактерий в толстой кишке больных кишечным дисбактериозом. Среднетерапевтическая доза лактулозы (дюфалака) составляет 30-60 мл/сут. в течение 10-14 дней. При исходном значительном снижении титра бифудум- и лактобактерий в каловых массах назначают высокие терапевтические дозы лактулозы из расчета 1 г/кг веса больного - 90-100 мл (15 мл сиропа содержит 10 г активного дисахарида).

Аминогликозиды (канамицин, гентамицина сульфат, мономицин) используют только при генерализованных дисбактериозах, вызванных протеем и синегнойной палочкой. В настоящее время продолжают применять при дисбактериозе стрептомицин. Препарат плохо всасывается, обладает широким спектром действия, назначают его внутрь. Показан при наличии гемолизирующих штаммов эшерихий.

Показанием к антибиотикотерапии является стерилизация содержимого тонкой кишки. Назначают антибиотики в обычных дозах в течение 5-7 дней. В последние годы сочетают антибиотики-синергисты. Так, при стафилококковом дисбактериозе особенно эффективно сочетание аминогликозидов с ампициллином, при наличии синегнойной палочки - гентамицина сульфата с карбенициллина динатриевой солью; полимиксин, синегнойный бактериофаг. На анаэробную и аэробную флору влияют тетрациклин, хлорамфеникол, линкомицин, клиндамицин.

В сочетании с антибиотиками или самостоятельно можно применять производные нитрофурана, сульфаниламиды и препараты, созданные на основе их сочетания с триметопримом - бисептол.

Нитрофураны эффективны в отношении патогенных штаммов кишечной палочки, грамположительных и грамотрицательных микробов, а также лямблий и трихомонад. В ряде случаев они задерживают рост микроорганизмов, устойчивых к сульфаниламидам и антибиотикам. Из этой группы препаратов используют в основном фуразолидон по 0,05 г 4 раза в день или по 0,1 г Зраза в день в течение 5-10 дней, а также нифуроксазид. Из побочных эффектов отмечаются тошнота, рвота, снижение аппетита. Нитрофураны противопоказаны при болезнях печени, почек, выраженной сердечной недостаточности.

Сульфаниламиды действуют на стрептококки, стафилококки, энтерококки, эшерихий, патогенные штаммы кишечной палочки. Предпочтение следует отдавать невсасывающимся препаратам. Однако при микробном обсеменении билиарной и мочевыделительной системы используют всасывающиеся сульфаниламиды.

Сульгин, фталазол назначают по 1 г 4 раза в день в течение 5-7 дней. В настоящее время широко используют комбинированный препарат, содержащий триметоприм и сульфаметоксазол (бактрим, септрин, бисептол). Он оказывает выраженное бактерицидное действие на грамположительные и грамотрицательные микробы, в том числе на эшерихии, протей, стафилококк, патогенные штаммы кишечной палочки. Назначают по 2 таб. 2 раза в день. Курс лечения 7-10 дней. Препарат хорошо всасывается, вступает в энтерогепатическую циркуляцию, особенно эффективен при микробном обсеменении тонкой кишки.

При кишечном дисбактериозе (стафилококковом, протейном, кандидозном) с успехом применяют эубиотик интетрикс, в состав которого входят три метилированных производных оксинов (тилихинол, тилихинол Н-додецисульфат, тилброхинол). Препарат оказывает бактерицидное действие на большинство грамположительных и грамотрицательных кишечных бактерий. Кишечный антисептик интетрикс по своему антимикробному действию на стафилококковую инфекцию толстой кишки значительно превосходит левомицитин и эритромицин, к которым, как известно, имеется целый ряд устойчивых штаммов стафилококка. Интетрикс обладает также антигрибковым действием (грибок молочницы). Назначают препарат по 4 капс. 5-7 дней под контролем посева кала на дисбактериоз.

Антибактериальный эффект сульфасалазина, салофалька (мезалазин), са-лазодиметоксина незначительный. Они обладают противовоспалительным эффектом (препараты распадаются на свои основные компоненты 5-амино-салициловую кислоту и сульфапиридин только под влиянием микробов толстой кишки) и поэтому применяются в основном при неспецифическом язвенном колите и других истинных воспалительных заболеваниях толстой кишки по 0,5-2 г 4 раза в день. Салофальк представляет собой чистую 5-амино-салициловую кислоту.

Препараты налидиксовой кислоты (неграм, невиграмон) имеют узкий спектр антибактериального действия, влияя на протей и в меньшей степени на эшерихии. Неэффективны при кокковых дисбактериозах. Препараты хорошо всасываются, выделяются с мочой. Назначают по 0,5 г 4 раза в день, курс лечения - 10 дней. Возможны тошнота, головная боль. Препараты оказывают токсическое действие на печень, не сочетаются с нитрофуранами.

Противогрибковые препараты действуют на грибы, особенно дрожжеподобные, плохо всасываются. Они противопоказаны при заболеваниях печени, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, беременности. Основные препараты - нистатин и леворин назначают по 500 тыс. ЕД 4 раза в день; низорал (кетоназол) - по 1-2 таб. (200-400 мг) в течение 3 нед., а затем по 1 таб. в день - 3 нед.

Отмечено, что такие препараты, как нистатин и леворин, малоэффективны для лечения уже развившегося дисбактериоза, их назначают преимущественно с профилактической целью на фоне антибиотикотерапии. Назначение низорала достаточно эффективно, однако препарат обладает достаточно серьезными побочными эффектами (гепатотоксичность, дисгормональные расстройства, аллергические реакции, токсическое действие на зрительный нерв).

К противогрибковым препаратам относится ламизил (тербинафин), который применяют перорально и местно. При тяжелом грибковом дисбактериозе кишечника применяют инфузионное введение амфотерицина В и дифлюкана (флуконазола).

Для борьбы со стафилококковым дисбактериозом используют также хлорофиллипт - препарат, содержащий смесь хлорофиллов, находящихся в листьях эвкалипта. Назначают внутрь за 40 мин до еды по 25 капель 1% спиртового раствора 3 раза в день в течение 10-15 дней. Хлорофиллипт не угнетает нормальную микрофлору человека, повышает антибактериальную активность тканей.

Ранее для нормализации кишечной микрофлоры назначали фторсодержащие препараты - мексаформ и мексазу, которые были эффективными при хронических энтеритах и колитах, осложненных дисбактериозом. Однако в последнее время в связи с побочными эффектами этих препаратов, чаще обусловленными чрезмерно длительным и бесконтрольным их приемом (может развиться атрофия зрительного нерва), производство и использование указанных средств резко сократилось.

Высокой специфичностью к патогенным и условно-патогенным микроорганизмам обладают бактериофаги, однако применение их является альтернативным и в настоящее время ограничено. Эти вирусы бактерий фактически сами относятся к нормальной микрофлоре. Естественной средой их обитания являются фекалии, сточные и речные воды, куда они попадают вместе с фекалиями и где играют роль факторов самоочищения внешней среды.

Колипротейный бактериофаг - активен по отношению к протею, энтеропатогенным кишечным палочкам. Бактериофаг выпускают во флаконах по 50-100 мл. Назначают при протейном и колидисбактериозе по 25-30 мл 2 раза в день, в клизме - 40-50 мл. Препарат назначают двумя-тремя курсами. Продолжительность курсов составляет 3-4 дня с интервалами между ними - 3 дня.

Стафилококковый бактериофаг применяют при стафилококковом дисбактериозе внутрь или в клизмах, так же как и колипротейный бактериофаг. Внутримышечное введение проводят ежедневно или через день (в зависимости от реакции) в последовательно нарастающих дозах (0,5-1,0-2,0 мл). Курс лечения - 3-5 инъекций. Как и при использовании других бактериофагов, следует учитывать разрушающее действие кислой среды.

Синегнойный бактериофаг применяют при синегнойном дисбактериозе. Дозировки те же, как и для стафилококкового и колипротейного бактериофагов.

Пероральное введение препаратов, действие которых инактивирует желудочный сок, обычно практикуют в капсулах или таблетках, покрытых кислотоустойчивой оболочкой из ацетил фтал ил целлюлозы (дизентерийный бактериофаг).

Перспективно применение бактериофагов в свечах, заменяющих клизмы. В настоящее время в лечебной практике применяют дизентерийный и стафилококковый бактериофаг в свечах.

Следует отметить, что бактериофаги, избирательно подавляя жизнедеятельность отдельных условно-патогенных микробов, не способствуют полному восстановлению кишечной сапрофитной микрофлоры, в связи с чем после их применения необходимо назначение биопрепаратов (бификол, лактобактерин и др.).

С целью воздействия на бактериальную флору при хроническом колите и дисбактериозе используют биологические препараты, содержащие живые ослабленные штаммы нормальной микрофлоры кишечника, которые при благоприятных условиях способны имплантироваться в толстой кишке.

Весьма ограниченно примененяют колибактерин. Сухой колибактерин - представляет собой лиофилизированную культуру штамма Е. coli М-17. Применение колибактерина основано на выраженном антагонистическом действии штамма по отношению к патогенным и условно-патогенным микробам. Препарат в ампулах содержит от 2 до 10 доз (в 1 дозе содержится до 6 млрд микробных тел). Его назначают по 2-4 дозы и более (в зависимости от выраженности дисбактериоза) 3-4 раза в день за час до приема пищи; курс лечения- 4-6 нед. Наиболее эффективен колибактерин в форме геля, который назначают по 1-2 дозы до 6 раз в день за час до приема пищи в течение 4-6 нед.

Для антагонистического воздействия на флору кишечника больным хроническими энтероколитами и колитами назначают также лиофилизированную культуру молочнокислых бактерий. Одна доза содержит 10⁶-10⁹ бактериальных клеток в 1 мл. Препарат принимают внутрь по 4-6 доз 2 раза в день в течение 3-4 нед. Он способствует повышению количества молочнокислых бактерий в толстой кишке, снижающегося при дисбактериозе.

Учитывая важную роль бифидумбактерий в биологических процессах организма и значительное их уменьшение при развитии дисбактериоза кишечника, ранее широко применяли препараты, содержащие живые лиофилизиро-ванные бактерии штамма В. bifidum (сухой бифидумбактерий) и бификол, содержащий, кроме того, Е. coli M-17. Бифидумбактерий назначается во внутрь по 1 дозе, содержащей 10⁸-10⁹ микробных тел 2-3 раза в день за 30-40 мин до приема пищи в течение 10-14 дней. Бификол назначается внутрь по 5 доз (1 доза& - не менее 10⁶ живых В. bifidum и 10⁷ живых особей кишечной палочки М-17).

В настоящее время ввиду создания целого ряда пре- и пробиотиков применение вышеперечисленных бактериальных препаратов ограничено.

Пребиотики представлены ингредиентами пищи, которые эффективно помогают хозяину избирательно стимулировать или угнетать рост бактерий толстой кишки и таким образом восстанавливать здоровье хозяина. К пребиотикам относят неперевариваемые дисахариды: лактулозу, лактитол, пищевые волокна, прежде всего, пектины, а также хилак (содержит биосинтетическую молочную и, в меньшей степени, пропионовую и масляную кислоты).

К пробиотикам относят живые микробиологические и пищевые добавки, которые эффективно помогают хозяину управлять кишечным микробным балансом. К ним относят йогурты, ацидофильное молоко, биокефир, которые получают путем ферментации молока при помощи полезных бактерий, а также препараты живых культур: бифидобактерий, ацидофильных палочек, фекального стрептококка, кишечной палочки и др.

Лечебный эффект пре- и пробиотиков зависит от их влияния на подавление роста вредных микроорганизмов и/или стимуляцию роста микрофлоры, которая играют позитивную роль в питании и здоровье хозяина. Как пребиотики, так и пробиотики восстанавливают микрофлору до нормального микробного пейзажа, который в дальнейшем может быть обратимо нарушен пищевым, эмоциональным стрессом и воздействием факторов внешней среды.

Лактобактерин является антагонистом атипичных эшерихий, энтерококков и грибов. Препарат высоко устойчив к антибиотикам, поэтому его можно применять во время антибиотикотерапии. Одна доза лактобактерина содержит 6-7 млрд живых микробных клеток. В ампулах может содержаться по 1-3 дозы. Назначают внутрь по Здозы 2 раза в день за 30 мин. до еды.

В последние годы для лечения дисбактериоза используется линекс - лиофилизат лактобацилл, бифидобактерий и стрептококков. 1 капсула линекса содержит минимально 1,2x10⁷ молочнокислых бактерий. Препарат поддерживает и регулирует физиологическое равновесие кишечной флоры. Молочнокислые бактерии, входящие в состав препарата, продуцируют молочную кислоту, и в меньшей степени, уксусную и пропионовую кислоты. Создаваемая в кишечнике кислая среда является неблагоприятной для развития патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. Молочнокислые бактерии участвуют в резорбции моносахаридов, стабилизируют мембраны клеток кишечного эпителия и регулируют всасывание электролитов. Назначают препарат по 2 капс. 3 раза в день в течение 14 дней.

Санации кишок способствует препарат хилак, содержащий биосинтетическую молочную кислоту, который назначается по 20-40 капель 3 раза в день с небольшим количеством жидкости.

В хилак-форте содержатся высокие концентрации молочной и, в меньшей степени, пропионовой и масляной кислот, что способствует ацидификации кишечного содержимого и стимулирует рост сахаролитической микрофлоры, при этом ингибируется размножение патогенной протеолитической. Содержащиеся в препарате продукты обмена и аминокислоты симбиотической нормальной микрофлоры тонкой и толстой кишки инициируют восстановление кишечного микробиоценоза. Хилак восстанавливает разрушенные бокаловидные клетки, продуцирующие протективную слизь, активность клеточных энтеральных ферментов, снижает потерю воды и электролитов. Хилак обладает выраженным антидиарейным эффектом, превосходящим лоперамид (имодиум). актоза, входящая в состав хилака, в дальнейшем также метаболизируется до молочной, уксусной кислоты и С0₂, что поддерживает кислые значения рН и стимулирует перистальтику кишечной стенки. Хилак-форте является «строительным материалом» для нормальных бактериальных штаммов толстой кишки, так как состоит из продуктов обмена нормальной кишечной микрофлоры. В отличие от других биопрепаратов хилак стимулирует развитие более 500 видов собственной микрофлоры толстой кишки. Назначается одновременно с антибиотиками как средство профилактики кишечного дисбактериоза, возникающего после антибиотикотерапии. В отличие от препаратов, содержащих живые микроорганизмы, не разрушается под действием антибиотиков, кислой среды желудка и кислорода. Одним из преимуществ препарата является стимуляция синтеза эпителиальных клеток кишечной стенки, улучшение физиологической функции тонкой и толстой кишки за счет санации кишечника - быстрая и эффективная остановка диареи, нормализация синтеза витаминов и ферментов. Хилак-форте не имеет противопоказаний и побочных эффектов, поэтому он может быть рекомендован для применения в любом возрасте, включая новорожденных, беременных и пожилых. Легко дозируется, повышает «при-живляемость» в толстой кишке пробиотиков, содержащих живые бактерии (бифи-форм, йогурт, бактисубтил). Достоинством хилак-форте является довольно низкая стоимость лечения.

Молочнокислые бактерии содержит также йогурт, который назначают по 1-2 капс, или таб. во время еды 3 раза в день.

Установлена антагонистическая активность биопрепаратов по отношению к патогенным и условно-патогенным кишечным бактериям. Поэтому в ряде случаев, когда стафилококк, грибы и другие чужеродные обитатели обнаруживаются в кишечнике в небольшом количестве, достаточно лишь бактериальных препаратов, содержащих полноценную нормальную микрофлору.

При вторичном дисбактериозе кишечника, развившемся при суб- и декомпенсированной фазе атрофического гастрита (хронического гастрита с выраженной секреторной недостаточностью), а также при наличии синдрома мальабсорбции и мальдигестии показано назначение новых лекарственных форм панкреатина в виде кислотоустойчивых минимикросфер (креон) или микротаблеток (панцитрат). Назначают креон 25 тыс. ЕД и панцитрат 25 тыс. ЕД по 3-6 капс, в сут. на протяжении 2-4 нед. Стандартные таблетки панкреатических ферментов (мезим-форте, энзистал) в настоящее время применяются редко ввиду их невысокой терапевтической эффективности и ингибирующего действия на собственный синтез ферментов в поджелудочной железе в процессе и после лечения.

Для лечения кишечного дисбактериоза широко применяют синтетический дисахарид лактулозу (дюфалак), которая не распадается в тонкой кишке в виду отсутствия соответствующих ферментов в организме человека. В толстой кишке под действием сахаролитической микрофлоры препарат распадается на фруктозу и галактозу, которые являются питательным материалом для бактерий сахаролитической флоры - L. bifidum и ацидофильных лактобацилл. Дюфалак превращается в летучие жирные кислоты (преимущественно молочную и уксусную), которые, с одной стороны, подкисляют среду, угнетают рост протеолитической флоры и дают возможность приживаться нормальной микрофлоре кишки (штаммы коли-, лакто-, бифидум-бактерий), с другой стороны, левулеза обезвреживает аммиак, переводя его в ион аммония, а при сопутствующем поражении печени (гепатите, циррозе) с наличием нарушения ее детоксическои функции и повышения содержания аммиака в крови за счет увеличения градиента концентрации аммиака кровь/толстая кишка, способствует выведению аммиака в кишку, где последний также связывается с летучими жирными кислотами, метаболитами лактулозы. Назначают дюфалак из расчета 1 г на 1 кг веса больного, что составляет в среднем 60-80 мл в день. Принимают через 1,5 ч после еды, разделив суточную дозу на 2-3 приема. В первые дни приема возможны метеоризм и послабление стула. В этом случае ее следует сочетать с сорбентами или препаратом белой глины - диоктагидраль смектита (смекта), который назначают по одному пакетику 3 раза в день за 30 мин до еды.

При дисбактериозе I степени часто бывает достаточно назначение пребиотика дюфалака (лактулозы) как монотерапии. При более тяжелых формах кишечного дисбактериоза дуфулак назначают в сочетании с бактериальными препаратами-пробиотиками (линекс, бифи-форм, йогурт, Л. ацидофилюс и другие). Обладая ацидифицирующим действием, лактулоза способствует приживлению высушенных бактериальных тел вышеперечисленных препаратов. Дюфалак (лактулоза) с успехом применяется для профилактики кишечного дисбактериоза, возникающего после антибиотикотерапии.

Лактулозу производят многие фармацевтические фирмы (нормазе, портулак и др.), однако наилучшим препаратом по терапевтическому действию и выраженности побочных эффектов, чистоте субстанции является дюфалак. Применение нормазе эффективно, но больные часто предъявляют жалобы на выраженные вздутие и боли в животе, что вынуждает отменять препарат.

При лечении дюфалаком явления кишечного дискомфорта проявляются минимально, носят транзиторный характер и обычно исчезают на 5-7 день от начала лечения. При производстве лактулозы в препарате имеются незначительные количества лактозы и галактозы. В определенной степени количество лактозы обусловливает выраженность побочных эффектов лактулозы: вздутие живота, метеоризм в результате повышенного газообразования в толстой кишке. По всей видимости, препарат нормазе содержит большее количество лактозы, что определяет значительно большую выраженность побочных эффектов по сравнению с дюфалаком.

Бифи-форм - это пробиотик нового поколения. Препарат находится в кислотоустойчивой капсуле и содержит Bifidobacterium longum, Enterococcus faecium и питательную среду, состоящую из глюкозы (154 мг), экстракта дрожжей, лактулозы, массы из зерен дерева Ceratonia siliqua. Питательная среда внутри капсулы позволяет выжить молочнокислым бактериям при их продвижении от тонкой до толстой кишки, закрепиться на слизистой кишечника, начать размножение и рост. Применяют при кишечном дисбактериозе от 2 До 4 капе, в день. Его отличают высокая эффективность, отсутствие побочных эффектов, низкая стоимость курса лечения, удобство приема и хранения (не требуется хранить в холодильнике). При кишечном дисбактериозе II-III степени и для профилактики антибиотикозависимого кишечного дисбактериоза рекомендуют назначение бифи-форма в сочетании с дюфалаком или хилаком-форте. Бифи-форм не содержит лактозы, поэтому он может быть применен при дисахаридазной (лактазной) недостаточности.

В настоящее время достаточно убедительно показано, что назначение дюфалака в качестве монотерапии устраняет кишечный дисбактериоз I-II степени, а при кишечном дисбактериозе II-IV степени для полной нормализации бактериограммы каловых масс обычно необходимо назначение одного из пробиотиков (бифи-форма, йогурта, линекса, Активии - пищевого йогурта, обогащенного живыми Bifidobacterium Essensis).

При снижении в бактериограмме каловых масс общего количества Е. coli может быть использован синтезированный на Украине пробиотик окарин содержащий живые культуры кишечной палочки. Благотворное влияние на микрофлору кишечника оказывает кобылий кумыс, применение которого способствует снижению количества гнилостных бактерий, улучшению биологических свойств Е. coli.

В лечении больных дисбактериозом используют препарат энтерол, содержащий дрожжевые грибки - сахаромицеты, выделенные из оболочки тропических растений. Сахаромицеты обладают способностью связывать и выводить из кишечника патогенные бактерии, разрушать бактериальные токсины, препятствовать гиперсекреции в кишечнике, а также повышать активность секреторного IgA, обеспечивающего местную иммунную защиту. Назначают энтерол по 1-2 капс. 2 раза в день.

При наличии кишечного дисбактериоза со снижением титра бифидобактерий и повышением титра гемолизирующих кишечных палочек до 30-40% целесообразно назначение молочнокислого продукта или йогурта «Активии», обогащенной живыми Bifidobacterium Essensis, по 125 г 3 раза в день в течение 1 мес, что приводит к восстановлению титра бифидобактерий и нормализации титра гемолизирующих кишечных палочек.

В качестве биостимулятора применяют продигиозан, который хорошо переносится больными, повышает защитные механизмы в организме. Продигиозан - высокоактивный полисахаридный комплекс, полученный из бактерий чудесной палочки (В. prodigiosan). Препарат малотоксичен, стимулирует иммунологическую активность организма, повышая клеточные и гуморальные факторы фагоцитоза, бактерицидную активность кожи и барьерфиксирующую функцию лимфатических узлов, а также способствует увеличению активности лизоцима.

Лечение больных продигиозаном осуществляют по следующей методике: в 1-й день его вводят подкожно по 15 мкг, через 5-7 дней по 25 мкг, а в дальнейшем в зависимости от переносимости - по 25-50 мкг 1 раз в нед.; курс лечения 6-8 инъекций. Конечный этап лечения проводят в амбулаторных условиях. Препарат назначают в любой период болезни. Через 2-3 дня от начала лечения общее состояние больных улучшается, повышается аппетит. Микробные полисахариды продигиозана способствуют мобилизации собственных сил организма и уменьшению местных симптомов болезни, при этом отмечается снижение сенсибилизации к условно-патогенной микрофлоре.

Иммуномодулирующую терапию назначают при всех видах дисбактериоза. Тималин, тактивин, тимоген назначают через день; курс лечения - 6 инъекций. Иммуномодулирующим действием обладают витаминные комплексы, содержащие витамины А, Е, С (альвитил, «Мульти-табс с р-каротином»), а также микроэлементы - цинк, селен (триовит, триви-плюс, «Мульти-табс поливитамины с минералами»). Употребление 200-300 г сырой тертой моркови содержащей большое количество каротинов, может заменить фармакологические иммуномодуляторы.

Широко применяют иммуномодуляторы растительного происхождения - настойка сложная Панкова (по 1 дес. л. 3-4 раза в день в течение 3-4 нед.), настойка эхинацеи пурпурной, лимонника китайского, элеутерококка (по 10-15 капель 3 раза в день в течение 2-3 нед.).

Значительно реже применяют при дисбактериозе кишечника препараты из группы пиримидиновых оснований - пентоксил и метилурацил. Они стимулируют белково-синтетические процессы и связанные с ними процессы регенерации, оказывают противовоспалительное действие, активируют иммунобиологические реакции, фагоцитарную активность лейкоцитов и клеток ретикулоэндотелиальной системы. Учитывая свойство препаратов уменьшать токсичность ряда антибиотиков, их используют в случаях, когда необходима длительная антибиотикотерапия несколькими курсами. Пентоксил назначают по 0,2-0,3 г на прием 3-4 раза в сут. после еды или в капсулах в течение 5-10 дней. Метилурацил применяют внутрь или в ректальных свечах в дозах до 1 г на прием 3-4 раза в сут. в течение 2-3 и более недель.

Сходное с пиримидиновыми основаниями действие оказывает дибазол, который кроме того обладает иммуномодулирующим эффектом. Его применяют по 0,02 г 3-4 раза в день после еды (курс 15-20 дней).

К биогенным стимуляторам относится и 10-25% спиртовый экстракт прополиса. Его назначают по 20-30 капель 2 раза в день на молоке либо воде, курс 20-30 дней. Установлено, что в минимальных количествах прополис in vitro и in vivo оказывает бактерицидное действие на золотистый стафилококк. Прием водно-спиртовой эмульсии прополиса сопровождается уменьшением общего количества бактерий в кале, в основном за счет стафилококков и клостридий.

Целесообразно назначение десенсибилизирующей терапии - антигистаминных препаратов - кларитина, астемизана, фенкарола, тавегила, супрастина, димедрола; в редких случаях - глюкокортикостероидов - преднизолона, дексаметазона.

кишечный дисбактериоз запор понос

Особенности лечения больных дисбактериозом кишечника, протекающего с поносом

Назначают диету с исключением тугоплавких жиров, жирного мяса и рыбы, сырых фруктов и молока. Ограничивается растительная клетчатка. Разрешается белый черствый хлеб, слизистые рисовые и овсяные супы, мясные и рыбные бульоны, нежирные сорта отварного мяса и рыбы, каша рисовая, овсяная и манная, свежий творог, кисели, сливочное масло, зрелые кисломолочные продукты и сахар до 40 мг в сут.

Рекомендуют фитотерапевтические средства: отвар коры граната, дуба, Цветков ромашки, ягод черемухи и черники, ольховых шишек, мяты.

Медикаментозная терапия направлена на замедление перистальтической активности толстой кишки. С этой целью используют:

· М-холинолитики неселективные (атропин, платифиллин, метацин) и селективные (гастроцепин) в обычных терапевтических дозировках; их недостаток - снижение секреторной функции пищеварительных желез;

· реасек (ломотил) - синтетический опиат со слабо выраженным центральным действием. Назначают по 1 таб. или по 35 капель 2-4 раза в день перед едой до прекращения поноса, но не более 6 дней подряд;

· лоперамид (имодиум) назначают внутрь по 1 таб. или по 10 капель после диарейного стула, обычно не чаще 2 раз в сут.;

· кодеин, применение которого ограничено из-за центрального действия и склонности к развитию наркомании;

· эрикан - водорастворимый комплекс наземной части злинки канадской, назначают по 2,4-4,8 г гранул (1-2 пакетика) на прием в виде водной суспензии. Содержимое 1-2 пакетиков растворяют в 100 мл теплой кипяченой воды. Принимают в первый день лечения по 1-2 пакета на прием однократно, а затем еще 2-3 раза с 2-3-часовым перерывом. В последующие дни принимают по 1-2 пакета гранул на прием 2-3 раза в день. Механизм антидиарейного действия эрикана заключается в цитопротекторном и противовоспалительном действии, что способствует восстановлению нарушенных процессов всасывания и пищеварения.

Для замедления перистальтики и при болях в животе редко используюется рутинный спазмолитик папаверин, в то время как традиционный но-шпа широко применяется в терапевтической дозе 1-2 таб. (40-80 мг) 3 раза в день от 3 до 10 дней в зависимости от клинических проявлений заболевания. При выраженном диарейном и болевом синдромах целесообразно назначать - но-шпа-форте, содержащую 80 мг дротаверина гидрохлорида. Но-шпа-форте назначается по 1 таб. 2 раза или по 1 ампуле (80 мг) 2 раза в день. Широко назначается селективный по отношению к ЖКТ спазмолитик мебеверина гидрохлорид (дуспаталин) по 200 мг. 2 раза в сутки. Широко назначается селективный по отношению к ЖКТ спазмолитик мебеверина гидрохлорид (дюспаталин) по 200 мг 2 раза в сутки.

При кишечном дисбактериозе с диарейным и болевым синдромами целесообразно назначение антихолинергического препарата со спазмолитическим действием - бускопана.

Бускопан применяют в таблетках - по 10 мг 2-3 раза в день, ампулах - по 20 мг (1 мл) 1-2 раза в сут. или суппозиториях по 10 мг. Сочетанная терапия кандидоза кишечника (бускопан+антибиотик) за счет тормозящего действия бускопана на моторику кишечника обеспечивает лучшее распределение антибиотика в кишечном содержимом.

При вздутии живота и болевом синдроме назначают метеоспазмил, который содержит спазмолитик альверина цитрат 60 мг и симетикон 300 мг. Альверин - миотропный спазмолитик, симетикон - полимерное вещество, адсорбирующее газы в кишечнике. Назначается метеоспазмил по 1-2 капс. 2- 3 раза в день перед едой.

Кроме того, применяют адсорбенты, вяжущие и обволакивающие препараты, связывающие избыток желчных и других органических кислот - фосфалюгель, маалокс, порошок, содержащий карбонат кальция (0,5 г), дерматол (0,5 г), висмута нитрат (0,5 г). Обычно препараты назначают по 1 дозе 3 раза вдень через 1-1,5 ч после еды. Активированный уголь (карболен) в настоящее время не используют, так как он адсорбирует пищеварительные ферменты.

При диарее используют билигнин, холестирамин, полисилан, в состав которого входят димексилполисилаксан, алюминия гидроокись, сорбит. Исключают ферментные препараты, содержащие желчные кислоты (фестал, энзистал и др.).

Весьма эффективно назначение при кишечном дисбактериозе, сопровождающемся поносом, антидиарейного и сорбирующего препарата белой глины - диоктагидраля смектита (смекты) с выраженным цитопротективным эффектом, который обеспечивает защиту и репаративную регенерацию слизистой оболочки кишок за счет листовидной структуры препарата. Смекта усиливает процессы всасывания, не влияя на секрецию в кишечнике, с чем связан ее основной антидиарейный эффект. Препарат назначают по 1 пакетику, растворяя его содержимое в 100 мл воды, 3 раза в день за 30 мин до еды в течение 3-10 дней.