Оказание неотложной помощи детям

Размещено на http://www.allbest.ru/

Тема: Оказание неотложной помощи детям



Диагностика неотложных состояний у детей

Последовательность действий фельдшера СМП на догоспитальном этапе заключается в оценке симптомов патологического состояния больного, которые реализуются в поставленном диагнозе, назначении и выполнении соответствующих диагнозу экстренных лечебных мероприятий по жизненным показаниям, что можно обозначить как первичное тактическое решение. Затем врач уточняет поставленный диагноз и определяет дальнейшие тактические мероприятия оказания медицинской помощи (оставить ребёнка дома или его госпитализировать). При выработке тактического решения важно помнить, что декомпенсация состояния у детей наступает быстрее, чем у взрослых.

Осмотр ребёнка предусматривает следующие особенности.

¦ Необходимость продуктивного контакта с его родителями или опекунами для сбора анамнеза и обеспечения спокойного состояния больного при осмотре.

¦ Важность получения ответов на вопросы:

? причина обращения за экстренной помощью;

? обстоятельства заболевания или травмы;

? длительность заболевания;

? время ухудшения состояния ребёнка;

? средства и препараты, использованные ранее до прибытия СМП.

¦ Необходимость полного раздевания ребёнка в условиях комнатной температуры при хорошем освещении.

¦ Соблюдение правил асептики при осмотре ребёнка, особенно при оказании помощи новорождённым с обязательным использованием чистого халата поверх форменной одежды.

Возможны следующие варианты тактических действий врача СМП.

¦ Решение оставить ребёнка дома с обязательной передачей активного вызова в поликлинику, если:

? заболевание не угрожает жизни больного и не приведёт к его инва-лидизации;

? состояние улучшилось до удовлетворительного и остаётся стабильным;

? материально-бытовые условия жизни ребёнка удовлетворительные и ему гарантирован необходимый уход, исключающий угрозу для его жизни.

¦ Решение о госпитализации ребёнка в случае, если:

? характер и тяжесть заболевания угрожают жизни больного и могут привести к его инвалидизации;

? неблагоприятный прогноз заболевания, неудовлетворительное социальное окружение и возрастные особенности больного предполагают лечение только в условиях стационара;

? требуется постоянное медицинское наблюдение за больным.

Если ребёнок в состоянии декомпенсации остаётся дома в связи с отказом родителей или опекуна от госпитализации, то необходимо доложить об этом старшему врачу станции СМП и действовать по его указанию. Любой отказ от осмотра, медицинской помощи, госпитализации должен быть зафиксирован в карте вызова врача СМП и подписан родителем или опекуном ребёнка. В случае, если пациент или родитель (или опекун) ребёнка не хочет оформить отказ от госпитализации в установленной законом форме, то необходимо привлечь не менее двух свидетелей и зафиксировать отказ.

В условиях г. Санкт-Петербурга на основании распоряжения Комитета по здравоохранению Администрации СПб от 06.08.2001 г. № 285 возможность продолжения лечения ребёнка на дому с активным динамическим посещением больного врачом СМП предусматривается в двух случаях:

¦ отказе от госпитализации;

¦ возможности ухудшения состояния ребёнка.

В целом следует руководствоваться общими принципами тактики оказания медицинской помощи для выездных бригад СМП.

Следует помнить правила личной безопасности при оказании СМП на догоспитальном этапе.

Под безопасностью понимается отсутствие взрывоопасных веществ, радиации, нестабильных объектов (автомобиль, лежащий на боку, и т.д.). Родственники пациента, посторонние люди также могут быть источником опасности.

¦ Проверьте безопасность места происшествия. Если место небезопасно, покиньте его, если это возможно и допустимо.

¦ Не привозите на место происшествия новые жертвы. Не следует становиться новой жертвой, создавать дополнительные трудности службам экстренного спасения.

¦ Наденьте резиновые перчатки.

¦ Примите меры по предотвращению заражения инфекционными заболеваниями. Поступайте так, будто у каждого пострадавшего, которому вы оказываете помощь, имеется ВИЧ-положительная реакция.

¦ При необходимости, прежде чем оказывать медицинскую помощь, вызовите милицию (тел. 02) или, в случае пожара, пожарную бригаду (тел. 01) или бригаду спасателей (тел. 01).

Диагностика неотложных состояний

Различия в диагностике неотложных состояний у детей и взрослых существенно уменьшаются по мере роста ребёнка и к школьному возрасту они становятся минимальными. С точки зрения неотложной диагностики, семилетний ребёнок -- это взрослый, имеющий меньшую массу тела и, как правило, еще «не пострадавший» от влияния окружающих природных и социальных факторов. Для врача, оказывающего неотложную помощь на догоспитальном этапе, возраст ребёнка и соответствующие ему возрастные анатомо-физиологические особенности определяют специфику диагностики неотложных состояний у детей.

В условиях работы СМП существуют ещё несколько особенностей, определяющих специфику диагностического процесса.

¦ Отсутствие постоянного наблюдения за больным.

¦ Возможность развития у детей первого года жизни критического состояния в первые минуты или часы после посещения врача на фоне ранее относительно удовлетворительного состояния при осмотре.

¦ Анатомо-физиологические отличия детского организма.

¦ Нередко низкая санитарно-бытовая культура населения.

Именно этим объясняется приоритет тактической гипердиагностики («утяжеление» синдромов) при госпитализации большинства пациентов первых месяцев жизни.

Первоочередная задача осмотра -- выявление синдромов, определяющих состояние больного, а не причины заболевания. При постановке диагноза врач СМП, в отличие от большинства врачебных специальностей, должен идти от следствия к причине.

При осмотре ребёнка сохраняются основные принципы пропедевтики, однако каждый этап имеет свою специфику:

¦ вместо сбора анамнеза и мытья рук врач первоначально оценивает степень нарушения витальных функций и необходимость проведения экстренных лечебных мероприятиях по жизненным показаниям;

¦ затем определяется состояние центральной нервной системы (уровень сознания, наличие общемозговой симптоматики, судорожного синдрома), центральной гемодинамики, дыхания и при необходимости выполняются неотложные мероприятия.

Анамнез

Анамнез -- важная составляющая экстренной диагностики на догоспитальном этапе. Ребёнок раннего возраста мало жалуется, фантазирует, а родители часто не имеют достаточной наблюдательности, опыта и идут на поводу вопросов врача. Кроме того, один из родителей может заведомо искажать сведения, особенно, если что-то (например, травма) случилось по его недосмотру. Ребёнок грудного возраста на различные патологические воздействия может отвечать однотипными реакциями (крик, беспокойство, нарушения сна и бодрствования, срыгивание и рвота, изменение стула и т.д.).

В отличие от взрослых у детей раннего возраста диагноз почти в 50% случаев ставится по данным анамнеза и только в 30% случаев -- по результату физикального обследования.

Ограниченность времени заставляет СМП собрать только необходимые данные для выработки своевременного тактического решения и определения объёма неотложных мероприятий.

Во время сбора анамнеза необходимо обратить внимание на поведение ребёнка, гиподинамию, вялость или гиперактивность, изменение аппетита, нарушение сна. Сонливость и вялость у обычно активного ребёнка является тревожным признаком, характеризующим симптом угнетения ЦНС. Срыгивания, рвота, одно- или двукратный жидкий стул у детей грудного возраста не являются обязательным признаком инфекционного поражения ЖКТ, это может быть началом любого заболевания.

В анамнезе важно выявить наличие предшествующей перинатальной патологии нервной системы и её последствий, для исключения возможности её манифестирования. Уточняют течение беременности матери и родов, а также, наблюдается ли ребёнок у специалистов. Чем младше ребёнок, тем вероятнее, что данное заболевание связано или развивается на фоне перенесённой внутриутробной инфекции, гипотрофии, рахита, перинатальной патологии, врождённых пороков развития и т.д. Обязательно собираются сведения о приведённых прививках, поствакцинальных реакциях, контактах с инфекционными больными. Особо внимание уделяется аллергологическому анамнезу. Основная же часть диагностических мероприятий, сбора анамнеза и объективного обследования у детей раннего возраста не имеет принципиальных различий от таковых в других возрастных группах.

Физикальное обследование

Исследование функций жизненно важных органов и систем, а также коррекция их нарушений у детей и взрослых принципиальных различий не имеют.

Врач приступает к типичному обследованию больного в случае стабильного состояния ЦНС, центральной гемодинамики и дыхания.

Сложность оценки физикального обследования детей раннего возраста обусловлена особенностями их анатомо-физиологического, психомоторного и речевого развития. Так, новорождённые переживают ряд пограничных состояний (физиологическую убыль веса, желтуху, диспепсию и т.д.), имеют физиологические тахикардию (120--140 в минуту) и тахипноэ (40--60 в минуту) и т.д.

При нарушении нормального образа жизни и развития у ребёнка первого года жизни быстро снижаются компенсаторно-приспособительные возможности, что увеличивает вероятность возникновения критического состояния по причине, не вызывающей значительной реакции у взрослого человека.

ОСМОТР КОЖНЫХ ПОКРОВОВ

Осмотр кожи у детей раннего возраста обычно точнее всего показывает тяжесть состояния ребёнка («зеркало» неотложного состояния). Перед осмотром (обязательно в теплом помещении) ребёнка необходимо полностью раздеть.

Осмотр начинают с оценки цвета кожных покровов. Бледность чаще всего обусловлена:

¦ анемией;

¦ интоксикацией;

¦ «бледным» врождённым пороком сердца;

¦ вегетососудистой дистонией, спазмом периферических сосудов.

После исключения анемии выясняют причину сосудистого спазма. Чаще всего к ней приводит токсикоз различного генеза или гиповолемия.

Диагносцировать гиповолемию с общей дегидратацией тканей могут помочь следующие симптомы:

¦ сухость слизистых;

¦ медленное расправление кожной складки;

¦ западение большого родничка;

¦ снижение диуреза.

Цианоз может быть локальный и разлитой, постоянный и транзиторный.

Цианоз (синие губы и видимые слизистые полости рта) -- ведущий симптом при врождённых пороках сердца с шунтированием крови справа налево. Разлитой цианоз чаще наблюдают при декомпенсированном врождённом пороке сердца (тетрада Фалло).

Наличие и характер сыпи (экзантемы) имеет значение для постановки диагноза, оценки прогноза и тяжести состояния ребёнка. Любая сыпь с геморрагическими элементами требует дифференцирования с менингококковой инфекцией.

У детей первого года жизни важную роль играет исследование большого родничка -- физиологического костного дефекта ромбовидной формы в месте соединения лобных и теменных костей. При дегидратации кожа над родничком западает (при проведении пальцами по коже над родничком чувствуется, что она ниже прилегающих костных краёв). Большой родничок пульсирует, выбухает при повышении внутричерепного давления (гидроцефалия, менингит).

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ И ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМЫ

Осмотр детей принципиально не отличается от такового у взрослых.

Возрастные нормы частоты пульса, АД, числа дыханий

Показатель	Возраст
	1 месяц	1 год	5 лет	14 лет
Частота пульса, уд./мин	140	120	100	Норма взрослого человека
АД (систолическое), мм рт.ст.	80	90	95	Норма взрослого человека
Число дыханий в минуту	40	30	20-25	Норма взрослого человека

Пульсовое давление во всех возрастных группах составляет 40--45 мм рт.ст. Кроме вышеперечисленного надо помнить, что у детей дошкольного возраста все границы сердца увеличены.

ИССЛЕДОВАНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

При исследовании ЦНС, уровень сознания, при невозможности словесного контакта из-за возраста пациента, определяют по активности ребёнка (как он следит за предметами, играет ли он с игрушкой), по характеру крика или плача (монотонный крик характерен для менингита).

Дети склонны к диффузным общемозговым реакциям, у них чаще возникает судорожный синдром (фебрильные судороги), а также неспецифические токсические энцефалопатии (нейротоксикоз).

При подозрении на менингит, необходимо помнить, что у детей до 3 мес жизни симптом Кернига является физиологическим, а симптомы Брудзинского у них определяются редко, но часто имеется ригидность затылочных мышц, гиперестезия на все раздражители, элементы позы «легавой собаки», монотонный крик и легко можно выявить симптом «подвешивания».



Болевой синдром

О болевом синдроме у ребёнка раннего возраста свидетельствуют беспокойство, плач, нарушение сна, иногда срыгивания, снижение аппетита. Однако причиной плохого самочувствия ребёнка, его крика и плача могут быть недостатки ухода и питания.

Из особенностей диагностики боли у детей первого года жизни целесообразно выделить следующие:

¦ для головной боли, повышения внутричерепного давления, отёка мозга характерны:

? монотонный крик;

? часто тремор подбородка и конечностей;

? пульсация большого родничка;

? положительный симптом Грефе;

? срыгивания, рвота;

? усиление беспокойства, крика и плача при изменении положения головы ребёнка;

¦ при боли в конечности:

? ограничение объёма активных движений;

? ребёнок её щадит;

¦ при боли в животе:

? ребёнок сучит ножками;

? поджимает их к животу, кричит;

? чаще прерывисто сосет, срыгивает.

Абдоминальная боль преимущественно связана с моторной дисфункцией и усилением перистальтики. У детей раннего возраста абдоминальная боль возникает вследствие нарушений режима питания, метеоризма, дисбактериоза кишечника, запоров, инвагинации кишечника, язвенно-некротического энтероколита.

У старших детей выраженный абдоминальный синдром нередко наблюдается на ранней стадии сахарного диабета.

Появление боли при инвагинации совпадает с возникновением крупных перистальтических волн с периодичностью 10--15 мин. Ребёнок внезапно начинает беспокоиться, кричать, сучить ножками. После прекращения перистальтической волны боль стихает.

Постоянная боль в животе характерна для острого аппендицита, когда происходит резкое уменьшение перистальтики кишечника, что приводит к вздутию живота.

Пути введения лекарственных средств

Выбор пути введения ЛС зависит от тяжести состояния больного, необходимой длительности их непрерывного введения, характера заболевания, возраста пациента и мануальных возможностей медицинских работников.

По скорости достижения пиковой концентрации ЛС в кровяном русле различают следующие пути введения лекарственных средств:

¦ внутриартериальный;

¦ внутривенный;

¦ интратрахеальный;

¦ подъязычный (в мышцы полости рта);

¦ внутрикостный;

¦ ректальный;

¦ внутримышечный;

¦ интраназальный;

¦ подкожный.

Внутриартериальный путь введения применяют, в основном, с целью экстренной компенсации потери ОЦК, но из-за сложности его реализации, как правило, на догоспитальном этапе не используется.

Подкожный путь введения лекарств не соответствует требованию срочной доставки ЛС в кровяное русло при экстренной ситуации.

Внутривенный путь введения является наиболее предпочтительным в тех ситуациях, когда в связи с характером заболевания и (или) тяжестью состояния пациента требуется экстренное воздействие препарата на какие-либо функции организма пациента. В случае необходимости неоднократного введения препаратов, проведения инфузионной терапии, транспортировки, в процессе которой будет осуществляться терапия, методом выбора является катетеризация периферической вены (вен). При невозможности катетеризации выполняют венепункцию. Наиболее доступными венами для постановки периферического катетера и венепункции являются:

¦ вены локтевого сгиба (v. cephalica, v. basilica, v. mediana cubiti);

¦ вены тыльной стороны кисти (v. cephalica, vv. metacarpeae dorsales);

¦ вена, расположенная кпереди от внутренней лодыжки (v. saphena magna).

У детей первого полугодия жизни для венепункции могут быть использованы вены, расположенные кпереди и вверх от ушной раковины (vv. temporales superficiales).

При невозможности выполнить доступ к венозному руслу, неудачных попытках в течение 5 мин и при необходимости экстренного введения ЛС, осуществляют интратрахеальное введение: в интубационную трубку (если была выполнена интубация) через ligamentum conica или через кольца трахеи иглой для внутримышечной инъекции. Доза препарата при этом удваивается и разводится в 1--2 мл физиологического раствора. Общее количество введённых препаратов может достигать 20--30 мл однократно.

В случае крайней необходимости до внутривенного введения можно прибегнуть к подъязычному пути введения (в мышцы полости рта), позволяющему обеспечить срочную доставку препарата в кровь в небольшой дозе при отсутствии времени на венепункцию. При этом используют правило «трёх двоек»: отступя на 2 см от края подбородка, иглой для внутримышечной инъекции на глубину 2 см в мышцы дна рта в направлении к макушке вводят препарат, общее количество которого не превышает 2 мл (1 мл -- детям до 3-х лет). Доза препаратов стандартная, без разведения.

Если попытки доступа к вене не увенчались успехом в течение 5 мин и требуется срочная инфузионная терапия, нежели болюсное введение препаратов, как исключение возможен внутрикостный путь введения препаратов. Трепанируется большеберцовая кость на 2 см ниже бугристости, ставится катетер. Дебит данного пути введения 200 мл/час.

Ректальный путь введения может быть использован в случае, когда нет возможности доступа к венозному руслу и попытки доступа к вене не увенчались успехом в течение 5 мин, но требуется болюсное введение препаратов, чтобы достигнуть пиковой концентрации препарата в кровяном русле быстрее, чем при внутримышечной инъекции. Препараты вводятся в микроклизме, в разведении тёплым (37--40 °С) физиологическим раствором 3--5 мл, с добавлением 0,5--1,0 мл 70% этилового спирта, если это не вызовет инактивации препарата. Возможная доза препарата 1--10 мл.

Внутримышечный путь введения применяется в случаях, когда требуется среднесрочное (в пределах 15--20 мин) воздействие ЛС. Стандартные места инъекций: верхнелатеральный квадрант ягодицы (m. gluteus maximus), переднелатеральная часть бедра (m. rectus femoris), латеральная часть плеча (m. triceps brachii).

Интраназальный путь введения целесообразен в ситуациях, когда желательно совместить экстренность введения препарата с одновременным воздействием его на эпителий верхних дыхательных путей. Доза препарата -- не более 1 мл в форме для интраназального введения.

Инфузионная терапия на догоспитальном этапе

Инфузионная терапия на догоспитальном этапе преследует следующие цели:

¦ срочное восполнение ОЦК;

¦ срочная коррекция метаболических и электролитных расстройств;

¦ внутривенное капельное введение лекарственных препаратов (адрено-миметики, лидокаин и т.п.).

Состояние гемодинамики, характер и темпы развития заболевания определяют вид инфузионной среды, дозы и скорость инфузии.

¦ Начальная доза инфузионной терапии 20 мл/кг/ч:

? систолическое АД не ниже 60--80 мм рт.ст., сохранён пульс на лучевой артерии;

? по характеру, темпам развития заболевания или травмы можно предполагать, что состояние гемодинамики не ухудшится в пределах часа.

¦ Начальная доза инфузионной терапии 40 мл/кг/ч:

? систолическое АД ниже 60 мм рт.ст., нитевидный пульс на лучевой артерии;

? по характеру, темпам развития заболевания или травмы можно предполагать, что состояние гемодинамики ухудшится в пределах часа (продолжающееся внутреннее кровотечение и т.д.);

? при отсутствии в течение 20 мин положительной динамики на начальную дозу 20 мл/кг/ч.

¦ Начальная доза инфузионной терапии более 40 мл/кг/ч:

? пульс определяется только на сонной артерии;

? при отсутствии в течение 20 мин положительной динамики на дозу 40 мл/кг/ч.

В случае отсутствия в течение 15--20 мин положительной динамики от дозы более 40 мл/кг/ч, требуется введение адреномиметиков.

ВЫБОР ВИДА ИНФУЗИОННОГО ПРЕПАРАТА

В инфузионной терапии, как правило, применяется следующее соотношение инфузируемых растворов: 60% кристаллоидов, 40% коллоидов. Выбор начальной терапии тем или иным видом инфузионной среды зависит от характера заболевания, определяющего тип дегидратации (при потере преимущественно солей, воды или того или другого одновременно).

Начальная терапия кристаллоидами показана при потере жидкости из русла, при внутриклеточной дегидратации (например, дегидратация при гипергликемической, кетоацидотической коме, кишечных инфекциях и т.д.).

Начальная терапия коллоидами показана в случае заболевания, травмы, когда имеет место острая потеря жидкости из русла.

Срочная коррекция гипогликемии проводится 5% р-ром глюкозы в дозе 10 мл/кг после болюсного введения 40% р-ра глюкозы, если это необходимо. Максимальное количество 40% р-ра глюкозы, которое можно ввести болюсно, -- 5 мл/кг веса.

Срочная коррекция ацидоза проводится 4% р-ром натрия гидрокарбоната в дозе 1--2 мл/кг массы, в следующих случаях:

¦ нестабильная гемодинамика с систолическим АД не ниже 60 мм рт.ст., несмотря на инфузионную терапию в дозе более 40 мл/кг/ч, применение адреномиметиков и адекватную вентиляцию;

¦ при сердечно-лёгочной реанимации, когда от момента остановки сердца до начала реанимационных мероприятий прошло предположительно более 10 мин;

¦ при продолжающихся реанимационных мероприятиях без эффекта в течение 20 мин.

Срочная коррекция гипокальциемии проводится 10% р-ром кальция хлорида в дозе 1--2 мл/кг в случае гипокальциемии (отравления антикальциевыми препаратами и т.п.), а также в качестве антидотной терапии при гиперкалиемии.

ВНУТРИВЕННОЕ КАПЕЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ АДРЕНОМИМЕТИКОВ

Общее правило для введения адреномиметиков:

¦ доза вводимого адреномиметика должна быть минимально достаточна для поддержания стабильной гемодинамики с систолическим АД не ниже 60 мм рт.ст.;

¦ для экстренного восстановления гемодинамики желательно начать с большей дозы и титрованием снизить её до минимально достаточной под постоянным контролем состояния гемодинамики;

¦ для поддержания стабильной гемодинамики желательно начать с меньшей дозы и титрованием повысить её до минимально достаточной под постоянным контролем состояния гемодинамики.

Выбор адреномиметика производится в зависимости от вида патологии, при которой оказывается помощь:

¦ при сердечно-лёгочной реанимации -- эпинефрин (адреналин*);

¦ при травматическом шоке -- допамин, при отсутствии -- эпинефрин (адреналин*);

¦ при анафилактическом шоке -- фенилэфрин (мезатон*) или эпинефрин (адреналин*);

¦ при инфекционно-токсическом шоке -- фенилэфрин (мезатон*) или эпинефрин (адреналин*);

¦ при кардиогенном шоке -- допамин.

? Допамин дозируется из расчёта 2--20 мкг/кг в мин в зависимости от требуемого эффекта. Приготовление «маточного» раствора: 0,5 мл 4% р-ра допамина разводится в 200 мл физиологического раствора или 5% р-ра глюкозы.

? Адреналин* (МНН -- эпинефрин) дозируется из расчёта 0,5--1 мкг/кг/ мин в зависимости от требуемого эффекта. Приготовление «маточного» раствора: 1 мл 0,1% адреналина* разводится в 200 мл физиологического раствора или 5% р-ра глюкозы.

? Мезатон* (МНН -- фенилэфрин) дозируется из расчёта 10--40 мкг/ кг/мин. Приготовление «маточного» раствора: 1 мл 1% мезатона разводится в 100 мл физиологического раствора или 5% р-ра глюкозы.



основы первичной реанимационной помощи детям

Сердечно-лёгочная реанимация у детей старше 14 лет

ДИАГНОСТИКА

¦ Отсутствие сознания и пульса на сонных артериях.

¦ Несколько позже -- прекращение дыхания.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Необходима регистрация ЭКГ в процессе проведения сердечно-легочной реанимации:

¦ фибрилляция желудочков (80% случаев и более);

¦ асистолия или электромеханическая диссоциация в остальных случаях.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

При сердечно-лёгочной реанимации действуют в следующем порядке.

1. При фибрилляции желудочков и невозможности немедленной дефибрилляции: немедленно начать сердечно-лёгочную реанимацию; как можно быстрее обеспечить возможность проведения дефибрилляции.

2. Закрытый массаж сердца проводить с частотой 100 в минуту и соотношением продолжительности компрессии 1:1; более эффективен метод активной декомпрессии (с помощью кардиопампа).

3. Основной метод ИВЛ -- масочный (соотношение компрессий и дыхания у взрослых 15:2):

? обеспечить проходимость дыхательных путей (запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть, ввести воздуховод, по показаниям -- санировать дыхательные пути);

? использовать 100% кислород;

? не прерывать массаж сердца и ИВЛ более чем на 30 с.

4. Катетеризировать центральную или крупную периферическую вену.

5. Эпинефрин (адреналин') по 1 мг каждые 3 мин проведения сердечно-лёгочной реанимации (способ введения здесь и далее -- см. примечание).

6. Дефибрилляция 200 Дж (как можно раньше):

? нет эффекта -- дефибрилляция 300 Дж;

? нет эффекта -- дефибрилляция 360 Дж;

? нет эффекта -- см. п. 7.

7. Действовать по схеме: препарат -- массаж сердца и ИВЛ, через 30--60 с -- дефибрилляция 360 Дж:

лидокаин 1,5 мг/кг -- дефибрилляция 360 Дж;

? нет эффекта -- через 3 мин повторить инъекцию лидокаина в той же дозе и дефибрилляцию 360 Дж;

? нет эффекта -- амиодарон (кордарон') 300 мг и дефибрилляция

360 Дж;

? нет эффекта -- через 5 мин повторить инъекцию амиодарона в дозе 150 мг, дефибрилляция 360 Дж;

? при исходной гипомагниемии или желудочковой тахикардии torsades de point -- магния сульфат 1--2 г;

? при фибрилляции желудочков, рефрактерной к предшествующей терапии -- новокаинамид 1000 мг, дефибрилляция 360 Дж;

? в паузах между разрядами проводить закрытый массаж сердца и

ИВЛ

8. При асистолии:

? если невозможно точно оценить электрическую активность сердца (нельзя исключить атоническую стадию фибрилляции желудочков), действовать как при фибрилляции желудочков (см. п. 1--7);

? если асистолия подтверждена в двух отведениях ЭКГ, выполнить

п. 2--5;

? нет эффекта -- атропин по 1 мг через 3--5 мин до получения эффекта или достижения общей дозы 0,04 мг/кг;

? эндокардиальная электрокардиостимуляция как можно раньше;

? может быть эффективно введение аминофиллина (эуфиллин') 240--480 мг.

9. При электромеханической диссоциации:

? выполнить п. 2--5;

? установить и корректировать её возможную причину (при гиповоле-мии провести инфузионную терапию, при гипоксии -- гипервентиляцию, при ацидозе -- гипервентиляцию и натрия гидрокарбонат, при напряжённом пневмотораксе -- плевральную пункцию, при тампонаде сердца -- пункцию полости перикарда, при массивной ТЭЛА -- см. соответствующие рекомендации).

10. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пуль-соксиметр).

11. Сердечно-лёгочную реанимацию можно прекратить, если при использовании всех доступных методов нет признаков её эффективности в течение 30 мин.

ОСНОВНЫЕ ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ

При проведении сердечно-лёгочной реанимации могут встретиться ряд осложнений:

¦ после дефибрилляции:

? асистолия;

? продолжающаяся или рецидивирующая фибрилляция желудочков;

? ожог кожи;

¦ при ИВЛ:

? переполнение желудка воздухом;

? регургитация;

? аспирация желудочного содержимого;

¦ при интубации трахеи:

? ларинго- и бронхоспазм;

? регургитация;

? повреждение слизистых, зубов, пищевода;

¦ при закрытом массаже сердца:

? перелом грудины, рёбер;

? повреждение лёгких;

? напряжённый пневмоторакс;

¦ при пункции подключичной вены:

? кровотечение;

? пункция подключичной артерии, лимфатического протока;

? воздушная эмболия;

? напряжённый пневмоторакс;

¦ дыхательный и метаболический ацидоз;

¦ гипоксическая кома.

ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНО-ЛЁГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ

¦ При фибрилляции желудочков и возможности проведения немедленной (в течение 30 с) дефибрилляции 200 Дж, далее действовать по п. 6 и 7.

¦ Начинать реанимационные мероприятия с прекардиального удара (однократно) целесообразно лишь в самом начале клинической смерти, при невозможности своевременного нанесения электрического разряда.

¦ Все лекарственные средства во время сердечно-лёгочной реанимации вводить внутривенно быстро.

¦ При использовании периферической вены следует использовать сосуды возможно большего диаметра, препараты смешивать с 20 мл физиологического раствора хлорида натрия.

¦ При отсутствии венозного доступа эпинефрин (адреналин'), атропин, лидокаин вводить в трахею в 10 мл физиологического раствора хлорида натрия, увеличив рекомендуемую дозу в 2 раза.

¦ Альтернативой эпинефину (адреналину') может быть вазопрессин, через 5--10 мин после однократного введения 40 ЕД вазопрессина следует переходить к введению эпинефрина (адреналина').

¦ Интубация трахеи (не более чем за 30 с) может осуществляться высококвалифицированным персоналом, особенно при длительной сердечно-легочной реанимации или транспортировке.

¦ Основной метод коррекции ацидоза -- гипервентиляция.

¦ Натрия гидрокарбонат [по 1 ммоль/кг (2 мл/кг 4% р-ра), затем по 0,5 ммоль/кг каждые 5--10 мин] может быть показан при продолжительной сердечно-лёгочной реанимации либо при предшествовавших прекращению кровообращения гиперкалиемии, ацидозе, передозировке трициклических антидепрессантов, гипоксическом лактатацидозе (исключительно при условии проведения адекватной ИВЛ!).

¦ Препараты кальция показаны лишь при тяжёлой исходной гиперкалиемии или передозировке антагонистов кальция.



ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНО-ЛЁГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ У ДЕТЕЙ ДО 14 ЛЕТ

МЕТОДИКА НЕПРЯМОГО МАССАЖА СЕРДЦА У ДЕТЕЙ

Детям до 1 года достаточно надавливать на грудину одним-двумя пальцами. Для этого уложите ребёнка на спину и охватите ребёнка так, чтобы большие пальцы рук располагались на передней поверхности грудной клетки и концы их сходились на точке, расположенной на 1 см ниже сосковой линии, остальные пальцы подложите под спину.

Детям в возрасте старше 1 года и до 7 лет массаж сердца производят стоя сбоку (чаще справа), основанием одной кисти, а более старшим -- обеими кистями (как взрослым).

Особенности проведения непрямого массажа сердца в разных возрастных группах

Возраст	Рука	Точка нажатия	Глубина нажатия	Частота	Соотношение вдох/нажатие
До года	2 пальца	1 поперечный палец ниже сосковой линии	1,5--2 см	>120	1/5
1--7 лет	1 рука	2 поперечных пальца вверх от прикрепления мечевидного отростка	3--4 см	100--120	1/5
Старше 7 лет, взрослый	2 руки	2 поперечных пальца вверх от прикрепления мечевидного отростка	4--5 см	80--100	2/15

МЕТОДИКА ИВЛ

¦ Обеспечить проходимость дыхательных путей.

¦ Провести интубацию трахеи, но только после первых вдохов ИВЛ, нельзя тратить время на попытку интубации (в это время пациент не дышит более 20 с).

¦ Во время вдоха грудная клетка и живот должны подниматься. Для определения глубины вдоха следует ориентироваться на максимальную экскурсию грудной клетки и живота пациента и появления сопротивления вдоху.

¦ Пауза между вдохами 2 с.

¦ Вдох обычный, не форсированный. Особенности ИВЛ в зависимости от возраста ребёнка.

¦ Пострадавший -- ребёнок до года:

? необходимо обхватить ртом рот и нос ребёнка;

? дыхательный объём должен быть равен объёму щёк;

? при ИВЛ с помощью мешка Амбу используют специальный мешок Амбу для детей до года;

? при применении мешка Амбу для взрослых объём одного вдоха равен объёму кисти руки.

¦ Пострадавший -- ребёнок старше года:

? следует зажать нос пострадавшего и проводить дыхание рот в рот;

? необходимо сделать два пробных вдоха;

? оценить состояние пациента.

-- Внимание: При наличии повреждений рта можно использовать дыхание рот в нос: рот закрыт, губы спасателя обжимают нос пострадавшего. Однако эффективность данного способа намного ниже дыхания рот в рот.

-- Внимание: При ИВЛ рот в рот (рот в рот и нос, рот в нос) не дышите глубоко и часто, иначе вы не сможете проводить вентиляцию. Дышите с возможной для вас частотой, максимально близкой к рекомендованной, в зависимости от возраста пациента.

Частота дыхания в зависимости от возраста

Возраст	Количество вдохов в минуту
До 1 года	40--36
1--7 лет	36--24
Старше 8 лет, взрослый	24--20

Дефибрилляция выполняется при фибрилляции желудочков в режиме 2 Дж/кг первый разряд, 3 Дж/кг -- второй разряд, 3,5 Дж/кг -- третий и все последующие разряды.

Алгоритм введения препаратов и дефибрилляции совпадает с таковым для взрослых пациентов.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

¦ Выполнение прекардиальных ударов.

¦ Проведение непрямого массажа сердца при наличии пульса на сонной артерии.

¦ Подкладывание под плечи любых предметов.

¦ Наложение ладони при давлении на грудину в положении, чтобы большой палец был направлен на реаниматора.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

При сердечно-лёгочной реанимации оптимальными являются два пути:

¦ внутривенный;

¦ внутритрахеальный (через эндотрахеальную трубку или пункцией перстневидно-щитовидной мембраны).

-- Внимание: При внутритрахеальном введении препаратов, доза удваивается и препараты, если они не были разведены ранее, разводятся в 1--2 мл р-ра натрия хлорида. Общее количество введённых препаратов может достигать 20--30 мл.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

¦ Атропин при реанимации у детей применяется в случае асистолии и брадикардии в дозе 0,01 мг/кг (0,1 мл/кг) при разведении 1 мл 0,1% р-ра в 10 мл р-ра натрия хлорида (в 1 мл р-ра 0,1 мг препарата). При отсутствии сведений о массе тела возможно применение дозы 0,1 мл 0,1% р-ра на год жизни или при указанном разведении 1 мл/год. Можно повторять введения каждые 3--5 мин до достижения общей дозы 0,04 мг/кг.

¦ Эпинефрин применяется в случае асистолии, фибрилляции желудочков, электромеханической диссоциации. Доза 0,01 мг/кг или 0,1 мл/кг при разведении 1мл 0,1% р-ра эпинефрина в 10 мл р-ра натрия хлорида (в 1 мл р-ра 0,1 мг препарата). При отсутствии сведений о массе тела возможно применение дозы 0,1 мл 0,1% р-ра на год жизни или при указанном разведении 1 мл/год. Можно повторять введения каждые 1--3 мин. При неэффективности проводимой сердечно-лёгочной реанимации в течение 10--15 мин возможно применение увеличенных в 2 раза доз эпинефрина.

¦ Лидокаин применяется в случае фибрилляции желудочков в дозе 1 мг/кг 10% р-ра.

¦ Натрия гидрокарбонат 4% применяется в случае, когда сердечно-лёгочная реанимация начата позже, чем через 10--15 мин от момента остановки сердца, или в случае длительной неэффективной сердечно-лёгочной реанимации (более 20 мин без эффекта при адекватной вентиляции лёгких). Доза 2 мл/кг массы тела.

¦ Постреанимационная медикаментозная терапия должна быть направлена на поддержание стабильной гемодинамики и защиту ЦНС от гипоксического повреждения (антигипоксанты):



СИНДРОМ ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ ДЕТЕЙ

Синдром внезапной смерти детей -- внезапная смерть вне связи с тяжёлым заболеванием («смерть в кроватке», чаще в возрасте 2--4 мес).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причиной внезапной смерти ребёнка считают слабость регуляции дыхания: апноэ с брадикардией приводит к гипоксии мозга, затрудняя восстановление дыхания. Чаще внезапно умирают дети в возрасте 2--4 мес. Факторы риска синдрома внезапной смерти ребёнка приведены ниже.

¦ Недоношенность.

¦ Внезапная смерть сибса.

¦ Курение матери в присутствии ребёнка или во время беременности.

¦ Высокая температура в спальне ребёнка или сон в кровати с матерью.

¦ Излишнее укутывание ребёнка.

¦ Сон ребёнка в положении на животе.

Пропаганда сна на спине позволила снизить частоту синдрома внезапной смерти детей в ряде стран в 2--4 раза, до 0,7--1,0 на 1000 новорождённых. В России этот показатель равен 0,6--0,8; 60% внезапно умерших детей находят в положении на животе. К сожалению, этот диагноз не признан у нас, в качестве причины обычно указывают смерть от «присыпания» во время сна вместе с матерью, в результате детоубийства, тимомегалии, пневмонии, что давно опровергнуто.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Умершего ребёнка обычно находят в кроватке, если родители во время заметят апноэ. Возможно оживление путём проведения искусственного дыхания по методу «рот-в-рот», тактильной стимуляцией или другим способом.

Диагностика

Врач проводит констатацию смерти с указанием её обстоятельств, что может иметь юридическое значение.

Лечение

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

В случае оживления ребёнка его госпитализируют.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Аминофиллин в дозе 5 мг/кг массы тела в/м (для борьбы с апноэ). Врач скорой помощи, если ребёнок ещё не умер, должен оказать ребёнку дыхательное пособие.



НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСНОВНЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ У ДЕТЕЙ

Быстрое развитие угрожающих жизни состояний в детском возрасте обусловлено многими факторами, к которым относятся анатомо-физиологические особенности детского организма, несовершенство нейрогуморальной регуляции, а зачастую неблагоприятный преморбидный фон.

Перед фельдшером СМП, оказывающим первую медицинскую помощь, стоят следующие задачи:

¦ диагностика угрожающего состояния,

¦ оказание неотложной помощи,

¦ принятие решения о необходимости и месте госпитализации. Диагностика сводится к выявлению патологических синдромов, оценке

степени их тяжести, решению вопросов об экстренности лечебно-тактических мероприятий. При сборе анамнеза в первую очередь выясняют следующие вопросы:

¦ Какие обстоятельства предшествовали началу заболевания.

¦ В чём первоначально проявилось ухудшение состояния ребёнка.

¦ Сколько времени прошло с момента данного ухудшения. Учитывается и наличие отягощающих факторов, в особенности у детей раннего возраста (течение беременности и родов, патология ЦНС, заболевания внутренних органов, предрасположенность к аллергии).

При угрожающем состоянии происходит декомпенсация жизненно важных функций организма ребёнка или есть опасность её возникновения. При обследовании ребёнка выявляют признаки декомпенсации дыхания, кровообращения и степень угнетения ЦНС.

¦ Клинические признаки декомпенсации и остановки дыхания

? Изменение цвета кожных покровов (цианоз кожи и слизистых).

? Полное отсутствие дыхательных движений или патологический тип дыхания (судорожное, поверхностное, глубокое редкое).

¦ Признаки декомпенсации кровообращения и остановки сердца

? Предвестники остановки сердца -- резкое падение АД (50--60/40-- 30 мм рт.ст.), тахикардия или брадикардия, изменение цвета кожных покровов (бледность, цианоз, мраморность).

? Признаки внезапной остановки сердца -- отсутствие пульсации на периферических, а затем и на сонных артериях, бледность кожи и слизистых, отсутствие сердечных тонов при аускультации, расширение зрачков.

¦ Признаки угнетения ЦНС

? Различные степени нарушения сознания.

? Расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет.

? Снижение или повышение мышечного тонуса.

? Судороги.

? Понижение температуры тела.

Обследование ребёнка завершается выявлением ведущего патологического синдрома с целью принятия экстренных лечебно-тактических решений. Основная цель неотложной терапии на догоспитальном этапе -- оказание минимально достаточного объёма помощи, без которого жизнь больного ребёнка остаётся под угрозой. После оказания экстренной помощи дальнейшее лечение больного может быть продолжено в стационаре.



ОБМОРОК

Обморок -- внезапная кратковременная потеря сознания вследствие преходящих нарушений мозгового кровообращения.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причины обмороков у детей приведены ниже.

¦ Нарушение нервной регуляции сосудов (ортостатические, синокаротидные, рефлекторные обмороки).

¦ Кардиогенные обмороки (при тахиаритмиях и брадиаритмиях, пароксизмальной тахикардии, пороках сердца).

¦ Гипогликемические состояния.

¦ Инфекции, интоксикации.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Обмороку часто предшествуют тошнота, зевота, потливость, слабость, потемнение в глазах, головокружение, шум в ушах. В дальнейшем возникает потеря сознания, резкая бледность, снижение мышечного тонуса, расширение зрачков. Дыхание поверхностное. Пульс слабого наполнения, АД снижено, тоны сердца приглушены.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Обморок следует дифференцировать с коматозными состояниями (обычно с более длительным нарушением сознания), эпилептическим припадком (наличие судорог).

Диагностика



ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

Обмороки в анамнезе, длительность бессознательного состояния, болезни, способные вызвать обморок (см. выше). Попытаться установить непосредственную причину обморока.

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Обратить внимание на частоту и наполнение пульса, тоны сердца, запах ацетона, тонус мышц и сухожильные рефлексы. Инструментальные исследования. Определение АД, ЭКГ.

Лечение

¦ Следует уложить ребёнка горизонтально, приподнять ножной конец, обеспечить доступ свежего воздуха.

¦ Проводят рефлекторные воздействия: обрызгивают лицо водой, дают вдохнуть пары аммиака.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Подозрение на органическую причину обморока.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

При отсутствии органической причины обморока -- устранение причины, его вызвавшей, полупостельный режим до нормализации самочувствия.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

Опасность просмотреть органическую природу обморока.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Лекарственные средства, применяемые при обмороке

Лекарственное средство, доза и способ применения	Примечание
10% р-р кофеина в дозе 0,1 мл/год жизни или никетамид в дозе 0,1 мл/год жизни 1% р-р фенилэфрина в дозе 0,1 мл/год жизни в/в струйно 20--40% р-р декстрозы в дозе 2 мл/кг в/в струйно Непрямой массаж сердца и 0,1% р-р атропина в дозе 0,01 мл/кг в/в струйно	При затянувшемся обмороке При выраженной артериальной гипотензии При гипогликемическом состоянии В тяжёлых случаях, при выраженной брадикардии и приступе Морганьи--Адамса-- Стокса



КОЛЛАПС

Коллапс -- более тяжёлая, чем обморок, форма острой сосудистой недостаточности, характеризующаяся резким снижением сосудистого тонуса, уменьшением ОЦК, симптомами гипоксии мозга и угнетением жизненно важных функций.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причины коллапса у детей приведены ниже.

¦ Тяжёлое течение инфекционных заболеваний (грипп, пневмония, пиелонефрит, кишечные инфекции и др.).

¦ Тяжёлая травма.

¦ Острая кровопотеря.

¦ Острая надпочечниковая недостаточность.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Выделяют 3 фазы коллапса: симптоматическую, ваготоническую и паралитическую.

¦ Симптоматическая фаза: характерны возбуждение ребёнка, повышение мышечного тонуса, бледность и мраморность кожи, похолодание кистей и стоп, тахикардия, нормальное или повышенное АД.

¦ Ваготоническая фаза: заторможенность, адинамия, снижение мышечного тонуса, серо-цианотичный оттенок кожи и слизистых оболочек, акроцианоз, снижение АД, брадикардия, патологический тип дыхания, олигурия.

¦ Паралитическая фаза: характерно отсутствие сознания и угнетение рефлексов, появление на коже сине-багровых пятен, брадикардия, брадипноэ, снижение АД до критических цифр, анурия. При отсутствии неотложной помощи развивается летальный исход.

¦ Следует уложить ребёнка горизонтально с запрокинутой головой, обложить теплыми грелками, обеспечить приток свежего воздуха.

¦ Необходимо обеспечить свободную проходимость дыхательных путей.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Лекарственная терапия коллапса

Лекарственное средство, доза и способ применения

Спазмолитики (2% р-р папаверина в дозе 0,1 мл/год жизни, 0,5% р-р бендазола в дозе 0,1 мл/год жизни или дротаверин в дозе 0,1 мл/год жизни), при явлениях симптоматического коллапса.

Глюкокортикоиды (гидрокортизон в дозе 4 мг/кг массы тела или преднизолон по 1--2 мг/кг массы, при явлениях симптоматического коллапса.

Инфузионная терапия (0,9% р-р натрия хлорида, раствор полиглюкина' в дозе 20 мл/кг массы тела в течение 20--30 мин), при явлениях ваготонического и паралитического коллапса.

Глюкокортикоиды (в/в или в/м гидрокортизон по 10--20 мг/кг массы тела, преднизолон в дозе 5-- 10 мг/кг массы тела или дексаметазон по 0,3-- 0,6 мг/кг массы тела), при явлениях ваготонического и паралитического коллапса.

При артериальной гипотензии в/в капельно 0,9% р-р натрия хлорида в сочетании с раствором декстрана со ср. мол. массой 30 000--40 000 в объёме 10 мл/кг массы тела, при явлениях ваготонического и паралитического коллапса.

1% р-р фенилэфрина в дозе 0,1 мл/год жизни в/в струйно медленно или 0,2% р-р норэпинефрина в дозе 0,1 мл/год жизни в/в капельно в 50 мл 5% р-ра декстрозы со скоростью 10--20 капель в минуту, при явлениях ваготонического и паралитического коллапса.

В/в титрованное введение допамина в дозе 8-10 мкг/кг в минуту под контролем АД и ЧСС.

Проведение первичной сердечно-легочной реанимации.



ШОК

Шок -- остро развивающийся патологический процесс, характеризующийся резким снижением тканевой перфузии, тяжёлыми нарушениями деятельности ЦНС, кровообращения, дыхания и обмена веществ.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В зависимости от причин возникновения различают следующие формы шока.

¦ Гиповолемический шок развивается в результате резкого уменьшения объёма ОЦК или обезвоживания при следующих патологических состояниях: травма, ожоги, кишечные инфекции, перитонит, кишечная непроходимость, полиурия.

¦ Кардиогенный шок возникает при резком снижении сердечного выброса в результате недостаточности насосной функции сердца или нарушения венозного притока к сердцу в результате септического процесса, тяжёлой травмы грудной клетки, перикардита, ТЭЛА, расслаивания аневризмы аорты и др.

¦ Распределительный, или вазогенный шок связан с непосредственным воздействием поражающего фактора на сосудистую стенку и вызывающим депонирование крови в венозных бассейнах при сепсисе, анафилаксии, острой гормональной недостаточности, нейротоксикозе, коме различного генеза.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Шок любой этиологии характеризуется фазностью развития расстройств кровообращения.

¦ Компенсированная фаза: сознание ясное, часто ребёнок возбужден; отмечают тахикардию, нормальное или повышенное АД, бледность или мраморность кожи, цианоз губ, конечности холодные на ощупь, центральное венозное давление снижено до 40--20 мм водн.ст.

¦ Фаза выраженного шока: ребёнок заторможен, систолическое АД ниже 80 мм рт.ст., пульс нитевидный, ЧСС может увеличиваться до 150% от возрастной нормы; отмечают резкую бледность кожи, тахипноэ, акро-цианоз, олигурию, пульс слабый, центральное венозное давление составляет менее 20 мм водн. ст.

¦ Декомпенсированная фаза: характерны выраженные нарушения сознания вплоть до комы, мышечная гипотония, систолическое АД ниже 60 мм рт.ст., распространённый цианоз кожи и слизистых оболочек, нитевидный пульс, анурия; центральное венозное давление становится отрицательным.

Лечение

Терапия зависит от варианта шока и требует коррекции основного заболевания. Неотложная помощь при любом виде шока включает следующие мероприятия.

¦ Следует придать горизонтальное положение ребёнку с приподнятыми нижними конечностями и обеспечить свободную проходимость дыхательных путей.

¦ Устраняют основную причину развития шока (остановка кровотечения, купирование болевого синдрома, прекращение введения аллергена, устранение напряженного пневмоторакса и др.).



СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Лекарственная терапия при любом виде шока

Лекарственное средство,	Примечание
доза и способы применения
Увлажнённый 100% кислород через маску или
носовой катетер
Инфузии 0,9% р-ра натрия хлорида, растворов	При признаках декомпенсации
декстрана, 5% р-ра альбумина из расчёта	кровообращения и низком
20 мл/кг массы тела в час	центральном венозном
	давлении
Допамин в/в в дозе 6--8--10 мкг/кг массы тела	При артериальной гипотензии
в минуту
20--40% р-р декстрозы в/в в дозе 2 мл/кг	Коррекция гипогликемии
массы тела

Коррекция метаболического ацидоза, надпочечниковой недостаточности

Лекарственная терапия анафилактического шока

Лекарственное средство,	Примечание
доза и способы применения
0,1% р-р эпинефрина в/м в дозе 0,05--0,1 мл/год
жизни
3% р-р преднизолона в/м в дозе 5 мг/кг массы
тела
1% р-р дифенгидрамина (димедрол*) в/м по
0,05 мл/кг массы тела или 2% р-р
хлоропирамина (супрастин*) в/м по 0,1--0,15
мл/год жизни
Обкалывание места инъекции 0,1% р-ром	При подкожном введении
эпинефрина в дозе 0,1 мл/год жизни,	аллергена
разведённого в 5 мл 0,9% р-ра натрия хлорида,
прикладывание льда
0,1% р-р эпинефрина в/в в дозе 0,05--0,1 мл/год	После пункции вены
жизни, разведённого в 10 мл 0,9% р-ра натрия
хлорида
Преднизолон в дозе 2--4 мг/кг массы тела или	После пункции вены
гидрокортизон по 4--8 мг/кг массы тела или
дексаметазон в дозе 0,3--0,6 мг/кг массы тела
в/в
0,9% р-р натрия хлорида, раствор Рингера* в/в в
дозе 20 мл/кг массы тела в течение 20--30 мин, в
дальнейшем растворы декстрана в/в по 10 мл/кг
массы тела
0,2% р-р норэпинефрина в/в по 0,1 мл/год	При выраженной
жизни	артериальной гипотензии
1% р-р фенилэфрина в/в в дозе 0,1 мл/год	При выраженной
жизни	артериальной гипотензии
Оксигенотерапия	При бронхоспазме
2,4% р-р аминофиллина в/в в дозе 0,5--1,0	При бронхоспазме
мл/год жизни, разведённого в 20 мл 0,9% р-ра
натрия хлорида

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

¦ Инфузионную терапию проводят под контролем диуреза, ЧСС, АД, аускультативной картины в лёгких.

¦ При артериальной гипотензии допамин вводят под контролем АД и ЧСС. Методика введения допамина приведена ниже.

? «Матричный» раствор готовят путём разведения официнального раствора (содержащего в 1 мл 40 мг допамина) в 100 раз в 0,9% р-ре натрия хлорида или 5% р-ре декстрозы.

? Приготовленный раствор вводят в/в капельно или струйно, доза зависит от задач терапии. Введение этого раствора:

¦ в дозе 0,3 мл/кг массы тела в час (2 мкг/кг массы тела в минуту) обеспечивает сосудорасширяющий эффект и повышает диурез;

¦ в дозе 0,6 мл/кг массы тела в час (4 мкг/кг массы тела в минуту) оказывает кардиостимулирующий эффект (увеличивает минутный объём кровообращения);

¦ в дозе 1,2 мл/кг массы тела в час (8 мкг/кг массы тела в минуту) оказывает сосудосуживающий эффект.

¦ При подкожном введении аллергена наряду с обкалыванием места инъекции раствором эпинефрина и прикладыванием льда, накладывают жгут выше места введения аллергена. При внутримышечном введении аллергена обкалывание не производят, поскольку эпинефрин расширяет сосуды мышц.

¦ Общая схема лекарственной терапии анафилактического шока (гормонотерапия, кардиотонические ЛС, антигистаминные ЛС, инфузионная терапия) практически универсальна для лечения остальных видов шока, посиндромная терапия которых может быть дополнена применением обезболивающих средств (тримеперидина, морфина), анальгетических, противосудорожных, антибактериальных ЛС. В тяжёлых случаях развития шока необходимо включать в терапию комплекс сердечно-лёгочной реанимации с последующей госпитализацией больного в реанимационное отделение.



ОТЁК ЛЁГКИХ

Отёк лёгких -- критическое состояние, обусловлено нарастающей лево-желудочковой недостаточностью, приводящей к гипертензии в малом круге кровообращения и застою в лёгких.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

¦ Заболевания миокарда (миокардиты, кардиомиопатия) в стадии декомпенсации.

¦ Гемодинамическая перегрузка левых отделов сердца при врождённых пороках сердца.

¦ Нарушения сердечного ритма (пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия).

...