Оказание неотложной помощи детям

Классификация. Выделяют интерстициальную (сердечная астма) и альвеолярную стадии отёка лёгких.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Приступ сердечной астмы чаще развивается в ночное время. Ребёнок беспокоен, жалуется на чувство нехватки воздуха, страх смерти, вынужденное положение больного в постели (сидит с опущенными ногами). Отмечают одышку, мучительный кашель. При аускультации выявляют жёсткое дыхание, сухие хрипы. Нарастает тахикардия. Длительность приступа составляет от нескольких минут до нескольких часов.

При развитии альвеолярной стадии состояние ребёнка критическое. Отмечают выраженный цианоз кожи и слизистых оболочек. При кашле происходит отделение пенистой розовой мокроты. Дыхание поверхностное, частое, с участием вспомогательной мускулатуры. При аускультации в лёгких выслушивают большое количество влажных разнокалиберных хрипов. Тоны сердца глухие, часто развивается ритм галопа, пульс нитевидный. АД часто повышено, в тяжёлых случаях регистрируют гипотонию.

Лечение

¦ Следует придать больному положение сидя с опущенными ногами, наложить венозные жгуты на бёдра (на 15--20 мин).

¦ Необходимо обеспечить свободную проходимость верхних дыхательных путей.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Лекарственная терапия отёка лёгких

Лекарственное средство, доза и способ применения

-Оксигенотерапия 100% кислородом

-Нитроглицерин в дозе 0,5--1 таблетка под язык, 1% р-р фуросемида в дозе 0,1--0,2 мл/кг массы тела в/м или в/в струйно, 5% р-р диазепама в дозе 0,02--0,05 мл/кг массы тела в/м или в/в струйно или 1% р-р тримеперидина или морфина по 0,1 мл/год жизни в/м или в/в. Преднизолон в дозе 2--3 мг/кг массы тела в/в струйно, при сниженном АД.

-Допамин в дозе 3--6 мкг/кг массы тела в минуту в/в или добутамин в дозе 2,5--8 мкг/кг массы тела в минуту в/в Поляризирующая смесь: 10% р-р декстрозы в дозе 5 мл/кг массы тела, калия и магния аспарагинат по 0,5-- 1,0 мл/год жизни, инсулин растворимый в дозе 1 ЕД на 5 г декстрозы в/в капельно. Дигоксин в дозе насыщения 0,03 мг/кг массы тела в течение 3 сут в/в или внутрь, при сниженном АД

-Нитроглицерин в дозе 0,1--0,7 мкг/кг массы тела в минуту в/в или нитропруссид натрия в дозе 0,5--2 мкг/кг массы тела в минуту в/в, 0,25% р-р дроперидола в дозе 0,1 мл/кг массы тела в/в или в/м или 5% р-р азаметония бромида детям до 3 лет в дозе 1--3 мг/кг массы тела, старше 3 лет по 0,5--1 мг/кг массы тела в/м, при повышенном АД.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

¦ Для уменьшение пенообразования при ингаляция кислорода, его пропускают через 30% р-р этанола или 2--3 мл 10% спиртового раствора антифомсилана* в течение 15 мин.

¦ Дигоксин в 1-е сутки назначают по 50% от дозы насыщения в 3 приёма, на 2-е и 3-и сутки по 25% от дозы насыщения в 2 приёма. После достижения терапевтического эффекта поддерживающая доза дигоксина составляет 20% от дозы насыщения, её назначают в 2 приёма.

¦ При крайней тяжести состояния показаны интубация трахеи, ИВЛ, проведение реанимационных мероприятий и госпитализация в отделение реанимации.



ПРИСТУП ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ТАХИКАРДИИ

Приступ пароксизмальной тахикардии -- состояние внезапного учащения сердечного ритма более 150--160 в минуту у старших и более 200 в минуту у младших детей, длительностью от нескольких минут до нескольких часов с внезапным восстановлением нормальной ЧСС.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

¦ Нарушения вегетативной регуляции сердечного ритма.

¦ Органические поражения сердца.

¦ Электролитные нарушения.

¦Психоэмоциональное и физическое напряжение. Классификация. Выделяют наджелудочковую и желудочковую формы.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

При наджелудочковой форме, возникающей из-за изменения вегетативной регуляции, пациенты жалуются на резкое сердцебиение, чувство нехватки воздуха, головокружение, слабость, тошноту. Отмечают бледность кожных покровов, усиленную потливость, полиурию, набухание шейных вен, часто рвоту. Тоны сердца громкие, ЧСС определить невозможно. Признаки сердечной недостаточности (одышка, гипотония, гепатомегалия) развиваются нечасто, в основном при затянувшемся приступе. На ЭКГ выявляют тахикардию с ЧСС до 150--200 в минуту, не изменённый желудочковый комплекс, изменённый зубец P.

Желудочковая форма развивается из-за органических поражений сердца. Характерно тяжёлое состояние ребёнка, отставание пульсации шейных вен от частоты артериального пульса. На ЭКГ отмечают вариабельность интервалов R--R, изменённый желудочковый комплекс, ЧСС не превышает 160 в минуту.

Лечение

¦ При наджелудочковой тахикардии показано рефлекторное воздействие на блуждающий нерв и приём ЛС внутрь.

? Массаж каротидных синусов в течение 10--15 с.

? Приём Вальсальвы: натуживания на максимальном вдохе при задержке дыхания на 30--40 с.

? Механическое раздражение глотки, с целью провокации рвотного рефлекса.

? Диазепам по 1,25--5 мг или настойка валерианы в дозе 1--2 капли/год жизни.

? Калия и магния аспарагинат по 0,5--1 таблетке.

¦ При отсутствии эффекта в течение 30--60 мин, а также при желудочковой тахикардии показаны антиаритмические ЛС, приведённые в табл. 17-9.

¦ При развитии сердечной недостаточности при наджелудочковой тахикардии назначают дигоксин в дозе насыщения 0,03 мг/кг за сутки в/в в 3 приёма и фуросемид в дозе 1--2 мг/кг массы тела.

¦ При отсутствии эффекта показана электроимпульсная терапия.

Схема купирования приступа пароксизмальной тахикардии антиаритмическими препаратами

Данные электрокардиографии отсутствуют:

Трифосаденин в дозе: 0,5 мл в возрасте до 6 мес;

0,7 мл -- 6--12 мес; 0,8 мл -- 1--3 года; 1,0 мл -- 4--7 лет; 1,5 мл -- 8--10 лет; 2,0 мл -- 11--14 лет

Амиодарон в дозе 5 мг/кг массы тела

Прокаинамид в дозе 15-- 20 мг/кг массы тела

Узкий комплекс QRS \ Узкий комплекс QRS:

Трифосаденин в дозе: 0,5 мл в возрасте до 6 мес;

0,7 мл -- 6--12 мес; 0,8 мл -- 1--3 года; 1,0 мл -- 4--7 лет; 1,5 мл -- 8--10 лет; 2,0 мл -- 11--14 лет

Верапамил в дозе: 0,5--0,75 мг в возрасте до 1 мес;

0,75--1 мг -- до 1 года; 1--1,25 мг -- 1--5 лет;

2,5--3,75 мг -- 5--10 лет;

3,75--5 мг -- старше 10 лет

Дигоксин в дозе 0,025--0,075 мг

Прокаинамид в дозе 15-- 20 мг/кг массы тела

Амиодарон в дозе 5 мг/кг массы тела

Лидокаин в дозе 0,5--1 мг

Прокаинамид в дозе 15-- 20 мг/кг массы тела

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

¦ Трифосаденин вводят в/в струйно без разведения.

¦ 5% р-р амиодарона вводят в/в медленно, разведённым на 5% р-ре декстрозы.

¦ Прокаинамид вводят в/в медленно, в виде 10% р-ра, разведённого в 0,9% р-ре натрия хлорида, в сочетании с введением в/м фенилэфрина в дозе 1 мг на год жизни.

¦ Верапамил вводят в/в медленно, в виде 0,25% р-ра, разведённого в 0,9% р-ре натрия хлорида.

¦ 0,025% р-р дигоксина вводят в/в, после разведения в 0,9% р-ре натрия хлорида.

¦ Лидокаин вводят в/в медленно, в виде 1% р-ра, разведённого в 5% р-ре декстрозы.



ОСТРЫЙ СТЕНОЗИРУЮЩИЙ ЛАРИНГОТРАХЕИТ

Острый стенозирующий ларинготрахеит (синдром крупа) -- воспаление слизистой оболочки гортани и трахеи с явлениями стеноза из-за отёка в подсвязочном пространстве и рефлекторного спазма гортани. Заболевание чаще развивается у детей до 3 лет.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

¦ Острое респираторное вирусное заболевание (ОРВИ).

¦ Бактериальные инфекции (эпиглоттит).

¦ Анафилактические реакции немедленного типа.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Вирусное поражение гортани проявляется лающим кашлем и дисфони-ей. Опасность представляет прогрессирующее сужение просвета гортани. Симптомы ларинготрахеита появляются внезапно, на фоне ОРВИ с повышенной температурой, чаще в течение первых трёх суток заболевания. Выделяют 4 степени тяжести стеноза.

¦ I степень (компенсированный стеноз). Состояние средней тяжести, сознание ясное. Ребёнок беспокоен, периодически возникает инспираторная одышка, лающий кашель. Отмечают осиплость голоса. Кожные покровы обычной окраски. ЧСС превышает возрастную норму на 5--10%.

¦ II степень (субкомпенсированный стеноз). Состояние тяжёлое, ребёнок возбуждён. Характерны стридорозное дыхание, грубый лающий кашель, инспираторная одышка с втяжением яремной ямки и других уступчивых мест грудной клетки. Голос сиплый. Выявляют бледность и цианоз кожи и слизистых оболочек, ЧСС превышает возрастную норму на 10--15%.

¦ III степень (декомпенсированный стеноз). Состояние очень тяжёлое. Ребёнок возбужден или заторможен, сознание спутанное. Отмечают резкую инспираторную одышку с участием вспомогательной мускулатуры, выдох укорочен. Кожа и слизистые оболочки бледные, землистой окраски, характерны акроцианоз, холодный пот. Развиваются симптомы недостаточности кровообращения: мраморность кожи, ЧСС превышает норму более чем на 15%, глухость сердечных тонов, частый аритмичный пульс, увеличение печени.

¦ IV степень (асфиксия). Состояние крайне тяжёлое, сознание отсутствует, зрачки расширены, часто появляются судороги. Дыхание поверхностное. Кожные покровы цианотичны. Грозным признаком служит брадикардия, которая предшествует остановке сердца.

Круп может осложняться бактериальным нисходящим трахеобронхитом и пневмонией. Заболевание чаще не бывает тяжелее степени, состояние спонтанно улучшается через 1--3 дня.

Рецидивирующий круп наблюдают чаще у детей с атопией, он часто сочетается с приступом бронхиальной астмы. Возникая также на фоне ОРВИ, круп очень быстро прогрессирует, поэтому наличие крупа в анамнезе требует более энергичного лечения ребёнка.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

¦ Необходимо исключить дифтерийный круп, который развивается более постепенно, без симптомов ОРВИ.

¦ Стеноз гортани при эпиглоттите (бактериальном, чаще вызванном ге-мофильной палочкой типа b, воспалении надгортанника) протекает с высокой температурой, наличием выраженного токсикоза и ухудшением проходимости гортани в положении лёжа на спине, а также отсутствием лающего кашля. В 25% случаев одновременно развивается пневмония.

Неотложные состояния в педиатрии ¦ 337

¦ Отёк гортани при анафилактических реакциях развивается внезапно, в течение нескольких минут после контакта с аллергеном (пищевым, ядом насекомого, инъекцией вакцины или ЛС, например пенициллина).

¦ Круп следует дифференцировать также с врождённым стридором (сужением гортани), возникающим обычно из-за врождённой мягкости надгортанника или хрящей гортани, реже с сужениями трахеи (сдав-ление, трахеомаляция). Затруднения вдоха появляются обычно сразу после рождения, но усиливаются во время ОРВИ.

Лечение

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

¦ Стеноз III степени.

¦ Прогрессирование стеноза меньшей степени.

¦ Подозрение на дифтерийный круп.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

¦ При ларингите без стеноза, сопровождающемся навязчивым кашлем, показан бутамират или другие противокашлевые средства на фоне отвлекающих процедур, ингаляций тёплого пара с температурой 28--32 °С (в ванной с включённой горячей водой).

¦ При крупе I--II степени рекомендованы слабые седативные (прометазин в дозе 1--2 мг/кг), тёплая ванна, ингаляции пара, холодного воздуха.



СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Лекарственная терапия крупа

Лекарственное средство, доза и способ применения	Примечание
Дексаметазон в/м в дозе 0,6 мг/кг массы тела Сальбутамол внутрь в дозе 3--8 мг/сут при приступе астмы или профилактически, в виде аэрозоля по 1-- 2 дозы 3--4 раза в сутки или ингаляций через небу-лайзер по 1,25--2,5 мг при приступе астмы повторно Фенотерол ингаляционно в дозе 200 мкг, повторно 100 мкг через 5 мин Фенотерол р-р для ингаляций 1 мг/мл: детям <6 лет 50 мкг/кг (10 капель=0,5 мл), детям 6--14 лет -- до 1,0 мл (20 капель), 3--4 раза в день Фенотерол 50 мкг + ипратропия бромид 20 мкг по 1--2 ингаляции 2--3 раза в сутки Фенотерол 0,5 мг/мл + ипратропия бромид 0,25 мг/мл р-р для ингаляций: детям <6 лет до 50 мкг/кг (до 10 капель=0,5 мл) на приём; детям 6--12 лет -- 10--40 капель на приём 3 раза в день
Эпинефрин п/к в дозе 0,01 мг/кг массы тела (не более	При рецидивирующем
0,3 мг)	крупе
Иммуноглобулин противодифтерийный человека в дозе	При задержке
30 000--50 000 ЕД в/в или в/м	госпитализации в
	случае подозрения на
	дифтерийный круп

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

¦ При рецидивирующем крупе дексаметазон можно заменить на предни-золон в дозе 30 мг в/м или 20 мг внутрь.

¦ При эпиглоттите парентерально вводят ампициллин, амоксициллин + клавулановую кислоту, цефуроксим, цефотаксим или цефтриаксон, в том числе в сочетании с аминогликозидами. Ребёнка укладывают на бок и проводят интубацию независимо от наличия стеноза (для профилактики закрытия гортани надгортанником).

¦ Врождённый стридор не требует лечения: он обычно исчезает в возрасте 1--1,5 лет. Сдавления трахеи лечат оперативно.

¦ При нетяжёлом стенозе дексаметазон можно заменить на ингаляционные глюкокортикоиды (например, будесонид).



СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

¦ Инфекционные заболевания.

? Менингит, менингоэнцефалит.

? Нейротоксикоз на фоне ОРВИ.

? Фебрильные судороги.

¦ Метаболические нарушения.

? Гипогликемия.

? Гипокальциемия.

¦ Гипоксические судороги.

? Аффективно-респираторные.

? При гипоксической энцефалопатии.

? При дыхательной недостаточности.

? При недостаточности кровообращения.

? При коме III любой этиологии.

¦ Эпилепсия.

¦ Структурные судороги (на фоне органических поражений ЦНС).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клинические проявления судорожного синдрома зависят от причин его возникновения.

¦ Эпилептический приступ обычно начинается с крика ребёнка, после которого наступают потеря сознания и судороги. Тоническая фаза длится 10--20 с и проявляется напряжением мышц лица, разгибанием скелетных мышц, тризмом, отклонением глазных яблок в сторону. Бледность сменяется гиперемией лица, зрачки расширяются, дыхание отсутствует. Тоническая фаза сменяется клонической, длящейся от 30 с до нескольких минут; характеризуется короткими сокращениями различных групп скелетных мышц. В дальнейшем судороги урежаются, дыхание восстанавливается, мышцы расслабляются, больной находится в сопоре, рефлексы угнетены, часто возникают мочеиспускание и дефекация. Через 15--30 мин наступает сон или ребёнок приходит в сознание, не помня произошедшее.

¦ Фебрильные судороги развиваются при быстром подъёме температуры тела до 38--39 °С, чаще при вирусной, чем при бактериальной инфекции. Судороги обычно простые: генерализованные тонические и кло-нико-тонические, нередко с потерей сознания. Они длятся 2--5 мин и прекращаются обычно до приезда врача.

¦ Судороги при менингите и энцефалите обычно сопровождают развёрнутую клиническую картину с менингеальными симптомами (Кернига и Брудзинского), гиперэстезией, очаговой симптоматикой, парезами, параличами, расстройствами чувствительности, симптомами поражения черепных нервов.

¦ Аффективно-респираторные судороги, имеющие обычно клонико-тонический характер, часто провоцируются испугом, гневом, сильной болью на фоне плача. Эти судороги обусловлены гипокапнией вследствие гипервентиляции и сопровождаются задержкой дыхания на вдохе, цианозом, иногда кратковременной потерей сознания.

¦ Гипокальциемические судороги (спазмофилия) развивается у детей в возрасте от 3--4 мес до 1,5 лет при снижении концентрации кальция в крови до 1,8 ммоль/л и ниже при рахите, гипофункции паращитовидных желез, при заболеваниях, сопровождающихся длительной диареей и рвотой, при целиакии. Выделяют явную и скрытую формы спазмофилии.

? Явная форма проявляется тоническими судорогами лицевых мышц, мышц кистей и стоп, ларингоспазмом, переходящими в генерализованные тонические судороги с потерей сознания.

? Симптомы скрытой спазмофилии перечислены ниже.

-- Симптом Хвостека -- сокращение мимической мускулатуры в области рта, носа, века при поколачивании молоточком между скуловой дугой и углом рта.

-- Симптом Труссо -- судорога кисти («рука акушера») при сдавле-нии сосудисто-нервного пучка в области плеча (при наложении жгута).

-- Симптом Люста -- непроизвольное тыльное сгибание стопы с ротацией ноги кнаружи при поколачивании по малоберцовому нерву (ниже головки малоберцовой кости).

-- Симптом Маслова -- кратковременная остановка дыхания на вдохе при небольшом покалывании кожи ребёнка.

Лечение

Неотложную помощь при судорожном синдроме проводят по общим принципам.

¦ Укладывают ребёнка на плоскую поверхность, поворачивают его голову набок, обеспечивают пациенту доступ свежего воздуха.

¦ Восстанавливают проходимость дыхательных путей.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Лекарственная терапия судорожного синдрома

Лекарственное средство, доза и способ применения

-Диазепам в дозе 0,3 мг/кг в/м, при приступе эпилепсии.

-Магния сульфат в дозе 250 мг/год жизни или фуросемид в дозе 1--2 мг/кг массы тела в/в или в/м, при приступе эпилепсии.

-Хлорпромазин+прометазин в/м детям до 1 года по 0,25 мг/кг массы тела, старше 1 года по 2,5--3,75 мг/год жизни или метамизол натрия (анальгин*) в/м детям до 1 года в дозе 5 мг/кг массы тела, старше 1 года по 50 мг/год жизни, при фебрильных судорогах.

-Кальция глюконат в/в в дозе 0,5--1 г. Магния сульфат в дозе 50 мг/кг массы тела в/м, при спазмофилии.



Основные противосудорожные лекарственные средства

Лекарственные	Тип судорог	Дозировка
средства
Кортикотропин	Инфантильные	Кортикотропин в/м по 0,1--10
Преднизолон	спазмы, синдром	ЕД/кг массы тела (например,
	Леннокса--Гасто,	20 ЕД 2 нед, при отсутствии
	миоклонус и	эффекта 30--40 ЕД 1 мес, далее
	резистентные	преднизолон в дозе 2 мг/кг
	парциальные припадки	массы тела)
Вальпроевая кислота	Генерализованные	По 20--50 мг/кг массы тела
	и парциальные	в сутки (дозу повышают
	припадки, миоклонус,	постепенно)
	абсансы
Диазепам	Эпилептический статус	В/м и в/в по 0,1--0,3 мг/кг массы тела повторно, ректально в дозе 0,25--0,5 мг/кг массы тела
Карбамазепин	Генерализованные	По 10--20 мг/кг массы тела в
	тонико-клонические,	сутки
	парциальные припадки
Клоназепам	Все формы	Детям младше 1 года по 0,5-- 1 мг/сут, в возрасте 1--6 лет по 1--3 мг/сут, старше 7 лет по 3--6 мг/сут
Ламотриджин	Генерализованные	По 5--20 мг/кг массы тела в
	клонико-тонические,	сутки (насыщение в течение
	парциальные	2 нед)
	приступы, миоклонус,	С препаратами вальпроевой
	рефрактерные абсансы,	кислоты в дозе 0,2--5 мг/кг
	синдром Леннокса--	массы тела в сутки
	Гасто
Нитразепам	Абсансы, миоклонус,	По 0,25--1,0 мг/кг массы тела
	инфантильные спазмы	в сутки (следует медленно повышать дозу)
Примидон	Генерализованные	По 10--20 мг/кг массы тела в
	тонико-клонические,	сутки
	парциальные приступы
Фенитоин	Генерализованные	По 8--10 мг/кг массы тела в
	тонико-клонические,	сутки в возрасте до 3 лет,
	парциальные приступы	4--7 мг/кг массы тела в возрасте старше 3 лет В/в доза насыщения 20 мг/кг массы тела
Фенобарбитал	Генерализованные	По 3--5 мг/кг массы тела в
	тонико-клонические,	сутки в возрасте до 5 лет, по
	парциальные приступы	2--3 мг/кг массы тела в возрасте старше 5 лет В/в доза насыщения 20 мг/кг массы тела в сутки
Этосуксимид	Абсансы, миоклонические судороги	20--40 мг/кг массы тела в сутки

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

¦ При отсутствии эффекта следует повторить в/в введение диазепама через 15--20 мин.

¦ При возобновлении судорог показан натрия оксибат в дозе 50--100 мг/кг массы тела в/м или в/в медленно, разведённый в 10% р-ре декстрозы.

¦ В зависимости от причины, вызвавшей возникновение судорог, и тяжести состояния больного госпитализируют в соматическое, инфекционное или реанимационное отделение.



ОТЁК МОЗГА

Отёк мозга характеризуется нарушением сознания и судорожными приступами.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Отёк мозга отличается этиологической неспецифичностью.

¦ Инфекционные заболевания.

¦ Токсические и гипоксические состояния.

¦ Острые нейроинфекции.

¦ ЧМТ.

¦ Эпилептический статус.

¦ Нарушение мозгового кровообращения.

¦ Опухоли головного мозга.

¦ Соматические заболевания.

По патогенезу различают вазогенный, цитотоксический, осмотический и гидростатический отёк мозга.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

¦ Общее беспокойство, «мозговой крик», рвота, мышечные подёргивания, судороги.

¦ Нарушения сознания (до сопора и комы), бред, галлюцинации.

¦ Менингеальные симптомы, наличие патологических рефлексов, гиперэстезия.

¦ Злокачественная гипертермия.

¦ Гемодинамические расстройства (повышение, а затем снижение АД, коллапс, брадикардия), нарушения дыхания.

¦ Выявляют «застойные диски зрительных нервов» при осмотре глазного дна.

Лечение

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

ЛС

Характер мероприятий | Лекарственное средство, доза, способ применения

Противоотёчная и дегидратационная терапия

Дексаметазон по 0,5--2 мг/кг массы тела каждые 4 ч в/м или в/в или гидрокортизон по 20 мг/кг массы тела, или преднизолон 5 мг/кг массы тела Маннитол в дозе 0,5--1 г/кг массы тела в/в капельно Глицерол внутрь по 0,5--1,5 г/кг массы тела через зонд 3 раза в день Альбумин в/в капельно

Фуросемид в дозе 2 мг/кг массы тела в/в струйно в 2--4 приёма

Противосудорожная терапия. Купирование злокачественной гипертермии. Нормализация микроциркуляции. Улучшение метаболизма.

Диазепам в дозе 0,05--0,1 мг/кг массы тела (0,3--0,5 мг/кг) в/м или в/в

Натрия оксибат в дозе 50--80 мг/кг массы тела в сутки в/в струйно медленно

мозга

Растворы декстрана, пентоксифиллина, инстенона*, аминофиллина

Витамины группы B, аскорбиновая кислота, трифосаденин по 1 мл 1--2 раза в сутки в/м, кокарбоксилаза в дозе 25--100 мг/сут в/в или в/м, 20% р-р пирацетама по 50--100 мг/кг массы тела в сутки в/в капельно

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

¦ Обеспечивают больному приподнятое положение в постели, проводят санацию верхних дыхательных путей, оксигенотерапию, в тяжёлых случаях интубацию дыхательных путей и ИВЛ.

¦ Маннитол: начальная доза равна 50% суточной; первые 33% вводят струйно медленно или в/в капельно со скоростью 100 капель/мин, затем 30--40 капель/мин.

¦ Противосудорожная терапия: при неэффективности диазепама показан ингаляционный или барбитуратный наркоз.

¦ Необходима госпитализация в отделение реанимации.

Кома -- глубокое расстройство функции ЦНС, характеризующееся нарушением сознания с частичной или полной утратой адекватной реакции на внешние раздражители.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В зависимости от повреждающего фактора различают следующие виды ком.

¦ Метаболические комы (диабетическая, гипогликемическая, печёночная, уремическая).

¦ Неврологические комы (эпилептическая, травматическая, термическая).

¦ Инфекционные неврологические комы (при менингите и энцефалите).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В зависимости от глубины поражения ЦНС различают 4 стадии нарушения сознания.

¦ Оглушение -- снижение внимания, выраженная сонливость.

¦ Сомнолентность -- лёгкое нарушение сознания, повышенная сонливость; больной реагирует на словесные или тактильные раздражения лишь временно.



КОМАТОЗНЫЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ

неотложный дети терапия реанимационный

¦ Сопор -- глубокий патологический сон, который можно прервать лишь частично путём настойчивого раздражения.

¦ Кома -- состояние полного отсутствия сознания.

В соответствие со стадией нарушения сознания и с учётом других клинических признаков различают следующие степени комы.

¦ Кома I степени (лёгкая). Больной без сознания, произвольные движения отсутствуют, реакций на звуки и свет нет, но сохранена реакция на болевые раздражения; кожные и сухожильные рефлексы снижены; реакции зрачков вялые, роговичные рефлексы сохранены.

¦ Кома II степени (умеренная). Реакция на внешние раздражители отсутствует, роговичные рефлексы снижены, нарушена функция глотания; отмечают патологическое дыхание, расстройства функций тазовых органов.

¦ Кома III степени (атоническая). Атония мышц, отсутствуют роговичные рефлексы, дыхание аритмическое, развиваются нарушения сердечно-сосудистой системы.

¦ Кома IV степени (запредельная). Арефлексия, зрачки расширены, самостоятельное дыхание отсутствует, резкое падение АД.

Для оценки глубины комы используют балльные шкалы. Наиболее практичная из них -- шкала Глазго. Детей, сумма баллов у которых менее 12, следует госпитализировать в отделение интенсивной терапии.

Шкала Глазго

Баллы

|5 | 4 | 3 | 2 | 1

Моторный	Выпол-	Локали-	Отстра-	Сгибание	Разги-	Отсутст-
ответ	нение ко-	зация боли	нение от		бание	вует
	манды		стимула
Открывание			Спон-	На звук	На боль	Отсутст-
глаз			танное	голоса		вует
Вербальный
ответ
¦ Дети груд-		Адекват-	Поддаю-	Стойкая	Беспо-	Отсутст-
ного и ран-		ные сло-	щийся	раздражи-	койство,	вует
него возраста		ва; улыбка,	успоко-	мость	возбуж-
		фиксация,	ению плач		дение
		слежение
¦ Старшие		Ориенти-	Спутан-	Неадек-	Неразбор-	Отсутст-
дети		рованный	ный	ватный	чивый	вует

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

¦ Гипергликемическая кетоацидотическая диабетическая кома. В основе комы лежит гипергликемия с развитием гиперкетонемии и кетонурии, следствием которых бывают нарушения водно-солевого обмена с развитием метаболического ацидоза. Клиническая симптоматика этого вида комы перечислена ниже.

Неотложные состояния в педиатрии ¦ 342

? Вялость, сонливость.

? Жажда и полиурия.

? Тошнота, рвота, боли в животе.

? Кожа сухая, серовато-бледная, на лице «диабетический румянец».

? Тахикардия, глухость сердечных тонов, снижение АД.

? Запах ацетона изо рта.

? Концентрация глюкозы в крови более 15 ммоль/л.

? Наличие ацетона, глюкозы в моче.

? При дальнейшем развитии комы возникают утрата сознания и рефлексов, нарушения гемодинамики (нитевидный пульс, гипотония, анурия), развивается патологический тип дыхания (дыхание Куссма-уля), повышаются концентрации глюкозы в крови до 20--30 ммоль/л, мочевины, креатинина, появляется глюкозурия, ацетонемия, гипо-натриемия, гипокалиемия, выраженный метаболический ацидоз (рН

7,3--6,8).

¦ Гиперосмолярная некетоацидотическая диабетическая кома. В её основе лежат водно-электролитные нарушения в результате значительной гипергликемии и полиурии. Клиническая симптоматика представлена ниже.

? Обезвоживание вплоть до развития коллапса, резких нарушений микроциркуляции и гиповолемического шока.

? Неврологическая симптоматика: ригидность затылочных мышц, помрачение сознания, судороги.

? Уровень глюкозы в крови выше 50 ммоль/л, гипокалиемия.

¦ Гипогликемическая кома развивается при нарушении снабжения головного мозга глюкозой и кислородом вследствие значительного падения концентрации глюкозы в крови. Возникают следующие симптомы.

? Беспокойство, сильный голод, тошнота, гиперсаливация.

? Дрожь, холодный пот, парестезии.

? Тахикардия, боли в животе, полиурия.

? Головная боль, нарушение внимания, чувство страха, галлюцинации, нарушения сознания, судороги.

? В тяжёлых случаях клиническая картина отёка мозга.

Лечение

¦ Неотложную помощь при всех видах комы проводят по общим принципам.

? Поддержание оптимального кровообращения и дыхания.

-- Следует обеспечить свободную проходимость дыхательных путей.

-- При остановке сердца и дыхания необходима сердечно-лёгочная реанимация.

-- Оксигенотерапия.

-- При выраженной артериальной гипотензии показана инфузионная терапия кристаллоидными растворами со скоростью 20--40 мл/кг массы тела в час под контролем ЧСС, АД, диуреза.

-- При выраженной дыхательной недостаточности проводят интубацию дыхательных путей и ИВЛ.

? Коррекция гипогликемии.

? Нормализация температуры тела (согревание больного или введение антипиретических ЛС).

? Госпитализация в реанимационное отделение.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Лекарственные средства, применяемые при гипергликемической кетоацидотической диабетической коме

Характер мероприятий Лекарственное средство, доза, способ применения
Регидратация Инсулинотерапия Коррекция дефицита калия Коррекция метаболического ацидоза	0,9% р-р натрия хлорида в/в в дозе 20 мл/кг массы тела с добавлением 50--200 мг кокарбоксилазы, 250 мг аскорбиновой кислоты Инсулин растворимый короткого действия в/в струйно в дозе 0,1 ЕД/кг массы тела Калия хлорид в/в капельно в дозе 2 ммоль/кг массы тела Клизма с теплыми 200--300 мл 4% р-ра натрия гидрокарбоната При уровне рН крови ниже 7,0 4% р-р натрия гидрокарбоната в/в капельно в дозе 2,5--4 мл/кг массы тела
Лекарственная терапия гиперосмолярной некетоацидотической диабетической комы представлена в табл. 17-16. Таблица 17-16. Лекарственные средства, применяемые при гипергликемической кетоацидотической диабетической коме
Характер мероприятий	Лекарственное средство, доза, способ применения
Регидратация Профилактика тромбозов Коррекция дефицита калия Коррекция метаболического ацидоза	0,45% р-р натрия хлорида и 2,5% р-р декстрозы Гепарин натрия в дозе 200--300 ЕД/кг массы тела в сутки в 3--4 приёма Калия хлорид в/в капельно в дозе 3--4 ммоль/кг массы тела в сутки 4% р-р натрия гидрокарбоната при рН ниже 7,0

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

¦ Гипергликемическая кетоацидотическая диабетическая кома

? При регидратации 0,9% р-р натрия хлорида в дозе 20 мл/кг вводят в течение 1 ч. В последующие 24 ч продолжают инфузионную терапию из расчёта 50--150 мл/кг массы тела. Суточный объём у детей до 1 года составляет 1000 мл, в возрасте 1--5 лет -- 1500 мл, 5--10 лет -- 2000 мл, 10--18 лет -- 2000--2500 мл. За первые 6 ч вводят 50% этого объёма жидкости, в последующие 6 и 12 ч -- по 25%. Введение 0,9% р-ра натрия хлорида продолжают до снижения концентрации сахара в крови 14 ммоль/л, а затем добавляют к терапии 5% р-р глюкозы (в равных объёмах с 0,9% р-ром хлорида натрия). При гиперосмолярности (более 297 мОсм/л) 0,9% р-р хлорида натрия заменяют на 0,45%.

? Последующие дозы инсулина назначают в/м в дозе 0,1 ЕД/кг массы тела в час под контролем концентрации глюкозы крови (она не должна снижаться более чем на 2,8 ммоль/ч). При снижении уровня гликемии до 12--14 ммоль/л следует перейти на введение инсулина каждые 4 часа по 0,1 ЕД/кг массы тела.

? При отсутствии данных о концентрации калия в крови 1% р-р хло¬рида калия вводят со скоростью 1,5 г/ч. 100 мл 1% р-ра содержит 1 г (13,4 ммоль) хлорида калия, 1 мл 7,5% р-ра -- 1 ммоль хлорида калия. При уровне калия в крови до 3 ммоль/л скорость введения 1% р-ра составляет 3 г/ч, 3--4 ммоль/л -- 2 г/ч, 4--5 ммоль/л -- 1,5 г/ч, а при концентрации калия в крови равной 6 ммоль/л и более инфузию следует прекратить.

? Гидрокарбонат натрия вводят в течение 1--3 ч со скоростью 50 ммоль/ч (1 г гидрокарбоната равен 11 ммолям), до уровня рН 7,1--7,2.

Лекарственные средства, применяемые при гипогликемической коме

Дают сладкий чай

При внезапной потере сознания 20--40% р-р декстрозы в/в струйно в дозе 2 мл/кг массы тела

Диазепам в дозе 0,25--0,5 мг/кг массы тела в/м или в/в

Маннитол дозе 1 г/кг массы тела в/в капельно Дексаметазон в дозе 0,5--1 мг/кг массы тела в/в Фуросемид 1--2 мг/кг массы тела в/в или в/м

Оксигенотерапия

¦ Гиперосмолярная некетоацидотическая диабетическая кома

? Регидратацию гипотоническими растворами (0,45% р-ром хлорида натрия и 2,5% р-ром глюкозы) проводят по тем же принципам, что и при кетоацидотической коме.

? Профилактику тромбозов гепарином осуществляют под контролем показателей гемостаза.

¦ Гипогликемическая кома

? При отсутствии эффекта в/в струйного введения 20--40% р-ра глюкозы следует начать в/в введение 10% р-ра глюкозы в объёме 100-- 200 мл со скоростью 20 капель/мин. В случаях, когда сознание на фоне данного лечения не восстановилось, необходимо назначить глюкагон п/к в дозе 0,5 мг детям с массой до 20 кг и 1 мг детям с массой больше 20 кг в/м (или раствор эпинефрина п/к в дозе 0,1 мл/год жизни) и 3% р-р преднизолона в дозе 1--2 мг/кг массы тела, разведённого в 300--500 мл 10% р-ра глюкозы в/в капельно.



ГОЛОВНАЯ БОЛЬ У ДЕТЕЙ

МИГРЕНЬ У ДЕТЕЙ

Мигрень -- приступы головных болей, часто с предвестниками. Критерии мигрени:

¦ Не менее 5 кризов в анамнезе.

¦ Длительность 2--48 ч.

¦ Два из следующих 4 признаков болей: (1) односторонность -- гемикра-ния, (2) пульсирующий характер болей, (3) среднетяжёлая или тяжёлая боль, (4) её усиление при физической нагрузке.

¦ Минимум один из следующих 4 симптомов: (1) тошнота, (2) рвота, (3) фотофобия, (4) фонофобия.

Эти признаки, а также боли в животе и облегчение болей после сна позволяют отличить мигрень от головных болей напряжения (см. ниже). У детей до 10 лет мигрень практически не наблюдают.

Этиология и патогенез. Неизвестны, предполагают ведущую роль нарушения тонуса мозговых сосудов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

У детей, в отличие от взрослых, боли часто бывают двусторонними, а также в области лба. Положительный семейный анамнез част. Простая мигрень без ауры -- наиболее частая у детей. Аура -- зрительная, головокружение, парестезии (начинается до и исчезает с развитием головной боли) -- наблюдается нечасто, как и мигренозный статус -- непрекращающаяся боль.



КЛАССИФИКАЦИЯ

Варианты мигрени -- приступы головокружения и циклическая (ацетонемическая) рвота. Появление во время приступа и после него неврологической симптоматики может указывать на органическую природу болей и требует проведения магнитно-резонансной томографии.

Лечение

¦ При нетяжёлых приступах эффективны парацетамол или ибупрофен в сочетании с кофеином или метоклопрамидом.

Парацетамол (15--20 мг/кг).

Ибупрофен (10 мг/кг на приём) в сочетании с кофеином (0,03--0,1 г); при рвоте -- с метоклопрамидом (например, церукал*) -- 0,15-- 0,3 мг/кг, при необходимости повторно через 30 мин (максимально 1 мг/кг/сут).

¦ При отсутствии эффекта применяют препараты спорыньи и агонисты серотониновых рецепторов (суматриптан).

? Препараты спорыньи вводят как можно раньше (лучше в продроме приступа).

Эрготамин (эрготамина тартрат*) 1--2 мг на приём детям старше 10 лет, повторно через 30 мин (но не более 3 мг/сут или 10 мг/нед).

Кофетамин* [(МНН: кофеин + эрготамин) 0,1 г кофеина + 0,001 г эрготамина] детям старше 10 лет двукратно с интервалом 30 мин.

? Суматриптан (например, имигран*) -- селективный агонист серото-ниновых рецепторов типа 1 -- апробирован у взрослых и подростков, используется при неэффективности указанных выше средств внутрь (25 мг, макс. 100 мг/сут), п/к (6 мг, макс. 12 мг/сут) или интрана-зально (5 мг, макс. 24 мг/сут); повторная доза не ранее, чем через

2 ч. Не применять, если в течение 2 нед до этого вводили препараты спорыньи или другие сосудосуживающие.

? При «мигренозном статусе» вводят вальпроевую кислотуту в/в в дозе 20--40 мг/кг/сут.

¦ Профилактическое лечение показано при частых (более 3 в месяц) и тяжёлых приступах (в том числе с гемиплегией) после тщательного анализа дневника болезни, который должен вести ребёнок.

? Стандартным считается применение антисеротониновых ЛС парок-сетина и сертралина, а также ацетилсалициловой кислоты. Пароксетин (например, паксил") 10 мг/сут.

Сертралин (например, золофт"). Начальная доза в 6--12 лет 25 мг/сут, старше 12 лет -- 50 мг/сут, повышая 1 раз в неделю до макс. 200 мг/сут).

Ацетилсалициловая кислота в малых дозах (100 мг/сут).

? При неэффективности применяют блокаторы кальциевых каналов, Р-адреноблокатор (например, анаприлин"), фенобарбитал. Р-Адреноблокаторы -- пропранолол* (по 2--4 мг/кг/сут) или анаприлин* (по 0,5--1 мг/кг/сут).

Фенобарбитал в дозе 3--6 мг/кг/сут.



Головная боль напряжения у детей

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Жалобы на головную боль -- частый симптом многих инфекционных заболеваний (ОРЗ, менингит), внутричерепной патологии, неврита тройничного нерва и подобных явлений, а также неврозов, исключение которых требует обследования.

В отсутствие этих причин головные боли напряжения связывают с раздражением болевых рецепторов при большой пульсовой амплитуде артерий и переполнением вен при нарушении их тонуса, что подтверждается реологическим исследованием. У детей головные боли напряжения обычно локализуются во лбу, реже в затылке.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Критерии головной боли напряжения, отличающие её от мигрени:

¦ Не менее 10 кризов.

? Боли длительностью от 30 мин до 7 дней.

? Наличие двух из следующих признаков: боли двусторонние, сдавливающие, но без пульсации, лёгкие или среднетяжёлые, не усиливающиеся при физической нагрузке.

? Отсутствие тошноты, рвоты, фото- или фонофобии.

Появление во время приступа головной боли или после него неврологической симптоматики, судорог, нарушений зрения, нарушений поведения, головная боль в ночные и утренние часы, её усиление после нагрузки или возникновение у ребёнка до 5 лет, а также отставание в росте требуют обследования -- магнитно-резонансной томографии.



Лечение

Парацетамол по 0,25--0,5 г или комбинированные препараты, включающие спазмолитики; следует предупредить родителей больного, что их длительное применение (особенно с кофеином) вызывает зависимость, для преодоления которой требуется полная отмена ЛС на срок 6 нед.



ИНФЕКЦИОННАЯ ЛИХОРАДКА

Инфекционная лихорадка -- защитно-приспособительная реакция организма с повышением температуры тела выше 37,2 °С (выше 37,8 °С в прямой кишке) -- может быть вызвана вирусами, бактериями, грибами, паразитами и другими агентами

Лихорадка неизвестной этиологии. Выделяют «лихорадку неизвестной этиологии» продолжительностью более 3 нед, с температурой тела выше 38,3 °С и без физикальных данных, указывающих на конкретную патологию. Специального алгоритма лечения на догоспитальном этапе нет, больных госпитализируют в инфекционный стационар.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЛИХОРАДОК

Лихорадки классифицируют по величине температуры тела, по длительности и по типу (характеру хода температурной кривой).

¦ По величине:

¦ субфебрильная (37,2--37,9 °С);

¦ умеренная фебрильная (38,0--38,9 °С);

¦ фебрильная (39,0--40,0 °С);

¦ гипертермическая, или гиперпиретическая (выше 40,0 °С).

¦ По длительности:

¦ короткая (менее 2 нед);

¦ длительная (более 2 нед);

¦ более 3 нед (например, лихорадка неясного генеза).

¦ По типу:

¦ постоянная (суточные колебания температуры тела не более 1 °С);

¦ ремиттирующая, или послабляющая (колебания температуры тела более 1 °С, температура тела не снижается до нормальной);

¦ интермиттирующая, или перемежающаяся (периоды нормальной и высокой температуры тела в течение суток);

¦ извращённая, или обратная (более высокая температура тела в утренние часы);

¦ истощающая, или гектическая (высокая температура тела с резким снижением и повышением);

¦ неправильная (без каких-либо закономерностей).

Лечение

Фельдшер бригады СМП должен определить степень тяжести лихорадки, выделить ведущий синдром или заболевание, установить показания для госпитализации и (в случае необходимости) выбрать лечение. Назначают жаропонижающие и антибактериальные лекарственные средства.

¦ Жаропонижающие. Основное жаропонижающее -- парацетамол (15 мг/кг, суточная доза 60 мг/кг). Как ЛС второго выбора применяют НПВС ибупрофен (5--10 мг/кг, суточная доза 20 мг/кг, преимущественно при сочетании повышенной температуры тела с головной и суставными болями). В указанных дозах эти ЛС оказывают одинаковое жаропонижающее действие.

? Показания для назначения жаропонижающих детям

-- Первые 3 мес жизни -- при температуре выше 38 °С;

-- Старше 3 мес (ранее здоровым) -- при температуре выше 39,0 °С; и/или при мышечной ломоте; и/или при головных болях.

-- Всем детям с фебрильными судорогами в анамнезе при температуре тела выше 38,0--38,5 °С, а также при тяжёлых заболеваниях сердца и лёгких при температуре тела выше 38,5 °С.

? Противопоказания для назначения жаропонижающих детям

-- Нельзя назначать регулярный (курсовой) приём жаропонижающего ЛС. Его повторную дозу можно применять только после нового повышения температуры до указанных выше уровней.

-- Антипиретики не назначают вместе с антибиотиками, поскольку это может маскировать отсутствие эффекта лечения и задержать смену антибиотика. Исключения: судороги или нарушения теплоотдачи.

-- Запрещено использование в качестве жаропонижающего средства ацетилсалициловой кислоты (аспирин*) в связи с выраженными токсическими эффектами и возможностью развития синдрома Рея.

-- Анальгин* (МНН: метамизол) внутрь как жаропонижающее также не применяют из-за опасности развития агранулоцитоза и стойкой гипотермии. Допустимо парентеральное введение метамизола в экстренных случаях.

-- Из-за гепатотоксичности запрещено использование в качестве жаропонижающего нимесулида (например, найз*, нимулид* и др.), в том числе выпускаемых в детской лекарственной форме.

¦ Основные антибактериальные ЛС -- цефтриаксон и амоксициллин с клавулановой кислотой.

? Цефтриаксон: 80 мг/кг 1 раз в сутки в/м.

? Амоксициллин + клавулановая кислота: 50--100 мг/кг/сут внутрь или парентерально, начальная доза составляет половину суточной.

Диагностика

У детей важно учитывать степень повышения температуры тела и наличие признаков ОРЗ. Субфебрильная температура (ниже 38 °С), как правило, не должна быть поводом для вызова СМП и не требует лечебных манипуляций. При фебрильной лихорадке проводят оценку тяжести состояния ребёнка. Отмечают сопутствующие признаки для выявления этиологии лихорадки и выбора соответствующего вмешательства.

¦ Тяжёлый токсикоз: беспокойство или апатия, отказ от питья и пищи, бледность или цианоз кожных покровов.

¦ Шок: время наполнения капилляров ногтевого ложа более 3 с.

¦ Общемозговые и менингеальные симптомы: головная боль, нарушение сознания различной степени, сонливость, ригидность затылочных мышц, стойкий красный дермографизм, судороги.

¦ Расстройства дыхания: цианоз носогубного треугольника, стонущее, кряхтящее или затруднённое дыхание.

¦ Бронхтбструктивньш синдром: одышка с затруднением выдоха, свистящее дыхание (слышно на расстоянии или только при аускультации), обилие сухих свистящих хрипов, участие вспомогательных мышц в акте дыхания.

¦ Сыпи: папулёзная при кори и краснухе; везикулёзная при ветряной оспе; геморрагическая при менингококцемии.

¦ Острое респираторное заболевание (ОРЗ): насморк, гиперемия и/или зернистость задней стенки глотки и/или дужек и нёбных миндалин, слизь или гной на задней стенке глотки, кашель, першение или боль в горле; признаки пневмонии.

¦ Отит: спонтанная или при глотании боль в ухе, у грудных детей -- плач при сосании, болезненность при надавливании на козелок и потягивании за ушную раковину, гиперемия и/или выбухание барабанной перепонки при отоскопии, гноетечение из уха при перфорации барабанной перепонки.

¦ Ангина: гиперемия миндалин, фолликулы и/или жидкий гной на поверхности нёбных миндалин, гипертрофия поднижнечелюстных лимфатических узлов, спонтанная боль в горле и болезненность при глотании, у детей раннего возраста -- слюнотечение, тризм.

¦ Обезвоживание 3-й степени -- обычно у ребёнка с диареей или частой рвотой.

Показания к госпитализации и необходимость лечения при фебрильной лихорадке определяются тяжестью основного заболевания или ведущего клинического синдрома.



ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ФЕБРИЛЬНОЙ ЛИХОРАДКОЙ

До назначения жаропонижающего средства ребёнка с фебрильной температурой следует раскрыть и обтереть водой комнатной температуры.

Неотложные состояния в педиатрии ¦ 346

¦ Злокачественная гипертермия (с холодными конечностями и бледной кожей). Требуются: растирание кожи, жаропонижающие ЛС (лучше парентерально) и госпитализация.

¦ Фебрильные судороги. Назначают жаропонижающие, а при продолжающихся судорогах показан диазепам (например, реланиум*) парентерально (0,5% р-р по 0,1--0,2 мг/кг, но не более 0,6 мг/кг за 8 ч), необходима госпитализация.

¦ Фебрильная лихорадка с признаками менингита. Вводят дексаметазон (0,6 мг/кг), а через 15 мин цефтриаксон в/м. Больного госпитализируют.

¦ Фебрильная лихорадка с сыпью может быть проявлением детских инфекций (корь, краснуха или ветряная оспа), а в случае геморрагической сыпи -- менингококцемии. При детских инфекциях в продромальном периоде обычны признаки ОРЗ.

? Корь. Сыпь появляется с 3--5-го дня болезни, пятнисто-папулёзная, несливная, с этапностью высыпаний. Иногда бывают пятна Копли-ка--Филатова--Бельского, сопутствующий конъюнктивит.

? Краснуха. Сыпь пятнистая, увеличены затылочные, реже заднешей-ные, заушные и другие группы лимфатических узлов. Сыпь возникает не с начала болезни, но обычно является поводом для обращения к врачу.

? Ветряная оспа. Элементы сыпи разные: пятно, папула, пузырёк, корочка. В первые 1--2 дня вся сыпь может иметь вид пятен. Аналогичные высыпания возможны на слизистых оболочках и конъюнктиве. Среди осложнений этих инфекций могут быть менингит, менингоэн-цефалит и энцефалит, а при кори -- пневмония. Больного госпитализируют по эпидемиологическим показаниям и при осложнениях. Во всех остальных случаях назначают жаропонижающие ЛС и передают пациента под наблюдение участкового педиатра. При ветряной оспе не вводят ни ацетилсалициловую кислоту, ни ибупрофен.

? Скарлатина. Фебрильная лихорадка с сыпью может быть проявлением скарлатины. При этом определяют ангину в сочетании с обильной мелкоточечной сливной сыпью на гиперемированной коже, особенно в складках (остаётся чистым носогубный треугольник -- патогно-моничный признак).

-- Среди осложнений скарлатины может быть паратонзиллярный и ретротонзиллярный абсцесс с выраженным тризмом, асимметрией миндалин (выбухание с одной стороны) и затруднением глотания. Возможен и гнойный лимфаденит с выраженным увеличением поднижнечелюстных лимфатических узлов, инфильтратом в этой области, гиперемией кожи (не обязательно) и резкой болезненностью при пальпации.

-- При обеспечении ухода и изоляции больного его можно оставить дома. Госпитализация показана только при подозрении на абсцесс. Лекарственную терапию проводят амоксициллином (100--150 мг/ кг/сут внутрь).

? Менингококцемия. Наблюдают выраженный токсикоз, звёздчатую геморрагическую сыпь по всему телу. Быстро наступают признаки надпочечниковой недостаточности: падение АД, коллапс. Больных госпитализируют, вводят цефтриаксон в/в, также преднизолон* в/в или в/м (5 мг/кг).

¦ Фебрильная лихорадка с признаками ОРЗ.

¦ Фебрильная лихорадка без локальных симптомов у ребёнка до 3 мес без признаков ОРЗ (но с токсикозом) требует однократного введения цеф-триаксона. Ребёнка госпитализируют или передают под наблюдение участкового педиатра. Детямстарше 3 мес в нетяжёлом состоянии достаточно провести терапию жаропонижающими препаратами и передать под наблюдение участкового педиатра.

¦ При фебрильной лихорадке с признаками инфекции мочевых путей в клинической картине у ребёнка до 2 лет часто бывают неспецифические признаки: ? лихорадка, ? рвота, ? отказ от еды и питья, ? выраженное беспокойство, ? может быть плач при мочеиспускании. У детей старше 2 лет отмечают: ? боль в животе, ? болезненность при мочеиспускании, ? увеличение частоты мочеиспусканий, ? недержание мочи (у ребёнка, ранее не страдавшего энурезом). При тяжёлом состоянии ребёнка госпитализируют, назначают антибиотики (амоксициллин + клавулановая кислота).

¦ Фебрильная лихорадка с обезвоживанием 2--3-й степени и водянистой диареей чаще бывает при ротавирусной инфекции. Госпитализации подлежат дети с токсикозом и крайней степенью обезвоживания. При наличии условий остальные дети могут быть оставлены дома после разъяснения родителям методики пероральной регидратации (см. статью «Острые кишечные инфекции у детей»). Антибиотики при водянистой диарее не показаны.



ПНЕВМОНИЯ У ДЕТЕЙ

Пневмония у детей -- острое инфекционное заболевание лёгочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или по физикальным данным, а также по инфильтративным или очаговым изменениям на рентгенограмме.

КЛАССИФИКАЦИЯ

¦ По условиям инфицирования пневмонии подразделяют на внебольничные и внутрибольничные. К внутрибольничным относят также пневмонии, развившиеся в течение 3 дней после выписки из стационара. Выделяют также пневмонии новорождённых, пневмонии у детей на ИВЛ, пневмонии у лиц с иммунодефицитными состояниями.

¦ По клинико-рентгенологическим данным выделяют очаговую, очагово-сливную, долевую (крупозную), сегментарную, интерстициальную пневмонии. Практически важно различать типичные формы: с чётким гомогенного вида очагом или инфильтратом на рентгенограмме, и атипичные: с не имеющими чётких границ изменениями на рентгенограмме.

¦ По течению выделяют нетяжёлые и тяжёлые пневмонии. Тяжесть пневмонии обусловливают лёгочно-сердечная недостаточность, токсикоз и

Неотложные состояния в педиатрии наличие осложнений [? плеврит; ? лёгочная деструкция (абсцесс, буллы, пневмоторакс, пиопневмоторакс); ? инфекционно-токсический шок].

¦ Затяжное течение диагностируют при отсутствии обратной динамики процесса (обычно сегментарного) в сроки от 1,5 до 6 мес.

Диагностика

Возбудители пневмонии. Этиологический диагноз пневмонии при первом контакте обычно невозможен.

Клиническая диагностика пневмонии часто затруднена сходством симптоматики с другими респираторными заболеваниями, а характерные физикальные симптомы (укорочение перкуторного звука, локальные хрипы и изменения дыхания) выявляют менее чем у половины больных пневмонией детей. Надёжен рентгенологический диагноз, но проведение рентгенографии всем детям с ОРЗ не оправдано.

К настораживающим и характерным для пневмонии симптомам относятся:

¦ Температура тела выше 38 °С в течение 3 сут и более.

? Температура тела ниже 38 °С позволяет снять диагноз (кроме детей первого полугодия жизни с хламидийной и пневмоцистной пневмонией, где основной симптом -- резкая одышка и кашель).

? Многие родители обращаются по поводу высокой температуры тела у ребёнка длительностью 1--2 дня. У таких детей пневмония вероятна при отсутствии обструктивного синдрома, одышки и физикальных симптомов, но при наличии токсикоза.

¦ Одышка в покое: ? >60 в минуту у детей до 2 мес; ? >50 -- от 2 мес до года; ? >40 -- от года до 5 лет).

¦ Втяжения уступчивых мест грудной клетки (в отсутствие бронхиальной обструкции).

Бронхиальная обструкция с высокой вероятностью исключает типичную внебольничную пневмонию и встречается лишь изредка при атипичных формах и внутрибольничном заражении.

¦ Стонущее дыхание (в отсутствие бронхиальной обструкции).

¦ Цианоз носогубного треугольника.

¦ Признаки токсикоза (больной вид, отказ от еды и питья, сонливость, нарушение сознания, резкая бледность при повышенной температуре тела).

Стонущее дыхание, втяжение межреберий, цианоз, массивное укорочение перкуторного звука, как и выраженные признаки токсикоза, свидетельствуют о тяжести пневмонии. Хотя бы один из трёх симптомов, определяемых на первом этапе, выявляют у 75% больных пневмонией детей и лишь у 10--15% больных ОРЗ без пневмонии детей. Учёт локальной симптоматики и асимметрии хрипов повышает выявляемость пневмонии до 95%. Применение данного алгоритма в амбулаторных условиях позволяет резко снизить гипердиагностику пневмонии, а также излишнюю госпитализацию и число рентгеновских снимков у детей с ОРЗ.

Начало осмотра:

Температура тела >38 "С >3 дней

и/или Одышка

и/или Втяжения грудной клетки (без обструкции)

R-графия

и/или начало лечения

Локальные симптомы:

¦¦I Укорочение

перкуторного звука

и/или

Ослабленное или бронхиальное дыхание

и/или

Локальные хрипы

Асимметрия влажных хрипов

Токсикоз

Лечение

Антибиотики. Стартовую терапию пневмонии начинают незамедлительно. При сомнении в диагнозе у нетяжёлых больных допустимо отложить начало лечения (при возможности быстро провести рентгенографию!).

Выбор стартового лекарственного средства при внебольничной пневмонии

...