Сравнительный анализ методик подготовки корневых каналов при ортопедическом лечении твёрдых тканей зубов штифтовыми культевыми конструкциями

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет»

Кафедра ортопедической стоматологии

Выпускная квалификационная работа

на тему: Сравнительный анализ методик подготовки корневых каналов при ортопедическом лечении твёрдых тканей зубов штифтовыми культевыми конструкциями

Выполнил:

Студент 524 группы

Сазанович С.А.

Научный руководитель:

К.м.н. Шашорин Р.В.

Санкт-Петербург - 2016

Содержание

Введение

1. Обзор литературы

1.1 Патология твердых тканей зубов. ИРОПЗ

1.2 Общие сведения об ортопедических штифтовых культевых конструкциях

1.3 Требования предъявляемые к корневым каналам

1.4 Терапевтическая подготовка корневого канала

1.5 Предварительное препарирование зуба

1.6 Препарирование корневого канала под культевую вкладку

1.7 Инструменты для подготовки корневого канала под вкладку

1.8 Методы изготовления штифтовых корневых вкладок

1.9 Материалы для фиксации штифтовых вкладок

2. Материалы и методы исследования:

2.1 Клиническая характеристика больных

2.2. Проведение рентгенологического исследования пациентов

2.3 Оценка состояния конструкции, системы корневых каналов и периапикальных тканей

3. Результаты исследования и их обсуждение

3.1 Количество и типы штифтовых конструкций

3.2 Осложнения, выявленные при обследовании

Заключение

Список литературы

Введение

Актуальность.

Причиной полного разрушения коронковой части зуба часто являются осложнения кариеса, несколько реже - травма. К значительному или полному разрушению коронковой части зуба приводят некариозные поражения твердых тканей зубов: повышенное стирание, дисплазии, наследственные нарушения развития зубов.

Недооценка профилактической значимости восстановления коронковой части зуба при наличии корня (корней) в повседневной стоматологической практике ведет к неоправданному их удалению

Табл. 1

Это обусловливает повышение окклюзионной нагрузки на оставшиеся зубы, что влечет за собой снижение функциональных возможностей пародонта зубов. Кроме того, разрушение коронки зуба приводит к морфологическим и функциональным изменениям зубочелюстной системы: деформации зубных рядов (конвергенции рядом стоящих зубов, зубоальвеолярному удлинению в области зубов-антагонистов), деформации прикуса, дисфункции жевательных мышц и височнонижнечелюстных суставов.

По этим причинам восстановление коронковой части зуба является не только лечебным мероприятием, но и профилактическим средством. В таких случаях наряду с тем, что ортопедическое лечение обеспечивает возможность использовать сохранившийся пародонт зуба с полностью разрушенной коронкой, оно восстанавливает целостность и единство зубного ряда, исключает необходимость препарирования здоровых зубов для изготовления мостовидных протезов.

Целью настоящего исследования является увеличение срока службы зубов, восстановленных штифтовыми культевыми конструкциями у пациентов для повышения качества ортопедического лечения.

Задачи работы.

1. Оценить срок службы штифтовой конструкции.

2. Определить зависимость срока службы штифтовой культевой конструкции от качества подготовки корневых каналов.

3. Оценить влияние выбора штифтовой культевой конструкции на её срок службы в зависимости от клинического случая.

4. Выявить осложнения, которые возникают при использовании различных видов штифтовых конструкций.

5. Выработать алгоритм выбора штифтовых ортопедических конструкций в зависимости от клинической ситуации.

Научная новизна работы.

Штифтовые культевые конструкции очень распространены в настоящее время. Они отличаются друг от друга временем и методами изготовления. В некоторых случаях конструкции требуют исправления, доработки или даже удаления корня зуба. Для принятия решения необходим комплексный метод оценки состоятельности штифтовых культевых конструкций, который позволит определить качество не только ортопедического, но и терапевтического аспекта лечения, а так же принять верное решение в конкретном клиническом случае. В данной работе будут отражена часть критериев, необходимых для вынесения объективной оценки конструкции.

Практическая значимость работы.

Культевая штифтовая вкладка, которая после фиксации в канале корня покрывается искусственной коронкой (металлической, керамической, комбинированной и др.), в значительной степени лишена недостатков штифтовых зубов. В настоящее время этот вид штифтовых конструкций относится к наиболее эффективным в функциональном и эстетическом отношении и применяется даже в самых сложных клинических случаях. При использовании таких конструкций как штифтовые зубы в практике, врачи сталкивались со следующими недостатками этих конструкций:

1. Металлический проволочный штифт, припасованный в корневом канале, не обеспечивал полной его обтурации - вероятность расцементировки

2. Исходя из пункта №1 - создание условий для перелома штифта или корня.

3. Колпачок, охватывающий шейку зуба, может приводить к атрофии десневого края.

4. Невозможность использования в многокорневых зубах, а так же в случаях аномального расположения зубов.

В случаях применения анкерных штифтов возникали иные негативные моменты:

1. Большое разнообразие сплавов, применяемых для изготовления штифтов, вело к проявлению эффекта гальванизма.

2. Возникновение напряжения в зубе при использовании активных штифтов.

3. Необходимость использования парапульпарных штифтов для избежания ротационных движений культевой части.

Основными недостатками стекловолоконных штифтов являются их: низкая рентгеноконтрастность и гладкая поверхность, которая без специальной химической обработки не обеспечивает должный уровень ретенции. Так же следует отметить присутствие различий прочностных характеристик штифтов от разных производителей.

1. Обзор литературы

1.1 Патология твердых тканей зубов. ИРОПЗ

По этиологии все заболевания, вызывающие убыль и появление дефектов твердых тканей зубов, делятся на поражения некариозного и кариозного происхождения.

Кариес зубов - патологический процесс, проявляющийся после прорезывания зуба, при котором происходит деминерализация и размягчение твердых тканей зуба с последующим образованием полости.

Некариозные поражения твердых тканей зубов - заболевания, разнообразные по клиническому проявлению. Выделяют две большие группы - нарушение развития и прорезывания зубов (аномалии размеров и формы, нарушение формирования зубов и т.д.) и болезни твердых тканей зубов (повышенное стирание зубов, эрозия зубов, клиновидный дефект и т.д.). (Боровский Е.В. 2003)

Травма зубов - результат однократного или многократно повторяющегося действия повреждающего фактора, приводящего к нарушению анатомической целостности и расстройству функции зуба (различные переломы зуба). (МКБ-10)

Для оценки степени разрушения твердых тканей коронок зубов в практику введен индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ). Индекс, предложенный Миликевичем В. Ю., выражается в соотношении размеров площади «полость+пломба» к жевательной поверхности зуба в целом. (Копейкин В.Н. 2001).

ИРОПЗ может быть определен двумя способами - прямым (в полости рта) и непрямым (на диагностических моделях).

Непрямой метод заключается в использовании прозрачной пластинки из оргстекла толщиной 1 мм. с нанесенной на нее миллиметровой сеткой. Пластинка накладывается на окклюзионную поверхность зуба с дефектом на диагностической модели, стороны квадрата сетки совмещают с направлением апроксимальных поверхностей зубов. ИРОПЗ выражают в мм2. (Лебеденко И.Ю. 2011).

Прямой метод основан на визуальной оценке дефекта, а так же на использовании специального щупа, имеющего три основных типоразмера дефектов. (Копейкин В.Н. 2001).

Определение степени разрушения окклюзионной поверхности зуба является определяющим моментом при выборе метода лечения с целью предотвращения дальнейшего разрушения твердых тканей зубов.

Табл. 2

Значение ИРОПЗ	Рекомендованный метод лечения
До 0,3	Пломбирование
0,3 - 0,6	Вкладки
0,6 - 0,8	Коронки
Более 0,8	Штифтовые конструкции

1.2 Общие сведения об ортопедических штифтовых культевых конструкциях

Вкладка - протез, восстанавливающий анатомическую форму коронки зуба, применяемый при возможности создания в зубе ложа для надежной его фиксации.

При значительном или полном разрушении коронковой части зуба используются культевые штифтовые вкладки, которые фиксируются в корневом канале и имитируют культю зуба.

Общими показаниями к применению штифтовых конструкций являются:

· восстановление коронковой части зуба при полном ее отсутствии или значительном разрушении (ИРОПЗ > 0,8),

· как опорный элемент мостовидного протеза,

· как в комбинации с другими элементами шинирования зубов при заболеваниях пародонта.

Общие противопоказания к применению штифтовых конструкций:

· размягчение твердых тканей корня на уровне шейки и глубже, под десной,

· искривление, облитерация и непроходимость корневых каналов,

· короткие корни с истонченными стенками (после резекции верхушки корня в том числе),

· патологические изменения в периапикальных тканях,

· атрофия костной ткани альвеолярного отростка или альвеолярной части у корня на 3/4 и более,

· разрушение корня более чем на 1/4 его длины,

· дефект какой-либо из стенок корня, равный или больший 1/4 его длины.

Обязательным условием перед протезированием вкладкой является возможность полной изоляции рабочего поля от слюны (культя корня должна быть свободной от десны, если она прикрыта десной, то производят гингивэктомию).

Для изготовления вкладок чаще всего используются следующие материалы: сплавы благородных и неблагородных металлов, керамика (диоксид циркония), композитные материалы (космопост). Вкладки из последних перечисленных материалов обеспечивают максимальный эстетический результат.

По конструкции различают разборные и неразборные вкладки. Разборные применяются в зубах, имеющих два и более канала. У вкладки - один основной штифт и один или несколько дополнительных штифтов, которые устанавливаются во вкладку при её фиксации.

1.3 Требования предъявляемые к корневым каналам

При планировании штифтовой конструкции необходимо учитывать ряд клинических условий, в частности состояние корня, который должен соответствовать определенным клиническим требованиям:

· быть устойчивым, а часть корня, выступающая над десневым краем, - твердой, без признаков поражения кариесом,

· иметь достаточно прочные стенки (толщина не менее 1,0 мм для нижних резцов и не менее 2,0 мм - для остальных зубов),

· возвышаться над десневым краем или, по крайней мере, быть на его уровне,

· не быть искривленным на протяжении 2/3 своей длины, считая от эмалево-цементной границы,

· отношение длины корня к длине восстанавливаемой коронковой части должно быть не менее 1,5/1,0,

· канал корня должен быть запломбирован не менее чем на 1/3 длины в апикальной части с полной обтурацией верхушечного отверстия,

· периодонт должен быть лишен признаков острого или хронического воспаления (гранулема, кистогранулема, киста и др.). При наличии периапикальных изменений, если они не носят обширного характера, отсутствии свищей и хорошем пломбировании верхушки корня допустимо протезирование штифтовой конструкцией.

Отсутствие этих условий является противопоказанием к применению штифтовых конструкций и служит основанием для удаления корня зуба.

В случае недооценки противопоказаний к применению штифтовых конструкций могут возникнуть различные непосредственные или отдаленные осложнения: перфорация корня, развитие острого периодонтита, маргинального периодонтита.

1.4 Терапевтическая подготовка корневого канала

В ходе препарирования необходимо удалить оставшиеся ткани пульпы и дентинные опилки, ликвидировать микроорганизмы и придать корневому каналу такую форму, чтобы его можно было полноценно очистить и запломбировать.

В результате терапевтической обработки:

· подготовленный канал должен включать в себя изначальный канал,

· должно быть сохранено апикальное сужение,

· канал должен заканчиваться апикальным сужением,

· канал должен иметь конусную форму по направлению от устья к верхушке.

При препарировании необходима обильная ирригация. Окончательная рабочая длина после завершения препарирования не должна быть меньше первоначальной.

Ирригация необходима для: устранения микроорганизмов, вымывания дентинных опилок, смазывания инструментов при работе в корневом канале и растворения органических остатков.

Ирригационный раствор должен по возможности обладать дезинфицирующими и растворяющими свойствами, но не раздражать околокорневые ткани.

Необходимо промыть ирригационным раствором как можно большую длину канала, однако следует не допускать выведение его за верхушку. Для активации раствора могут быть использованы ультразвуковые системы.

После качественной механической и медикаментозной обработки корневых каналов необходимо проведение обтурации их системы.

Целями обтурации являются: предотвращение попадания микроорганизмов и жидкости внутрь корневого канала, заполнение всего канала, для блока входа и выхода в периодонт, дентинных канальцев, а также дополнительных каналов.

Для обтурации системы корневых каналов должны применяться биосовместимые материалы, они не должны изменять свой размер, должны быть герметичными, не должны подвергаться воздействию тканевых жидкостей, не должны растворяться и способствовать бактериальному росту, должны быть рентгеноконтрастными и легко извлекаться из канала в случае необходимости повторного лечения.

Существует несколько методик пломбирования корневых каналов:

1. Пломбирование одной пастой или цементом.

2. Пломбирование пастой и одним штифтом.

3. Пломбирование пастой и несколькими штифтами (метод латеральной конденсации холодной гуттаперчи; метод вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи).

4. Пломбирование гуттаперчей, разогретой вне канала (система «Термафил», инъекционная система OBTURA II).

Пломбирование корневого канала одной пастой или цементом.

Пасту или цемент замешивают по инструкции и вводят в подготовленный корневой канала с помощью корневой иглы, ручного каналонаполнителя или файла нагнетающими движениями до верхушки корня. Следующие порции пломбировочного материала нагнетают на меньшую глубину канала. Материал уплотняют ватной турундой после введения каждой порции. Также пломбировочный материал можно ввести в канал с помощью вращающегося в наконечнике на низкой скорости каналонаполнителя. Для этого на рабочую часть каналонаполнителя набирают пломбировочный материал в выключенном состоянии наконечника. Каналонаполнитель вводят в канал на всю длину и включают бормашину. Каналонаполнитель выводят из корневого канала при работающей машине. Процедуру повторяют 2 - 3 раза, погружая каналонаполнитель уже на меньшую глубину. По окончании пломбирования канала излишки пломбировочного материала удаляют в устьевой части канала. Полость подготавливают к восстановлению анатомической формы зуба. Недостатками данного метода являются - неконтролируемое количество введённого в корневой канал материала, возможность наличия пустот в корневом канале, объёмная усадка материала.

Пломбирование корневого канала пастой и одним штифтом.

После подготовки корневого канала к пломбированию подбирают штифт по размеру, соответствующему размеру последнего эндодонтического инструмента, которым работали в канале. Пасту замешивают по инструкции и вводят в канал на всю его длину по его стенкам. Затем вводят штифт до верхушечного отверстия на всю рабочую длину. Необходимо, чтоб материал штифта и паста были совместимы по своему составу. Пластичные штифты срезают до устья корневого канала. Недостатки метода - частое проталкивание силера за верхушку корня при введении штифта в канал, невозможность заполнить всю систему латеральных каналов.

Пломбирование корневого канала пастой и несколькими штифтами.

Метод латеральной конденсации холодной гуттаперчи.

После обработки корневого канала подбирается мастер-штифт (основной гуттаперчевый штифт). Он должен соответствовать размеру последнего апикального файла (мастер-файла). Штифт вводят в корневой канал, не доходя 0,5-1 мм до рабочей длины. Необходимо сделать рентгеновский снимок. Если штифт введен верно, то его проекция отмечается на 0,5-1 мм не доходя до рентгенологической верхушки зуба. После подбора мастер-штифта на стенки корневого канала наносится паста, приготовленная по инструкции и являющаяся совместимой с гуттаперчей, нанесение производят каналонаполнителем, корневой иглой, файлом или бумажным штифтом. Затем пастой смазывается кончик основного штифта, и он вводится в канал на 0,5-1 мм не доходя до рабочей длины зуба. Следующим этапом является конденсация штифта при помощи спредера размером равным мастер-штифту или на размер меньше, его водят в канал на длину, которая меньше длины основного штифта на 1мм, и прижимают гуттаперчевый штифт к стенке канала. После этого происходит введение дополнительных штифтов и их конденсация. Кончики дополнительных штифтов, как и основного, смазываются пастой и вводятся в канал, в промежуток, образовавшийся между стенкой канала и мастер-штифта благодаря спредеру. Введение дополнительных штифтов происходит до тех пор, пока спредер не перестанет проникать в канал, последний штифт должен войти в канал не менее чем на 3 мм, после чего необходимо сделать рентгеновский снимок для контроля пломбирования. Избытки штифтов срезаются разогретым инструментом (гладилка, штопфер, экскаватор) до устья корневого канала.

На качество обтурации корневого канала при проведении латеральной конденсации холодной гуттаперчи оказывает влияние множество факторов. В первую очередь, это форма обработанного канала. Корневой канал должен иметь равномерную конусность по всей длине и апикальный уступ, предотвращающий выведение материала за апекс при проведении конденсации. Также большое значение имеет соотношение гуттаперчи и силера. Рекомендуется следующее соотношение: 95% гуттаперчи, 5% силера.

Многолетнее использование методики латеральной конденсации гуттаперчи показало ее высокую клиническую эффективность, простоту применения и надежность. Многие исследователи указывают на высокую плотность заполнения корневого канала при проведении латеральной конденсации. Однако другие авторы демонстрируют, что при проведении латеральной конденсации существует риск продольного перелома корня из-за прилагаемых усилий, особенно когда корень ослаблен (например, при чрезмерном расширении каналов в тонких корнях). Кроме того, при этой методике не удается добиться однородности материала и заполнения гуттаперчей боковых и апикальных ответвлений канала, что может приводить к развитию осложнений со стороны тканей периодонта - развитию (или поддержанию) воспалительной реакции, деструкции костной ткани.

Метод вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи.

Технику вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи предложил в 1967 г. Shilder. При этой методике гуттаперчевый штифт (мастер-штифт) подбирается индивидуально по диаметру и конусности. Он устанавливается в канале таким образом, чтобы его кончик не доходил до апикального сужения на 0.5-1 мм.

Техника вертикальной конденсации состоит из следующих этапов:

1. Разогретым спредером удаляется избыток гуттаперчи из корневого канала.

2. С помощью плаггера разогретая гуттаперча конденсируется в канале.

3. Разогретый спредер меньшего размера погружается на 3-4 мм в среднюю часть гуттаперчевого штифта и после его остывания удаляется избыток гуттаперчи со стенок.

4. Плаггер меньшего размера конденсирует размягченную гуттаперчу в апикальном направлении.

5. Разогретый спредер самого маленького размера погружается в гуттаперчу, удаляя следующую порцию материала.

6. Самый маленький плаггер конденсирует апикальную порцию гуттаперчи, обтурируя все дополнительные каналы в этой области.

7. Затем в канал вводятся сегменты гуттаперчевого штифта длиной примерно 3 мм, которые размягчаются термически и уплотняются, постепенно заполняя корневой канал.

Преимуществами данного метода являются действительно трехмерное пломбирование корневого канала (то есть, заполнение всех дополнительных каналов и ответвлений максимальным количеством гуттаперчи и минимальным количеством силера) и гомогенность корневой пломбы.

Техника непрерывной волны.

Данный метод разработал Buchanan. При проведении обтурации по этой методике используется устройство System B (SybronEndo/ Analytic) и соответствующие плаггеры.

Методика состоит из двух этапов. На первом этапе («Downpack») с помощью разогретого до 200°С плаггера установленный в корневом канале мастер-штифт соответствующего размера и конусности срезается в средней трети канала и конденсируется в апикальном направлении. Таким образом обеспечивается герметизация апикальной части канала.

На втором этапе («Backfill») в корневой канал вводится гуттаперчевый штифт того же размера, и с помощью плаггера System B, нагретого до 100°С, срезается и конденсируется в апикальном направлении, после чего в канал вводится следующий штифт. Процедура повторяется до полного заполнения канала.

Эта методика проще в выполнении по сравнению с техникой вертикальной конденсации.

Термопластическая инъекционная техника.

Введение в корневой канал подогретой до расплавленного состояния гуттаперчи под давлением с помощью специального шприца. Наиболее популярной такой системой является Obtura II (Obtura Corp.).

Метод достаточно прост и удобен в применении. Однако такая инъекция обеспечивает заполнение только основного канала, а для заполнения боковых ответвлений и апикальной дельты требует дополнительной горячей конденсации в апикальном и латеральном направлении. Кроме того, нередко при этой методике корневой канал заполняется гуттаперчей не до верхушки, что зачастую требует удаления введенной гуттаперчи и повторного пломбирования канала во избежание развития осложнений со стороны периодонта.

Пломбирование корневого канала системой «Термафил».

Обтураторы «Термафил» представляют собой пластиковые стержни (носители) с нанесенной на них альфа гуттаперчей, имеющей запатентованную формулу. Для разогрева гуттаперчи используется специальная печь. Идея обтураторов «Thermafil» принадлежит W.B. Johnson.

После подбора штифта, выполняемого с помощью специального инструмента - верифера, на стенки канала в устьевой и средней его трети с помощью бумажного штифта наносится небольшое количества силера. Термафил нагревается в течение 15 секунд в специальной печи, вводится в корневой канал на требуемую длину, после чего носитель гуттаперчи обрезается бором. При этом гуттаперча заполняет все дополнительные каналы и апикальную дельту, обеспечивая трехмерное пломбирование всей системы корневого канала.

Эта методика проста в применении и надежна. Ее эффективность, особенно в сложных разветвленных системах корневых каналов, на сегодняшний день не подлежит сомнению. К недостаткам данного метода можно отнести, пожалуй, лишь более высокую, по сравнению с другими методами, вероятность заапикального выведения гуттаперчи, особенно в корневых каналах с несформированной верхушкой, большим диаметром апикального отверстия или при активных заверхушечных процессах, приводящих к резорбции верхушки корня.

Независимо от метода пломбирования корневых каналов, качество обтурации проверяется проведением рентгенографии. Подготовленный и заполненный канал должен сохранять форму первоначального канала. Не должно быть пустот между пломбировочным материалом и стенкой канала. Корневой канал не должен просматриваться за конечной точкой пломбировки.

1.5 Предварительное препарирование зуба

Этап предварительного препарирования зуба под окончательную реставрацию (на примере металлокерамической коронки) выполняется турбинным или повышающим наконечниками. Конусовидным алмазным бором с плоской вершиной препарируют осевые поверхности и режущий край на глубину 2,0 мм. Вестибулярную поверхность препарируют на глубину 1,0 - 1,2 мм. Препарирование язычной поверхности проводят малым колесовидным алмазным бором.

Удаляют все кариозные ткани, подкладки и старые реставрации (если таковые остались после эндодонтического лечения). На этом этапе удаляют тонкие, не имеющие поддержки стенки зуба. На сохранившейся наддесневой структуре зуба пламевидным алмазным бором формируют обратный скос вокруг наружного края полости зуба (для будущего создания фальца вокруг окклюзионного периметра для предупреждения перелома зуба).

1.6 Препарирование корневого канала под культевую вкладку

Данный этап имеет большое значение для эффективности лечения, и при его проведении необходим продуманный подход и аккуратное исполнение. Во время механической обработки полости зуба и корневых каналов одним из наиболее часто встречающихся осложнений является перфорация дна или стенок полости зуба, а также перфорация в области корневого канала. К основным причинам возникновения перфораций корня зуба относятся:

- неосторожное применение инструментов для подготовки корневых каналов под различные штифтовые конструкции (ось инструмента не совпадает с направлением корневого канала).

- грубые действия врача при распломбировке корневого канала механическими инструментами.

К факторам риска можно отнести недостаточное расширение каналов при эндодонтическом лечении и их облитерацию твердыми материалами (цинк-фосфатный цемент, резорцин-формалиновый метод и т.д.). Наличие полного набора корневых сверл, разверток или дрелей, включающего инструменты разных размеров существенно облегчает выполнение сложного и трудоемкого процесса расширения корня под штифтовую конструкцию. Следует осуществлять контроль остроты граней инструментов, которые используются для расширения корневого канала. Отмечается, что при использовании корневых сверл с затупленными режущими гранями врач может принять слабую работу инструмента за сопротивление в корне зуба и сделать неверные выводы. Расширение корневого канала путем последовательного увеличения диаметра корневых сверл или разверток, использование при этом эндолюбрикантов, содержащих ЭДТА, способствует уменьшению нагрузки на стенки корня зуба и увеличению срока службы корневых сверл, а также существенному снижению риска перелома или перфорации корня зуба. Для того чтобы случайно не удалить гуттаперчу из канала, рекомендуется использовать понижающий наконечник со скоростью вращения инструмента (2000 об/мин), а также разогретые плагеры для корневых каналов. Следует учитывать, что при расширении корневых каналов под штифтовые конструкции увеличивается риск контаминации корневого канала. Рекомендуется при любом методе эндодонтической обработки проводить ирригацию канала раствором гипохлорита натрия. Расширение корневого канала под штифтовую конструкцию также является эндодонтической обработкой. Раствор гипохлорита натрия растворяет и вымывает органические остатки, а также оказывает выраженное бактерицидное действие. Во время расширения корневого канала и при переходе от одного инструмента к другому рекомендуется промывать канал этим антисептиком, используя при этом шприц и специальные эндодонтические иглы определенного диаметра с тупым концом и выемкой. Для предотвращения попадания гипохлорита в полость рта необходимо использовать коффердам или пылесос. Кроме того, следует внимательно относиться к герметичному временному пломбированию корня зуба после его расширения под штифтовую конструкцию.

Основными требованиями, которым должна соответствовать любая штифтовая конструкция являются:

1. Длина погружения штифта в корень зуба.

При определении оптимальной длины погружения штифта в корень зуба основным принципом является то, что корневая часть штифта должна быть длиннее коронковой части зуба. Некоторые считают оптимальным длину погружения штифта - 2/3 длины корня зуба. Однако следует помнить, что этот ориентир не всегда бывает достоверным. Так, у зубов с невысокой конической коронкой, но имеющих длинный корень, нет необходимости такого значительного погружения. Поэтому «золотым стандартом» следует считать ориентир, по которому корневая часть штифтовой конструкции должна быть в 2 раза длиннее коронковой части восстанавливаемого зуба. Некоторые авторы допускают длину корневой части штифта, равную длине наддесневой части будущей коронки. Кроме того, очень важно учитывать, что при расширении корня зуба кончик штифта должен на 4-5 мм не доходить до апикального отверстия, для предупреждения нарушения герметичности запломбированного корневого канала.

2. Диаметр корневой части штифта и степень расширения корня зуба.

Расширение канала производят с учетом анатомического строения корня и толщины его стенок под контролем рентгенограммы данного зуба таким образом, чтобы толщина стенок корня в наиболее тонких участках была не менее 1 мм.

Нет необходимости в значительном расширении корневого канала, так как толщина корневой части вкладки не имеет существенного влияния на ее ретенцию. Избыточное расширение корневого канала зуба в результате эндодонтического лечения или формирования пространства для корневой части штифта приведет к удалению твердых тканей зуба, которые необходимы для обеспечения структурной прочности восстановленного зуба.

Обычно для корневой части штифта бывает достаточно пространства немного большего диаметра, чем у канала, сформированного в результате эндодонтической обработки (но не более 1/3 диаметра корня). В случае изготовления штифтовой конструкции из драгоценного металла рекомендуется формировать корневую часть с диаметром не менее 1 мм, иначе возможен изгиб при воздействии жевательного давления.

3. Разгружающая площадка и форма штифта.

В однокорневых зубах корневой канал раскрывают на глубину, равную или большую, чем удвоенная длина искусственной культи. В устьевой части штифтовой конструкции необходимо сформировать полость цилиндрической формы, которая способствует снижению расклинивающего эффекта штифта, а также приводит к более равномерному распределению нагрузки на стенки корня зуба. При этом необходимо учитывать, что толщина дентина в устьевом участке должна быть не менее 1 мм. Для снижения возможности вращательного смещения штифтовой конструкции корневую часть следует создавать овальной формы (в поперечном сечении) или в области разгружающей площадки формировать дополнительную полость в виде насечки. Полость создают в направлении наибольшей толщины стенок корня - в вестибулооральном направлении. С учетом того, что нёбная стенка корней верхних передних зубов в пришеечной области толще вестибулярной, полость формируют в основном за счет нёбной стенки. Глубина полости не должна быть больше 1,5-2,0 мм, ширина в вестибулооральном направлении - 2,0-3,0 мм, в мезиодистальном - чуть больше диаметра корневого канала.

В многокорневых зубах, где планируется фиксация литой культи несколькими штифтами, каналы проходят на меньшую глубину. При этом у верхних моляров для основного, более длинного штифта используют канал нёбного корня, для дополнительных штифтов меньшей длины - каналы медиального и дистального щечных корней. У нижних моляров для основного штифта чаще используют канал дистального корня, для дополнительных штифтов - каналы медиального корня.

В настоящее время, исходя из результатов клинических исследований, специалисты стремятся к распломбировке в многокорневых зубах только одного канала - наиболее прямого и широкого. Это связано с особенностью распределения жевательной нагрузки при применении вкладки, имеющей несколько опорных штифтов: давление, возникающее в процессе жевания оказывает на стенки каналов расклинивающий эффект, что в большинстве случаев приводит к трещине корня или появлению дефекта в области бифуркации корня.

Форма штифта должна быть цилиндрической с минимальной конусностью, в этом случае снижается эффект расклинивания корня. Несмотря на мнение о том, что форма штифтовой конструкции имеет большее значение, чем свойства конструкционного материала, штифтовые конструкции из высокопрочных сплавов значительно меньше подвержены переломам, чем штифты из других типов сплавов.

После расширения канала корня зуба необходимо провести моделирование корневой части штифтовой вкладки.

1.7 Инструменты для подготовки корневого канала под штифтовые вкладки

Для удаления пломбировочного материала со стенок корневого канала используются специальные инструменты - стоматологические развертки. Развёртка - режущий инструмент, необходимый для окончательной обработки корневого канала перед протезированием штифтовой конструкцией. Обеспечивает высокое качество обработки за счет большого числа режущих граней - удаляет тонкий слой материала. Работа развертки выполняется при вращении (за счет работы наконечника) и одновременном поступательном движении вдоль оси отверстия.

Gates Glidden - это развертка, состоящая из хвостовика, с помощью которого фиксируется в наконечнике, длинного стержня и короткой каплеобразной рабочей части со спиральной нарезкой.

Рабочая часть инструмента состоит из затупленной верхушки и режущих площадей. В серию Gates Glidden входят 6 инструментов разных размеров: 50, 70, 90, 110, 130, 150.

Largo (PeesoReamer) - развертка, по сравнению с Gates Glidden имеет более удлиненную рабочую часть со спиральной нарезкой. Ларго имеет неагрессивную верхушку, но при этом у инструмента очень выражена режущая способность. В линейке Largo представлено 6 инструментов разных размеров: 70, 90, 110, 130, 150, 170.

Рис. 1. Gates Glidden Largo (Peeso Reamer)

Развертки от уникальных систем (на примере системы Preciline-Post) - конусная развертка создающая форму для беззольного штифта одноименной системы. Представлено 2 размера инструментов (различный диаметр) - 0,8 мм и 1 мм.

Рис. 2. Preciline Reamer

1.8 Методы изготовления штифтовых корневых вкладок

В настоящее время существует несколько методов моделирования и последующего изготовления культевых штифтовых вкладок:

· Прямой метод.

· Непрямой метод.

· CAD/CAM методика.

Каждый из методов имеет свои преимущества и недостатки.

Прямой метод.

Предусматривает изготовление восковой репродукции культевой вкладки непосредственно в полости рта из специального моделировочного воска или моделировочной беззольной пластмассы (Pattern Resin).

Во время моделирования корень должен быть изолирован от попадания слюны (ватные ролики, кофердам), стенки полости для штифта увлажняют отжатой ватной турундой.

Для моделирования используют восковые композиции с минимальной усадкой и зольностью. Палочке моделировочного воска, разогретой до пластичного состояния, придают конусовидную форму вытягиванием пальцами одного ее конца. Подготовленный таким образом воск под давлением вводят в канал и прижимают к поверхности корня так, чтобы воск полностью заполнил корневой канал и дал хороший отпечаток его поверхности.

Излишки воска срезают на уровне окклюзионной поверхности рядом стоящих зубов. Сквозь воск, покрывающий поверхность корня, в канал вводят заранее припасованный и разогретый проволочный штифт требуемой длины диаметром 1,0-1,5 мм.

При моделировании культевой части ей придают форму, соответствующую форме зуба, препарированного под запланированную конструкцию искусственной коронки. Для этого с помощью шпателя создают необходимый зазор между соседними зубами и зубами-антагонистами, закругляют углы, придают небольшую конусность по направлению к режущему краю или окклюзионной поверхности.

При моделировании культевой части для аномалийно расположенного зуба изменение угла наклона культи по отношению к продольной оси зуба не должно превышать 15°.

После охлаждения водой восковую репродукцию извлекают из корневого канала за свободный конец проволочного штифта.

При выведении восковой композиции возможна поломка или деформация штифтовой части. Причиной этого может быть некачественная подготовка корневого канала с образованием участков ретенции. В таких случаях необходимо выявить участки, препятствующие выведению вкладки, иссечь их и провести повторное моделирование штифтовой вкладки.

При моделировании вкладки из воска или беззольной моделировочной пластмассы лучше использовать стандартные пластмассовые штифты из беззольной пластмассы.

По диаметру и длине канала подбирают и припасовывают стандартный пластмассовый штифт, который должен достаточно плотно обтурировать корневой канал на протяжении распломбированной его части. Надкорневую часть штифта закрывают пластмассой, формируя ее в соответствии с формой культи отпрепарированного зуба. После затвердевания пластмассы полученную конструкцию извлекают из корневого канала. Пластмассовую культевую часть обрабатывают абразивными инструментами, соблюдая требования, которым должен соответствовать препарированный зуб с учетом выбранной конструкции искусственной коронки.

Восковую или пластмассовую заготовку культевой штифтовой вкладки передают в лабораторию для отливки из металла. Корневой канал закрывают временной пломбой.

После отливки культевой штифтовой вкладки ее припасовывают и укрепляют в канале корня фиксирующим материалом.

Преимущества прямого способа:

* высокая точность получаемой восковой модели штифтовой вкладки, связанная с исключением из технологического процесса погрешностей, иногда возникающих при получении оттисков и изготовлении гипсовых моделей, а также вызванных объемными изменениями оттискных (усадка) и модельных (расширение гипса при затвердевании) материалов;

* устранение недостатков подготовки корневого канала непосредственно в процессе моделирования;

* возможность моделирования штифтовой вкладки с учетом артикуляционных взаимоотношений восстанавливаемого зуба и его антагониста.

Недостатки прямого способа:

* недостаточный обзор операционного поля в области боковой группы зубов, повышенное слюноотделение,

* возможность термической (при работе с воском) или химической (при работе с пластмассами) травмы слизистой оболочки,

* нерациональные затраты времени, затрачиваемого врачом на исполнение технической процедуры моделирования штифтовых вкладок при большом количестве восстанавливаемых зубов,

* сложности при формировании культевой штифтовой вкладки для многокорневых зубов с непараллельными корнями,

* утомительность процедуры для пациента при моделировании штифтовых вкладок при большом количестве восстанавливаемых зубов,

* необходимость повторного моделирования культевой штифтовой вкладки при неудачной ее отливке,

* невозможность предварительной припасовки штифтовой вкладки на модели, что увеличивает время ее припасовки в полости рта.

По перечисленным выше причинам прямой метод целесообразно применять для протезирования однокорневых зубов фронтального отдела.

Непрямой метод.

Последовательность изготовления литой культевой вкладки непрямым методом выглядит следующим образом:

* получение двухслойного оттиска с поверхности корня и корневого канала,

* получение рабочей модели из супергипса,

* моделирование восковой композиции культевой вкладки и ее отливка,

* припасовка литой штифтовой вкладки на рабочей модели,

* припасовка и фиксация культевой штифтовой вкладки в канале корня фиксирующим материалом.

После соответствующей подготовки и обработки культи и корня (корней) зуба получают двухфазный (комбинированный) оттиск силиконовыми или полиэфирными оттискными массами. Оттиск может быть получен одно или двухэтапной технологией.

При одноэтапном способе получения оттиска врач и его ассистент одновременно замешивают базисную и корригирующую массы. В хорошо высушенный канал (каналы) корня с помощью шприца нагнетается корригирующая масса, затем, для придания большей жесткости и исключения деформации отпечатков корневых каналов в оттиске, в каналы вводится заранее припасованный штифт (штифты) из беззольной пластмассы. Порцию корригирующей массы наносят на корень зуба, и базисной массой, помещенной в оттискную ложку, получают оттиск.

При двухэтапной технике получения оттиска сначала получают предварительный оттиск с участка зубного ряда базисной массой. В извлеченный из полости рта оттиск вносят порцию корригирующей массы. Этой же массой заполняют корневой канал (каналы), вводят беззольные штифты. Предварительный оттиск с корригирующей массой вновь вводят в полость рта и устанавливают на зубной ряд. После застывания оттискной массы оттиск извлекают из полости рта, оценивают качество отпечатков корневого канала (каналов), дезинфицируют и передают в зуботехническую лабораторию для изготовления литой культевой штифтовой вкладки. Корневые каналы должны быть закрыты временной пломбой.

По полученному оттиску техник отливает модель из супергипса, на которой производит моделирование культевой штифтовой вкладки из воска с последующей заменой воска на металл и припасовкой литой конструкции на рабочей модели.

Следующим этапом является припасовка культевой штифтовой вкладки в полости рта в канале (каналах) корня (корней) зуба.

Перед припасовкой проводят визуальный контроль качества литья, точности отливки. Выявленные шероховатости, неровности, наплывы на поверхности культевой части аккуратно сошлифовывают.

При правильной подготовке корня зуба и точности проведения всех клинических и лабораторных этапов литая конструкция свободно входит в корневой канал (каналы) и плотно прилегает к стенкам канала и тканям поверхности корня. При припасовке штифтовой вкладки оценивают точность формы, соотношения с рядом стоящими зубами. Особое внимание обращают на степень разобщения с зубами-антагонистами как в центральной, так и в передней и боковых окклюзиях - межокклюзионное расстояние должно соответствовать толщине будущей искусственной коронки.

Поверхность литой культевой штифтовой вкладки не полируют.

Убедившись в точности изготовления штифтовой вкладки, приступают к ее фиксации в канале корня. Для этого корень зуба изолируют от слюны, корневой канал тщательно дезинфицируют и высушивают. В канал вводят жидко-замешанный цемент. Порцией цемента обмазывают штифт и часть культи, обращенную к поверхности корня. Штифтовую вкладку вводят в корневой канал, плотно прижимая ее к опорному зубу до отверждения цемента.

Метод CAD/CAM.

CAD/CAM - собирательное название современных технологий, позволяющих автоматизировать процесс изготовления ортопедических реставраций.

В комплекс CAD/CAM входит следующее оборудование:

· Сканер - нужен для создания виртуальной 3d-модели зубов пациента. Существуют как внутриротовые сканеры, так и обычные, сканирующие предварительно изготовленные гипсовые модели челюстей пациента. Внутриротовые сканеры должны обладать достаточной глубиной сканирования для точного переноса данных о корневом канале в цифровой вид. Так же возможен вариант изготовления вкладки из пластмассы с последующим её сканированием. При сканировании в полости рта или модели - интересующие участки должны быть покрыты водным раствором полисорбата для равномерной адгезии последующего антибликового слоя (порошок TiO2).

· Компьютер с программным обеспечением - полученная модель зубов пациента обрабатывается в компьютерной программе, где в автоматическом режиме для разрушенного зуба создаётся виртуальная модель будущей реставрации. Программа - трёхмерный редактор, в котором врач имеет возможность создать или изменить любой элемент смоделированной реставрации. После окончания моделирования, файл с моделью реставрации отправляется на фрезерный станок.

· Фрезерный станок - реставрация, смоделированная на предыдущем этапе, автоматически вытачивается на фрезерном станке. В качестве материала используются стандартные керамические или металлические заготовки.

Готовая работа припасовывается на модели или в полости рта пациента, при отсутствии каких-либо дефектов, вкладка фиксируется в корневом канале.

1.9 Материалы для фиксации штифтовых вкладок

В клинической практике применяются четыре основные группы материалов для фиксации:

· традиционные СИЦ химического отверждения - KetakTM, CemEasymix, Fuji 1,

· гибридные СИЦ химического отверждения - RelyXTM Luting 2, Fuji Plus,

· композитные цементы двойного отверждения - RelyXTM ARC,Variolink®, PanaviaTM F,

· самоадгезивные композитные цементы двойного отверждения - RelyXTM U100, MaxcemTM.

Фиксация металлических конструкций чаще всего производится традиционными стеклоиономерными цементами. Эти СИЦ имеют ряд преимуществ: биосовместимость, хорошая адгезия к металлу и тканям зуба, тонкая фиксирующая пленка, низкая растворимость, выделение фтора и простота использования.

Так же возможно применение гибридных СИЦ, которые обладают более высокими показателями адгезии и прочностными характеристиками, выдерживающими значительные окклюзионные нагрузки, с практически нулевой растворимостью в водных средах.

Фиксация безметаловой керамики производится только адгезивным способом, при котором происходит взаимная стабилизация керамической конструкции и зубных тканей.

Процесс адгезивной фиксации требует четкое выполнение всех технологических этапов согласно инструкции. Рекомендовано использование кофердама.

Фиксацию необходимо осуществлять на композитный цемент двойного отверждения, так как компонент дополнительной химической полимеризации обеспечит полное отверждение материала в тех участках, куда не проникает свет.

Так же материалом выбора может являться самоадгезивный СИЦ.

2. Материалы и методы исследования

2.1 Клиническая характеристика больных

Клиническое обследование проведено у 20 пациентов, проходивших лечение в городской стоматологической поликлинике №20 (СПБ, ул. Маршала Казакова, 14, к. 3) и в стоматологической клинике «Центр Имплантации Super Смайл» (СПБ, ул. Социалистическая, 8).

Для того чтобы наиболее точно оценить результаты исследования, выборка пациентов проводилась из группы лиц, с максимально схожими условиями проживания.

В группу пациентов входят лица, имеющие различные культевые штифтовые конструкции, изготовленные в разные временные промежутки. Системы корневых каналов пациентов запломбированы различными методиками и материалами.

Для того чтобы наиболее точно оценить результаты исследования, выборка пациентов проводилась из группы лиц, с максимально схожими условиями проживания.

Основными критериями отбора служили:

1. Наличие культевой штифтовой конструкции.

2. Отсутствие сопутствующей общесоматической патологии.

3. Отсутствие патологии слюнных желез.

4. Работа на предприятии, не предусматривающей профессиональной вредности (облучение, работа с токсическими веществами).

5. Проживание на территории Санкт- Петербурга и Ленинградской области.

Данные критерии отбора были взяты, чтобы максимально точно трактовать полученные результаты и не учитывать наличие факторов, которые могут оказывать влияние на состояние штифтовой конструкции. Для того, чтобы уровень оборудования, используемого для изготовления штифтовых конструкции был схож - из выборки исключены лица, проживающие не на территории Санкт-Петербурга и Ленинградской области.

Были исключены факторы, которые могут оказывать влияние на кальциево-фосфорный обмен организма, минеральный состав слюны и как следствие на плотность твердых тканей зуба.

2.2 Проведение рентгенологического исследования пациентов

Оценка состояния ортопедической конструкции, корневых каналов и периапикальных тканей проводилась путём получения рентгенологического снимка, для этого использовались:

1. Радиовизиограф FONA X70 с интраоральным датчиком FONA CDR - для зубов разных анатомических групп выбирались дозы облучения, соответствующие рекомендациям. Снимки выполнялись в проекциях, наиболее отражающих необходимую информацию.

2. Ортопантамограф Kavo pan exam plus 3d ceph - позволял получить общую информацию о состоянии полости рта пациента за счет охвата большого количества тканей и высокой точности.

2.3. Оценка состояния конструкции, системы корневых каналов и периапикальных тканей.

Проводилось определение вида культевой штифтовой конструкции и оценка её качества по следующим критериям:

1. Нарушение краевого прилегания конструкции.

2. Возникновение подвижности конструкции/расцементировка.

3. Качество обтурации/заполнение корневого канала до верхушки.

4. Наличие периапикальных изменений.

5. Наличие трещины корня/перфорации.

Пациенты разделены по группам в зависимости от типа ортопедической конструкции. Далее проведена оценка конструкции по пяти пунктам. При наличии признака в таблице выставлялась цифра «1», отсутствие признака обозначалось «0».

Табл. 2

	1.	2.	3.	4.	5.
Пациент №1 (тип конструкции)	0	0	0	0	0
Пациент №2 (тип конструкции)	1	1	1	1	0
Пациент №3 (тип конструкции)	1	1	0	1	0

3. Результаты исследования и их обсуждение

Проведено клиническое обследование у 25 пациентов.

Пациент №1.

Рис. 3

Табл. 3

	1.	2.	3.	4.	5.
Пациент №1 Анкерный штифт	0	0	1	1	0

Небный канал запломбирован не до верхушки, наблюдается резорбция костной ткани в области верхушек корней.

Пациент №2.



Рис. 4

Табл. 4

	1.	2.	3.	4.	5.
Пациент №2 Анкерный штифт	1	1	1	1	1

Часть конструкции не имеет опоры на твёрдые ткани зуба, наблюдается её подвижность, канал запломбирован не до верхушки (пломбировочный материал практически отсутствует), имеют место периапикальные изменения, в стенке корня - перфорация.

Пациент №3.

Рис. 5

Табл. 5

	1.	2.	3.	4.	5.
Пациент №3 Однокорневая литая культевая штифтовая вкладка	1	0	1	1	0

Между вкладкой и зубом имеется зазор, канал запломбирован не до верхушки (пломбировочный материал частично отсутствует, пропущено ответвление канала), имеют место периапикальные изменения.

Пациент №4.

Рис. 6

Табл. 6

	1.	2.	3.	4.	5.
Пациент №4 Анкерный штифт	1	0	1	0	0

Между пломбировочным материалом, восстанавливающим культю, и тканями зуба имеется зазор, канал запломбирован не до верхушки.

Пациент №5.



Рис. 7

Табл. 7

	1.	2.	3.	4.	5.
Пациент №5 Стекловолоконный штифт	0	0	0	0	0

Стекловолоконный штифт расположен в нёбном канале, все каналы запломбированы качественно, до верхушки, периапикальные изменения отсутствуют.

Пациент №6.

Рис. 8

Табл. 8

	1.	2.	3.	4.	5.
Пациент №6 Однокорневая литая культевая штифтовая вкладка	0	0	0	1	0

Вкладка имеет плотную посадку, корневой канал запломбирован до верхушки, наблюдаются остаточные периапикальные изменения после эндодонтического перелечивания.

Пациент №7.

Рис. 9

Табл. 9

	1.	2.	3.	4.	5.
Пациент №7 Однокорневая литая культевая штифтовая вкладка	0	0	1	0	0

Корневой канал распломбирован на большую длину, чем необходимо, в апикальной трети канала малое количество пломбировочного материала.

Пациент №8.



Рис. 10

Табл. 10

	1.	2.	3.	4.	5.
Пациент №8 Однокорневая литая культевая штифтовая вкладка	0	0	1	0	0

Вкладка плотно прилежит к твёрдым тканям зуба, в корневом канале отсутствует пломбировочный материал.

Пациент №9.

Рис. 11

Табл. 11

	1.	2.	3.	4.	5.
Пациент №9 Однокорневая литая культевая штифтовая вкладка	1	0	1	0	0

Вкладка неплотно прилежит к твёрдым тканям зуба, корневой канал заполнен пломбировочным материалом не до верхушки.

Пациент №10.

Рис. 12

Табл. 12

	1.	2.	3.	4.	5.
Пациент №10 Однокорневая литая культевая штифтовая вкладка	1	0	1	1	0

Вкладка неплотно прилежит к твёрдым тканям зуба, корневой канал заполнен пломбировочным материалом не до верхушки, имеются периапикальные изменения.

Пациент №11.



Рис. 13

Табл. 13

	1.	2.	3.	4.	5.
Пациент №11 Однокорневая литая культевая штифтовая вкладка	0	0	1	0	0

Вкладка плотно прилежит к твёрдым тканям зуба, корневой канал запломбирован не до верхушки, штифтовая часть вкладки имеет отклонение от оси зуба.

...