Главная Коллекция "Revolution" Медицина Изучение сестринского процесса при работе с пациентами с грыжами живота

Изучение сестринского процесса при работе с пациентами с грыжами живота

Грыжи живота: этиология, симптомы, принципы лечения и ухода. Проблемы пациента и сестринские вмешательства, направленные на их решение. Действия медсестры в периоперативном периоде. Перспективы развития сестринского ухода за больными с грыжами живота.

Рубрика Медицина
Вид курсовая работа
Язык русский
Дата добавления 25.10.2017
Размер файла 2,4 M
рефераты на заказ со скидкой

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Страница:

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

  • Введение
  • Глава 1. Грыжи живота: этиология, симптомы, принципы лечения и ухода
    • 1.1 Этиопатогнез
    • 1.2 Классификация
    • 1.3 Клиника и диагностика
    • 1.4 Осложнения: ущемление
    • 1.5 Дифференциальный диагноз
    • 1.6 Лечение
  • Глава 2. Оценка эффективности сестринского ухода за пациентами с грыжами живота
    • 2.1 Основные проблемы пациента и сестринские вмешательства, направленные на их решение
    • 2.2 Сестринский уход за больными с грыжами живота
      • 2.2.1 Характеристика больницы
      • 2.2.2 Эпидемиологические данные
      • 2.2.3 План сестринского процесса
      • 2.2.4 Действия медсестры в периоперативном периоде
    • 2.3 Перспективы развития сестринского ухода за больными с грыжами живота
  • Заключение
  • Список использованной литературы
  • Приложение

Введение

грыжа живот сестринский периоперативный

Данная работа посвящена изучению сестринского процесса при работе с пациентами с грыжами живота.

Грыжи живота -- это выхождение или выпячивание органов брюшной полости через дефекты или «слабые места» брюшной стенки вместе с париетальной брюшиной при целости наружных покровов.

К наиболее слабым местам брюшной стенки, важным в клиническом отношении, относятся: паховый канал, пупочное кольцо, участок белой линии живота, чаще выше пупка, спигелиевая (полулунная) линия, а также задняя стенка влагалища прямой мышцы живота ниже дугообразной линии.

Грыжи живота входят в число самых распространенных заболеваний, являясь одной из основных патологий в любом общехирургическом отделении. В нашей стране ежегодно выполняется более полумиллиона герниопластик, в США -- около 700 тыс., в Европе -- более миллиона.

По сведениям литературы, около 4% жителей Земли страдают грыжами брюшной стенки, из них 70% -- паховыми. Паховые грыжи наблюдаются у 1-1,5% мужчин и у 0,3-0,5% женщин. Среди каждого миллиона жителей земного шара у 40 тыс. человек обнаружены грыжи живота. Следовательно, лечение таких больных -- проблема не только медицинская, но и социально-экономическая.

Название «грыжа» в русском языке произошло от слова «грызть», что указывает на те неприятные ощущения, которые имеют место при образовании грыж, и проявляются в нарушении («прогрызании») целости стенки брюшной полости и выхождении ее содержимого. В старых руководствах паховая грыжа носит название «кила». Это название происходит от греческого слова «kele» или «cele», что в буквальном переводе означает «ветка», «сучок», «отросток», т.е. какое-то выпячивание или припухлость. Отсюда появились термины «гидроцеле», «варикоцеле», «фуникулоцеле» и т.п.

В V в. н. э. Celsus перевел слово «kele» на латинский язык -- «Hernia» (грыжа), в связи с чем наука об изучении грыж стала называться герниологией.

Составные части грыжи: грыжевые ворота, грыжевой мешок, грыже­ вое содержимое и наружные грыжевые оболочки.

Грыжевые ворота -- это «слабые» места (отверстия) или дефекты брюшной стенки, через которые происходит выпячивание париетальной брюшины и внутренних органов из брюшной полости. Грыжевой мешок -- париетальный листок брюшины, вышедший через грыжевые ворота, состоящий из устья, шейки, тела и дна. При скользящих грыжах одной из стенок грыжевого мешка является какой-либо орган брюшной полости, покрытый брюшиной лишь частично (обычно толстая кишка, мочевой пузырь). Содержимое грыжевого мешка -- это грыжевая вода и подвижные органы брюшной полости (чаще всего петли тонкого кишечника и сальник). Наружные грыжевые оболочки -- это поверхностные слои брюшной стенки (подкожная клетчатка, фасция и кожа), покрывающие грыжевой мешок с его содержимым.

Актуальность темы исследования в том, что рассматриваемое в дипломной работе заболевание ущемление грыжи встречается часто в хирургической практике. В настоящее время более половины всех больных, доставляемых в хирургические учреждения в неотложном порядке, имеют ущемление грыжи. Среди острых хирургических заболеваний брюшной полости ущемление грыжи по частоте занимает 2-е место после острого аппендицита. Грыжами страдают 12 - 14 человек на 10 000 населения. Ущемление отмечается примерно у 10% больных с грыжами. Летальность при ущемленных грыжах составляют 2 - 4 %, что во много раз превышает таковую при остром аппендиците. От квалификации медицинской сестры зависит успех лечения пациента.

Цель работы: изучить сестринский процесс при работе с больными с грыжами живота.

Задачи:

1. Обработать литературные данные для выяснения клинической картины, диагностики и лечения грыж живота;

2. Выявить проблемы, которым подвержены пациенты с гражыми живота;

3. Установить особенности сестринского ухода за пациентами с грыжами живота на примере ГБУЗ ККБ№1;

4. Определить перспективы развития ухода за больными с грыжами живота.

Объектом исследования являются пациенты с грыжами живота хирургического отделения ГБУЗ ККБ№1.

Предмет исследования: особенности работы медицинской сестры в хирургическом стационаре, в общем, и с больными с грыжей живота в частности.

По структуре работа состоит из введения, двух глав, заключения, списка использованной литературы и приложение. В первой главе рассматривается литературный обзор научных материалов о этиопатогене, клинике, диагностике и лечении грыж живота. Вторая глава посвящена изучению сестринского процесса при грыжах живота.

Источниковую базу работы составили учебники и учебные пособия по сестринскому делу, научные статьи отечественных авторов по сестринскому делу, научные статьи отечественных и зарубежных авторов по исследованию грыж живота.

Глава 1. Грыжи живота: этиология, симптомы, принципы лечения и ухода

1.1 Этиопатогенез

Причины развития грыжи брюшной стенки делятся на две основные группы: местные и общие. К местным предрасполагающим факторам относятся: анатомические и физиологические особенности структуры брюшной стенки (наличие слабых мест в так называемых «грыжевых точках» - паховое пространство, пупочное кольцо и белая линия живота, бедренный канал), а также дефекты брюшной стенки после операций или травм. [41] Общие наследственные факторы определяются как наследственно-конституциональные особенности тела (снижение эластичности тканей, слабость поперечной фасции), возраст, пол, физическое состояние, резкая потеря веса, изнурительные заболевания, повторяющиеся беременности, т. е. факторы, приводящие к ослаблению брюшной полости и появлению грыж на этом участке. Кроме того, следует отметить, что часто у пациентов с грыжами отмечается плоскостопие, варикозное расширение вен, геморрой, недоразвитость скелетных мышц, т. е. такие заболевания, наличие которых связано с врожденной слабостью соединительной ткани и, следовательно, с предрасположенностью к появлению грыж. Часто один пациент имеет множественные грыжи или повторение грыжи после успешной операции. В таких случаях более целесообразно называть это «грыжевой болезнью».

Продуктивными факторами грыж являются те, которые приводят к внезапному или повторному и продолжительному увеличению внутрибрюшного давления, например, запор, кашель, тяжелый физический труд, игра на духовых инструментах, плотное утягивание живота, затруднение и напряжение при мочеиспускании (с аденомой предстательной железы).[59] Таким образом, наличие предрасполагающих и продуцирующих факторов, которые вызывают дисбаланс между сопротивлением брюшной стенки и внутрибрюшным давлением, приводит к появлению грыж.

1.2 Классификация

В зависимости от расположения грыжевых ворот, внешние брюшные грыжи различаются в тех анатомических областях, где они образуются. Среди них наиболее часто встречаются паховые, частота которых составляет от 70 до 90% всех абдоминальных грыж. Бедренные грыжи встречаются в 5-8% случаев и в 2-4 раза чаще у женщин, чем у мужчин. Пупочные - составляют 3-7% всех грыж и чаще встречаются у женщин. Грыжи белой линии живота относительно редки, в основном выше пупка, встречаются в 5-6 раз чаще у мужчин, чем у женщин.[47] Послеоперационные грыжи могут возникать в любых частях брюшной полости после хирургических вмешательств на органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Имеются также травматические грыжи.

Согласно клиническим признакам, брюшная грыжа делится на простую (вправляемую), невправимую и ущемленную. Среди простых грыж преобладают паховые (50-60%) и бедренные (20-31%), реже - пупочные (5-15%), еще реже - послеоперационные (3-5%) и белой брюшной линии (1 -2%).[49] Простыми или типичными грыжами с характерным комплексом симптомов являются неосложненные, свободно корректируемые грыжи (т.е. содержимое грыжи, самостоятельно возвращающееся в брюшную полость в горизонтальном положении пациента или с незначительным сжатием грыжи снаружи). Когда содержимое грыжи сжимается, она становится ущемленной - опасное осложнение, требующее неотложного хирургического вмешательства. При упругом ущемлении, выпавший орган сжимается в грыжевых воротах снаружи с наличием ущемляющей борозды на стенке органа. В то же время в ущемленном органе развиваются нарушения лимфо- и кровообращения, венозный застой, приводящий к набуханию плазмы в просвете грыжевого мешка. Этот выпот в начальный период ущемления прозрачен, но в будущем начинается некроз ущемленных участков кишечника, изменяя характер «грыжевой воды», которая становится мутной и приобретает зловонный запах. Тяжесть ишемического повреждения ущемленного органа связана с блокировкой артериального и венозного кровообращения и зависит от степени сжатия этого органа в грыжевом кольце, продолжительности ущемления и особенностей структуры органа.[53] При длительных периодах нарушения некротические изменения в стенке кишечника сначала развиваются со стороны слизистой оболочки и подслизистого слоя. Они приводят к перегрузке и перфорации, воспалению грыжевого мешка и наружных грыжевых мембран. Значительные патологические изменения развиваются в передней части кишечника, который заполнен содержимым, в то время как наблюдается клиническая картина механической непроходимости кишечника и последующего перитонита.

«Каловое» ущемление в отличие от эластического характеризуется сдавлением кишечной петли изнутри, т.е. из просвета кишки вследствие переполнения ее содержимым.[55] При этом так же развивается кишечная непроходимость (рис. 1.1).

Рис. 1.1 Виды ущемления грыж: а -- эластическое; б -- «каловое» ущемление

Пристеночное ущемление (Рихтера) является своего рода эластичным, когда нарушается только часть стенки кишечника, обычно антифибротическая (рис. 1.2). С таким ущемлением нет явлений кишечной непроходимости, а грыжевой выступ имеет небольшие размеры, что затрудняет диагностику его у пациентов с ожирением.

Клиническая картина и течение болезни с париетальным ущемлением имеет много общего нарушением в грыжевом мешке дивертикула Меккеля (врожденный дивертикул - протрузия концевой подвздошной кишки). Эта грыжа называется грыжей Литтре. Наличие дивертикула в грыжевом мешке чаще встречается у паховых грыж, реже при бедренных грыжах.[39]

Рис. 1.2 Пристеночное ущемление кишки

Ретроградное (W-образное) ущемление -- особый вид ущемления, встречающийся сравнительно редко. Оно характеризуется наличием двух петель кишки в грыжевом мешке, которые зачастую бывают мало изменены и жизнеспособны, а омертвение наступает в кишечных петлях, находящихся в брюшной полости выше линии ущемляющего кольца (рис. 1.3).

Рис. 1.3 Ретроградное (W-образное) ущемление

Среди других осложнений паховых грыж есть травмы грыжевого выпячивания (с возможным повреждением содержимого грыжи, например, с синяками или насильственной резекцией грыжи); перфорация кишечника в грыжевых мешочках, инородное тело; копростаз (стазис фекальных масс в толстой кишке, который является содержимым грыжевого мешка). Копростаз развивается в результате нарушения моторной функции кишечника. При больших и гигантских грыжах с развитием спаек часто наблюдается картина адгезии кишечной непроходимости с обструкцией в грыжевом мешке.

Есть врожденные и приобретенные грыжи. Причиной врожденной грыжи являются анатомические дефекты из-за неразвитости брюшной стенки во внутриутробном периоде. Грыжи, которые развиваются в течение жизни при отсутствии врожденных дефектов в брюшной стенке, называются приобретенными. Для их образования необходимы предрасполагающие и производящие факторы.

1.3 Клиника и диагностика

Определение грыж в типичных случаях не особенно сложно. В то же время всегда необходимо детально изучить не только площадь поражения, чтобы установить наличие грыжи и ее появление, но также и всех органов и систем для оценки общего состояния пациента, определить показания и противопоказания к хирургическому лечению, спланировать операцию и выбрать наиболее рациональный способ вмешательства. Обычными симптомами грыжи являются боли или дискомфорт в области грыжи или живота при стоянии, ходьбе, кашле, подъеме тяжестей и в других случаях, когда повышается внутрибрюшное давление. Часто пациенты «чувствуют погоду», т.е. возникают явления дискомфорта в области грыжевого выступа или в животе, связанные с влиянием барометрического давления на внутрибрюшное давление.[48]

Обследование пациента проводится в горизонтальном положении и в положении стоя. При осмотре врач должен попросить пациента напрячься и кашлять. Общие характерные признаки грыж:

1) наличие выпячивания и отека в области грыжевых ворот;

2) появление в грыжевом мешке его содержимого в положении стоя и возвращение назад в брюшную полость в положении лежа на спине, с глубоким вдохом, при легком давлении рукой;

3) наличие увеличенных грыжевых ворот;

4) положительный болевой симптом от кашля.

При вправимой грыже в положении больного лежа грыжевое содержимое самостоятельно и свободно или при легком надавливании снаружи вправляется в брюшную полость, нередко при этом слышно урчание. В результате постоянного травмирования грыжи при ее выхождении и вправлении или при ношении бандажа, как правило, хроническое воспаление тканей возникает с образованием спаек. В этом случае грыжа перестает вбираться в брюшную полость и становится невправимой. Боли становятся постоянными, они могут распространяться по всему животу, а иногда усиливаются, как будто ущемлены.[45] При нажатии на грыжевой выступ в лежачем положении пациента он не может быть вправлен в брюшную полость.

При осмотре пациента с грыжей необходимо одновременно выполнять пальпацию и перкуссию грыжевого выступа, которые помогают определить природу содержимого грыжевого мешка. Это могут быть кишечные петли, заполненные газом, фекалиями, тогда нужно раскрыть их перистальтику, иногда нужно прощупать плотные пятна - яичник или даже матка в паховой грыже, прилегающие к грыжевому мешочку почки, сращенные участки желез.

1.4 Осложнения: ущемление

Одним из самых опасных осложнений грыж является их ущемление. Клиническая картина нарушения, как правило, типична. В области грыжи возникает внезапная боль, иногда сопровождающаяся рефлекторной рвотой, выраженная слабость или даже обморок. Грыжа, которая до сих пор легко вправлялась, или невправляемая грыжа, которая не вызывала особых проблем у пациента, становится резко болезненной, напряженной. Перкутационный звук над грыжей нарушается, заглушается из-за присутствия жидкости в грыжевом мешке и ущемленной кишке. Грыжа особенно болезненна в области сдерживающего кольца, и когда делают попытки вправить ее, боль увеличивается. На начальном этапе ущемления ранее вправимая грыжа имеет тенденцию к небольшому увеличению объема из-за развития отеков.[29] Когда ущемляется петля кишечника, возникает типичная кишечная колика (спазматические боли), удержание газа и стула, вздутие живота, рвота. В этом случае есть комплекс симптомов, характерный для острой механической непроходимости кишечника (его тяжесть зависит от уровня ущемления кишечной трубки). С прогрессированием процесса боль растет и становится постоянной, разлитой.

Как уже упоминалось, при ущемленной грыже тяжесть симптомов непроходимости кишечника зависит от уровня сжатия кишечника и степени его непроходимости. Чем сжатие выше выше, тем резче, а также быстрее появляются клинические симптомы острой непроходимости кишечника. Когда ущемляется прядь большого сальника, клинические симптомы более сглажены, а острая боль в области ущемленной грыжи не сопровождается острой кишечной непроходимостью. Звук перкуссии над грыжей приглушен, в то время как выступ менее эластичен, чем когда ущемляется кишечник. В редких случаях ущемления яичника или дивертикула мочевого пузыря боли специфичны. Они распространяются в область крестца, могут сопровождаться нарушениями мочеиспускания.

Пристеночное ущемление (ущемление Рихтера).[61] Трудности в диагностике данного ущемления в том, что просвет кишечника не сжимается целиком, и непроходимости кишечника может и не быть. Местные симптомы также менее выражены. В грыжевом мешке находится только часть стенки кишечника, противоположная линии прикрепления брыжейки. Как правило, пристеночно ущемляется тонкая кишка, ущемление других органов наблюдается редко. Этот тип нарушений в большинстве случаев наблюдается с бедренными и паховыми грыжами, реже - с пупочными. Признать его в связи со стертой клинической картиной не всегда легко и нередко правильный диагноз устанавливается только на операционном столе. Пристеночные ущемления при бедренной грыже в целом трудно распознать, особенно у пациентов с ожирением, так как грыжевой выступ небольшой. Диагностирование париетальных ущемлений также сложное, поскольку общее состояние пациента может оставаться удовлетворительным, так как брыжейка ущемленного кишечного участка свободна, а болевой синдром не выражен. Деструктивные изменения в стенке ущемленной кишки часто развиваются к концу первого дня. Макроскопически в окружности ущемления наблюдаются отек, кровоизлияния, инфильтрация тканей вплоть до флегмонозных изменений. В пренебрегаемых случаях некроз и перфорация ущемленного участка кишечной петли наблюдаются с развитием флегмоны грыжевого мешка.

Клиническая картина париетального ущемления кишечника очень похожа на клиническую картину ущемления дивертикула Меккеля (грыжа Литре).

Ретроградное ущемление.[49] Как уже указывалось, одним из видов ущемления является ретроградное ущемление кишечника. При обычном ущемлении кишечных петель их некроз развивается внутри грыжевого мешка, а кишечные петли, расположенные в брюшной полости над сдерживающим кольцом, обычно не осложняются серьезными нарушениями кровообращения. С ретроградным ущемлением некроз кишечных петель начинается выше сдерживающего кольца. Кишечные петли же, являющиеся содержимым грыжевого мешка, могут при этом быть жизнеспособными или же некротизироваться позднее, чем кишечные петли, расположенные в брюшной полости. Некроз кишечных петель выше линии нарушения развивается в течение 2-14 часов, в зависимости от степени нарушения кровообращения в кишечнике. Ретроградное ущемление чаще всего распространяется на тонкую кишку, но описаны случаи такого ущемления толстой кишки, сальника, аппендикса и маточных труб. Диагноз ретроградного ущемления перед операцией представляет значительные трудности. Такое ущемление, не признанное во время операции, заканчивается перфорированием некротической кишки и перитонита. При выявлении в грыжевом мешке двух и более кишечных петель хирург должен подумать о возможности ретроградного ущемления и наличии третьей петли, при этом следует извлечь всю кишку и убедиться в ее жизнеспособности.

Мнимое (ложное) ущемление.[57] При наличии грыж брюшной стенки некоторые острые хирургические заболевания брюшной полости сопровождаются симптомами, имитирующими ущемление. Это явление известно как «ложное» ущемление Брока. В грыжевом мешке, имеющем связь со свободной брюшной полостью, при появлении в последней воспалительного экссудата происходят вторичные изменения. Они связаны с накоплением в полости грыжевого мешка экссудата. Ране вправимая грыжа становится невправляемой, напряженной, болезненной. Симптомы ложного ущемления могут развиваться при перфорации язвы желудка, тонкой кишки, холецистита, аппендицита и других острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, а также травматического разрыва полых органов. Острая непроходимость кишечника также может вызывать соответствующий перитонеальный ответ в органах грыжевого мешка. Диагностика этой патологии затруднена. При расиросе пациенты обычно отмечают, что их сначала беспокоили боли в животе, а затем боль в области грыжи. Поэтому во время операции, проводимой при лечении ущемленной грыжи, всегда определяют состояние кишечных петель в грыжевом мешке, характер выпота; при подозрении на острую патологию в брюшной полости выполняют среднюю лапаротомию и ревизию органов брюшной полости.

1.5 Дифференциальный диагноз

К заболеваниям, которыми необходимо дифференцировать для определения паховых грыж, относят: отек яичка (гидроцеле), кисту семенного канатика (фуникулоцеле), варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле), доброкачественные опухоли (липома, фиброма) в области возможного образования грыж, эктопию яичка, эндометриоз и кис­ ту круглой связки у женщин, паховый лимфаденит, метастазы злокачественных новообразований в паховые лимфатические узлы, натечные абсцессы (так называемые «холодные», т.е. без характерного для обычных абсцессов воспаления окружающих тканей) при туберкулезе позвоночника и др [9] При дифференциальной диагностике бедренной грыжи следует помнить о возможном наличии воспалительно измененного пахового лимфатического узла, холодном абсцессе, который при туберкулезе позвоночника идет вдоль m.iliopsoas и выходит ниже паховой связки, варикозном расширении вены большой подкожной вены в области овального отверстия. Иногда паховая грыжа может быть ошибочно диагностирована как бедренная и наоборот. Дифференциальную диагностику этих грыж провести особенно трудно, когда грыжевой мешок очень большой или когда бедренная грыжа, продвигаясь под наружной фасцией кверху под кожей, распространяется выше паховой связки. Иногда, наоборот, большой мешок паховой грыжи проецируется под пупартовой связкой, и грыжа может быть ошибочно принята за бедренную. Эти диагностические трудности легче разрешить при вправимых грыжах, сложнее -- при ущемлении.

Диагностика ущемленных грыж белой линии живота (чаще - выше пупка), как правило, не представляет больших трудностей.[43] Однако довольно сложно отличить ущемление препитунной жировой ткани и ущемление грыжи белой линии живота, хотя в первом случае боли являются только локальными. Чаще всего окончательный диагноз становится только во время операции, что абсолютно точно укажет на один из случаев.

Трудно диагностировать ущемленные грыжи, расположенные в поясничном отделе. Необходимо тщательно изучить пациента, осмотреть его в вертикальном положении, тщательно следить за поясничными контурами. Грыжевые выпячивания становятся более отчетливыми. Часто такие ущемления грыжи ошибочно принимают за почечную колику (при почечной колике, постукивание по талии на стороне патологии болезненно). При ущемленных поясничных грыжах может не быть грыжевого мешка (париетальной брюшины), а в дефекте брюшной стенки ущемляется восходящая или нисходящая петля толстой кишки, расположенные мезоиеритонеально. При этом ущемление происходит между фасциальными листками поясничной области.

Диагностика, особенно хирургическая тактика осложняются в ситуациях, когда содержимое грыжевого мешка или самопроизвольно вправилось после ущемления или вправилось насильственным образом (что ни в коем случае нельзя делать). Пациенты с вправленным содержимым грыжевого мешка должны быть госпитализированы в больницу и контролировать в динамике. Если есть признаки интоксикации, перитонита или кишечной непроходимости, лейкоцитоз крови, назначается экстренная операция. В этом случае выполняют среднюю лапаротомию и осмотр брюшной полости. Когда пациент находится в удовлетворительном состоянии, нет никаких «тревожных» симптомов, хирургическое лечение показано планомерно без выписки из больницы. Если при обследовании пациента в момент поступления в хирургический стационар диагностируют перитонит или кишечную непроходимость, то больного необходимо срочно оперировать также из срединного лапаротомного доступа.

Скрытые (доклинические) формы грыжи.[51] В последние годы все чаще пишут о так называемых доклинических формах грыжи. Например, когда молодые пациенты или спортсмены имеют неопределенные боли в паховой области бедренной кости, при отсутствии каких-либо клинических физических данных для грыжевого выпячивания, следует подумать о грыже. В таких случаях диагноз затруднен. В то же время ошибки приводят к неадекватному лечению и даже к неверной операции, ухудшению состояния пациента. Установить правильный диагноз зачастую сложно и во время операции -- грыжевой мешок не обнаруживается, так как грыжа только формируется.

Для улучшения результатов диагностики грыж используются следующие специальные методы исследования:[56]

1. Ультразвук и КТ - неинвазивные методы, которые легко выполняются и не требуют специальной подготовки пациента, но трактовка данных ультразвука и КТ при диагностике наружных брюшных грыж довольно сложна.

2. Лапароскопия - это метод, позволяющий обследовать внутреннюю часть брюшины паховой и бедренной области и выявить скрытые грыжи у пациентов с неопределенными болями в этой области.

3. J. Herrington (1975), в случае неясных болей в пахово-бедренной области рекомендует даже прибегать к оперативной зксплорации этой области с целью выявления и лечения грыж; детски­ ми хирургами также опубликовано несколько сообщений о необходимости эксплорации противоположной стороны, когда выполняется операция паховой грыжи с одной стороны.

4. Наиболее информативным, хотя и специальным инвазивным методом диагностики грыж являются позитивная контрастная герниоскопия и герниография. Герниография - новый рентгенологический метод для исследования брюшины в области паха и таза с использованием контрастных веществ. Прокол брюшной полости длинной иглой производится в правом и левом квадрантах брюшной стенки латеральнее края влагалища прямой мышцы. В брюшную полость вводят 20-30 мл раствора новокаина и водорастворимого контрастного вещества. Результаты оценивают в рентгеновском кабинете под экраном в полипозиционном положении больного (стоя и лежа на животе или спине, с приподнятым головным концом для лучшего проникновения контрастного вещества в нижнюю часть живота). Под поясничную область подкладывается валик, контраст при этом скапливается в паховых областях. Одно из главных показаний к герниографии -- неясные боли в пахово-бедренной области при отсутствии объективных признаков грыжи. В случае выявления грыжи при герниографии больным показано оперативное лечение. Это исследование в основном применяется при скрытых (доклинических) формах грыжи, например в спортивной медицине -- у атлетов, особенно у футболистов, для которых боли в пахово-бедренной области являются серьезной проблемой.

1.6 Лечение

Единственный способ навсегда избавиться от грыжи живота это операция. Любая грыжа брюшной полости лечится только при помощи хирургического вмешательства. Данная патология не имеет обратного развития, и со временем размер выпячивания может только увеличиваться.

Кроме того, чем дольше существует грыжа, тем больше растягиваются окружающие ткани, и тем хуже результаты операции. Ни вправление, ни специальный бандаж проблему не решат. К тому же ношение бандажа нисколько не уменьшает вероятности ущемления. [26]

Есть один вид грыж, который может пройти самостоятельно -- это пупочная грыжа у детей до 5 лет. Во всех остальных случаях необходимо оперативное лечение.

К врачу необходимо обращаться при первых симптомах. Чем раньше будет проведена операция (герниопластика), тем меньше вероятность осложнений и эффективнее лечение.

В ходе операции на место грыжи ставят заплатку из специально сетчатого материала (аллотрансплантат), который врастает в ткани и не дает грыже появиться снова (рис. 1.4). Количество повторных грыж после такой операции не превышает 1-2%.

Операция может проводиться под местной анестезией или внутривенным наркозом. С точки зрения хирурга наиболее удобным является общий наркоз, так как при нем пациент спит и его мышцы расслаблены. Это дает врачу возможность легче проводить все манипуляции. При местном обезболивании, несмотря на отсутствие боли, пациент все равно нервничает и напрягается, что усложняет работу специалиста и может негативно повлиять на результат операции.

Рис. 1.4 Грыжевая заплатка из специально сетчатого материала - аллотрансплантат

Операция длится примерно 0,5-1,5 часов. Через 2 часа после операции пациент уже может самостоятельно передвигаться, через сутки его выписывают, а через несколько месяцев он может вернуться к полноценным физическим нагрузкам.

Успех операции во многом зависит от квалификации врача, его способности правильно оценить состояние брюшной стенки и особенности грыжи, а также от выбора метода хирургического вмешательства.

Лучший способ профилактики грыжи это укрепление мышц брюшной стенки. Для этого лучше всего подходят регулярные занятия физкультурой. Замечено, у спортсменов и людей ведущих активный образ жизни грыжи возникают гораздо реже. Кроме этого необходимо устранить воздействие неблагоприятных факторов, которые могут привести (или уже приводили в прошлом) к появлению заболевания: запоры, лишний вес, чрезмерные нагрузки, неправильное питание. [62]

Глава 2. Оценка эффективности сестринского ухода за пациентами с грыжами живота

2.1 Основные проблемы пациента и сестринские вмешательства, направленные на их решение

В послеоперационном периоде реабилитация пациента немедленно начинает предотвращать возможное осложнение и помогает пациенту и его родственникам вести себя должным образом в новой сложной жизненной ситуации для них. Основными задачами являются наиболее полное восстановление функций органов пищеварения, умение работать и предотвращение развития послеоперационных осложнений. Своевременная и тактическая правильная медицинская реабилитация значительно сокращает период временной нетрудоспособности, снижает инвалидность, уменьшает число пациентов с послеоперационными патологическими синдромами:

- Наблюдение режима двигательной активности

- Обучение пациента и его родственников, сообщите о способности пациента двигаться.

- Стремитесь поддерживать комфортные и безопасные условия поездки.

- Положите пациента на бок или сядьте, соблюдая безопасность.

- Создайте интимную атмосферу.

- Обеспечьте пациента теплым сосудом.

- Провести катетеризацию мочевого пузыря.

- Для чистки палаты по крайней мере 2 раза в день с использованием дезинфицирующих средств.

- Осуществлять вентиляцию камер (не допускать переохлаждения пациента).

- Обеспечить УФО палаты не менее 2 раз в день.

- Смените нижнее белье и постель, когда она станет грязной.

- Соблюдайте правила асептики и антисептики при выполнении манипуляций.

- Обеспечить прием антибактериальных препаратов по назначению врача.

- Выполнять перевязку послеоперационной раны аподактильно.

- Смочите губы, дайте несколько капель лимонного сока

- Объясните пациенту причину отказа от приема жидкости.

- По рецепту врача для обеспечения приема жидкости небольшими глотками.

- Обеспечить соблюдение диеты, исключить газообразование.

- Объясните вред запаздывающим газам.

- Обеспечьте легкий массаж брюшной полости.

- Войдите в газопровод.

- Обеспечьте интимный туалет для пациента.

- Если действия неэффективны, обратитесь к врачу.

- Проведите анестезию.

- Создайте удобную позицию в постели.

- Нанесите холод на место боли.

- Если выполненные действия неэффективны, обратитесь к врачу.

- Объясните пациенту сущность состояния и обеспечьте психологическую поддержку.

- Обеспечьте контроль над соблюдением постельного режима.

- Помочь пациенту в личной гигиене.

- Создайте комфортную среду.

- Чтобы оказать помощь при продлении режима до рецепта врача.

- оказать помощь при расширение режима по назначению врача.

2.2 Сестринский уход за больными с грыжами живота

2.2.1 Характеристика больницы

ГБУЗ ККБ №1 создавалось как первое лечебное учреждение в истории края, открытое в 1816г. как казачий Войсковой госпиталь, в дальнейшем - Екатеринодарская войсковая больница.[28]

Впервые в провинции в нашей больнице в 1871 году. Был открыт «особое женское отделение», до этого медицинское пособие было доступно только мужчинам.

К началу XX века Екатеринодарская армейская больница стала первым многопрофильным медицинским учреждением на Кубани.

В 1948 году больница была преобразована в первую в регионе областную клиническую больницу. В память о профессоре С.В. Очаповский, с 1909 по 1945 год, начальник глазного отделения, больнице присвоено его имя.

За почти 200 лет истории и по сей день Областная больница №1 является крупнейшим медицинским учреждением в регионе во многих областях - больничным потенциалом, количеством посещений консультативной поликлиники и количеством пациентов, лечившихся в больнице, числом Выполненных операций и неизменно низкой общей летальности.

Все годы своей работы больница является признанным лидером здравоохранения края, сосредоточением передовых медицинских технологий. Сотрудники ГБУЗ ККБ№1 традиционно первыми осваивают и внедряют в ежедневную практику новейшие «прорывные» технологии медицинской науки, больница постоянно обновляет диагностическое и лечебное оборудование в соответствии с современным развитием медицины.

В 2005г. в состав ККБ №1 вошел открытый в декабре 2002 года Центр грудной хирургии - первый на Юге России. Больница получает новый мощный импульс развития, открываются новые направления оказания специализированной медицинской помощи - вертебрология, сосудистая хирургия, рентгенхирургия, кардио- и торакальная хирургия. На базе Краевой больницы №1 создаются уронефрологический, нейроневрологический и травматолого-ортопедический центры.

Организовано оказание ортопедической помощи, включая эндопротезирование суставов. За 6 лет объемы оперативных вмешательств эндопротезирования крупных суставов возросли со 150 до 2500 в год, что позволило принять на себя функции недостроенного федерального центра травматологии и ортопедии.[28]

В 2007г. Краевая клиническая больница №1 первая в крае получает право оказывать высокотехнологичную медицинскую помощь наравне с ведущими федеральными клиниками по направлениям: сердечно-сосудистая хирургия, нейрохирургия, травматология и ортопедия. В дальнейшем виды высокотехнологической медицинской помощи в ККБ №1 были расширены - офтальмология, урология, трансплантация органов и тканей, абдоминальная хирургия, челюстно-лицевая хирургия.

Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С. В. Очаповского - единственное медучреждение в Южном и Северо-Кавказском федеральных округах, где выполняются операции по поводу онкологических поражений в любом отделе позвоночника.

В 2009г. в Краснодарском крае на базе ГБУЗ ККБ№1 возрождается трансплантология - проводится трансплантация донорского органа - почки. В 2010г. врачи успешно проводят первые в истории края трансплантации сердца, легких, печени, в 2012г. - поджелудочной железы. В настоящее время трансплантация органов в ГБУЗ ККБ №1 проводится регулярно, в плановом порядке. Краевая клиническая больница №1 является ведущим нефедеральным центром трансплантологии. Ежегодно в стенах больницы выполняется в среднем 120 трансплантаций органов и тканей.

В 2012 году была проведена уникальная операция по пересадке искусственно выращенной трахеи и части гортани. В России такие операции еще не проводились.

В том же году разработал и внедрил в практику работы, не имеющую аналогов в мире, метод пластической хирургии с глубокими ожогами лица - один полнослойный свободный аутотрансплантат.

Одним из результатов масштабной реконструкции больницы, начатой администрацией Краснодарского края в 2006 году, стало строительство новой вертолетной площадки на крыше для доставки тяжелобольных пациентов. С февраля 2013 года. Принимает медицинский вертолет, приобретенный администрацией Краснодарского края, который доставляет тяжелых пациентов со всего региона в районную больницу №1.

В 2013 году завершен первый этап реконструкции больницы. Введен в эксплуатацию приемный пункт плановой и экстренной госпитализации больных, 26 ультрасовременных операционных, отдел анестезиологии и реанимации, комнаты для пациентов и мощный медико-диагностический комплекс.

На сегодняшний день ГБУЗ ККБ № 1 крупнейшая современная клиническая больница Юга России, центр высоких технологий Южного федерального округа, где разрабатываются и внедряются самые современные методы исследования и лечения больных. Для решения поставленных задач больница имеет достаточный коечный, технический и кадровый потенциал.

Основными направлениями деятельности являются: диагностика и лечение сердечнососудистой, онкоторакальной патологии, травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата; специализированная нейрохирургическая, уронефрологическая медицинская помощь, микрохирургия глаза, комбустиологическая (при ожоговой травме) медицинская помощь, трансплантация.[28]

Ежегодно из Краевой клинической больницы №1 выписываются более 62 000 пациентов со всех районов и городов Кубани, а также других регионов России.

За год в учреждении выполняется более 50 000 операций.

Консультативная поликлиника ежегодно принимает более 530 000 пациентов.

Краевая клиническая больница №1 обеспечивает оказание любого вида специализированной медицинской помощи от рутинных методик диагностики и лечения до медицинской помощи с применением невероятно сложных высокотехнологичных методов с использованием наукоемких технологий диагностики и лечения при сложных заболеваниях.

С 5 декабря 2014 года ГБУЗ ККБ№1 носит название ГБУЗ «Научно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница №1 имени профессора С.В.Очаповского» министерства здравоохранения Краснодарского края. Новый статус крупнейшее медицинское учреждение Юга России получило благодаря комплексной организации работ научно-исследовательского и методического характера, активному внедрению в лечебно-диагностический процесс самых передовых технологических разработок.

В октябре 2016 года главный врач НИИ-ККБ№1 Владимир Порханов стал первым на Кубани академиком РАН по медицине.

2.2.2 Эпидемиологические данные

За время прохождения практики с 20.04.17 по 17.05.2017 в краевой больнице № 1 города Краснодара в хирургическом отделении № 1 мы изучили 486 карт пациентов с грыжами живота. Из них больше половины пришлось на мужское население - 372 человека, количество женщин составило 114 человек соответственно.

Рис. 2.1 Соотношение пациентов с грыжами по половому признаку

Далее в ходе изучения данных мы провели анализ пациентов в зависимости от их возраста. Несовершеннолетние пациенты составили 78 человек, в возрасте от 18 до 30 лет - 163 человека, в возрасте от 31 до 50 лет - 189 человек, в возрасте от 51 лет - 56 человек.

Рис. 2.2 Соотношение пациентов с грыжами по возрасту

При анализе карт пациентов, мы выявили количество пациентов с разными видами грыж. Преобладающее количество пациентов обращались с паховыми грыжами - 213 человек, из них 117 человек с прямой паховой грыжей, и 96 - с косой паховой грыжей. С бедренной грыжей обращалось всего 43 пациента, с пупочной грыжей - 85 пациентов, так же не были включены в этот список дети до 5 лет, которые составляли 23 случая. Грыжа белой линии живота встречалась в 93 случаях, послеоперационные грыжи составили - 52 человека.

Большинство пациентов с паховыми грыжами - это мужчины, что, как мы предполагаем, связно с их образом жизни, предполагающий тяжелый физический труд. Так же предрасполагающими факторами может быть мочекаменная болезнь, затрудняющая мочеиспускание, запоры, длительный кашель и тяжелые роды у женщин.

Рис. 2.3 Распространение разных типов грыж

Анализ с пациентами показал, что больные чаще всего обращаются в больницу с грыжами уже в крайних случаях при появлении осложнений в виде ущемления. Пациенты с ущемленными грыжами живота составили 377 человек от общего количества проанализированных.

Рис. 2.4 Соотношение ущемленных грыж и не ущемленных

2.2.3 План сестринского процесса

1. Сестринское обследование. Сбор информации о состоянии здоровья пациента, который может носить субъективный и объективный характер.

Субъективный метод - физиологические, психологические, социальные данные о пациенте; Соответствующие экологические данные. Источником информации является вопросник пациента, его физическое обследование, осмотр медицинских карт, беседа с врачом, родственники пациента.

Объективным методом является физическое обследование пациента, включая оценку и описание различных параметров (внешний вид, состояние сознания, положение в постели, степень зависимости от внешних факторов, цвет и влажность кожи и слизистых оболочек, отек). Экзамен также включает измерение роста пациента, определение его веса тела, измерение температуры, подсчет и оценку количества дыхательных движений, пульса, измерения и оценки артериального давления.

Конечным результатом этого этапа процесса ухода является документирование полученной информации, создание истории сестринского лечения болезни, которая является юридическим протоколом - документом независимой профессиональной деятельности медсестер.

2. Идентификация проблем пациентов и постановка сестринского диагноза. Проблемы пациента делятся на существующие и потенциальные проблемы. Существующие проблемы - это те проблемы, которые касаются пациента в настоящее время. Потенциал - те, которые еще не существуют, но могут возникать с течением времени. Установив оба вида проблем, сестра определяет факторы, которые способствуют или вызывают развитие этих проблем, выявляет также сильные стороны пациента, которые он может противостоять проблемам.

Поскольку у пациента всегда есть несколько проблем, сестра должна определить приоритетную систему. Приоритеты классифицируются как первичные и вторичные. Первичный приоритет отдается проблемам, которые, в первую очередь, могут оказать пагубное воздействие на пациента.

Второй этап завершается установлением сестринского диагноза. Существует различие между медицинским и сестринским диагнозом. Медицинский диагноз концентрируется на распознавании патологических состояний, а диагностика сестринского ухода основана на описании реакции пациентов на проблемы со здоровьем.

Например, Американская ассоциация медсестер определяет следующие основные проблемы, связанные со здоровьем:

- ограниченность самообслуживания,

- ущемление нормальной жизнедеятельности организма,

- психологические и коммуникативные нарушения,

- проблемы, связанные с жизненными циклами.

В качестве сестринских диагнозов они используют такие, например, словосочетания, как "дефицит гигиенических навыков и санитарных условий", "снижение индивидуальной способности к преодолению стрессовых ситуаций", "беспокойство" и т. п.

3. Определение целей сестринского ухода и планирование сестринской деятельности. План сестринского ухода должен включать оперативные и тактические цели, направленные на достижение определенных результатов долгосрочного или краткосрочного характера.

Формируя цели, необходимо учитывать действие (исполнение), критерий (дата, время, расстояние, ожидаемый результат) и условия (с помощью чего и кого).

Например, "цель - пациент к 5 января с помощью медсестры должен вставать с кровати".

Действие - вставать с кровати, критерий 5 января, условие - помощь медсестры.

Определив цели и задачи по уходу, сестра составляет письменное руководство по уходу, в котором должны быть подробно перечислены специальные действия медсестры по уходу, записываемые в сестринскую историю болезни.

4. Осуществление запланированных действий. Этот этап включает меры, которые принимает медсестра для профилактики заболеваний, изучения, лечения и реабилитации пациентов. Существует три категории сестринского вмешательства. Выбор категории определяется потребностями пациентов.

Зависимое вмешательство медсестер осуществляется на основании предписаний врача и под его наблюдением. Независимое медсестринское вмешательство предусматривает деятельность, выполняемую медсестрой по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями, без прямого запроса от врача. Например, обучение пациента гигиене, организация досуга пациента.

Взаимозависимое вмешательство медсестер предполагает совместную деятельность сестры с врачом, а также с другими специалистами. При всех видах взаимодействия ответственность сестры исключительно высока.

5. Оценка эффективности сестринского ухода. Этот этап основан на исследовании динамических реакций пациентов на вмешательства медицинской сестры.

Источниками и критериями оценки сестринского ухода служат следующие факторы: оценка ответной реакции пациента на сестринские вмешательства.

Оценка степени достижения поставленных целей сестринского ухода служат следующие факторы:

- оценка ответной реакции пациента на сестринские вмешательства;

- оценка степени достижения поставленных целей сестринского ухода;

- оценка эффективности влияния сестринской помощи на состояние пациента; активный поиск и оценка новых проблем пациента.

Важную роль в достоверности оценки результатов сестринского ухода играет сопоставление и анализ полученных результатов.

2.2.4 Действия медсестры в периоперативном периоде

Дооперационный период начинается с беседы с пациентом в отделении и заканчивается оценкой его состояния в операционной единице. Перед операцией вам необходимо знать вес пациента для расчета дозы лекарств в зависимости от веса тела, температуры тела, частоты пульса, дыхания, артериального давления для своевременной корректировки плана предоперационной подготовки, данных анализа мочи и крови для сравнения с послеоперационными параметры. Любые аномалии следует отмечать и уведомлять врача о необходимых мерах.

Аварийные операции заставляют как можно меньше сокращать обучение, выполняя только необходимое санитарное лечение (иногда оно ограничивается только мытьем загрязненных частей тела), дезинфицировать и брить рабочее поле. Необходимо определить время, чтобы определить группу крови, резус-фактор, для измерения температуры тела. Из переполненного желудка удаляйте содержимое, иногда делайте клизму. С помощью показаний срочно устанавливается внутривенная инфузия, и пациент с операционной системой доставляется в операционную, где необходимые меры продолжаются во время анестезии и операции.

При подготовке к анестезии желудок должен быть пуст, кишечник очищен, искусственные челюсти удалены, мочевой пузырь опустел.

Введение болеутоляющих средств и спазмолитиков неприемлемо, поскольку может произойти самоконтроль. Подготовка к операции проводится не более 1,5 часов.

Пациенту была проведена премедикация для медикаментозной подготовки больного к операции.

Подготовка:

- латексные перчатки;

- 70-96% раствор этилового спирта;

- шприцы с иглами, стерильный перевязочный материал;

- стерильные лотки;

- ёмкости с дезинфицирующими растворами для использованного материала;

- наркотические анальгетики;

- десенсибилизирующие средства;

- М-холинолитики;

- транквилизаторы, снотворные, успокаивающие препараты.

Пациентам вводились лекарства, благотворно влияющие на ЦНС:

- успокаивающие (0,005г адонис-брома внутрь); снотворные (0,25г фенобарбитала внутрь);

- транквилизаторы малые (0,005г внутрь,1мл 0,5% раствора реланиума, внутримышечно);

- транквилизаторы большие или нейролептики (1 мл 2,5% раствора аминазина внутримышечно, 1мл 0,25% раствора дроперидола внутримышечно);

- наркотические анальгетики (1мл 1% раствора морфина внутривенно, 1 мл 0,005% раствора фентанила);

- десенсибилизирующие (1мл 1% раствора димедрола внутримышечно);

После премедикации пациенту вставать запрещено.

Осложнения, которые могут возникнуть, это спазм гортани или бронхов, рвота и аспирация рвоты. Когда возникает рвота, ротовая полость очищается от рвоты, головка пациента поворачивается в сторону и опускается, иногда вводится ротор-экспандер, содержимое желудка и глотки аспирируется через катетер.

Недопустимо транспортировать пациента без подушки с головой на весу. Следует помнить, что перед операцией пациент испытывает сильное эмоциональное напряжение, поэтому он должен постоянно ощущать заботу и внимание медицинского персонала.

Для операции пациенты доставляются на каталке в лежачем положении. Транспортировка лежачего пациента объясняется необходимостью защитить его от опасных реакций системы кровообращения на изменения в положении тела, которые возможны после премедикации. Пациент транспортируется плавно, с умеренной скоростью, не ударяя по инвалидной коляске вокруг предметов в коридоре и дверях.

Доставляя пациента на операционный стол, медсестра помогает ему приблизиться к нему и кладет его на стол в соответствии с инструкциями анестезиолога или хирурга, покрывает пациента стерильным листом.

После операции медсестра проводит тщательный мониторинг пациента. Для подавления боли периодически вводили анальгетики, затем пульс, кровяное давление, дыхание. Пациенту кладут в постель, чтобы рана была в состоянии покоя. Если хирург не дает специальных инструкций, наиболее удобное положение будет при поднятом головном конце кровати и слегка согнутых ногах. Это положение помогает расслабить брюшную стенку, обеспечивает спокойствие рабочей раны, облегчает дыхание и кровообращение.

В послеоперационном периоде, чтобы предотвратить отек мошонки, орхита и эпидемита, необходимо наложить суспензию таким образом, чтобы мошонка поднималась и лежала на животе.

Яркий свет в комнате неприемлем. Кровать должна располагаться таким образом, чтобы со всех сторон можно было подойти к пациенту.

Через два часа после операции, без осложнений, им дают пить и принимать жидкую пищу. На второй день они переходят на общий стол.

Диета после операции паховой грыжи основана на следующих критериях: употребление только небольшими порциями. Предоставление регулярных блюд, предпочтительно по крайней мере 4 раза в день. Использование большого количества продуктов, насыщенных белком (рыба, курица, гречка, нежирный творог и молочные продукты).

Пациенту перед операцией следует обучить правильно включить бок, сесть и встать. Поворот на боку таков: пациенту предлагается согнуть ноги в коленях и поместить их в направлении предполагаемой операции; В то время как рука противоположной стороны удерживает место будущей операции. Затем пациент должен повернуть плечевой пояс в том направлении, в котором положить колени, и переместить таз назад. Чтобы сесть, пациент должен повернуться на бок, как описано выше, затем переместите согнутые ноги ближе к краю кровати и опустите ноги, с помощью рук, чтобы переместиться в сидячее положение. С этой позиции пациент поднимается с помощью медсестры или родственников. Обучение этим методам необходимо, потому что большинство пациентов начинают подниматься сразу же из положения, лежа на спине, в то время как брюшные мышцы напряжены, вызывая сильную боль в ране.

...

Страница:


Подобные документы

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

© 2000 — 2023, ООО «Олбест» Все права защищены