Диабетическая полинейропатия

Математико-статистическая обработка данных проводилась с помощью компьютерных программ Excel 2010 и IBM SPSS Statistics 19.

Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение

В данной главе представлены результаты исследования и их обсуждение.

3.1 Результаты исследования

В данном разделе представлены и описаны результаты клинико-психологического и психодиагностического исследования. Выборка была разделена на 2 группы по критерию длительности течения ДПН: менее 5 лет и 5 лет и более. Распределение по полу и возрасту представлено в таблице 7.

Таблица 7 - Основные демографические характеристики

Полученные группы не имеют значимых различий по полу и возрасту.

3.1.1 Результаты клинико-психологического исследования

В таблице 8 представлены клинико-психологические характеристики обследованных больных.

Таблица 8 - Клинико-психологические характеристики

Как следует из полученных данных, пациенты большинство пациентов (47,2%) оценивают особенности взаимоотношений в своей семье как теплые, близкие. Чуть меньше (41,7%) характеризуют семейные отношения как нейтральные или формальные, а 11,1% - как конфликтные.

Похожее распределение наблюдается в оценке взаимоотношений вне семьи. 41,7% отмечают наличие теплых, сопровождающихся эмоциональной поддержкой отношений вне семьи, 36,1% обследованных поддерживают нейтральные или a формальные отношения с внесемейным окружением, а 22,2% не имеют друзей и знакомых или не поддерживают с ними контакт.

41,7% обследованных отрицают наличие актуальной психотравмирующей ситуации. Почти столько же (38,9%) пациентов отмечают наличие затяжной психотравмирующей ситуации, в большинстве случаев это межличностные проблемы, в первую очередь семейные (с родственниками, проживающими как вместе с пациентом, так и отдельно), а также состояние здоровья. 19,4% отмечают наличие острого стресса. В этом случае наиболее частые причины - проблемы со здоровьем и с трудовой деятельностью.

Большинство пациентов (44,4%) принимают участие в социальной жизни (в семье или в обществе имеют определенные обязанности и оказывают влияние на принимаемые решения). 36,1% оценивают свою социальную жизнь как активную, а 19,4% не проявляют социальную активность.

Почти половина (47,2%) обследованных имеют постоянные увлечения и стабильные интересы, не связанные с трудовой деятельностью. 25,0% пациентов отмечают частую смену интересов и их поверхностность, а 27,8% - отсутствие интересов.

Из представленных в таблице 8 характеристик значимые различия между группами обнаружены в показателе актуальной психотравмирующей ситуации. Распределение показателя представлено в таблице 9.

Таблица 9 - Наличие актуальной психотравмирующей ситуации

55,0% испытуемых группы 1 отрицают наличие актуальной психотравмирующей ситуации, в то время как из группы 2 это справедливо лишь для 25,0%. Наименьшее число пациентов из группы 1 (20,0%) отмечают наличие затяжной психотравмирующей ситуации, а в группе 2 эта доля достигает 62,5%. Наличие актуального острого стресса отметили 25,0% пациентов из группы 1 и 12,5% из группы 2. Таким образом, наибольшая доля (71,4%) больных, подвергающихся воздействию затяжной психотравмирующей ситуации, относится к группе 2, а наибольшая доля (73,3%) больных, не отмечающих наличие актуальной психотравмирующей ситуации, относится к группе 1

Далее представлены клинико-психологические характеристики, относящиеся непосредственно к заболеванию и лечению.

Таблица 10 - Клинико-психологические характеристики, связанные с заболеванием

Как следует из таблицы 10, 72,2% обследованных пациентов имеют жалобы на когнитивное снижение, в большинстве случаев они отмечают снижение памяти.

Краткий опрос пациентов по поводу специфики их заболевания позволил установить, что 47,2% больных имеют четкое представление о своем заболевании, 38,9% - общее поверхностное представление, а 13,9% знают очень мало или не знают вовсе специфику своей болезни.

11,1% пациентов считают, что диабет оказывает сильное влияние на их повседневную жизнь, 50,0% оценивают это влияние как несущественное. В первую очередь, их беспокоят ограничения, связанные с питанием и необходимостью регулярного приема лекарственных препаратов. 38,9% считают, что диабет не оказывает влияния на их повседневную жизнь.

Что касается оценки влияния ДПН на повседневную жизнь, то в этом случае распределение другое: Большинство (52,8%) оценивают влияние ДПН ка существенное, 36,1% как несущественное, и лишь 11,1% считают, что заболевание на их жизнь никак не влияет. Более длительное течение ДПН, связанное с большей тяжестью заболевания и с наличием болевого синдрома, выступает фактором более сильного негативного влияния на жизнь.

Почти одинаковое число пациентов утверждают, что соблюдают рекомендации врача регулярно (41,7%) и нерегулярно (38,9%). 19,4% не соблюдают рекомендации врача ввиду того, что считают их излишними или лечатся народными средствами.

Чуть больше половины пациентов (55,6%) физически активны. Примерно столько же (52,8%) соблюдают диету. Поскольку данный пункт касался не столько ограничения в питании, связанного с диабетом, сколько диеты, направленной на снижение массы тела, то закономерна значимая связь между отказом от диеты и более высоким индексом массы тела (t=3,810, p<0.001).

Режима контроля глюкозы в крови, оказывающего сильное влияние на течение диабета 41,7% больных не соблюдается. 30,6% проводят контроль уровня глюкозы нерегулярно, 27,8% - регулярно.

В таблице 11 представлены показатели, значимо различающиеся у больных с различной длительностью течения ДПН.

Таблица 11 - Клинико-психологические характеристики, имеющие значимые различия

Субъективное снижение когнитивных функций чаще отмечают больные с большей длительностью течения ДПН: 93,8% больных группы 2, в то время как в группе 1 субъективное когнитивное снижение имеют чуть больше половины (55,0%). Примечательно, что не обнаружено значимой взаимосвязи между наличием жалоб на когнитивное функционирование и возрастом (t=-0,827, p>0,1), длительностью диабета (t=-1,715, p>0,05), наличием сердечно-сосудистых заболеваний (ч2=0,002, p>0,1) и нарушений мозгового кровообращения (ч2=p>0,1).

Также значимо различие в показателе субъективной оценки влияния ДПН на повседневную жизнь. 81,3% пациента группы 2 считают, что ДПН оказывает существенное влияние через субъективно неприятные симптомы и боль, накладывающие ограничения на их жизнь. В группе 1 доля таких пациентов составляет 30,0%, а 55,0% замечают влияние ДПН, но не считают его существенным и вносящим ограничения. 15,0% больных группы 1 не замечают никакого влияния заболевания на их повседневную жизнь, а в группе 2 этот показатель составляет 6,3%.

Среди пациентов группы 1 70,0% соблюдают рекомендованную врачом диету, направленную на снижение массы тела, а 30,0%, соответственно, не соблюдают. В группе 2 это соотношение обратно: 31,3% соблюдают диету, а 68,7% не соблюдают. Закономерно различие показателей индекса массы тела в группах 1 и 2: в группе 1 среднее значение ИМТ составляет 25,6±2,96, а в группе 2 - 27,8±2,79. То есть в группе 2 ИМТ значимо выше, чем в группе 1 (t=2,336, p<0,05).

Клинические характеристики, отраженные в истории болезни больных, представлены в главе 2. В таблице 12 указаны те показатели, по которым различаются группы 1 и 2.

Таблица 12 - Клинические характеристики, отраженные в истории болезни и имеющие значимые различия

Выраженность ДПН значительно выше в группе 2 (81,3% имеют тяжелую ДПН), в группе 1 преобладают пациенты в умеренной ДПН (45,0%) и выраженной (40,0%). Поскольку развитие болевого синдрома тесно связано со степенью выраженности ДПН, то закономерно преобладание больных с болевым синдромом в группе 2 (81,3%). В группе 1 боль сопутствует ДПН у 15,0% больных.

Также обнаружены значимые различия в длительности течения основного заболевания - диабета, что отражено в таблице 13.

Таблица 13 - Клинические характеристики, отраженные в истории болезни и имеющие значимые различия

Из таблицы 13 следует, что средняя длительность течения диабета в группе 1 составляет 8,35±3,787 лет, в группе 2 - 13,25±6,45 лет. Разница в длительности течения ДПН закономерна, поскольку именно по этому критерию было произведено разделение выборки на группы.

3.1.2 Результаты психодиагностического исследования когнитивных функций

В данном разделе представлены результаты психодиагностического исследования, проведенного с использованием соответствующих методик.

Сравнение показателей когнитивного функционирования с нормативными данными

В таблице 14 представлены результаты сравнения полученных показателей когнитивного функционирования больных ДПН с нормативными данными. Сравнивались показатели ТМТ-теста (формы A и B), направленного на изучение концентрации и переключаемости внимания, и теста Струпа (2 части), направленного на изучении селективности внимания. Нормативные данные получены на выборке здоровых лиц (Зотов М. В., 1998).

Таблица 14 - Сравнение показателей когнитивного функционирования с нормативными данными

Как следует из полученных данных, в выборке в целом показатели концентрации, переключаемости (ТМТ-тест) и селективности внимания (тест Струпа) показатели значимо ниже нормативных. При сравнении групп 1 и 2 видно, что более значимое отличие от нормы наблюдаются в группе 2 по сравнению с группой 1. Более того, значимых отличий в группе 1 значимого отличия от нормы не обнаружено. Таким образом, можно сделать вывод, что более длительное течение ДПН взаимосвязано с ухудшением концентрации, переключаемости и селективности внимания.

Сравнение показателей когнитивного функционирования больных с различной длительностью течения ДПН

Исходя из поставленных задач, был проведен сравнительный анализ показателей когнитивного функционирования испытуемых, разделенных на 2 группы в зависимости от длительности течения диабетической полинейропатии: в группу 1 вошли больные, у которых длительность течения ДПН составляет менее 5 лет, в группу 2 - длительность составляет 5 лет и более.

Сравнение групп 1 и 2 по результатам психодиагностических методик представлено в таблице 15.

Таблица 15 - Сравнение результатов методик, направленных на изучение когнитивных функций

Результаты анализа показывают, что только 4 показателя из 12 значимо различаются в группах 1 и 2, более высокие оценки получены испытуемыми группы 1. Статистически достоверные различия обнаружены в показателях методики «Кубики Коса», направленной на изучение пространственно-конструкторского мышления. Различия на высоком уровне статистической значимости обнаружены в оценках памяти: долговременной механической слухоречевой («10 слов» - через час), кратковременной логической («Запоминание рассказов») и зрительной памяти, а также пространственного восприятия (тест Бентона). Таким образом, больные с меньшей и большей длительностью течения ДПН достоверно различаются по таким показателям когнитивного функционирования, как различные процессы памяти, пространственное восприятие и пространственно-конструкторское мышление.

Результаты множественного регрессионного анализа

Поскольку длительность течения ДПН - один из большого числа возможных факторов когнитивного снижения, необходимо выделить те показатели, на которые она оказывает наибольшее влияние и те методики, которые наиболее чувствительны. Для этого был, проведен множественный регрессионный анализ (Наследов, 2007). Его результаты представлены в таблице 16.

Таблица 16 - Показатели множественного регрессионного анализа

В процессе отбора переменных было исключено 11 показателей. Результаты анализа показывают, что из всех методик наиболее значимо взаимосвязаны с длительностью ДПН связан один - тест Бентона, направленный на оценку зрительной памяти. Показатель R2=0,265, из чего следует, что 26,5% дисперсии результатов теста Бентона определяется длительностью течения ДПН.

Сравнение показателей эмоциональной сферы больных с различной длительностью течения ДПН

Эмоциональная сфера пациентов оценивалась при помощи методики «Интегративный тест тревожности» (ИТТ). Она позволяет оценить уровень личностной тревожности как фундаментальной личностной характеристики, и уровень ситуативной тревоги как актуального эмоционального состояния. В таблице 17 представлены результаты ИТТ и их сравнение по шкалам «Личностная тревожность» и «Ситуативная тревога», и по субшкалам.

Таблица 17 - Сравнение показателей ИТТ

Конечные значения в ИТТ представляются в шкале станайнов. Показатели, равные 4, 5 и 6 станайнов соответствуют среднему уровню выраженности тревожности и тревоги, 3 и меньше - низкому уровню, а 7 и выше - высокому. Как следует из таблицы 17, показатели личностной тревожности и ситуативной тревоги в пределах нормы для обеих групп. Значимых отличий не обнаружено. Средние показатели по субшкалам личностной тревожности в группе 2 также в пределах нормы, а значения по субшкалам «Эмоциональный дискомфорт», «Астенический компонент» и «Фобический компонент» в группе 1 можно оценить как пограничный между низким и средним значением. Тем не менее, значимых различий между группами не обнаружено.

Показатели по субшкалам ситуативной тревоги в группе 1 находятся в пределах нормы, показатель «Реакции социальной защиты» - на верхней границе низкого уровня выраженности. В группе 2 показатели по субшкалам «Эмоциональный дискомфорт», «Оценка перспектива», «Реакция социальной защиты» в пределах нормативных значений, по субшкале «Фобический компонент» на верхней границе значения низкого уровня. По субшкале «Астенический компонент» показатель достигает уровня повышенной тревоги и является единственным связанным на уровне статистической значимости (p<0,05) с наличием жалоб на когнитивное функционирование. Также показатель по этой субшкале наряду с «Эмоциональным дискомфортом» значимо повышен по сравнению с группой 1.

Таким образом, пациенты с большей длительностью течения ДПН в период пребывания в больнице более склонны к волнению, беспокойству и напряженности, а также чувствуют недостаток энергии, утомление, раздражительность. Можно предположить, что это различие обусловлено как самой ситуацией пребывания в больнице, так и причинами госпитализации: ухудшение соматического состояния при более тяжелом течении заболевания способствует большей астенизации.

3.1.3 Клинико-психологические, клинические и эмоциональные характеристики больных ДПН с относительно высоким и низким уровнем когнитивного функционирования

В целях решения задачи поиска факторов различия уровня когнитивного функционирования больных ДПН полученные данные были подвергнуты кластерному анализу (Наследов, 2007). В результате было выделено 2 кластера наблюдений: высокие показатели когнитивного функционирования и низкие показатели когнитивного функционирования. Определения «высокий» и «низкий» носят условный характер и отражают взаимное отличие групп друг от друга. В таблице 18 отражен результат кластеризации, где обозначена принадлежность каждого испытуемого к кластеру 1 (высокий уровень когнитивного функционирования) или к кластеру 2 (низкий уровень когнитивного функционирования).

Таблица 18 - Принадлежность испытуемых к кластерам

В результате кластеризации испытуемые были разделены на 2 группы. Первая группа характеризуется относительно высоким уровнем когнитивного функционирования, ее численность составляет 16 больных (n=16). Вторая группа характеризуется относительно низким уровнем когнитивного функционирования, ее численность составляет 20 больных (n=20).

В таблице 19 представлен анализ различий показателей психодиагностического исследования когнитивных функций между группами, сформированными после кластеризации.

Таблица 19 - Сравнение результатов методик, направленных на изучение когнитивных функций

Для описания групп было проведено сравнение полученных показателей в каждой группе с нормативными данными тех методик, в которых они предусмотрены. Результаты представлены в таблице 20.

Таблица 20 - Сравнение показателей методики с нормативными данными

Показатели процессов внимания, оцениваемые данными методиками, значимо не отличаются от нормативных в группе с относительно высоким уровнем когнитивного функционирования. А в группе с относительно низким уровнем КФ показатели ниже нормативных на очень высоком уровне значимости. То есть, больные, отнесенные к группе с низким уровнем КФ, характеризуются существенным снижением концентрации, переключаемости и селективности внимания.

Методика Векслера позволяет примерно оценить отклонение от нормы при переводе первичных оценок в шкальные, где условная норма составляет 10±3. Но, поскольку шкальные оценки не имеют поправки на возраст, в данном случае они используются как ориентир для оценки различия групп с высоким и низким уровнем КФ. Средние показатели методики «Сходство» с учетом отклонения в группе с высоким уровнем КФ соответствуют диапазону шкальных оценок с 10 по 13, а в группе с низким КФ - с 6 по 9. Средние показатели методики «Кубики Коса» с учетом отклонения в группе с высоким уровнем КФ соответствуют диапазону шкальных оценок с 7 по 11, а в группе с низким КФ - с 5 по 7. Таким образом, показатели логического мышления, способности к обобщению у пациентов с низким уровнем КФ снижены относительно условного среднего в пределах условной нормы, достигая показателей умеренного снижения. А у пациентов с высоким уровнем КФ - повышены относительно среднего значения в пределах нормы. А показатели пространственно-конструкторского мышления у больных с низким уровнем КФ снижены относительно условного среднего и достигают показателей умеренного снижения. У больных с высоким уровнем КФ показатели в пределах нормы.

Показатели теста Бентона при примерной норме, равной 7-9, у больных группы с низким уровнем КФ распределены в диапазоне от 5 до 8. То есть показатели зрительной памяти и пространственного восприятия снижены у пациентов с низким уровнем КФ.

Результаты методики «10 слов» группы с низким уровнем КФ свидетельствуют о снижении кратковременной памяти (7,15±1,35 после пятого предъявления при норме 9-10) и нарушении долговременного запоминания (3,00±1,49). На снижение памяти также указывают данные методики «Запоминание рассказов» у больных группы с низким уровнем КФ (3,30±1,56 при максимальном количестве баллов равном 9). Также этот показатель обусловлен снижением логического мышления, что отражается низкими баллами по методике «Простые аналогии»: 15,45±3,95 при максимально возможном количестве баллов равном 32, то есть больные справились в среднем с половиной заданий.

Таким образом, больные с относительно высоким уровнем когнитивного функционирования в основном показывают результаты в пределах нормы, а больные с относительно низким уровнем в основном показывают сниженные относительно нормы показатели, достигающие уровня умеренного снижения.

Важно отметить, что полученные группы не имеют различий по возрасту (t=0,807, p>0,1)

Полученные группы испытуемых в дальнейшем сравниваются по клинико-психологическим, клиническим и эмоциональным показателям для выявления среди них тех, которые специфичны для больных с высоким и низким уровнем когнитивного функционирования.

Клинико-психологические характеристики больных ДПН в зависимости от уровня когнитивного функционирования

В таблице 21 представлены клинико-психологические характеристики больных ДПН с различным уровнем когнитивного функционирования, имеющие достоверные различия.

Таблица 21 - Клинико-психологические характеристики больных ДПН при высоком и низком уровне когнитивного функционирования

Единственный клинико-психологические показатель, по которому были обнаружены значимые различия - это степень социальной активности. 68,6% пациентов с более высоким уровнем когнитивного функционирования (КФ) принимают участие с социальной жизни, то есть имеют влияние на принимаемые решения в семье и/или вне семьи. Лишь 25,0% пациентов с более низким уровнем КФ оценивают степень своей социальной активности аналогично. 31,3% в группе с высоким КФ ведут активную социальную жизнь. Среди пациентов с низким КФ этот показатель несколько больше: 40,0%. Чуть меньшее количество (35,0%) среди больных с низким КФ не участвуют в социальной жизни, то есть оказывают мало или не оказывают никакого влияния на принимаемые решения в семье и вне ее. В группе с высоким КФ таких пациентов нет.

Таким образом, больные с более высоким уровнем когнитивного функционирования принимают участие в социальной жизни семьи и/или общества в той или иной форме. А среди больных с более низким уровнем КФ примерно треть из них не имеет никакой социальной активности.

Клинические характеристики больных ДПН в зависимости от уровня когнитивного функционирования

Было проведено сравнение клинических характеристик больных ДПН с относительно высоким и низким уровнем когнитивного функционирования. В таблице 22 представлены данные сравнения групп по клиническим характеристикам, отраженным в истории болезни, имеющие статистическую значимость.

Таблица 22 - Клинические характеристики больных ДПН, отраженные в истории болезни, с высоким и низким уровнем когнитивного функционирования

Относительно высокий уровень КФ соотносится с более легким течением ДПН: 43,8% пациентов с высоким КФ имеют бессимптомную форму ДПН, 37,5% - симптоматическую и всего 18,8% - самую тяжелую, стадию осложнений. Из пациентов с относительно низким уровнем КФ 65,0% имеют ДПН на стадии осложнений, 25,0 - симптоматическую, а 10,0% - бессимптомную форму ДПН. То есть более тяжелая форма ДПН сопряжена со снижением когнитивного функционирования.

Более значимые различия обнаружены при сравнении групп по наличию болевого синдрома, сопровождающего ДПН. У 81,3% больных с высоким уровнем когнитивного функционирования ДПН не сопровождается болью, а в группе с низким уровнем доля пациентов с безболевой формой составляет 35,0%.

По распределению наличия инвалидности также обнаружены значимые различия. Среди пациентов с высоким уровнем КФ 18,8% имеют инвалидность, а с низким уровнем - 55,0%.

В таблице 23 отражена взаимосвязь уровня когнитивного функционирования с индексом массы тела.

Таблица 23 - Клинические характеристики больных ДПН, отраженные в истории болезни, с высоким и низким уровнем когнитивного функционирования

У пациентов с относительно высоким уровнем когнитивного функционирования средний показатель индекса массы тела соответствует высокой норме (24,13±2,15 при норме 18-25). У пациентов с относительно низким уровнем этот показатель превышает нормативное значение (28,5±2,16) и на уровне высокой статистической значимости превышает показатель первой группы.

Что касается длительности течения диабета и ДПН, то значимых различий между группами не обнаружено (t=0,504, p>0,1 и t=-1,521, p>0,1 соответственно). Также не обнаружено значимых различий групп по показателям наличия сердечно-сосудистых заболеваний и нарушений мозгового кровообращения (ч2=0,002, p>0,1 и ч2=0,224, p>0,1 соответственно).

В таблице 24 представлены полученные в ходе интервью клинические характеристики больных ДПН, имеющие статистически достоверные различия.

Таблица 24 - Клинико-психологические характеристики больных ДПН с высоким и низким уровнем когнитивного функционирования

На высоком уровне значимости обнаружены различия в наличии субъективных жалоб на когнитивное функционирование между группами с высоким и низким уровнем КФ. 50,0% пациентов с высоким уровнем КФ и 90,0% пациентов с низким уровнем предъявляют жалобы, в первую очередь на память.

Значимые различия обнаружены также в показатели осведомленности о своем заболевании. 68,8% больных с высоким уровнем КФ имеют четкое представление о своем заболевании, 31,2% имеют общее представление. Больных, не знающих особенностей своего заболевания в этой группе нет, а в группе с низким уровнем КФ таких больных 25,0%. 45,0% имеют поверхностное представление и 30,0% - хорошо осведомлены. Более низкие показатели когнитивного функционирования сопряжены с худшим пониманием специфики заболевания или его отсутствием.

Показатель отношения к лечению взаимосвязан с уровнем КФ на высоком уровне статистической значимости. В группе с высоким уровнем КФ 68,8% сообщают, что регулярно выполняют рекомендации врача, 31,2% -...