Статистика здоровья населения

Если на первом месяце жизни в подавляющем большинстве случаев смертность обусловливается состояниями, возникшими в перинатальный период (приблизительно 2/3) и врожденными аномалиями (более чем на 1/4), то за пределами первого месяца серьезной угрозой жизни младенцев являются, прежде всего, заболевания органов дыхания (20 % всех случаев смерти в постнеонатальном периоде), инфекционные и паразитарные болезни (почти 15 %), травмы в результате несчастных случаев (почти 10 %).



Рис. 6. Показатели младенческой и перинатальной смертности по периодам жизни: Условные обозначения: 1 - антенатальная - умершие с 22 нед. беременности до момента родов; 2 - интранатальная - умершие в момент родов 1+2 - мертворождаемость - умершие с 22 нед. беременности до момента родов (антенатальная) плюс умершие в момент родов (интранатальная); 3 - постнатальная - умершие на первой неделе после родов; 4 - ранняя неонатальная - умершие на первой неделе; 5 - поздняя неонатальная - умершие со второй недели до конца первого месяца жизни; 6 - неонатальная - умершие на первом месяце жизни; 7 - постнеонатальная - умершие с конца первого месяца до 12 месяцев жизни.

Оценка младенческой смертности проводится путем сопоставления с оценочной шкалой, предложенной ВОЗ (табл.7).

Таблица 7 Шкала оценки уровня младенческой смертности

Показатель младенческой смертности, на 1000 родившихся живыми	Качественная оценка уровня младенческой смертности
До 6	Очень низкий
6-15	Низкий
16-30	Средний
30-60	Высокий
60 и выше	Очень высокий

По мнению экспертов ВОЗ, уровень МС до 20 случаев на 1000 родившихся живыми отражает такое состояние развития здравоохранения, при котором практически устранено влияние на младенческую смертность следующих факторов: недостаточного питания и неудовлетворительного санитарного состояния. Уровень от 20 до 50 случаев на 1000 родившихся живыми свидетельствует о значительных успехах по уменьшению смертности в постнатальный период от некоторых инфекционных заболеваний и респираторных осложнений. За пределами уровня МС, равного 50 случаям на 1000 родившихся живыми, начинает прослеживаться тормозящее влияние младенческой смертности на развитие общества. А уровень МС в 100 случаев на 1000 родившихся живыми расценивается как критический.

Что касается хронодинамики МС, то согласно медико-биологическим и социальным закономерностям, которые подтверждены данными международной статистики ВОЗ, ежегодные колебания уровня младенческой смертности (исключая такие экстремальные ситуации, как стихийные бедствия, войны, эпидемии и др.) не превышают 5%.

Большое практическое значение для оценки региональных особенностей смертности младенцев имеет определение соотношения между неонатальной и постнеонатальной смертностью в процентах. Для этого достаточно определить удельный вес неонатальной смертности в общей смертности младенцев. Этот показатель, в свою очередь, дает возможность определить так называемый тип младенческой смертности.

Различают три типа младенческой смертности:

тип А - на первом месяце жизни умирает 50 % и более от общего числа детей, умерших на 1-м году;

тип В - на 1 месяце умирает от 30 до 49 % общего числа умерших на 1-м году;

тип С - менее 30 % детей умирает на первом месяце жизни, остальные - в постнеонатальном периоде.

Если рассматривать два крайних типа А та С, то при типе А большая часть детей умирает на первом месяце жизни от состояний, возникших в перинатальном периоде. Эти дети часто находятся в очень тяжелом необратимом состоянии. В то же время при типе С подавляющая часть детей умирает в постнеонатальном периоде. Основными причинами их смерти являются болезни органов дыхания, травмы и инфекционные заболевания, которые необходимо предупреждать и можно лечить.

Вот почему более благоприятным в сравнении крайних типов смертности является тип А. Наличие типа смертности С при даже незначительных уровнях младенческой смертности свидетельствует о недостатках в организации лечебно-профилактической помощи детям первого года жизни.

Перинатальная смертность (ПС) - смертность в перинатальный период, который начинается с 22-й полной недели беременности (154 суток от первого дня последнего нормального менструального цикла - срок гестации, которому в норме соответствует масса плода 500г) и заканчивается после 7 полных суток жизни новорожденного (168 часов после рождения).

В связи с тем, что смерть в перинатальный период чаще всего обусловлена неблагоприятным влиянием патологии со стороны материнского организма, учет случаев смерти в этот период производится с помощью особого учетного документа - «Врачебного свидетельства о перинатальной смерти» (ф. №106-2/у), в котором отражается помимо болезни ребенка и патология матери, если она привела к смерти ребенка. Патология со стороны материнского организма в этих случаях расценивается как основная причина смерти новорожденного.

В случае смерти детей при многоплодных родах свидетельство оформляется на каждого из них в отдельности. В записи о времени смерти ребенка, которая наступила на протяжении нулевых суток жизни, длительность жизни указывается в полных минутах или часах. В случае смерти во все последующие сутки жизни возраст ребенка указывается в сутках.

При мертворождении свидетельство о перинатальной смертности заполняется акушером-гинекологом, принимавшим роды, при смерти на первой неделе жизни - врачом-неонатологом, наблюдавшим новорожденного. Причина смерти в перинатальном периоде с учетом результатов вскрытия указывается патологоанатомом. Если вскрытие не проводилось, она определяется врачом, наблюдавшим за течением беременности, родов и новорожденным. Каждое свидетельство о перинатальной смерти проверяется и визируется главным врачом лечебного учреждения (или его заместителем), в котором произошла смерть ребенка.

Если необходимо получить дополнительные сведения о причинах смерти, допускается выдача предварительного свидетельства о перинатальной смерти с указанием в нем клинического диагноза, по которому в органах ЗАГСа регистрируется случай перинатальной смерти. После уточнения диагноза выписывается новое свидетельство, которое с отметкой «взамен предварительного» в 2-недельный срок направляется непосредственно в областное (краевое, городское) статистическое управление.

Каждый случай перинатальной смерти регистрируется в трехдневный срок в органах ЗАГСа тем родовспомогательным учреждением, где произошли роды или наступила смерть новорожденного, при родах на дому - лечебным учреждением, медицинский работник которого принимал роды или констатировал смерть ребенка. В случаях смерти на первой неделе жизни на основании «Медицинского свидетельства о рождении» (форма № 103/у) ребенок регистрируется сначала как родившийся, а затем на основании свидетельства о перинатальной смерти - как умерший. Своевременность и полнота регистрации перинатальной смерти в органах ЗАГСа контролируется на местах органами ЦСУ, и за нее отвечают главные врачи лечебных учреждений, где наступил летальный исход.

Порядок заполнения пункта свидетельства о перинатальной смерти, касающегося основной причины смерти, отличается от построения патологоанатомического диагноза. Этот пункт имеет 5 строк, правильное заполнение которых чрезвычайно важно для разработки основных причин смерти. В строках «а», «б» записываются заболевания или состояния ребенка, которые послужили причиной его гибели. Наиболее важное из них записывается в строке «а», где должен быть указан только один диагноз. Строки «в», «г» предназначены для сведений о болезнях или состояниях матери (в том числе и состоянии плаценты), оказавших неблагоприятное влияние на ребенка. Главное из них, обусловившее причину смерти, указанную в строке «а», заносится в строку «в», куда тоже может быть вписан только один диагноз. Строка «д» предназначена для записи любого другого заболевания или состояния, которое повлияло на смерть ребенка, но не может быть расценено как болезнь либо состояние матери или ребенка. В эту строку вписываются операции и оперативные пособия с целью родоразрешения, мероприятия по оживлению плода и т. д. Если нет сведений о матери (течении беременности, родов, наличии заболеваний, криминальных вмешательств и т. п.), в строках «в», «г», «д» отмечается «Сведений нет».

При шифровке свидетельств о перинатальной смерти за основную причину гибели ребенка принимается диагноз матери, указанный в пункте «в», если он обусловил причину смерти, записанную в пункте «а». Когда в пункте «в» записи нет, шифровка проводится по пункту «а».

При учете и анализе случаев смерти в перинатальный период очень важно знать общепринятую терминологию, касающуюся таких понятий как «плод», «выкидыш», «новорожденный» и т.д. Уточним эти понятия.

Плод - внутриутробный продукт зачатия, начиная с полной 12-ой недели беременности (с 84 суток от первого дня последнего нормального менструального цикла) до изгнания (удаления) из организма матери.

Выкидыш (аборт) - рождение плода до полной 22-й недели беременности ростом менее 25 см и массой меньше 500 г независимо от наличия признаков жизни.

Преждевременные роды - роды, состоявшиеся в период с 22-й полной недели беременности до окончания 37-ой недели беременности (154-259 сутки).

Роды в срок (срочные) - роды, состоявшиеся в период с 37 полной недели беременности до окончания 42-ой недели беременности (260-293 сутки).

Запоздалые роды - роды, состоявшиеся после 42-ой полной недели беременности (на 294 сутки или позже).

Новорожденный - живорожденный ребенок, который родился или был изъят из организма матери после полной 22-ой недели беременности (с 154 суток от первого дня последнего нормального менструального цикла).1.

Недоношенный новорожденный - живорожденный ребенок, родившийся в срок беременности с 22-й полной до 37-й полной недели беременности (154-258 сутки).

Доношенный новорожденный - живорожденный ребенок, родившийся в сроке беременности от 37 полных недель до окончания 42-ой недели беременности (259-293 сутки).

Переношенный новорожденный - живорожденный ребенок, родившийся после 42 полных недель беременности (294 сутки или позже).

При выкидыше история развития новорожденного не ведется, даже если плод проявляет признаки жизни. Трупы таких плодов не вскрываются, свидетельство о смерти на них не выписывается. Если такой плод прожил 7 дней и более, он регистрируется как недоношенный ребенок и в дальнейшем, начиная с 7 дней жизни, вся медицинская документация оформляется, как на любого живорожденного новорожденного.

Так же, как и младенческая, перинатальная смертность анализируется по периодам, характеризующимся различиями в детерминирующих факторах и непосредственных причинах смерти. Выделяют следующие составные части перинатального периода (см. рис.1):

антенатальный - период с 22-й полной недели беременности (с 154 суток от первого дня последнего нормального менструального цикла) до начала родов;

интранатальный - сумма первого и второго периодов родов;

постнатальный - период времени от момента рождения ребенка до окончания 7 суток жизни (168 часов).

Следует отметить, что по времени ранний неонатальный и постнатальный периоды совпадают, однако показатели ранней неонатальной и постнатальной смертности имеют разные величины, поскольку при их расчете используются различные знаменатели (см. таблиц 12).

Сумма показателей антенатальной и интранатальной смертности называется мертворождаемостью.

Расчет показателей перинатальной смертности по периодам приведен в таблица 12.

Показатели перинатальной, как и младенческой, смертности различны в зависимости от доношенности ребенка. Среди мертворожденных, погибших в антенатальном периоде, преобладают недоношенные, в интранатальном - доношенные и переношенные новорожденные. На первой неделе жизни превалирует гибель недоношенных детей. Поэтому важным учетным признаком при анализе перинатальной (как и младенческой) смертности является степень доношенности новорожденного. Статистика говорит о том, что летальность среди недоношенных детей в среднем выше в 20 раз по сравнению с доношенными.

На формирование уровня младенческой и перинатальной смертности оказывает влияние значительное количество факторов (рис. 7).

Рис. 7. Основные группы факторов, влияющих на формирование уровня младенческой и перинатальной смертности

Помимо предложенной группировки все детерминирующие факторы можно классифицировать на биологические, социальные и экологические. Установлено, что влияние загрязнения окружающей среды не играет роли как такового этиологического фактора, а является чрезвычайно неблагоприятным фоном, усиливающим действие остальных факторов риска. Из биологических факторов заметно влияние пола ребенка. Смертность детей мужского пола, как правило, выше. Среди социальных факторов выделяются такие, как образование родителей, состояние их здоровья, уровень материального обеспечения, жилищные условия, семейное положение матери, количество детей в семье, злоупотребление родителей алкоголем и т.д. Все эти факторы могут действовать одновременно. Роль социальных и биологических факторов в разные периоды жизни ребенка неодинакова. Чем ближе по времени к родам, тем больше проявляется действие биологических и акушерских факторов (возраст матери, состояние ее здоровья, осложнения беременности и родов, оперативные вмешательства в родах, врожденные аномалии развития).

Неблагополучное положение с МС во многом обусловлено состоянием здоровья женщин репродуктивного возраста. По данным современной статистики, практически в 50% случаев беременность сопровождают различные виды патологии: анемия, дефицит витаминов, хронический пиелонефрит, сердечно-сосудистые заболевания и т.д. Частота осложнений беременности за последнее десятилетие выросла примерно в 2 раза.

Большой урон здоровью женщины и будущему потомству наносит искусственное прерывание беременности. Аборты по-прежнему остаются доминирующим способом регулирования численности семьи. Распространенность контрацептивов недостаточно высока из-за низкого качества отечественных и высокой стоимости зарубежных препаратов. Лишь немногим более 1/3 женщин используют для предупреждения нежелательной беременности современные средства контрацепции. Растет частота абортов среди молодежи, особенно при первой беременности, что обусловлено, в первую очередь, низким уровнем сексуальной культуры и недостаточным развитием службы планирования семьи. Общепризнанными последствиями искусственных абортов являются не только нарушения репродуктивного здоровья (бесплодие, воспалительные процессы), но и отдаленные последствия (снижение физиологической зрелости новорожденных и т.д.).

Неуклонно сокращается в настоящее время частота физиологических родов, т.е. все реже женщины могут родить здорового ребенка без активного вмешательства врачей, применения медикаментов, специального оборудования, особых методик.

Современные тенденции в состоянии здоровья женщин порождают замкнутый цикл: больные родители - больной плод - больной ребенок - больной подросток - больные родители. Продолжительность такого цикла составляет 20-25 лет, и с каждым новым циклом риск смерти ребенка в перинатальном или младенческом периоде возрастает.

В структуре неонатальной смертности в целом, и особенно ранней неонатальной, преобладают, как уже было сказано, причины, вызванные неблагоприятным влиянием на плод во время антенатального и интранатального периодов, сниженной адаптацией новорожденных к условиям внеутробной жизни. Среди состояний, приводящих к асфиксии, большое значение имеют токсикозы беременных, патология пуповины и плаценты, аномалии родовой деятельности. Возникновению врожденных аномалий развития новорожденных во многом способствуют заболевания матери во время беременности. Неонатальная смертность связана и с такими факторами, как расстройство питания и замедление роста плода в антенатальном периоде, обусловленными чаще всего патологией материнского организма. Дети с внутриутробной гипотрофией имеют глубокие нарушения в обменных процессах, плохо приспосабливаются к изменениям окружающей среды. На уровень неонатальной смертности влияет частота иммуноконфликтной беременности, рождений детей с большой массой тела, а также частота абортов.

Постнеонатальная смертность в большой степени зависит от таких социальных факторов, как условия жизни ребенка, характер вскармливания, качество ухода, доступность и качество оказания лечебно-профилактической помощи. У детей этого возраста высок уровень вирусных заболеваний верхних дыхательных путей, с которыми тесно связана частота пневмоний. Заболеваемость и смертность от пневмоний имеют сезонный характер и повышаются в холодный период года, когда чаще наблюдаются грипп и острые респираторные вирусные инфекции. Сезонные колебания показателя детской смертности обусловлены, в основном, уровнем смертности от пневмонии, повышению которого способствуют наличие сопутствующих фоновых заболеваний (рахита, гипотрофии, анемии, экссудативного диатеза), искусственное вскармливание, а также неблагоприятные условия жизни детей.

На величину показателя младенческой смертности, несомненно, влияет состояние педиатрической службы: уровень профилактической работы, своевременность и качество догоспитальной неотложной помощи и интенсивной терапии и т.д. Показатели перинатальной смертности характеризуют, в свою очередь, деятельность учреждений родовспоможения на различных этапах оказания лечебно-профилактической помощи беременным женщинам, роженицам, новорожденным и позволяют оценить преемственность в работе акушерской и педиатрической служб. Упущения в работе любого из звеньев системы охраны материнства и детства непременно отражаются на показателях МС и ПС. Этим и определяется практическая значимость этих показателей для оценки деятельности соответствующих служб здравоохранения с целью устранения возможных дефектов в объеме, своевременности и качестве оказания лечебно-профилактической помощи детям и матерям, а, следовательно, и повышения эффективности медицинского обслуживания этих контингентов населения.

Закономерности ПС и МС на Украине

В настоящее время в Украине показатель младенческой смертности находится (по оценочной шкале ВОЗ) на уровне средних величин (табл. 8). А по сравнению с современным европейским стандартом он является очень высоким (примерно в 2 раза выше, чем среднеевропейский показатель).

Таблица 8 Показатели МС и ПС в Украине

Показатель	Украина	Донецкая область	г. Донецк
Младенческая смертность, на 1000 родившихся живыми	13,0	11,6	16,7
Перинатальная смертность, на 1000 родившихся живыми и мертвыми	11,0	10,5	8,1

Для младенческой смертности характерна территориальная дифференциация. Наиболее высокие показатели регистрируются в Юго-Восточном и Восточном регионах Украины (в Донецкой, Харьковской областях, г. Севастополе и др.), наименьшие - в Винницкой и Волынской областях.

На неонатальный период приходится более 53% всех случаев смерти младенцев (в городах - 63%, в сельской местности - 39%). Таким образом, можно говорить о типе А младенческой смертности, что ставит Украину в один ряд с развитыми в экономическом отношении странами мира.

Хронодинамика показателя МС в последние годы характеризуется тенденцией к росту. Рост уровня младенческой смертности в Украине происходит в первую очередь за счет врожденных аномалий развития, болезней эндокринной и нервной систем. Это отчасти можно рассматривать как следствие ухудшения состояния окружающей среды, в том числе и после Чернобыльской катастрофы. Рост показателей МС и ПС приводит, в свою очередь, к сокращению средней продолжительности жизни, снижению удельного веса лиц, доживающих до трудоспособного возраста, уменьшению прогностического участия населения в процессе общественного производства.

Практическая часть темы.

В городе К. в отчетном году рождаемость равнялась 10,1 сл. на 1000 населения, смертность - 15,7 сл. на 1000 населения, естественный прирост - минус 5,6 сл. на 1000 населения, что по сравнению с 2000 г. (принят за 100%) составляет для рождаемости и смертности 67,5% и 142% соответственно.

В таблице приведены некоторые демографические данные по городу за отчетный год:

Таблица 9

Число родившихся	Число умерших детей
живыми	мертвыми	на первой неделе жизни	со 2-й недели до конца 1-го месяца	на 1-ом г. жизни
1250	9	10	2	22

Примечание: В отчетном году уровни младенческой смертности составили 126,6% по сравнению с уровнями 2000г. Уровни перинатальной смертности - 118%

Задания

Рассчитайте возможные показатели перинатальной и младенческой смертности в целом и по периодам жизни.

Представьте данные ситуации в виде графических изображений.

Оцените демографическую ситуацию в городе и сделайте выводы.

Эталон ответа к задаче

Таблица 10. Расчет показателей перинатальной и младенческой смертности

1.1. Младенческая смертность
1.2. Неонатальная смертность
1.3. Ранняя неонатальная смертность
1.4. Поздняя неонатальная смертность
1.5. Постнеонаталь-ная смертность
1.6. Перинатальная смертность
1.7. Постнатальная смертность
1.8. Мертворождае-мость
1.9. Удельный вес умерших на 1-ом месяце жизни
1.10. Удельный вес умерших на 1-ой неделе жизни

2. Данные ситуации представим графически

Рис. 8. Уровни рождаемости и смертности в городе за отчетный год



Рис. 9. Уровни рождаемости и смертности в городе за отчетный год по сравнению с показателями 2000 г.

Рис. 10. Уровни МС и ПС в городе в отчетном году по сравнению с показателями 2000 г. (2000 г. - 100%).

Рис. 11. Удельный вес умерших на первом месяце и на первой неделе жизни в городе (в %).



Рис. 12. Уровни ПС и МС по периодам жизни в городе Н. (на 1000 соответствующей среды).

Оценка демографической ситуации в городе К.

Оценим демографическую ситуацию в городе по общим показателям естественного движения населения и показателям младенческой и перинатальной смертности.

Анализ имеющихся данных позволяет говорить о неблагоприятной демографической ситуации в городе. Об этом свидетельствует, в первую очередь, высокие уровни смертности (см. рис. 8) и высокий отрицательный естественный прирост населения в отчетном году. По сравнению с 2000 г. (см. рис. 9) рождаемость снизилась примерно на 33%, а смертность выросла более чем на 40%. Произошел рост перинатальной и младенческой смертности (на 18% и 27% соответственно). Оценивая эти показатели по периодам жизни детей (см. рис. 12), можно отметить, что в структуре перинатальной смертности умерших на 1-ой неделе и родившихся мертвыми - примерно равное количество. Примерно такое же равное распределение и в структуре младенческой смертности (см. рис. 11).

Умерших на 1-ом месяце жизни только на 4,5% больше по сравнению с постнеонательным периодом. Перинатальная смертность оказывает определенное влияние на показатели младенческой смертности, т.к. ее составная часть - первая неделя жизни - является в то же время составной частью младенческой смертности и занимает в структуре 1 месяца жизни детей города К. более 80% . Можно говорить о ведущих причинах смерти детей в анализируемые периоды. Это состояние здоровья женщин до беременности, во время беременности и в родах, а не условия жизни ребенка. Но в то же время резервы снижения младенческой смертности скрыты в улучшении социально-гигиенических условий жизни детей этой возрастной группы.

Таким образом, на основании проведенного анализа можно сделать следующие выводы:

Уровни рождаемости в городе по ориентировочной шкале оценки показателей естественного движения населения находятся в градации низких, а уровни смертности - в градации высоких.

По сравнению с 2000 годом наметилась явная тенденция к снижению рождаемости и росту смертности.

По сравнению с указанным годом более существенно в городе выросла младенческая смертность.

Распределение умерших детей на 1-ом месяце жизни и в постнеонатальный период, умерших на первой неделе и родившихся мертвыми примерно одинаковое.

Более 80 % детей неонатального периода умерли на первой неделе.

Ведущими причинами смерти детей в городе в анализируемой возрастной градации можно считать неудовлетворительное здоровье женщин.

Задача для проверки усвоения материала по теме

В сельском Н-ском районе в отчетном году рождаемость составила 8,2 (в 2000 г. - 12,9) сл. на 1000 населения, смертность - 18,4 (в 2000 г. - 15,2) сл. на 1000 населения. В возрастной структуре жителей района детей от 0 до 14 лет насчитывается 18 %, лиц старше 50 лет - 29 %.

В таблице приведены сведения о числе родившихся и умерших в различные периоды жизни детей.

Таблица 11

Число родившихся	Число умерших детей
живыми	мертвыми	в родах	на 1-ой неделе жизни	со второй недели до конца 1-го месяца жизни	на первом году жизни
533	5	4	8	1	10

Примечание: В отчетном году среднеобластные показатели младенческой смертности составили - 15,4 сл. на 1000 родившихся живыми, перинатальной смертности - 13,6 сл. на 1000 родившихся живыми и мертвыми, мертворождаемости - 5,4 сл. на 1000 родившихся живыми и мертвыми.

Задание

Рассчитайте все возможные демографические показатели.

Определите возрастной тип населения района.

Сравните имеющиеся данные со среднеобластными показателями или в динамике.

Сделайте графические изображения.

Оцените демографическую ситуацию в сельском регионе, сделайте выводы.

Рис. 13 Граф логической структуры темы «Перинатальная и младенческая (детская) смертность»

Таблица 12 Показатели младенческой и перинатальной смертности

Название показателя	Формула расчета
Младенческая (детская) смертность (на первом году жизни)	Обычный способ расчета: число умерших на первом году жизни в данном календарном году число родившихся живыми за данный календарный год х 1000 По способу Ратса: число умерших на первом году жизни в данном календарном году / 2/3 родившихся живыми в данном году плюс 1/3 родившихся живыми в предыдущем году Х 1000
Показатель младенческой смертности за календарные месяцы	число умерших в возрасте до года в данном календарном месяце / число родившихся живыми за данный календарный месяц х 1000
По периодам жизни детей 1 года	Неонатальная смертность (на первом месяце жизни)	число умерших в возрасте 1 месяца (0-28 дней) / число родившихся живыми Х 1000
	Ранняя неонатальная смертность (на первой неделе жизни ребенка)	число умерших в возрасте 0-7 дней (168 часов) / число родившихся живыми Х 1000
	Поздняя неонатальная смертность (с конца первой недели до конца первого месяца жизни)	число умерших в возрасте старше 7 и до 28 дней / число родившихся живыми Х 1000
	Постнеонатальная смертность (смертность детей в возрасте старше 28 дней до 1 года)	число умерших в возрасте старше1 месяца (29 дней и более) и до 1 года / число родившихся живыми Х 1000
Перинатальная смертность (с 22 нед. беременности до 7 дня жизни) или (родившиеся мертвыми плюс умершие на 1-ой неделе)	число умерших с 22 нед. беременности до 7 дня жизни / число родившихся живыми и мертвыми Х 1000 число родившихся мертвыми плюс умерших в возрасте 0 - 7 дней / число родившихся живыми и мертвыми Х 1000
Антенатальная смертность (с 22 нед. беременности до момента родов)	число умерших с 22 нед. беременности до момента родов / число родившихся живыми и мертвыми Х 1000
Интранатальная смертность (смертность в момент родов)	число умерших в момент родов / число родившихся живыми и мертвыми х 1000
Постнатальная смертность (умершие на первой неделе)	число умерших в возрасте 0 - 7 дней / число родившихся живыми и мертвыми Х 1000
Мертворождаемость (умершие в анте- и интранатальный периоды)	число родившихся мертвыми / число родившихся живыми и мертвыми Х 1000
Удельный вес умерших на первом месяце жизни от общего числа умерших на 1-ом году	число умерших на первом месяце жизни / число умерших на первом году жизни Х 100%
Удельный вес умерших на первой неделе жизни от числа умерших на 1-ом месяце	число умерших на первой неделе / число умерших на первом месяце жизни Х 100%
Младенческая смертность от отдельных болезней	число детей в возрасте до года, умерших от какой-либо болезни / число родившихся живыми Х 1000
Удельный вес умерших на первом году жизни от какой-либо болезни	число детей в возрасте до года, умерших от какой-либо болезни / число всех умерших на первом году жизни Х 100%
Другие

здоровье болезнь демографический



Рис. 14 Учетные документы перинатальной и младенческой смертности

Тема 2. Статистика заболеваемости. Оценка здоровья населения по показателям заболеваемости

Актуальность темы

Заболеваемость является одним из наиболее важных, информативных и часто используемых критериев, которые находят практическое применение при оценке тенденций в состоянии здоровья населения, эффективности медицинских и социальных мероприятий, планировании различных видов общепрофильной и специализированной помощи, рациональном использовании материальных и кадровых ресурсов здравоохранения на государственном и местном уровнях.

Изменения, происшедшие в характере патологии населения, повышение в ней доли хронических заболеваний и успехи медицины в предотвращении и отсрочке на сравнительно длительный период смерти от многих заболеваний подтверждают, что оценка здоровья населения невозможна только по показателям смертности, без учета заболеваемости.

Актуальность изучения темы студентами связано, во-первых, с тем, что каждый врач должен в процессе своей деятельности уметь правильно зарегистрировать заболевания (это одна из его функциональных обязанностей), т.к. на нем лежит большая ответственность за полноту, достоверность и качество сведений о заболеваемости. Одна из целей занятия предусматривает отработку умения правильного учета заболеваний.

Во-вторых, в статистике заболеваемости существует много терминов, понятий, показателей, с которыми будет встречаться и оперировать ими каждый врач. Знание этих вопросов является профессиональной обязанностью любого специалиста и неотъемлемой составной частью подготовки его на преддипломном этапе.

В-третьих, показатели заболеваемости являются наиболее распространенными показателями, которыми пользуются практические врачи любого ранга и уровня при оценке эффективности своей деятельности.

Поэтому каждый врач независимо от специальности, должен в достаточной степени знать требования, предъявляемые к современной информации о состоянии здоровья населения, владеть методикой изучения заболеваемости на всех ее этапах - от учета до анализа.

Перед студентами ставятся следующие цели:

ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ

Общая цель: уметь оценивать состояние здоровья населения по показателям заболеваемости.

Общая цель достигается через конкретные умения:

1. Определить необходимость и правила заполнения статистического талона при учете заболеваний среди обратившихся за медицинской помощью.

2. Определить профессиональный маршрут медицинских документов по учету заболеваний (по данным обращаемости) в ЛПУ.

3. Использовать данные шифровки, группировки, сводки материалов о заболеваниях, полученных на уровне статистического кабинета горбольницы, для расчета показателей заболеваемости.

4. Рассчитать показатели заболеваемости по данным обращаемости и медицинских осмотров.

5. Дать качественную оценку полученным показателям заболеваемости и сделать выводы.

Теоретические вопросы темы

Источники получения информации о заболеваемости по данным обязательной (оперативной) отчетности и их значимость.

Схема движения медико-статистической документации учетного и оперативного характера, утвержденной МЗ, по заболеваемости населения.

Методика изучения заболеваемости на уровне ЛПУ (учетные документы, особенности заполнения, обработка данных, значение МКБ при этом, показатели и методика их расчета).

4. Характеристика здоровья населения Украины по показателям заболеваемости.

Источники учебной информации (рекомендуемая литература)

Соціальна медицина та організація охорони здоров'я / Під ред. Вороненка Ю.В., Москаленка В.Ф. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. - С. 133-155.

Социальная гигиена и организация здравоохранения / Под ред. Серенко, А.Ф. Ермакова В.В. - М.: Медицина, 1984. - С. 230-252.

Руководство к практическим занятиям по социальной гигиене и организации здравоохранения / Под ред. Лисицына Ю.П., Копыта Н.Я. - М.: Медицина, 1984. - С. 153-157.

Майстрах К.В., Родов Я.И., Лаврова Н.Г. Пособие к практическим занятиям по социальной гигиене и организации здравоохранения.- М.: Медицина, 1967. - С.61-83.

Граф логической структуры темы (Приложение 1).

Схема изучения заболеваемости по обращаемости (Приложение 2).

Показатели (формулы расчета) заболеваемости населения (Приложение 3 и 4).

Основные вопросы и ключевые понятия, на которые следует обратить внимание при подготовке темы

В Украине, как и в странах СНГ, заболеваемость населения изучается на государственном уровне с помощью статистического метода по обязательной, официальной программе. Эта программа разработана и внедрена в практику здравоохранения в 1953 году.

Как и в любом статистическом исследовании, программа наблюдения и программа разработки (сводки) данных по заболеваемости включает определенный набор документов учетно-отчетного характера, утвержденных Министерством здравоохранения.

Единицей наблюдения при этом является каждый случай заболевания (диагноз), который подлежит регистрации с помощью учетных документов. Более подробно на этих документах остановимся ниже.

Регистрацию проводят врачи ЛПУ общей сети и специализированных учреждений (специализированных больниц, диспансеров).

Разработку документов осуществляют врачи:

- названых ЛПУ;

- службы эпиднадзора;

- учреждений профессиональной гигиены (профпатологии);

- работники профсоюзных организаций совместно с цеховыми врачами.

Такая система учетно-отчетной информации позволяет унифицировать все обращения за медицинской помощью и иметь реальные статистические данные о заболеваемости:

- по учреждениям здравоохранения;

- по регионам (район, город, область);

- по государству в целом.

Кроме официальной статистики, заболеваемость изучают с помощью периодических государственных исследований (например, перепись населения с выборочным изучением заболеваемости) или специальных глубоких исследований научно-исследовательских и учебных медицинских заведений, частными лицами.

Источниками информации о заболеваемости населения по обязательной программе являются данные:

- обращаемости населения за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения;

- медицинских осмотров;

- о причинах смерти.

Значимость каждого из этих источников определяется достоверностью и качеством получаемой информации.

Наиболее полным источником данных о заболеваемости является обращаемость населения за медицинской помощью в ЛПУ. В случаях достаточности сети ЛПУ удается выявить заболеваемость с большей долей вероятности. Правда, всегда остается довольно большое число невыявленных заболеваний (прежде всего хронически протекающих) и заболеваний в начальных стадиях.

На уровень обращаемости населения в ЛПУ, а следовательно, и на полноту данных о заболеваемости влияет ряд факторов, к числу которых, прежде всего, относятся доступность амбулаторно-поликлинической и стационарной ЛПП (обеспеченность врачами, койками, организация амбулаторно-поликлинического приема и др.), степень специализации медицинской помощи, квалификация специалистов, диагностические возможности ЛПУ, врача при постановке диагноза, субъективное отношение больного к своему здоровью (25-30% населения в течение года не обращаются за медицинской помощью), «мода» на диагноз и др.

Поэтому данные о заболеваемости, получаемые на основе материалов об обращаемости, характеризуют только зарегистрированную заболеваемость, а не истинную, в подлинном смысле этого слова.

Заболеваемость по обращаемости - это все случаи острых и хронических заболеваний, выявленных в поликлиниках и стационарах ЛПУ. Кроме того, сюда же относят все случаи заболеваний с временной утратой трудоспособности, острых инфекционных заболеваний, а также важнейших неэпидемических болезней (туберкулеза, венерических болезней, злокачественных новообразований, трахомы, грибковых заболеваний), учитываемые особо.

Данные медицинских осмотров позволяют внести поправки в материалы о заболеваемости населения по данным обращаемости. Во время осмотров выявляются, в основном, хронические заболевания, ранее не известные, или те, по поводу которых население не обращается активно в медицинские учреждения.

Достоинством этого метода можно назвать также выявление скрытых ранних форм и стадий заболеваний, уточнение диагноза некоторых хронических заболеваний и патологических состояний.

Недостаток этого метода заключается в невозможности выявления острых заболеваний, а также в дороговизне, большой затрате времени на осмотры, отрыве большого числа врачей - специалистов от текущей работы в медицинских учреждениях.

Сами по себе медицинские осмотры не могут служить единственным источником изучения заболеваемости, так как с их помощью можно учесть в основном случаи хронических заболеваний и, кроме того, в процессе массовых обследований трудно добиться унифицированного подхода к разграничению состояний здоровья и болезни, участия в медосмотрах высококвалифицированных специалистов, использования специальных методов исследования.

Заболеваемость по данным медицинских осмотров включает в себя анализ заболеваемости населения на основании проведения целевых, предварительных и периодических медицинских осмотров.

Целевые осмотры проводятся с целью выявления определенных заболеваний: туберкулеза, онкологических, сердечно-сосудистых, венерических и других заболеваний у отдельных групп населения. Результаты этих осмотров используются для планирования и проведения лечебных и профилактических мероприятий.

Предварительные медицинские осмотры перед поступлением в учебные заведения (школы, средние специальные и высшие учебные учреждения) или на работу регламентируются соответствующими приказами Министерства здравоохранения.

Периодические медицинские осмотры осуществляются в рамках всеобщей ежегодной диспансеризации с целью своевременного выявления заболеваний и проведения необходимых лечебно-оздоровительных мероприятий, что позволяет предотвратить развитие патологии.

Регулярное проведение медицинских осмотров позволяет собирать статистические материалы, характеризующие как состояние хронической заболеваемости на каждый данный момент времени (на момент осмотра), так и изменение ее за определенные календарные периоды (между смежными осмотрами). Сочетание данных статистической и динамической характеристик заболеваемости тех или иных групп населения позволяет значительно точнее оценить состояние их здоровья.

Основными учетными документами, на основании которых проводится изучение заболеваемости по данным медицинских осмотров, являются: «Карта учета диспансеризации» (ф. №131/у) и «Контрольная карта диспансерного наблюдения» (ф. № 030/у). Основные показатели заболеваемости, рассчитываемые по данным медосмотров, приведены в приложении 4.

При изучении заболеваемости по обращаемости и данным медицинских осмотров показатели рассчитывают обычно на 1000 человек, а иногда на 10 000 и 100 000. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности принято рассчитывать на 100 работающих человек в год. Как правило, при оценке заболеваемости населения используют показатели, характеризующие количественные (уровень), качественные (структуру) и индивидуальные (кратность перенесенных в течение года заболеваний и длительность их течения) характеристики.

Данные о причинах смерти существенно дополняют сведения об общей заболеваемости. Исследование этой части заболеваемости позволяет выяснить, какие формы заболеваний явились причиной летальных исходов. Следует иметь в виду, что часть заболеваний регистрируется только по данному источнику. Это относится к случаям, нигде не зафиксированным, кроме как при обращении за получением врачебного свидетельства о смерти (речь идет о больных, ранее не обращавшихся в медицинские учреждения и умерших дома).

Данный источник не потерял своего значения для ряда преимущественно хронически текущих заболеваний, составляющих важнейшие причины смерти населения - сердечно-сосудистых заболеваний, злокачественных опухолей, травм, несчастных случаев и др. Учет смертных случаев от перечисленных причин дает возможность судить (во всяком случае, внести существенные коррективы) о динамике ряда патологических процессов.

Для изучения заболеваемости по данным о причинах смерти используются следующие учетные документы: «Врачебное свидетельство о смерти» (ф. №106/у), «Врачебное свидетельство о перинатальной смерти» (ф. №106-2/у), «Фельдшерская справка о смерти» (ф. №106-1/у). Правила заполнения этих документов были изложены в разделе, посвященном изучению естественного движения населения (в подразделе «Регистрация смерти»), а основные показатели, характеризующие смертность от различных причин, были приведены в приложении 2 к вышеуказанному разделу.

Таким образом, ни один из указанных источников в отдельности не может полностью охарактеризовать заболеваемость как в целом, так и по отдельным болезням. Так, например, распространение туберкулеза нельзя установить только на основе одного из указанных источников: обращаемости в учреждения или активного наблюдения, или только на основе данных регистрации причин смерти. То же можно сказать в отношении сердечно-сосудистых заболеваний и т.д. Каждый из этих источников в пределах своих возможностей оценивает заболеваемость с той или иной принципиально важной стороны. При этом «исчерпанную» (то есть истинную) заболеваемость можно представить в виде айсберга, надводная часть которого - заболевания, зарегистрированные по обращаемости в лечебно-профилактические учреждения, а подводная - заболевания, дополнительно выявленные при медицинских осмотрах и анализе причин смерти.

Отсюда следует, что каждый врач в соответствии со своей специальностью должен уметь применять каждый из названных источников и пользоваться соответствующими данными.

Общая схема изучения заболеваемости населения представлена в приложении.

Изучение заболеваемости населения по данным обращаемости за медицинской помощью

Методика изучения заболеваемости по данным обращаемости основана на сплошном учете всех случаев первичных обращений и госпитализации в ЛПУ по поводу острых и хронических заболеваний, т.е. общей заболеваемости населения и специальном учете cледующих видов заболеваемости: инфекционной, важнейшей неэпидемической, с временной утратой трудоспособности, госпитальной.

Выделение названных видов связано с определенной их значимостью в системе заболеваемости населения (табл. 13).

Таблица 13 Значимость отдельных видов заболеваемости, изучаемой по обращаемости населения за медицинской помощью

Вид заболеваемости	Значимость
Инфекционная заболеваемость	- всеобщая обязательная регистрация инфекционных заболеваний имеет не только статистическое, но и прежде всего оперативное значение для проведения противоэпидемических мероприятий.
Важнейшая неэпидемическая заболеваемость	- к этому виду заболеваемости относятся: сердечно-сосудистые, психические, венерические, грибковые, кожные (трихофития, микроспория, фавус, чесотка, трахома) заболевания, туберкулез различной формы и локализации, злокачественные новообразования. Подлежат особому учету, диспансерному наблюдению и важны как в эпидемиологическом, так и в социальном отношении (имеют большую распространенность среди населения, особенно среди лиц трудоспособного возраста, а следовательно, ведут к материальным затратам в связи с потерей трудоспособности, зачастую имеют неблагоприятные исходы).
Заболеваемость с временной утратой трудоспособности	- выделяется вследствие важности учета экономических потерь в производстве, связанных с заболеваниями или травмами, которые приводят к временной нетрудоспособности. Служит для оперативных целей.
Госпитализированная (госпитальная, стационарная) заболеваемость	- изучение этого вида заболеваемости дает возможность получить сведения о заболеваниях, с которыми население обращалось в ЛПУ для получения стационарной помощи. Служит целям планирования сети учреждений, оказывающих стационарную помощь. Это особенно важно, если учесть, что стационарная помощь наиболее дорогостоящая из всех видов лечебно-профилактической помощи.

Каждый вид заболеваемости изучается с помощью специальных учетных документов, утвержденных МЗ, имеет свою систему отчетности, рамки анализа и использования информации в системе здравоохранения.

Важным методическим моментом при этом является применение единой классификации группировки болезней - “Международной статистической классификации болезней и родственных проблем здравоохранения” (МКБ 10-го пересмотра), которая принята в большинстве стран - членов ВОЗ. Примерно раз в 10 лет она пересматривается и уточняется. Эта классификация представляет собой подробный, сложный документ, который адресован не только статистам, отвечающим за шифровку и обработку материала на уровне статистических кабинетов (отделений) ЛПУ или органов статистической службы, но в большой степени предназначен для врачей, ставящих диагноз.

Структура МКБ отражает наличие 19 классов заболеваний (табл. 10). Кроме этого, в нее входят 2 дополнительных раздела, отражающие перечень причин и факторов, влияющих на здоровье населения.

Таблица 14 Международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ-Х)

Й класс	Некоторые инфекционные и паразитарные болезни
ЙЙ класс	Новообразования
ЙЙЙ класс	Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм
ЙV класс	Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ
V класс	Психические расстройства и расстройства поведения
VЙ класс	Болезни нервной системы
VЙЙ класс	Болезни глаза и его придаточного аппарата
VЙЙЙ класс	Болезни уха и сосцевидного отростка
ЙX класс	Болезни системы кровообращения
X класс	Болезни органов дыхания
XЙ класс	Болезни органов пищеварения
XЙЙ класс	Болезни кожи и подкожной клетчатки
XЙЙЙ класс	Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани
XЙV класс	Болезни мочеполовой системы
XV класс	Беременность, роды и послеродовой период
XVЙ класс	Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде
XVЙЙ класс	Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения
XVЙЙЙ класс	Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках
XЙX класс	Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин
XX класс	Внешние причины заболеваемости и смертности
XXЙ класс	Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения

Структура классов болезней сохранена с 3-х-значными рубриками с включением большого количества дополнительных группировок на 4-х-значном уровне. Все диагнозы пронумерованы от 001 до 999. Для облегчения шифровки первичных учетных документов пользуются “Алфавитным перечнем диагностических обозначений”, который входит в структуру МКБ.

Международная классификация болезней построена по 4 принципам. Первый принцип - принцип этиологии. По нему построены Й класс «Некоторые инфекционные и паразитарные болезни» и ХЙХ-й класс «Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин». Второй принцип - принцип патогенеза. По нему построены II класс «Новообразования» и ЙV класс «Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ». Третий принцип - принцип локализации. По нему построено большинство классов: болезни органов дыхания, нервной системы, пищеварения, мочеполовой системы и др. Четвертый принцип - принцип общности особых состояний. Это ХV класс «Беременность, роды и послеродовый период», ХVI класс «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде». Особое место занимает ХVIII класс, в который входят симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках.

Достичь унификации при изучении заболеваемости населения позволяет также и существующая единая терминология и единые подходы при расчете показателей заболеваемости.

Остановимся на методике изучения общей заболеваемости на уровне ЛПУ.

Методика состоит из таких этапов, как:

· этап статистического наблюдения, т.е. учета, регистрации единиц наблюдения;

· шифровка, группировка, сводка материала;

· счетная обработка данных;

· анализ заболеваемости.

Этап статистического наблюдения

Единицей наблюдения или учета является случай заболевания (диагноз).

Врач поликлиники при установлении диагноза заболевания во время приема или при оказании помощи на дому обязан зарегистрировать это заболевание в специальных документах. Основным учетным документом при этом является “Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов” (форма № 025-2/у).

Он заполняется:

на каждый случай регистрируемого врачом острого заболевания (со знаком “+”);

на каждый случай хронического заболевания, установленного впервые в жизни у данного больного (со знаком “+”);

на каждый случай хронического заболевания при первом обращении в текущем году по поводу обострения (со знаком “-” или знак упускается).

Следует обратить внимание на то, что любое острое заболевание, даже если оно повторяется у больного в течение года несколько раз (например, грипп, ОРВИ), каждый раз фиксируется в названном документе со знаком “+”.

Особенностью хронических заболеваний является то, что они могут протекать длительно (на протяжении нескольких лет или даже всей жизни). Если диагноз хронического заболевания ставится впервые в жизни в текущем году, то в “Статистическом талоне…” это фиксируется знаком “+”. Каждый случай хронического заболевания подлежит ежегодной перерегистрации. Поэтому при обращении в ЛПУ по поводу обострения этого заболевания лечащий врач фиксирует его наличие в “Статистическом талоне…” знаком “-” или знак упускается. При повторных обращениях по поводу обострения заболевания диагноз не регистрируется и талон не заполняется.

Очень важно разграничить понятия «обращение» и «посещение». Обращение - это первое посещение врача пациентом, которое регистрируется с помощью статистического талона. Посещение - каждый визит пациента к врачу или врача к больному. При этом визит пациента к врачу регистрируется с помощью талона на прием к врачу, а визит врача к больному - в журнале вызовов врача на дом. Посещаемость (частота посещений) - это показатель объема медицинской помощи. Следует учитывать, что и обращения, и посещения могут быть как с лечебной целью, так и с профилактической.

В последнее время для регистрации диагнозов при обращении за медпомощью используется наряду со статталоном “Талон амбулаторного пациента“ (ф. № 025-6/у, ф. №025-7/у), который предназначен для учета заболеваемости по законченному случаю обслуживания. Под законченным случаем в амбулаторно-поликлинических учреждениях понимают объем лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, в результате которых наступает выздоровление, ремиссия или больной направляется в специализированное лечебно-профилактическое учреждение (диспансер). Случай смерти также относится к законченным случаям. Использование “Талона амбулаторного пациента“ расширяет возможности анализа заболеваемости. С помощью этого документа можно определить показатели частоты обострений хронических заболеваний, отдельно уровни впервые зарегистрированных острых и хронических заболеваний и т.д. Особенности заполнения “Талона амбулаторного пациента“ следующие:

...