Хирургическое лечение врожденной косолапости

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Тверской государственный медицинский университет Минздрава России (ГБОУ ВПО Тверской ГМУ Минздрава России)

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.01.17 - Хирургия

14.01.19 - Детская хирургия

Хирургическое лечение врожденной косолапости

Марасанов Николай Сергеевич

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

профессор Г.Н. Румянцева

Тверь - 2015 год



Оглавление

врожденный косолапость патологический анатомия

Список сокращений

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Этиология врожденной косолапости

1.2 Классификация

1.3 Клиника и патологическая анатомия

1.4 Рецидивы при врожденной косолапости

1.5 Дополнительные методы исследования

1.6 Лечение врожденной косолапости

Глава 2. Клиническая характеристика больных

2.1 Распределение больных по полу и возрасту

2.2 Распределение по месту проживания

2.3 Количество госпитализаций

2.4 Сроки проведения оперативного лечения

2.5 Осложненный акушерский анамнез

2.6 Возраст матери

2.7 Дети с разными вариантами лечения врожденной косолапости

2.8 Рецидивирующая врожденная косолапость

Глава 3. Методы обследования и лечения больных с врожденной косолапостью

3.1 Биохимические методы обследования больных с врожденной косолапостью

3.2 Лечение косолапости по методу Зацепина-Штурма

3.3 Метод Понсети

3.4 Лечебная физкультура и физиотерапия в лечении больных с врожденной косолапостью

Глава 4. Результаты лечения детей с врожденной косолапостью

4.1 Результаты лечения по методу Понсети

4.2 Результаты лечения по методу Зацепина-Штурма

4.3 Результаты лечения косолапости другими методами

4.4 Сравнение результатов лечения врожденной косолапости различными методами

4.5 Отдаленные результаты лечения врожденной косолапости у лиц старше 18 лет

4.6 Результаты биохимических исследований крови

Заключение

Список литературы



Список сокращений

АДФ - аденозин дифосфат

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

КТ - компьютерная томография

ЛФК - лечебная физкультура

РФМНК - растворимые фибринмономерные комплексы

цАМФ - циклический аденозин монофосфат

УФО - ультрафиолетовое облучение

ЭДТА - этилендиаминтетрауксусная кислота

ЭП-УВЧ - электрическое поле ультравысокой частоты

ЯМРТ - ядерно-магнитная резонансная томография

IL - интерлейкин

MMP - металлопротеиназа

PDGF - фактор роста тромбоцитов

TGF - трансформирующий ростовой фактор

TIMP - тканевой ингибитор металлопротеиназ

TNF - фактор некроза опухоли



Введение

Врожденная косолапость остается одним из самых распространенных пороков опорно-двигательной системы у детей. Среди всех деформаций нижних конечностей она составляет около 40% от общего количества. По данным Всемирной организации здравоохранения каждый год рождается более 100000 детей с этим заболеванием.

Данный порок развития заключается в сложной многоплоскостной деформации стопы. При этом положение дел усугубляется тем, что с возрастом ребенка степень выраженности деформации скелета стопы, а значит и тяжесть патологии, прогрессивно нарастает.

Косолапость нередко сочетается с другими врожденными пороками и патологиями, такими как врожденный вывих бедра, кривошея и др. Известно также, что у мальчиков эта болезнь встречается в 2-3 раза чаще, чем у девочек.

В настоящее время известно большое число различных путей лечения косолапости, которые включают консервативные (лечение по Финку-Эттингену, гипсование по Виленскому), оперативные (операция Зацепина - Штурма, аппаратная коррекция), а так же малотравматичные методы комплексного лечения (метод I. Ponseti).

Одной из остающихся проблем в лечении врожденной косолапости является возникновение рецидивов заболевания. Они возникают независимо от методов и объема хирургических вмешательств и составляют от 3,5 до 60 % исходов болезни по данным различных авторов[43, 52,62, 107. 114, 124, 144, 175, 177].

Помимо развития рецидивов заболевания, существуют и другие проблемы с которыми сталкивается пациент и его врач. Среди них можно назвать: неудовлетворительный косметический результат из-за наличия больших послеоперационных рубцов, возникающих после ряда операций; длительный срок пребывания в стационаре; большое количество госпитализаций и другие.

Наличие ряда нерешенных проблем лечения врожденной косолапости диктует целесообразность дальнейших исследований в этой области.

Цель исследования. Дать сравнительную характеристику существующим методам лечения врожденной косолапости для выбора оптимальной тактики.

Задачи исследования.

Определить эффективность лечения врожденной косолапости по методу Зацепина-Штурма.

Определить эффективность лечения врожденной косолапости у детей по методу Понсети.

Сравнить эффективность изученных методов лечения.

Выявить биохимические маркеры дисплазии соединительной ткани у детей с врожденной косолапостью.

Положения, выносимые на защиту

Результаты лечения (отсутствие рецидивов в течении 3-х лет) по методу Понсети и по методу Зацепина-Штурма статистически достоверно не отличаются.

Путь исправления врожденной косолапости по методу Понсети по экономическим затратам (в связи с уменьшением койко-дней пребывания в стационаре, числа госпитализаций) предпочтительнее, чем метод Зацепина-Штурма.

Врожденная косолапость является местным проявлением системного нарушения метаболизма коллагена. Содержание магния эритроцитов и С-терминального телопептида коллагена I типа в венозной крови является достоверным критерием диагностики дисплазии соединительной ткани.

Научная новизна исследования

Впервые осуществлен комплексный подход к оценке состояния детей, страдающих врожденной косолапостью, базирующийся не только на клинико-функциональных данных, но и на биохимических показателях крови.

Было проведено сравнение эффективности различных методов лечения косолапости: критериями служило отсутствие рецидивов в течение 3-х лет и средний срок пребывания в стационаре.

Впервые было показано, что содержание магния эритроцитов и C-терминального телопептида коллагена I типа в венозной крови у детей с врожденной косолапостью и дисплазией соединительной ткани достоверно отличается от показателей здоровых детей и, следовательно, может служить критерием диагностики этих патологий.

Практическая ценность

Результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать в контексте программы обследования детей с врожденной косолапостью изучение не только клинико-функциональных данных, но и определение содержания магния эритроцитов и C-терминального телопептида коллагена I типа в венозной крови для выявления дисплазии соединительной ткани. Установление этого факта во многом определяет ведение периодов реабилитации, диспансеризации, объем медикаментозной терапии, оздоровительных мероприятий.

Показано, что срок пребывания в стационаре детей, лечившихся по методу Понсети, короче, чем у детей, лечившихся по методу Зацепина-Штурма.

Внедрение в практику

Разработанные методы системного подхода к оценке состояния детей с врожденной косолапостью используются в травматолого-ортопедическом отделении ДОКБ г. Твери, а также внедрены в учебный процесс на кафедрах детской хирургии и травматологии и ортопедии ГБОУ ВПО Тверской ГМУ Минздрава РФ.

Публикации. Основные положения диссертации отражены в 10 опубликованных работах, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры детской хирургии, кафедры госпитальной хирургии с курсами урологии и андрологии, кафедры факультетской хирургии с курсом онкологии, кафедры педиатрии с курсами детской гематологии и неонатологии ФДПО и кафедры общей хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Тверской государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации, которое состоялось 14.05.2014.

Результаты исследований доложены также на представленных ниже конгрессах и конференциях.

* Девятый Российский конгресс "Инновационные технологии в педиатрии и деткой хирургии" - Москва 19-21 октября 2010 г. Доклад "Клинико-метаболическая характеристика и современные подходы в диагностике и лечении детей с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани".

* Конгресс педиатров России - Москва февраль 2011 г. Доклад "Дисплазии у детей".

* Врачебная клиническая конференция ДОКБ г. Тверь - март 2011. Доклад "Дисплазия соединительной ткани у детей".

* Десятый Российский конгресс "Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии" - Москва 19 октября 2011 г. Доклад "Диагностика и хирургическая коррекция заболеваний костной системы у детей с НДСТ".

* Конгресс педиатров России - Москва февраль 2012 г. Доклад "Тактика хирургической коррекции деформаций костной системы у детей на фоне НДСТ".

* Научно-практический форум Центрального федерального округа России "Актуальные проблемы педиатрии. Дисплазия соединительной ткани" - Тверь 27-28 сентября 2012 г. Доклад "Оценка фенотипических проявлений в диагностике хирургических заболеваний костной системы у детей с недифференцированной дисплазией соединительной ткани".

* Одиннадцатый Российский конгресс «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» - Москва 25 октября 2012 г. Доклад "Формирование хирургической патологии у детей с НДСТ на различных этапах онтогенеза".

* Областная конференция детских хирургов - ДОКБ г. Тверь 17.04.2013 г. Доклад «Ортопедическая патология у детей с НДСТ».

* Общество реабилитологов г.Твери. сентябрь 2014 г. Доклад "Особенности восстановительного периода у детей с дисплазией соединительной ткани".

* Тринадцатый Российский конгресс «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» - Москва 23 октября 2014 г. Доклад "Скелетные дисплазии на этапах онтогенеза".

* Региональная учебно-методическая и научная конференция «Современные тенденции науки, практики и образования в педиатрии» - Тверь 31.10.2014 г. Доклад "Хирургическое лечение врожденной косолапости".

Структура и объем диссертации. Материалы диссертации изложены на 117 страницах машинописного текста, включают введение, обзор литературы, клиническую характеристику больных, описание методов обследования и лечения больных с врожденной косолапостью, результаты лечения и их обсуждение, заключение, выводы, библиографический указатель. В тексте имеется 26 таблиц и 21 рисунок. Список литературы занимает 13 страниц и содержит 200 работ, из них 103 отечественных и 97 иностранных авторов.



Глава 1. Обзор литературы

Врожденная косолапость является одним из самых частых пороков опорно-двигательного аппарата. Частота заболеваемости врожденной косолапостью у детей в России, по данным различных авторов, составляет 1-3 на 1000 новорожденных [11, 19, 35, 51, 55]. Заболеваемость варьирует среди различных этнических групп. Например, в азиатских странах она составляет 0,6 на 1000 новорожденных, а на полинезийских островах, в частности, в Тонга, она близка к 75 случаям на 1000 новорожденных [196].

Среди всех деформаций нижних конечностей она составляет около 40% от общего количества [19, 35, 51, 55, 119, 122, 163, 183, 189, 197, 198]. Сочетание с другими врожденными патологиями (врожденный вывих бедра, кривошея и др.) встречается примерно у 10% больных [88, 104]. У мальчиков эта патология встречается в 2-3 раза чаще, чем у девочек [63, 89, 113].

1.1 Этиология врожденной косолапости

Этиология врожденной косолапости остается недостаточно изученной и представлена несколькими теориями.

Согласно механической теории причиной деформации стоп являются такие факторы, как чрезмерное давления стенок матки на плод и его конечности. В результате воздействия различных механических причин стопа формируется в порочном положении. Это приводит к сморщиванию, недоразвитию мягких тканей по внутренней поверхности стопы в сочетании с гипоплазией костей медиального края стопы [17, 34, 45, 76, 106, 107, 112]. Другие авторы считают, что при врожденной косолапости преобладает нарушение формы и соотношения костей стопы [37, 45, 112, 114, 155, 180].

Сторонники миогенной теории считают причиной развития заболевания отставание в развитии перонеальной группы [34, 45, 52, 100]. Другие сторонники этой теории утверждают, что деформацию стопы вызывают укороченные, недоразвитые мышцы задневнутренней группы мышц голени [45, 123, 134, 149, 195].

Сторонники генетической теории полагают, что косолапость является следствием генетической мутации одного или нескольких генов, так как встречаются и семейные случаи изолированной деформации. Косолапость наблюдается также в составе синдромов Дауна, Фридмана-Шелдона [172].

Как уже было сказано, мальчики страдают косолапостью в 2-3 раза чаще, чем девочки. Известно, что родители, имеющие новорожденного мальчика с косолапостью, имеют шанс родить второго ребенка с косолапостью в 2.5 % случаев. Если больной ребенок девочка, то шанс родить мальчика с косолапостью имеет место в 6.5%, а девочку - в 2,5% случаев [196]. Большинство детей с деформациями стопы встречаются как спорадические случаи, но патология может носить семейный характер и наследоваться как доминирующий признак. Wynne-Davies в 1972 году в результате своих исследований сообщил, что косолапость как порок развития стопы наблюдается у родственников первой линии в 17 раз, а у родственников второй линии в 6 раз чаще, чем в остальной популяции.

По мнению многих исследователей, отмечается прямая зависимость косолапости от патологии центральной нервной системы, вследствие чего происходит нарушение координации между отдельными группами мышц голени и стопы (нейромышечная теория) [28, 79, 81, 88. 106, 134, 149]. Одним из наиболее частых пороков развития ЦНС является неправильное замыкание медуллярной трубки, отмеченное у 85% больных с односторонней косолапостью. Тяжесть деформации соответствует и степени дистрофических изменений [53, 88]. В результате нарушенной нервной трофики задней группы мышц голени и на фоне аномалии их прикрепления образуется стойкая контрактура. Это порочное положение становится фиксированным из-за прогрессирующего сморщивания мягких тканей и нарушения роста костей стопы.

Имеется теория о первичном поражении сосудов в виде мальформаций артерий голени и стопы [107, 156, 166].

В настоящее время многие специалисты считают врожденную косолапость проявлением выраженного диспластического процесса всего организма, при котором в одинаковой степени страдает нервная, мышечная, сосудистая и костная системы нижних конечностей [43, 52,62, 107. 114, 124, 144, 175, 177].

1.2 Классификация

Косолапость не только является результатом множества факторов. Деформации, появившиеся в результате косолапости, представляют собой спектр аномалий анатомической составляющей и отличаются ригидностью течения. Различают две формы врожденной косолапости: типичную (80%) и атипичную (20%). К типичным формам врожденной косолапости относятся варусные контрактуры, связочные формы, когда деформация у большинства больных корригируется полностью или же частично поддается коррекции, и костные формы с выраженными изменениями и деформациями костей, не поддающиеся коррекции [16, 20, 34, 50, 56, 130, 191]. К атипичным формам относят косолапость, наблюдаемую у больных артрогрипозом и другой системной патологией, сопровождающуюся врожденными дефектами костей, амниотическими перетяжками и т.д. В зависимости от тяжести деформации и подверженности ее мануальной коррекции авторы различают три степени косолапости: - легкую, среднюю и тяжелую [82, 22, 178, 185]. Зацепин T.C. (1956)[35] разделял все косолапости на легкие, легко поддающиеся консервативной терапии; мягкотканые или связочные формы, когда деформация стопы при попытке мануальной коррекции частично исправляется и далее ощущается пружинистое сопротивление; и тяжелые или костные формы, когда при попытке корригировать такую косолапость сразу ощущается жесткое сопротивление, препятствующее исправлению. Давлешин Р.И., Псянчин Т.С. (1996), Волков М.В. (1999), учитывая поражение нервной системы и считая его основным в этиопатогенезе косолапости, выделяли периферическую, сегментарную и надсегментарную косолапость. Они считают, что тактика лечения зависит от уровня поражения нервной системы.

Популярно измерение тяжести деформации по Пирани [170] с оценкой по 6-ти признакам (по 3 для среднего и заднего отделов стопы):

-- закругление наружного края стопы

-- наличие медиальной складки

-- отсутствие покрытия головки таранной кости с наружной стороны

-- наличие задней складки

-- «пустота» в пяточной области

-- степень дорзифлексии

Каждый признак оценивается в баллах: 0, 0.5 или 1. Максимальная оценка в 6 баллов свидетельствует о наличии тяжелой степени косолапости.

Примером оценки тяжести косолапости по балам может служить и клиническая шкала Carroll N.C., McMurtry R., Leete S.F. (1978) [115].

1.3 Клиника и патологическая анатомия

Диагностика не представляет затруднений. У новорожденного определяется грубая деформация стопы, состоящая из трех компонентов: подошвенное сгибание (pes equinus), супинация (pes varus), приведение стопы (pes adductus). При этом свод стопы увеличен (pes excavatus).Патологически измененная стопа, как правило, меньше на один два размера и в ширину и в длину по сравнению со здоровой (в случае одностороннего процесса) [11].

Как правило, пропорционально тяжести косолапости отмечается наличие вертикальной кожной складки по медиальной стороне стопы с переходом на подошву. Клиническое обследование пациента должно включать поиск патологии спины (стигмы дизэмбриогенеза), неврологических отклонений и синдромов, в состав которых часто входит косолапость. Деформациям стопы сопутствует снижение объема голени в сравнении со здоровой стороной и частое укорочение конечности в пределах 0.5 см. Иногда косолапости сопутствует торсия большеберцовой кости. При осмотре обязательно определение мышечной силы и чувствительности, особенно передней и наружной групп мышц. Необходимо учитывать степень и ригидность косолапости, наличие и глубину кожных складок, плотность мышц и их силу [187]. При тяжелой косолапости в патологический процесс вовлечены голеностопный, подтаранный, предплюсневые суставы, что клинически проявляется эквинусом и варусом заднего отдела и аддукцией переднего отдела стопы [50].

Патолого-анатомические исследования и данные компьютерного моделирования позволили установить, что главным механизмом на данный момент считается ротация в подтаранном суставе. Смещение костей стопы происходит, главным образом, за счет ротации в подтаранном суставе. Пяточная кость ротируется кнутри в горизонтальной плоскости на межкостной связке, скользя, смещает головку и шейку таранной кости кпереди от голеностопного сустава, а пяточный бугор перемещается кзади от латеральной лодыжки. Таким образом, близость пяточной кости и латеральной лодыжки обусловлена не только эквинусом, но и ротацией последней в подтаранном суставе в горизонтальной плоскости. Поэтому создается ощущение, что задний отдел стопы находится в варусе. Таранно-ладьевидный сустав также находится в подвывихе, так как медиальное смещение ладьевидной кости происходит вокруг головки таранной кости. В тяжелых случаях ладьевидная кость может плотно прилегать к медиальной лодыжке. Кубовидная кость также смещается медиально по отношению к пяточной. Иногда указанные виды смещения дополняет внутренняя ротация костей среднего отдела стопы [11, 115, 142, 162, 174, 189, 190].

Контрактура и аномалии мягких тканей препятствуют коррекции костей, вовлеченных в деформацию. Смещение в подтаранном суставе поддерживается измененной пяточно-малоберцовой связкой, верхним малоберцовым ретинакулюмом (пяточно-малоберцовый ретинакулюм), малоберцовым удерживателем сухожилий и задней таранно-пяточной связкой. Несоответствие в таранно-ладьевидном суставе поддерживается задним большеберцовым сухожилием, дельтовидной связкой (таранно-ладьевидная часть), пяточно-ладьевидной связкой (spring ligament), всей капсулой таранно-ладьевидного сустава, тыльной таранно-ладьевидной связкой, бифуркацией связки, нижним разгибательным ретинакулюмом и иногда косой кубовидно- ладьевидной связкой. Внутренняя ротация пяточно-кубовидного сустава поддерживается бифуркацией связки, длинной подошвенной связкой, подошвенной пяточно-кубовидной связкой, ладьевидно-кубовидной связкой, нижним разгибательным ретинакулюмом (крестовидная связка), тыльной пяточно-кубовидной связкой и, иногда, пяточно-ладьевидной связкой [11, 189, 163, 180, 200].

Кости плюсны часто деформированы и отклонены кнутри на уровне плюсне-предплюсневых суставов, которые могут быть нормальными по строению, а ось плюсневых костей может находиться в аддукции. Согласно закону Вольфа, при отсутствии лечения с ростом у детей появляются вторичные дегенеративные изменения в суставах заднего и среднего отделов стопы, усугубляемые тяжестью изменений в мягких тканях и началом ходьбы [35]. Все это свидетельствует о необходимости исправления деформации до начала ходьбы ребенка.

1.4 Рецидивы при врожденной косолапости

Независимо от методов и объема хирургических вмешательств у определенной части больных возникает рецидив, который составляет от 3,5 до 60 %. Об этом сообщают все авторы, занимающиеся лечением косолапости [1, 4, 13, 27,36, 39, 41, 45, 57, 59, 61, 66, 80, 95, 104, 105, 117, 131, 136, 146, 175, 184, 192].

Рецидивы врожденной косолапости отмечались также после применения малотравматичных методов комплексного лечения (метод I. Ponseti) и консервативных методик [12, 40, 45, 52, 63, 77, 91, 93, 101, 111, 128, 158, 179, 197]. Рецидивы часто проявляются у тех больных, которым после операции не проводят консервативных реабилитационных мероприятий и в связи с чем у них не происходит должной перестройки патологически измененных костей [3, 4, 45, 72, 74, 94, 100, 102].

Высокая частота рецидивов врожденной косолапости делает актуальной проблему их профилактики. Наиболее часто рецидив отмечается в возрасте от 3 до 6,5 лет, когда особенно быстро происходит рост костей стопы [12, 26, 33, 45, 97, 126, 159]. В настоящее время существует несколько точек зрения по поводу причин возникновения рецидивов врожденной косолапости. Многие авторы считали, что причинами рецидивов является неполное устранение косолапости, плохая фиксация, когда происходит потеря коррекции при последующих сменах гипсовых повязок [6, 12, 45, 70, 85, 121, 157, 186, 188, 189, 196]. Существует мнение о наличии патологической наружной торсии костей голени как об одной из причин рецидивов [21, 45, 67, 88, 152]. При этом описан механизм наружной торсии при врожденной косолапости, заключающийся в нарушении мышечного равновесия между малоберцовыми, задней большеберцовой мышцей и длинным сгибателем пальцев стопы. Мышечное равновесие при косолапости нарушается за счет выпадения функции от перерастяжения перонеальной и разгибательной групп мышц голени. Нарушение мышечного равновесия усиливается еще тем, что повышается тонус относительно гипертрофированной, врожденно укороченной задней группы мышц голени [23, 25, 45].

У больных с рецидивами врожденной косолапости после хирургического лечения, была описана внутренняя торсия костей голени в 20% случаев [45, 94].

По-прежнему вопрос о торсии костей голени при косолапости является предметом дискуссии среди ученых. Одни авторы убеждены, что для врожденной косолапости характерна внутренняя торсия костей голени [4, 34, 45, 94]. Другая группа авторов полагает, что при врожденной косолапости имеет место только наружная торсия костей голени [15, 21, 23, 45, 73, 168, 180]. Существуют исследования, которые выявили, что при врожденной косолапости вначале наблюдается внутренняя торсия, а у более старших детей наружная торсия костей голени [45, 76, 100, 169].

Для измерения торсии применялись разнообразные методы, приборы специальных конструкций, проводили и рентгенологическое исследование [21, 67, 73, 92, 143]. Таким образом, проблема развития патологической торсии при врожденной косолапости не решена и ее изучение является перспективным направлением для профилактики рецидивирования деформации. Многие авторы подчеркивают важную роль нервной системы и считают, что в основе деформации стопы и ее рецидиве после лечения лежат нервно-мышечные нарушения [5, 17, 45, 71, 79, 88, 147, 189]. При типичной форме врожденной косолапости, по данным клинического и нейрофизиологического исследований, выделено 3 типа функциональных нарушений нервной системы. Периферический тип характеризуется нарушением нервно-мышечной передачи импульса. Для сегментарного типа свойственно поражение мотонейронов передних рогов спинного мозга. При надсегментарном типе выявляются признаки пирамидной недостаточности. Степень тяжести деформации зависит от характера и уровня неврологических нарушений: чем он выше, тем тяжелее деформация [45, 79]. По результатам других исследований, все нервно-мышечные расстройства нижней конечности при типичной врожденной косолапости не являются врожденными, а формируются постнатально, в процессе коррекции деформации стопы [17, 45].

Многие авторы считают причиной возникновения рецидивов развитие рубцовых изменений в мягких тканях стопы [2, 25, 60, 90, 97]. Но эти сообщения немногочисленны. Изучение особенностей рубцовых изменений является перспективным направлением в профилактике прогрессирования патологической торсии костей голени и рецидивирования косолапости [45]. Большое значение в выявлении истинных причин ранних и поздних рецидивов врожденной косолапости имеет тщательное и длительное диспансерное наблюдение за больными после хирургической коррекции до формирования костей скелета стопы. Изучение отдаленных результатов определяет эффективность оперативного лечения. При этом используются клинические, биохимические, функциональные и рентгенологические методы [45, 8, 33, 54, 98, 101, 117, 123, 159, 161, 189, 199].

Ряд авторов дополнительно проводили плантографические исследования, где особенно обращали внимание на форму стопы [49, 78, 91].

Другие авторы, оценивая результаты лечения, считали приведение переднего отдела или оставшуюся незначительную деформацию одного из компонентов косолапости за удовлетворительный результат [34, 38, 52, 160, 189].

С этим положением многие не согласны. Они полагают, что при наличии какой-либо остаточной деформации оценивать результат как удовлетворительный не следует, так как высока вероятность рецидива [5, 44, 60, 72]. Углубленными рентгенологическими исследованиями при изучении результатов хирургического лечения врожденной косолапости у детей выявлены различные изменения. Отмечалось анатомическое укорочение и деформация костей медиального края стопы в виде клиновидной формы ладьевидной кости, уплощения и скошенности головки и блока таранной кости. Описаны также медиальное смещение ладьевидной кости, латеральное смещение кубовидной кости, приведение костей предплюсны с увеличением таранно-первоплюсневого и таранно-большеберцового углов, уменьшение таранно-пяточного угла, изменение суставных поверхностей [2, 29, 39, 67, 102, 123, 151, 167, 188].

При изучении закономерностей постнатального формирования скелета стопы при врожденной косолапости был использован специально разработанный рентгенологический показатель - индекс пропорциональности. По мнению авторов, исследование индекса пропорциональности у пациентов с корригированной врожденной косолапостью позволяет объективно прогнозировать вероятность развития у них рецидива эквиноварусной деформации стопы [45]. Информативным методом оценки отдаленных результатов лечения врожденной косолапости является изучение функции переката и характера распределения нагрузки отдельных участков стопы методом подографии. Данный функциональный метод продолжает совершенствоваться и входить в обязательный комплекс обследования отдаленных результатов лечения косолапости [45, 49, 78, 81, 83, 92, 140, 161, 199].

По мнению многих авторов, об эффективности хирургического лечения можно судить только на основании результатов, полученных при обследовании большого количества больных с одинаковыми пороками, леченных сходными методами и прослеженных в течение длительного периода времени после операции [3, 27, 29, 36, 45, 54, 78, 113, 117, 126, 127, 148, 159, 175, 194].

По общему мнению, риск появления рецидива увеличивают неблагоприятные социальные условия, отдаленное место жительства и, вследствие этого, нарушение принципа непрерывного наблюдения и реабилитации [45].

Проведенный анализ литературы по данной проблеме показал, что усовершенствование методик консервативного и оперативного лечения врожденной косолапости не приводит к снижению частоты рецидивов деформации стопы. Это позволило предположить, что причинами рецидива являются не столько недостатки методов коррекции врожденной косолапости, сколько какие-то еще не до конца известные особенности прикрепления, морфологической структуры задней группы мышц голеней, их развитие и закономерности структурных изменений в различные сроки на фоне лечения. Возможно, что игнорирование этих особенностей и закономерностей, наряду с другими факторами, может способствовать формированию рецидивирующей косолапости. В таком случае, использование дифференцированной лечебной тактики ранней коррекции с использованием малоинвазивных хирургических вмешательств может способствовать сокращению количества рецидивов и неудовлетворительных исходов.

1.5 Дополнительные методы исследования

Рентгенография

Рентгенография стоп является одним из самых доступным методом исследования как в России, так и за рубежом, однако она является неинформативной при обследовании детей до 3 месяцев, поскольку в этом возрасте кости состоят преимущественно из хрящевой ткани и не отображаются на рентгенограммах. По мнению Simons G.W. (1978) и Laaveg S.J., Ponseti I.V. (1980), рентгенография подходит только для углубленного изучения деформации, но никак не для постановки диагноза. Диагноз косолапости у новорожденного ребенка, по их мнению, ставится только клинически.

У детей старше 3 месяцев рентгенография выполняется в двух проекциях: передне-задней и боковой. Рентгенография может выполняться как в среднем положении стопы, так и положении максимально возможного тыльного, а также подошвенного сгибания. При выполнении передне-задней рентгенографии часто советуют выполнить максимальную наружную ротацию стопы, чтобы определить возможный объем пассивной коррекции [11, 52, 39, 90, 96, 108,182].

На основании рентгенограмм производят различные измерения. Наиболее часто изучают оси таранной и пяточной костей, которые в норме сходятся и образуют углы, как на прямых, так и на боковых рентгенограммах. Оси таранной и первой плюсневой костей, в свою очередь, на передне-заднем снимке у здоровых детей являются параллельными. Степень отклонения угловых величин от нормы характеризует тяжесть косолапости [9, 14, 19, 31, 109, 125, 145, 193].

При тыльной флексии косолапой стопы продольные оси таранной и пяточной костей в боковой проекции параллельны. Рентгенографическими признаками определяется тяжесть торсионных изменений заднего отдела стопы. Углы между осями таранной и пяточной костей в боковой и переднее-задней проекциях помогают косвенно судить о тяжести косолапости. Сумма двух таранно-пяточных углов в боковой и передне-задней проекциях должна составлять 50 градусов или больше. В этом случае коррекция стопы считается удовлетворительной [11, 181].

Ультрасонография и триплексное сканирование при косолапости

По данным ультрасонографии, у детей с врожденной косолапостью отмечаются изменения структуры передней и наружной групп мышц голени. Отсутствует характерный мышечный рисунок, отмечаются небольшие гиперэхогенные участки, утолщение межмышечных перегородок, фасция голени по передней поверхности неравномерно утолщена. При выраженной контрактуре суставов авторы обнаруживали еще более выраженные изменения указанных групп мышц [11, 96]. Триплексное сканирование показало, что часто встречается нарушение васкуляризации стопы при косолапости. Тыльная артерия стопы отсутствует или диспластична в 45 % случаев в сравнении с группой контроля, у которой данная дисплазия встречается в 8 %. При тяжелой косолапости дисплазия тыльной артерии стопы встречалась в 54 %, а при легкой степени - 20 % [11, 153, 165].

Компьютерная томография и ядерно-магнитно-резонансное исследование при косолапости

Концепция понимания косолапости претерпела изменение с появлением КТ и ЯМРТ. Результаты данных методов исследования подтверждают вышеуказанную патологическую анатомию костных и мягкотканых структур при косолапости. В настоящее время данные методики как скрининг не используются, а применяются только в атипичных случаях, иногда для уточнения взаиморасположения костей стопы в пред- и послеоперационном периоде при наличии или подозрении на врожденные аномалии [11, 19, 84, 120, 142, 150, 164].

1.6 Лечение врожденной косолапости

Консервативное лечение

Почти две с половиной тысячи лет назад Гиппократ пытался лечить косолапость путем ручных манипуляций и шин. В 19 веке впервые начато использование гипсовых повязок для фиксации стоп.

Большинство отечественных и зарубежных авторов разделяют мнение о необходимости раннего начала лечения врожденной косолапости [10, 12, 24, 36, 44, 45, 69, 77, 81, 87, 104, 155]. Лечение может быть начато с первых недель или даже дней жизни. Направлено оно на раннее и полное исправление деформации.

Лечение косолапости по Финку Эттингену [45, 86, 91] заключается в фиксации стоп бинтовыми повязками специальным способом, при котором компоненты деформации должны постепенно исправляться. Однако многие специалисты склонны считать, что данная методика ошибочна и не способна привести к удовлетворительным результатам, особенно у пациентов с тяжелой степенью заболевания.

В 1973 году В.Я. Виленский предложил методику раннего функционального лечения врожденной косолапости с помощью гипсовых или полимерных шин. Методика заключается в воздействии на мышечно-связочный аппарат нижней конечности, находящейся в гипсовом сапожке с наличием свободного пространства с той стороны, в которую предполагается переместить стопу. После постепенного перемещения стопы в латеральную сторону, освободившееся пространство в гипсовой повязке c медиальной стороны заполняется мягкой клиновидной прокладкой во избежание возвращения деформации в первоначальное состояние [45]. Многие авторы не считают результаты лечения данным методом вполне удовлетворительными. Средний срок лечения при этом составлял от 2 до 12 месяцев в зависимости от тяжести деформации. Основным недостатком этого способа является то, что при его использовании практически не учитывается биомеханика стопы и после завершения лечения функция стопы может быть не вполне полноценной.

Биомеханика стопы при лечении врожденной косолапости была детально изучена доктором из института Айовы I. Ponseti еще в 50-ые годы прошлого столетия и на сегодняшний день методика является «золотым стандартом» лечения врожденной косолапости и других патологических эквино-кава-варусных деформаций стопы. Доктор Понсети детально изучил анатомию стопы, выяснив, что одной из ведущих причин деформации является подвывих в таранно-ладьевидном сочленении.

Коррекция косолапости осуществляется при помощи отведения стопы в положении супинации при противодавлении на наружную часть головки таранной кости для предотвращения поворота таранной кости в вилке голеностопного сустава. При этом передний отдел стопы, постепенно перемещаясь в латеральную сторону, движется в таранно-ладьевидном сочленении, исправляя тем самым подвывих в этом суставе. Хорошо наложенная гипсовая повязка удерживает стопу в исправленном положении. Связки никогда не растягиваются больше, чем позволяет их эластичность. После 5-7 дней фиксации нижней конечности в гипсовой повязке, связки вновь становятся способными растягиваться, и в этот момент происходит следующий этап коррекции и накладывается новая гипсовая повязка [171].

Таким образом, постепенно исправляются все компоненты косолапости, кроме подошвенного сгибания стопы. К сожалению, ахиллово сухожилие является малорастяжимым и при попытке исправить эквинус мануально, пяточная кость остается в прежнем состоянии, а тыльная флексия стопы происходит за счет переднего отдела. При этом формируются такие осложнения, как плоскостопие или даже стопа-качалка.

Для исправления эквинуса, выполняется небольшое оперативное вмешательство, которое может быть выполнено как под наркозом, так и под местным обезболиванием, - ахиллотомия. Рассечение ахиллова сухожилия выполняется через небольшой прокол скальпелем малого размера. Швы на рану, имеющую обычно длину около 3-4 мм, не накладываются. Рассечение ахиллова сухожилия позволяет на 20-25^о увеличить тыльную флексию стопы.

После выполнения данной операции на 3-4 недели накладывается последняя по счету гипсовая повязка в положении полной коррекции.

После снятия гипса ребенку надевают специальную обувь - брейсы, целью которых является предотвращение рецидивов. Брейсы представляют из себя пару ботиночек соединенных между собой распоркой. При этом ботинки на распорке установлены таким образом, что сохраняется отведение стоп примерно на 60^о. Ношение этой обуви обеспечивается на протяжении практически круглых суток до достижения ребенком годовалого возраста. С 1 года брейсы надеваются только на время сна, что дает возможность ребенку ходить.

Хирургическое лечение

Неэффективность консервативной терапии при косолапости является показанием к хирургическому лечению. На данный момент общепринято оперировать ребенка в возрасте 5-6 месяцев, когда длина стопы достигает 10 см. Это возраст, когда анатомические структуры становятся хорошо различимы и еще есть время для коррекции деформации и подготовки ребенка к опоре на исправленную стопу [11, 50, 132, 135].

Cуществует множество операций, которые проводятся при косолапости. Это и тенолигаментекапсулотомии [11, 19, 74, 99, 116, 163, 198], и операции на костях стопы [11, 56], и методики аппаратной коррекции, а также различные варианты комбинаций указанных техник в сочетании с транспозициями сухожилий [11, 22, 51]. Каждый автор, видя недостатки предыдущих операций, добавлял что-то рациональное.

Многие специалисты отмечают, что объем и успех лечения часто зависит от тяжести косолапости и от возраста пациента. Выделяют следующие возрастные периоды - от рождения до 6 месяцев, с 6 месяцев до 1 года, от 1 года до 2 лет, от 2 до 4 лет, от 4 до 7 лет и старше 7 лет [11, 50]. Нужно упомянуть, что к 4 годам стопа ребенка при нормальном развитии утрачивает способность к самостоятельной физиологической качественной перестройке и способна лишь к количественному росту.

Частота рецидивов при традиционных методах лечения атипичной косолапости достигает 80-100% (Конюхов М.П., Лапкин Ю.А., 1998). Как зарубежные авторы, так и отечественные считают, что атипичные косолапости следует оперировать в 1-2 года, а иногда и позже. Хирургическое вмешательство должно быть более радикальным, проводиться в более поздние сроки и сопровождаться более длительным периодом гипсования [11, 50, 154]. Причиной неудовлетворительных результатов многие авторы считают недостаточно изученный патогенез врожденной косолапости [11, 18, 191]. При этом, по данным различных авторов рецидивы после первичных операций встречаются в 6-56.8% как в нашей стране, так и за рубежом (Захаров Е.С., 1990, 1995 - 7.1%; Волков С.Е. 1999 - 5.6%; Власов М.В. 2002 - 56.8%; Raad P., Krauspe R., German 1999 - 25%; Niki Н., Staheli L.T., Moska V.S. USA 1997 - 27%; Pekak F., Pavlovcic V, Skarar F. Yugoslavia 1998 - 31%).

Долгое время на территории России была распространена операция Зацепина Т.С. (1947) в различных модификациях [99]. К сожалению, указанные автором хорошие исходы (95 % случаев) в повседневной практике трудно достижимы. Получаемые неудовлетворительные результаты после операции по Зацепину, по данным различных клиник, занимают от 5% до 64% [11].

Помимо того, что модификации операции Зацепина не всегда гарантируют стойкое исправление деформации, у них есть и ряд других недостатков, таких, как большая травматичность, трудоемкость, возникновение больших послеоперационных рубцов.

Таким образом, наименее изученными и наиболее дискутабельными остаются вопросы результативности хирургических и консервативных методов лечения косолапости (операция Зацепина-Штурма, метод Понсети), а так же рассмотрение последней не как местного заболевания мышечно-связочного аппарата нижней конечности, а как местного признака системного заболевания соединительной ткани.

Все это диктует необходимость поиска оптимальной тактики лечения детей с врожденной косолапостью, а так же разработки критериев диагностики дисплазии соединительной ткани при косолапости у детей.



Глава 2. Клиническая характеристика больных

Работа проводилась на базе кафедры детской хирургии (заведующая кафедрой - д.м.н., профессор Г.Н. Румянцева) ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздрава России (ректор - д.м.н. , профессор М.Н. Калинкин) и травматолого-ортопедического отделения (заведующий отделением - к.м.н. Л.В. Рассказов) Детской областной клинической больницы (главный врач - И.А. Бармин).

2.1 Распределение больных по полу и возрасту

Нами проведен анализ диагностики и лечения 146 детей (111 мальчиков и 35 девочек) с врожденной косолапостью в возрасте от 3 недель до 17 лет (таблица 1), лечившихся в травматолого-ортопедическом отделении ДОКБ с 2000 по 2012 гг.. Средний возраст - 2 года 10 месяцев .

Таблица 1. Распределение детей с косолапостью по полу (n=146)

	Частота	Процент
Мужской пол	111	76,0
Женский пол	35	24,0
Итого	146	100,0

Как видно из таблицы, число больных мальчиков в 3 раза превышало число девочек. (Рисунок 1)

Рисунок 1. Распределение по полу



Больные дети распределялись по характеру поражения: односторонняя (левосторонняя или правосторонняя) и двусторонняя косолапость. Соотношение вариантов заболевания отражено на рисунке №2.

По диаграмме видно, что наиболее частым вариантом заболевания была двусторонняя форма.

Рисунок 2. Распределение детей по характеру поражения конечностей

В таблице 2 отражена взаимосвязь формы заболевания с полом ребенка.

Согласно нашим наблюдениям, наиболее частым вариантом заболевания была двухсторонняя косолапость, которая составила 57,5% детей обоего возраста, однако отмечены различия в распределении вариантов развития заболевания у мальчиков и девочек. Так, у мальчиков двухсторонняя косолапость встречалась больше чем в половине наблюдений (61,3%), а у девочек почти в полтора раза реже (45,7%). Частота встречаемости левосторонней косолапости у детей обоего пола была примерно одинаковой, а вот правосторонняя возникала у девочек почти в полтора раза чаще.



Таблица 2. Соотношение стороны поражения с полом ребенка

	пол	Итого
	мужской	женский
Двухстороннее поражение	Число	68	16	84
	%	61,3%	45,7%	57,5%
Левостороннее поражение	Число	22	8	30
	%	19,8%	22,9%	20,5%
Правостороннее поражение	Число	21	11	32
	%	18,9%	31,4%	21,9%
Итого	Число	111	35	146
	%	100,0%	100,0%	100,0%

Распределение детей по возрасту можно проследить по рисунку №3, из которого видно, что наибольшее количество обследованных детей было в возрасте до 1 года. Средний возраст представлен в таблице 3.

Рисунок 3. Распределение детей по возрасту (n =145)

Таблица 3. Средний возраст детей с врожденной косолапостью

	Количество исследований	145
	Пропущенные	1
Среднее	3,028
Стандартная ошибка среднего	0,2907
Медиана	1,227
Стандартное отклонение	3,5009
Процентили	25	0,642
	50	1,227
	75	4,955

Преобладающее число детей первого года жизни среди обследованных можно объяснить тем, что коррекция деформации по различным методикам начинается именно в этом возрастном периоде.

Оперативного лечение детей по Зацепину-Штурму проводилось не ранее 5-месячного возраста, тогда как метод И. Понсети использовался нами с 3-4 недельного возраста. После завершения основного этапа лечения, направленного на исправление самой деформации, пациенты продолжали регулярно наблюдаться ортопедами поликлиники и травматолого-ортопедического отделения детской областной клинической больницы. В последующем, при необходимости, госпитализации повторялись. Причиной госпитализации могло стать либо развитие рецидива косолапости, либо отставание в развитии мышц голени и стопы пораженой стороны.

2.2 Распределение по месту проживания

Нами произведена оценка распределения детей, лечившихся на базе Детской областной больницы г. Твери, по районам Тверской области, в которых они проживают. 4 детей, лечившихся в ДОКБ, были из Московской области и 1 ребенок из Тульской области. Они не подверглись данному анализу. По таблице №4 можно сказать что наибольшее число детей с косолапостью, лечившихся в ДОКБ, на 100000 населения было в Ржевком и Кимрском районах и составляло 80 и 53 ребенка на 100000 населения соответственно. Меньше всего больных детей было в Торопецком и Удомельском районах - около 5 на 100000 населения.



Таблица 4. Распределение детей с косолапостью по месту проживания

Район	Частота	Процент	Население района на 2010 г	Частота на 100000
Торопецкий	1	0,68	20526	4,87187
Удомельский	2	1,37	40292	4,963765
Кувшиновский	1	0,68	15386	6,499415
Тверь	34	23,29	403606	8,424057
Конаковский	9	6,16	87125	10,32999
Бежецкий	4	2,74	36701	10,89889
Кашинский	3	2,05	27410	10,94491
Калининский	6	4,11	52047	11,52804
Максатинский	2	1,37	16723	11,95958
Кесовогорский	1	0,68	8199	12,19661
Рамешковский	2	1,37	14988	13,34401
Лихославльский	4	2,74	28492	14,03903
Андреапольский	2	1,37	13756	14,53911
Весьегонский	2	1,37	13481	14,83569
Бологовский	6	4,11	38557	15,56138
Нелидовский	5	3,42	30731	16,27022
Старицкий	4	2,74	24056	16,62787
Осташковский	4	2,74	23761	16,83431
Калязинский	4	2,74	21688	18,44338
Фировский	2	1,37	9396	21,28565
Сандовский	2	1,37	6811	29,36426
Селижаровский	4	2,74	12722	31,4416
Вышневолоцкий	8	5,48	25421	31,47004
Торжокский	9	6,16	22534	39,93965
Кимрский	7	4,79	13190	53,07051
Ржевский	10	6,85	12480	80,12821
Московская	4	2,74
Тульская область	1	0,68
Итого	146	100

2.3 Количество госпитализаций

Дети, страдающие врожденной косолапостью, проходили лечение в травматолого - ортопедическом отделении ДОКБ в большинстве своем неоднократно. Количество госпитализаций можно связать с возрастом пациента (чем старше ребенок, тем чаще он проходил плановое восстановительное лечение), с семейными обстоятельствами (по решению родителей) и т.д.. В случаях, когда ребенок лечился по методу Понсети, количество госпитализаций могло сильно отличаться - от 1 до 6-7. Дело в том, что дети, проживающие в близлежащих районах Тверской области, чьи родители имели возможность привезти ребенка к назначенному врачом времени для наложения очередной гипсовой повязки, а затем убыть в свой населенный пункт (или провести ночь у родственников в Твери), лечились в ДОКБ в амбулаторном режиме и госпитализировались только для плановой операции - ахиллотомии. (Таблица 5 и 6; Рисунок 4)

Таблица 5. Среднее количество госпитализаций

	Общее количество	146
Среднее	4,70
Стандартная ошибка среднего	0,278
Медиана	4,00
Стандартное отклонение	3,362
Процентили	25	2,00
	50	4,00
	75	7,00

Таблица 6. Количество госпитализаций

Количество госпитализаций	Частота	Процент	Кумулятивный процент
	1	12	8,2	8,2
	2	44	30,1	38,4
	3	15	10,3	48,6
	4	21	14,4	63,0
	5	5	3,4	66,4
	6	10	6,8	73,3
	7	7	4,8	78,1
	8	9	6,2	84,2
	9	6	4,1	88,4
	10	4	2,7	91,1
	11	4	2,7	93,8
	12	7	4,8	98,6
	14	1	0,7	99,3
	15	1	0,7	100,0
	Итого	146	100,0

Рисунок 4. Количество госпитализаций

Из приведенных данных следует, что наибольшее число детей были госпитализированы 2 раза (44 ребенка), хотя средним числом госпитализаций является 4,7. Это означает, что в среднем пациент с врожденной косолапостью переносил около 5 госпитализаций. За время лечения в стационаре дети получали либо консервативное (лечебная гимнастика, физиолечение, массаж, наложение корригирующих гипсовых повязок), либо оперативное лечение (операции Зацепина-Штурма, наложение/ демонтаж аппарата Илизарова, а также, в случае лечения ребенка по методу Понсети, рассечение ахиллова сухожилия).

2.4 Сроки проведения оперативного лечения

Большинство детей с врожденной косолапостью, лечившихся в ДОКБ г. Твери, перенесли оперативное лечение, однако этой операции, как правило, предшествовало длительное консервативное лечение и неоднократные госпитализации в стационар.

Нами произведен подсчет того периода, в течение которого ребенок с косолапостью получал исключительно консервативное лечение, предшествовавшее операции. (Таблица 7, Таблица 8, Рисунок 5).

Таблица 7. Через какой срок с начала консервативного лечения пациент прооперирован (в месяцах)

	Исследованные случаи (валидные)	98
	Пропущенные	48
Среднее	7,01
Стандартная ошибка среднего	0,496
Медиана	7,00
Стандартное отклонение	4,908
Процентили	25	2,00
	50	7,00
	75	13,00

Таблица 8. Срок от начала консервативного лечения до операции (...