Хирургическое лечение врожденной косолапости

8 детей перенесли операцию Зацепина-Штурма в возрасте до одного года, одному ребенку деформация исправлена консервативно (проводилось гипсование по Виленскому, а затем физиолечение, ЛФК и массаж) 3 детей лечились консервативно, но, в связи с сохраняющейся остаточной деформацией стоп, в возрасте от 2 лет 8 месяцев и старше проводилась аппаратная коррекция.

Из анамнеза заболевания выяснено, что у пяти обследуемых отмечалось рецидивирование косолапости (у троих юношей и двух девушек). Рецидив проявлялся в возникновении динамической супинации стопы в приведении ее переднего отдела и наступал в возрасте от 3 до 7 лет.

Во всех случаях осложнения заболевания рецидивом деформация исправлена при помощи дистракционно - компрессионного аппарата Илизарова. После того, как конечности возвращались в должный вид, аппараты снимались и на голени и стопы накладывались гипсовые повязки в положении полной коррекции сроком на 1 месяц. После снятия повязок проводились курсы восстановительного лечения, включающие лечебную физкультуру, физиолечение, массаж.

Нами произведена оценка результатов лечения косолапости у юношей и девушек, явившихся к нам для контрольного осмотра. Критериями оценки стали следующие.

исправлены ли все компоненты деформации

движения в голеностопном суставе (сохранено ли тыльное сгибание стопы)

возможна ли опора на стопу

развитие гипертрофированных рубцов

субъективная оценка результатов лечения пациента (хорошие, удовлетворительные, неудовлетворительные)

По первым трем пунктам у всех пациентов получены идентичные результаты: все компоненты деформации исправлены, тыльное сгибание стопы достигает 10^О и больше от среднего физиологического (90^О), у всех молодых людей была сохранена опора на нижние конечности.

Что касается послеоперационных рубцов, то у пяти из восьми пациентов, перенесших операцию Зацепина - Штрурма, они отчетливо видны, а у одного человека прослеживается келоидное их разрастание. Это явление негативно оценивается самими больными.

Субъективная оценка результатов лечения врожденной косолапости не получила неудовлетворительных результатов. Хорошими результаты лечения назвали восемь человек, удовлетворительными - четыре. Причиной того, что была дана не наивысшая оценка, было названо именно наличие рубцов.

Таким образом, мы можем сказать:

В отдаленном периоде у пациентов с врожденной косолапостью функция стопы была полностью восстановлена у всех обследованных больных.

Рубцы, оставшиеся у пациентов после проведенных им операций Зацепина - Штурма, оцениваются пациентами негативно, так как являются косметическим дефектом.



4.6 Результаты биохимических исследований крови

Нами проводилось биохимическое исследование крови детей, находившихся на лечении в травматолого-ортопедическом отделении ДОКБ. Пациенты были подразделены на 3 группы: 1)дети с врожденной косолапостью 2) дети с проявлениями дисплазии соединительной ткани 3) контрольная группа.

К первой группе относились больные косолапостью.

Ко второй группе - пациенты с различными проявлениями дисплазии соединительной ткани в виде диспластических изменений различных отделов позвоночного столба, деформации грудной клетки, остеохондропатий, диспластических изменений коленных суставов, плоскостопия, малых аномалий развития сердца, пролапса митрального клапана.

Третья группа представлена травматологическими больными, вышедшими из острой стадии. К этой группе сравнения относились пациенты со следующей патологией: срастающиеся переломы длинных трубчатых костей, сросшиеся переломы костей с наличием металлофиксаторов, повреждения сухожилий кисти, ушибы коленных суставов, повреждения связочного аппарата коленных суставов и др.

Количественный состав пациентов различных групп представлен в таблице 14.

Таблица 14. Количественный состав групп пациентов, которым проводились биохимические анализы крови

	Количество	Процент	Кумулятивный процент
контроль	18	39,1	39,1
дисплазия	17	37,0	76,1
косолапость	11	23,9	100,0
Итого	46	100,0



Рисунок 29. Количественный состав групп пациентов, которым проводились биохимические анализы крови

В группу детей с косолапостью вошло 11 пациентов (24%), в группу дисплазии - 17 (37%), в контрольную группу - 18 человек (39%).

Перечень выполняемых биохимических анализов был достаточно велик и насчитывал 14 пунктов. Нами оценивалось следующие показатели венозной крови пациентов: щелочная фосфатаза, сиаловые кислоты, фибриноген, растворимые фибриномерные комплексы, агрегация тромбоцитов с АДФ, спонтанная агрегация тромбоцитов, агрегация тромбоцитов с ристомицином, агрегация тромбоцитов с коллагеном, осмотическая резистентность 0,9% NaCl, осмотическая резистентность 0,45% NaCl, магний эритроцитов, С-терминальный телопептид коллагена 1 типа (Cross Laps), матриксная металлопротеиназа-9, матриксная металлопротеиназа-1. Проводилось сравнение полученных результатов в каждой группе в отдельности. С этой целью выполнен однофакторный дисперсионный анализ, представленный в таблице 15.



Таблица 15. Однофакторный дисперсионный анализ биохимических анализов крови.

	Сумма квадратов	ст.св.	Средний квадрат	F	Значение
Щелочная фосфотаза	Между группами	61044,879	2	30522,439	0,571	0,570
	Внутри групп	2139141,941	40	53478,549
	Итого	2200186,820	42
Сиаловые кислоты	Между группами	1,974	2	0,987	2,539	0,092
	Внутри групп	15,166	39	0,389
	Итого	17,141	41
Фибриноген	Между группами	4,019	2	2,009	1,647	0,206
	Внутри групп	46,353	38	1,220
	Итого	50,372	40
Растворимые фибриномерные комплексы	Между группами	21,975	2	10,987	0,514	0,602
	Внутри групп	834,126	39	21,388
	Итого	856,101	41
Агрегация тромбоцитов с АДФ	Между группами	275,740	2	137,870	0,335	0,719
	Внутри групп	10716,251	26	412,164
	Итого	10991,991	28
Спонтанная агрегация тромбоцитов	Между группами	3,827	2	1,913	0,707	0,502
	Внутри групп	70,320	26	2,705
	Итого	74,147	28
Агрегация тромбоцитов с ристомицином	Между группами	1109,954	2	554,977	1,222	0,318
	Внутри групп	8175,912	18	454,217
	Итого	9285,866	20
Агрегация тромбоцитов с коллагеном	Между группами	892,472	2	446,236	1,426	0,258
	Внутри групп	8133,565	26	312,829
	Итого	9026,038	28
Осмотическая резистентность 0,9% NaCl	Между группами	50,028	2	25,014	1,108	0,344
	Внутри групп	654,656	29	22,574
	Итого	704,683	31
Осмотическая резистентность 0,45% NaCl	Между группами	669,466	2	334,733	0,474	0,627
	Внутри групп	20464,255	29	705,664
	Итого	21133,721	31
Магний эритроцитов	Между группами	32,283	2	16,142	6,266	0,005
	Внутри групп	92,741	36	2,576
	Итого	125,025	38
С-терминальный телопептид коллагена 1 типа (Cross Laps)	Между группами	6,113	2	3,057	3,163	0,059
	Внутри групп	25,124	26	,966
	Итого	31,237	28
Матриксная металлопротеиназа-9	Между группами	284984,418	2	142492,209	,908	0,416
	Внутри групп	4078953,603	26	156882,831
	Итого	4363938,021	28
Матриксная металлопротеиназа-1	Между группами	46,936	2	23,468	,086	0,918
	Внутри групп	7107,668	26	273,372
	Итого	7154,605	28
Возраст	Между группами	742,010	2	371,005	35,105	0,000
	Внутри групп	454,447	43	10,569
	Итого	1196,457	45

После проведенного однофакторного дисперсионного анализа выявлено, что в большинстве наблюдений достоверной разницы в результатах между группами не выявлено. Однако исключением из этого ряда является показатели магния эритроцитов. Выявлена достоверная (p=0,005) разница этого показателя среди трех составленных нами групп.

Считая, что косолапость является проявлением диспластического процесса во всем организме, мы решили проанализировать содержание магния эритроцитов во всех выбранных группах. Согласно этой гипотезе содержание магния в эритроцитах детей с косолапостью должно быть схожим с содержанием его в эритроцитах пациентов с проявлениями дисплазии соединительной ткани.

Для проверки этой гипотезы выполнен тест Дункана, результаты которого представлены в таблице 16.

Таблица 16. Тест Дункана Магний эритроцитов

Группа пациентов	N	Подмножество для альфа = 0.05
		1	2
контроль	15	5,8860
дисплазия	14		7,6179
косолапость	10		7,9140
Значение		1,000	0,646



В таблице в качестве уровня достоверности указано «подмножество для альфа» = 0,05. После проведения теста, группы разделились на два произвольных подмножества. К первому подмножеству отошла контрольная группа, ко второму - группа детей с косолапостью и группа дисплазии. При этом статистическая разница внутри второго подмножества статистически незначимая (p=0,646).

Исходя из этого, можно говорить, что показатель уровня магния эритроцитов в венозной крови можно использовать в качестве одного из способов диагностики дисплазии соединительной ткани и врожденной косолапости у детей, так как он достоверно выше, чем в контрольной группе.

Помимо однофакторного дисперсионного анализа и теста Дункана, использовался и t-критерий Стьюдента. На этот раз сравнение производилось между объединенной группой детей с косолапостью и детей с дисплазией соединительной ткани с одной стороны и контрольной группой с другой.

Для расчета t-критерия выполнен подготовительный этап - рассчитаны средние значения биохимических показаний, стандартное отклонение, стандартная ошибка среднего. Эти цифры представлены в таблице 17.

Таблица 17. Статистическая обработка биохимических показателей пациентов с косолапостью и дисплазией (К+Д) в сравнении с контрольной группой

Групповые статистики
	новая группа косолапость и дисплазия вместе	N	Среднее	Стандартное отклонение	Стандартная ошибка среднего
Щелочная фосфотаза	Контроль (0)	16	546,524	192,4415	48,1104
	К+Д (1)	27	558,671	251,3960	48,3812
Сиаловые кислоты	0,00	16	3,737	0,6584	0,1646
	1,00	26	3,351	0,6055	0,1187
Фибриноген	0,000	16	2,976	1,5069	0,3767
	1,00	25	2,392	0,7355	0,1471
Растворимые фибриномерные комплексы	0,00	17	6,82	4,873	1,182
	1,00	25	5,82	4,406	0,881
Агрегация тромбоцитов с АДФ	0,00	15	55,960	19,0060	4,9073
	1,00	14	51,446	21,0991	5,6390
Спонтанная агрегация тромбоцитов	0,00	15	2,2253	1,62260	0,41895
	1,00	14	2,1329	1,69219	0,45226
Агрегация тромбоцитов с ристомицином	0,00	12	74,078	22,2254	6,4159
	1,00	9	63,111	20,1048	6,7016
Агрегация тромбоцитов с коллагеном	0,00	15	63,963	17,2868	4,4634
	1,00	14	54,571	17,9821	4,8059
Осмотическая резистентность 0,9% NaCl	0,00	13	0,918	0,8624	0,2392
	1,00	19	2,613	6,1173	1,4034
Осмотическая резистентность 0,45% NaCl	0,00	13	61,626	27,6146	7,6589
	1,00	19	65,710	25,6626	5,8874
Магнтй эритроцитов	0,00	15	5,8860	1,31248	0,33888
	1,00	24	7,7413	1,73376	0,35390
С-терминальный телопептид коллагена 1 типа (Cross Laps)	0,00	15	2,2231	1,14344	0,29524
	1,00	14	1,3046	0,72451	0,19363
Матриксная металлопротеиназа-9	0,00	15	543,546	506,3370	130,7357
	1,00	14	359,615	201,8525	53,9473
Матриксная металлопротеиназа-1	0,00	15	11,9873	16,01358	4,13469
	1,00	14	10,5007	16,52158	4,41558
12а зависимый фибринолиз	0,00	2	10,00	1,414	1,000
	1,00	0a
Цинк	0,00	2	14,250	2,1920	1,5500
	1,00	0a

В следующей таблице (№ 18) рассчитаны критерии Ливиня и Стьюдента.

Таблица 18. Расчет критериев Стьюдента и Ливиня

Критерий для независимых выборок
	Критерий равенства дисперсий Ливиня	t-критерий равенства средних
	F	Значимость	t	ст.св.	Значимость (2-сторонняя)	Разность средних	Стандартная ошибка разности
Щелочная фосфотаза	Предполагается равенство дисперсий	0,302	0,585	-0,166	41	0,869	-12,1477	73,0607
	Равенство дисперсий не предполагается			-0,178	38,163	0,860	-12,1477	68,2301
Сиаловые кислоты	Предполагается равенство дисперсий	0,452	0,505	1,940	40	0,059	0,3857	0,1989
	Равенство дисперсий не предполагается			1,901	29,829	0,067	0,3857	0,2030
Фибриноген	Предполагается равенство дисперсий	3,605	0,065	1,660	39	0,105	0,5839	0,3516
	Равенство дисперсий не предполагается			1,444	19,637	0,165	0,5839	0,4044
Растворимые фибриномерные комплексы	Предполагается равенство дисперсий	0,229	0,635	0,694	40	0,492	1,004	1,446
	Равенство дисперсий не предполагается			0,681	32,117	0,501	1,004	1,474
Агрегация тромбоцитов с АДФ	Предполагается равенство дисперсий	0,247	0,623	0,606	27	0,549	4,5143	7,4475
	Равенство дисперсий не предполагается			0,604	26,196	0,551	4,5143	7,4753
Спонтанная агрегация тромбоцитов	Предполагается равенство дисперсий	0,636	0,432	0,150	27	0,882	0,09248	0,61556
	Равенство дисперсий не предполагается			0,150	26,657	0,882	0,09248	0,61649
Агрегация тромбоцитов с ристомицином	Предполагается равенство дисперсий	0,001	0,979	1,164	19	0,259	10,9672	9,4181
	Равенство дисперсий не предполагается			1,182	18,241	0,252	10,9672	9,2777
Агрегация тромбоцитов с коллагеном	Предполагается равенство дисперсий	0,137	0,714	1,434	27	0,163	9,3919	6,5497
	Равенство дисперсий не предполагается			1,432	26,672	0,164	9,3919	6,5589
Осмотическая резистентность 0,9% NaCl	Предполагается равенство дисперсий	2,081	0,160	-0,987	30	0,331	-1,6949	1,7168
	Равенство дисперсий не предполагается			-1,191	19,037	0,248	-1,6949	1,4236
Осмотическая резистентность 0,45% NaCl	Предполагается равенство дисперсий	0,197	0,660	-0,429	30	0,671	-4,0838	9,5242
	Равенство дисперсий не предполагается			-0,423	24,637	0,676	-4,0838	9,6602
Магнтй эритроцитов	Предполагается равенство дисперсий	3,528	0,068	-3,551	37	0,001	-1,85525	0,52253
	Равенство дисперсий не предполагается			-3,786	35,493	0,001	-1,85525	0,48999
С-терминальный телопептид коллагена 1 типа (Cross Laps)	Предполагается равенство дисперсий	1,650	0,210	2,562	27	0,016	0,91850	0,35850
	Равенство дисперсий не предполагается			2,601	23,877	0,016	0,91850	0,35307
Матриксная металлопротеиназа-9	Предполагается равенство дисперсий	4,183	0,051	1,267	27	0,216	183,9310	145,1447
	Равенство дисперсий не предполагается			1,301	18,593	0,209	183,9310	141,4289
Матриксная металлопротеиназа-1	Предполагается равенство дисперсий	0,012	0,914	0,246	27	0,808	1,48662	6,04246
	Равенство дисперсий не предполагается			0,246	26,718	0,808	1,48662	6,04921

В данной таблице нас интересует 7-й столбец, в котором представлена статистическая значимость t-критерия сравнения контрольной группы и группы косолапости и дисплазии. Нулевой гипотезой в данном случае является утверждение того факта, что разницы в биохимических показателях обеих групп нет. Чтобы отвергнуть нулевую гипотезу мы должны увидеть числа в этом столбце меньше 0,05.В таблице нулевая гипотеза отвергается для показателей «магний эритроцитов» (p=0,001) и для «С-терминальный телопептида коллаген 1 типа (Cross Laps)» (p=0,016).

Для окончательной проверки статистической значимости различий полученных результатов нами, произведен еще один тест - Бутстреп тест, для показателей магния эритроцитов и С-терминального телопептида коллаген 1 типа (Cross Laps). Результаты представлены в таблице 19.

Таблица 19. Бутстреп критерий для независимых выборок

	Бутстреп
	Значимость (2-х сторонняя)	Доверительный интервал 95%
		Нижняя граница
Магнтй эритроцитов	Предполагается равенство дисперсий	0,012	-2,90689
	Равенство дисперсий не предполагается	0,010	-2,90689
С-терминальный телопептид коллагена 1 типа (Cross Laps)	Предполагается равенство дисперсий	0,038	0,17852
	Равенство дисперсий не предполагается	0,031	0,17852

Бутстреп тест для независимых выборок снова подтверждает значимость различий выделенных нами ранее показателей в группе «косолапость + дисплазия» и контрольной группе.

Таким образом, можно с уверенностью утверждать, что определение в венозной крови ребенка уровней содержания магния эритроцитов и С- терминального концевого телопептида коллагена 1 типа (Cross Laps) может стать одним из критериев диагностики дисплазии соединительной ткани и косолапости у детей наравне с остальными методами исследования, так как уровень магния достоверно выше, а уровень С-терминального телопептида коллагена 1 типа достоверно ниже, чем в контрольной группе.



Заключение

Врожденная косолапость сохраняет одно из лидирующих мест по частоте среди пороков опорно-двигательного аппарата. Заболеваемость варьирует среди различных этнических групп на Земле от 0,6 до 75 на 1000 новорожденных, в России же, под данным различных авторов, она составляет 1-3 на 1000 новорожденных.

Среди деформаций нижних конечностей доля косолапости доходит до 40% от общего количества. Из-за особенностей наследования данной патологии у мальчиков она встречается в 2-3 раза чаще, чем у девочек.

Вопрос этиологии врожденной косолапости остается недостаточно изученным и представлен несколькими теориями.

Согласно механической теории причиной деформации стоп являются такие факторы, как чрезмерное давления стенок матки на плод и его конечности. В результате этого стопа формируется в порочном положении, происходит недоразвитие мягких тканей и гипоплазия костей по внутренней поверхности стопы. Однако, используя данную теорию, становится сложно объяснить развитие рецидива заболевания после полного исправления деформации.

Сторонники миогенной теории считают причиной развития заболевания отставание в развитии перонеальной группы мышц или склонны винить в нем укороченные, недоразвитые мышцы задневнутренней группы мышц голени.

Согласно генетической теории, косолапость является следствием генетической мутации одного или нескольких генов, так как встречаются и семейные случаи изолированной деформации.

По мнению многих исследователей, отмечается прямая зависимость от патологии центральной нервной системы, вследствие чего происходит нарушение координации между отдельными группами мышц голени и стопы (нейромышечная теория).

Имеется теория о первичном поражении сосудов в виде мальформаций артерий голени и стопы (сосудистая теория).

Все эти теории возникновения косолапости имеют под собой почву для существования, однако ни одна, по нашему мнению, не может стать универсальной из-за таящихся в них противоречий.

В настоящее время многие специалисты (и мы склонны с ними согласиться) считают врожденную косолапость проявлением выраженного диспластического процесса всего организма, при котором в одинаковой степени страдает нервная, мышечная, сосудистая и костная системы нижних конечностей.

Диагностика данного заболевания не представляет затруднений и возможна даже в антенатальном периоде при выполнении УЗИ плода. У ребенка определяется грубая деформация стопы, состоящая из трех компонентов: подошвенное сгибание (pes equinus), супинация (pes varus), приведение стопы (pes adductus). При этом свод стопы увеличен (pes excavatus).Патологически измененная стопа, как правило, меньше на один два размера и в ширину и в длину, по сравнению со здоровой (в случае одностороннего процесса) [Вавилов М.А. 2007] [11].

Клиническое обследование пациента должно включать поиск патологии позвоночника (стигмы дизэмбриогенеза), неврологических отклонений и синдромов, в состав которых часто входит косолапость.

Одной из остающихся проблем в лечении врожденной косолапости является возникновение рецидивов заболевания. Они возникают независимо от методов и объема хирургических вмешательств у и составляют от 3,5 до 60 % исходов болезни по данным различных авторов [1, 4, 13, 27,36, 39, 41, 45, 57, 59, 61, 66, 80, 95, 104, 105, 117, 131, 136, 146, 175, 184, 192].

Рецидивы возникают и после больших по объему оперативных вмешательствах (операция Зацепина - Штурма), и после применения малотравматичных методов комплексного лечения (метод I. Ponseti), и после консервативных методик (лечение по Финку-Эттингену, гипсование по Виленскому).

Для оценки результатов лечения могут использоваться многие параметры. Ими могут стать: визуальное устранение деформации, наличие опороспособности, отсутствие рецидивов заболевания на протяжении определенного времени, косметический результат, экономические затраты лечения.

Целью нашего исследования стал выбор оптимальной тактики лечения врожденной косолапости у детей.

Для достижения поставленной цели нами решены следующие задачи:

Определить эффективность лечения врожденной косолапости по методу Зацепина-Штурма.

Определить эффективность лечения врожденной косолапости у детей по методу Понсети.

Сравнить эффективность изученных методов лечения.

Выявить биохимические критерии наличия дисплазии соединительной ткани у детей с врожденной косолапостью.

Научная новизна исследования заключается в следующем:

Впервые осуществлен комплексный подход к оценке состояния детей, страдающих врожденной косолапостью, базирующийся не только на клинико-функциональных данных, но и на биохимических показателях крови.

Было проведено сравнение эффективности различных методов лечения косолапости: критерием служило отсутствие рецидивов в течение 3-х лет.

Впервые было показано, что содержание магния эритроцитов достоверно выше, а C-терминального телопептида коллагена I типа достоверно ниже в венозной крови у детей с врожденной косолапостью и дисплазией соединительной ткани по сравнению со здоровыми детьми и, следовательно, может служить критерием диагностики.

Произведен анализ диагностики и лечения 146 детей (102 мальчика и 34 девочки) с врожденной косолапостью в возрасте от 3 недель до 17 лет, лечившихся в травматолого-ортопедическом отделении ДОКБ с 2000 по 2012 гг..

Проанализирован половой состав больных детей, вариант протекания заболевания (левосторонний, правосторонний, двухсторонний процесс). В результате можно сказать, что мальчики болели в 3 раза чаще девочек, частота встречаемости левосторонней и правосторонней косолапости существенно не отличалась (21 и 22 % соответственно), а преобладала двухсторонняя форма заболевания (57%).

Исследован также и возраст пациентов, лечившихся в стационаре. Оказалось, что наибольший процент детей приходился на первый год жизни. Преобладающее количество детей первого года жизни среди обследованных можно объяснить тем, что коррекция деформации по различным методикам начинается именно в этом возрастном периоде.

Выполнена оценка количества госпитализаций, которые переносили больные дети. Оказалось, что почти половина (48,6%) имели от одной до трех госпитализаций.

Заинтересовал нас и такой вопрос, как продолжительность консервативного лечения, предшествующего операции. Этот срок составил в среднем 7 месяцев.

Осложненный акушерский анамнез встретился лишь у 9 пациентов, что составило 6,2%.

Помимо этого произведена оценка возраста матерей на момент рождения у них детей с данным заболеванием. Исходя из полученных данных можно утверждать о том, что дети с косолапостью в основном рождались у молодых женщин (68,6% в возрасте до 30 лет). При этом пик появления новорожденных с данной патологией пришелся на возраст 22 года (18 детей).

Лечение косолапости в травматолого-ортопедическом отделении ДОКБ выполнялось с использованием различных методик. До 2009 г. основной была операция Зацепина-Штурма (тенолигаментокапсулотомия). Операция эта проводилась у детей после 5- месячного возраста и заключалась в удлинении ряда сухожилий, рассечении определенных связок и вскрытии капсул некоторых суставов на стопе.

С 2009 г. мы используем малоинвазивную методику И. Понсети для лечения данного заболевания. Она включает в себя исправление всех компонентов деформации кроме подошвенного сгибания этапными гипсовыми повязками, меняющимися в среднем каждые 7 дней, с последующим проведением оперативного вмешательства - подкожным рассечением ахиллова сухожилия. После этого снова накладывается гипсовая повязка на нижнюю конечность на 1 месяц в положении окончательной коррекции. Методика эта также включает обязательное ношение специальной ортопедической обуви - брейсов после снятия последних гипсовых повязок. Брейсы представляют из себя ботинки с прикрепленной к ним распоркой, удерживающей больную стопу в постоянном отведении.

Помимо этих методик, у детей более старшего возраста (более 3х лет), в том числе у тех из них, у кого развился рецидив заболевания, коррекция деформации проводилась посредством дистракционно - компрессионного аппарата Илизарова.

Кроме хирургического лечения, все дети получали физиолечение, массаж и лечебную физкультуру.

Затронув проблему рецидивов, нужно сказать, что с 2000 по 2011 гг. в травматолого-ортопедическом отделении проходили лечение 23 ребенка с рецидивами врожденной косолапости и не лечившихся по методу Понсети. Из них у 10 была рецидивирующая двухсторонняя косолапость, у 8 - левосторонняя и у 5- правосторонняя. Среди детей, лечившихся по Понсети, мы отметили всего 1 рецидив заболевания, который вероятнее всего был связан с нарушением методики матерью ребенка - ранним прекращением ношения брейсов.

Соглашаясь с теми специалистами, которые считают врожденную косолапость проявлением выраженного диспластического процесса всего организма, при котором в одинаковой степени страдает нейро-мышечная, сосудистая и костная системы нижних конечностей [43, 52,62, 107. 114, 124, 144, 175, 177], в нашем исследовании мы решили использовать ряд биохимических исследований крови, с помощью которых пытались обнаружить закономерности, связанные с внешними проявлениями дисплазии соединительной ткани.

Исследовать кровь, с нашей точки зрения, целесообразно ввиду того, что она по структуре тоже относится к соединительной ткани.

Использованы следующие показатели крови: щелочная фосфотаза, сиаловые кислоты, фибриноген, растворимые фибриномерные комплексы, агрегация тромбоцитов с АДФ, спонтанная агрегация тромбоцитов, агрегация тромбоцитов с ристомицином, агрегация тромбоцитов с коллагеном, осмотическая резистентность эритроцитов 0,9 и 0,45% NaCl, магний эритроцитов, С-терминальный телопептид коллагена 1 типа (Cross Laps), Матриксная металлопротеиназа 1 и 9.

Дети были разделены нами на три группы: 1я группа - дети, страдающие косолапостью, 2-я группа - здоровые дети, третья группа - дети с проявлениями дисплазии соединительной ткани. В группу детей с косолапостью вошло 11 пациентов (24%), в группу дисплазии - 17 (37%), в контрольную группу - 18 человек (39%).

Надо сказать, что полученные результаты не смогли с первого взгляда указать нам на какие-либо закономерности, ввиду того, что во всех исследуемых категориях прослеживались отклонения от нормы как в большую, так и в меньшую сторону.

Проводилось сравнение полученных результатов в каждой группе в отдельности. С этой целью выполнен однофакторный дисперсионный анализ.

После проведенного однофакторного дисперсионного анализа выявлено, что в большинстве наблюдений достоверной разницы в результатах между группами не выявлено. Однако исключением из этого ряда является показатели магния эритроцитов. Выявлена достоверная (p=0,005) разница этого показателя среди трех составленных нами групп.

Для проверки этой гипотезы выполнен тест Дункана, который так же подтвердил достоверное отличие показателей магния эритроцитов в группе контроля и в группах детей с косолапостью и дисплазией соединительной ткани.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что показатель уровня магния эритроцитов в венозной крови можно использовать в качестве одного из способов диагностики дисплазии соединительной ткани и врожденной косолапости у детей, так как он достоверно выше, чем в группе контроля.

Помимо однофакторного дисперсионного анализа и теста Дункана, использовался и t-критерий Стьюдента. На этот раз сравнение производилось между объединенной группой детей с косолапостью и детей с дисплазией соединительной ткани с одной стороны и контрольной группой с другой.

Результатом этого анализа стало то, что мы увидели достоверное отличие показателей магния эритроцитов и С-терминального телопептида коллагена 1 типа (Cross Laps) в этих двух категориях: уровень первого достоверно выше, а уровень второго достоверно ниже, чем в контрольной группе.

Для окончательной проверки статистической значимости различий полученных результатов нами, произведен еще один тест - Бутстреп тест. Бутстреп тест для независимых выборок снова подтверждает значимость различий выделенных нами ранее показателей в группе «косолапость + дисплазия» и контрольной группе.

Таким образом можно, с уверенностью утверждать, что определение в венозной крови ребенка уровней содержания магния эритроцитов и С- терминального концевого телопептида коллагена 1 типа (Cross Laps) может стать одним из критериев диагностики дисплазии соединительной ткани и косолапости у детей наравне с остальными методами исследования.

До 2009 года основным методом лечения врожденной косолапости в травматолого-ортопедическом отделении ДОКБ была операция Зацепина-Штурма. Данное оперативное вмешательство проводилось у детей с 5-месячного возраста.

Операция заключается в следующем: через разрез, проведенный по медиальной стороне стопы, производится удлинение сухожилий m. tibialis posterior, m. flexor hallucis longus et m. flexor digitorum longus; рассечение дельтовидной связки, выполняется две артротомии - подтаранного и таранно-ладьевидного суставов, рассекается подошвенный апоневроз. Второй разрез выполняется в проекции ахиллова сухожилия, которое так же удлиняется.

Выполнение данных манипуляций позволяет вывести стопу ребенка в правильное положение, после чего на голень и стопу накладывается гипсовый лонгет, сохраняющий конечность в правильном положении.

С 2009 года в ДОКБ практикуется метод лечения косолапости, разработанный американским ортопедом Игнасио Понсети. Заключается он в постепенном исправлении деформации в определенном порядке с последующей фиксацией достигнутого результата циркулярной гипсовой повязкой, накладывающейся от кончиков пальцев стопы до верхней трети бедра. Данным образом можно исправить все компоненты косолапости, кроме эквинуса (подошвенного сгибания стопы), т.к. тяга ахиллова сухожилия слишком велика. Поэтому для исправления эквинуса приходиться выполнить операцию - подкожное рассечение ахиллова сухожилия, и снова накладывается гипсовая повязка на нижнюю конечность сроком на 1 месяц.

Терапия начинается обычно с одномесячного возраста, хотя в отдельных случаях коррекция деформации проводилась в возрасте 3 недель, а в случаях рецидивирующей косолапости лечение начиналось и в трехгодовалом возрасте.

После снятия последней гипсовой повязки назначается ношение брейсов - специальной пары ботинок с распоркой между ними. Брейсы налаживаются таким образом, чтобы больная стопа находилась в постоянном отведении и с исправленным эквинусом. До 1 года ребенок находится в брейсах на протяжении 23 часов в сутки. С 1 до 3 лет они надеваются на время дневного и ночного сна.

В послеоперационном периоде обоих методов лечения дети получали восстановительное лечение в виде физиотерапии, лечебной физкультуры и массажа.

Оба этих метода являются эффективными в лечении врожденной косолапости. Говорить об этом можно хотя бы потому, что деформация стопы была исправлена в 100% случаев как при использовании операции Зацепина-Штурма, так и метода Понсети.

С нашей точки зрения путями улучшения лечения детей с данной патологией могут быть следующие. Во-первых, сокращение количества госпитализаций в стационар, что само по себе является стрессом для ребенка и его матери. Во-вторых, сокращение времени пребывания в больнице, что в совокупности с предыдущей причиной имеет еще и экономический компонент. В-третьих, сокращение сроков консервативного лечения, предшествующих операции. В-четвертых, уменьшение объема оперативного вмешательства, что включает в себя и снижение травматизации тканей во время самой операции, и сокращение величины косметических дефектов в виде послеоперационных рубцов.

Говоря о послеоперационных рубцах, нужно отметить, что они негативно влияют не только на внешний вид стопы, но и оказывают определенное воздействие на развитие рецидивов, осуществляя дополнительную тягу будучи менее растяжимыми, чем здоровые ткани. Обладая эти свойством, они также затрудняют повторное исправление деформации стопы, если рецидив все-таки развился.

Проанализировав результаты лечения косолапости по методу Понсети и другими методами с учетом параметров указанных выше, мы можем утверждать следующее:

Среднее количество госпитализаций детей, лечившихся по Понсети, достоверно меньше, чем в другой группе - 2,02 против 2,71 (p=0,017 Критерий U Манна-Уитни для независимых выборок).

Средний срок одной госпитализации в стационар у детей, лечившихся по Понсети, достоверно меньше (почти в 2 раза), чем в группе сравнения - 9,03 против 17,97 (р=0,0001 Критерий U Манна-Уитни для независимых выборок).

Средний срок, проходящий от начала консервативного лечения до операции, в группе детей, лечившихся по методу Понсети, составил 2,36 месяцев, во второй группе - 16,37 месяцев (р=0,0001 Критерий U Манна-Уитни для независимых выборок).

Косметически рубец после ахиллотомии, проводимой при лечении по Понсети, несоизмеримо меньше, чем рубцы, появляющиеся после операции Зацепина-Штурма.

Таким образом использование метода Игнасио Понсети в лечении врожденной косолапости является более предпочтительным ввиду того, что он менее травматичный, более экономически выгодный, обладает лучшим косметическим эффектом.

1. Эффективность лечения косолапости у детей определяется:

а) функциональными и косметическими результатами;

б) отсутствием рецидива заболевания;

в) временем, затраченным на исправление деформации стопы.

Результаты лечения детей по методу Зацепина-Штурма сопоставимы с результатами лечения по Понсети по пунктам а и б.

2. Лечение врожденной косолапости по методу Понсети достигается в более короткие сроки по сравнению с методом Зацепина-Штурма.

3. Методом выбора при лечении врожденной косолапости следует признать метод Понсети из-за лучших косметических и функциональных результатов и достоверно меньших сроков лечения.

4. Врожденная косолапость у детей является внешним признаком диспластического процесса, что в многом определяет ведение периодов реабилитации и диспансеризации. Объективным критерием, подтверждающими это положение служит метод неинвазивного мониторинга содержания магния эритроцитов (уровень достоверно выше, чем в контрольной группе) и С-терминального телопептида I типа (уровень достоверно ниже, чем в контрольной группе) в венозной крови.

Практические рекомендации

1. Метод Понсети рекомендуется в качестве метода выбора для сокращения сроков госпитализации и количества госпитализаций, что улучшает качество жизни пациентов и имеет большое экономическое значение.

2. Результаты исследования позволяют рекомендовать в контексте программы обследования детей с врожденной косолапостью определение содержания магния эритроцитов и С-терминального телопептида коллагена I типа в качестве дополнительного диагностического критерия.

3. Выявление косолапости хирургами городских и районных поликлиник является показанием для направления пациента на консультацию ортопеда-травматолога и дальнейшего лечения в условиях специализированного учреждения.



Список литературы

1. Алиев, А.Б. Клиника и коррекция рецидивной врожденной косолапости у детей в аппарате Илизарова / А.Б. Алиев // Актуальные проблемы ортопедии и травматологии. - Баку, 2001.- С. 75-80.

2. Афанасьев, И.В. Комплексное хирургическое лечение деформации стоп у больных с рецидивной врожденной косолапостью с использоваю метода дистракционного удлинения I плюсневой кости: автореф.; ... канд. мед. наук: 14.00.22 / И.В. Афанасьев. - Новосибирск, 2007.- С. 10

3. Баталов. О.А. Восстановительное лечение детей с врожденной косолапостью / О.А. Баталов. В.И. Морозова // Восстановительное лечение последствий травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата: сб. науч. трудов / под ред. А.А. Абакарова. - Н. Новгород, 1991.- С. 55-58.

4. Баталов, О.А. Комплексное лечение врожденной косолапости / О.А. Баталов // Травматология и ортопедия России. - 1998. - № 2. - С. 42-45.

5. Беренштейн, С.С. Врожденная косолапость (некоторые вопросы патогенеза, клиники и лечения): автореф. дис.... канд. мед. наук /С.С. Беренштейн. - Харьков, 1985. - 21 с.

6. Беренштейн, С.С. О патогенезе врожденной косолапости / С.С. Беренщтейн // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1991. - № 11. - С. 35-37.

7. Берковский, А.Л. Пособие по изучению адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов / А.Л. Берковский с соавт. - Москва: РАМН Гематологический научный цнтр, 2006. - С. 15-19.

8. Бландинский, В.Ф. Оперативное лечение тяжелой косолапости у детей / В.Ф. Бландинский, М.А. Вавилов // Травматология и ортопедия России. - 2007. - № 1 (43). - С. 46-50.

9. Богданов, Ф.Р. Врожденная косолапость и ее хирургическое лечение / Ф.Р. Богданов, З.Г. Меликтанян // Ортопед, травматол. протезиров. - 1974. - № 1. - С. 33-37.

10. Бондарен ко, Р.Вс. Хирургическое лечение врожденной косолапости тяжелой степени у детей: автореф. дис.... канд. мед. наук: 14.00.27 / Р.Вс. Бондаренко. - Хабаровск, 2006. - 30 с.

11. Вавилов, М.А. Хирургическое лечение тяжелой косолапости у детей: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.22 / Моск. гос. мед.-стоматолог. ун-т Москва, 2007. - 140 c.

12. Виленский, В.Я. К вопросу о рецидивах при консервативном лечении врожденной косолапости / В.Я. Виленский // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1984. - № 7. - С. 36-40.

13. Власов. М.В. Выбор метода оперативной коррекции врожденной косолапости у детей раннего возраста / М.В. Власов, А.В. Богосьян, Н.А. Тенилин // Материалы науч.-практ. конф. травматологов - ортопедов. - СПб., 2007. - С. 208-209.

14. Виленский, В.Я. Оценка результатов лечения врожденной косолапости / В.Я. Виленский, В.Я. Шумейко // Сборник трудов ЦИТО. - М., 1981. - вып. 24. - С. 73-74.

15. Власов М.В.. Торсионное развитие костей голени в норме и при врожденной косолапости у детей раннего возраста / М.В. Власов, О.А. Баталов // Материалы науч.-практ. конф. детских травматологов-ортопедов. - Спб., 2005. - С. 354-355

16. Волков, М.В. Врожденная косолапость / М.В. Волков, В.Д. Дедова // Детская ортопедия. - М, 1972. - С. 80-103.

17. Волков, С.Е. Ранняя активная коррекция нервно-мышечных нарушений нижней конечности у детей в комплексном лечении врожденной косолапости: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.22 / С.Е. Волков. - М;, 1994. - 26 с.

18. Волков, С.Е. Врождённая косолапость/ С.Е. Волков, Е.С. Захаров - Старый Оскол, 1994. - С. 48.

19. Волков, С.Е. Дифференциальная диагностика и раннее комплексное лечение врожденных деформаций стоп у детей: Автореф. дис. ... докт. мед. наук: 14.00.22/ С.Е. Волков. - М., 1999. - С. 1.

20. Вреден, P.P. Практическое руководство по ортопедии/ P.P. Вреден, М.И. Куслик. - М., 1936. - С. 156-172.

21. 29. Гайко, Г.В. Развитие торсии костей голени в норме и при врожденной косолапости / Г.В. Гайко, Я.И. Солонинный // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1989. - № 2. - С. 72-74.

22. Гафаров, Х.З. Лечение детей и подростков с ортопедическими заболеваниями нижних конечностей. - Казань. - 1995. 384 с.

23. Гафаров, Х.З. Лечение тяжелых форм врожденной косолапости и патологической торсии костей голени / Х.З. Гафаров // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1984. - № 12. - С. 25-28.

24. Гафаров, Х.З. Раннее консервативное лечение врожденной косолапости у детей: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Х.З. Гафаров. - Казань, 1978. - 22 с.

25. Гафаров, Х.З. Хирургический способ профилактики рецидива торсионной патологии костей голени при косолапости / Х.З. Гафаров, Ш.А. Байбеков // Ортопедия, травматология и протезирование. -1990. - № 10.-С. 48-51.

26. Гисак, С.Н. Варианты оссификации костей стопы / С.Н. Гисак, Е.С. Захаров // Детская хирургия. 2005. - № 2. - С. 33-35.

27. Голутвина, Е.В. Результаты оперативного лечения врожденной косолапости у детей и подростков / Е.В. Голутвина // Материалы юбилейной сессии Риж. НИИТО. - Рига, 1962. - С. 278-280.

28. Голутвина, Е.В. Электрофизиологические исследования при врожденной косолапости / Е.В. Голутвина, Е.В. Мальцева // Материалы I съезда травматологов и ортопедов Белоруссии. - Минск, 1965. - С. 254-256.

29. Давлетшин, Р.И. Клинико-рентгенологическая оценка эффективности различных методов лечения врожденной косолапости у детей: автореф. дис.... канд. мед. наук / Р.И. Давлетшин. - М., 1986. - 20 с.

30. Давлешин, Р.И. Отдаленные результаты операции В.А. Штурма с перемещением сухожилий при врожденной косолапости / Р.И. Давлешин, Т.С. Псянчин // Материалы юбилейной конференции, посвященной 100-летию ...