Международное Руководство по лечению тяжелого сепсиса и септического шока (пересмотр 2012 года), выпущенное неформальным движением за выживание при сепсисе

Первичная реанимация и инфекционный процесс

Первичная реанимация (инфузионная терапия)

Протоколированная количественная реанимация инфузионная терапия (ред.) пациентов с сепсисиндуцированной гипоперфузией тканей (которая определена в этом документе как гипотония, сохраняющаяся после первоначальной инфузионной нагрузки или при концентрации лактата крови >4 ммоль/л) (уровень 1С).

Цели, которые нужно достичь в течение первых 6 часов реанимации:

а) уровень центрального венозного давления (ЦВД) 8-12 мм рт. ст.;

б) уровень среднего артериального давления (САД) > 65 мм рт. ст.;

в) темп диуреза > 0,5 мл/кг/час;

г) сатурация (насыщение кислородом) венозной крови, взятой из центральной вены (верхней полой вены) - Scv02 - 70 % или смешанной венозной крови - Sv02 - 65 %.

° У пациентов с повышенным уровнем лактата цель реанимации - нормализовать уровень лактата (степень 2 С).

Скрининг пациентов для выявления сепсиса и повышение эффективности лечения

Обычный скрининг потенциально инфицированных пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, на наличие тяжелого сепсиса с целью раннего его выявления и раннего начала лечебных мероприятий (уровень 1C).

Для улучшения исходов у пациентов с тяжелым сепсисом необходимо повышение эффективности действий персонала лечебных учреждений (UG).

Диагностика

Микробиологические исследования в идеале, если это возможно, до начала противомикробной терапии, при условии, если взятие материала для посева не сопровождается значительной задержкой (более 45 минут) начала введения противомикробных препаратов (уровень 1C). Необходимо взять как минимум 2 набора для посева крови (во флакон для аэробов и во флакон для анаеробов) до начала противомикробной терапии; причем забор крови, по крайней мере для одного посева, производят чрескожным доступом, а взятие материала для второго посева производят через порт сосудистого катетера, если только катетер был установлен недавно (<48 часов) (класс 1C).

° Используют исследование содержания 1,3 бета-Б-глюкана (уровень 2 B), содержания маннана и антиманнановых антител (уровень 2 С), в тех случаях, когда производится дифференциальная диагностика с инвазивным кандидозом как причиной инфицирования.

Визуализационные медицинские исследования необходимо провести как можно скорее для подтверждения потенциального источника инфекции (UG).

Противомикробная терапия

Внутривенное введение эффективных противомикробных препаратов в течение первого часа от момента постановки диагноза септического шока (уровень 1B) и тяжелого сепсиса без наличия септического шока (уровень 1C) является целью терапии.

а) Стартовая эмпирическая противомикроб- ная терапия одним или более одного препаратами, которые обладают активностью в отношении всех возможных патогенов (бактериальных и/ или грибковых или вирусных), которые проникают в адекватных концентрациях в ткани, которые предположительно являются источником сепсиса (уровень 1 B).

b) Режим антимикробной терапии необходимо пересматривать ежедневно на предмет возможной деэскалации (уровень 1 B).

° Использование данных о низком уровне прокальцитонина или подобных биомаркеров может оказать помощь клиницисту в принятии решения о прекращении эмпирической антибиотикотерапии у тех пациентов, которые изначально имели признаки сепсиса, но в дальнейшем у них не было обнаружено признаков наличия инфекции (класс 2 C).

° а) Показана комбинированная эмпирическая противомикробная терапия у пациентов с ней- тропенией и тяжелым сепсисом (уровень 2 B) и у пациентов с тяжело поддающимися лечению, мультирезистентными бактериальными патогенами, такими, как Acinetobacter и Pseudomonas spp. (уровень 2 B). У пациентов с тяжелыми инфекциями, сопровождающимися дыхательной недостаточностью и септическим шоком, необходимо проводить комбинированную терапию бета-лактамным антибиотиком широкого спектра действия в сочетании с аминогликозидом либо фторхинолоном для лечения бактериемии, вызванной P. aeruginosa (уровень 2 B). Показана комбинация бета-лактамных антибиотиков и макролидов у пациентов с септическим шоком, вызванным инфекциями, сопровождающимися бактериемией, вызванной Streptococcus pneumoniae (уровень 2 B).

° b) Эмпирическую комбинированную проти- вомикробную терапию не следует применять более 3-5 дней. Деэскалация до наиболее приемлемой монотерапии должна производиться, как только станут известны результаты исследования на чувствительность микрофлоры к антибиотикам (уровень 2 B).

Длительность терапии составляет, как правило, 7-10 дней; более длительные курсы могут потребоваться у пациентов с медленным клиническим ответом, в случаях очагов инфекции, которые невозможно дренировать; в случаях бактериемии, вызванной S. aureus; а также при некоторых грибковых и вирусных инфекциях или иммунодефицитах, в том числе при нейтропении (уровень 2 C).

° У пациентов с тяжелым сепсисом или септическим шоком вирусной этиологии следует как можно скорее начинать противовирусную терапию (уровень 2 C).

Противомикробные препараты нельзя использовать у тех пациентов, у которых доказано, что тяжелая воспалительная реакция имеет неинфекционную природу (UG).

Контроль очага инфекции

* Следует как можно быстрее обнаруживать анатомически локализацию очага инфекции и в течение первых 12 часов после постановки диагноза, если это возможно, выполнять соответствующие хирургические вмешательства (уровень 1C).

° При выявлении инфицированного пери- панкреатического некроза как потенциального очага инфекции радикальное оперативное вмешательство лучше отложить до адекватного разграничения/демаркации жизнеспособных и нежизнеспособных тканей (уровень 2 B).

В случае, если пациенту с тяжелым сепсисом требуются мероприятия по дренированию очага, необходимо выбрать эффективное вмешательство с нанесением как можно меньшего физиологического ущерба пациенту (например, чрескожное дренирование абсцесса следует предпочесть открытому) (UG).

Если возможным источником тяжелого сепсиса и септического шока являются внутрисосудистые катетеры, их необходимо как можно скорее удалить, но только после того, как будет установлен внутрисосудистый доступ в другом месте (UG).

Профилактика инфекции

° a) Селективная деконтаминация ротовой полости и селективная деконтаминация ЖКТ должны быть внедрены и исследованы в качестве метода для снижения частоты развития вентиляторассоциированной пневмонии; эти мероприятия по контролю над распространением инфекций необходимо затем применить в тех медицинских учреждениях и в тех регионах, где эта методика доказала свою эффективность (уровень 2 B).

° b) Пероральные препараты хлоргексиди- на глюконата должны использоваться в качестве средства орофарингеальной деконтаминации с целью снижения риска ИВЛ-ассоциированной пневмонии у больных отделений интенсивной терапии с тяжелым сепсисом (уровень 2 B).

Гемодинамическая поддержка и дополнительные лечебные мероприятия - терапия сопровождения

Инфузионная терапия при тяжелом сепсисе

Кристаллоиды - препараты выбора среди инфузионных сред при стартовой инфузионной терапии (ресусцитации) тяжелого сепсиса и септического шока (уровень 1 В).

Не следует использовать гидроксиэтили- рованные крахмалы в инфузионной терапии тяжелого сепсиса и септического шока (уровень 1 В).

° Следует использовать альбумин в инфузионной терапии тяжелого сепсиса и септического шока в тех случаях, когда пациентам необходимо введение значительного количества кристаллоидов (уровень 2 С).

Следует использовать кристаллоиды в количестве не менее 30 мл/кг при первичной реанимации (инфузионной терапии) у пациентов с гипоперфузией тканей, вызванной сепсисом, с подозрением на гиповолемию (допускается введение эквивалентного количества альбумина). В ряде случаев может потребоваться более быстрое введение жидкости и увеличение объема жидкости (уровень 1 С).

Инфузионную терапию следует проводить до улучшения показателей кроовообращения, о чем судят по динамическим переменным (например, по изменению пульсового давления, систолического объема) или статическим переменным (например, артериальное давление, частота сердечных сокращений) (UG).

Вазопрессоры

Целенаправленную вазопрессорную терапию проводить до достижения уровня среднего артериального давления (АДср), равного 65 мм рт. ст. (уровень 1 С).

Норадреналин использовать в качестве предпочтительного вазопрессора (уровень 1В).

° Адреналин использовать (в сочетании или, возможно, вместо норадреналина), когда введение вспомогательного препарата необходимо для поддержания адекватного уровня артериального давления (уровень 2 Б).

Вазопрессин 0,03 Ед/мин может быть использован вместе с норадреналином (НА) с целью либо повысить АДср, либо уменьшить дозу НА (UG).

Не рекомендуется использовать низкие дозы вазопрессина в качестве первоначальной вазопрессорной монотерапии для лечения гипотензии, вызванной сепсисом. Дозы вазопрессина, превышающие 0,03-0,04 Ед/мин, должны быть оставлены лишь для паллиативного лечения (при невозможности достичь адекватного уровня АДср при помощи других вазопрессоров) (UG).

° Допамин использовать в качестве вазопрессора альтернативного норадреналину только у тщательно отобранных пациентов (например, у пациентов с низким риском развития тахиаритмий и с абсолютной или относительной брадикардией) (уровень 2 С).

Не рекомендуется использовать фенилэфрин (мезатон) при лечении пациентов с септическим шоком, за исключением случаев, когда (а) использование норадреналина вызывает сильную аритмию, (б) при известном высоком сердечном выбросе и устойчиво низком кровяном давлении или (с) в качестве паллиативной терапии, когда сочетанное применение инотропных/ вазопрессорных препаратов и низких доз вазо- прессина не привело к установлению целевого уровня среднего АД (уровень 1 С).

Низкие дозы допамина не должны использоваться для ренопротекции (уровень 1 А).

Установление артериальных катетеров пациентам, нуждающимся в введении вазопрессоров, должно быть проведено в кратчайшие сроки, если обеспечение позволяет это сделать (UG).

Инотропная терапия

Провести пробную инфузию добутамина до 20 микрограмм/кг/мин отдельно или в сочетании с вазопрессором (если таковой используется) при наличии (а) дисфункции миокарда, на которую указывает повышенное давление кровенаполнения и низкий сердечный выброс, или (б) имеющиеся признаки гипоперфузии, несмотря на наличие соответствующего внутрисосудистого объема и АДср (уровень 1С).

Не применять никаких методов по увеличению сердечного индекса до сверхнормального уровня (уровень 1В).

Кортикостероиды

° Не использовать внутривенное введение гидрокортизона для лечения взрослых пациентов с септическим шоком, если гемодинамическая стабильность может быть достигнута при помощи адекватной инфузионной и вазопрессорной терапии (см. Цели начальной реанимации/инфузионной терапии). В случае невозможности достичь поставленной цели эксперты предлагают внутривенное введение гидрокортизона в дозе 200 мг в день (уровень 2 С).

° Не использовать стимуляционную пробу с АКТГ для выявления взрослых пациентов с септическим шоком, которые нуждаются в назначении гидрокортизона (уровень 2 B).

° Постепенно снижать дозу гидрокортизона у пациентов, которые более не нуждаются в введении вазопрессоров (уровень 2 D).

Не использовать кортикостероиды для лечения пациентов, у которых нет септического шока (уровень 1 D).

° При назначении гидрокортизона использовать непрерывный режим его введения (уровень 2 D).

Другие виды поддерживающей терапии при тяжелом сепсисе

Назначение препаратов крови

После устранения тканевой гипоперфузии и при отсутствии дополнительных нарушений, таких как ишемия миокарда, тяжелая гипоксе- мия, большая кровопотеря или ишемическая болезнь сердца, рекомендуется проводить трансфузии эритроцитарной массы для достижения целевой концентрации гемоглобина от 70 до 90 г/л у взрослых, если концентрация гемоглобина ниже 70 г/л (уровень 1 В).

Не использовать эритропоэтин в качестве специфического лечения анемии, которая возникла на фоне тяжелого сепсиса (уровень 1 В).

° Не использовать свежезамороженную плазму для коррекции нарушений свертываемости крови, выявленных лабораторными методами, при отсутствии у пациента кровотечения или планируемых инвазивных процедур (уровень 2 D).

Не использовать антитромбин при лечении тяжелого сепсиса и септического шока (уровень 1 В).

Профилактическое введение тромбоцитов пациентам с тяжелым сепсисом, если уровень тромбоцитов <10 000/мм3 (10*109/л) при отсутствии видимого кровотечения, а также если уровень тромбоцитов <20 000/мм3 (20*109/л) при наличии значительного риска кровотечения. При наличии активного кровотечения для проведения хирургических и инвазивных процедур уровень тромбоцитов должен быть выше (>50 000/мм3 [50*109/л]) (уровень 2 D).

Иммуноглобулины

° Предлагается не использовать внутривенные иммуноглобулины у взрослых пациентов с тяжелым сепсисом или септическим шоком (уровень 2 B).

Селен

° Предлагается не использовать внутривенный селен при лечении пациентов с тяжелым сепсисом (уровень 2 С).

Искусственная вентиляция при остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС), возникшем на фоне сепсиса

Придерживаться целевых значений дыхательного объема, равных 6 мл/кг массы тела, у пациентов с ОРДС, возникшем на фоне сепсиса (уровень 1 A, вместо 12 мл/кг).

Измерять плато давления у пациентов с ОРДС и придерживаться целевого начального верхнего предела для давления плато <30 см водн. ст. (уровень 1 В).

Использовать положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) для предупреждения спадения альвеол (альвеолярного коллапса) в конце выдоха (ателектотравмы) (уровень 1 В).

° Применять стратегию, основанную на высоких, а не низких, уровнях ПДКВ у пациентов с умеренным или тяжелым ОРДС (уровень 2 С).

° Проводить маневр раскрытия альвеол у септических пациентов с тяжелой формой рефрактерной гипоксемии (уровень 2 С).

° Применять пронпозицию у пациентов с ОРДС, возникшем на фоне сепсиса, у которых соотношение PaO2/FiO2 < 100 мм рт. ст., и размещать таких пациентов в специально оборудованных помещениях (уровень 2 В).

У септических пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, положение изголовья кровати должно быть приподнятым на 30-45 градусов, чтобы снизить риск аспирации и предотвратить развитие вентиляторассоциированной пневмонии (уровень 1 В).

° Проводить неинвазивную масочную вентиляцию (НМВ) только у тех пациентов с ОРДС, возникшем на фоне сепсиса, для которых была тщательно изучена целесообразность проведения НМВ и для которых было доказано, что польза процедуры превосходит риск ее проведения (уровень 2 В).

Соблюдать протокол отключения от аппарата ИВЛ и обеспечить регулярное проведение попыток отключений от аппарата ИВЛ у пациентов с тяжелым сепсисом, чтобы оценить способность пациента самостоятельно дышать при условии, что пациент будет: а) контактен, b) гемодинамически стабилен (без применения вазопрессорных препаратов), с) без новых потенциально опасных состояний, d) нуждаться в низких значениях параметров вентиляции и давления в конце выдоха, а также е) иметь низкую потребность в FiO2, которая может быть восполнена при помощи маски и назальной канюли без ущерба для пациента. Если пробное отключение от аппарата ИВЛ прошло успешно, следует рассмотреть возможность экстубации (уровень 1 А).

Эксперты возражают против широкого (не по показаниям) использования катетеризации легочной артерии у пациентов с ОРДС, развившемся на фоне сепсиса (уровень 1 А).

Применять "консервативную” стратегию инфузионной терапии вместо "либеральной” у пациентов с ОРДС, развившемся на фоне сепсиса, у которых отсутствуют признаки гипоперфузии тканей (уровень 1С).

При отсутствии конкретных показаний, таких как бронхоспазм, не использовать бета-2- агонисты для лечения ОРДС, развившегося на фоне сепсиса (уровень 1В).

Седация, аналгезия и нервно-мышечная блокада при сепсисе

Минимизировать непрерывную или интермиттирующую седацию при искусственной вентиляции легких у септических пациентов для достижения определенных ожидаемых результатов титрованного введения (уровень 1 В).

По возможности избегать использования нервно-мышечных блокаторов (НМБ) у пациентов без ОРДС, поскольку возможен риск длительной нервно-мышечной блокады после прекращения приема препарата.

Если применение НМБ необходимо, следует использовать либо интермиттирующее болюсное введение в соответствии с существующими требованиями, либо непрерывную инфузию в режиме стимуляции пакетом разрядов из четырех импульсов, контролируя глубину блокады (уровень 1 С).

° Провести короткий курс НМБ в течение не более 48 часов для пациентов на ранней стадии ОРДС, возникшего на фоне сепсиса, и соотношением PaO2/FiO2<150 мм рт. ст. (уровень 2 С).

Контроль уровня глюкозы

Следовать протоколированному методу контроля уровня глюкозы у пациентов с тяжелым сепсисом, находящихся в отделениях интенсивной терапии, согласно которому начинать введение инсулина следует в случае, если два последовательных анализа показали, что уровень глюкозы >180 мг/дл (>10 ммоль/л). Применение данного протоколированного метода должно быть направлено на установление верхнего предела содержания глюкозы в крови <180 мг/дл (<10 ммоль/л) вместо <110 мг/дл (<6,1 ммоль/л) (уровень 1А).

Проверять содержание глюкозы в крови каждые 1-2 часа до стабилизации значений уровня глюкозы и установления постоянной скорости введения инсулина; после чего проверять содержание глюкозы каждые 4 часа (уровень 1С).

С осторожностью трактовать значения глюкозы, которые получены в результате анализа капиллярной крови, проведенного на месте оказания помощи, поскольку такой анализ может давать неточные показатели содержания глюкозы в артериальной крови или плазме (UG).

Почечная заместительная терапия

° Схемы проведения непрерывной почечной заместительной терапии и интермиттирующего гемодиализа одинаковы при лечении пациентов с тяжелым сепсисом и острой почечной недостаточностью (уровень 2 B).

° Использовать непрерывную терапию по облегчению контроля жидкостного баланса у гемодинамически нестабильных пациентов с сепсисом (уровень 2 D).

Бикарбонатная терапия

° Не использовать терапию бикарбонатом натрия для улучшения гемодинамики или снижения потребности в вазопрессорах у пациентов с ги- поперфузионной лакто-ацидемией при рН>7,15 (уровень 2 B).

Профилактика тромбоза глубоких вен

Ежедневно проводить фармакопрофилактику венозной тромбоэмболии (ВТЭ) у пациентов с тяжелым сепсисом (уровень 1 В). Сопровождать такую фармакопрофилактику ежедневным подкожным введением низкомолекулярного гепарина (НМГ) (уровень 1В вместо НФГ два раза в день, уровень 2 C вместо НФГ три раза в день). Если клиренс креатинина <30 мл/мин, использовать дальтепарин (класс 1 A) или другую форму НМГ с низким уровнем почечного метаболизма (уровень 2 С) или НФГ (уровень 1 А).

По возможности прибегать к сочетанию фармакологической терапии и прерывистой пневматической компрессии у пациентов с тяжелым сепсисом (уровень 2 С).

° При отсутствии соответствующих противопоказаний заменить фармакопрофилактику (уровень 1В) механическими профилактическими приемами, например, использование компрессионных чулок разной степени плотности и устройств для интермиттирующей компрессии (уровень 2 С) у септических пациентов, которые имеют противопоказания к использованию гепарина (например, тромбоцитопения, тяжелая коагулопатия, активное кровотечение, недавнее внутримозговое кровоизлияние). После снижения риска начать фармакопрофилактику (уровень 2 С).

Профилактика стрессовых язв

Проводить профилактику стрессовых язв с использованием Н2-блокаторов и ингибиторов протонной помпы у пациентов с тяжелым сепсисом/септическим шоком с риском кровотечения (уровень 1 В).

° При профилактике стрессовых язв отдавать предпочтение ингибиторам протонной помпы, а не Н2-блокаторам (уровень 2 D).

° Не проводить профилактику у пациентов без факторов риска (уровень 2 B).

Питание

° Проводить пероральное или энтеральное (при необходимости) питание, в зависимости от переносимости, вместо полного воздержания от пищи или исключительно внутривенного введения глюкозы в течение первых 48 часов после постановки диагноза тяжелого сепсиса/септического шока (уровень 2 С).

° Избегать обязательного полноценного калорийного питания в первую неделю. Вместо этого предлагается давать низкую дозу кормления (например, до 500 калорий в день), увеличивая дозу только при хорошей переносимости (уровень 2 В).

° Использовать внутривенное введение глюкозы и энтеральное питание вместо полного парентерального питания (ППП) или парентерального питания в сочетании с энтеральным в первые 7 дней после постановки диагноза тяжелого сепсиса/септического шока (уровень 2 B).

° Использовать питание без специфических иммуномодулирующих добавок вместо питания со специфическими иммуномодулирующими добавками у пациентов с тяжелым сепсисом (уровень 2 С).

Определение целей лечения

Обсудить с пациентами и их родственниками цели лечения и прогноз (уровень 1В).

Учитывать цели лечения при составлении схемы лечения и ухода за пожилыми и неизлечимо больными людьми, используя при необходимости принципы паллиативной помощи (уровень 1 В).

° Приступить к достижению целей лечения в кратчайшие сроки, но не позднее чем в течение 72 часов после поступления пациента в ОИТ (уровень 2 С).

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

Приложение

Таблица П-1. Критерии диагностики сепсиса и классификация АССР/SCCM (1992)

Инфекция документированная или подозреваемая (!!!) при наличии признаков:

Общие клинические признаки:

Лихорадка (температура тела >38,3 °С)

Гипотермия (температура тела <36 °С)

ЧСС>90 уд ./мин или превышающее на 2 и более стандартных отклонений (SD) от нормы Тахипноэ и нарушение сознания

Достоверные отеки или положительный водный баланс (>20 мл/кг более 24 ч)

Гипергликемия >120 мг/дл, или 7,7 ммоль/л в отсутствие диабета

Признаки воспаления:

Лейкоцитоз >12 Г/л или Лейкопения <4 Г/л, или нормальный уровень лейкоцитов с содержанием >10 % молодых форм. С-реактивный белок плазмы на 2 SD выше нормы. Прокальцитонин на 2 SD выше нормы

Гемодинамические признаки:

Артериальная гипотензия (АДсист. <90 мм рт. ст.; САД <70 мм рт. ст.; или АДсист. снижается на 40 мм рт. ст. от исходного уровня у взрослых или на 2 SD меньше от нормального возрастного уровня).

SvO2>70 % (но SvO2>70 % является нормой у детей: (75-80 %) - поэтому этот признак не должен использоваться как признак сепсиса у детей и новорожденных)

СИ>3,5 л/(мин'м2) - но СИ 3,5-5,5 л/(мин'м2) является нормой у детей и также не может быть использован у них как признак сепсиса

Признаки органной дисфункции:

Артериальная гипоксемия (PaO2/ FiO2 <300 мм рт. ст.)

Острая олигурия (диурез <0,5 мл/кг/час). Повышение уровня креатинина >0,5 мг/дл. АЧТВ >60 с. Парез кишечника (отсутствие кишечных шумов)

Тромбоцитопения (<100 Г/л). Гипербилирубинемия (общий билирубин >4 мг/дл, или 70 мкмоль/л)

Признаки тканевой перфузии:

Гиперлактатемия >1 ммоль/л. Повышение времени наполнения капиллярного русла кожи (симптом бледного пятна) - в норме после надавливания на кожу бледное пятно исчезает в течение 1-2 с!

Таблица П-3. Система APACHE II.

А. Экстренная оценка физиологических функций

И Н Т Е Р П Р Е Т А Ц И Я (по Knaus W. A. с соавт., 1985)

Таблица П-5. Шкала оценки комы Glasgow

Таблица П-6. Классификация сепсиса в соответствии с Международной классификацией болезней, травм и причин смерти Х издания (МКБ-10, 1992)3

Таблица П-7.Шкала SAPS

Таблица П-7.1. Интерпретация результатов шкалы SAPS

Таблица П-8. Сравнительная характеристика систем APACHE-II и SAPS (адаптировано из Б. Р. Гельфанд с соавт., 2000)

Размещено на http://www.allbest.ru//

Расчетные методы, основанные на специальных данных клинико-лабораторных, инструментальных, дополнительных методов исследований. Неинвазивные и инвазивные методы исследований, применяемые в интенсивной терапии

Неинвазивные методы

Состояние гемодинамики может быть оценено по уровню артериального давления (АД) методом Рива-Роччи-Короткова с вычислением систолического и диастолического его показателя, пульсового и среднего АД, частоте сердечных сокращений, электрокардиографии (ЭКГ), сонографическими методами - эхокардиографией, допплерографией, интегральной реографией тела (по М. И. Тищенко) с вычислением ударного объема (УО), минутного объема сердца (МОС), сердечного и ударного индексов (СИ и УИ), общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС).

Церебральная гемодинамика может быть оценена методом реоэнцефалографии, а биоэлектрическая активность коры головного мозга - методом электроэнцефалографии и компьютерного картирования головного мозга.

Состояние системы дыхания - по выраженности и характеру одышки. Насыщение гемоглобина кислородом (сатурация) SaO2 - методом пульсок- симетрии ^р02), газы крови (РаО2 и РаСО2) - путем транскутанного мониторирования.

Пулъсоксиметрия - неинвазивный оптический метод определения степени насыщения гемоглобина крови кислородом ^р02), основанный на способности гемоглобина, связанного (НЬО2) и не связанного с кислородом (НЬ), абсорбировать свет различной длины волны. В клинической практике предлагается пользоваться терминами "насыщение артериальной крови кислородом” или "оксигенация артериальной крови”, а сам параметр Sp02 обозначать термином "сатурация”.

Употреблять сокращение Sp02 следует именно в том случае, когда речь идет о сатурации, измеренной неинвазивным методом, поскольку в этой ситуации результат измерения зависит от особенностей метода. Например, Sp02 при наличии в крови карбоксигемоглобина будет выше истинной величины сатурации.

Термин Sa02 следует употреблять для обозначения истинной сатурации, измеренной лабораторным методом.

Данные Sp02 коррелируют с парциальным давлением 02 в крови (Pa02), что в норме составляет 80-100 мм рт. ст. Снижение Pa02 приводит к снижению Sp02, однако зависимость носит нелинейный характер:

80-100 мм рт. ст. Pa02 соответствует 95100 % Sp02;

60 мм рт. ст. Pa02 соответствует 90 % Sp02;

40 мм рт. ст. Pa02 соответствует 75 % Sp02.

Пульсоксиметрия является непрямым методом оценки вентиляции и не дает информации об уровне pH и PaC02. Таким образом, не представляется возможным оценить в полной мере параметры газообмена пациента, в частности степень гиповентиляции и гиперкапнии. Метод имеет ряд существенных ограничений:

1) яркий внешний свет, движения, неправильное расположение датчика могут нарушать работу прибора; 2) шок, гипотермия, гиповолемия ведут к уменьшению/исчезновению пульсовой волны; 3) анемия требует более высоких уровней кислорода для обеспечения транспорта кислорода - при значениях Нв < 5 г/л может отмечаться Sp02=100 % даже при недостатке кислорода; 4) высокие концентрации карбоксигемоглобина при отравлении СО могут давать значение Sp02 около 100 %.

Возраст, пол, желтуха и кожа темного цвета практически не влияют на работу пульсоксиметра.

Инвазивные методы

Состояние гемодинамики может быть оценено:

по уровню АД методом канюлирования периферических артерий и выражено в мм рт. ст., по уровню центрального венозного давления (ЦВД) = CVP - central vein pressure, - путем ка- нюлирования верхней полой вены и измерения ЦВД аппаратом Вальдмана в см водн. ст. Для того, чтобы перевести значения ЦВД, представленные в мм рт. ст., в см водн. ст., данные в мм рт. ст. необходимо умножить на 0,736 или разделить на 1,360;

по данным так называемого полного инвазивного мониторинга путем установки доступом через центральную или крупную периферическую вену катетера Swan-Ganz. В зависимости от уровня расположения дистального конца катетера измеряют (по мере продвижения) давление в правом предсердии (RAP - right atrium pressure); правом желудочке (RVP - right ventricle pressure), в легочной артерии (PAP - pulmonary artery pressure), включая давление заклинивания в легочных капиллярах (PCWP - pulmonary capillary wedge pressure).

Гемограмма оценивается по окрашенным мазкам капиллярной/венозной крови; биохимические, иммунологические, микробиологические показатели - путем исследования венозной крови;газы крови, кислотно-основное равновесие - путем исследования артериальной, венозной и капиллярной крови.

Диурез за единицу времени оценивается путем катетеризации мочевого пузыря.

Г емодинамический профиль

Под гемодинамическим профилем понимают набор показателей для оценки состояния кровообращения. В этот перечень входят: систолическое, диастолическое, пульсовое и среднее динамическое АД, а также показатели так называемой центральной гемодинамики: ударный объем (УО) = systolic volume (SV), минутный объем сердца (МОС) = cardiac output (CO), сердечный и ударный индексы (СИ и УИ), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС). Последние показатели дают больше информации...