Операции внутреннего дренирования в лечении псевдокист поджелудочной железы
Сопоставление ближайших результатов операций прямого и шунтирующего внутреннего дренирования ложных кист поджелудочной железы. Исследование коморбидного фона больных с ложными кистами поджелудочной железы до и после выполнения хирургических вмешательств.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | автореферат |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 24.11.2017 |
| Размер файла | 58,2 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru//
Размещено на http://www.allbest.ru//
14.01.17 - Хирургия
Автореферат диссертация на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Операции внутреннего дренирования в лечении псевдокист поджелудочной железы
Бозова Евгения Юрьевна
Тверь - 2015
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверской государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации на кафедре общей хирургии.
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Евгений Михайлович Мохов.
Официальные оппоненты:
Рыбаков Граф Сергеевич - доктора медицинских наук, профессора, заведующего кафедрой хирургических болезней и клинической ангиологии ГБОУ ВПО «Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И.Евдокимова» Минздрава РФ.
Ачкасов Евгений Евгеньевич - доктора медицинских наук, профессора кафедры госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первого Московского государственного университета имени И.М.Сеченова» Минздрава РФ.
Ведущая организация - ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф.Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Защита состоится __________________2015 года в __________ часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.01при ГБОУ ВПО Тверской государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 170100, г. Тверь, ул. Советская, 4.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Тверской государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации и на сайте www/tvergma.ru
Автореферат разослан ____________________2015 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
В.В.Мурга
Список сокращений
|
ПЖ |
- поджелудочная железа |
|
|
КТ |
- компьютераня томография |
|
|
МРТ |
- магниторезонансная томография |
|
|
РХПГ |
- ретроградная холангиопанкреатография |
|
|
Эндо-УЗИ |
-эндоскопическая ультрасонография |
|
|
РЭА |
-раково-эмбриональный антиген |
|
|
МРТ ХПГ |
-магниторезонансная холангиопанкреатография |
|
|
ESGE |
-European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ЕвропейсоеОбществоЭндоскопистов) |
|
|
ВАШ |
- визуально-аналоговая шкала |
|
|
ВОЗ |
- Всемирная Организация Здравоохранения |
|
|
ИМТ |
- индекс массы тела |
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы
Ложная киста поджелудочной железы (ПЖ) - серьезное и хорошо описанное осложнение панкреатита, которое в 5-70% наблюдений возникает после острого панкреатита (ОП) и в 30% - сопутствует хроническому панкреатиту (ХП) (Савельев B.C., 2000г.). Некоторые авторы считают, что в 70% случаев происходит спонтанное разрешение панкреатических кист (ПК), однако большинство исследователей отмечает их самопроизвольное исчезновение только в 9% наблюдений (CoopermanA.M.,2001г.; GouyonB., 1997г.). Болевой синдром и риск возникновения жизнеугрожающих деструктивных осложнений определяют активную хирургическую тактику в лечении ПК (Гостищев В.К.. 2006г.; Данилов М.В., 1995 г.). Несмотря на относительно большой зарубежный опыт лапароскопических и эндоскопических внутренних дренирований ПК, включающий NOTES® технологии, с низкими цифрами послеоперационных осложнений и рецидивов, традиционное внутреннее дренирование кисты остается простым и эффективным способом ее лечения (Ахмеров Д. Р., 2006 г.;AljarabahM., 2007 г.;GiovanniniM., 2005 г.). Различные анатомические характеристики ложных кист не позволяют выбрать универсальный подход к способу внутреннего дренирования. В отечественной литературе описано сравнительно небольшое совокупное число наблюдений внутреннего дренирования ложной ПК (прямого - гастро- и дуоденоцистомии и шунтирующего - еюноцистостомии с выключенной петлей тощей кишки). При этом остаются недостаточно изученными отдаленные результаты таких вмешательств, а также качество жизни и коморбидный фон у данной категории больных (Бахтин В.А.. 2011 г.;Евтихова Е. Ю., 2010 г.; Салимгараев И.З., 2011 г.;УстименкоА. В., 2006 г.).
Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности проблемы, которой посвящено настоящее исследование.
Цель исследования: повышение эффективности хирургического лечения псевдокист поджелудочной железы методом внутреннего дренирования.
Задачи исследования:
Сопоставить ближайшие результаты операций прямого и шунтирующего внутреннего дренирования ложных кист поджелудочной железы.
Дать оценку отдаленным результатам сравниваемых видов дренирующих вмешательств; выявить наиболее часто встречающиеся осложнения.
Изучить качество жизни больных до и после операций прямого и шунтирующего внутреннего дренирования псевдопанкреатических кист.
Исследовать коморбидный фон больных с ложными кистами поджелудочной железы до и после выполнения сравниваемых хирургических вмешательств. псевдокиста хирургический поджелудочная
Научная новизна
На большом клиническом материале прослежены ближайшие и отдаленные результаты операций внутреннего дренирования псевдокист поджелудочной железы. Осуществлено сравнение эффективности использования прямого и шунтирующего дренирования кисты. Изучено качество жизни больных до и после дренирующих операций с анализом многочисленных факторов, влияющих на его показатели. Показана сопряженность коморбидного фона и социально-экономических факторов с результатами лечебных мероприятий, проводимых изучаемому контингенту больных.
Практическая значимость
Результаты исследования могут быть использованы в деятельности хирургических стационаров, занимающихся лечением пациентов с заболеваниями поджелудочной железы. Выявлено, что при ложных кистах поджелудочной железы в достаточной степени эффективны традиционные (открытые) операции их внутреннего дренирования (формирование цистодигестивных анастомозов). Упорядочен диагностический алгоритм при выборе способа внутреннего дренирования (прямого или шунтирующего). Установлено, что для объективной оценки итогов лечения рассматриваемой категории пациентов необходимо изучение его отдаленных результатов и качества жизни оперированных больных. Показано положительное влияние на результаты хирургического лечения больных учета их коморбидного фона иповеденческих стереотипов.
Положения, выносимые на защиту
При выборе способа внутреннего дренирования псевдокисты поджелудочной железы следует руководствоваться анатомическим положением кисты и состоянием ее стенки.
По числу осложнений раннего послеоперационного периода прямое дренирование кист поджелудочной железы дает лучшие результаты, чем шунтирующее.
При кистах поджелудочной железы возникших в результате ранее перенесенного острого панкреатита показано прямое дренирование, при кистах на фоне хронического панкреатита - шунтирующее.
Основными осложнениями в отдаленном послеоперационном периоде являются рецидив кисты и болевого синдрома. Рецидив кисты чаще возникает после прямого дренирования, рецидив болевого синдрома - после шунтирующего.
Качество жизни после хирургического вмешательства улучшается у всех оперированных больных. Отмечается связь отдаленных результатов операции с коморбидным фоном и степенью трудовой активности пациентов.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования используются в работе хирургов отделения гнойной хирургии ГБУЗ ОКБ г.Твери и в учебном процессе на кафедре хирургических болезней последипломного образования ГБОУ ВПО «Тверской ГМУ» Минздрава России.
Личное участие автора в выполнении исследования
Автор принимал участие в хирургических вмешательствах в качестве ассистента, самостоятельно выполнял операции, провел изучение архивного материала, обследование и анкетирование пациентов.
Апробация работы и публикации
Результаты работы докладывались на научно-практической конференции врачей России «VI Успенские чтения», г. Тверь, 2013 г.; на заседаниях Тверского регионального отделения Российского общества хирургов, 2012г., 2013 г., 2014 г.; на 72-й Всероссийской итоговой конференции молодых ученых г. Москва, 2013 г., на 30thESRACongress, г. Дрезден, 2011г., на 31thESRACongress, г. Париж, 2012 г..По теме диссертации опубликовано 32 печатных работ, в том числе 4 в журналах, учитываемых ВАК РФ, и 7 - в иностранной литературе. Получен патент РФ на изобретение «Способ предоперационной подготовки больных с хроническим панкреатитом и выраженным болевым синдромом» № 2479323 от 20.04.2013г.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы, включающего 56 отечественных и 277 зарубежных публикаций. Работа иллюстрирована 3 рисунками и 33 таблицей.
Содержание работы
Материалы и методы исследования
C целью формирования групп вмешательств и контроля проанализированы архивные истории болезни всех пациентов, находящихся на лечении в отделении гнойной хирургии ГБУЗ ОКБ с диагнозом «киста поджелудочной железы» за период с 2000 по 2012 гг. Из исследования были исключены лица с возрастом менее 20 лет и более 60 лет на момент формирования выборки, пациенты с двумя и более кистами, с неопластическими кистами, обязательным являлосьналичие сформированного солитарного образования в проекции поджелудочной железы (хроническая киста), пациенты, имеющие не более двух сопутствующих заболеваний. Таким образом, в исследование вошло 178 респондентов, окончательный объем выборки составил 122 пациента. Выборка рассчитана для 95% вероятности и ±5% доверительного интервала погрешности [http://allcalc.ru/node/100].Исследование было ретроспективным («случай-контроль»).
Среди оперированных пациентов были мужчины и женщины в возрасте от 20 до 60 лет. Среди пациентов преобладали мужчины - 89 (73%), женщин - 33 (27%). Возраст 122 пациентов с кистой поджелудочной железы колебался от 21 до 59 лет, в среднем составил 41,9, стандартное отклонение 9,937.
Длительность существования у пациентов кисты поджелудочной железы составила 11,1±1,6 мес. и колебалась от 6 до 60 мес. Срок заболевания до 1 года отмечен у 70 (57,4%) больных, от 1 года до 3 лет - у 22 (18%), более 3 лет - у 6 (4,9%). Уточнить давность заболевания не удалось у 24 (19,7%) человек.
Подтвержденные медицинской документацией указания на перенесенный панкреонекроз имелись у 75 (61,5%) пациентов. Панкреонекроз возник у 38 (50,7%) на фоне приема алкоголя, у 11 (14,7%) - на почве желчнокаменной болезни. ХП имелся у 47 (38,5%) больных, алкогольный генез заболевания отмечен у 15 (31,9%) из них.
Ранее перенесли различные оперативные вмешательства по поводу заболеваний ПЖ 40 (32,8%) человек, санационная лапаротомия по поводу ОПпроведена у 7 (5,7%) больных, дренирующие панкреатическую кисту операции - у 22 (18,0%), из них у 13 (59,9%) выполнялся наружный дренаж и у одного больного осуществлялись пункционные вмешательства (4,5%).Перенесли различные операции внутреннего дренирования 8 (36,4%) пациентов, из них 4 - цистогастроанастомоз (по Юрашу - 2, по Дос-Сантосу - 1, степлерный - 1) и 4 - цистоеюноанастомоз по Ру. Резекция хвоста ПЖ в связи с ХП выполнена 2 (1,6%) пациентам.Гемилатеральную торокоскопическую спланхниксимпатэктомию с целью уменьшения боли перенесли 2 (1,6%) больных. Холецистэктомия по поводу желчных камней выполнена у 4 (3,3%) пациентов (из них в лапароскопическом варианте - у 2).
В общей сложности до операции у 122 больных наблюдалось 143 осложнения (со стороны ПЖ, так и брюшной полости), характерных для ПК.
Для диагностики ПК и их осложнений применены различные современные диагностические методы исследования: КТ органов брюшной полости39 (32,0%), МРТ органов брюшной полости9 (7,4%), рентгеноконтрастное исследование желудка и двенадцатиперстной кишки51 (41,8%), эзофагогастродуоденоскопия122 (100%), рентгенологическое исследование грудной клетки122 (100%),УЗИ органов брюшной полости122 (100%),
|
Метод исследования |
Число больных (абс.,%) |
|
|
Эндоскопическая ультрасонография гепатобилиарной зоны |
7 (5,7%) |
Хирургические вмешательства были проведены с использованием общесбалансированной анестезии и верхнесрединной лапаротомии. По виду внутреннего дренирования все случаи разделены на 3 группы:
формирование цистогастроанастомоза в различных модификациях выполнено у 50 (41%) больных.
формирование цистодуоденоанастомоза в различных модификациях выполнено у 11 (9%) больных.
формирование цистоеюноанастомоза выполнено у 61 (50%) больных.
С целью изучения сравнительных результатов внутреннего дренирования кисты поджелудочной железы 122 пациентов ретроспективно были разделены на две группы в зависимости от способа дренирования. Группа I состояла из 61 (50%) больных, у которых выполнено прямое дренирование кист поджелудочной железы в пищеварительный тракт, из них цистогастроанастмоз - у 50 (41%), цистодуоденоанастомоз - у 11 (9%). В группу II вошел 61 пациент (50%), у которого проведено шунтирующее дренирование кисты путем наложения цистоеюноанастомоза с петлей кишки, выключенной по Ру.
Общая характеристика выделенных групп больных представлена в таблице 2.
Таблица 2
Общая характеристика групп больных с ложной кистой поджелудочной железы
|
Сравниваемые признаки |
I группа, n=61 |
II группа, n=61 |
р* |
||
|
Мужчин |
44 (72,13±5,74%) |
45 (73,77±5,63%) |
t 0,20 |
р>0,05 |
|
|
Женщин |
17 (27,87±5,74%) |
16 (26,23±5,63%) |
t 0,20 |
р>0,05 |
|
|
Возраст |
38,93±1,1 |
44,37±1,7 |
t 0,0034 |
р>0,05 |
|
|
Длительность заболевания (мес.) |
11,44±1,57 |
24,15±5,96 |
t 2,06 |
р<0,05 |
|
|
Постнекротический характер кисты |
42 (68,85±5,93%) |
33 (54,10±6,38%) |
t 1,69 |
р>0,05 |
|
|
Киста при хроническом панкреатите |
19 (31,15±5,93%) |
28 (45,90±6,38%) |
t 1,69 |
р>0,05 |
|
|
Рецидивный характер кисты |
14 (22,95±5,38%) |
10 (16,39±4,74%) |
t 0,91 |
р>0,05 |
|
|
Размер кисты, мм |
93,7±6,1451 |
102,4±11,25 |
t 0,68 |
р>0,05 |
|
|
Главный панкреатический проток > 5мм |
10 (16,39±4,74%) |
5 (8,20±3,51%) |
t 1,39 |
р>0,05 |
|
|
Инфицированный характер кисты |
3 (4,92±2,77%) |
7 (11,48±4,08%) |
t 1,33 |
р>0,05 |
*t - критерий Стьюдента. Критическое значение критерия Стьюдента =1,98 при уровне значимости ? = 0,05
По абсолютному большинству представленных в таблице показателей сравниваемые группы были сопоставимы между собой.
Для контроля за результатами операции в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки (от 3 месяцев до 3 лет) использовались как общеклинические, так и инструментальные методы обследования. Ближайшие результаты операций оценивались по числу наблюдавшихся ранних послеоперационных осложнений.
Проводилось также анкетирование больных. До операции оно осуществлялось при помощи специально разработанной оригинальной анкеты №1, включающей 150 вопросов, затрагивающих коморбидный фон, различные стороны жизни и анамнеза больных. После операции для анкетирования использовалась анкета №2, включающая в себя 10 вопросов, затрагивающих коморбидный фон и различные стороны жизни.
Качество жизни пациентов мы определяли при помощи опросника The MOS 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36), адаптированного для условий России.
Оценку интенсивности болевого синдрома проводили с использованием визуально-аналоговой шкалы. Оценку трофологического статуса при помощи измерения индекса массы тела.
Регистрация, обработка и анализ цифрового материала проводились при помощи персонального компьютера Pentium 4 с набором дистрибутивов фирменных прикладных программ Microsoft, Statistic. Статистическая оценка достоверности разницы полученных величин осуществлялась путем вычисления критерия ч2 или коэффициента Стъюдента с помощью программы StatPlus 2008, использовался автоматический расчет критерия Манни-Уитни с помощью программы - http://www.psychol-ok.ru/statistics/mann-whitney/ и онлайн калькулятор для расчета статистических показателей http://medstatistic.ru/calculators.html.
Результаты и их обсуждение
Ближайшие результаты операций оценивались по характеру течения послеоперационного периода, числу наблюдавшихся ранних послеоперационных осложнений, среднему показателю пребывания в стационаре и продолжительности послеоперационного периода.
Осложнения наблюдались осложнения у 34 (27,9%) оперированных больных, их характер и частота представлены в таблице.
Все наблюдаемые осложнения можно разделить на инфекционные (нагноение послеоперационной раны, пневмония, подпеченочные и абсцесс забрюшинного пространства, нагноение в полости кисты) и технические осложнения (внутрипросветные кровотечения, панкреатическое и кишечное истечение, стеноз желудка).
Послеоперационные осложнения оценивали по Clavien-Dindo Classification. Если у больного было 2 и более осложнений, учитывалось одно, наиболее тяжелое. Частота и вид ранних послеоперационных осложнений представлены в таблице 3.
Таблица 3
Частота и вид ранних осложнений у больных после внутреннего дренирования кист поджелудочной железы поClavien-Dindo Classification.
|
Степень |
Вид осложнения |
Группа I, n=61 |
Группа II, n=61 |
t |
p |
|
|
I |
Нагноение послеоперационной раны |
2 (3,28±2,28%) |
2 (3,28±2,28%) |
0 |
p>0,05 |
|
|
Панкреатическое истечение |
5 (8,20±3,51%) |
3 (4,92±2,77%) |
t 0,73 |
p>0,05 |
||
|
II |
Пневмония |
5 (8,20±3,51%) |
1(1,64±1,63%) |
t 1,69 |
p>0,05 |
|
|
Нарушение эвакуации из желудка |
2 (3,28±2,28%) |
0 |
t 1,44 |
p>0,05 |
||
|
IIIа |
Нагноение полости кисты |
3 (4,92±2,77%) |
3 (4,92±2,77%) |
t 0 |
p>0,05 |
|
|
IIIб |
Подпечёночный абсцесс |
1(1,64±1,63%) |
1(1,64±1,63%) |
t 0 |
p>0,05 |
|
|
Псоас- абсцесс |
1(1,64±1,63%) |
0 |
t 1,01 |
p>0,05 |
||
|
IV |
Кровотечение в зоне анастомоза |
3 (4,92±2,77%) |
1(1,64±1,63%) |
t1,38 |
p>0,05 |
|
|
V |
Кровотечение в зоне анастомоза приведшее к летальному исходу |
- |
- |
- |
- |
|
|
Итого: |
22 (36,07±6,15%) |
11 (18,03±4,92%) |
t 2,29 |
p<0,05 |
*t - критерий Стьюдента; Критическое значение критерия Стьюдента =1,98 при уровне значимости ? = 0,05
Осложнения I степени наблюдались у 12 (9,84±2,70%) пациентов. В I группе таких осложнений было 7 (11,48±4,08%), во II - 5 (8,2±3,51%) (t=0,61, p>0,05). Во всех наблюдениях осложнения I степени купированы коррекцией схемы ведения послеоперационного периода. Нагноение раны у всех больных ограничилось подкожной клетчаткой и ликвидировано местной терапией. Панкреатические свищи ликвидированы путем медикаментозного подавления секреторной функции поджелудочной железы.
Осложнения II степени (пневмония, гастростаз) отмечены в 8 (6,56±2,24%) наблюдениях, большинство указанных осложнений встречались в I группе больных - 7(11,48±4,08%)), при этом разница статистически достоверна (t=2,24, р<0,05). Пневмония у всех 6 пациентов разрешилась в результате лечения в общей палате со сменой антибиотиков. При лечении гастростаза, развившегося у 2 больных и проявлявшегося преходящим нарушением эвакуации из желудка вследствие деформации его выходного отдела, обоим пациентам потребовалось проведение короткого курса полного парентерального питания.
Осложнения IIIa степени (нагноение полости кисты) наблюдались у 6 (4,92±1,96%) больных. В I группе они встретились у 3 (4,92±2,77%) пациентов и были излечены эндоскопическими санациями. Во II группе такого рода осложнения наблюдались также у 3 (4,92±2,77%) пациентов, воспаление в полости кисты у этих больных было купировано путем промывания полости через наружный дренаж.
При 3 (4,92±2,77%) осложнениях IIIб степени (подпеченочный абсцесс - 2, псоас-абсцесс - 1), встретившихся в I группе больных у 2 (3,28±2,28%) и во II группе у 1(1,64±1,63%) пациентов, выполнены хирургические вмешательства в объеме дренирования абсцесса под общей анестезией.
Осложнения IV степени, имевшие место у 4 (3,3%) пациентов (у 3 из I группы и у одного из II) были представлены кровотечениями в зоне анастомоза (t=1,38, p>0,05). В группе прямого дренирования источником кровотечения явились аррозии a. lienalis (1), a. pancreatoduodenalisant.sup (1), внутренних артерий слизистой оболочки по линии цистогастроанастомоза (1). В группе шунтирующего дренирования кровотечение возникло у одного пациента из-за недостаточного гемостаза по периметру цистоеюноанастомоза. При релапаротомии в 4 случаях гемостаз достигнут прошиванием источника кровотечения.
Общее число осложнений в I группе (22 - 36,07±6,15%) было больше, чем во II (11 - 18,03±4,92%), статистически эта разница оказалась значимой (p<0,05).
Таким образом, выявлены значимые различия в общем числе ранних послеоперационных осложнений в сравниваемых группах, их было достоверно больше при прямом дренировании кисты.
При анализе результатов операции выявлено, что инфекционные осложнения встречались у 11 (18,03±4,92%) больных I группы и у 5 (8,20±3,51%) больных II группы, разница статистически не достоверна (р>0,05). В I группе пациентов инфекционные осложнения наблюдались чаще у мужчин, при хроническом панкреатите, с меньшими сроками заболевания и размерами кист, при рецидивирующих кистах. Во II группе инфекционные осложнения наблюдались чаще у женщин, при более тяжелых сопутствующих заболеваниях и осложнениях до операции, при постнекротической кисте с более длительным анамнезом и большем размере кисты, при рецидивной и инфицированной кисте.
В связи с этим для уменьшения ранних послеоперационных инфекционных осложнений у больных с постнекротическими кистами лучше применять прямое дренирование, а у больных с кистами на фоне хронического панкреатита - шунтирующие. На осложнения в раннем послеоперационном периоде длительность заболевания статистически не влияла.
Технические осложнения наблюдались у 12 (9,84±2,70) больных, в I группе у 8 (13,11±4,32%) и во II группе у 4 (6,56±3,17%) (t=1,22, р>0,05). Технические осложнения во II группе чаще, чем в I группе встречались у пациентов с большей длительностью заболевания (р?0,05) и при инфицированном характере кисты (р?0,05).
При инфицированном характере кисты во избежание технических осложнений предпочтительнее использовать прямое дренирование как наиболее простой вариант анастомоза в техническом и временном аспектах.
Отдаленный период прослежен у всех больных через 2 года после проведения исследования. В I группе результаты изучены у 61 (100%) больных, во II - у 61 (100%). Умерли 15 (12,3%) пациентов, из них 8 (13,1%) из I группы и 7 (11,5%) - из II. Причины смерти известны у 13 больных. В числе этих причин: алкоголь-ассоциированный панкреонекроз (2), отравление суррогатами алкоголя (2), желудочное кровотечение (2), инфаркт миокарда (2), дорожная травма (1), острая спаечная кишечная непроходимость (1), разрыв посттравматической аневризмы печеночной артерии (1), рак поджелудочной железы (2).
Осталось в живых 107 (87,7%) больных, что определило окончательный объем выборки: 53 из I группы и 54 - из II.
Кисты, по данным ультразвукового обследования, выявлены в среднем через 2,2±0,1 года у 17 (15,89%) пациентов: в I группе у 14 (26,6±6,06%), во II - у 3 (5,56±3,12%) (р<0,05, t=3,06). Средний размер выявленной кисты составил 48,3±2,2 мм, в I группе 41,9±1,7 мм и во II - 32,4±1,2 мм (t=4,57, р<0,05). При этом у 9 (8,41%) (в I группе - у 7 (13,21±4,65%), во II - у 1 (1,85±1,83%) пациентов обнаруженное кистозное образование расценено как остаточная полость после внутреннего дренирования, оно не вызывало клинической симптоматики и не потребовало хирургической коррекции (t=2,27, р>0,05).
Повторно оперированы 20 (18,69%) пациентов, из них трое - неоднократно. В первой группе повторные операции выполнены 13 (24,53±5,91%) больным, и во второй группе - 7 (12,96±4,57%) (t=1,55, р>0,05).
Оперативные вмешательства в связи с вновь возникшими осложнениями хронического панкреатита в отдаленном периоде выполнены у 16 (14,95%) больных. 9 (16,98±5,16%) из этих больных принадлежали к I группе и 7 (12,96±4,57%) - ко II (t=0,58, р>0,05). Показанием к повторным хирургическим вмешательствам послужили либо рецидив кисты, либо рецидив болей (таблица 6).
Таблица 6
Виды оперативных вмешательств в отдаленном периоде у больных двух групп
|
Показания к операции |
Вид оперативного вмешательства |
I группа, n 53 |
II группа, n 54 |
р* |
|
|
Рецидив кисты |
Цистогастроанастомоз |
3 (5,66±3,17%) |
1 (1,85±1,83%) |
p>0,05 |
|
|
Панкреатодуоденальная резекция |
1 (1,89±1,87%) |
1 (1,85±1,83%) |
p>0,05 |
||
|
Резекция головки ПЖ |
1 (1,89±1,87%) |
0 |
p>0,05 |
||
|
Наружное дренирование кисты |
2 (3,77±2,62%) |
0 |
p>0,05 |
||
|
Всего: |
7 (13,21±4,65%) |
2 (3,70±2,57%) |
p>0,05 |
||
|
Рецидив боли |
Продольный панкреатоеюноанастомоз |
0 |
1 (1,85±1,83%) |
p>0,05 |
|
|
Продольный панкреатогастроанастомоз |
0 |
1 (1,85±1,83%) |
p>0,05 |
||
|
ТССЭ |
2 (3,77±2,62%) |
5 (9,26±3,94%) |
p>0,05 |
||
|
Дистальная резекция поджелудочной железы |
0 |
1 (1,85±1,83%) |
p>0,05 |
||
|
Всего: |
2 (3,77±2,62%) |
8 (14,81±4,83%) |
p<0,05 |
||
|
ЖКБ |
Холецистэктомия |
2 (3,77±2,62%) |
0 |
p>0,05 |
|
|
Рак ПЖ |
Холецистоэнтеро-анастомоз по Брауну |
1 (1,89±1,87%) |
0 |
p>0,05 |
|
|
Абсцесс печени |
Дренирование абсцесса печение |
1 (1,89±1,87%) |
0 |
p>0,05 |
*сумма повторных операций больше, количества прооперированных пациентов, т.к. 3 больным было выполнено несколько вмешательств.
По поводу рецидива кисты операции проведены 9 (8,4%) пациентам: 7 (13,21±4,65%) из I группы и 2 (3,70±2,57%) - из II (t=1,79, р>0,05). При этом в I группе у 3 пациентов выполнена цистогастростомия, у одного - панкреатодуоденальная резекция, у одного - резекция головки поджелудочной железы, у 2 - наружное дренирование кисты. Во II группе одному больному проведена цистоеюностомия и одному - панкреатодуоденальная резекция.
По поводу рецидива болей повторно оперированы 7 (6,5%) больных: из I группы - 2 (3,77±2,62%), из II группы - 5 (9,26±3,94%), при этом 3 больных II группы оперированы неоднократно в связи с рецидивом болевого синдрома, т.е. 5 пациентам выполнено 8 оперативных вмешательств (t=1,16, р>0,05). Разница в числе операций по поводу рецидива болей в сравниваемых группах достоверна (t=2,01, р<0,05). Основным вмешательством при болевом синдроме была торакоскопическая спланхниксимпатэктомия, и только у одного больного из II группы при рецидиве болей осуществлена продольная панкреатоеюностомия, затем продольный панкреатогастроанастомоз и e одной пациентки - дистальная резекция поджелудочной железы.
В одном случае наблюдались инфекционные осложнения с развитием абсцесса печени, что потребовало хирургического вмешательства.
При раке поджелудочной железы через 7,7 мес. выполнено паллиативное оперативное вмешательство - холецистоэнтероанастомоз с анастомозом по Брауну.
У двоих пациентов при проведение контрольного обследования через 13,1 мес. выявлен калькулезный холецистит и выполнена холецистэктомия.
Как видно из представленных данных, наиболее часто показанием к повторной операции служил либо рецидив кисты, либо рецидив болей.
Общая характеристика повторно оперированных больных по поводу рецидива кисты группы после прямого и шунтирующего вмешательств представлена в таблице 7.
Таблица 7
Общая характеристика повторно оперированных больных с рецидивом кисты
|
Сравниваемые признаки |
Рецидив кисты |
t |
p* |
||
|
I группа, n 7 |
II группа, n 2 |
||||
|
Мужчины/женщины |
4/3 |
1/1 |
|||
|
Средний возраст |
46,7 |
31,5 |
|||
|
Постнекротический характер кисты |
3 (42,86±20,2%) |
2 (100,0±0%) |
t=2,83 |
р?0,05 |
|
|
Киста при хроническом панкреатите |
4 (57,14±20,20%) |
0 (0,00±0,00%) |
t =2,83 |
р?0,05 |
|
|
Осложнения кисты |
5 (71,43±18,44%) |
0 (0,00±0,00%) |
t =3,87 |
р?0,05 |
|
|
Сопутствующие заболевания |
6 |
1 |
t =0,69 |
р?0,05 |
|
|
Алголь |
3 |
1 |
t =0,13 |
р?0,05 |
|
|
ЖКБ |
2 |
0 |
t =1,55 |
р?0,05 |
|
|
Длительность заболевания |
15,9 |
15,0 |
|||
|
Средний размер кисты |
114,9 |
82,0 |
|||
|
Ранее оперированы |
3 |
1 |
t =0,13 |
р?0,05 |
|
|
Продолжительность операции |
78,6 |
90,0 |
|||
|
Не инфицированный характер кисты |
7 |
2 |
|||
|
Фиброзная ткань (гистологическое заключение стенки кисты) |
2 (28,57±18,44%) |
2 (100,0±0%) |
t =3,87 |
р?0,05 |
|
|
Аппаратный анастомоз |
1 |
0 |
t =1,0 |
р?0,05 |
|
|
Двухрядный анастомоз |
0 |
1 |
t =1,0 |
р?0,05 |
|
|
Дренаж Фелкера |
4 |
1 |
t =0,13 |
р?0,05 |
|
|
Осложнения в послеоперационном периоде |
1 |
1 |
t =0,69 |
р?0,05 |
*t - критерий Стьюдента; Критическое значение критерия Стьюдента = 2,365 при уровне значимости ? = 0,05
Как видно из представленных данных, рецидив кисты наблюдался чаще в I группе пациентов. Но при этом необходимо учесть, что данная группа пациентов была старше, имела осложненный характер кист, здесь чаще встречались больные с сопутствующей патологией и большей длительностью заболевания, с большим кистами и наличием ранее выполненных оперативных вмешательств, т.е. данная группа пациентов была значительно тяжелее, чем группа II. При шунтриующих вмешательствах рецидив кист наблюдался у больных с постнекротическими кистами, имеющими сформированную стенку.
При применении прямого дренирования в отдаленном периоде чаще наблюдается рецидив кисты, который требует повторных оперативных вмешательств. Однако у больных с постнекротическими кистами рецидив возникает достоверно чаще при применении шунтирующих вмещательств.
Характеристика больных с рецидивом болевого синдрома представлена в таблице 8.
Таблица 8
Общая характеристика повторно оперированных больных с рецидивом болевого синдрома
|
Сравниваемые признаки |
Рецидив боли |
t |
p* |
||
|
I группа, n 2 |
II группа, n 5 |
||||
|
Мужчины/женщины |
2/0 |
4/1 |
|||
|
Средний возраст |
40,5 |
39,8 |
|||
|
Постнекротический характер кисты |
1 (50,00±50,0%) |
2 (40,00±24,49%) |
t =0,18 |
р?0,05 |
|
|
Осложнения кисты |
2 |
4 |
t =1,0 |
р?0,05 |
|
|
Сопутствующие заболевания |
2 |
1 |
t =4,0 |
р?0,05 |
|
|
Алголь |
1 |
1 |
t =0,56 |
р?0,05 |
|
|
ЖКБ |
1 |
0 |
t =1,0 |
р?0,05 |
|
|
Длительность заболевания |
3,5 |
29 |
|||
|
Средний размер кисты |
135 |
73 |
|||
|
Ранее оперированы |
0 |
3 |
t =2,45 |
р?0,05 |
|
|
Продолжительность операции |
117,5 |
116,3 |
|||
|
Не инфицированный характер кисты |
2 (100,00±0,00%) |
4 (80,00±20,00%) |
t =1,0 |
р?0,05 |
|
|
Фиброзная ткань (гистологическое заключение стенки кисты) |
0 |
2 |
t =1,63 |
р?0,05 |
|
|
Дренаж Фелкера |
1 |
3 |
t =0,18 |
р?0,05 |
*t - критерий Стьюдента; Критическое значение критерия Стьюдента = 2,571 при уровне значимости ? = 0,05
Их данных, представленных в таблице следует, что рецидив болевого синдрома достоверно чаще возникает после шунтирующих операций, несмотря на то, что в группе прямого дренирования были более тяжелые больные; с кистами больших размеров, с осложненным течением заболевания и сопутствующей патологией.
Таким образом, отдаленные результаты операций внутреннего дренирования ложных кист поджелудочной железы свидетельствовали о довольно высоком проценте смертности больных. Выявлен достаточно большой удельный вес рецидивов псевдокист, потребовавших повторного хирургического лечения (чаще дренирующих, реже резекционных вмешательств). Ретроспективный анализ дает основание предполагать, что предпосылкой рецидива является продолжающийся дегенеративный хронический процесс в поджелудочной железе. Показанием к повторному хирургическому лечению в ряде случаев служил рецидив болевого синдрома. По абсолютному количеству больше повторных операций проведено у пациентов группы прямого дренирования, это были, главным образом, вмешательства по поводу рецидива кисты. Во II группе значимо чаще, чем в I выполнялись операции по поводу рецидива болей.
Анализ других факторов, которые могли бы повлиять на отдаленные результаты операции, не выявил статистически значимой зависимости между возникновением рецидивов кисты или болей и полом больных, их возрастом, длительностью заболевания, характером кист, осложнениями в раннем послеоперационном периоде. Хотя при сравнении I и II групп больных нельзя не отметить, что пациенты с рецидивом кист или боли в группе прямого дренирования были более тяжелыми, чем пациенты в группе шунтирующего дренирования (чаще встречалось осложненное течение кисты, было больше пациентов с сопутствующими заболеваниями, с большим размером кист).
С целью оценки результатов операции нами были изучены некоторые «поведенческие стереотипы» пациентов, так как этот фактор, по нашему предположению, не мог не сказаться на результатах операций и качестве жизни данной категории больных.
Социальная занятость населения. Более 66 (54,10%) больных оказались вне трудовой деятельности (в I группе 30 человек (49,18%), во II группе - 36 (59,02%)): по причине пенсионного возраста - 12 (9,84%), инвалидности - 14 (11,48%) (таблица 15). Изменили условия труда на более легкие по причине панкреатита 43,5% больных, оставили работу 30,6%, получили группы инвалидности в связи с заболеванием поджелудочной железы 5,9%.
Состав не работающих пациентов до операции представлен в таблице 9.
Таблица 9
Группа не работающих пациентов до операции
|
I группа, n 61 |
II группа, n 61 |
t |
p* |
||
|
Не работают |
30 (49,18±6,40%) |
36 (59,02±6,30%) |
t=1,10 |
p>0,05 |
|
|
Пенсионеры |
5 (8,20±3,51%) |
7 (11,48±4,08%) |
t=0,61 |
p>0,05 |
|
|
Инвалид |
9 (14,75±4,54%) |
5 (8,20±3,51%) |
t=1,14 |
p>0,05 |
*t - критерий Стьюдента; Критическое значение критерия Стьюдента = 1,98 при уровне значимости ? = 0,05
Как видно из представленных данных, сравниваемые группы по своему составу достоеврно не различались.
Согласно данным опроса, после операции в отдаленном периоде 42 (46,2%) больных работают, 49 (53,8%) - не работают, см. таблица 10.
Таблица 10
Социальный статус пациентов в отдаленном периоде после операции внутреннего дренирования
|
I группа, n 53 |
II группа, n 54 |
t |
p* |
||
|
Работают |
24 (45,28±6,84%) |
22 (40,74±6,69%) |
t=0,47 |
p>0,05 |
|
|
Не работают |
29 (54,72±6,84%) |
32 (59,26±6,69%) |
t=0,47 |
p>0,05 |
|
|
Пенсионеры |
6 (11,32±4,35%) |
8 (14,81±4,83%) |
t=0,54 |
p>0,05 |
|
|
Инвалид |
9 (16,98±5,16%) |
5 (9,26±3,94%) |
t=1,19 |
p>0,05 |
*t - критерий Стьюдента; Критическое значение критерия Стьюдента = 1,98 при уровне значимости ? = 0,05
В отдаленном периоде 3 (5,7%) больных из I группы начали трудовую деятельность. Продолжают работать по специальности 15 (28,3%) больных I группы, сменили работу на более легкую 9 (16,98%) больных, перестали работать 6 (11,3%). Во II группе продолжают работать по специальности 19 (35,2%) больных, сменили работу на более легкую 3 (5,6%), перестал работать 1 (1,9%) пациент.
Из приведенных данных следует, что процент неработающих пациентов в I группе увеличился, тогда как во второй группе уменьшился, аналогичная закономерность прослеживается и у больных, имеющих инвалидность.
До операции у пациентов как I, так и II групп физический и психический компоненты здоровья в группе работающих и неработающих достоверно не отличались (р<0,05).
При анализе качества жизни у больных до и после операции в зависимости от их занятости (таблица 11) выявлено, что в I и II группах показатели физического здоровья достоверно стали выше, показатели психического здоровья достоверно улучшилось в I группе, во II они также улучшились, однако достоверной разницы их не выявлено.
Среди работающего населения в I группе показатели психического здоровья после операции были достоверно лучше, чем во II группе среди работающего населения (р<0,05), у не работающей части населения показатели не отличались друг от друга.
Физический компонент здоровья в I и II группах после операции достоверно улучшился независимо от социальной занятости населения.
Таким образом, после операции больные I группы чаще переходили на более легкую работу или переставали работать, чаще получали группу инвалидности, чем пациенты II группы. Качество жизни (как психический, так и физический компоненты здоровья) после операции улучшилось в обеих группах, среди как работающих, так и неработающих пациентов.
Визуально-аналоговая шкала. Оценка интенсивность болевого синдрома у лиц с ложной кистой поджелудочной железы по визуально-аналоговой шкале до операции выполнена у всех 122 пациентов (100%), после операции у 107 (87,7%).
Средний балл интенсивности болевого синдрома до операции составил 5,7(таблица 12). Преобладали лица с интенсивностью болевого синдрома 5 и 8 баллов (19,1% и 17,6% соответственно). Достоверной разности в интенсивности болевого синдрома у лиц I и II групп не выявлено.
Таблица 12
Интенсивность болевого синдрома в баллах у больных с псевдокистой поджелудочной железы до операции
|
I группа, n 61 |
II группа, n 61 |
t |
р* |
||
|
Мужчины |
5,4±0,4 |
5,9±0,6 |
0,69 |
р?0,05 |
|
|
Женщины |
6,5±0,6 |
4,5±1,7 |
1,11 |
р?0,05 |
|
|
Среднее |
5,7±0,3 |
5,7±0,5 |
0,0 |
р?0,05 |
*t - критерий Стьюдента; Критическое значение критерия Стьюдента = 1,98 при уровне значимости ? = 0,05
В отдаленном периоде после выполненных операций средний балл по визуально-аналоговой шкале значительно уменьшился (таблица 19) и составил 1,5. Боль оценивалась пациентами в диапазоне от 0 до 4 баллов, у большей части пациентов болевой синдром отсутствовал.
Показатели интенсивности болевого синдрома в сравниваемых группах достоверно не отличались друг от друга (0,8 в группе прямого и 1,3 в группе шунтирующего дренирования) таблица 13.
Таблица 13
Интенсивность болевого синдрома в баллах у больных с псевдокистой поджелудочной железы после операции
|
I группа, n 53 |
II группа, n 54 |
t |
р* |
||
|
Мужчины |
0,8±0,3 |
2,0±1,2 |
0,97 |
р?0,05 |
|
|
Женщины |
0,7±0,5 |
0,25±0,2 |
0,84 |
р?0,05 |
|
|
Среднее |
0,8±0,2 |
1,3±0,7 |
0,69 |
р?0,05 |
*t - критерий Стьюдента; Критическое значение критерия Стьюдента = 1,984 при уровне значимости ? = 0,05
Как видно из таблицы 20, до операции в группе прямого дренирования преобладал болевой синдром интенсивностью в 8 баллов, в группе шунтирующего дренирования - в 5 баллов, в послеоперационном периоде у значительной части пациентов обеих групп болевой синдром полностью отсутствовал, у 64,15% в I группе и у 46,3% во II группе (t-критерий Стьюдента 1,89, р>0,05).
Таблица 14
Частота встречаемости различной интенсивности болевого синдрома по ВАШ в двух группах больных до и после операции
|
I группа |
II группа |
||||||
|
До операции, n 61 |
После операции, n 53 |
p* |
До операции, n 61 |
После операции, n 54 |
p* |
||
|
0 |
0 (0%) |
34(64,15±6,59%) |
p<0,05 |
0 (0%) |
25(46,3±6,79%) |
p<0,05 |
|
|
1 |
2 (3,28±2,28%) |
6(11,32±4,35%) |
p>0,05 |
0 (0%) |
5(9,26±3,94%) |
p<0,05 |
|
|
2 |
4(6,56±3,17%) |
5(9,43±4,02%) |
p>0,05 |
7(11,48±4,08%) |
10(18,52±5,29%) |
p>0,05 |
|
|
3 |
5(8,20±3,51%) |
3(5,66±3,17%) |
p>0,05 |
3(4,92±2,77%) |
0 (0%) |
p>0,05 |
|
|
4 |
6 (9,84±3,81%) |
5(9,43±4,02%) |
p>0,05 |
7(11,48±4,08%) |
14(25,93±5,96%) |
p<0,05 |
|
|
5 |
10(16,39±4,74%) |
0 (0%) |
p<0,05 |
17(27,87±5,74%) |
0 (0%) |
p<0,05 |
|
|
6 |
10(16,39±4,74%) |
0 (0%) |
p<0,05 |
7(11,48±4,08%) |
0 (0%) |
p<0,05 |
|
|
7 |
5(8,20±3,51%) |
0 (0%) |
p<0,05 |
3(4,92±2,77%) |
0 (0%) |
p>0,05 |
|
|
8 |
11(18,03±4,92%) |
0 (0%) |
p<0,05 |
11(18,3±4,92%) |
0 (0%) |
p<0,05 |
|
|
9 |
4(6,56±3,17%) |
0 (0%) |
p<0,05 |
3(4,92±2,77%) |
0 (0%) |
p>0,05 |
|
|
10 |
4(6,56±3,17%) |
0 (0%) |
p<0,05 |
3(4,92±2,77%) |
0 (0%) |
p>0,05 |
|
|
Всего |
100% |
100% |
100% |
100% |
Таким образом, после операции как в группе прямого, так и в группе шунтирующего дренирования достоверно отмечено уменьшение болевого синдрома до 0 баллов у большей части пациентов. Однако во II группе чаще встречались пациенты с интенсивностью болевого синдрома до 4 баллов, разница статистически достоверна (t=2,29, р<0,05).
Оценка трофологического статуса. Изучение трофологического статуса показало, что средний индекс массы тела до операции составил 22,5±0,6 кг/м2, после оперативного вмешательства - 22,8±1,2 кг/м2 (р<0,05)?.
Значимых различий в показателях индекса массы тела до операции в I и II группах не наблюдалось, показатели составили 23,0±0,9 кг/мІ и 26,3±2,5 кг/мІ (р>0,05). При этом в I и II группах масса тела была достоверно больше у женщин, чем у мужчин (р<0,05) (таблица 15).
Таблица 15
Показатели индекса массы тела у больных с псевдокистой поджелудочной железы до операции
|
I группа, n 61, кг/мІ |
II группа, n 61, кг/мІ |
р |
||
|
Мужчины |
21,6±0,4 |
22,1±0,6 |
р?0,05 |
|
|
Женщины |
23,6±1,1 |
27,9±2,8 |
р?0,05 |
|
|
Среднее, кг/мІ |
23,0±0,9 |
26,3±2,5 |
р?0,05 |
Достоверных различий между видом анастомоза и индексом массы тела в отдаленном периоде не отмечено, хотя несколько лучшие результаты наблюдались у лиц с цистоеюноанастомозом. В то же время в отдаленном периоде имелась тенденция к увеличению среднего показателя индекса массы тела как в группе прямого, так и в группе шунтирующего дренирования (таблица 16). У мужчин этот показатель возрос в первой группе до 22,5±1,0 кг/мІ (при изначальной его величине 21,6±0,4 кг/мІ), во второй группе - до 23,6±1,1 кг/мІ (при изначальной его величине 22,1±0,6 кг/мІ). У женщин данный показатель увеличился в первой группе до 24,2±1,9 кг/мІ (при изначальной его величине 23,6±1,1 кг/мІ), во второй группе - до 32,4±2,5 кг/мІ (при изначальной его величине 27,9±2,8 кг/мІ) (р>0,05). В целом же у всех больных сохранялась тенденция к преобладанию лиц с нормальной массой тела.
Таблица 16
Показатели индекса массы тела у лиц группы прямого и шунтирующего дренирования после операции
|
I группа, n 53, кг/мІ |
II группа, n 54, кг/мІ |
р |
||
|
Мужчины |
22,5±1,0 |
23,6±1,1 |
р?0,05 |
|
|
Женщины |
24,2±1,9 |
32,4±7,5 |
р?0,05 |
|
|
Среднее, кг/мІ |
23,0±0,9 |
26,3±2,5 |
р?0,05 |
Как в первой, так и во второй группах преобладали лица с нормальной массой тела. Избыточная масса тела наблюдалась у 14,75% больных первой группы и у 22,95% - второй, недостаточность питания легкой степени соответственно у 8,2% и 9,84%, ожирение 1 степени у 8,2% и 4,92%, недостаточность питания средней степени у 6,56% и 3,28%, недостаточность питания тяжелой степени у 4,92% и 0%, ожирение 2 и 3 степени у 1,64% лиц как в первой, так и во второй группах. Значимых различий до операции по числу пациентов с различными нарушениями питания между I и II группами не наблюдалось. При этом в первой группе преобладали пациенты с недостаточностью питания. Таких больных в первой группе насчитывалось 12 (19,67±5,09%), а во второй - 8 (13,11±4,32%) (t=0,98, р>0,05). Пациентов с избыточной массой тела в первой группе было 15 (24,59±5,51%), а во второй - 18 (29,51±5,84%) (t=0,61, р>0,05).
После операции отмечено уменьшение пациентов с нормальной массой тела в обеих группах. В первой группе больные с нормальной массой тела стали встречаться реже, возросло количество пациентов с недостаточностью питания, стало меньше больных с избыточной массой тела. Наиболее вероятно, данное обстоятельство связано с тем, что у пациентов с постнекротическими кистами продолжались воспалительные изменения в поджелудочной железе. Во второй группе, напротив, после операции отсутствовали пациенты с недостаточностью питания (разница статистически достоверна), и увеличилось число пациентов с избыточной массой тела (таблица 17).
Таблица 17
Частота встречаемости пациентов с различными степенями нарушения питания до и после операции
|
Группы |
Недостаточность питания |
Нормальная масса тела |
Избыточная масса тела |
||
|
I |
До операции, n 61 |
12 (19,67±5,09%) |
34 (55,74±6,36%) |
15 (24,59±5,51%) |
|
|
После операции, n 53 |
13 (24,53±5,91%) |
27 (50,94±6,87%) |
13 (24,53±5,91%) |
||
|
t |
0, 62 |
0,51 |
0,01 |
||
