Сравнительная характеристика методов подготовки опорных зубов ДЛЯ изготовления несъемных протезов (клинико-лабораторное исследование)

При сравнении ретенции различных видов штифтов M. Ferrari et al. (1997) установили, что наихудшей обладают гладкие конусные штифты. Штифты с параллельными гранями и невыраженной нарезкой показали лучшие результаты, но самой хорошей ретенцией обладали нарезные (винтовые) штифты. Однако при вкручивании винтовых штифтов в канал велик риск вертикального перелома корня. Давление на стенки канала при вкручивании таких штифтов вдвое больше нагрузки, оказываемой при цементировке гладких штифтов.

W.A. Fokkinga et al. (2004) сравнивали различные виды штифтов (стандартные или литые, суживающиеся к концу, цилиндрические или цилиндрические с сужением к концу). Авторы сделали следующий вывод: для равномерного распределения жевательной нагрузки на корень зуба необходимо создать опорную площадку посредством препарирования.

Цуканова Ф.Н., Сердобинцев Ю.П., Славин (1991) провели исследование напряжений в корнях со штифтовой «культевой» конструкцией и пародонте жевательных зубов методом фотоупругости. Авторы сделали вывод, что для снятия напряженно-деформированного состояния в местах соприкосновения металла с тканью корня зуба размеры штифтовой конструкции должны соответствовать конфигурации каналов и препарированных полостей, при этом необходим зазор на усадку металла с учетом фиксирующего материала.

P.S. Thorsteinsson, P. Yaman (1991) также изучали напряжения в корнях со штифтовой культевой конструкцией методом фотоупругости. Для изучения характера распределения волн напряжения вокруг системы надкорневая защитка-штифт были изготовлены двумерные фотоэластические модели. Штифты с параллельными сторонами вызывали более равномерное распределение волн напряжения в корне зуба по сравнению со штифтами конической формы. Штифты с винтовой нарезкой авторы считают наименее рациональной конструкцией.

Проявление нагрузок в зубах, восстанавливаемых с помощью штифтовых вкладок, Pao Y.С., Reinhardt R.A., Krejci R.F. (1987) исследовали с применением анализа механических нагрузок, фотоэластических моделей и метода математического моделирования. Показано, что при наличии заболеваний пародонта, основная нагрузка приходится на конец штифта, что приводит к перелому зуба. Авторы сделали вывод, что при интактном пародонте зубов можно пользоваться цилиндрическими штифтами большего диаметра и длины; цилиндрические штифты с коническим концом должны изготавливаться на зубы с пораженным пародонтом для снижения риска перелома корня.

Многие исследователи предлагают при изготовлении штифтовой культевой вкладки использовать металлические воротнички, или колпачки, которые соприкасаются с корнем зуба и охватывают его со всех сторон (Barkhordar R.A., Radke R., Abbasi J., 1989; Арутюнов С.Д., 2003; Stankiewicz N., Wilson P., 2008). По их данным, применение культевой штифтовой вкладки с воротничком оправдано и приводит к хорошим результатам, которые сводят к минимуму процент переломов, чем значительно продлевает «жизнь» протезов. Если зуб покрывается коронкой, то последняя должна окружать шейку зуба, что увеличивает его прочность вне зависимости от наличия или отсутствия штифтовой конструкции. Кольцо металла шириной не менее 1 мм по краям коронки должно располагаться на дентине.

Арутюнов С.Д. (2003) исследовал осложнения при применении литых культевых штифтовых вкладок для фиксации металлокерамических протезов. Расцементирование наблюдалось при неправильной подготовке канала корня под штифт, коротком штифте, воронкообразной полости в устье канала корня или при наличии сразу нескольких из этих причин. Откол части корня в большинстве случаев был связан с чрезмерным истончением стенок зуба. Раскол корня зуба при этом возникал при сочетании ошибок препарирования зуда под штифт с нарушением контактов при всех видах окклюзии. Для профилактики описанных осложнений, автор предложил способ восстановления частично разрушенных коронок зубов с помощью литых культевых штифтовых вкладок с «дробителем» нагрузки.

Разрушение корня ниже уровня десневого края, как правило, является поводом для удаления этих корней независимо от состояния периапикальных тканей. Однако, коронковая часть зуба при отломе или разрушении корня в определенных условиях может быть успешно восстановлена с помощи штифтовой культи, покрываемой коронкой (Лиман А.А., 2010). Важнейшей особенностью протезирования в такого рода случаях является скурпулезное формирование надкорневого тоннеля в мягких тканях. В части случаев, при сильном разрушении коронковой части зуба может потребоваться ее хирургическое или ортодонтическое удлинение (Лиман А.А., 2010; Bargholz C., 2004).

В арсенале стоматологов уже долгое время находятся зубосохраняющие операции (Аболмасов Н.Н., 2005). При помощи ампутации, коронно-радикулярной сепарации, резекции верхушки корня можно сохранить целостность зубного ряда. Если после зубосохраняющей операции сохранился достаточный объем тканей, зуб можно использовать в качестве опорного для ортопедической конструкции. При потере большого объема тканей (ИРОПЗ=0,8-1,0) показано изготовление литой штифтово-культевой вкладки. Однако, если сохранен небольшой объем дентина, прочность конструкции снижается (Sendhinathan D., Nayar S., 2008).

Успех лечения пациентов с использованием искусственных коронок зависит от применяемого фиксирующего цемента. B. Uludag et al. (2009) провели тесты с пенетрацией красителя in vivo, которые показали, что наименьший процент подтекания красителя наблюдался при фиксации коронок композитным цементом (16%), затем - стеклоиономерным цементом (33,2%).

Известно, что адгезия поликарбоксилатного и стеклоиономерного цементов обусловлена растворяющими кислотами. Но адгезия этих цементов к дентину и эмали неодинакова. J.S.Setcos (1988) установил, что при увеличении степени обызвествления дентина увеличивается степень адгезии к нему поликарбоксилатного цемента, а на степень адгезии стеклоиономерного цемента этот показатель не влияет. Автор сделал вывод, что поликарбоксилатный цемент обладает большей адгезией к эмали и дентину, чем стеклоиономерный цемент; насыщение дентина солями кальция положительно влияет на адгезивные способности поликарбоксилатного цемента и не влияет на стеклоиономерный цемент.

По данным H.M. Fogel (1995), согласно результатам теста с пенетрацией красителя наилучшую герметичность конструкции при фиксации литых штифтово-культевых вкладок обеспечивал цианоакрилатный цемент, затем поликарбоксилатный цемент и композитный цемент, введенный после травления дентина и обработки его бондом. Автор определил, что наихудшая герметичность наблюдалась при фиксации вкладки на цинк-фосфатный цемент. Если при пломбировании канала использовался эвгенол-содержащий препарат, поверхность дентина перед цементировкой композитным цементом штифтовой конструкции K. Bitter, A.M. Kielbassa (2007) рекомендуют обработать и промыть этанолом.

В настоящее время набирает популярность методы исследования математических моделей биологических объектов (в том числе, тканей зуба и различных ортопедических конструкций) в напряженно-деформированном состоянии элементов (Арутюнов А.С., 2003; Шашмурина В.Р., 2008; Наумович С.А., Крушинина Т.В., Богдан С.И., 2009; Полховский Д.М., 2010; Наумович С.С., Наумович С.А., 2011; Загорский В.А. и соавт., 2011; Меликян М.Л. и соавт., 2013). Моделирование и анализ позволяет избежать длительных и дорогостоящих циклов типа «проектирование - изготовление - испытания - изготовление» и перейти к схеме «проектирование - испытания - изготовление». Кроме того, в отличие от испытания лабораторных образцов гораздо легче соблюсти идентичные физико-технические условия и получить более точный результат. Данные исследования возможны в универсальной программной системе конечно-элементного анализа ANSYS, которая является довольно популярной у специалистов в сфере автоматических инженерных расчетов (Басов К.А., 2009).

Прогнозирование результатов лечения штифтовыми конструкциями с помощью математического моделирования и анализа напряженно-деформированного состояния позволяет выявить «слабые» звенья системы и, соответственно, снизить риски осложнений при протезировании больных с поражением зубочелюстной системы путем выбора адекватного метода замещения дефектов твердых тканей, а также препарирования твердых тканей, что позволит предупредить дальнейшие разрушения зубочелюстного аппарата, деформации окклюзионной поверхности, заболевания височно-нижнечелюстных суставов и жевательных мышц.

Резюме.

Таким образом, дефекты коронковой части зубов и дефекты зубных рядов, возникающие вследствие осложненного кариеса, пародонтита, травмы, новообразований, функциональной перегрузки зубов и других причин, представляется наиболее распространенной проблемой ортопедической стоматологии. При этом использование депульпированных зубов в качестве опорных таит сложности в выборе замещающей конструкции из множества возможных, а также в отсутствии определенного алгоритма специальной подготовки этих зубов и прогнозирования возможных осложнений.



Глава 2. Материал и методы исследования

2.1 Ретроспективный анализ методов эндодонтической подготовки по данным амбулаторных карт

Для определения частоты применения различных методов эндодонтического лечения проведено изучение медицинской документации: 704 медицинские карты стоматологических больных (форма 043/У), 2 журнала учета работы врачей стоматолога-терапевта (форма 037/У-88) в медицинских учреждениях различных форм собственности (ОГАУЗ Смоленская областная клиническая стоматологическая поликлиника, частный стоматологический кабинет ООО «Ваш стоматолог»). При этом учитывались причины эндодонтических вмешательств, в том числе и депульпация по ортопедическим показаниям, пол и возраст, а также пациентов метод пломбирования корневых каналов (метод латеральной конденсации гуттаперчи, метод пломбирования каналов цинкоксидэвгеноловой пастой, резорцин-формалиновый метод). Для оценки отдаленных результатов лечения различными методами эндодонтического лечения проведен ретроспективный анализ 500 медицинских карт. При этом учитывали показания к различным методам эндодонтического лечения зубов, методы пломбирования каналов, возникшие осложнения. Результаты исследования заносили в таблицы.

2.2 Лабораторное исследование микротвердости дентина эндодонтически леченных зубов

Для исследования выделили 2 группы удаленных по медицинским показаниям депульпированных зубов.

В основную группу включили свежеудаленные зубы по поводу осложнений кариеса (90), корневые каналы которых были запломбированы цинк-оксид-эвгенольной пастой (30), резорцин-формалиновой пастой (30), гуттаперчевыми штифтами методом латеральной конденсации (30). Группу сравнения (контрольную) составили интактные зубы, удаленные по ортодонтическим показаниям (30).

Твердость тканей зуба определяли при помощи микротвердомера ПМТ-3 (рис. 1) по методике Виккерса в модификации С.М.Ремизова (1965, 2001). Данную методику также применяли В.К. Ковальков (1995), Т.Ф. Данилина, В.П. Багмутов, Ю.И. Славский (1998), В.В. Гречишников (2008).

Прибор ПМТ-3 для измерения твердости материалов состоит из штатива, на котором смонтированы микроскоп и механизм нагружения. Индентором служит укрепленная на механизме нагружения алмазная пирамида с квадратным основанием и углом при вершине между противоположными гранями 136 градусов.



Рис. 1 - Устройство для определения микротвердости ПМТ-3: 1 - штатив, 2 - микроскоп, 3 - механизм нагружения, 4 - алмазная пирамидка, 5 - груз из разновеса, 6 - окуляр-микрометр

Свежеудаленные зубы распиливали продольно в вестибулооральном направлении, вдоль корневых каналов для получения большей поверхности для исследования. Распил производили при помощи сепарационных дисков и водного охлаждения. Полученные шлифы полировали дисками типа «Softlex» с водным охлаждением до появления на поверхности шлифа сухого блеска. После изготовления шлифов их фиксировали специальным прибором на предметном стекле пластмассой «Протакрил» (рис. 2, а) так, чтобы исследуемая поверхность была параллельна поверхности столика (рис. 2, б).

аб

Рис. 2 - Шлифы зубов зафиксированы на поверхности предметного стекла (а); момент установки шлифов зубов параллельно плоскости предметного стекла (б)

Рис. 3 - Момент получения отпечатков алмазной пирамидки на поверхности дентина зуба.

На каждый шлиф при помощи алмазной пирамидки наносили 40 отпечатков (рис. 3,4) по 10 в каждой зоне дентина. Исходя из особенностей строения дентина - количество дентинных трубочек и их размер (Луцкая И.К., 2006), мы выбрали 4 зоны измерения: в области коронки зуба (рис. 5-1), в пришеечной (рис. 5-2), средней трети корня (рис. 5-3) и апикальной области (рис. 5-4). Каждый отпечаток наносили под нагрузкой 200 г и временем экспозиции нагрузки - 15 с.

Рис. 4 - Отпечатки алмазной пирамидки на дентине (фото в окуляр микроскопа)

Рис. 5 - Зоны измерения твердости дентина.

Для измерения отпечатков перекрестие нитей окуляр-микрометра (рис. 1) подводили сначала к одному его углу, затем к другому. Разность двух отсчетов, умноженная на цену деления барабана окуляр-микрометра, равна длине диагонали отпечатка (рис. 6).



Рис. 6 - Схема измерения диагонали отпечатка с помощью окуляр-микрометра.

Величину микротвердости определяли по следующей формуле:

, .,

где P - масса груза (кг),

d - диагональ отпечатка (мм)

В качестве группы сравнения мы использовали данные микротвердости тканей интактных зубов, удаленных по ортодонтическим показаниям. Результаты заносили в таблицу. Оценку достоверности различий показателей микротвердости зубов в основных и контрольной группах проводили с установлением t-критерия Стьюдента.



2.3 Лабораторное исследование проникновения красителя в дентинные канальцы зубов после различных методов их подготовки под штифтовую конструкцию in vitro

При препарировании зуба под штифтовую литую культевую вкладку производят сошлифовывание дентина как в полости зуба, так и в корневых каналах. При этом открывается большое количество дентинных канальцев, которые ранее были закрыты в корневых каналах - силером, в полости зуба - пломбой. Учитывая тот факт, что диаметр дентинных трубочек вблизи пульпы в 10-20 раз превосходит их размер в зоне эмалево-дентинной и цементно-дентинной границы (Луцкая И.К., 2007), то внутренняя поверхность дентина становится более уязвимой для микробной инвазии, чем внешняя (Салова А.В., Рехачев В.М., 2008).

Для обработки дентина после препарирования зуба под штифтовую конструкцию мы применили поверхностный герметик Seal&Protect (Dentsply). Чтобы оценить эффективность закрытия дентинных канальцев стенок корневого канала и полости зуба выбраны парные зубы (резцы и премоляры верхней и нижней челюсти) с интактной пульпой, удаленные у одного пациента по ортодонтическим показаниям или по поводу заболеваний пародонта.

Для исследования герметичности закрытия дентинных канальцев выделены следующие группы:

Основная группа - зубы (30), каналы которых были запломбированы гуттаперчей с обработкой дентина поверхностным герметиком Seal&Protect (Dentsply) по приведенной ниже методике (рис.7).

Контрольная группа - зубы (30), каналы которых были запломбированы гуттаперчевыми штифтами, но дентин зуба не покрывался поверхностным герметиком.

В свежеудаленных зубах обеих групп после экстирпации пульпы через искусственно созданные трепанационные отверстия традиционной локализации (в окклюзионной поверхности) производили механическую обработку техникой «Step-back» и медикаментозную - 0,01% раствором хлоргексидина. Корневые каналы пломбировали гуттаперчевыми штифтами с пастой «AH Plus» методом латеральной конденсации. Через 24 часа зубы препарировали под штифтовую вкладку (рис. 7, а, б): канал препарировали на 2/3 длины корня инструментом типа «Peeso Reamer» размерами от 1 до 4, затем цилиндрическими борами препарировали культю зуба с созданием уступа, создавали параллельность внутренних стенок полости.

а б в

Рис. 7 - Схематическое изображение подготовки зубов основной группы (с поверхностным герметиком): а -канал корня распломбирован на 2/3 длины корня инстументом Peeso Reamer до №4; б - препарирование культи зуба алмазным бором с созданием опорной площадки и уступа в пришеечной области; в - нанесение и полимеризация поверхностного герметика.

Поверхность дентина культей зубов основной группы обрабатывали поверхностным герметиком Seal&Protect (Dentsply) по инструкции:

- медикаментозная обработка 0,01% р-ром хлоргексидина;

- аппликатором наименьшего размера наносили слой поверхностного герметика на дентин культи зуба, внутренние стенки полости и стенки корневого канала (рис. 7, в), выжидали 20 с, затем - полимеризация галогеновой лампой 20 с;

- повторное нанесение поверхностного герметика и полимеризация 20с.

Изучение проницаемости дентина корня и культи проводилось путем погружения зубов основной и контрольной группы в раствор красителя (2% раствор метиленового синего - размер молекул красителя не превышает диаметра дентинных канальцев) (Румянцев В.А., Николаян Э.А., Родионова Е.Г. и соавт., 2009). Через 24 часа исследуемые образцы извлекали из емкости с красителем, промывали проточной водой. При помощи сепарационного диска и водного охлаждения получали продольные шлифы зубов в мезиодистальном направлении по ходу корневых каналов (рис. 8).



А б

Рис. 8 - Продольные шлифы зубов, обработанных поверхностным герметиком (а), без обработки поверхностным герметиком (б)

При помощи микроскопа оценивали проникновение красителя в дентинные канальцы культи зуба, пришеечной и средней трети корня и апикальной трети зуба следующим образом:

- отсутствие проникновения красителя в исследуемую зону - 0 баллов;

- окрашивание дентина исследуемой зоны - 1 балл.

Далее по формуле определяли частоту окрашивания дентина зуба в исследуемых зонах:

г = , где

n - количество исследуемых зубов в группе,

- сумма баллов в выбранной зоне исследуемой группы зубов.

Результаты измерений заносили в таблицу. Оценку достоверности различий показателей проницаемости зубов в основной и контрольной группах проводили с установлением t-критерия Стьюдента.

2.4 Изучение напряженно-деформированного состояния системы «зуб - штифтовая вкладка - коронка» к вертикальной и боковой нагрузке методом математического моделирования и конечно-элементного анализа

Использование современных компьютерных технологий значительно расширяют современные возможности биомеханики, в том числе и применительно к стоматологии (Юдин П.С., 2005). По мнению ряда авторов (Шашмурина В.Р., 2008; Наумович С.С., Наумович С.А., 2009; Загорский В.А. и соавт., 2010; Caputo A.A., Wylie R.S., 1998), особая роль принадлежит прочностному анализу, который позволяет исследовать напряженно-деформированное состояние любой структуры как в норме, так и при различных патологических состояниях, методах лечения, типах конструкции.

Нами проведено исследование напряженно-деформированного состояния системы «депульпированный зуб - штифтовая культевая вкладка - литая коронка» при различной степени разрушения коронковой части зуба (полное разрушение коронковой части и разрушение на Ѕ высоты) и при различных вариантах препарирования пришеечной части (без уступа, уступ 135 градусов, уступ 90 градусов) при вертикальной и боковых нагрузках. Для этого разработаны 6 математических моделей. Модели были разделены на 2 группы в зависимости от степени разрушения коронковой части. В первой группе коронка однокорневого зуба (премоляр нижней челюсти) разрушена на Ѕ высоты, фиксирована штифтовая культевая литая вкладка и литая коронка:

1) Модель 1 - в пришеечной части зуба сформирован уступ 135 градусов (рис. 9, а).

2) Модель 2 - в пришеечной части зуба сформирован уступ 90 градусов (рис. 9, б).

3) Модель 3 - препарирование без уступа (рис. 9, в).

а б в

Рис. 9 - Схематическое изображение моделей с разрушением культи зуба на Ѕ высоты: а - модель 1 (уступ 135є), б - модель 2 (уступ 90є), в - модель 3 (без уступа)

Ко второй группе отнесли модели с полным разрушением коронковой части депульпированного однокорневого зуба с одним каналом (премоляр нижней челюсти), в который фиксирована штифтовая культевая литая вкладка и покрыта искусственной металлической коронкой:

4) Модель 4 - в пришеечной части зуба сформирован уступ 135 градусов (рис. 10, а).

5) Модель 5 - в пришеечной части зуба сформирован уступ 90 градусов (рис. 10, б).

6) Модель 6 - препарирование без уступа (рис. 10, в).

В моделях с полным разрушением коронковой части (модели 4,5,6) край коронки перекрывал твердые ткани на 0,8 мм (эффект обода). Конусность культи во всех моделях составила 2є.



а б в

Рис. 10 - Схематическое изображение моделей с полным разрушением культи зуба: а - модель 1 (уступ 135є), б - модель 2 (уступ 90є), в - модель 3 (без уступа)

Компьютерное моделирование производили в программе Sketch up (Google), а также ANSYS 14.5 (рис. 11).

Рис. 11 - Моделирование в программе Sketch up (Google).

Прочностной анализ перечисленных математических моделей проведен на программном обеспечении ANSYS 14.5 при вертикальной нагрузке, а также при боковой нагрузке (от 5 до 45 градусов относительно вертикальной оси с шагом 5 градусов).

ANSYS -- универсальная программная система конечно-элементного анализа, существующая и развивающаяся на протяжении последних 30 лет, является довольно популярной у специалистов в сфере автоматических инженерных расчётов (CAE - Computer-Aided Engineering) и решения линейных и нелинейных, стационарных и нестационарных пространственных задач механики деформируемого твёрдого тела и механики конструкций (включая нестационарные геометрически и физически нелинейные задачи контактного взаимодействия элементов конструкций), задач механики жидкости и газа, теплопередачи и теплообмена, электродинамики, акустики, а также механики связанных полей (Басов К.А., 2009). Система работает на основе геометрического ядра Parasolid (ядро для сложного 3D моделирования).

Программная система ANSYS является довольно известной CAE-системой, которая используется на таких известных предприятиях, как BMW, Boeing, Caterpillar, Daimler-Chrysler, Exxon, FIAT, Ford, БелАЗ, General Electric, Mitsubishi, Siemens, Alfa Laval, Shell, Volkswagen-Audi и др., а также применяется на многих ведущих предприятиях промышленности РФ (ГУП НИИМосстрой, КБ им. Сухого).

Для расчета напряженно-деформированных состояний использовались данные о компонентах математических моделей: дентина, сплава КХС. Для дентина мы использовали наименьшее значение его твердости, полученное нами при исследовании зубов, каналы которых запломбированы цинкоксидэвгеноловой пастой, а именно 60 кг/мм². Модуль Юнга для дентина, по данным различных авторов, составляет от 8 до 18 ГПа. В исследовании мы использовали значение 10 ГПа, исходя из данных А.Д. Шварца (1996) А.С. Щербакова, С.Б. Ивановой (1988), которые установили снижение данного показателя в депульпированных зубах. При исследовании эластичности дентина Kinney J.H., Gladden J.R., Marshall So J.H., Maynard J.D. (2004) определили методом резонансной ультразвуковой спектроскопии коэффициент Пуассона для дентина - 0,45, однако для дегидратированного дентина было определено значение - 0,31, что соответствует дентину депульпированного зуба, и было применено нами при расчетах (Полховский Д.М., 2010). Параметры, заложенные в программу для изучения напряженно-деформированного состояния представлены в таблице №1.

Таблица №1. Значения твердости, модуля упругости (эластичности), коэффициента Пуассона для дентина и сплава КХС, используемые в исследовании.

Параметр Материал	Твердость, кг/мм2	Модуль упругости (эластичности) Юнга, ГПа	Коэффициент Пуассона
Дентин зуба	60	10,00	0,31
Сплав КХС*	390	225	0,35
* Кобальто-хромовый сплав «Целлит К», данные производителя

2.5 Клиническая часть исследования

На основании данных, полученных при лабораторных исследованиях нами предложена методика подготовки опорных зубов для изготовления штифтовых конструкций.

Препарирование культи зуба после эндодонтической подготовки проводили алмазными борами с максимальным сохранением не пораженных кариесом тканей. В пришеечной области формировали уступ под углом 135 градусов (рис. 12). Уступ формировали на 0,3-0,5 мм ниже десневого края.



Рис. 12 - Схематическое изображение в пришеечной области зуба (сформирован уступ 135є, показано положение границы препарирования относительно десневого края)

Полость под вкладку формируется ящикообразной асимметричной формы, со сглаженными краями, без острых углов и переходов. Истонченные стенки культи зуба (менее 1 мм) иссекали, и в дальнейшем они перекрывались вкладкой. Корневой канал распломбировывали до 2/3 длины корня (но не менее Ѕ), используя неагрессивный вращающийся инструмент типа Peeso Reamer размерами от самого малого - №1 до №4 (рис. 13,а , 14), таким образом, чтобы диаметр корневого канала не превосходил толщину стенок (Marxkors D., Marxkors R., Neumeyer S., 2004). В связи с этим в центральных и боковых резцах нижней челюсти расширение корневых каналов заканчивали инструментом №3.

После препарирования зуба под штифтовую вкладку дентин корневого канала и культи зуба двукратно покрывали поверхностным герметиком Seal&Protect (Dentsply) (рис. 13,б,в). Полость закрывали временной пломбой из масляного дентина либо изготавливали временную коронку прямым методом. На следующих клинических и лабораторных этапах изготавливали и фиксировали штифтовую литую культевую вкладку (рис. 13,г) и покрывную коронку.

а б в

г

Рис. 13 - Методика подготовки депульпированного зуба под штифтовую конструкцию: а - зуб отпрепарирован под штифтовую конструкцию; б -нанесение поверхностного герметика на дентин культи и стенки корневого канала; в - полимеризация галогеновой лампой; г - фиксация штифтовой конструкции (в данном случае, штифтовой вкладки)



Рис.14 - Инструменты, используемые для препарирования под штифтовую культевую вкладку

Объектом клинического исследования стали 2 группы пациентов:

1) Основная группа - 50 пациентов с дефектами зубов и зубных рядов, которым подготовка опорных зубов проводилась по описанной выше методике с использованием поверхностного герметика Seal&Protect (Dentsply), а именно:

- препарирование зубов под штифтовые вкладки и обработка поверхностным герметиком (рис. 13, 15);

- снятие двойных оттисков С-силиконовой массой для изготовления штифтовых вкладок;

- фиксация штифтовых вкладок композиционным цементом;

- изготовление металлокерамических или цельнолитых коронок и мостовидных протезов.



а б

Рис. 15 - Покрытие стенок полости зуба и корневых каналов (а) поверхностным герметиком (б)

2) Контрольная группа - 50 пациентов, которым культи опорных зубов восстанавливали штифтовыми вкладками с последующим покрытием металлокерамическими или литыми коронками, подготовка зубов проводилась без использования поверхностного герметика.

Данные анамнеза, осмотра, основных и дополнительных методов обследования заносили в медицинскую карту стоматологического больного. Пациентам основной группы предлагалось подписать протокол об информированном согласии.

Решение вопроса о включении пациентов с дефектами твердых тканей зубов и зубных рядов в исследование принималось в случае, когда зубы соответствовали следующим требованиям:

1) корневые каналы запломбированы гуттаперчей до физиологической верхушки;

2) нет воспалительных изменений в периапикальной области;

3) уровень разрушения твердых тканей не ниже уровня десны;

4) отсутствие патологической подвижности;

5) корневой канал прямой в пределах 2/3 длины корня.

В исследования не включались пациенты с дефектами твердых тканей и зубных рядов, депульпированные зубы которых:

1) подвергались многократным эндодонтическим вмешательствам, в том числе с использованием резорцин-формалинового метода;

2) имели аномальную форму, размеры, положение;

3) культю ниже уровня десны;

4) низкую клиническую коронку;

5) зубы после зубосохраняющих операций.

Пациентам основной и контрольной групп изготавливали также мостовидные протезы с включенными дефектами зубных рядов (протяженность - не более 2-х зубов). Планирование конструкции мостовидных протезов осуществлялось с применением таблиц жевательных индексов Н.И. Агапова и И.М. Оксмана, площади периодонтальной поддержки по A. Jepsen (1963) для опорных зубов с учетом состояния антагонистов (рис. 16). В исследование не включались пациенты, которым изготавливали мостовидные протезы с односторонней опорой.

На контрольных осмотрах через 6, 12, 24 мес после фиксации оценивали наличие жалоб, проводили основные (осмотр, зондирование, перкуссия) и дополнительные (прицельная внутриротовая рентгенография, ортопантомография - по показаниям) методы обследования, фиксировали осложнения после проведенного ортопедического лечения пациентов основной и контрольной группы, таких как: обострение хронического периодонтита, хронический гранулематозный и гранулирующий периодонтит, кистогранулема, кариес корня, расцементировка ортопедической конструкции, перелом корня, перфорация корня.

Оценивали краевую адаптацию изготовленных конструкций непосредственно во время припасовки конструкций, через 6, 12 и 24 месяца после завершения лечения, используя критерии качества, разработанные А.Н. Ряховским и М.М. Антоник (2005) (таблица 2, рис. 17). Согласно данного теста краевая адаптация каждого опорного зуба оценивалась последовательностью логических решений путем ответов на серии вопросов «Да» или «Нет».

а б

Рис. 16 - Сравнение площади поверхностей корней зубов верхней (а) и нижней (б) челюсти. Цифры в скобках над каждым зубом указывают соотношение площади поверхности корня соответствующего зуба к площади поверхности самого маленького зуба в зубной дуге (Jepsen A., 1963; Шилинбург и соавт., 2011)



Таблица 2 - Критерии оценки краевой адаптации по Ряховскому А.Н. и Антонику М.М. (2005)

Тест	Вопрос		Код
Слегка передвигайте острый зонд вверх и вниз через край коронки. Если он «цепляет», проверьте наличие щели, по необходимости используя зеркало.	Можете ли Вы видеть щель на границе раздела коронки и зуба и/или она ощущается при зондировании		А (хорошо)
	Имеет ли щель настолько существенную величину, что острый зонд может в нее внедриться и/или открыты ли дентин и основа коронки		В (удовлетворительно)
	Имеются ли проявления кариеса, смежные с краем коронки		С (неудовлетворительно)
			D (неприемлемо)
Примечание: зеленая стрелка - отрицательный ответ, красная - положительный



Рис. 17 - Оценка краевого прилегания по Ряховскому А.Н. и Антонику М.М. (2005)

Для оценки качества проведенных эндодонтических вмешательств перед ортопедическим лечением, а также состояния периапикальных тканей и твердых тканей корня зуба, покрытого коронкой, в пришеечной части после проведенного лечения, наличия скрытых кариозных полостей проводили прицельные внутриротовые и панорамные рентгеновские снимки.

Оценку достоверности различий показателей в основной и контрольной группах проводили с установлением t-критерия Стьюдента в случаях, когда данные исследования подчинялись закону нормального распределения Гаусса (критерий Шапиро-Вилкса, р<0,05). В работе также использовали непараметрический критерий Манна-Уитни для независимых выборок в случаях, когда данные исследования не соответствовали нормальному закону распределения.



Глава 3. Результаты собственных исследований

3.1 Результаты ретроспективного анализа методов эндодонтической подготовки по данным амбулаторных карт

Данные о причинах проведения эндодонтических вмешательств, частоте применения различных методов пломбирования каналов получены на основании изучения медицинской документации (анализ 704 записей в медицинских картах стоматологических больных и 2 журналов учета работы врачей стоматологов-терапевтов за 2013 г.) в медицинских учреждениях различных форм собственности (ОГАУЗ Смоленская областная клиническая стоматологическая поликлиника - далее СОКСП; ООО «Ваш стоматолог, частный стоматологический кабинет - далее ЧСК). Результаты представлены в таблицах 3 и 4.

Таблица №3 - Причина эндодонтических вмешательств в лечебных учреждениях различных форм собственности

Учреждение Причина эндодонтических вмешательств	СОКСП	ЧСК
Пульпит: - острый - хронический	40,62±3,44% 1,04±0,12% 39,58±3,15%	27,02±4,46% 0% 27,02±4,46%
Периодонтит: - фиброзный - гранулирующий - гранулематозный	54,69±5,23% 36,46±3,57% 16,67±1,25% 1,56±0,22%	64,09±4,73% 45,87±6,17% 12,38±2,38% 5,84±0,71%
Депульпация по ортопедическим показаниям	4,69±0,17%	8,95±1,58%
Всего зубов	384	320

Чаще всего эндодонтические вмешательства применяются по поводу различных форм периодонтитов как в Смоленской областной клической стоматологической поликлинике (54,69±5,23%), так и в частном стоматологическом кабинете (64,09±4,73%). Реже (40,62±3,44% и 27,02±4,46% соответственно) эндодонтические вмешательства применяются по поводу острого и хронического пульпитов. Депульпация зубов по ортопедическим показаниям применяется значительно реже - в 4,69±0,17% и 8,95±1,58% соответственно (диаграмма 1).

На основании проведенного ретроспективного анализа 500 медицинских карт для определения частоты применения различных методов обтурации корневых каналов можно констатировать, что чаще применяется метод латеральной конденсации гуттаперчи как в СОКСП (82,16%), так и в ЧСК (99,20%). До сих пор в СОКСП находят применение резорцин-формалиновый метод и метод пломбирования корневых каналов одной пастой (цинкоксидэвгеноловой). В ЧСК данные методы используются эпизодически или не используются (таблица 4).



Таблица №4 - Частота применения различных методов эндодонтического лечения в лечебных учреждениях различных форм собственности

Учреждение Метод обтурации корневых каналов	СОКСП	ЧСК
Резорцин-формалиновый метод	15,49±2,04%	0,80±0,13%
Метод латеральной конденсации гуттаперчи	82,16±7,85%	99,20±12,71%
Пломбирование пастой (цинкоксидэвгенольная)	2,35±0,36%	0%

Что касается частоты развития осложнений, развившихся после депульпирования зубов, а также дальнейшего использования зубов для целей ортопедического лечения, то по данным медицинских карт это сделать не представилось возможным (из-за малого количества записей в картах, а также единичных задокументированных случаях осложнений). Последнее может быть связано с возможностью пациента обратиться за медицинской помощью в любое стоматологическое учреждение. Косвенно о наличии осложнений можно судить по высокому проценту эндодонтических вмешательств по поводу гранулирующего (12,38±2,38% - 16,67±1,25%) и гранулематозного (1,56±0,22% - 5,84±0,71%) периодонтитов.

3.2 Результаты лабораторного исследования микротвердости дентина эндодонтически леченных зубов

Результаты исследования микротвердости дентина в различных зонах депульпированных зубов (коронка, пришеечная часть корня, средняя треть корня и апикальная треть корня) представлены в таблице 5.



Таблица 5 - Микротвердость дентина в зависимости от метода пломбирования корневых каналов (кг/мм²)

Твердость в исследуемой зоне зуба Метод пломбирования	Дентин коронки	Дентин пришеечной области	Дентин средней трети корня	Дентин апикальной трети корня
Цинк-оксид-эвгеноловая паста	95,1±2,4	95,1±2,7	98,3±7,8	70,9±3,5
Резорцин-формалиновая паста	100,2±4,8	92,2±7,0	109,9±5,4	81,6±6,7
Гуттаперчевые штифты (метод латеральной конденсации)	105,1±0,5	96,3±0,6	100,1±1,1	89,9±1,4
Интактные зубы	120,1±2,7	98,2±4,8	113,6±5,5	93,1±4,9

Анализируя данные, можно сказать, что твердость интактных зубов по сравнению с депульпированными выше во всех зонах измерений. Средняя твердость дентина составляет 102,9±2,6 кг/мм² в отличие от твердости дентина депульпированных зубов, которая в среднем составляет 96,1±1,4 кг/мм² (p<0,01). Данные, представленные в диаграмме 2, показывают,что средняя микротвердость дентина выше при пломбировании его гуттаперчевыми штифтами методом латеральной конденсации (99,5±0,9 кг/мм²), нежели при пломбировании резорцин-формалиновой пастой (96,0±5,9 кг/мм², p<0,05) и цинк-оксид-эвгеноловой пастой (89,9±4,1 кг/мм², p<0,01). В тоже время, сравнивая среднюю микротвердость интактных зубов и депульпированных, каналы которых запломбированы гуттаперчевыми штифтами методом латеральной конденсации, установлено, что данный показатель выше в интактном дентине, однако различие статистически недостоверно (p>0,05).



Таким образом, после депульпирования происходит снижение средней по всем зонам твердости по сравнению с интактным зубом: при пломбировании каналов гуттаперчевыми штифтами методом латеральной конденсации - на 3,43%, при применении резорцин-формалинового метода - 6,93%, при пломбировании каналов цинкоксидэвгеноловой пастой - 13,03%.

Рассматривая зоны измерения можно отметить, что наиболее твердый дентин коронки зуба, далее по убывающей - дентин средней трети корня, дентин пришеечной области и дентин апикальной области, независимо от метода пломбирования каналов (диаграмма 3).



Различные показатели твердости в разных участках дентина зуба, по нашему мнению, определены его строением и функцией. Так, по данным И.К. Луцкой (2006), объем, занимаемый дентинными трубочками, достигает максимального значения (61%) именно в области шейки зуба, а в середине корня примерно в 3 раза ниже (19%) и в 12 раз меньше в апикальной области (около 5%). Таким образом дентин шейки зуба за счет выраженной эластичности гасит и распределяет жевательную нагрузку в интактных зубах. Однако, эта зона после депульпирования в результате дегидратации дентина становится более хрупкой, что значительно изменяет биомеханику зуба.



3.3 Результаты лабораторного исследования проникновения красителя в дентинные канальцы зубов после различных методов их подготовки под штифтовую конструкцию in vitro

При исследовании герметичности мы определяли проникновение 2% раствора метиленового синего в дентинные канальцы зубов, подготовленных под штифтовую культевую вкладку. При попадании метиленового синего в просвет дентинных канальцев окрашивается не только часть околоканального дентина, а весь участок дентина от корневого канала и полости зуба до цемента и эмали. В большей степени нас интересовали данные об окрашивании дентина в зоне препарирования под штифтовую вкладку (дентин культи, дентин пришеечной и средней трети корня - рис. 22), так как после препарирования корневого канала под штифт убирается часть пломбировочного материала, и дентинные канальцы остаются открытыми на время снятия оттисков, а также припасовки ортопедической конструкции. Результаты измерений проникновения красителя в дентин в различных зонах зуба (рис. 18) представлены в таблице 6.

Таблица №6 - Частота окрашивания дентина зубов в исследуемых зонах при различных способах подготовки зуба

		Основная группа (в %)	Контрольная группа (в %)
	Дентин культи	5,0±0,5	100,0±0,0
	Дентин пришеечной и средней трети корня	25,0±6,3	100,0±0,0
	Дентин апикальной трети корня	30,0±7,1	40,0±5,6
Рис. 18 - Исследуемые зоны зуба	Средняя по всем зонам	20,0±5,1	80,0±5,2

При анализе проникновения красителя в дентин депульпированных зубов выявлено, что окрашивание дентина зубов основной группы (подготовка проводилась с применением поверхностного герметика) встречалось значительно реже, чем в контрольной группе (поверхностный герметик не применялся). Так, окрашивание зубов основной группы в области дентина культи наблюдалось в 5% случаев при 100% окрашивании дентина зубов контрольной группы (p<0,01).



а б

Рис. 19 - Шлифы зубов после проведения окрашивания: наблюдается окрашивание дентина в области шейки зуба основной группы (а), дентина культи, пришеечной и средней трети корня зуба (зона препарирования) контрольной группы (б)

В зоне препарирования (дентин культи зуба (1), пришеечная и средняя трети корня (2)) окрашивание дентина зубов контрольной группы наблюдается в 100% случаев (рис. 19, б), тогда как в основной группе окрашивание в аналогичной зоне - в среднем лишь в 15% случаев (p<0,01) (рис. 19, а, диаграмма 4). В среднем по всем зонам окрашивание дентина зубов контрольной группы встречается на 60,00±4,35% чаще, чем в основной (табл. 6, диаграмма 4). Таким образом, после обработки внутренней поверхности дентина коронки и корня в зоне препарирования наблюдается достоверное снижение проникновения красителя в дентинные канальцы. В клинической практике это приведет к снижению проникновения в дентинные канальцы микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности.

Вместе с тем, частота окрашивания дентина зубов основной группы в апикальной трети корня несколько ниже, чем дентина зубов контрольной группы, однако различие статистически недостоверно (p?0,05). В этой зоне не проводилось препарирование и обработка поверхностным герметиком. Следовательно, герметичность этой зоны зависит качества пломбирования каналов, а проникновение красителя, возможно, произошло через апикальное отверстие.

После препарирования зуба под штифтовую конструкцию дентинные канальцы остаются незащищенными от действия микроорганизмов. Покрытие дентина депульпированного зуба поверхностным герметиком надежно закрывает просвет дентинных канальцев, препятствуя проникновению в них бактерий и, тем самым, снижая возможность деминерализации дентина.

3.4 Результаты прочностного анализа системы «зуб-штифтовая культевая вкладка-литая коронка»

Для оценки прочности системы «зуб-штифтовая культевая вкладка-литая коронка» нами использован метод компьютерного моделирования и конечно-элементный анализ. Числовые значения предельной прочности и запаса прочности при нагрузке в 200 ньютонов (Н) представлены в таблицах 7 и 8, которые, для большей наглядности и удобства анализа, представлены в виде диаграмм 5-9.

Предельная прочность в моделях 1,4 (препарирование с уступом 135є при разрушении коронки на Ѕ и полном разрушении) несколько увеличивается при наклоне до 20є в вестибулооральном направлении и до 15є при мезиодистальном наклоне, далее - резко снижается, и при наклоне в 45є становится ниже исходного в 2 раза (диаграммы 5,6).



Таблица 7 - Предельная прочность моделей 1-6 (в Н) в зависимости от угла наклона в мезиодистальном и вестибулооральном направлении

Угол наклона (в градусах) Предельная прочность (Н)	0	5	10	15	20	25	30	35	40	45
Модель 1	Вестибулоральный наклон	1134	1128	1130	1150	1192	1006	820	702	612	540
	Мезиодистальный наклон	1134	1140	1154	1188	1036	860	736	646	574	520
Модель 2	Вестибулоральный наклон	1144	1160	1130	880	706	584	500	438	390	354
	Мезиодистальный наклон	1144	1150	1138	880	698	574	486	422	376	340
Модель 3	Вестибулоральный наклон	1104	1112	1126	1160	1218	1092	936	822	738	676
	Мезиодистальный наклон	1104	1118	1138	1166	1204	994	834	720	620	548
Модель 4	Вестибулоральный наклон	1154	1168	1192	1232	1204	988	836	724	642	578
	Мезиодистальный наклон	1154	1162	1176	1212	1040	862	730	636	566	514
Модель 5	Вестибулоральный наклон	1108	1114	1130	878	702	580	494	430	384	348
	Мезиодистальный наклон	1108	1122	1066	814	642	524	442	382	340	304
Модель 6	Вестибулоральный наклон	1156	1170	1180	950	758	626	532	462	410	372
	Мезиодистальный наклон	1156	1160	1076	840	674	560	478	418	372	338



Таблица 8 - Коэффициент запаса прочности при нагрузке 200 Н моделей 1-6 в зависимости от угла наклона в мезиодистальном и вестибулооральном направлении

Угол наклона (в Коэффи- градусах) циент запа- са прочности при нагрузке 200 Н	0	5	10	15	20	25	30	35	40	45
Модель 1	Вестибулоральный наклон	5,67	5,64	5,65	5,75	5,96	5,03	4,1	3,51	3,06	2,7
	Мезиодистальный наклон	5,67	5,7	5,77	5,94	5,18	4,3	3,68	3,23	2,87	2,6
Модель 2	Вестибулоральный наклон	5,72	5,8	5,69	4,4	3,49	2,87	2,43	2,11	1,88	1,7
	Мезиодистальный наклон	5,72	5,75	5,65	4,4	3,53	2,92	2,5	2,19	1,95	1,77
Модель 3	Вестибулоральный наклон	5,52	5,56	5,63	5,8	6,09	5,46	4,68	4,11	3,69	3,38
	Мезиодистальный наклон	5,52	5,59	5,69	5,83	6,02	4,97	4,17	3,6	3,1	2,74
Модель 4	Вестибулоральный наклон	5,77	5,84	5,96	6,16	6,02	4,94	4,18	3,62	3,21	2,89
	Мезиодистальный наклон	5,77	5,81	5,88	6,06	5,2	4,31	3,65	3,18	2,83	2,57
Модель 5	Вестибулоральный наклон	5,54	5,57	5,65	4,39	3,51	2,9	2,47	2,15	1,92	1,74
	Мезиодистальный наклон	5,54	5,61	5,33	4,07	3,21	2,62	2,21	1,91	1,7	1,52
Модель 6	Вестибулоральный наклон	5,78	5,85	5,9	4,75	3,79	3,13	2,66	2,31	2,05	1,86
	Мезиодистальный наклон	5,78	5,8	5,38	4,2	3,37	2,8	2,39	2,09	1,86	1,69



При препарировании зуба с уступом в 90є предельная прочность (модели 2,5) практически не меняется при наклоне до 10є в вестибулооральном и мезиодистальном направлении, далее - резко снижается (при наклоне в 45є - в 3 раза). То же самое наблюдается и в моделях 3, 6 (препарирование без уступа): предельная прочность несколько увеличивается при наклоне до 10є в вестибулооральном направлении и до 5є при мезиодистальном наклоне, далее - резко снижается (при наклоне в 45є - в 2,5 раза). Таким образом, предельная прочность всех моделей (независимо от способа препарирования пришеечной части и степени разрушения культи зуба) зависит от угла наклона как в вестибулооральном, так и мезиодистальном направлениях.

Вестибулярный или оральный наклон системы «зуб - штифтовая культевая вкладка - коронка» более 20є показал снижение предельной прочности для всех моделей в среднем на 455,33±17,4 Н по сравнению с нулевым наклоном (диаграмма 7).



При мезиальном или дистальном наклоне зуба в таких же пределах предельная прочность системы уменьшалась в среднем на 521,94±20,84 Н в сравнении с предельной прочностью при вестибулооральном наклоне (p<0,01). Последнее связано с тем, что за основу моделей взят премоляр нижней челюсти, в котором размер корня в вестибулооральном направлении больше, чем в мезиодистальном. Можно предположить такую же разницу соотношения для резцов нижней челюсти и обратного для резцов верхней челюсти. Дальнейшее увеличение угла наклона моделей до 45 градусов снижало прочность системы от 20,3±4,3% до 60,9±6,7% от максимального значения предельной прочности (p<0,05).

Средняя предельная прочность моделей с полным разрушением коронковой части зуба (модели 4,5,6 - рис. 10) при угле наклона от 0 до 10 градусов (диаграмма 8) практически не отличается от таковой при разрушении коронковой части зуба на Ѕ (модели 1,2,3 - рис. 9). При увеличении угла наклона предельная прочность моделей 4,5,6 снижается в среднем на 9,47±2,20% по отношению к предельной прочности моделей 1,2,3 (p<0,01).

Различное препарирование пришеечной части зуба (уступ 135є, 90є, без уступа) также влияют на показатели предельной прочности. При наклоне зуба от 0є до 10є значения предельной прочности существенно не различаются (диаграмма 9). Однако при дальнейшем увеличении наклона зуба происходит постепенное снижение средней предельной прочности моделей 2,5 (уступ 90є) и моделей 3,6 (без уступа). Таким образом, наиболее эффективным методом, вне зависимости от степени разрушения твердых тканей зуба, является формирование культи опорного зуба с круговым уступом под углом 135 в пришеечной части и перекрытием краем покрывной коронки границы «культя - ткани зуба». Предельная прочность системы при такой подготовке на 22,66±3,41% и 8,44±2,64% выше, чем при создании уступа 90 или без уступа соответственно (р<0,05).



Что касается моделей 1 и 4, то средняя предельная прочность увеличивается при угле наклона до 15 градусов на 4,3±0,1% по сравнению с предельной прочностью при нулевом наклоне (р<0,05). Это можно объяснить формой уступа, благодаря которой при таком наклоне нагрузка эффективно распределяется на культю зуба. Относительно моделей 1 и 4 предельная прочность моделей 3,6 (без уступа) ниже на 8,22±1,26% (р<0,05), а моделей 2,5 - на 23,58±2,17% (р<0,01).

При анализе распределения максимального напряжения (Maximum Principal Stress) между элементами моделей установлено, что при нагрузке в 200 Н во всех моделях концентрировалось либо в середине штифта культевой вкладки (рис. 20, а), либо в пришеечной части искусственной коронки (рис. 20, б).



а б

Рис. 20 - Локализация максимального сжимающего усилия (красный цвет) при нагрузке в 200 Н в штифтовой культевой вкладке (модель 1) -а, в коронке (модель 6) - б

Деформация (Total Deformation) элементов системы при небольшом наклоне зуба наблюдалась в искусственной коронке (рис. 21, а), а при увеличении угла наклона зуба - в области дентина шейки зуба (рис. 21, б).

Мы определили, что наибольшие показатели прочности среди моделей с различными вариантами пришеечной части, вне зависимости от степени разрушения твердых тканей зуба, является формирование культи опорного зуба с круговым уступом под углом 135 в пришеечной части и перекрытием краем покрывной коронки границы «культя - ткани зуба». Предельная прочность системы при такой подготовке на 23,58±2,17% (р<0,01) и 8,22±1,26% (р<0,05) выше, чем при препарировании зуба с уступом 90є или без уступа соответственно.



а б

Рис. 21 - Деформация в элементах модели 2 (наклон 15є) - а, и модели 4 (наклон 45є) - б

При незначительном (0-10є) наклоне опорных зубов степень разрушения твердых тканей не влияет на изменение прочности пар моделей 1 и 4 (уступ 135є), 2 и 5 (уступ 90 є), 3 и 6 (без уступа) (различие статистически недостоверны, p?0,05). Однако с увеличением угла (15-45є) наклона пар моделей ...